GUIA METODOLOGICA PPE

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

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MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS DIRECCIN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PBLICO



Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria EstratgicaELABORACIN ADECUACINDE CONTENIDOS:

DIDCTICA DE LOS CONTENIDOS:

HECHO EL DEPSITO LEGAL EN LA BIBLIOTECA NACIONAL DEL PER N 2008-16347

2008 MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS JR. JUNN 319, CERCADO DE LIMA, LIMA LIMA - PER OCTUBRE 2008IMPRENTA: GRAFMAR IMPRESIONES E.I.R.L., TELF: 345-1139

PE

R

CLAUDIA BENAVIDES, CSAR CLMET, LUIS CORDERO Y ROGER SALHUANA SONIA PLANAS RAVENNA

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

PRESENTACINLa idea de cambiar los procesos de la gestin presupuestaria hacia la mirada de los resultados ha cobrado gran fuerza en los pases de Latinoamrica y, particularmente, en el Per. Ciertamente, es indiscutible la importancia del sistema presupuestario para lograr que los bienes y servicios pblicos lleguen realmente al ciudadano. De all, que toda reforma que implique mejorar este proceso, es siempre bienvenida. Sin embargo, las ideas, conceptos, principios y declaraciones en relacin a determinada reforma, no siempre vienen con un manual operativo bajo el brazo. Es decir, generalmente se sabe qu es lo que se quiere cambiar, pero no siempre se tiene claro cmo hacerlo. Por esta razn, la Direccin Nacional del Presupuesto Pblico (DNPP), en el marco del mandato legal recibido a travs de las leyes anuales de presupuesto, viene desarrollando los procedimientos operativos para implementar el Presupuesto por Resultados en el Per. Uno de los cambios ms importantes est referido a la programacin y formulacin presupuestaria, que son las fases iniciales del proceso presupuestario, en las que se identifican las intervenciones a financiar y las metas a alcanzar. Dotar a estas fases del enfoque de resultados requiere, naturalmente, de la especificacin de un procedimiento a seguir. Por ello, la DNPP ha elaborado la presente gua metodolgica, la misma que contiene los procedimientos mnimos para la identificacin de intervenciones a financiar y las metas a alcanzar, en la lgica de resultados. El diseo de esta metodologa ha sido realizado tomando en consideracin la experiencia internacional en torno a instrumentos de programacin presupuestaria as como la particular realidad nacional. Se pone este documento a disposicin de los funcionarios y tcnicos de los pliegos y unidades ejecutoras de los diferentes niveles de gobierno, del cual se espera sirva de gua en el trabajo de implementacin de la programacin y formulacin del presupuesto por resultados.

Direccin Nacional del Presupuesto Pblico.

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PRESENTACIN INDICE INTRODUCCIN

3 4 7

MDULO 1: PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICACAPTULO 1 LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA (PPE) 1.1 QU ES LA PPE? 1.2 CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA PPE? 1.3 CUL ES EL PROCESO DE PROGRAMACIN ESTRATGICA?

9 11 11 11 12 13

CAPTULO 2 EL USO DE INSTRUMENTOS METODOLGICOS PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA 2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA 2.2. FASE 1: DIAGNSTICO 2.1.1 Modelo conceptual 2.1.2 Modelo explicativo 2.1.3 Modelo prescriptivo 2.3. FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICO (PE) 2.3.1 Modelo lgico. 2.4. BSQUEDA DE EVIDENCIAS

14 14 14 16 18 25 33 36 36 42

CAPTULO 3: EJERCICIO DE APLICACIN 3. DIAGNSTICO 3.1. MODELO CONCEPTUAL GENERAL 3.2. MODELO EXPLICATIVO A. Magnitud 3.3. MODELO PRESCRIPTIVO

53 53 53 57 67 75

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MDULO 2: FORMULACIN DENTRO DEL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICACAPTULO 1 MARCO CONCEPTUAL PARA LA FORMULACIN DENTRO DE LA PPE 1.1. DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA FORMULACIN EN EL CONTEXTO DE LA PPE 1.2. FASES DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PPE 1.2.1. Fase 1: Elaboracin del modelo operativo 1.2.2. Fase 2: Presupuesto

85 87 87 87 87 89 96

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INTRODUCCINContar con un Estado capaz de proveer de manera eficaz, oportuna, eficiente y con criterios de equidad, los bienes y servicios pblicos que requiere la poblacin es una condicin necesaria para el Desarrollo. Entre las herramientas ms importantes para lograrlo se encuentra el Presupuesto Pblico. Ciertamente, el Presupuesto Pblico es el principal instrumento de programacin econmica y financiera para el logro de las funciones del Estado de asignacin, distribucin y estabilizacin. No obstante, diversos son los estudios y anlisis que concluyen que el proceso de gestin presupuestaria en el Per, an no logra consolidarse en un instrumento que promueva una provisin adecuada de los bienes y servicios pblicos y el logro de efectos positivos y permanentes a favor de la poblacin a la que sirve. Entre las principales limitaciones mencionadas estn una dbil articulacin con la planificacin territorial, sectorial e institucional; la predominancia del enfoque institucional y sectorial por sobre el resultado que valora y requiere el ciudadano1 ; la rigidez para gestionar como consecuencia de una normatividad abundante, desarticulada y contradictoria; el marcado nfasis en la gestin financiera, a pesar de los avances en identificacin y monitoreo de productos; el dbil desarrollo de mediciones del desempeo que permitan determinar si se logran o no los objetivos; la carencia de evaluaciones significativas que retroalimenten los procesos de toma de decisiones, entre otras. Con el fin de superar estas limitaciones y consolidar un sistema capaz de contribuir a logro de los propsitos del Estado se ha iniciado la aplicacin del Presupuesto por Resultados (PpR) en el Per. El PpR introduce un cambio en la forma de hacer el Presupuesto, privilegiando el nfasis de resultados y productos en cada una de las fases del ciclo presupuestal. Las Leyes 28927 y 29142 - Leyes de Presupuesto del Sector Pblico para los Aos Fiscales 2007 y 2008, respectivamente, incorporan los elementos bsicos para su implantacin. En este contexto, la Direccin Nacional del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) ha desarrollado la metodologa de la Programacin Presupuestaria Estratgica (PPE), mediante la cual las instituciones pblicas podrn identificar de manera adecuada las intervenciones ms eficientes y eficaces, para as contribuir al mejoramiento de la calidad del gasto*. Se debe considerar,1 La asignacin presupuestal en el enfoque predominante busca responder a la demanda de lo requerido o necesitado por la entidad antes que a lo necesitado o requerido para incidir en determinado nivel de resultado a favor del ciudadano, anteponiendo la institucin a este ltimo. */ En general, los resultados se entienden como los cambios generados en las condiciones de vida de la poblacin, mientras que los productos son los bienes y servicios provistos por el Estado. Por ejemplo, bajo el

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que la PPE es un proceso en el que se relacionan los resultados con los productos, acciones y medios necesarios para su ejecucin, los cuales se basan en la informacin y experiencia existente. Cabe destacar que la gua metodolgica desarrolla elementos bsicos de la metodologa de programacin presupuestaria estratgica. Esta metodologa propone una forma sistemtica para el diseo de las intervenciones del Estado, articulando medios con fines y complementando el esfuerzo de los actores involucrados, en funcin al logro de resultados. Asimismo, brinda pautas y criterios a tomar para elaborar el presupuesto en base a los productos y las metas fsicas. La presente Gua est compuesta por dos mdulos. El primer mdulo desarrolla elementos para el diagnstico y diseo de los Programas Estratgicos de acuerdo con la metodologa propuesta en el marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica. El segundo mdulo se refiere a la formulacin dentro del mismo marco en base a los productos y resultados identificados durante el diseo.

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Mdulo 1 Programacin Presupuestaria Estratgica

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CAPTULO 1 La Programacin Presupuestaria Estratgica

1.1 QU ES LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?La PPE es un proceso en el que se relacionan los resultados con los productos, acciones y medios necesarios para su ejecucin, los cuales se basan en la informacin y experiencia existente Para realizar la PPE seguiremos una secuencia de momentos que nos llevarn a disear un conjunto articulado de intervenciones y acciones al que llamaremos Programa Estratgico,

Al implementar estas intervenciones y acciones, es posible generar productos y resultados, y mejorar los niveles de ecacia con lo cual se mejorarn los niveles de ecacia1 y eciencia2 de las acciones que ejecuta el Estado.

Un Una caracterstica ave d a PPE e q e invo ra los ctore resUna c ra rsti clave de la PPE es que involucra a lo actores re act e nvolucra ponsables d s futur ejecucin. Como bien eala l Banc Asiti d a es s uci n mo bie b B t ponsables de su futura ejecucin. Como bi n seala el Banco A iti o de Asitico esar lo (2 6), e l 20 ) ra una m jor t ma decisiones aso iada tr mej cisiones s i t Desarrollo (2006), esto genera una mejor toma de decisiones asociada al traajo g a mayo omp omis de la g n e ara implementar aquello que j mp omiso m i ta bajo grupal, y mayor compromiso de la gente para implementar aq ello que ellos mismos ayud on smo m rear ellos mismos ayudaron a crear.

1 / Relacionado con la consecucin de los resultados y metas esperados o definidos por la intervencin. 2 / Relacionado con el uso de recursos para lograr los resultados.

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1.2 CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?Propiciar un diseo integrado y articulado de las intervenciones del Estado, sobre la base del logro de resultados en favor de la poblacin.

Establecer una relacin clara y verificable entre resultados que se espera obtener y medios definidos para ello.

Complementariamente, la PPE tambin p permitira:

Integrar el planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual: el presupuesto debe reflejar en cantidades de bienes y servicios definidos y su equivalente en unidades monetarias los productos a entregar que generarn los cambios establecidos en el proceso de PPE.

