HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS LA CIRUGÍA ...

HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS LA

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE CRÁNEO

Tesis Doctoral

Elena Rioja Peñaranda

Facultat de Medicina

Departament de Cirurgia i Especialitats Mèdico-quirúrgiques

HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS

LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE

CRÁNEO

Tesis presentada por Elena Rioja Peñaranda a fin de optar al

título de Doctor por la Universitat de Barcelona,

realizada en la Unitat de Rinologia i Clínica de l’Olfacte,

Servei d’Otorinolaringologia de l’Hospital Clínic de Barcelona

Directores:

Isam Alobid

Joaquim Enseñat Nora

Mayo 2017

Índice

ÍNDICE

LISTA DE PUBLICACIONES 6

ABREVIATURAS 7

1. INTRODUCCIÓN 8

CAPÍTULO 1.EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE CRÁNEO 9

1.1. Los primeros endoscopios 10

1.2. Cirugía Endoscópica Nasosinusal 11

1.3. Neurocirugía Endoscópica Endonasal 12

CAPÍTULO 2. REFERENCIAS ANATÓMICAS 15

2.1. Anatomía endoscópica nasosinusal 16

2.2. Anatomía endoscópica de la región sellar, parasellar, clival y paraclival 20

CAPÍTULO 3. FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES 25

3.1. Regulación flujo aéreo nasal 26

3.2. Calentamiento y humidificación del aire 27

3.2. Sentido del olfato 28

3.2.1. Anatomía del sistema olfatorio 28

3.2.2. Fisiología del olfato 31

3.3. Función defensiva. Transporte mucociliar 32

CAPÍTULO 4. EXPLORACIÓN NASAL 35

4.1. Endoscopia nasal 36

4.2. Radiología nasosinusal 36

4.2.1. Tomografía Computerizada 37

4.2.2. Resonancia Magnética Nuclear 37

4.2.3. Escala de Lund-McKay 38

4.3. Evaluación síntomas nasales 39

4.4. Evaluación del olfato 39

4.4.1. Pruebas subjetivas 40

4.4.2. Pruebas objetivas 42

4.5. Evaluación del transporte mucociliar 43

4.5.1. Métodos con trazadores visibles 43

4.5.2. Métodos con trazadores invisibles 44

CAPÍTULO 5. ABORDAJES QUIRÚRGICOS ENDOSCÓPICOS A LA BASE DE CRÁNEO 45

5.1. Disposición en quirófano 46

5.2. Posición del paciente 47

Índice

5.3. Descripción de las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestro centro 48

5.3.1. Abordaje Endoscópico Transnasal Transesfenoidal 48

5.3.2. Abordajes endoscópicos ampliados 49

CAPÍTULO 6. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN DE LA BASE DE CRÁNEO 59

6.1. Principios generales de la reconstrucción 61

6.2. Injertos libres 62

6.3. Colgajo nasoseptal 63

6.4. Colgajo de cornete inferior 65

6.5. Colgajo de cornete medio 66

6.6. Colgajos de pared lateral nasal 66

6.6.1. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo anterior 66

6.6.2. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo posterior 68

6.7. Colgajos extranasales 69

6.7.1. Colgajo de pericráneo 69

6.7.2. Colgajo de fascia temporoparietal 69

6.8. Cicatrización de los colgajos 70

6.9. Técnica quirúrgica de reconstrucción de la base del cráneo 71

6.9.1. Defectos pequeños-medianos 71

6.9.2. Defectos grandes 72

CAPÍTULO 7. CALIDAD DE VIDA 74

7.1. Cuestionarios genéricos de CdV en la base anterior de cráneo 77

7.1.1 Cuestionario de salud SF-36 78

7.1.2. Karnofsky Performance Status 79

7.1.3. Nottingham Health Profile 79

7.1.4. Sickness Impact Profile 80

7.1.5. EuroQol 80

7.2. Cuestionarios específicos 81

7.2.1. Rhinosinusitis Outcome Measure-31 81

7.2.2. Sinonsal Outcome Test-22 82

7.2.3. Anterior Skull Base Questionnaire 82

7.2.4. Anterior Skull Base Nasal Inventory-9 82

7.2.5. Skull Base Inventory 83

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 86

2.1. Hipótesis general 87

2.2. Hipótesis específicas por estudios 87

2.3. Objetivo general 88

Índice

2.4. Objetivos específicos por estudios 88

3. TRABAJO EXPERIMENTAL 91

ESTUDIO 1. MANEJO DE LOS DEFECTOS DE LA BASE DEL CRÁNEO ANTERIOR SEGÚN SU

TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN. 92

ESTUDIO 2. LA RECONSTRUCCIÓN DE BASE DE CRÁNEO TRAS ABORDAJE ENDOSCÓPICO

AMPLIADO CON COLGAJO VASCULARIZADO TIENE UN IMPACTO NEGATIVO EN LOS

SÍNTOMAS NASALES Y EN LA CDV. 100

ESTUDIO 3. HALLAZGOS A LARGO PLAZO TRAS LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE

CRÁNEO. 107

ESTUDIO 4. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS TRAS LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE

CRÁNEO. 117

Resumen de los artículos 123

4. DISCUSIÓN 127

4.1. Cierre endoscópico de defectos base de cráneo según su tamaño. 130

4.2. Hallazgos clínicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo. 132

Sintomatología nasosinusal y olfato 133

Aclaramiento mucociliar 137

Calidad de Vida 138

4.3. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo. 142

5. CONCLUSIONES 145

6. BIBLIOGRAFÍA 148

ANEXOS 165

Lista de Publicaciones

Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 6

LISTA DE PUBLICACIONES

Estudio 1. Bernal-Sprekelsen M, Rioja E, Enseñat J, Enriquez K, Viscovich L,

Agredo-Lemos FE, Alobid I. Management of anterior skull base defect depending on its

size and location. Biomed Res Int 2014. 2014:346873.

