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Lesiones Musculares: Fisiologa, Fisiopatologa y Manejo.Julin David Cspedes Roa Residente Medicina del Deporte- Gustavo Adolfo Castro Vargas M.D Docente Traumatologia del Deporte Universidad el bosque. ResumenLas caractersticas particulares del msculo (relacionadas con su metabolismo, su morfologa, su activacin motora y sus propiedades biomecnicas) lo hacen susceptible a sufrir lesiones que van desde la falla inducida por fatiga (hoy reconocida como lesin) hasta el desgarro muscular. El conocimiento de la fisiologa de la clula muscular, sus procesos de reparacin y los tiempos necesarios para establecer los cambios permite no solamente prevenir la lesin (a travs de la valoracin clnica del deportista y su carga de entrenamiento) sino planificar el proceso de recuperacin y de prevencin secundaria de lesiones similares. La alta capacidad de adaptacin del msculo como rgano al trabajo de fuerza correctamente prescrito (desde una aplicacin sensata de los principios del entrenamiento y evitando los disbalances en la fuerza muscular) no solo redunda en beneficios para la salud y el rendimiento deportivo sino que adems es la mejor herramienta para la prevencin de lesiones.

Las lesiones musculares son la lesin deportiva ms frecuente. Constituyen el 31% de todas las lesiones en ftbol(1) y son motivo de en promedio hasta 15 lesiones por temporada, 223 das de ausentismo, 148 sesiones de entrenamiento fallidas y 37 partidos perdidos. Conocer la epidemiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de las lesiones deportivas reafirma el rol preventivo del mdico de equipo en particular y del mdico del deporte en general. El msculo es el rgano encargado de generar la fuerza para la locomocin, es el principal encargado del mantenimiento de la postura, contribuye a la estabilidad articular (siendo el principal estabilizador dinmico de las diferentes articulaciones del cuerpo) y, a travs de su actividad metablica (con una ineficiencia mecnica hasta del 80%) cumple la funcin de generar calor y contribuir a la homeostasis energtica del cuerpo. Las caractersticas generales del msculo (su excitabilidad, contractilidad, elasticidad, extensibilidad y especificidad en cuanto a su accin) aaden un grado de complejidad a la etiologa de las lesiones musculares que debe ser enfocado desde la medicina deportiva. Existe una secuencia ordenada de eventos relacionada con la contraccin del msculo esqueltico que van desde la activacin del control motor cortical, pasando por el acoplamiento excitacin-contraccin hasta la generacin de la fuerza y potencia. Dichos eventos son generados por procesos dependientes de ATP, el cual es generado por las vas metablicas (sistemas energticos) Las unidades motoras son reclutadas siguiendo el principio del tamao de Henneman(2) el cual dice que las unidades motoras son reclutadas en proporcin a la fuerza/intensidad de la contraccin y desde las fibras pequeas (lentas) a las grandes (rpidas, ver ilustracin 1) La distribucin de los tipos de fibras musculares difiere entre los atletas especializados en deportes de fuerza/potencia y aquellos de resistencia, lo que refleja la interaccin entre los factores genticos y ambientales (principalmente atribuibles al entrenamiento) Finalmente la unidad motora (conformada por la -motoneurona y las fibras que esta inerva) determina las caractersticas contrctiles, bioqumicas y morfolgicas (ver tabla 1)Ilustracin 1 Activacin de los diferentes tipos de fibras de acuerdo a la fuerza muscular (Imagen propiedad Dr David Costill)

Tabla 1: caractersticas de los diferentes tipos de fibras musculares (vasto lateral, sujetos no entrenados)PropiedadesIIIaIIx

Nombres alternativosContraccin lenta, pequea oxidativaRpidas glicolticas oxidativas, contraccin rpida tipo ARpidas glicolticas, contraccin rpida tipo B