Establecer roles y responsabilidades claras en la generacin de productos y resultados, por parte de los involucrados en la gestin de las instituciones y programas del Estado.

Determinar las medidas del desempeo apropiadas o indicadores, las cules deben dar respuesta de manera general a las siguientes preguntas: en qu poblacin se da el cambio requerido?, cul es la magnitud del cambio?, en qu consiste el cambio?, entre otros.

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1.3 CUL ES EL PROCESO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?Para iniciar el proceso de Programacin Presupuestaria Estratgica se debe identificar a los actores involucrados en los procesos relacionados a una condicin de inters que afecta a un grupo poblacional. Ellos sern los responsables de ejecutar tareas de anlisis y de toma de decisiones que implica la PPE. Dichas tareas estn organizadas en dos fases, cada una de las cuales se desarrolla con diferentes instrumentos metodolgicos.

FASES DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICAFase 1Elaboracin o validacin del diagnsticoConsiste en el anlisis de una condicin de inters (o problema identificado) sobre el cual se desea incidir, as como sus causas directas e indirectas.

Fase 2Diseo de la estrategia de intervencinConsiste en la construccin del modelo lgico, el cual presenta la relacin y/o articulacin entre productos y resultados (asociados al problema analizado en la fase de diagnstico). Tambin implica la determinacin de los valores y magnitudes de los resultados y productos identificados.

SUS INSTRUMENTOS METODOLGICOS Modelo conceptual Modelo explicativo Modelo prescriptivo

SUS INSTRUMENTOS METODOLGICOS El modelo lgico se deriva de los modelos explicativo y prescriptivo, que son productos del diagnstico realizado.

Dado que la Condicin de Inters que determina un Programa Estratgico responde a un problema o a una problemtica de mbito Nacional - y que es transversal a los diferentes niveles de gobierno; los responsables del diseo y la rectora deberan ser las instituciones (actores) responsables en el nivel nacional y/o sectorial

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CAPTULO 2 EL USO DE INSTRUMENTOS METODOLGICOS EN LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICAComo hemos sealado, la construccin de un Programa Estratgico implica la realizacin de dos fases diferentes que constituyen la PPE. En la primera fase, se recomienda el uso de distintos instrumentos metodolgicos como el desarrollo de los modelos conceptual, explicativo y prescriptivo, u otro instrumental que facilite profundizar en los problemas, sus causas y relaciones. En la segunda fase, es aconsejable utilizar la metodologa del modelo lgico.

2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICAPara iniciar la elaboracin del PE, debemos identificar a los actores vinculados a la condicin de inters que vamos a analizar. stos deben ser, principalmente, representantes de las organizaciones pblicas (responsables de la obtencin de los resultados del programa), as como colaboradores y conocedores provenientes de instituciones privadas, de la cooperacin internacional, del mbito acadmico, entre otros.

La importancia de desarrollar una estrategia global que contenga objetivos y resultados concretos.

Identificamos a los actores para hacerles conocer:

La relevancia del diseo de una estrategia. Una estrategia puede ser diseada de acuerdo con el mbito de la intervencin: Nacional, Regional, Local e inclusive Institucional.

El posterior proceso que se va a seguir para concretar acciones en torno a los objetivos.

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Para identicar a los actores elaboramos una lista considerando a:

los que realizan acciones vinculadas directa o indirectamente a la condicin de inters.

Quienes implementan el programa.

1 Contar con un coordinador del equipo que lidera la implementacin del programa estratgico que se define en el nivel sectorial-nacional. 2 Establecer un grupo de trabajo responsable del diagnstico y el diseo. 3 Conocer una estrategia global. 4 Desarrollar una estrategia con perspectiva territorial, y un plan de accin para abordar la condicin de inters o la solucin del problema.

La identicacin de actores nos permitir:

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2.2. FASE 1: DIAGNSTICOLa primera fase que debemos llevar a cabo para construir un PE basado en los principios de Presupuesto por Resultados (PpR), es elaborar el diagnstico acerca de una condicin de inters o problema central que el PE pretende abordar. Condicin de inters Es la identificacin de una situacin o una caracterstica, que afecta directa o indirectamente a un grupo objetivo (poblacin, instituciones, comunidades, entre otros).Cabe sealar, que un problema puede se considerado como una condicin de inters siempre que afecte a un grupo problacional. Asimosmo la condicin de inters puede referirse a situaciones negativas (desnutricin crnica, dficit en aprendizaje, entre otros), como tambin positivas (mejora de la competitividad industrial, incremento de productividad agrcola, entre otros)Aqu tenemos algunos ejemplos para comprender mejor qu es una condicin de inters:

La desnutricincrnica es una condicin de inters porque afecta negativamente el desarrollo integral y la calidad de vida de los nios y nias, condicionando su desempeo en el futuro. La mortalidad materna (a causa de complicaciones en el parto) es una condicin de inters porque afecta a los recin nacidos, principalmente en trminos de su alimentacin, pudiendo condicionar la presencia de desnutricin crnica en el futuro (en particular en zonas rurales). El bajo rendimiento en comprensin lectora o razonamiento matemtico en nios de primaria, es una condicin de inters porque afecta negativamente su desempeo intelectual en el futuro, condicionando as su calidad de vida. El insuficiente mantenimiento vial puede ser una condicin de inters, dado que las vas sin adecuado mantenimiento incrementan los costos de transporte y los tiempos de acceso de la poblacin a servicios bsicos de salud o educacin.

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Es necesario que el contenido de este diagnstico sea til para la formulacin de las estrategias y el diseo del programa, es decir, se requiere que sea comprensivo y se sustente en el conocimiento vigente. Para lograr que el diagnstico sea comprensible, se requiere tener como punto de partida un marco conceptual que permita delimitar el dominio de la condicin de inters.. Esto evitara tomar como base diagnsticos muy extensos o incompletos que omitan elementos esenciales al intentar agregar las causas y las principales relaciones de causalidad. Asimismo, el uso de modelos conceptuales propiciara evitar que la estrategia y el PE se diseen a partir de percepciones e instrumentos que no se sustenten en evidencias. Para ello, se debe considerar la revisin sistemtica de stas como parte del ejercicio de la PPE.

Desde la perspectiva del PpR, lo que se busca con el diagnstico es establecer las pautas para organizar de manera precisa el estado actual de conocimiento que se dispone, sobre la base de tres procesos: :

1 Identificacin de la magnitud de la condicin de inters. 2 Identificacin de sus causas directas e indirectas 3 Identificacin de las intervenciones2.

Al proceso de identificacin de la magnitud de la condicin de inters, as como a la identificacin de sus causas, se le denominar modelo explicativo; y a la caracterizacin e identificacin de las intervenciones, se le llamar modelo prescriptivo.

2 / /Bienes y servicios bajo control de la accin pblica que pueden modificar, a travs de las relaciones de causalidad establecidas, la magnitud tanto de las causas como de la condicin de inters analizada.

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En resumen: La fase de diagnstico comprende la aplicacin de los siguientes instrumentos metodolgicos :

1

Modelo conceptual

Es un conjunto de conceptos y relaciones entre ellos, vinculados a una condicin de inters (o problema identificado).

2 Modelo explicativo

Consiste en la caracterizacin del problema y de sus factores causales, as como en identificar caminos causales crticos (cadena de relaciones entre factores causales) y jerarquizarlos.

3 Modelo prescriptivo

Consiste en la identificacin y priorizacin de intervenciones que afectan o modifican los caminos causales determinados en el modelo explicativo.

A continuacin detallamos cada uno de los instrumentos metodolgicos que componen la primera fase.

2.1.1 MODELO CONCEPTUALUn modelo conceptual es un esquema estructurado que representa un conjunto de relaciones entre conceptos. Dichos conceptos responden a una o ms de las siguientes propiedades: a) Deben estar asociados a una caracterstica que los haga identificables con respecto a otros conceptos o variables. b) Deben presentar regularidad, es decir, estar asociados a una ocurrencia regular a lo largo del tiempo. c) Deben referirse a un suceso o evento de la realidad.18


Los modelos conceptuales son tiles porque permiten identicar el conjunto de conceptos y relaciones vinculados con una determinada condicin de inters.

A diferencia de otros enfoques, el modelo conceptual resume esquemticamente el estado actual del conocimiento relacionado a una condicin de inters por lo que no esta basado en factores particulares. De esta forma es posible llevar a cabo generalizaciones a partir de un mismo modelo conceptual en diferentes contextos, pero siempre relacionados a la misma condicin de inters.