Estudio 2. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, Rioja E, de Notaris M, Mullol J,

Bernal-Sprekelsen M. Expanded endonasal approach using vascularized septal flap

reconstruction for skull base tumors has a negative impact on sinonasal symptoms and

quality of life. Am J Rhinol Allergy 2013.Sep;27(5):426-31.

Estudio 3. Rioja E, Bernal-Sprekelsen M, Enríquez K, Enseñat J, Valero R, de Notaris

M, Mullol J, Alobid I. Long-term outcomes of endoscopic endonasal approach for skull

base surgery: a prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016.Jul;273(7):1809-17.

Estudio 4. Langdon C, Enseñat J, Rioja E, Jaume F, Berenguer J, Oleaga L, Bernal-

Sprekelsen M, Alobid I. Long-term radiological findings after endonasal endoscopic

approach to the skull base. Am J Otolaryngol. 2016. Mar-Apr;37(2):103-7.

Abreviaturas


ABREVIATURAS

AEA- Abordajes Endoscópicos Ampliados

ANPL- Arteria Nasal Posterolateral

CCI- Colgajo de Cornete Inferior

CdV- Calidad de Vida

CEA- Cirugía Endoscópica Avanzada

CENS- Cirugía Endoscópica Nasosinusal

CETE- Cirugía Endoscópica Transesfenoidal

Colgajo NS/ CNS- Colgajo Nasoseptal

CM- Colgajo Cornete Medio

EVA- Escala Visual Analógica

FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery

FFNN- Fosas Nasales

LCR- Líquido Cefalorraquídeo

RM- Resonancia Magnética

TMC- Transporte Mucociliar

TC- Tomografía Computerizada

Introducción


1. INTRODUCCIÓN

Introducción Capítulo 1


Capítulo 1.Evolución de la cirugía

endoscópica de base de cráneo



Capítulo 1. Evolución de la cirugía endoscópica de base de cráneo

La Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha presentado una evolución exponencial

en los últimos años convirtiéndose actualmente en la técnica de elección para el

tratamiento de patología nasosinusal. Este avance ha permitido a su vez el desarrollo de

nuevas vías de abordaje hacia la hipófisis primero y, posteriormente, hacia otras

estructuras vecinas de la base del cráneo en lo que se conoce como Cirugía Endoscópica

Avanzada de base de cráneo (CEA). El aumento de conocimientos anatómicos, el

desarrollo de instrumental específico para esta cirugía y las nuevas técnicas de imagen,

han hecho de la cirugía endoscópica una técnica eficaz y segura.

1.1. Los primeros endoscopios

Ya en el Corpus Hippocraticum se pueden encontrar las primeras descripciones de

cirugía endonasal. Sin embargo, no se disponía de una adecuada iluminación que

permitiera una buena visualización de un espacio tan estrecho y alargado como son las

fosas nasales, por lo que la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento era bastante

elevada. Esto provocó el abandono de la cirugía endonasal y el auge de otras vías de

abordaje para tratar patología nasosinusal, como los externos y los microscópicos

transorales y transpalatales.

A principios del siglo XIX, Philipp Bozzini presentó ante la Academia de Medicina de

Viena el “Lichtleiter” o el primer conductor de luz, que permitía la iluminación

indirecta de cavidades del organismo in vivo durante la exploración. Se trataba de un

contenedor con un espejo que reflejaba la luz de una vela a través del tubo metálico de

exploración (fig. 1). Años más tarde, Max Nitze, urólogo alemán, diseñó un cistoscopio

que aportó un aumento en la visión gracias a una serie de lentes incluidas en el interior



de un tubo metálico y una iluminación directa mediante una lámpara situada al final del

endoscopio (fig. 1) (Reuter HJ, 1988). No obstante, la gran revolución llegaría con las

mejoras introducidas en el endoscopio por Hopkins en la parte óptica, gracias al sistema

tubular de lentes, y por Storz en la iluminación externa mediante el cable de luz fría.

(Lindeer T, 1997; Cockett W, 1998). A partir de este momento es cuando se empieza a

disponer de endoscopios útiles en la práctica clínica, de menor diámetro pero con una

imagen más clara y definida y con mayor iluminación. Posteriormente se añadirían

sistemas de transmisión de imagen a sistemas externos y los sistemas de grabación y

captación de imagen.

1.2. Cirugía Endoscópica Nasosinusal

Aunque Hirshman en 1901 ya había realizado los primeros intentos de una endoscopia

nasal y de senos paranasales utilizando un cistoscopio modificado, no fue hasta 1967 en

que Messerklinger desarrolla y establece un abordaje endoscópico sistemático

diagnóstico y terapéutico hacia la pared lateral de la nariz. Sus estudios confirmaron que

muchas patologías presentes en los senos paranasales tenían su origen en la nariz y en

su pared lateral. Puede decirse que Messerklinger es el padre de la CENS.



Posteriormente, autores como Wigand o Draf, presentaron sus estudios anatómicos y su

experiencia clínica con la CENS. Más tarde, en 1985, Stammberger daría a conocer sus

resultados experimentados con la técnica de Messerklinger perfeccionada por él mismo,

logrando una rápida popularidad para la CENS. Mientras tanto en EEUU, Kennedy

promueve el concepto de la CENS Funcional (Functional Endoscopic Sinus Surgery o

FESS). La FESS permite restablecer las vías de drenaje normales de los senos

paranasales con técnicas mínimamente invasivas, corrigiendo o resecando áreas de

obstrucción de los senos pero respetando la máxima cantidad de mucosa sana que sea

posible. Desde entonces, numerosos autores han publicado sus conocimientos y

experiencias adquiridos mediante la CENS, ayudando no sólo a confirmar que es una

técnica segura y eficaz, sino también contribuyendo al desarrollo de nuevo instrumental

quirúrgico específico y a la aparición de nuevas técnicas de imagen y

neuronavegadores. Estos últimos han sido de especial utilidad a la hora de abandonar la

CENS básica, limitada a las fosas nasales y senos paranasales, y lanzarse a explorar

otras áreas próximas. La búsqueda actual de técnicas mínimamente invasivas, a través

de orificios naturales, junto con las grandes ventajas y resultados aportados por la

CENS, han despertado el interés de otros especialistas, como los neurocirujanos, dando

origen a la cirugía endoscópica transesfenoidal a la región sellar y parasellar. De esta

manera la nariz se transforma en un lugar de acceso para la base de cráneo.