Tensin pico (mseg)8030

Salida de potencia/fuerza++++++

Resistencia++++++

Distribucin % en msculo50-55%30-35%10-20%

Densidad mitocondrial++++++

Capilares/fibra4.24.03.2

rea de la fibra (/m2)531060005600

Conocer el tipo de fibra muscular permite sacar algunas conclusiones: existe una asimetra en trminos de resistencia a la fatiga, capacidad enzimtica y desarrollo de potencia entre los dos tipos grandes de fibras. Los tipos de fibras responden de manera distinta al entrenamiento y son activadas por mecanismos neurales diferentes (de sumacin temporal y de sumacin espacial)Qu implicaciones tiene lo anterior? La primera implicacin es que debe considerarse el nivel del entrenamiento del paciente con trauma muscular. Se sabe que el principio de sobrecarga establece el nivel de estimulacin (estrs) necesario para la adaptacin (lo que abre las posibilidades al sobreuso por un lado y a la lesin en un paciente sedentario con actividad ocasional) El principio de especificidad dice que el entrenamiento especfico que genera adaptaciones especficas (por lo que un cambio en la tcnica, los cambios de deporte, cambios de superficie pueden generar lesiones por una violacin al principio de especificidad) la reversibilidad (el cambio en el estmulo de entrenamiento revierte el efecto del mismo) La revisin de la metodologa del entrenamiento debe formar parte de la anamnesis, buscando establecer si los principios de frecuencia (sobrecarga) intensidad (tiempos de recuperacin inadecuados) tiempo y tipo de actividad (trabajo pliomtrico, asimetras musculares, etc.) se encuentran involucrados en la causa de la lesin y son suceptibles de intervencin preventiva.Condiciones ideales del msculo: reas de prevencinCules seran las condiciones ideales para el msculo? No debe perderse de vista que el msculo es una clula metablicamente activa, que dicho metabolismo es entrenable y que las adaptaciones llevan tiempo. Idealmente se debe garantizar que la reserva energtica muscular sea adecuada (que desde la nutricin el atleta disponga de una adecuada carga de glucgeno antes del entrenamiento(3) y durante la recuperacin(4)) que el trofismo y la fuerza guarden relaciones adecuadas de sinergia y control neural del movimiento (ver referencia(5)) que la rutina de ejercicio incluya trabajos de calentamiento previo(6) a la actividad y de retorno a la calma y estiramiento selectivo al final de la prctica deportiva(7) El conocimiento adecuado de los diferentes factores mencionados constituye la principal rea de intervencin del mdico del deporte en general y del mdico de equipo en particular.Un ltimo factor que vale la pena mencionar es el proceso adaptativo de la fibra muscular en respuesta a una carga de entrenamiento. El trabajo excntricoEl trabajo excntrico es el principal estmulo para el desarrollo muscular. Por esto es necesario comprender los fenmenos moleculares detrs de las adaptaciones de esta metodologa (una excelente revisin del tema, en la cual se basa gran parte de esta seccin se encuentra en (8))El ejercicio excntrico produce adaptaciones que estimulan el crecimiento muscular y lo protegen de posteriores lesiones. La figura 2 presenta el continuo que existe entre el grado de perturbacin de la fibra muscular por trabajo excntrico y la respuesta de la misma (que va desde una activacin controlada de los mecanismos de transduccin de seales mediante una inflamacin controlada hasta una respuesta maladaptativa y caracterizada por necrosis, cicatrizacin incompleta y formacin de cicatrices fibrticas) Ilustracin 2: Continuo propuesto para el dao en la fibra muscular esqueltica durante el trabajo excntrico La respuesta del msculo esqueltico a las contracciones excntricas se ubica a lo largo de un continuo que va desde la sealizacin celular adaptativa a la lesin no adaptativa. La respuesta individual a un evento de contracciones excntricas depende de varios factores que incluyen el modo de activacin muscular, variabilidad gentica, el grupo muscular ejercitado y el volumen, intensidad y grado de novedad del ejercicio. Las lneas bidireccionales indican que la respuesta bajo cada condicin puede ocurrir en cualquier punto dentro del continuo, (por ejemplo: la estimulacin elctrica se traduce en una mayor respuesta inflamatoria y una disrupcin miofibrilar ms severa comparada con las contracciones voluntarias, pero tambin se traducir en estmulos menos dainos bajo circunstancias de baja intensidad/volumen/novedad, etc)(8)