Las relaciones entre la condicin de inters y los conceptos (o factores) pueden ser de diferentes tipos, algunas de ellas son:

Clasificacin

Equivalencia

Similitud

Inclusin Secuencia temporal o de propiedad

Asociacin

Diferencia

Sin embargo, para el caso de la PPE, es condicin necesaria que las relaciones cumplan al menos con alguna de las siguientes caractersticas: asociatividad y/o causalidad, las cuales deben ser generalizables

Causalidad GENERALIZABLES Asociatividad19

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA Una relacin generalizable se encuentra basada en el mejor de los casos en evidencia de carcter cientifico (experimentos y/o recopilacin de pruebas con al menos cierta validez estadstica). En relacin a ello, mientras mayor sea la calidad de la evidencia identificada estaremos ante una relacin de tipo generalizable; a diferencia de relaciones que pueden estar basadas en percepciones u opiniones, las cules bsicamente son de caracter subjetivo y no cuentan con algn grado de validez.Menor apropiacin del conocimiento Percepcin Descripcin

Mapas mentales Arbol de causas Mapas connceptuales

Clasificacin Explorar la relacin Establece y caracteriza la relacin Generalizacin cientfica Mayor apropiacin del conocimiento

Modelo Conceptual Diagrama conceptual Marco Conceptual Framework

De esta manera, una relacin generalizable, puede ser identificada o replicada en diferentes contextos o entornos. Esto significa que las relaciones establecidas en los modelos conceptuales se deben basar, en el mejor de los casos, en evidencia cientfica (estadsticas). Una relacin de asociatividad se refiere a dos o ms conceptos (factores) vinculados de modo que la existencia de uno se halla asociada al otro, aun cuando no presenten un nexo de causaefecto. Por ejemplo, la tos y la tuberculosis: ninguna de las dos es causa de la otra, pero en promedio, una persona tuberculosa tiende a presentar tos; as como la persistencia de tos no es un factor que provoque tuberculosis. Una relacin de causalidad, implica una relacin de tipo causa-efecto entre dos o ms factores. Es decir, la generacin de uno de ellos coadyuva a la generacin del otro. Por ejemplo, la diarrea y la desnutricin crnica: la persistencia de la primera es un factor que causa la segunda.20


A) SELECCIN Y ADOPCIN DE UN MODELO CONCEPTUAL

En la metodologa de la PPE, los modelos conceptuales se adoptan para el anlisis de una condicin de inters sobre la cual se desea o debe incidir.

Primer paso

Investigar sobre los modelos conceptuales existentes.

Al comenzar la elaboracin del diagnstico, la investigacin se concentra en los modelos conceptuales existentes y publicados en revistas y libros especializados, ensayos, reportes de evaluacin y otros documentos disponibles en el mercado privado o de manera pblica.Una fuente de informacin recomendable son los anlisis llevados a cabo por la comunidad cientca, organismos internacionales de cooperacin y organismos internacionales para el desarrollo.

Segundo paso

Seleccionar un modelo de referencia..

Luego de revisar, analizar y comparar los modelos conceptuales encontrados, se debe seleccionar un modelo de referencia el cual se adapte de la mejor forma a la condicin de inters identificada. Por ejemplo: para la condicin de inters Desnutricin crnica 2 se han revisado los modelos conceptuales y se ha seleccionado el siguiente modelo:2/ Se puede consultar los modelos conceptuales revisados en el Ejercicio de Aplicacin desarrollado en el presente mdulo.

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Modelo conceptual sobre desnutricin infantil, muerte y discapacidad establecido por UNICEF (1998).

Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad

Resultados

Consumo alimentario inadecuado

Enfermedad

Causas inmediatas

Acceso insuficiente a los alimentos

Prcticas de atencin materna infantil

Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados

Causas indirectas a a nivel del hogar y la familia

Conocimiento inadecuado o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales

Cantidad y calidad de los recursos actuales, humanos, econmicos, organizativos y la manera en que se controlan

Causas Bsicas a nivel de la sociedad

Los sistemas polticos, culturales, religiosos, econmicos, sociales, incluida la situacin social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales

Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, gente

Tercer paso

Adaptar el modelo conceptual seleccionado.

El tercer paso consiste en realizar una adaptacin del modelo conceptual seleccionado. Para ello debemos ejecutar dos acciones:

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1

Identificar y delimitar las causas (directas e indirectas) que afectan a la condicin de inters. En el caso del modelo seleccionado, las causas directas e indirectas identificadas son las siguientes:

Modelo Conceptual para adaptar

Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado

Condicin de inters

Enfermedad

Causas Directas

Acceso Insuficiente a los alimentos

Inadecuadas prcticas de atencin materno infantil


Causas indirectas a nivel hogar y la familia

2

Realizar una revisin de evidencia y estadsticas, que permitan caracterizar a la condicin de inters y a las causas identificadas, con respecto al mbito de intervencin del programa.

A partir de estas dos acciones, adaptamos el modelo conceptual seleccionado, determinando con precisin las caractersticas de las causas (o factores causales) que lo afectan, de acuerdo con la revisin de estadsticas.

As, por ejemplo, las causas directas agrupadas bajo el rtulo de enfermedad, de la condicin de inters Desnutricin crnica en el Per, seran: a) Enfermedad diarreica aguda de origen viral o bacteriano (EDA) antes de los 24 meses de edad. b) Infeccin respiratoria aguda (IRA) de origen viral o bacteriano antes de los 24 meses de edad; entre otros. Esta desagregacin responde al anlisis de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza (ENAHO) del ao 2004, segn la cual la mayor morbilidad por EDA e IRA que experimentan los nios menores de seis meses de edad, provoca la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses .23

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICACabe sealar, que en otro pas o regin, probablemente estas enfermedades no sean relevantes y otras s, como la malaria en algunos pases de Africa o Asia, o en algunas regiones del Per como Loreto. En estos casos, podramos considerar otra causa directa como la malaria antes de los 24 meses de edad. De esta forma, se evidencia, que la adaptacin del modelo conceptual depende de las caractersticas del mbito de intervencin del Programa Estratgico.

Cuando adaptamos el modelo conceptual seleccionado, mediante la inclusin de caractersticas particulares del pas, regin o localidad, se genera lo que se conoce como modelo conceptual especfico. Dicha adaptacin se hace bajo los criterios como: condiciones geogrficas, particularidades culturales, poblacin (cantidad y heterogeneidad), entre otros.

Adaptacin de un modelo conceptual a uno especfico del pas o reginDel modelo general adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Desnutricin crnica Delimitar la condicin de inters Al Modelo especfico

Desagregar grupo decausas directas segn estadsticas encontradas

Enfermedad

Infeccin Respiratoria Aguda en nios de 6 a 24 meses

Enfermedad Diarreica Aguda en nios de 6 a 24 meses


Desagregar el grupo de causas indirectas segn estadsticas encontradas

Fuente: Elaboracin propia.

Lactancia Exclusiva en nios menores de 6 meses

Lavado de Manos en nios menores de 6 meses

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Tengamos presente que la adaptacin de un modelo conceptual implica, adems, la bsqueda de evidencia 4 vinculada con la intervencin, que permita sustentar las relaciones existentes entre la condicin de inters y sus respectivas causas directas e indirectas.

2.1.2 MODELO EXPLICATIVOEl modelo explicativo se deriva del proceso de adaptacin del modelo conceptual. De este modo, el modelo explicativo viene a ser la caracterizacin del modelo conceptual especfico del pas/regin. Su elaboracin implica la realizacin de los siguientes pasos:

Primer paso

Determinar la magnitud de la condicin de inters.Para ello, mediante el uso de informacin estadstica disponible en relacin con la condicin de inters, se deben establecer los niveles que sta alcanza, en trminos de un indicador especfico, en el mbito de intervencin (pas, regin o localidad). Dicho indicador debe ayudar a determinar la tendencia - es decir si se incrementa o desciende -, as como las brechas existentes (inequidad) de ste en los diferentes mbitos de intervencin. Asimismo, es importante tener informacin ms precisa acerca de la incidencia del problema, en funcin del mbito geogrfico, niveles de pobreza, grupos focales (nios, mujeres, ancianos, etctera), entre otros.

O sea, es importante que identifiquemos no slo la magnitud del problema sino a quines afecta (nios, gestantes) y cul es el grado de necesidad existente para su adecuada atencin y solucin.

4/ Las evidencias se refieren a la bsqueda y revisin de documentacin e investigaciones que sustenten las relaciones entre los factores causales identificados; en particular, estadsticas propias del mbito de interven-

25


En el caso de la condicin de inters del modelo conceptual referido a la desnutricin crnica, la prevalencia de la desnutricin crnica es el indicador utilizado para cuantificar la magnitud de sta. La desnutricin crnica alcanza en el pas el 25%, siendo su tendencia decreciente en los ltimos aos. No obstante, dicho problema tiende a agudizarse de modo severo en poblaciones tradicionalmente excluidas o en zonas de mayor pobreza, como podemos apreciar en el siguiente grfico.

Segundo paso

Identificar los factores causales directos.

Los factores causales directos son aquellos que guardan una relacin directa con la ocurrencia y magnitud del problema.

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Los factores causales directos (o factores explicativos directos), deben analizarse detalladamente con el fin de construir bases slidas para las futuras intervenciones. Debemos sustentar con evidencias las relaciones entre los factores causales directos y la condicin de inters, para establecer grados de incidencia entre los factores identificados. Es decir, para poder demostrar que modificando los factores causales directos, vamos a producir cambios sobre la condicin de inters.


Por ejemplo, en el caso de la desnutricin crnica, en lo referido a la bsqueda de evidencia, segn los resultados de estudios conducidos por Kenneth y Brown, (2003) se encuentra una correlacin clara entre un menor peso de los nios y la ocurrencia de enfermedades infecciosas. Podemos hallar pruebas de esta naturaleza luego de una revisin intensa de la literatura disponible. Observamos esto claramente en el siguiente grfico:

Evolucin de la curva de ganancia de peso en nios con enfermedades infecciosas, respecto de la curva estndarCurva estndar

Curva observada en nios con infecciones

Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J.. Nutr

Una vez determinada la evidencia a favor de una relacin, la siguiente tarea es la caracterizacin de estos factores en cuanto a las magnitudes presentes en el pas, regin, provincia o distrito. Para determinar dichas magnitudes es muy importante elegir un indicador en base a quines se encuentran comprendidos en el factor causal y en qu consiste ste. Al igual que en el caso de la condicin de inters, a partir de indicadores relacionados con los factores causales, debemos describir la situacin del pas en trminos de incidencia y tendencias, as como en lo concerniente a las brechas que existen entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etctera. Es decir, determinar nuevamente a quines afecta el factor y cul es el nivel de la necesidad a la que hay que responder, para ello dicho anlisis debe basarse en el indicador que determina la magnitud del factor causal.27


Tercer paso

Identificar los factores causales indirectos

Los factores causales indirectos (o explicativos indirectos) inciden directamente en la magnitud y severidad del factor causal directo.