1.3. Neurocirugía Endoscópica Endonasal

Las primeras descripciones de un abordaje transesfenoidal a la silla turca datan de 1907.

Halstead propuso el abordaje oronasal a la hipófisis a través de una incisión

gingivolabial que más tarde sería popularizada por Cushing. Hirsch en 1910 mejoró el

abordaje transeptal a la hipófisis. Después de que la técnica estuviera abandonada por



un largo tiempo, Dott en Edinburgo y Guiot en París contribuyeron a su renacimiento en

los años cincuenta (Doglietto F, 2005; Prevedello DM, 2007; Castelnuovo P, 2010).

Guiot es conocido por ser el primer neurocirujano en realizar un abordaje

transesfenoidal endoscópico (Guiot G, 1963). Sin embargo, se vio obligado a abandonar

esta vía debido a las grandes dificultades técnicas, como la falta de iluminación, y al

gran índice de complicaciones postquirúrgicas que conllevaba. La introducción del

microscopio por Hardy, en 1967, supuso un punto de inflexión en la técnica, ofreciendo

mayor iluminación y seguridad (Hardy J, 1969). A partir de los años ochenta, la

adaptación de los endoscopios en la cirugía endonasal por parte de los

otorrinolaringólogos, con la subsecuente mejora en la iluminación y la magnificación de

la imagen, hizo que los neurocirujanos adoptaran el uso del endoscopio como

instrumento de ayuda en las técnicas microquirúrgicas para visualizar zonas de difícil

exposición con el microscopio y obtener mayor control de los márgenes de resección. A

principios de los 90, y gracias a la colaboración entre otorrinolaringólogos y

neurocirujanos, es cuando empieza realmente el abordaje transesfenoidal puramente

endoscópico. La primera resección endoscópica endonasal de un adenoma hipofisario

fue realizada por Jankowski en 1992 (Jankowski RD, 1992). Sethi y Pillay publican en

1995 sus resultados tras el abordaje endoscópico exclusivo a la silla turca (Sethi DS,

1995) pero fueron Jho y Carrau, neurocirujano y ORL respectivamente de Pittsburg,

quienes estandarizaron la técnica y a quienes, hoy en día, se considera los pioneros de la

cirugía endoscópica hipofisaria (Jho H, 1997). Posteriormente, otros grupos ORL-NRC

han contribuido al desarrollo de la cirugía endoscópica hipofisaria y de base de cráneo

gracias a la divulgación de sus conocimientos y experiencias, su participación en el

diseño de material específico o la definición de nuevos abordajes endoscópicos que más



tarde han sido seguidos por otros grupos en todo el mundo (Cappabianca, Frank,

Pasquini, de Devittis, Kassam…).

La ventaja fundamental de la cirugía endoscópica de hipófisis es la mínima agresión que

se produce a las estructuras nasales, la mejor visión panorámica anatómica y la

visualización de ángulos ciegos. Esto, junto con la mejoría en aspectos técnicos, como

la neuronavegación y la aparición de la ecografía Doppler microvascular, y el

aprendizaje derivado de la colaboración entre ORL y NRC, ha hecho posible que, en los

últimos años, la hipófisis se haya convertido en el punto de partida para el manejo de

lesiones situadas más allá de la glándula, convirtiéndose la nariz en un corredor de

acceso a estructuras más lejanas. Cada vez son más numerosos los trabajos publicados

por grupos de todo el mundo que avalan la eficacia de la CEA en el manejo y control de

patología benigna de la base de cráneo. Tanto es así que, actualmente, es ampliamente

aceptado que la CEA sea considerada como la técnica de elección para el tratamiento de

determinada patología de la base de cráneo. La CEA ofrece, además de mejor visión,

mayor rapidez en la recuperación postquirúrgica y menor tasa de complicaciones y

comorbilidades que los abordajes abiertos o microscópicos. No obstante, en algunas

ocasiones, debido principalmente a la localización de la lesión, y a la dificultad en la

reconstrucción tras la resección, es necesario plantear un abordaje abierto clásico o un

abordaje combinado.



Capítulo 2. Referencias anatómicas



Capítulo 2. Referencias anatómicas

Anatomía de las fosas nasales (FFNN) solamente hay una, la que describen los grandes

tratados de anatomía. Sin embargo, la visión deformada que tenemos de ellas a través de

las ópticas nos permite hablar de anatomía endoscópica y nos obliga a su estudio antes

de iniciarnos en la cirugía endoscópica.

Tanto el otorrinolaringólogo como el neurocirujano deben acostumbrarse a la visión

bidimensional de las estructuras. La imagen plana que ofrece el endoscopio no se

corresponde con la imagen tridimensional a la que se está habituado con el microscopio

ni a la que ofrecen los abordajes externos. Es obligatorio, pues, establecer unas bases

anatómicas para que los cirujanos implicados puedan tener unos puntos de referencia en

el momento de realizar la cirugía en esta región anatómica.

2.1. Anatomía endoscópica nasosinusal

Introducimos el endoscopio y entramos en el vestíbulo nasal, delimitado en la pared

medial por el septum y en la pared lateral por el borde caudal del cartílago superior, la

crura lateral y la cabeza del cornete inferior. Atravesando el vestíbulo, llegamos a las

fosas nasales propiamente dichas, encontrándonos una pared inferior o suelo, una

superior o techo, una medial, formada por el septum, y una lateral formada por la lámina

de los cornetes, de la que penden el superior, medio e inferior.

CORNETE Y MEATO INFERIOR

Desplazándonos por el suelo de las FFNN visualizaremos la cabeza del cornete inferior,

que cierra la entrada al meato inferior y cuyo cuerpo constituye el techo del mismo.