La matriz extracelular (que contiene entre el 1 y el 10% de la protena muscular total) funciona como un andamio estructural para la fibra muscular por un lado y como un componente pasivo de la fuerza para otro. Las molculas centrales a estos procesos son las integrinas, los distroglicanos y los proteoglicanos, que facilitan el vnculo mecnico entre la matriz y el citoesqueleto de actina y miosina celular. Esta interaccin tambin sienta las bases no solo para la transmisin de fuerzas de afuera hacia el interior de la clula y viceversa. El trabajo excntrico (por medio de la interaccin integrinas-matriz) aumenta la expresin gnica del colgeno y de sus correspondientes colagenasas (que degradan el tejido lesionado) en un proceso organizado y que puede durar hasta catorce das (determinado por la expresin srica de los inhibidores de metaloproteinasas)No se debe perder de vista que el tejido muscular no est solo integrado por las miofibrillas. El tejido muscular est compuesto tambin por clulas vasculares (endoteliales y pericitos), inflamatorias (por ejemplo macrfagos), estromales (fibroblastos) y clulas satlite. La liberacin de factores de crecimiento (que activa la diferenciacin de las clulas satlite) proviene del estrs intramuscular excntrico desde la matriz y transmitido por esta a las clulas inflamatorias. Mencionar la palabra inflamacin en este contexto nos obliga a pensar en el rol de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y su rol dentro del dolor por lesiones musculares.El trabajo excntrico (y las lesiones musculares discutidas ms adelante) ocasionan diferentes grados de lisis/lesin muscular que se traduce en liberacin de sustancias inflamatorias y trficas tanto por las clulas inflamatorias locales como por la clula muscular. Esta reaccin inflamatoria recae sobre la clula satlite y desencadena mecanismos de transduccin de seales relacionadas con la produccin de microtbulos, fibras musculares y colgeno para la matriz extracelular. Las consecuencias para la prctica clnica son dos: la primera tiene que ver con el control del dolor. El uso ocasional de AINES ha mostrado tener un alivio modesto del dolor (que tiene un pico las primeras 24-48 horas) por un lado y un efecto negativo in vitro e in vivo sobre la hipertrofia muscular y la clula satlite (9) Las hiptesis actuales sobre este dolor incluyen 1) el dao estructural del msculo, 2) disrupciones de la homeostasis del calcio y 3) la sensibilizacin de las terminales nerviosas tipo IV por las sustancias inflamatorias liberadas (en particular el pptido bradicinina, que estimula la produccin del factor de crecimiento neurotrfico) por lo que se exploran posibilidades teraputicas para controlar el dolor por esta ruta (una particularmente interesante es la bromelina, proteasa presente en la pia que ha mostrado alguna disminucin del dolor comparada con placebo en pacientes con dolor muscular de aparicin tarda (10-12)) aunque todava es materia de debate el efecto final de los AINES y la inhibicin farmacolgica de la ciclooxigenasa sobre la regeneracin muscular y las clulas satlite (13) una medida cautelar sera usar los AINES por periodos cortos, teniendo en cuenta que el origen del dolor es compartido por las prostaglandinas y la bradicinina, que los ensayos clnicos muestran mejoras discretas del dolor, y que podra ser contraproducente a largo plazo(14).Ilustracin 3: Modelo para los eventos centrales en la recuperacin de la fuerza tras dao moderado (azul) y severo (rojo) inducido por ejercicio. Ambos estn acompaados de cambios en la estructura miofibrilar e inflamatorios. Es de esperarse que la variacin entre individuos (gentica, de entrenamiento, etc.) se traduzca en cambios en esta respuesta (imagen tomada de referencia (14))