Los factores causales indirectos son aqullos que estn ligados de modo indirecto con la condicin de inters, pero ejercen incidencia directa sobre los factores causales directos.

De igual manera, es importante que analicemos profundamente dicho vnculo, para encontrar evidencia que acredite que la relacin de causalidad es vlida.En el caso de la incidencia de diarrea, por ejemplo, hay evidencia que muestra que algunos de los factores asociados a un menor o mayor grado de sta son la lactancia exclusiva y el lavado de las manos por lo tanto afectando estos factores se contribuir a un menor grado de incidencia de la diarrea y por ende se afectar a la condicin de inters (desnutricin crnica)

Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea2.5 Valor no Ajustado 2.0**

Valor Ajustado

** **

1.5

1.01.0 0.5 0.0

1.0

Slo LME

Predomina la LME vs Frmula

Igual uso de LME y Frmula

Predomina Frmula vs LME

Slo Frmula

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* Es el cociente entre la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda. ** Presenta diferentes intervalos de confianza. *** El valor no ajustado se refiere cuando el efecto de otros posibles factores ligados a la diarrea como la falta de prctica en el lavado de manos no ha sido aislado, en cambio cuando el valor es ajustado, se refiere a que se ha realizado un anlisis multivariado, es decir los efectos de los posibles factores de la diarrea han sido diferenciados.


A travs del grfico anetrior se presenta la relacin dosis-respuesta entre lactancia materna exclusiva y diarrea mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (frmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa. En este estudio, todos los nios estuvieron expuestos a similares prcticas de higiene.

Por otro lado, existe evidencia de que un factor causal en el lavado de manos lo constituye la actitud y las prcticas de las madres con relacin a la higiene, tanto la propia como la de sus hijos.

De esta forma se va construyendo una cadena de factores causales, desde la condicin de inters, las causas directas y posteriormente las indirectas.

Desnutricin Infantil

Condicin de Inters

evidenciasDiarrea Aguda en nios de 6 a 24 meses

Factor Causal Directo

evidenciasLactancia materna exclusiva de madres de nios menores de 06 meses Lavado de manos en madres de nios menores de 24 meses

Factor Causal Indirecto

Actitud de la madre

Al igual que las relaciones entre la condicin de inters y los factores causales directos, la construccin de las relaciones entre los factores causales directos e indirectos tambin deben establecerse en base a evidencias. Asimismo, es importante identificar claramente el indicador que brinde informacin sobre la mgnitud del factor considerando a quines involucra dicho factor casual y en qu consiste. Cabe sealar, que el anlisis del indicador se debe realizar en trminos de incidencia y tendencias, y centrndose en las brechas existentes entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza a fin de establecer el nivel de necesidad.29


En el caso de la condicin de inters Desnutricin crnica y el factor causal directo, enfermedad diarreica aguda, interesa conocer la situacin de la lactancia exclusiva en nios menores de un ao (factor causal indirecto), su incidencia, tendencias, caractersticas poblacionales, territoriales, por niveles de pobreza, etctera. Las evidencias nos deben ayudar a caracterizar en trminos de magnitudes e incidencias, los diversos factores causales indirectos. Cabe sealar que, en general, en el momento de revisar las evidencias de dichos factores, algunos pueden presentar evidencias ms consistentes, asociadas a la mayor cantidad de estudios o documentacin que las refuerzan. Esto debe registrarse, porque ser un elemento a considerar en el diseo del programa, dado que unas relaciones tendrn que ser probablemente seleccionadas o priorizadas con respecto a otras.

Cuarto paso

Identificar los caminos causales crticos.

Se denomina camino causal crtico a una secuencia de factores causales directos e indirectos asociados a la ocurrencia de la condicin de inters o problema central.

Tambin se le llama cadena causal, o sea, la secuencia (a) factor causal indirecto, (b) factor causal directo y (c) condicin de inters.

Camino causal crticoCondicin de intersDesnutricin crnica

Factor Causal Directo

Diarrea aguda de nios de 6 a 24 meses de edad

Factor Causal indirecto

Lavado de manos en madre de nios menores de 24 meses

Factor Causal Vulnerable

Actitud de la madre

Adicionalmente, debemos identificar en esta etapa los factores causales vulnerables, los cuales influyen directamente sobre los causales indirectos.

30


Un factor causal vulnerable es aqul que, mediante una intervencin, puede afectar o modificar una relacin de causalidad, y por medio de ella, a toda una cadena causal.

Es decir, mediante dicha intervencin se pueden modificar las magnitudes o incidencia del factor causal, y afectar a la vez a los dems eslabones de la cadena identificada.

Factores causales vulnerables son necesarios para la construccin de los caminos causales crticos y su posterior jerarquizacin. Los factores causales no vulnerables no deben tomarse en cuenta en este ejercicio, pues no existe alguna intervencin que pueda modificar su relacin de causalidad existente. Por ejemplo, un factor causal vulnerable puede ser informacin de la madre sobre el factor causal indirecto lavado de manos. La relacin de causalidad entre ambos factores puede ser afectada a travs de una intervencin como sesiones educativas, dado que stas propician que las madres adopten mejores hbitos respecto a la higiene de las manos, y de esta forma contribuyen a modificar la magnitud o incidencia del factor causal indirecto (mayor porcentaje de madres aplican el lavado de manos). Sin embargo, si se considera el factor causal edad del nio tomar en cuenta que dependiendo de la edad, el riesgo de desnutricin es mayor o menor no se puede identificar alguna intervencin que pueda cambiar sus relaciones con otros factores causales de la desnutricin crnica. En otras palabras, no se puede modificar la edad de los nios por alguna intervencin diseada. Por ello ste sera un factor causal no vulnerable.

Terminada la construccin de caminos causales crticos debemos establecer un nivel de jerarqua entre ellos, ya que pueden existir varios. Es necesario considerar que no en todos los casos los caminos podrn considerarse como parte de la intervencin del Estado.

31


Quinto paso

Jerarquizacin de caminos causales crticos.Para establecer un nivel de jerarqua entre las rutas causales debemos tener en cuenta los siguiente criterios: a) La fuerza de la causalidad (basada en la evidencia que la sustenta) b) La magnitud de los factores causales El primer criterio para establecer niveles de jerarqua entre los caminos causales identificados es la fuerza de las relaciones establecidas entre los factores causales y la condicin de inters, es decir mientras las relaciones sean ms fuertes (mayor grosor de la flecha) el orden de jerarquizacin debe ser mayor. Como segundo criterio, se debe tomar en cuenta la magnitud de la condicin de inters y de los factores causales, es decir mientras la magnitud sea mayor el orden de jerarquizacin tambin debe ser mayor. 1Lavado de manos Medres de nios menores de 24 meses Lactancia materna exclusiva madres de nios menores de 6 meses Preparacin de alimentos Madres de nios de 6 - 12 meses Calidad de la dieta de las comidas nios de 6 a 12 meses Diarrea Aguda Nios de 6 a 24 meses Desnutricin Crnica Nios menores de 60 meses

2

? ?

Esto quiere decir que para establecer algn nivel de jerarqua entre las rutas causales, debemos valorar en primer lugar el factor causal directo respecto a la magnitud del indicador para el pas; relacionando si es una causa que explica de manera significativa la ocurrencia del problema o que da cuenta de una proporcin elevada de tal ocurrencia. Asimismo, observaremos si esta ligado a algn factor vulnerable, y si es posible reducir su magnitud a costos razonables (viabilidad).Debemos considerar que en algunos casos puede existir una razn poltica en la seleccin del factor causal que se incluir en el camino causal crtico. En todo caso, en el proceso de toma de decisiones esto debe quedar explicitado, dado que forma parte de la legitimizacin de las intervenciones relacionadas con el camino causal jerarquizado.

32


Eventualmente, por la escasez de los recursos necesarios para atacar todas las causas de la condicin de inters o problema, la jerarquizacin establecida puede ser de gran utilidad.

3 3

Modelo explicativo

JerarJERARQUIZAR quizar

2 2

Camino causal crtico

1 1



Factor causal vulnerable

Actidud de la madre

Lavado de Manos madres de nios de 24 meses

Diarrea Aguda nios de 6 a 24 meses

Desnutricin Crnica nios menores de 36 meses

Luego de realizada la construccin de las cadenas causales crticas, la siguiente etapa es explorar cmo tendra que intervenir el Estado para revertir dicha cadena de causalidad; identificando los puntos vulnerables (factor causal vulnerable) y las intervenciones.

2.1.3 MODELO PRESCRIPTIVOEl modelo prescriptivo consiste en la identificacin de los factores causales que pueden ser afectados (factor causal vulnerable) mediante la aplicacin de intervenciones dirigidas a lograr los objetivos del programa.

Los factores causales que se van a identicar, se derivan de los caminos causales crticos desarrollados en el modelo explicativo.

33


Los pasos generales para su construccin son los siguientes:

Identificar los puntos vulnerables en el modelo explicativo.

Sobre la base de los caminos causales crticos jerarquizados durante la elaboracin del modelo explicativo, debemos revisar los factores que conforman la cadena e identificar los que pueden ser intervenidos por medio de acciones con las cuales modificar la cadena causal. En el caso de nuestra condicin de inters Desnutricin crnica, en la primera cadena causal jerarquizada se determina como un factor causal vulnerable (factible de ser intervenido mediante acciones), la actitud y las prcticas de la madre, que afectar directamente al factor lavado de manos, y ste a su vez, al factor diarrea.