Proseguiremos hacia atrás a lo largo del cuerpo del cornete y llegamos a la cola, que



marca el límite lateral de la coana. Si entramos en el meato inferior, a un cm

aproximadamente de la entrada y en el ángulo superoexterno, encontraremos el orificio

de desembocadura del conducto lacrimonasal.

CORNETE Y MEATO MEDIO

Por encima y por detrás de la cabeza del cornete inferior encontraremos la cabeza del

cornete medio. En su cara interna se abre el meato medio. Desde la raíz del cornete

medio en dirección anterior y hacia abajo descienden 2 pliegues por la cara externa del

meato: uno preturbinal (Agger nasi) y otro más posterior que pertenece al hueso

etmoidal llamado Apófisis unciforme. Entre la cabeza del cornete medio y la apófisis

unciforme encontramos la bulla etmoidal.

En el meato medio encontramos la desembocadura del receso frontal, del seno maxilar y

de las celdas etmoidales anteriores.

TECHO DE LAS FFNN

Por encima del cornete medio, podremos ver el techo de las FFNN. Tiene una porción

anterior que es oblicua y corresponde a los huesos propios para después hacerse

horizontal en la zona de la Lámina cribosa del etmoides, que es por donde pasan los

filetes nerviosos del nervio olfatorio.

La porción posterior está formada por los meatos superiores. En esta zona drenan las

celdillas etmoidales posteriores y en la zona más posterior el receso esfenoetmoidal. En

ocasiones existe un cuarto cornete.

COANA



Zona delimitada por el arco septal, cara inferior del cuerpo del esfenoides, las colas de

los cornetes medio e inferior y el suelo de las FFNN.

RINOFARINGE

Atravesando la coana entramos en la rinofaringe, donde se encuentran las vegetaciones

adenoideas en el techo y los rodetes tubáricos lateralmente. Entre ellos está la Fosita de

Rosenmüller.



CELDAS ETMOIDALES

Atravesando la pared anterior de la bulla entramos en el interior de una celda (etmoides

anterior) cuya pared posterior es la raíz tabicante del cornete medio. Atravesando esta

pared entramos en el etmoides posterior.

Las celdas etmoidales limitan en su cara externa con la lámina papirácea de la órbita, en

su cara interna con la lámina basal del cornete medio y su techo corresponde a la base

de cráneo. En su límite posterior encontraremos la raíz tabicante (cara anterior) del

esfenoides.

SENO ESFENOIDAL

El acceso al seno esfenoides se puede realizar desde el etmoides posterior atravesando

la raíz tabicante del esfenoides en su porción más medial e inferior, desde la fosa nasal

por el ostium esfenoidal o atravesando la cara anterior del cuerpo del esfenoides

aproximadamente a 1-1,5 cm del arco coanal.

SENO MAXILAR

Normalmente, el orificio natural del seno maxilar no puede visualizarse en la

endoscópica porque queda oculto tras la apófisis unciforme. Se suele acceder a él a

través de la fontanela póstero-inferior, que queda entre la unciforme y la bulla.

En su interior, con una óptica angulada podremos observar en el techo el paquete

vasculonervioso infraorbitario.

SENO FRONTAL

Con una óptica de 30 o 45º podemos observar el receso frontal en la unión de la raíz del

cornete medio con la apófisis unciforme.



2.2. Anatomía endoscópica de la región sellar, parasellar, clival y paraclival

PARED POSTERIOR DEL SENO ESFENOIDAL

En la pared posterior y lateral del seno esfenoidal es donde encontraremos las

referencias anatómicas principales para iniciar el abordaje ampliado. En el centro de la

pared posterior se encuentra la depresión clival, que tiene como límite superior el suelo

de la silla turca y como límites laterales la prominencia carotídea de cada lado (Fig .3).

La fosa pituitaria ocupa la parte central del cuerpo esfenoidal y está limitada

anteriormente por el tuberculum sellar y posteriormente por el dorsum de la silla. La

arteria carótida interna descansa directamente sobre la superficie lateral del cuerpo

esfenoidal, y en su curso marca un surco en el hueso que se denomina surco carotídeo,

que define el trayecto de la carótida intracavernosa. La prominencia carotídea se divide

en tres partes: retrosellar, infrasellar y parasellar. El segmento retrosellar está localizado

en la parte póstero-lateral del seno. Este segmento está presente en senos muy

pneumatizados. El segmento infrasellar se halla debajo del suelo de la silla. La tercera

parte o segmento presellar se encuentra ántero-lateral a la pared anterior sellar. Según

los trabajos de Renn y Rhoton se evidencia que una capa de hueso inferior a 0,5 mm de

grosor separaba la arteria del seno en un 90% de los casos, y en cerca de un 10% no

había hueso de separación. Dichos defectos pueden ser bilaterales; en estos casos la



carótida está cubierta por periostio que recubre la superficie interna del hueso y la

mucosa que tapa el seno esfenoidal.

Los canales ópticos protuyen a nivel de la porción súpero-lateral del seno esfenoidal. En

un 80% de los nervios ópticos, el grosor del hueso que separa el nervio de la mucosa es

inferior a un 0,5 mm. El receso óptico-carotídeo (ROC) es un divertículo pneumatizado

del seno que se extiende lateralmente entre la prominencia óptica y la prominencia

carotídea.

Existen variaciones en la neumatización del seno que hacen que la imagen de la pared

posterior y las prominencias varíen.

SENO CAVERNOSO

Los senos cavernosos se localizan a cada lado de la silla turca y cuerpo esfenoidal. Cada

seno tiene unas paredes durales que protegen un espacio venoso por donde pasan la

arteria carótida interna, el VI par craneal y el plexo simpático. Se extienden desde la

fisura orbitaria posterior por delante, hasta la parte lateral del dorsum sellar por detrás.

Cada seno cavernoso tiene cuatro paredes: lateral, medial, posterior y superior. Las



paredes lateral y medial se unen a nivel de la fisura orbitaria superior en forma de una

quilla de bote.

FOSA PTERIGOPALATINA

La fosa pterigopalatina (fig. 6) es una pirámide de base cuadrangular invertida de 2 cm

de alto por 1 cm de base cuyos límites son:

- Anterior: pared posterior del seno maxilar.