La ilustracin 3 muestra el comportamiento de la fuerza en funcin del tiempo y la severidad del dao de la fibra muscular. Ilustra los procesos involucrados en la reparacin, el tiempo de recuperacin de una lesin y los cambios histolgicos en el tejido. Puede verse como en un compromiso moderado, la capacidad de generar fuerza se recupera 5 a 7 das despus de la lesin (la experiencia tpica del dolor muscular de aparicin tarda y de algunos desgarros musculares leves) Lesiones Musculares: Clasificacin Desde la FisiopatologaLa clasificacin de las lesiones musculares se ha caracterizado por el uso indiscriminado de sinnimos y eufemismos que han creado confusin en el medio por un lado y que han desconocido los avances en la fisiopatologa de las lesiones por el otro. Recientemente un grupo de reconocidos mdicos de equipos de primera divisin y cientficos participaron en un acercamiento interesante que buscaba la unificacin de criterios diagnsticos (15) Se aplic un cuestionario a 30 especialistas con reconocimiento internacional en equipos de primera divisin (Gran Bretaa, Australia, Estados Unidos, FIFA, UEFA y el Comit Olmpico Internacional y pertenecientes a equipos con alta incidencia de lesiones musculares) Un cuestionario que revel la falta de uniformidad en los criterios y la confusin existente entre alteraciones estructurales y alteraciones funcionales. El resultado del consenso fue la clasificacin resumida en la Tabla 2.Aunque el consenso ha recibido crticas relacionadas con la evidencia clnica existente entre el grado de la lesin (determinado radiolgicamente, nivel II de evidencia) y el retorno al juego, o el mecanismo de la lesin (por estiramiento o contraccin con diferencias de tiempo de retorno al juego de 16 a 50 semanas respectivamente) entre otras crticas (16) ninguna demerita ni el esfuerzo del comit que se reuni en Mnich, la idoneidad cientfica del documento o su aplicabilidad en la prctica.Alteracin muscular inducida por fatigaLa alteracin muscular inducida por fatiga es tal vez el diagnstico ms novedoso introducido por la clasificacin porque muestra de manera clara los antecedentes de disbalance entre las cargas de entrenamiento(17) y los tiempos de recuperacin, la intensidad, los aspectos nutricionales (como el glucgeno y la hidratacin(18) El manejo de este tipo de alteracin es de naturaleza eminentemente preventiva y parte de la evaluacin en la anamnesis de la progresin de los elementos del entrenamiento (cambio de superficie de juego, cambios en el entrenamiento) o la evaluacin de los hbitos del deportista. Una intervencin oportuna ayudar a prevenir lesiones ms complicadas.DOMS (dolor muscular de aparicin tarda)Este dolor es uno de los ms frecuentes y se podra decir que sin excepcin ha sido experimentado por todos en algn momento de su vida. Surge como consecuencia de un entrenamiento vigoroso no acostumbrado, algunas horas despus de la prctica deportiva. Su principal causa a nivel celular es el trabajo excntrico no acostumbrado (trabajo pliomtrico, contracciones por encima del 70% de la contraccin voluntaria mxima que producen contracciones tnicas reflejas) El dolor en este caso est mediado por mltiples sustancias (citoquinas, radicales libres y prostaglandinas dentro de las principales) por lo que las intervenciones unimodales para el manejo del dolor brindan resultados modestos. La ilustracin 4 muestra el mecanismo recientemente propuesto como responsable del dolor.

Tabla 2(15)Tabla 2: Clasificacin de las lesiones musculares. Definiciones y presentacin clnica

TipoClasificacinDefinicinSntomasSignos ClnicosLocalizacinUltrasonido/RMN

1AAlteracin inducida por fatigaAumento circunscrito y longitudinal del tono muscular por sobreejercitacin, cambio de superficie o en el entrenamientoMsculo firme y doloroso, empeora con la actividad, puede doler con el reposo, durante o tras la actividadDolor difuso, sordo y tolerable, aumento circunscrito del tono, msculo apretadoCompromiso focal o de la longitud completa del msculo Negativa/normal

1BDOMS (dolor muscular de aparicin tarda)Dolor muscular ms generalizado que sigue contracciones de desaceleracin excntrica no acostumbradaDolor agudo inflamatorio, dolor con el reposo, aparece horas tras la actividadHinchazn edematosa, msculos rgidos, rango de movimiento reducido de articulaciones adyacentes, dolor con la contraccin isomtrica, el estiramiento alivia el dolorTodo el msculo o grupo muscularNegativo o edema inespecfico

2AAlteracin neuromuscular espinalAumento longitudinal circunscrito del tono muscular por una lesin funcional o estructural espinal/lumboplvicaTumefaccin dolorosa del msculo que empeora con la actividad, sin dolor con el reposoAumento longitudinal circunscrito del tono, edema discreto entre el msculo y la fascia, sensibilidad de la piel, reaccin defensiva del msculo con el estiramiento, dolor con la presinHaz muscular o grupo muscular mayor y a lo largo del msculoNegativo o edema

2B Alteracin neuromuscular muscularAumento fusiforme del tono muscular que resulta de un control neuromuscular disfuncional (inhibicin recproca)Dolor agudo, in crescendo con vientre muscular firme, parecido al calambrerea circunscrita fusiforme de aumento del tono, hinchazn edematosa, el estiramiento teraputico alivia. Dolor con la presinEn toda la extensin del vientre muscularNegativo o edema

3ADesgarro muscular menorRuptura con un dimetro mximo de un haz/fascculoDolor agudo punzante/lacerante en el momento de la lesin, El atleta experimenta un snap que precede al dolorDolor bien localizado, defecto palpable (a veces) dentro de una banda muscular, agravado por estiramientoUnin miotendinosaDisrupcin de fibras en RMN, hematoma intramuscular

3BDesgarro muscular moderadoRuptura con dimetro mayor a un fascculoDolor agudo/lacerante, se evidencia el desgarro durante la lesin, sensacin de snap posible cada del atletaDolor bien localizado defecto palpable en msculo, hematoma y lesin de la fascia, se agrava con el estiramientoUnin miotendinosa principalmenteDisrupcin significativa de las fibras, ocasionalmente retraccin, lesin de la fascia y hematoma

