Módulo 4:FARMACOTERAPIA

Dr. Qf. Luis Ortiz Sepúlveda Especialista Medicina Paliativa Máster AF Comunitaria - Farmacovigilancia

Escalera Analgésica

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AINES O PARACETAMOL + COADYUVANTES

AINES O PARACETAM + OPIOIDEDÉBIL + COADYUVANTES

AINES O PARACETAM+ OPIOIDEFUERTE + COADYUVANTES

DOLOR

BLOQUEOS, RADIOTERAPIAPALIATIVA, QUIMIOTERAPIAPALIATIVA, EPIDURAL ETC...

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Pautas Manejo Farmacológico (½)

- Parche Fentanilo 50 mcg: 1 parche c/ 3 ½ días reemplaza 110 a 220 mg/día morfina oral.

- Parche Buprenorfina 35 mcg: 1 parche c/ 3 ½ días reemplaza 60 a 120 mg/día morfina oral.

- Morfina ampollas 20 mg/1 ml: EV = 60 mg oral SC= 40 mg oral.

- Morfina oral 2% Oramorph: 16 gotas/1 ml, 20 mg/ 16 gotas = 1,25 mg/ gota.

- Tramadol gotas 100 mg/ml: 50 a 150 mg c/6 a 8 horas; 40 gotas/ ml; 32 gotas/ ml; 20 gotas/ ml

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Pautas Manejo Farmacológico (2/2)

- Tramal Long cápsulas 50, 100, 150 y 200 mg: hasta 400 mg/ día administrados c/12 hrs.

- Diclofenaco comp 25, 50, mg o 100 mg retard: 50 a 200 mg día administrados c/8 o 12 hrs .

- Metamizol comp 300 mg y ampollas 1 g/ml: vía oral o IM 1 g c/ 6 a 8 horas.

- Paracetamol comp 500 mg: 1 a 4 g/día administrados c/8 horas.

- Ibuprofeno comp 400 mg: 400 a 800 mg c/6 a 8 horas.

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Opiodes En Medicina Paliativa

- Clasificación- Dosis- Equivalencias- Criterio de Uso- Vías de Administración- Mitos- Características- Efectos Adversos

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Clasificación De Los Opioides

- Naturales: Morfina, codeína, papaverina, tebaína.

- Semisintéticos: Oxicodona, heroína, buprenorfina.

- Sintéticos: Meperidina (petidina), metadona, fentanilo, Nalbufina, naloxona, tramadol.

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Consideraciones Generales

- Las dosis sugeridas en las próximas transparencias son referenciales, siendo útiles sólo en la instalación de la farmacoterapia.

- La determinación de la dosis de cada paciente se debe hacer por titulación del dolor usando como indicador de contrarreferencia la somnolencia.

- La selección de un opioide, según la Escala Analgésica de la OMS, debe hacerse iniciando tratamiento con un opioide débil (Codeína, Tramadol).

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Dosis Equianalgésicas

Opioide Vías Adm. Dosis (mg) Duración hrs. Vida mediaEquianalges. efecto plasmát hrs.

Morfina IM 10 4 a 6 2 a 3,5Oral 30-60 4 a 7

Codeína IM 130 4 a 6 3Oral 200 a 360 4 a 6

Oxicodona IM 15 3,2 3 a 5Oral 30 3 a 5

Petidina IM 75 4 a 5 3 a 4Oral 300 4 a 6 no se usa

Metadona IM 10 4 a 6 inicial 15 a 30Oral 20 4 a 6 inicial

Tramadol IM 60 7 a 9 5 a 7Oral 100 a 400 7 a 9 5a 7

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Solubilidad En Lípidos

- Morfina: 1,42

- Fentanilo: 813

- Metadona: 116

- Nota: Esto establece las posibles vías de administración, como por ejemplo la transdérmica .

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Codeína

- Adultos : Oral: 30 a 60 mg cada 4-6 horas

- Niños:Oral: 3 mg por kilo por día en

intervalos cada 4-6 horas- Nota: No presenta metabolitos

activos

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Tramadol

- Adultos: Oral: 30 a 150 mg cada 6-8 horas Parenteral: 0,65% de la dosis oral

- Niños: Oral: 3 mg por kilo por día en intervalos cada

6-8 horas Parenteral : 0,65% de la dosis oral

- Nota: Sólo uno de sus metabolitos es activo. Su eliminación es fundamentalmente como droga inactiva.

