Fisiologia Cardiovascular & Fisiopatologia Del Shock
Transcript of Fisiologia Cardiovascular & Fisiopatologia Del Shock
Fisiología Cardiovascular
&
Perfusión Tisular
Diego Andrés Díaz Guio
Medicina Critica y Cuidado Intensivo
El Primer Paso Para Aplicar el Método
Científico, es Sentir Curiosidad por el Mundo
Linus Pauling
Evolución de las Especies
Fisiología
Claude Bernard (1813–1878)
Modelo Hidráulico
Bomba
Circuito
Fluido
Sistema Cardiovascular
• Bomba (contractilidad)
• Circulación Mayor
• Circulación Menor
• Precarga
• Postcarga
• Resistencia
APC
El Corazón
2/3 1/3
El Corazón
El Corazón
Contracción/Relajación
Cámaras Cardiacas
Cámaras Cardiacas
Apical 4 Cámaras
Apical 4 Cámaras
Propiedades del Corazon
1. Batmotropismo = Excitabilidad
2. Dromotropismo = Conductibilidad
3. Cronotropismo = Frecuencia
4. Inotropismo = Contractilidad
5. Lusitropismo = Relajación
Ciclo Eléctrico
Conducción Eléctrica
Fases del Ciclo Cardiaco
1. Sístole Auricular
2. Contracción Ventricular Isovolumetrica
3. Expulsión Ventricular
4. Relajación ventricular Isovolumetrica
5. Llenado Ventricular
Ganong W. Fisiología Medica, ed 22. 529-538,Manual Moderno
1
2
3 4
5
Ciclo Mecánico
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Agua Corporal
PULMÓN PULMÓN
Despopoulos, Color Atlas of Physiology
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
• Venas contienen el 70% del contenido vascular.
• 30 veces mas complacientes que las arterias.
• Cambios en el volumen generan poco cambio en presion.
• Lecho cutaneo y esplacnico
•Lecho esplacnico recibe 25% de GC.
• Impacto importante generado por presión intratoraxica e intrabdominal.
Capacitancia Venosa y Compliance
Venous Compliance : ΔV/ΔP
Anesthesiology 2008; 108:735–48
Volumen Estresado
Anesthesiology 2008; 108:735–48
70%
30%
Modelo de 2 Compartimentos
Anesthesiology 2008; 108:735–48
Modelo de 2 Compartimentos
Anesthesiology 2008; 108:735–48
Aurícula Derecha
Ventrículo derecho
Pulmones
Cerebral
Piel
Coronaria
Renal
Aurícula Izquierda
Ventrículo Izquierdo
Digestiva
Músculo
Esqueletico
15%
5%
25%
25%
5%
25%
100% 100%
Aorta V. Cava
Flujo Sanguíneo Regional
Órgano Peso (Kg) Flujo Sanguíneo (L/min) Flujo Sanguíneo (L/Kg/min)
Riñón 0.3 1.2 4
Hígado 1.5 1.4 0.9
Corazón 0.3 0.25 0.8
Cerebro 1.4 0.75 0.5
Musculo 2.5 0.2 0.08
Piel 30 0.9 0.03
Micro circulación
• Vasos < 100um.
• 10 Billones de Capilares.
• Area de ST de 700m2
• Ninguna Celula esta a mas de 30 um de un capilar
• Gradiente menor de O2.
• < Hematocrito.
• 90% endotelio.
• Liberación de sustancias.
• Procesos de intercambio.
• Difícil evaluar.
• Heterogeneidad
Arteriola
Venula
Capilar
Unidad Microcirculatoria
Densidad Capilar
Numero de Capilares Presentes por masa de Órgano
1. Requerimiento de O2
2. Función Fisiológica
Ley de Starling de los Capilares
• El control del intercambio de agua entre el plasma y
el líquido intersticial se basa en cuatro presiones:
1. la presión coloidosmótica y la presión hidrostática
de la sangre, a un lado de la membrana capilar
2. la presión hidrostática del líquido intersticial y la
presión coloidosmótica, al otro lado.
Q: Flujo Transvascular
K: Permeabilidad de la membrana
Pmv: Presión Hidrostática en micro vasculatura.
Ppmv: Presión Hidrostática en intersticio peri micro
vascular.
πmv: Presión Osmótica en la circulación.
πpmv: Presión Osmótica en intersticio peri micro
vascular.