4Desgarro (sub)total/avulsin tendinosaRuptura que compromete el espesor (sub)total/lesin tendinosa a nivel de unin osteotendinosa.Dolor sordo en el momento de la lesin, desgarro evidente, sensacin de snap previa a la lesin. Cada del deportistaGran defecto palpable, hematoma, retraccin muscular, dolor con el movimiento, prdida de la funcinUnin miotendinosa, unin osteotendinosaDiscontinuidad subtotal o completa del msculo/tendn, posible tendn ondulante y retraido, lesin de la fascia y hematoma intermuscular

ContusinLesin directaTrauma muscular directo contuso que lleva a hematoma difuso o circunscrito dentro del msculo con dolor y prdida de la funcin.Dolor sordo en el momento de la lesin in crescendo cuando el hematoma se expande, el atleta refiere que comenz despus de un golpe gatoDolor sordo, difuso, hematoma, se exacerba con el movimiento, disminucin del rango de movimiento, sensible a la palpacin, dependiendo de la severidad puede continuar activoCualquier msculo, principalmente vasto intermedio y recto femoralHematoma difuso o circunscrito de dimensiones variables

Ilustracin 4: Marco terico para el dolor muscular post trabajo excntrico. Como respuesta a la traccin (1) por la contraccin excntrica, las citoquinas (cc) y otras protenas seal son producidas y liberadas (2) de las fibras daadas o estimuladas. Otra fuente potencial de liberacin de quimioquinas son las clulas intersticiales en la matriz extracelular (lnea punteada) Las quimioquinas ingresan en la circulacin (3) y reclutan clulas inflamatorias (4). Las clulas inflamatorias infiltran el msculo esqueltico (5) y liberan mediadores qumicos como la bradicinina (BDK) y prostaglandinas (PTG E2) (6) que actan directamente sobre los nociceptores musculares produciendo dolor muscular- o unindose a receptores extracelulares (7) regulando la expresin de protenas (factor de crecimiento neural) (8) que es secretado por la clula muscular y que acta sobre los nociceptores produciendo dolor (9). Es posible que mediadores qumicos sean liberados desde las clulas de la matriz extracelular (tomado de referencia(8))La ilustracin 4 tambin permite comprender porqu los AINES tienen un efecto apenas modesto sobre el dolor (no controlan la bradicinina) y porqu podran tener un efecto al menos terico- sobre el reclutamiento nervioso de unidades motoras. Las opciones teraputicas deben controlar la extensin de la lesin, replantear las cargas de entrenamiento y disminuir el dolor hasta que se cumpla el periodo de recuperacin (que en promedio toma 5 a 7 das(19)) Las intervenciones basadas en masaje presentan resultados variables, si bien son una alternativa vlida para la mayora de pacientes (tericamente aumentan el flujo sanguneo, optimiza el drenaje de la inflamacin intersticial, entre otros efectos) Las dems intervenciones (crioterapia, terapia por vibracin y los nutracuticos ya mencionados) se encuentran en estudio. En sntesis, la mejor intervencin hasta el momento es la de continuar el ejercicio con modificaciones. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo muscular, libera endorfinas locales y altera positivamente la biomecnica muscular facilitando el estiramiento (19).Alteracin neuromuscular espinalEs uno de los tipos de lesin neuromuscular descritos en el consenso. En la alteracin neuromuscular espinal/relacionada con nervios espinales (central) el mecanismo central es la irritacin a la raz nerviosa que aumenta el tono muscular tras alterar la informacin elctrica desde el componente nervioso hasta el msculo. Este tipo de lesin presenta una definicin complicada que se basa en la prevalencia de lesiones discales en los deportistas (principalmente entre L4 y S1) que pueden manifestarse eventualmente como dolor en los isquiotibiales o en la pantorrilla con limitacin en la flexibilidad que imitan una lesin muscular. Dicha lesin puede ser reversible y funcional o permanente y estructural. Se cumple en este caso el dicho: la ausencia de prueba no es prueba de ausencia por lo que la ausencia de lesiones lumbares al examen clnico o de hallazgos estructurales imagenolgicas no permiten descartar este mecanismo de lesin. Sigue siendo un campo que si bien dispone de un soporte terico, no cuenta con un slido respaldo clnico que permita extraer recomendaciones al respecto.Alteracin neuromuscular muscularEste tipo de lesin muscular funcional indirecta se basa en la informacin conflictiva que surge en el mecanismo propioceptor del msculo. El tono muscular se encuentra bajo el control del asa gamma y la activacin de las alfa-motoneuronas se encuentra bajo el control de las vas motoras descendentes. LA informacin sensorial del msculo es llevada al cerebro por las vas ascendentes. Las seales aferentes Ia entran a la mdula espinal va alfa-motoneuronas del msculo asociado, pero las ramas tambin estimulan interneuronas en la mdula espinal que actan por va de sinapsis inhibitorias