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Morfina

- Adultos:Oral: Desde 12 mg cada 4-6 horasParenteral : 18-30% de la dosis oral

- Niños: Oral: < 1 mes: 900 mcg/ kg/ día; < 1

año: 1,2 mg/kg/día en 6 tomas diariasParenteral : 25-30% de la dosis oral

- Nota: Presenta metabolitos activos.

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Petidina

- Adultos:Parenteral : 100 mg cada 4-6

horas.Oral 25-60 % dosis subcutánea.

- Nota: No usar en dolor crónico pues se metaboliza en normeperidina que produce convulsiones , la que se acumula y tiene una vida media de 12 horas

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Metadona

- Adultos:Oral: Desde 12-18-24 mg cada 4-

6-8 hrs.Parenteral: 50%-80% de la dosis

oral- Nota: Eficacia analgésica

inicialmente es de 4 a 6 horas pero la vida media es de 13 a 51 horas, pudiendo producirse acumulación y efectos tóxicos. Después del 3º-4º día se puede ajustar dosis y administrar cada 12 hrs.

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Oxicodona

- Adultos:Oral: desde 5 mg cada 4 horas.

Para equivalencia multiplicar dosis opioide previo por 0,15 (codeína), 0,1 (petidina), 0,5 (morfina), 0,5-1,5 (metadona)

Parenteral: 50%-87% dosis oral.- Nota: Es menos ansiolítica,

euforizante y relajante, sus metabolitos son analgésicos débiles.

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Fentanilo

- Adultos: Parenteral: 1/100 de la dosis de morfina

con una duración de la analgesia de 60 minutos. (no útil en paliativos)

Transdérmica: Un parche de 50 mcg/hora c/3 ½ días, reemplaza a una dosis de 120 a 220 mg de morfina oral en 24 horas.

- Nota: al retirar el parche la vida media es de 17 horas y la dosis analgésica se alcanza y estabiliza 12 horas después de instalado el parche. Para ajuste de dosis se puede recortar parche o añadir otro.

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Buprenorfina

- Transdérmica: : Un parche de 35 mcg/hora c/3 ½ días, reemplaza a una dosis de 60 a 120 mg de morfina oral en 24 horas.

- Notas: La estabilidad se alcanza al 9º día, por lo que

se debe mantener durante ese tiempo medicación oral.

Para ajuste de dosis se puede recortar parche o añadir otro.

Dar medicación antiemética desde el inicio. Rescates con tramadol o morfina en gotas.

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Vías De Administración

- Oral.- Endovenosa en bolo o goteo.- Subcutánea, de preferencia sobre

intramuscular, en bolo o goteo.- Transdérmica (parches cutáneos).- Rectal (supositorios, enemas de

retención, supositorios de hielo).- Epidural, peridural (actualmente

discutida)

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Efectos Secundarios de Opioides

- Estreñimiento- Sedación, somnolencia, flaccidez- Nauseas y vómitos- Depresión respiratoria- Retención urinaria por espasmos de

uretra y esfínteres- Hipotensión- Miosis, Convulsiones

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Prejuicios Y Mitos (½)

- Se deben usar SOS Se recomienda usar por horario

estricto- Se deben usar en dosis muy bajas

Usar dosis requerida por paciente titulando dolor, las que podrían ser muy altas

- Se puede usar cualquiera Si pero siguiendo protocolo OMS y

características pacienteDr.Qf. L. Ortiz

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Prejuicios Y Mitos (2/2)

- Producen depresión respiratoria, dependencia y tolerancia

En nuestros pacientes con dolor y dosis titulada no hemos observado depresión respiratoria y los otros temas no son relevantes en pacientes terminales

- Los Opioides tienen dosis techo Valido sólo para codeína y tramadol

(opioides débiles), para morfina y opioides fuertes en general no hay dosis techo.