- Posterior: bases de los procesos pterigoideos medial y lateral.

- Ántero-medial: lámina vertical del hueso palatino fusionado con el proceso

pterigoideo medial y la pared medial del hueso maxilar.

- Inferior: unión del proceso pterigoideo con el proceso piramidal del hueso

palatino.



- Lateral: fisura pterigomaxilar.

Y comunica con:

- Lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar. El

nervio infraorbitario marca el límite entre ambas.

- La órbita en su cara anterior.

- La fosa media a través del agujero redondo en su cara posterior.

- El foramen lacerum a través del canal vidiano en su cara porteromedial.

- Medialmente con la nasofaringe por el canal palatovaginal.

- Inferiormente con la cavidad oral, por los agujeros palatinos mayores y menores.

La fosa pterigopalatina contiene importantes estructuras neurovasculares. En su porción

anterior contiene la arteria maxilar interna y en su porción posterior el ganglio

pterigopalatino con sus ramas y el nervio maxilar (V2).



La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar

dando múltiples ramas, de las que debemos destacar por su relevancia: la arteria vidiana

que acompaña al nervio vidiano; la arteria esfenopalatina, que penetra en la fosa nasal a

través del foramen esfenoplatino; y la arteria palatovaginal.

Desde el punto de vista quirúrgico, los puntos de referencia principales son el nervio

vidiano y el nervio maxilar (V2). Localizar y disecar ambos nervios permite crear un

corredor quirúrgico entre ambos hacia la pared lateral del seno esfenoidal, permitiendo

localizar el segmento paraclival de la carótida interna en su relación con el foramen

lacerum y la carótida intrapetrosa.

SFL SHI



Capítulo 3. Fisiología de las fosas

nasales



Capítulo 3. Fisiología de las fosas nasales

La nariz es el órgano respiratorio superior por excelencia. Cumple varias funciones

importantes que se relacionan entre sí y que podemos englobar en cuatro grandes

grupos: respiratoria, defensiva, fonatoria y olfatoria.

3.1. Regulación flujo aéreo nasal

La nariz va a realizar esta función mediante la creación de una serie de resistencias

capaces de modificar el flujo nasal, y a través del acondicionamiento del aire inspirado,

realizando la filtración, calentamiento y humidificación de éste.

En la regulación del flujo de aire que pasa a través de las fosas nasales, tanto en

inspiración como en espiración, intervienen factores estáticos invariables, como la

propia anatomía, y factores dinámicos. Estos últimos varían a lo largo del tiempo y de la

fase del ciclo nasal y corresponden fundamentalmente a la movilidad de las alas nasales

y de la válvula, y a los fenómenos vasomotores de la mucosa nasal que cubre los

cornetes y determinadas zonas del tabique.

El flujo aéreo nasal puede ser de tipo laminar o turbulento, siendo en una respiración

normal y tranquila preponderantemente laminar. La turbulencia ocurre de manera

especial por detrás del vestíbulo nasal y aumenta con la velocidad del flujo aéreo, con

las irregularidades en la configuración de las paredes nasales y con áreas de secciones

transversales anormalmente amplias.

Una correcta respiración nasal se caracteriza por un íntimo contacto entre la mucosa y la

columna de aire que pasa a través de las fosas. Alteraciones en la corriente aérea, ya sea

por una fosa nasal excesivamente estrecha o amplia, se traducen normalmente en una



reducción de este contacto produciendo un mal funcionamiento nasal. Es por esto que la

nariz posee estructuras (válvula nasal, cornetes y meatos) capaces de modificar las

resistencias nasales y cambiar el flujo laminar en turbulento o al revés en función de la

fase del ciclo nasal en que se encuentre.

3.2. Calentamiento y humidificación del aire

Las FFNN consiguen un acondicionamiento del aire inspirado, en cuanto a

calentamiento, humidificación y filtración alrededor del 70% de todas la vía aérea.

Cuando el aire llega a la rinofaringe su humedad se acerca al 100% y su temperatura a

30ºC.

La adecuación en temperatura y humedad comprende dos pasos: calentar y humidificar

el aire inspirado, y enfriar y secar el espirado. Diversos factores van a determinar que

estas funciones se realicen correctamente:

- La estrechez de las cavidades nasales asegura un máximo contacto del flujo

aéreo con la mucosa nasal.

- La preponderancia laminar de este flujo aéreo.

- Un flujo sanguíneo rápido a través de las anastomosis arteriovenosas de la

mucosa nasal.

- La presencia de glándulas serosas, seromucosas y células caliciformes que van a

producir secreciones durante la inspiración.

- La condensación del vapor de agua transportado por el aire espirado.



Con la corriente inspiratoria penetran gran cantidad de partículas de cualquier

naturaleza que impactan y quedan adheridas a la mucosa y son eliminadas por el

aclaramiento mucociliar.

3.2. Sentido del olfato

El sentido del olfato es uno de los más antiguos e importantes para los organismos vivos

ya que, al igual que el sentido del gusto, proporcionan información crítica sobre su

entorno (Hadley K, 2004). Se ha descrito cómo los olores pueden influenciar en el

humor del ser humano (Schiffman SS, 1995), en la memoria (Hertz RS, 1995) o en su

comportamiento, en la percepción del olor corporal de otras personas e incluso en la

fisiología reproductiva y en las preferencias para elegir pareja (Wyart C,2007; Havlicek

J, 2009).

3.2.1. Anatomía del sistema olfatorio

El sentido del olfato es complejo ya que intervienen diferentes pares craneales: I par

craneal o nervio olfatorio, encargado de la percepción de la cantidad o cualidad olorosa

de las sustancias volátiles, V par craneal o trigémino, que se encarga de la percepción

táctil de las sustancias olorosas, y otras estructuras como el nervio de Jacobson,

dependiente del II par craneal y conocido en animales por su función en la detección de

feromonas (Cherian S, 2014) y el nervio terminalis, ambos vinculados al sistema

endocrino, el humor y la respuesta sexual en el ser humano (Verhaeghe J, 2013).