sobre las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas. Por ende, la inhibicin simultnea de las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas (inhibicin recproca) ayuda a la contraccin muscular (15). Un tpico ejemplo de este mecanismo sera la tortcolis por latigazo cervical y algunas formas agudas de lumbalgia, as como otras formas de disfunciones crnicas somticas y miofasciales. Su causa se encuentra en alteraciones posturales y de la biomecnica de la actividad, caracterizada por movimientos de tipo balstico, disbalances musculares, ocasionalmente lesiones por sobreuso, desuso e inmovilizacin (20) Este tipo de lesiones responden bien a tcnicas manuales como la relajacin postisomtrica en donde las contracciones isomtricas con el msculo estirado activan el rgano tendinoso de Golgi, lo que resulta en inhibicin directa de los msculos agonistas por un lado e inhibicin recproca de los antagonistas, lo que facilita el estiramiento muscular y la recuperacin de la movilidad articular(21).Desgarros muscularesCuando el movimiento del atleta no tiene en cuenta las propiedades viscoelsticas del msculo ni el grado de estiramiento del mismo, se pueden presentar rupturas musculares que compromenten desde algunos fascculos/haces musculares hasta el espesor total del msculo (grados 3A, 3B y grado 4) este tipo de lesiones indirectas estructurales. Este tipo de lesiones se presentan en el sitio ms dbil y propenso a rupturas: la unin miotendinosa (aunque pueden ocurrir tericamente en otros puntos del msculo) Los msculos afectados con mayor frecuencia son los cudriceps y los isquiotibiales dado que tienen tendones intramusculares centrales de gran calibre (que sirven de defecto biomecnico) Este tipo de lesiones presenta hallazgos radiolgicos que van desde el edema y la ruptura de algunas fibras hasta el hematoma y la prdida de tensin (patrn ondulante) de las miofibrillas lesionadas. Dependiendo del grado de lesin, se formar un tejido cicatricial con diferentes grados de eficiencia mecnica, lo que en algunos estudios biomecnicos ha mostrado afectar la mecnica tisular local de una forma tal que contribuye al riesgo de nuevas lesiones (22) durante movimientos que involucren contracciones con estiramiento activo. Lo anterior explica tambin los hallazgos epidemiolgicos de lesiones recurrentes sobre sitios de desgarros previos (23,24).Normalmente se ha considerado satisfactorio un tiempo promedio de reparacin que oscila entre dos y tres semanas, evidencia cientfica muestra que existe actividad regenerativa an en presencia de una cicatriz madura formada. El periodo postlesin temprano est marcado por la regulacin de la expresin del colgeno tipo III con poca expresin del ARNm de la miosina (lo que implica expresin de colgeno sin miofibrillas en el tejido reparado) Esto genera un dilema clnico en donde se requiere de un tejido capaz de soportar una carga y generar torque por un lado y un mnimo de tejido cicatricial (con un colgeno III en lugar de I) con una rigidez mnima.(25) Una manera de empeorar el escenario es mediante el uso de infiltraciones con corticoides y con el uso indiscriminado de AINES que alteran la fisiologa de la respuesta inflamatoria. Aunque sigue aplicndose el concepto clnico de retorno a la actividad tras un desgarro en un tiempo comprendido entre dos a tres semanas para un desgarro grado dos y de seis a ocho semanas para uno grado tres, la decisin es clnica y debe tomar en consideracin la clnica de la lesin, su extensin, el mecanismo de trauma, el tipo de deporte/ejercicio, el manejo de la lesin y el nivel de competencia. La preocupacin acerca de los tiempos de cicatrizacin y el riesgo de recurrencia ha impulsado el desarrollo de modalidades teraputicas promisorias (plasma rico en plaquetas, terapia con clulas madre mesenquimales, metaloproteinasas, etctera) que lo que buscan es favorecer la regeneracin sobre la reparacin. La decisin de retorno al juego debe apoyarse en los recursos disponibles que pueden incluir resonancia magntica nuclear, ecografa, entre otros.Contusin muscularEs el trauma directo agudo ms frecuente. El mecanismo suele ser complejo y dependiente de la energa del trauma y de la extensin del hematoma. La localizacin ms frecuente es el recto femoral del cudriceps y el vasto intermedio (que yacen prximos al hueso, lo que limita el espacio para el movimiento libre durante el golpe) El mecanismo de la lesin se da por el sangrado sin disrupcin de las fibras musculares generalmente. La reparacin del tejido lesionado puede imaginarse como una carrera entre la remodelacin y la formacin de una cicatriz(26). El volumen del sangrado determina la evolucin hacia un sndrome compartimental agudo, un gran hematoma, sangrado agudo o degeneraciones de lo anterior como la miositis osificante.La estrategia PRICE (Proteccin, Reposo, hIelo, sin Compresin y Elevacin) es vlida para el tratamiento