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Criterios De Rotación Y Selección

- Se debe considerar el valor EVA.- Estado fisiopatológico del paciente, estado

de las vías de administración posibles.- Cultura del paciente.- Capacitación del equipo tratante.- Lugar de residencia del paciente, distancia

y accesibilidad al hospital o consultorio.- Efectividad y Seguridad del tratamiento.- Performance Status del paciente.

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Tratamientos Coadyuvantes

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Dolor Mixto

- Amitriptilina 25 mg: 25 mg por noche o c/12 horas hasta 100 mg/día.

- Gabapentina 300 , 400, 600 y 800 mg: 300 mg por noche hasta 1800 mg/día, dadas c/8 hrs.

- Pregabalina 25, 50, 75, 150 y 300 mg: 75 mg por noche hasta 600 mg/día dadas c/12 hrs.

- Carbamazepina 200 y 400 mg: 100 mg/noche hasta 600 mg/día dadas c/8 hrs.

- Duloxetina 30 y 60 mg: 20 a 30 mg c/12 hrs.

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Corticoides

Útiles en diversos síntomas comoantiinflamatorio, hipo, estimulante apetito…..- Prednisona 20 mg: 20 a 60 mg/ día una

toma diaria.- Betametasona 4 mg/ 1 ml: Vía SC 4 mg c/ 6-

12- 24 horas.- Dexametasona 4 mg/ 1 ml: 4 mg cada 6, 12

0 24 horas vía SC.Múltiples efectos adversos: Baja defensas,retención sodio, cara de luna, alza glicemia….

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Estreñimiento

- Lactulosa 65% jarabe: 10, 15 hasta 45 cc c/8 a 12 horas.

- Sulfato magnesio polvo: 15 gm. en agua por una vez.

- Fleet enema: 1 frasco vía rectal 2 a 3 veces por semana.

- Enema de Leche con miel: 1 cucharada de miel en ½ litro de leche entera vía rectal.

- Metoclopramida 10 mg: 10 mg c/ 6, 8 o 12 hrs.- Metilnaltrexona amp 8 mg: 8 a 12 mg SC c/24

horas x 2 días seguidos

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Nauseas y vómitos

- Tietilperazina 6,5 mg: 6,5 mg VO, IM, Rectal c/8, 12 o 24 hrs.

- Haloperidol 1 y 5 mg: 1 a 5 mg c/8 a 12 hrs.

- Ondansetron 4 y 8 mg: 4 a 8 mg c/12 horas.

- Metoclopramida 10 mg: 10 mg c/ 6, 8 o 12 hrs.

- Dexametasona 4 mg/ 1 ml: 4 mg cada 6, 12 0 24 horas vía SC.

- Clorpromazina 25 mg: 25 a 100 mg c/6 a 12 hrs.

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Disnea

- Morfina ampollas EV o SC: aumentar dosis del paciente en un 50% hasta sedación sin techo.

- Midazolam amp. 5 mg/ml: EV o SC. 2,5 mg c/ 4,6,12 horas o SOS, hasta 30 mg c/4 horas, según respuesta del paciente.

- Dexametasona 4 mg/ 1 ml: 4 mg cada 6, 12 o 24 horas vía SC o EV.

- Oxigenoterapia.- Ventilar pieza o sacar al paciente del lugar.

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Hipo (singulto)

- Clorpromazina 25 mg: 25 a 100 mg c/6 a 12 hrs.

- Baclofen 5-10 mg c/8 a 12 hrs.- Nifedipino 10 y20 mg: 10 mg c/8 hrs.- Cisaprida 10 mg: 5-10 mg c/8 hrs.- Metoclopramida 10 mg: 10 mg c/ 6, 8 o 12

hrs.- Omeprazol 20 mg: 20 mg c/12 o 24 hrs.

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Alteración Del Sueño

- Alprazolam 0,25 mg: 0,25 a 2 mg por día en 2 a 3 tomas, básicamente ansiedad.

- Lorazepam 1 y 2 mg: 0,5 a 2 mg c/3-6hrs. Básicamente ansiedad.

- Diazepam 5 y 10 mg y Amp. 10 mg: 2,5 a 10 mg c/8-12hrs. para ansiedad e insomnio.

- Clonazepam 0,5 y 2 mg: empezar con 0,5mg/12 o24 hrs. Básicamente ansiedad.

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