El recorrido anatómico del I par craneal comprende el neuroepitalio olfatorio, el nervio

olfatorio, el bulbo olfatorio, los tractos olfatorios y las múltiples conexiones a nivel

central entre las distintas regiones corticales, subcorticales y de los núcleos basales

cerebrales.



El neuroepitelio olfatorio tiene una superficie de 2-3 cm2 y se localiza en la cara inferior

de la lámina cribosa, parte medial de los cornetes superiores, parte superior del tabique

y superficie medial-superior de los cornetes medios (Kern RC, 2000).

El epitelio olfatorio está formado por dos capas, la mucosa olfatoria y la lámina propia,

separadas por una membrana basal. La mucosa olfatoria contiene varios tipos de células,

entre ellas las neuronas receptoras olfatorias o células de Schultz, que corresponden a la

primera neurona de la vía olfatoria. Se trata de una neurona bipolar que emite una



dendrita apical hasta la luz de las FFNN y de la que surgen de 8 a 20 cilios por célula.

Estos cilios, que contienen a su vez receptores olfatorios, se proyectan hacia el moco

incrementando el área de superficie funcional del neuroepitelio en aproximadamente 1

cm2 en cada fosa nasal (Hadley K, 2004). Por el otro extremo, las células bipolares

tienen un axón amielínico que se extiende en profundidad, atraviesa la membrana basal

y se une junto otros axones en la lámina propia para formar un nervio olfatorio. Estos

nervios olfatorios, cubiertos de una vaina de mielina, atraviesan la lámina cribosa hacia

el bulbo olfatorio (segunda neurona). Dentro de la lámina propia, se hallan también las

glándulas de Bowman que producen una secreción mucosa que cubre la superficie del

epitelio olfatorio, necesario para un correcto funcionamiento del olfato.

Además del epitelio olfatorio, las FFNN contienen otras fibras nerviosas de tipo

sensorial en forma de receptores del nervio trigémino que son responsables de las

sensaciones táctiles, de presión, dolor y temperatura en la nariz, pero también en zonas

de la boca y los ojos.

En el bulbo olfatorio se produce la transducción y codificación de señales antes de

procesarlas y enviarlas a otras áreas del SNC. Las células mitrales o segunda neurona

son las neuronas principales del bulbo olfatorio. Cada célula tiene una dendrita apical

primaria que se extiende formando un glomérulo para constituir la sinapsis con la

neurona receptora olfatoria o primera neurona. Los axones de las células mitrales hacen

sinapsis con la tercera neurona formando el núcleo olfatorio anterior. Los axones de las

terceras neuronas se unen para formar el tracto olfatorio.

El estímulo olfatorio se desplaza desde el bulbo hacia atrás por el tracto olfatorio y las

estrías olfatorias hasta enviarla a otras áreas del SNC, como la corteza olfatoria primaria

(corteza piriforme, núcleo y tubérculo olfatorio, amígdala y corteza entorrinal) y las



áreas olfativas secundarias (hipocampo, hipotálamo, tálamo y corteza orbitofrontal).

Estas conexiones pueden explicar el papel del olfato en el estado de ánimo y las

emociones, la sensación del placer, la memoria y muchos otros procesos del SNC

(Katata K, 2009).

3.2.2. Fisiología del olfato

Las sustancias odorantes son compuestos químicos volátiles transportados por el aire

que llegan hasta el epitelio olfatorio gracias a los procesos de inhalación y deglución. La

velocidad, dirección y volumen del aire inspirado son críticos para determinar el nivel

de estimulación.

El olfato retronasal constituye un mecanismo importante para detectar olores

provenientes de la cavidad oral y faringe y explica porqué muchos pacientes refieren

trastornos del gusto asociados con trastornos del olfato (Bojanowski V, 2012).

Las sustancias odorantes se fijan a la capa de moco que recubre el epitelio olfatorio,

donde se disuelven y se unen a proteínas específicas para ser transportadas hasta su

unión con receptores específicos transmembrana, que son proteínas con 7 dominios



transmembrana ligados a proteína G situados en la superficie de cada célula receptora.

Cada receptor puede reconocer varios tipos de odorantes y cada odorante puede ser

reconocido por múltiples receptores (Bushidid C, 2014, Buck LB, 2000).

Cuando un odorante activa el receptor ligado a proteína G, se produce un aumento en la

concentración del AMPc, que abre los canales de K, Na y Ca, despolarizando la célula y

creando un potencial de acción, que si es lo bastante potente, creará un impulso eléctrico

que viajará a través de las diferentes neuronas de la vía olfatoria anteriormente descritas.

Linda Buck y Richard Axel, premio Nobel de Medicina en 2004, aislaron la familia de

genes que codifican para las proteínas receptoras del epitelio olfatorio de los mamíferos.

Cada neurona tiene un tipo de receptor y cada receptor responde a una única parte de la

molécula odorosa. Esta identidad única de cada olor activa un mapa espacial diferente

dentro del bulbo olfatorio, que es interpretado por los centros superiores y de conciencia

en el cerebro (Hadley K, 2004).

3.3. Función defensiva. Transporte mucociliar (TMC).

La mucosa respiratoria forma, junto con la piel y la mucosa gastrointestinal, la mayor

superficie de contacto del organismo con el ambiente exterior y, por tanto, constituye

una barrera defensiva frente a diferentes contaminantes como bacterias, polvo, virus,

toxinas, gases o alérgenos. Para proteger al resto del cuerpo de estas agresiones, la

mucosa respiratoria posee sistemas de defensa locales (como el aclaramiento

mucociliar) y otros generales (como la inmunidad humoral y celular).

