Dr. Carlos Torres Vega

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL SÍNDROME ABDOMINAL AGUDO:

¿QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER?

Definición de Abdomen Agudo

• Inicio súbito

• Dolor severo

• Requiere diagnóstico/decisión urgentes

• Tratamiento quirúrgico frecuente

Abdomen agudo

• Condición que requiere un pronto diagnóstico y oportuno tratamiento.

¿Por qué?

Zacarías Cope 1919

Abdomen agudo

Quirúrgico No quirúrgico

Posibilidad de Sepsis

Abdomen agudo

• Principio básico:

–Hacer un intento SERIO y COMPLETO de diagnóstico, basado en la historia clínica y el examen físico.

Síndrome Abdominal Agudo

• SÍNTOMAS

– Dolor

– Náusea

– Vómito

– Fiebre

– Distensión

Dolor Abdominal

Dolor Visceral Dolor Somático

Tipo Cólico Punzante

Duración Intermitente Continuo

Localización Mal precisado Bien Precisado

Irradiación Frecuente Fijo

Respuesta fármacos

Buena Escasa o nula

Signos de Irritación

Ausentes Presentes

Síndrome Abdominal Agudo

• Signos: – Distensión

– Disminución de movilidad de la pared

– Resistencia muscular

– Hiperestesia

– Hiperbaralgesia

– Signo de Rebote + o de descompresión brusca.

– Hipertimpanismo

– Disminución de peristalsis

Proceso de Diagnóstico en abdomen agudo

INDUCCIÓN DEDUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICO

+

Anatomía

Fisiopatología

Patrones de irradiación

Entidades por cuadrantes

Causas de dolor abdominal difuso

“Abdomen agudo” no implica la necesidad invariable de cirugía

• Dolor somático

• Signos de irritación peritoneal

• Impresión diagnóstica de patología quirúrgica

– Apendicitis, colecistitis, perforación, diverticulitis complicada, isquemia intestinal, etc.

Abdomen Agudo Quirúrgico

Causas Frecuentes de Abdomen Agudo Quirúrgico

• No traumático: • Apendicitis Aguda

• Colecistitis

• Perforación Gastro-duodenal

• Diverticulitis

• Pancreatitis

• Trombosis Mesentérica

• Obstrucción mecánica

• Trauma abdominal: • Penetrante y cerrado

Causas frecuentes de Abdomen Agudo No quirúrgico

• Ginecológicas: • Salpingitis

• Dismenorrea

• Endometriosis pélvica

• Urológicas: • Cistitis, Pielonefritis

• Cólico renoureteral

• Gastroenterológicas • Gastroenteritis

• Enterocolitis

• Hepatitis

Dolor abdominal agudo

CONOCIMIENTO

EXPERIENCIA

APLICACIÓN PRÁCTICA

Abdomen Agudo

• 10% consultas de urgencia

• 40% de pacientes con dolor abdominal

• 60% de error en altas de urgencia

• A MAYOR EDAD, DIAGNÓSTICO MENOS PRECISO

Apendicitis

• Historia: dolor periumbilical que migra al CID; anorexia

• Examen: Dolor en CID y al examen rectal y pélvico

• Rovsing +, Psoas +, obturador +

• US útil en mujeres jóvenes

• TAC en casos dudosos

• Laparoscopia en mujeres jóvenes y casos dudosos

Apendicectomía Laparoscópica

• NO GENERALIZAR

• Magnifica opción en mujeres jovenes

• En adultos con obesidad o en cuadros supurados

• Técnica combinada (videoasistida-ventajosa)

Obstrucción Intestinal

• Historia de cirugía abdominal previa o hernia

• Tétrada diagnóstica

–dolor abdominal

–distensión

– vómito

–obstipación

Obstrucción

Hallazgos Físicos

– Distensión

– Temprano: Poca molestia y sensibilidad

– Tardía: Mucho malestar y resistencia

– Borborigmos

Radiología

– Niveles hidroaéreos

– Ausencia de aire distal

Ascaridiasis como causa obstructiva

Neoplasia Intestinal

Vólvulo de sigmoide

Hernia

Adherencias

Úlcera Perforada

• Antecedente de AINE, esteroide o enfermedad crítica

• Examen: Peritonitis generalizada

• Aire libre en RX

Úlcera Péptica perforada

• Tendencia al mayor nivel de uso laparoscópico

• Resultados similares con cirugía abierta

• De relativa facilidad técnica

• Sutura y parche de Graham

• Lavado exhaustivo

Diverticulitis

• Historia: constipación, Dolor en CII, fiebre, diarrea

• Examen: Dolor y/o masa en CII

• Laboratorio

–Piuria, leucocitosis

–TAC: 93% sensibilidad

Pancreatitis

• Historia: colelitiasis, alcohol, dolor epigástrico trasfictivo

• Examen: dolor abdominal alto

generalizado, más marcado en epigastrio

• Elevación de amilasa y lipasa

• US – detecta colelitiasis

• CT - 70-100% sensibilidad

Pancreatitis aguda

Forma clínica Leve Grave

No Qx Qx

persistente

Pancreática

Colecistitis

• Historia: Dolor en CSD,

intolerancia a alimentos

• Historia familiar

• Examen: Dolor en CSD, Murphy +, ictericia +

• US – Engrosamiento de pared, líquido perivesicular

Embarazo ectópico

• Historia: irregularidad menstrual, vida sexual activa, síntomas precoces de embarazo

• Examen: masa anexial al examen pélvico; puede haber taquicardia e hipotensión

• Prueba de embarazo + • US y Laparoscopia

Enfermedad pélvica Inflamatoria

• Historia: periodo premenstrual, mitad del ciclo, leucorrea , disuria,

• Examen: movilización cervical dolorosa, masa anexial

• Piuria

• US útil

Endometriosis

Gastroenteritis

• Historia: diarrea, vómito, dolor cólico

• Examen: no signos de irritación

• Leucos normales

Isquemia Mesentérica

• Historia: angina intestinal, arritmias, • Examen: dolor en desproporción a los

hallazgos • Leucocitosis e hiperamilasemia • Acidosis, sangre en evacuación • “Impresiones digitales” en RX • Angiografía urgente!

Otras causas de Abdomen Agudo

• Vólvulus

• Colangitis

• Neumonía

• Infarto miocárdico

• Torsión ovárica / quiste

• Hepatitis

• Anemia perniciosa

• Cetoacidosis diabética

• Uremia

• Porfiria

• Intusucepción

• Lupus

• Enteropatía del HIV

Dificultad de evaluación

• Ancianos

• Lesiones medulares

• HIV

• Uso de esteroides

“¿Muy viejo? ¿Muy joven? ¿Muy raro? Ten cuidado.”

ABDOMEN AGUDO

Lo que se debe hacer • Intento serio y completo de Diagnóstico

– Que tan grave esta el enfermo

– Requiere : A) Cirugía B) Observación C) Egreso

• Base clínica (Historia y Examen Físico)

• Uso racional de exámenes complementarios

• Reconocer condiciones que dificulten la evaluación

ABDOMEN AGUDO

Lo que NO se debe hacer

• Evaluación superficial

• Tratamiento Prematuro (analgésicos, antibióticos)

• Egreso si no hay Diagnóstico de certeza !!!!

Resumen

• La historia y el examen físico son mucho más importantes que las pruebas de laboratorio

• Hacer una correcta toma de decisión (Quirúrgico, Observación, Egreso) es mucho más importante que hacer el diagnóstico

• El tratamiento es frecuentemente quirúrgico