Cabe sealar que el vnculo entre el factor causal vulnerable y el factor causal indirecto se denomina relacin de vulnerabilidad, la cual puede estar sujeta a intervenciones que afectan la incidencia de la relacin entre ambos factores.

Paso 2

Identificar las intervenciones a partir de criterios de eficacia y efectividad.La bsqueda de evidencias en esta etapa responde a una revisin sistemtica de informacin, que ayuda a identicar y sustentar las intervenciones y diseos.

A partir de la informacin disponible en la literatura especializada (bsqueda de evidencias5 ), debemos realizar un listado de las intervenciones que modifican la relacin entre el factor causal vulnerable (actitud y prcticas de la madre) y el causal indirecto (lavado de manos)6 . La seleccin de estas intervenciones debe sustentarse en pruebas sobre sus niveles de eficacia y/o costo efectividad 7 .5 / Ver acpite 2.3. 6 / La presente relacin es la que se denomina relacin de vulnerabilidad. 7/ Relativo a la evaluacin de los beneficios de una intervencin respecto a los costos que implicara imple-

34


Paso 3

Identificar las intervenciones actuales.Seguidamente, debemos identificar las intervenciones que se vienen ejecutando en el pas o regin, debido a que el Estado posiblemente ya est llevando a cabo acciones en tal sentido. Lo que debemos determinar es si stas son consistentes o no con el enfoque causal, y si coinciden con la evidencia que respalda las intervenciones de tal naturaleza. Puede ocurrir que muchas de las intervenciones listadas en este ejercicio no tengan evidencia clara y disponible de su eficacia.

Paso 4

Priorizar las intervenciones que se realizarn.Una vez identificadas las intervenciones vigentes en el pas, debemos evaluar la magnitud en que se provee o se va a proveer el bien o servicio asociado a la intervencin. Es decir, nuevamente ser necesario analizar la informacin sobre la cobertura del servicio, las inequidades y las caractersticas de su prestacin en trminos de grupos poblaciones, reas geogrficas, etctera. Entonces se selecciona la intervencin que, en la relacin de vulnerabilidad, tiene mayor grado de incidencia, es decir, la intervencin ms potente.

Identificacin de intervencionesModelo prescriptivo Intervenciones1. Sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses 2. Consejera en lactancia materna...

Modelo explicativo/casual

Puntos de intervencin


Actidud de la madre

Lavado de Manos madre de nios menores 24 meses

Diarre Aguda nios de 6 a 24 mesesa

Desnutricin Crnica de nios menores de 60 meses

En el caso del ejemplo Desnutricin Crnica, una intervencin priorizada para la relacin de causalidad entre la actitud de la madre y las prcticas de higiene de las manos son las sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses.35


En el caso del ejemplo Desnutricin Crnica, una intervencin priorizada para la relacin de causalidad entre la actitud de la madre y las prcticas de higiene de las manos son las sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses.

2.3. FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICOEsta segunda fase de la PPE consiste bsicamente en la elaboracin de un modelo lgico que presente esquemticamente los productos y resultados, basados en la condicin de inters delimitada y sus relaciones causales, factores e intervenciones propuestas, identificados en la fase de diagnstico.

2.3.1 MODELO LGICOUna vez que hemos definido los caminos causales y las intervenciones, procederemos a construir el modelo lgico.

El modelo lgico es una forma sistemtica de presentar las relaciones entre insumos, acciones, productos y los resultados esperados.

Este instrumento es una herramienta para la planicacin, implementacin y evaluacin de programas o intervenciones sobre determinada condicin de inters o problema.

Los propsitos del modelo lgico son mltiples; sin embargo, mencionaremos de manera general que permite: Establecer la coherencia en la relacin de las acciones, productos y resultados de las polticas y programas Transparentar la racionalidad de la intervencin del Estado, as como las acciones llevadas a cabo y sus resultados.36


En el caso de la PPE, el modelo lgico contempla dos categoras: 1 Relaciones de insumos y actividades con productos. 2 Relaciones de causalidad entre resultados y productos.

Esquema general del modelo lgicoProductosInsumos Actividades Productos Inmediato

ResultadosIntermedio Final

Las siguientes definiciones son claves para comprender mejor la construccin del modelo lgico.

El resultado final

(RF): es el cambio logrado en el largo plazo en el estado de la poblacin, como consecuencia de las intervenciones realizadas por las entidades y otros actores. Por ejemplo, reduccin de la desnutricin crnica. (RIN): es el cambio obtenido en el mediano plazo, que conduce a lograr el resultado final. Por ejemplo, la reduccin de la diarrea contribuye directamente a reducir la desnutricin crnica (RF). (RIM): es el efecto inmediato conseguido gracias a la provisin de bienes y servicios pblicos, y permite el logro del RIN. Por ejemplo, un mayor hbito de lavado de manos (RIM) contribuye a reducir la diarrea (RIN). (P): se obtiene directamente del conjunto de intervenciones priorizadas sobre la base de evidencias. stas pueden ser realizadas por una o ms entidades de los diferentes sectores y niveles de gobierno. Ejemplo de producto: poblacin entrenada en hbitos de higiene. (Ac): son el conjunto de tareas necesarias para generar productos. Constituyen las intervenciones. Por ejemplo, las sesiones educativas de lavado de manos son una accin asociada al producto poblacin entrenada en hbitos de higiene. (In): son los recursos fsicos, humanos, financieros, etctera, necesarios para desarrollar de las acciones.37

El resultado intermedio

El resultado inmediato

El producto

Las actividades

Los insumos


Pasos para construir el modelo lgico:

1

Identificar los resultados en el modelo lgico

Para la identificacin de los resultados en el modelo lgico debemos usar el modelo explicativo. As, la condicin de inters o problema central abordado se transforma, adecuadamente formulado, en un resultado final. El factor causal directo se convierte en el resultado intermedio, y el factor causal indirecto se convierte en el resultado inmediato.

Construccin de la cadena de resultados

3JerarquizarCamino casual crtico

Modelo explicativo

2 2

1 1Camino casual crtico


Actidud de la madre


DiarreaAguda nios de 6 a 24 mesesa


De causa a resultado



Evidencias

Evidencias

Modelo Lgico

Resultado Inmediato y efectos

Resultado Intermedio y efectos

Resultado Final y efectos

Es importante sealar que tanto la condicin de inters como los diferentes factores causales directos e indirectos, deben formularse como resultados. Para ello, dichos factores deben tener algunas caractersticas, como ser especficos, medibles, orientados a resultados, factibles, y presentar un horizonte de tiempo. Cabe sealar que los resultados pueden medirse y predecirse en el corto plazo, mas no necesariamente en el mediano y largo plazos.

38


Para facilitar el proceso de formulacin de resultados, utilizamos cuatro preguntas en su construccin: En quines? - Referida a la identificacin del o los beneficiarios. Cul es el cambio? - Referida a la variacin deseada (magnitud). En qu es el cambio? - Referida a la naturaleza del cambio (asociado a la solucin total o parcial del problema). En cunto tiempo? - Referida al tiempo en que se prev lograr el cambio.

Atributos bsicos de la formulacin de resultadosEspecfico Mesurable Factible Especfico Mesurable Factible Orientado a resultados En qu? Tiene un horizonte de tiempo.

En quines?

Cambio(s) o efectos(s) deseado(s).

En cunto tiempo?

Resultado inmediato En madres con nios Incrementar en 30% (medi- La proporcin que se lava Al finalizar el 2008. menores de 24 meses. ble y posible de predecir). las manos. Resultado intermedio Los casos de diarrea. Reducir (medible pero difcil de predecir). Resultado final Reducir (medible pero La prevalencia de difcil de predecir). desnutricin crnica.

En nios menores de 06 a 24 meses.

Al finalizar el 2010.

En nios menores de 60 meses.

Al finalizar el 2011.

2

Identificar el producto en el modelo lgico

La identificacin de productos se realiza sobre la base de las intervenciones priorizadas en el modelo prescriptivo. Los productos constituyen los bienes o servicios que el Estado debe proveer para lograr cambios sobre el factor causal indirecto y afectar la cadena causal. Por ello, una manera sencilla de determinar los productos es adaptando las intervenciones identificadas.

39


Es necesario apuntar que las intervenciones pueden ser numerosas y diversas, y que no siempre pueden (o deben) ejecutarse en simultneo. En tal sentido, es importante priorizar su futura ejecucin teniendo en cuenta su eficacia o costo efectividad.

Construccin del modelo lgicoModelo prescriptivo Modelo explicativo/causal

Interv e nc io ne s1. Sesiones educativas de lavado de manos a madre de nios menores de 24 meses 2. Consejera en lactancia materna...

Puntos de intervencin


Actidud de la madre


Diarre Aguda nios de 6 a 24 mesesa


De intervencin a productoModelo Lgico

De causa De causa De causa Evidencias de a resultado a resultado a resultado eficacia y costo Evidencias Evidencias efectividad causalidad causalidad

Insumos

Actividades

Productos

Resultados Inmediatos y efectos

Resultados Intermedios y efectos

Resultado Final y efectos

Por ejemplo, en el caso de la Desnutricin Crnica el factor actitud y las prcticas de higiene de las madres est en el centro de la atencin de las intervenciones. Por tal razn, se deben analizar las intervenciones necesarias para modificar tal factor, tales como las sesiones educativas de lavados de manos o consejeras en lactancia materna.

La formulacin de un producto, anlogamente a la formulacin de un resultado, puede realizarse respondiendo a las siguientes cuestiones: - En qu consiste la intervencin? - Quines son los beneciarios?