El objetivo principal del TMC es limpiar las sustancias depositadas en la mucosa

nasosinusal tras la inhalación del aire. Hasta la fecha, el mecanismo regulador del TMC

sigue siendo desconocido (Guilemany JM, 2006). Se sabe que el TMC depende de dos



factores fundamentalmente: la frecuencia de batido ciliar y las propiedades físicas de la

capa de moco. Actuando de manera conjunta, atrapan sustancias inhaladas y las

arrastran desde las FFNN (y todo el árbol respiratorio) hasta la faringe para ser

deglutidas y eliminadas. Hay muchos otros factores que influyen en el TMC, entre ellos

destacan la temperatura y humedad, los traumatismos, el tabaquismo, las infecciones

virales, la rinitis y rinosinusitis, hipertrofia adenoidea, desviación septal, CENS,

bronquitis crónica o asma y síndromes de discinesia ciliar (fibrosis quística, síndrome

de Young o Kartagener).

El cilio respiratorio

Las células del epitelio respiratorio, desde las FFNN hasta los bronquiolos terminales,

son del tipo epitelial pseudoestratificado ciliado. Los cilios son proyecciones alargadas

y móviles situados en el polo apical de la célula y se encuentran en un número de 50 a

200 en cada célula. Estos cilios baten de forma constante a una frecuencia aproximada

de 1000 batidas por minuto, haciendo avanzar el moco superficial a una velocidad que

oscila entre 3 y 25 mm/min. El movimiento ciliar puede llevarse a cabo gracias a la

estructura de microtúbulos centrales y periféricos, y al deslizamiento de estos últimos

entre sí (Mullol J, 2005).

La capa de moco

El moco secretado por las células caliciformes y por las glándulas mucosas y

seromucosas de la submucosa, está constituido en un 95% por agua; el resto lo forman

mucinas (glicoproteínas de alto peso molecular) que confieren viscosidad y elasticidad;

y una serie de factores de protección específicos (inmunoglobulinas, sobretodo IgA) e

inespecíficos (lisozima, lactoferrina, interferón) en menor proporción.



Además de ser esencial en el TMC, ya que en ausencia de moco los cilios no pueden

trasportar sustancias, el moco cumple otras funciones en la mucosa nasal: atrapamiento

de sustancias inhaladas, proteger al epitelio frente a las bajas temperaturas y la baja

humedad, reacción química con gases inhalados y aerosoles y reacción con los virus

atrapados (Mullol J, 2005).



Capítulo 4. Exploración nasal



Capítulo 4. Exploración nasal

4.1. Endoscopia nasal

Se realiza mediante nasofibroscopio flexible o rígido, de diferentes angulaciones, para

identificar las diferentes estructuras y puntos de referencia quirúrgicos descritos en el

capítulo 1. También serán valorados otros aspectos como la presencia de alteraciones

anatómicas o de patología nasosinusal que vayan a condicionar el abordaje quirúrgico

endoscópico.

4.2. Radiología nasosinusal

En el estudio de la patología de base de cráneo deben realizarse tanto la TC como la RM

ya que aportan información complementaria de especial importancia a la hora de

planear la cirugía. La finalidad de las pruebas de imagen es definir con precisión la

extensión de la lesión y evaluar su relación con estructuras adyacentes de cara a

programar el tratamiento quirúrgico, planeando el abordaje que permita la mayor

resección tumoral posible con el menor índice de lesión de estructuras sanas adyacentes,

minimizando así el riesgo de complicaciones post-quirúrgicas.

Otros estudios, como la Tomografía por emisión de Positrones (PET), la angiografía o

las recientes angio-TC o angio-RM, en ocasiones, pueden ser de utilidad. La PET

permite localizar áreas de metabolismo glucídico aumentado. Sin embargo las

expectativas mediante esta técnica han quedado un poco frustradas ya que tanto los

cambios inflamatorios propios de la cicatrización como la persistencia o recurrencia

tumoral tendrían un aumento en la captación del trazador (18

FDG), haciendo poco útil a



la hora de diferenciarlos. Es preciso, definir los tiempos de cicatrización y establecer

protocolos para el seguimiento de estas patologías.

4.2.1. Tomografía Computerizada (TC)

La TC permite conocer con gran detalle la anatomía nasosinusal ya que tiene una gran

sensibilidad para valorar la estructura ósea y los elementos grasos, proporciona

referencias anatómicas de la base de cráneo y aporta información del estado de los

múltiples agujeros neurovasculares, con una aceptable resolución del resto de partes

blandas (Rao VM, 1998).

Los estudios mediante TC deben incluir imágenes en las 3 proyecciones con cortes

finos, de máximo 3 mm de grosor (Borges A, 2009). La posibilidad de inyección de

contraste yodado intravenoso nos ayuda a esclarecer los límites de lesión en estudio así

como la relación de las lesiones con las estructuras vasculares y a conocer su estado de

vascularización.

La TC ofrece, con la ayuda de programas informáticos, la posibilidad de realizar una

cirugía asistida por navegador, de especial importancia en la cirugía endoscópica

avanzada y de base de cráneo o en las cirugías de revisión. (Nakasato T, 2000).

4.2.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM)

La RM aporta mayor información del tejido blando, y por tanto es la técnica de elección

a la hora de evaluar patología intracraneal. Es capaz de definir con precisión la lesión y

es más sensible que la TC en la detección de afectación dural, meníngea o vasculo-

nerviosa. Además es muy útil a la hora de discriminar entre la presencia de secreciones

retenidas o patología tumoral de los senos paranasales.



La posibilidad de realizar exploraciones potenciadas en T1 o en T2 y cómo cambia la

señal de cada estructura según si es T1 o es T2, ayuda en el diagnóstico diferencial. Sin

embargo, una limitación de la RM es la evaluación post-quirúrgica de las lesiones ya

que en ocasiones puede ser difícil diferenciar entre la persistencia tumoral o la reacción

inflamatoria y el edema post-quirúrgico de la mucosa sana. Para una correcta

interpretación de los hallazgos post-quirúrgicos en la RM, es importante conocer el

proceso de cicatrización que ocurre en la nariz y senos paranasales tras una cirugía, así

como el aspecto radiológico que adoptan los colgajos nasoseptales durante ese proceso.