de la contusin. El retorno temprano a la actividad ha mostrado menores periodos de discapacidad cuando se le compara con el retorno tardo (27) Se debe enfatizar la movilidad activa y pasiva. La posibilidad de una formacin heterotpica de hueso en el sitio de una contusin es del 20% entre los pacientes con un hematoma en el cudriceps (27). Se hace evidente radiolgicamente despus de 2 a 4 semanas (27) El manejo es expectante y no se recomienda la intervencin quirrgica dado que aumenta la formacin de hueso heterotpica.Laceracin muscularLa laceracin es una lesin mucho ms frecuente en trauma que en deportes. Los dos problemas principales con este tipo de lesin son dos: la cicatrizacin (fibrtica y densa sin contenido de miofibrillas) y la denervacin en algunos casos que interrumpe la continuidad funcional de la fibra (empeorada por la no conductividad de la cicatriz) lo que disminuye la capacidad de generar tensin y acortamiento. En estos casos la reparacin debe buscar la reparacin o la reconstruccin del msculo usando los tendones de origen e insercin, as como el tejido conectivo del epimisio para anclar el reparo. El msculo por si solo es inadecuado para el reparo mediante sutura (27).Opciones Emergentes Para el Manejo de las Lesiones MuscularesPlasma rico en plaquetasLa cascada normal de la reparacin incluye cuatro fases que suelen ser comunes a la mayora de tejidos (28) La primera es la de la necrosis que aparece inmediatamente despus del insulto a la continuidad tisular. Esta fase es seguida por la fase inflamatoria (que dura una semana) en donde se ponen en marcha los mecanismos de hemostasis, reclutamiento de factores inflamatorios (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos) liberacin de factores de crecimiento y finalmente el reclutamiento de macrfagos y fibroblastos. Reclutados los diferentes tipos de clulas comienza la fase proliferativa (que dura en promedio dos semanas) en donde los procesos protagnicos son la granulacin, la contraccin de la lesin y la epitelizacin. Finalmente aparece la fase ms variable: la maduracin (que puede durar hasta un ao) y que se caracteriza por la formacin de tejido cicatricial rico en colgeno y diferentes grados de fibronectina y proteoglicanos que le dan al nuevo tejido diferentes grados de fuerza tensil.Como se dijo anteriormente: lo ideal en la reparacin de la lesin muscular es que prevalezca la regeneracin sobre la reparacin. Esta posibilidad de regenerar es propia de algunos tejidos y depende de factores sistmicos (estado nutricional y metablico, estado circulatorio del tejido, influencias hormonales, etc.) y factores locales (infecciones, factores mecnicos como la movilizacin del tejido, la presencia de cuerpos extraos como suturas y el tamao, la localizacin y el tipo de lesin) (29) Esta visin de conjunto muestra como la reparacin de un msculo es un proceso complejo con diferentes pasos orquestados por la lgica interna de los intrincados mecanismos de trasduccin de seales moleculares. Los factores de crecimiento juegan roles diversos y complicados (quimiotaxis, migracin celular, mitosis y proliferacin, generacin de matriz extracelular, angiognesis, maduracin tisular y diferenciacin entre otros) que en un momento dado podran ser potencialmente antagnicos.El plasma rico en plaquetas es un concentrado hiperfisiolgico de factores de crecimiento autlogos que contiene en promedio de 3 a 8 veces la concentracin de plaquetas en sangre. Su preparacin vara en las diferentes tcnicas de centrifugado, las adiciones de quelantes de calcio, la presentacin (geles, matrices de fibrina, parches de colgeno, hidrogeles, etc.) y la tcnica de conservacin (esferas de cermica para activar monocitos, temperatura, etctera.) Recibe por todo lo anterior diferentes nombres (concentrado de plaquetas sin plasma, gel de plaquetas rico en leucocitos, plasma autlogo rico en plaquetas y la preparacin ms burda: la inyeccin de sangre autloga) Las mltiples tcnicas de preparacin, la variable naturaleza de los ensayos clnicos (sin controles adecuados, sin consideracin de la fisiopatologa de la lesin y otros factores) explican porqu no existe una evidencia cientfica slida para el uso de esta tcnica (30)La Tabla 3 muestra las acciones individuales de los diferentes factores de crecimiento presentes en el plasma rico en plaquetas. Esta informacin plantea serios interrogantes con respecto a su uso en deportistas. La Agencia Mundial Anti-Dopaje (WADA) establece claramente en la Seccin 2, numeral 4 que el uso de cualquier factor de crecimiento que afecte la sntesis o la degradacin de las protenas del msculo, el tendn o el ligamento, la vascularizacin, la bioenergtica celular, la capacidad regenerativa o el cambio de tipo de fibra muscular (31)Tabla 3: Factores de crecimiento y su efecto sobre la proliferacin y fusin mioblstica(32)Factor de crecimientoFuncin Proliferacin mioblastosFusin mioblastos