40


En el caso Desnutricin Crnica, la intervencin priorizada fue sesiones educativas de lavado de manos, pero este concepto no es un producto en s mismo; para ser producto requiere asociar la accin con un grupo beneficiario. La accin necesaria para generar el producto es ejecucin de sesiones educativas en zonas rurales. As, el producto sera madres de zonas rurales reciben sesiones educativas de lavado de manos, con lo que cumplira con la caracterstica de unir una accin con un beneficiario directo. Los insumos se referirn a la cantidad de materiales, capacitadores y recursos financieros requeridos para la ejecucin de las sesiones educativas.

La definicin del producto implica identificar quin es el beneficiario (receptor de la actividad) y cul es el bien o servicio que se va a proveer.

Articulacin de los diferentes niveles de gobierno en los Programas EstratgicosUna vez determinado los productos e identificados claramente los beneficiarios directos de los mismos, se debe de definir claramente los niveles de gobierno que participan en la entrega de los mismos. En este sentido, la coordinacin entre los tres niveles de gobierno (gobierno local, regional y nacional) es sumamente importante para definir el nivel de participacin y las responsabilidades en la entrega de los productos. 4QUIN /QUINES ENTREGANGob. Nacional Gob. Regional Gob. Local

2QU B/S ENTREGA

3QUIN B/S RECIBE B/S

1RESULTADO ESPERADO

PRODUCTO

Tomar en cuenta que de acuerdo a las competencias y las funciones de cada nivel de gobierno se determinan la participacin y el rol de cada uno de ellos que finalmente se traduce en la asignacin presupuestal. En resumen, la mirada se debe de realizar por productos y finalmente determinar los responsable en la entrega.

41


2.4. BSQUEDA DE EVIDENCIASEl desarrollo y construccin de un modelo lgico, as como la elaboracin y validacin de los modelos explicativo y prescriptivo, se sustentan en la bsqueda de evidencias. Para ello existen diversos mtodos que permiten, en el caso de la PPE, identificar los productos y resultados 8 y definir las relaciones de causalidad entre dichos resultados y productos 9 . En general, las evidencias se refieren a investigaciones de carcter cientfico, que determinan o permiten inferir un resultado. Dichas investigaciones pueden o no tener validez estadstica, lo cual dota de mayor o menor sustento a la evidencia. Existen dos tipos de revisin para la bsqueda de evidencias: Utiliza criterios explcitos para identificar y seleccionar evidencias, aplicando metanlisis a los resultados identificados. El metanlisis se refiere a la aplicacin de tcnicas estadsticas que permiten agregar resultados independientes, pero relativos a una misma temtica identificada.

Revisin sistemtica

Revisin monogrfica

sta no considera el uso del metanlisis. La falta de un sustento estadstico le confiere menor validez con respecto a la revisin sistemtica.

En el caso del modelo prescriptivo, dado que identifica intervenciones que afectarn la cadena de resultados, es recomendable llevar a cabo una revisin sistemtica de evidencias, para asegurar un mayor conocimiento sobre la intervencin. Como este tipo de revisin es bastante exigente, debemos realizarla para argumentar la relacin entre productos y resultados. Si bien la evidencia sustenta las relaciones contempladas en el modelo explicativo, stas no necesariamente se identificaran mediante una revisin sistemtica; puede ser de tipo monogrfica. Existen mltiples criterios y clasificaciones para determinar el grado de evidencia de las diferentes intervenciones o relaciones que se identifiquen. A continuacin mostramos la descripcin de una clasificacin que es comparativamente sencilla, dependiendo de la mayor o menor consistencia de los criterios que se utilicen en la bsqueda de evidencia10 . Esta clasificacin considera tres niveles de evidencias:8/ Grficamente se expresan por medio de las cajas de productos y resultados del modelo lgico (las cuales se derivan de los factores causales identificados en el modelo conceptual). 9/ Grficamente estas relaciones se expresan mediante las flechas que conectan las cajas de resultados y productos del modelo lgico.

42


Nivel A

Cuando los estudios que sustentan la intervencin o relacin, se basan, por lo menos, en un estudio experimental de alta calidad metodolgica que considera todos los desenlaces relevantes, o en uno o ms metanlisis de elevada calidad metodolgica, realizados utilizando estrategias de bsqueda detalladas y completas.

Nivel B

Relativo a otros tipos de estudio, incluyendo por lo menos un estudio cuasiexperimental (no aleatorio) bien diseado, estudios cuasiexperimentales aleatorios con limitaciones metodolgicas, una revisin sistemtica no cuantitativa con estrategias de bsqueda apropiadas y conclusiones fundamentadas, estudios de cohorte.

Nivel C

Referido a estudios observacionales de casos y controles en los que se elimin en lo posible los sesgos, y otros tipos de estudios no controlados pero con una evaluacin apropiada de todos los posibles factores contextuales.

Nivel D

Consenso, estudios cualitativos, punto de vista u opinin de expertos.

A) PASOS PARA LA REVISIN DE EVIDENCIAS

Aunque el escenario ptimo para una bsqueda de evidencias es la revisin sistemtica, debido a la mayor validez estadstica de su resultado, no siempre se va a poder disponer de los recursos o contar con los insumos requeridos para efectuar una revisin de este tipo. Por ello es necesario determinar las etapas en la revisin de evidencias, que faciliten la identificacin de revisiones sistemticas existentes o la necesidad de generar una revisin nueva.

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La primera etapa en la bsqueda de evidencia es la estructuracin de la pregunta que se va a investigar. Dicha pregunta debe ser reflejo de la relacin de causalidad para la cual se hace la bsqueda de evidencia.

Elaboracin de la pregunta de bsqueda PICOLa pregunta que gua la bsqueda de evidencia debe estructurarse a partir de cuatro variables claramente identificadas: Poblacin: grupo de poblacin que recibe el producto, intervencin o que se halla vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, nios, nias, etctera). Factor/causa: bien o servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona con otro factor. Comparacin: tipo de estudio (experimento, observacin de casos, estudio de cohortes, etctera). Resultado/efecto: cambio sobre un grupo poblacional identificado.

Ejemplos de preguntas de bsquedaLa entrega de alimentos fortificados (I) disminuye el retardo de crecimiento (O) en nios entre 6 y 24 meses (P) de comunidades rurales (C)? Las capacitaciones en educacin vial (I) incrementan la seguridad peatonal (O) en nios (P) del mbito urbano de Lima (O)?

Asimismo, como parte de esta etapa debemos determinar fuentes de informacin ligadas con la pregunta de bsqueda. Por lo general, estas fuentes son de fcil acceso a travs de Internet, y de libre descarga para el pblico. Por ejemplo, en el caso de temas vinculados a salud, se pueden encontrar documentos e investigaciones en las fuentes Medline, Psycinfo, entre otras. En temas sobre economa, se pueden utilizar fuentes de informacin como, Repec o Econlit.

44


A continuacin detallamos cmo debemos realizar la bsqueda de evidencias, y las diferentes situaciones que podran generarse.

PrimeroUna vez determinadas la pregunta de bsqueda y las fuentes de informacin, procedemos a revisar las evidencias existentes. Esto nos llevar a identificar si ya existen revisiones sistemticas y documentacin acerca de la pregunta de bsqueda. De tal forma, no realizaremos esfuerzos innecesarios de bsqueda y sistematizacin.

SegundoSi no encontramos revisiones sistemticas ya existentes, procedemos a buscar las evidencias a partir de la pregunta de bsqueda estructurada y las fuentes de informacin identificadas.

TerceroPara cada situacin identificada en los pasos anteriores, se generan a su vez potenciales situaciones que determinaran el resultado de la bsqueda de evidencias: Si ya existe una revisin sistemtica, debemos determinar si las investigaciones que la sustentan son recientes (podemos determinar tentativamente que no tengan una antigedad mayor a 5 aos) o son investigaciones de mayor antigedad. En este ltimo caso, sera recomendable realizar una nueva revisin sistemtica con investigaciones ms actuales. Si no existe una revisin sistemtica, debemos determinar si existen investigaciones sobre el tema en cuestin, pero no estn sistematizadas (lo que debera llevarnos a realizar una revisin sistemtica del tema). Si no existen investigaciones, debemos sustentar la evidencia mediante una revisin monogrfica y generar una agenda de investigaciones pendientes, necesaria para mejorar la evidencia en el tema.

El esquema siguiente resume los pasos a seguir en la revisin de evidencias.45

46

Esquema general para la revisin de evidencias

La Revisin Sistemtica se sustenta en investigaciones recientes (*)

-Usar La Revisin Sistemtica existente

Existe Revisin Sistemtica

Paso 0 Paso 2- Determinar si...

Paso 1

La Revisin Sistemtica no incluye investigaciones recientes (*)

-Hacer una nueva Revisin Sistemtica


- Construir: Pregunta de bsqueda - Identificar Bases de informacin

- Bsqueda de evidencias

Paso 3- Determinar si... Hay investigaciones sobre el tema

-Hacer una Revisin Sistemtica

No Existe Revisin Sistemtica -Hacer una revisin monogrfica No hay investigaciones sobre el tema - Agendar investigaciones pendientes


B) RELACIONES ENTRE PRODUCTOS Y RESULTADOS A PARTIR DE LA EVIDENCIA

Estas relaciones se determinan sobre la base del modelo prescriptivo, para lo cual debemos realizar una bsqueda sistemtica de evidencias que permitir tener claro el diseo final de la estrategia y del programa, y la forma de implementacin a travs de las intervenciones priorizadas.

Es sumamente importante, que el anlisis sobre la eficacia de las intervenciones y sobre las relaciones vulnerables establecidas sea lo ms exhaustivo posible, puesto que de ello depende la caracterizacin de los productos y la asignacin de los recursos necesarios para su implementacin, adems del xito de la estrategia y de la obtencin final de los resultados.