Q = K[(Pmv−Ppmv) − (πmv−πpmv)]
P. Hidrostática P. Oncotica
Equilibrio
Intersticio
Célula
Gasto Cardiaco
• Cantidad de Sangre que expulsa el corazón
por minuto
GC: VS x Frecuencia Cardiaca
Desempeño Cardiaco
GASTO CARDIACO
Contractilidad
Precarga
Frecuencia
Postcarga
Frecuencia Cardiaca
Contractilidad
Postcarga
Precarga
VS
1
2
3
Precarga
Precarga Derecha
a c
v
x
y
PVC Contracción auricular
continua la contracción con
cierre de la tricúspide
apertura de válvula pulmonar
llenado auricular y sístole
ventricular
vaciamiento auricular con
apertura de tricúspide
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
Postcarga
Presión Arterial
Contractilidad
Fracción de Eyección
LVED – LVES
___________ x 100
LVED
Monitoria de la Función CV
Determinante Medición
Precarga PVC, PCP, VVS, PP, VFD
Postcarga TAM, PPM, IRVS, IRVP
Contractilidad FEVI, FEVD, ITVI, ITVD, IVS
Frecuencia Pulso, Visoscopio, EKG
Resumen Mecánica Cardiovascular
Gasto cardiaco
Flujo Sanguíneo Regional
Micro circulación
Flujo Sanguíneo de
nutrientes
Metabolismo Celular
Oxigenación Arterial
Oxigenación Tisular
Extracción Celular de O2
Relación Perfusión - Oxigenación
Aporte de O2: DO2
• Es la cantidad de oxigeno que se transporta y
lleva hasta los tejidos.
• Depende del Gasto Cardiaco y el contenido
arterial de Oxigeno ( CaO2)
DO2 = CaO2 x GC x 10
Aporte de O2: DO2
• El transporte de oxígeno es una evaluación
general de la disponibilidad de oxígeno en el
organismo pero no asegura la entrega adecuada
de oxígeno a sistemas orgánicos específicos como
el intestino, el riñón o el músculo-esquelético
DO2 = CaO2 x GC x 10
Contenido Arterial de O2
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2)
O2 Unido a Hb O2 Disuelto
Contenido Venoso de O2
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0.0031 x PvO2)
O2 Unido a Hb O2 Disuelto
Contenido Capilar
Presión Alveolar: PAO2 = FiO2 x (PB – 47) – (PaCO2/0.8)
CcO2 = (1.34 x Hb x 1) + (0.0031 x PAO2)
Parámetros Derivados
Cortocircuito (Shunt): Qs/Qt = (CcO2 – CaO2) / (CcO2 – CvO2) x 100
Tasa de Extracción: Text = [(CaO2 – CvO2) / CaO2] x 100
Diferencia Arteriovenosa: Da-vO2 = (CaO2 – CvO2)
Consumo de O2: VO2
• Es la cantidad de oxigeno que consumen los tejidos.
• No se puede medir directamente.
• Inferido del Aporte en el lado arterial y su diferencia en el retorno al lado venoso
VO2 = (Da-vO2) x GC x 10
Relación DO2/VO2
DO2
VO2
1 3
Respiración celular
• Proceso final en el transporte de O2 desde la
Atmosfera hasta la Mitocondria.
• Participacion del O2 final en la Fosforilacion
Oxidativa para Producir ATP.
• Capa Interna de la Mitocondria
• Mayor Eficiencia si hay O2.
Producción de Energía
Glucosa:
Glicolisis
Ciclo de Krebs
Cadena de Transporte de electrones
36 ATP
N Engl J Med 348; 2003
Eficiencia
“El cuidado del paciente crítico y su adecuada
monitorización deben basarse por tanto en la
premisa de la indisolubilidad del vínculo
entre ventilación, intercambio gaseoso,
circulación, respiración celular y producción
de energía”
Eugenio Matijasevic, Cuidado Critico cardiovascular, Pg. 155-173
Mizock BA. Crit Care Med. 1992;20:80-93.
Con
sum
o d
e O
xig
eno
(V
O2)
Aporte de Oxigeno (DO2)
Punto Critico
Región Independiente Región Dependiente
Dependencia Fisiológica del Oxigeno
Deuda de O2
Cerebral
Piel
Coronaria
Renal
Musculo
Digestiva
Estados de Shock
Compensación
Evaluando la Perfusión Tisular
O2
CO2
Lactato
Becf
IC IDO2
IVO2
Estado Alterado
• Shock
• Sepsis
• Isquemia / Reperfusión
• Microtrombosis
• Regulación Local
• Regulación sistémica
Anaerobiosis
• Shock Circulatorio.