TGF-Proliferacin celular en mesnquimaRegula mitognesis endotelial y fibroblastosProduccin matriz extracelularEstimular quimiotaxis y angiognesis endotelialInhibir proliferacin de macrfagos y linfocitos Inhibe proliferacin y diferenciacin de clulas satliteNoNo

FGFEstimula proliferacin fibroblsticaPromueve proliferacin C. SatliteInhibe diferenciacin C. SatliteEstimula la mitognesis de clulas mesenquimalesSS

PDGFEstimula la mitognesis de clulas mesenquimalesEstimula quimiotaxis/mitognesis de fibroblastosEstimula proliferacin C. SatliteInhibe diferenciacin terminal de mioblastosNoNo

EGFEstimula quimiotaxis/angiognesis endotelialRegula recambio de matriz extracelularEstimula migracin/proliferacin fibroblsticaInhibe apoptosis de C. SatliteNoNo

VEGFEstimula mitognesis y migracin endotelialAumenta permeabilidad vascularAumenta migracin mioblsticaDisminuye apoptosis mioblstica

NoNo

IGF-1Promueve mitognesis C. mesenquimalesPromueve sntesis de colgenoEstimula quimiotaxis y mitognesis fibroblsticaEstimula proliferacin/fusin mioblsticaInhibe apoptosis mioblstica

SiSi

Existen preguntas relevantes frente al uso del plasma rico en plaquetas: Cul es el efecto de los agentes anestsicos sobre los resultados? Cul es el efecto del taponamiento con bferes? Cul es la eficacia de inyecciones seriadas? Cules seran las indicaciones y las contraindicaciones para cada condicin msculo-esqueltica? Qu beneficios cabe esperar de cada una de las tcnicas de extraccin disponibles (ms an, cul es la mejor tcnica)? Cul es el volumen ideal, tcnica de inyeccin y concentracin ideal? Sera importante incluir el recuento plaquetario del paciente antes de la extraccin? Cules seran las caractersticas de un programa de rehabilitacin para un paciente que se acaba de aplicar plasma rico en plaquetas? Qu criterios de seleccin deben seguirse para aplicar el plasma (mecanismo y extensin de la lesin, combinacin entre manejos, hallazgos radiolgicos, etc.)? Cul debe ser el entrenamiento mnimo para la aplicacin de esta terapia? Estas preguntas debern ser respondidas en un futuro por los nuevos estudios que, de ser posible debern tener un mejor planteamiento metodolgico (30).ConclusionesLas lesiones musculares no solo son la lesin ms frecuente en deportistas sino que adems requieren de un conocimiento especializado de la fisiologa muscular, la fisiopatologa, biomecnica y otras disciplinas que hacen de su manejo un rea de competencia del mdico del deporte quien por su entrenamiento est en capacidad de evaluar las reas de intervencin profilctica por un lado, de hacer el diagnstico clnico certero, de prescribir el proceso y tiempo de rehabilitacin y de determinar el retorno al juego. Las ayudas teraputicas emergentes, como el plasma rico en plaquetas (basadas en el conocimiento de la biologa del tejido y el comportamiento de las sustancias) son competencia del mdico del deporteReferencias(1) Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). 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