Puede darse el caso que la calidad o cantidad de evidencia encontrada durante la bsqueda sistemtica no sea suficiente para determinar la eficacia de la intervencin y la fuerza de las relaciones vulnerables. En este sentido, es necesario determinar qu pasos debemos seguir, y cmo deberamos representar la relacin de vulnerabilidad ante las diferentes situaciones que puedan presentarse. Para ello, primero tomaremos en cuenta los dos pasos previos a la priorizacin de intervenciones:

La revisin de intervenciones actuales

La identificacin de nuevas intervenciones

La bsqueda de evidencia es necesaria en los dos casos para el anlisis de eficacia y de costo efectividad de las intervenciones. Sin embargo, dependiendo del objeto del anlisis se dan diferentes escenarios que tienen que ser tomados en cuenta para la toma de decisiones. Cabe sealar que la calidad e incidencia de las evidencias sobre el modelo lgico se representa grficamente, por medio de flechas, al igual que los productos y resultados se representan en cajas.47


La revisin de intervenciones actualesEl escenario uno es el ideal para los tomadores de decisiones y responsables de la programacin e implementacin del PE puesto que la relacin graficada supone el hallazgo de evidencia que permite documentar la eficacia de las intervenciones. El escenario dos, en el que puede darse el caso de la falta de evidencia, la relacin debe ser graficada con una flecha punteada. Este escenario puede responder a diferentes contextos o situaciones: Cuando no se ha tenido tiempo de realizar la revisin ya sea sistemtica o monogrfica de las evidencias para una intervencin especfica. En este caso es necesario que elaboremos una Agenda de Bsquedas de Evidencia, realizar la bsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de actores externos al programa para el trmino de dicha tarea. Cuando efectivamente se ha dado la revisin sistemtica o monogrfica pero no se ha encontrado evidencia que sustente la relacin y por tanto la eficacia de la intervencin, en ese caso se deber introducir en una Agenda Pendiente de Investigaciones la relacin que se busque evidenciar.

En este punto, es importante el financiamiento para la agenda de investigaciones a travs de Entidades de Cooperacin Internacional, donaciones, entre otros actores externos, de manera que se asegure la independencia de los resultados, as como la universalidad de los mismos. El escenario tres se da cuando al analizar la evidencia encontrada de una intervencin actual, se encuentra que no existe relacin entre el producto entregado y el resultado de corto plazo. Se debe graficar dicha relacin tachando la relacin vulnerable. En este caso los responsables del programa debern de negociar ante los hacedores de poltica el cambio de la intervencin por otra que sea ms efectiva.

Escenario uno

Ya existe una revisin sistemtica.

Dicha evidencia puede haber sido hallada a travs de revisiones sistemticas o monogrficas.

Escenario dos

No existe una revisin sistemtica o no se ha encontrado evidencia.

En este caso es necesario que elaboremos una Agenda de Bsquedas de Evidencia, realizar la bsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de actores externos al programa para el trmino de dicha tarea.

Escenario tres

No existe relacin entre el producto entregado y el resultado de corto plazo.

En este caso los responsables del programa debern de negociar ante los hacedores de poltica el cambio de la intervencin por otra que sea ms efectiva.

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Intervenciones ActualesEscenario 1

Productos

Resultados inmediatos

Escenario 2

Productos


Escenario 3

Productos


La identificacin de nuevas intervencionesEl escenario cuatro, se da cuando la revisin sistemtica o monogrfica ha sido positiva en encontrar evidencia que sustente la relacin entre productos y resultados, y la eficacia de la intervencin. El escenario cinco, al igual que en el caso de las intervenciones actuales, se presenta cuando no hay evidencia, ya sea por no haber realizado la bsqueda por falta de tiempo o por no haber encontrado evidencia durante la revisin. En ese caso tambin se debe graficar la relacin con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisin debe ser incluida en la Agenda de Bsquedas de Evidencia, y si es que no se ha encontrado la evidencia deber ser incluida en la Agenda Pendiente de Investigaciones. Cabe sealar que en el caso de las nuevas intervenciones no deben establecerse relaciones en la que la evidencia seale que no existe relacin (flecha tachada).49


Escenario cuatro

Revisin sistemtica o monogrfica encuentra evidencia

Dicha evidencia puede haber sido hallada a travs de revisiones sistemticas o monogrficas. Tambin se debe graficar la relacin con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisin debe ser incluida en la Agenda de Bsquedas de Evidencia, y si es que no se ha encontrado la evidencia deber ser incluida en la Agenda Pendiente de Investigaciones.

Escenario cinco

No existe evidencia .

Nuevas intervencionesEscenario 4

Productos


Escenario 5

Productos


EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCINPor otro lado, existen otros escenarios que se encuentran principalmente vinculados con la efectividad de la intervencin, mas no con la falta o ausencia de evidencia. El escenario ideal, sera el escenario seis, en la que se ha encontrado evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptacin a la realidad donde se implementa la estrategia o programa. Sin embargo, se pueden dar casos como el escenario siete, donde la literatura seala la eficacia de la intervencin, pero al momento de implementar el programa, ste no ha conseguido los resultados planteados. En este escenario, deberamos modificar los insumos y acciones de la estrategia de la intervencin, pero sin la estrategia propiamente dicha.

50


Escenario seis

Vinculados con la efectividad de la intervencin

Existe evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptacin a la realidad en donde se implementa la estrategia o programa.

Escenario siete

Eficacia de la intervencin, implementacin de programa sin resultados

Se debe cambiar los insumos y acciones, sin modificar la estrategia de intervencin.

Efectividad de la intervencinEscenario 6

Productos

Corto plazo Resultados y efectos

Escenario 7

Productos

Corto plazo Resultados y efectos

51


52

Gua MetodolGica para la proGraMacin presupuestaria estratGica

captulo 3 Ejercicio de Aplicacin

En el presente ejercicio desarrollaremos la fase de diagnstico, a fin de caracterizar la prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos.

Desnutricin crnicaPreviamente hemos definido la desnutricin crnica como condicin de inters, determinando que los nios pobres peruanos, principalmente del mbito rural, son los ms vulnerables a este padecimiento. De tal manera, es necesario disear una estrategia sobre la base de un diagnstico previo:

3. Diagnstico

3.1Modelo conceptual general

Primer paso: bsqueda de modelos conceptuales Daremos inicio al diagnstico realizando la bsqueda de modelos conceptuales sobre desnutricin crnica, entendida como el retardo en el crecimiento en nios menores de cinco aos, a fin de relacionar conceptos que la expliquen. Haremos esta bsqueda en la literatura, principalmente en pginas web de investigacin acerca de modelos conceptuales de la condicin de inters preestablecida.

Para el caso de la desnutricin crnica en menores de cinco aos, hemos investigado en las siguientes pginas web relacionadas con la investigacin mdica y social:

http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)

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Al investigar debemos establecer criterios de bsqueda para evitar dispersarnos con informacin innecesaria. Para ello, debemos construir la pregunta de bsqueda en base a la relacin en Trabajaremos en este orden:

1Establecer qu se quiere buscar: modelos conceptuales de desnutricin crnica en menores de cinco aos.

2Establecer qu trminos pueden describir a un modelo conceptual en la bsqueda.

3Establecer qu trminos pueden describir a desnutricin crnica en la bsqueda.

4Establecer qu trminos pueden describir a nios menores de cinco aos en la bsqueda.

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De acuerdo con los trminos sealados, podramos determinar los siguientes criterios de bsqueda: Modeloconceptualomarcoconceptual(Conceptualmodeloframework) Niosoinfanciaoniezoniaonioomenoromenores(Childochildhoodo infantoinfancy) Desnutricincrnicaodesnutrido(Malnutritionochildgrowtomalnourished)

Al aplicar los criterios de bsqueda, encontraremos diversa literatura relacionada con el tema, la cual debemos almacenar para su posterior anlisis. En el anexo podemos ver los modelos conceptuales hallados para este ejemplo. Segundo paso: anlisis de los modelos conceptuales Luego de la bsqueda analizaremos los modelos conceptuales encontrados, para determinar cul es el que mejor explica la condicin de inters segn la realidad en que estamos.

De este modo, los actores seleccionan un modelo a partir del anlisis previo, lo que permitir delimitar la condicin de inters.

En el caso de la desnutricin crnica, los actores han establecido que el modelo conceptual que explicara mejor las relaciones entre la condicin de inters y los factores que la determinaran, de acuerdo con la realidad peruana, es el modelo del ao 1998 1 propuesto por UNICEF.

1 El modelo conceptual de UNICEF puede encontrarse en: Nutrition Section, Programme Division-UNICEF. Health, Nutrition and Population Unit. The World Bank Nutrition Assesment. New York, Washintong, D.C. September 2002.

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Tercer paso: recoleccin de informacin estadstica Seguidamente debemos recolectar informacin estadstica acerca de la condicin de inters y de la realidad donde se est desarrollando el diagnstico, para caracterizar las relaciones establecidas en el modelo conceptual. Dicha informacin permitir realizar una adaptacin de ste.

Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado

Condicin de inters

Enfermedad

Causas directas

Acceso Insuficiente a los alimentosFuente: Elaboracin propia.