• Déficit de Oxigeno.
• Vía de Emergencia: Piruvato a Lactato.
• Menor eficiencia Energética.
• Consumo de Fosfatos de Alta y Media
Energía.
• Producción de Hidrogeniones.
• Acidosis Metabólica.
Perfiles Hemodinamicos
Fisiopatología del Shock
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
T. Arterial
Piel
Sensorio
G. Urinario
Patrón
Respiratorio
Pulsos
SpO2
Chest 1992;102;208-215
Conclusión:
•Se demuestra la estrecha relación entre la deuda de oxigeno,
la falla de órganos y la mortalidad.
•La sobrevida puede mejorar si se corrige en forma temprana
la deuda con aumento del DO2.
Chest 1992;102;208-215
Lactato Sérico
> 2 mmol/l
TAS > 90 + Lactato > 2.5: Hipo -
perfusión oculta
lactato 2.5 – 4: 2.2 veces probabilidad de
morir.
lactato >4: 7.1 veces probabilidad de
morir.
TAS > 90 no es indicativo de normo
perfusión.
N: 1287
Valores de Perfusión
VARIABLE NORMAL
SvO2 > 70%
Da-vO2 4.5 – 5.5
IDO2 520 – 720ml/min/m2
IVO2 100 – 170 ml/min/m2
IDO2/IVO2 3.3
Text < 30%
Lactato Serico < 2.2mmol/L
Base Exceso
Current Opinion in Critical Care 2006, 12:569–574
Summary:
Despite the large number of endpoints available to the clinician,
none are universally applicable and none have independently
demonstrated improved survival when guiding resuscitation
SvO2
• La SvO2 hace referencia a
la relación entre el aporte y
la demanda de O2.
• Puede ser utilizada para
evaluar la oxigenación
tisular.
Current Opinion in Critical Care 2006, 12:263–268
SvO2 SvcO2 Vs
Reinhart K, Intensive Care Med 2004; 30:1572–1578
SvO2
Reinhart K, Intensive Care Med 2004; 30:1572–1578
SvO2
Oxigenación
•Ventilación.
•Falla Respiratoria
•Falla de Extubacion
Gasto cardiaco
•Precarga
•Postcarga
•FC
•Contractilidad
Consumo de O2
•Quemados
•Fiebre
•Escalofrió
•Convulsiones
•Trabajo respiratorio
•Sepsis
Hemoglobina
•Sangrado Externo
•Sangrado Interno
•Coagulopatia
SvO2
Consumo de O2: VO2
Conclusión:
1. Probablemente las variables macrohemodinamicas (TAM,
SvO2. ScvO2, Lactato, Becf, IC, DO2, DO2/VO2) no sean
suficientes para monitorizar la perfusion tisular.
2. La visualización directa de la micro circulación podría
orientar mejor la reanimación.
Micro circulación
1
2
3
1 2 3
Critical Care 2007, 11:R101
Micro circulación
Características de Imagen Ideal
Punto Detalles
1 Cinco sitios por Órgano
2 Evitar artefactos por presión
3 Eliminar secreciones
4 Ajuste de Foco y contraste adecuado
5 Calidad alta de grabación
Critical Care 2007, 11:R101
Respuesta de alarma ante la injuria.
Mediadores de
Inflamación.
Respuesta Inflamatoria Exagerada.
Daño Orgánico.
Disfunción Inmune.
Disfunción Orgánica.
Muerte
J Intensive Care Med 2007; 22; 63
MODS
Reanimación
Agresiva? Evitar MODS?
…Esa es la Cuestión!
Shock!
SIRS + Infeccion
TAS < 90mmHg
Lactato > 4mmol/L
ABC, M.O.L, SV,
Laboratorios
Cultivos
TAI, CVC
PVC
8 - 12
TAM
> 65
SvO2
> 70%
Metas
Cumplidas
Cristaloides
Coloides
Vasoactivos
GRE si HTO < 30%
Inotropicos
Sedación
IOT
Hospitalizar
N Engl J Med, 2001;345:1368-77
< 8 mm Hg
< 65 mm Hg
< 70 %
Si No
Protocolo de
Reanimación temprana
Guiada por Metas
Arch Surg. 2000;135:1323-1327
Monitoria del Paciente en Shock
Resultados
Pacientes Medicos Administrativos