Causas indirectas

Por ejemplo, tomando en cuenta la siguiente informacin:Los datos indican que la desnutricin crnica se produce fundamentalmente entre los 6 y 24 meses de edad, y prcticamente se completa entre los 24 y 36 meses. Hasta los 6 meses, los nios parecen estar bastante protegidos por la lactancia materna, lo cual se sustenta en el hecho que el requerimiento nutricional del nio o nia a partir de los 6 meses no se cubre exclusivamente con la leche materna y es el momento donde se inicia la incorporacin de alimentos slidos y semislidos a la dieta del nio o nia a fin de incrementar la densidad energtica de la dieta. Es en esta etapa, que la madre por desconocimiento, inadecuado cuidado, o falta de acceso a recursos econmicos; no provee adecuadamente de nutrientes a su nio o nia, el cual no crece a fin de compensar la deficiencia nutricional. Por otro lado, se conjuga tambin el hecho que los nios y nias que viven en condiciones inadecuadas de salubridad comienzan a presentar episodios de diarrea que contribuyen a la prdida de nutrientes y por consecuencia prdida de peso, inicindose el proceso de adaptacin orgnica, reduciendo la velocidad del crecimiento y desarrollo, a fin de minimizar el consumo de energa y otros nutrientes del nio o nia. De este modo, la mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA), que experimentan los nios despus de los seis meses de edad, justo cuando comienza el perodo de ablactancia, conducen a la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses. Los nios con 3 a ms episodios de EDA por ao presentan riesgo de 3 veces de desnutricin aguda y 2 veces ms riesgo de desnutricin crnica. 2

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2 Extrado de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii


Podramos sealar que en el Per, la desnutricin crnica tendra como factores directos a las enfermedades infecciosas, particularmente la IRA y la EDA, por lo que en el aspecto de enfermedad puede desagregarse en esos dos conceptos.Del modelo general adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Desagregar grupo de causas directas segn estadsticas encontradas Enfermedad Delimitar la condicin de inters

Al Modelo especfico

Desnutricin Infantil

Infeccin Respiratoria aguda

Enfermedad Diarreica Aguda

Anemia


Desagregar el grupo de causas indirectas segn estadsticas encontradas

Lactancia Exclusiva

Fuente: Elaboracin propia.

Lavado de Manos

Es importante apuntar que esto puede aplicarse para una regin, provincia o comunidad, as que el modelo se adaptar segn los datos encontrados; y si, por ejemplo, se quiere ajustar el presente modelo para la Regin Piura, se deber incluir la malaria como una tercera enfermedad condicionante, puesto que, de acuerdo con los datos obtenidos, es una de las causas de desnutricin crnica en ese territorio. Para el caso de las causas indirectas realizaremos un ejercicio similar.

3.2. MoDelo explicativoPara determinar la magnitud de la condicin de inters, es necesario elegir indicadores con los datos ms actualizados posibles que pueda brindar dicha informacin.

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Gua MetodolGica para la proGraMacin presupuestaria estratGicaEs sumamente til presentar datos sobre la tendencia y brechas (inequidades) del indicador puede ser por mbito, niveles de pobreza, entre otros puesto que permiten la caracterizacin buscada.

En el caso que estamos trabajando, el indicador usualmente utilizado, por la disponibilidad de informacin, es la prevalencia de la desnutricin crnica. As, se ha consolidado informacin de dismiles fuentes y por diversos tipos, tomando en consideracin el pblico objetivo (menores de cinco aos), por ejemplo:(i) (ii) (iii) Prevalenciadedesnutricincrnicaenniosmenoresdecincoaosanivel nacional,ypormbitourbanoyrural Prevalenciadedesnutricincrnicaenniosmenoresde5aospornivelde estudioydepobreza(brechas) Prevalenciadedesnutricincrnicaenniosmenoresde5aospordeparta- mento.Prevalencia de Desnutricin Crnica en Nios menores de 5 aos60 53.4 47.8 40.4 40 36.5 31.6 30 25.9 25.8 20.9 20 16.2 13.4 10.1 10 25.4 18.2 13.7 11.5 31.3 23.9 40.2 47.3 39.0 46.3

50

43.5 36.1

29.323.5

29.1

Nacional Urbano Rural

15.7

0 NCHS 1992 NCHS OMS2006 1996 NCHS OMS2006 2000 NCHS OMS2006 2005 NCHS OMS2006 2007

Al analizar los datos, se puede establecer que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la National Center for Health Statistics (NCHS)3 , respectivamente, cerca del 30% y del 24% de los nios peruanos menores de cinco aos adoleceran de desnutricin crnica. Afecta ligeramente un poco ms a los nios que a las nias, y aumenta rpidamente con la edad hasta alcanzar el 30% entre los nios prximos a cumplir cinco aos, mostrando los efectos acumulativos del retraso en crecimiento. Es decir, la desnutricin crnica resulta una condicin que se va adquiriendo a lo largo del tiempo y que difcilmente se revierte.583 Tanto la OMS como la NCHS utilizan la base de datos la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), sin embargo utilizan diferente metodologa de estimacin.


Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos (brechas)

NCHS5 (-Pobre) 4 3 2 1(+Pobre) 44.9 4.3

OMS 2006Brechas6.2

Brechas

52.4

Superior Secundaria Primaria Sin educacin 40

2005 2007

61 54 54

Rural Urbano

36.1 11.5 23.9 15.7 29.3 29.1 40 50

43.5

Nacional 0 10 20

23.5 30

0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.

Fuente:.....

La situacin es mucho ms grave en el mbito rural, donde se concentra el mayor nmero de los nios menores de cinco aos que padecen de desnutricin crnica; existiendo una brecha de entre 25 y 27 puntos porcentuales respecto al rea urbana (dependiendo de la fuente). Los menos afectados son los nios de madres con educacin superior, tan slo el 3% de ellos sufre retardo en su crecimiento. Contrariamente, los ms afectados son los nios de madres sin educacin: el 55% (en promedio) de ellos son desnutridos crnicos. Se evidencia entonces la diferencia del efecto de la desnutricin por quintiles de riqueza, concentrndose con mayor fuerza en el quintil inferior, en comparacin con tan slo el 4% de ellos en el quintil superior.

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El anlisis a por departamentos mostr que de los 24, Lima, Arequipa, Tumbes, Ica y Tacna tienen los ms bajos niveles, en comparacin con Huancavelica, Lambayeque, Hunuco y Cusco, que fueron los ms afectados con prevalencias del 53, 46, 46 y 45 por ciento aproximadamente

Fuente: ENDES 2000.

Identificando los elementos del indicadorPara determinar la magnitud de la condicin de inters se requiere usar variables que nos brinden informacin. Para ello, es necesario centrarse en aquellos indicadores que proporcionen informacin sobre tendencias y brechas condicin actual vs la situacin ptima sobre la condicin de inters. Para seleccionar el indicador ms adecuado es til preguntarse cul es la condicin de inters?, en quines? Y sobre la base de las respuestas tratar de construir indicadores. O sea, stos deberan responder a los interrogantes:

Condicin de inters? En quines?

60


Para el caso de la desnutricin crnica, la condicin de inters se encuentra directamente relacionada con la talla y la edad en los menores de edad. En este caso, lo relevante sera determinar si la talla de un menor es inferior al valor ptimo (z-score) para su edad. Dicha informacin nos conducira a afirmar si se presenta o no un retardo en el crecimiento y, consecuentemente, si existe desnutricin crnica. De acuerdo con lo sealado se podra proponer el siguiente indicador:

Nios menores de 60 meses con relacin talla /edad inferior a la normal Total de nios menores de 60 meses

=30.1%

Sin embargo, es preciso complementar el anlisis para poder determinar si efectivamente se obtiene la informacin necesaria. En este sentido, graficar la tendencia podra proporcionar mayor informacin para dicho anlisis:

Relacin talla/edad segn mbito1,5

18 meses

Fase 1 95% CI Talla/Edad (z-score)1,0 ,5 0,0 -,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,00 3 6 9

Fase 2

Fase 3

Se estabiliza el Z-score

Urbano Rural

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

45 48 51

54

57

Edad (meses)

En este caso, y al concentrar el anlisis en el denominador, se observa que la poblacin menor de 24 meses podra subestimar la prevalencia de la desnutricin crnica, puesto que antes de esa edad el indicador z-score es poco estable. Ello sugiere estimar la prevalencia en poblacin mayor de 24 meses, a efectos de comparacin. De acuerdo con dicha tendencia, sera mejor si se ajustara el quines, quedando el siguiente indicador: Nios menores de 24 a 60 meses aos con relacin talla/edad inferior a la normal Total de nios entre 24 y 60 meses =34.1%

61


Como se observa, el valor del indicador cambia notablemente al delimitar el quines en nios entre 24 y 60 meses, obtenindose un porcentaje mayor de nios cuya relacin talla/edad es inferior a la normal. Sin embargo, si se continan analizando los elementos del indicador, cocentrndonos en la condicin de inters, se podra cuestionar cul es la informacin que realmente interesa: a) saber si la talla es normal de acuerdo con la edad, o b) saber si mes a mes el nio est creciendo adecuadamente. Para este propsito se debera graficar los dos escenarios, de modo que pudiera llegarse a una conclusin:

Relacin talla/edad

A

6mElab: Luis Cordero

18m

Edad (meses)

6m

Edad (meses)

18m

En el primer escenario se observa que el valor de la talla de un nio relacionada con su edad se encuentra dentro del patrn normal de crecimiento. Pero este crecimiento no se sostiene a lo largo de los meses en la misma senda. Por el contrario, en el segundo escenario el valor de la talla del nio en relacin conla edad s se mantiene en la misma senda de crecimiento. La cuestin es determinar cul de los dos escenarios es el ms adecuado para el anlisis requerido. Segn lo explicado, deberamos considerar el segundo escenario; sin embargo, los datos a los que se puede acceder actualmente no permiten realizar este tipo de anlisis, por lo que por ahora ste se sustenta en el primer escenario 4 .4 En el caso de no conseguir los datos para construir el indicador identificado se debera buscar el segundo mejor indicador o lo que comnmente se denomina una Proxy.

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Despus de analizar la magnitud de la condicin de inters, es necesario fundamentar con evidencia las relaciones establecidas entre sta y sus factores directos. Para ello realizamos una bsqueda de evidencia, de preferencia sistemtica, considerando el tipo y cantidad

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