La mucosa inflamada se asocia con edema submucoso y aumento de las secreciones

mucosas, ambos con un alto componente en agua, por lo que se visualizarán en negro

(hipointenso) en las secuencias potenciadas en T1 y brillantes (hiperintenso) en

secuencias en T2. Sin embargo, el tejido tumoral se mantendría hipointenso tanto en T1

como en T2 (Fatterpekar GM, 2008; Som PM, 1990). Respecto a la valoración

radiológica del colgajo nasoseptal, diversos artículos han concluido que se mantiene

hipointenso en T1 y T2 (Kang MD, 2009).

4.2.3. Escala de Lund-McKay

La clasificación de Lund-McKay (Lund VJ, 1993) es probablemente el método más

utilizado para describir y valorar la presencia y severidad de patología en los senos

paranasales:

- Cada seno puntúa de 0 a 2 (0: no ocupación; 1: ocupación parcial; 2: ocupación

total)

- El complejo osteomeatal puntúa 0 ó 2 (0: sin bloqueo; 2: bloqueo).

- Total de puntuación: 0 a 24 (cada lado por separado 0-12)



Tabla1. Clasificación tomográfica de Lund-Mckay

Seno paranasal Derecho Izquierdo

Maxilar 0-2 0-2

Etmoidal anterior 0-2 0-2

Etmoidal posterior 0-2 0-2

Esfenoidal 0-2 0-2

Frontal 0-2 0-2

Complejo osteomeatal 0-2 0-2

4.3. Evaluación síntomas nasales

Los síntomas nasales (pérdida de olfato, obstrucción nasal, dolor/presión facial, rinorrea

anterior, rinorrea posterior, estornudos y prurito nasal) son valorados subjetivamente

por los pacientes utilizando una escala visual analógica (EVA), obteniendo una

puntuación para cada síntoma que va de 0 a 100. Se calcula la puntuación final de los 7

síntomas (Total Symptom Score: TSS7) que va de 0 a 700.

4.4. Evaluación del olfato

Para la valoración del olfato se dispone de pruebas subjetivas (precisa colaboración

activa del paciente) y objetivas.



4.4.1. Pruebas subjetivas

Suelen emplearse varias sustancias a concentraciones estandarizadas fijas e

identificables por personas sanas (pruebas cualitativas) o a diferentes concentraciones

para determinar el umbral de olfacción (pruebas cuantitativas). Tienen la ventaja de ser

técnicas sencillas de realizar, rápidas y transportables, siendo por ello las más usadas

habitualmente en la práctica clínica diaria. A este grupo pertenecen las Olfatometrías, de

las que existen varios modelos. Las más utilizadas en la literatura son el UPSIT y el

BAST-24 que se describen a continuación:

1. Modelo University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) (Doty RL,

1984). El modelo creado por la Universidad de Pennsylvania (EE.UU.) es un método

que emplea tiras de papel cubiertas por una capa de microesferas de resina que

contienen la sustancia odorífera. La tira debe de ser rascada para romper las

microesferas y aproximada a las fosas nasales. El olor liberado puede estar compuesto

por una o varias sustancias. Explora sólo el primer par craneal y no distingue entre fosa

nasal derecha o izquierda. Sólo valora el conocimiento correcto del olor. Se presenta en

estuches de 40 olores junto con curvas de respuestas, en función de la edad y el sexo.

Tiene la ventaja de que no requiere personal entrenado para hacerla, por lo que el

paciente puede realizarla en su casa.



2. Modelo Barcelona Smell Test-24 (BAST-24) (Cardesin A, 2006). El modelo

desarrollado por el Hospital Clínic de Barcelona y el Hospital Municipal de Badalona

consta de 24 sustancias olorosas, con ampliación al estudio del gusto. Dichas sustancias

están conservadas en medio semisólido y hermético, siguiendo el patrón de un olor-una

sustancia. Las concentraciones son conocidas, de aplicación unilateral o bilateral tanto

para el primer par como para el quinto par craneal

La olfatometría se lleva a cabo en una zona tranquila aislada de ruido, bien ventilada,

con humedad y temperatura controladas (21-23º C). Ni al examinador ni al sujeto

estudiado se les permite usar perfumes, lociones o cremas el día de la prueba. El frasco

con odorante se posiciona 1 cm por debajo de la nariz del paciente y sin entrar en

contacto con el dedo del investigador o la cara del sujeto. Después de ser expuesto

durante 5 segundos para cada sustancia odorífera, se le pide al paciente responder a unas

preguntas: 1) Detección: ¿huele algo?, 2) Identificación/reconocimiento/memoria:

¿reconoce/recuerda el olor?; 3) Intensidad de olor: ¿es este olor intenso?; 4)

Irritabilidad: ¿es este olor irritante?; 5) frescura: ¿es este olor fresco?; 6) Placer: ¿es este

olor agradable?; 7) Identificación forzada: ¿A cuál de estos cuatro olores corresponde?.

Las primeras seis preguntas tiene dos respuestas posibles: sí (1) o no (0), mientras que

la séptima pregunta tiene cuatro respuestas de opción múltiple, siendo sólo una de ellas



correcta. La prueba se repite para cada uno de los 24 olores. Para todas las

características de olor, la puntuación total es de 0 a 20 (0% - 100%) para el primer par

craneal y de 0 a 4 (0 - 100%) para el quinto par craneal.

Con el modelo BAST-24 puede además realizarse una gustometría empleando cuatro

sustancias: dulce, salado, amargo y ácido.

4.4.2. Pruebas objetivas

No precisan la colaboración del paciente por lo que son muy útiles a la hora de valorar

pacientes poco colaboradores o simuladores, para fines legales y a nivel experimental.

Se basan en la detección de cambios en el sistema nervioso central provocados por un

estímulo olfativo. Suele emplearse una sustancia a concentración muy baja. Entre sus

inconvenientes destacan que necesitan aparatos complejos, mucho tiempo y espacio, lo

cual enlentece la exploración, y su alto coste.

Se han descrito los potenciales evocados olfativos (PEO) (Auffermann H, 1993) y el

Electro-Olfatograma (EOG) ambos basados en el registro de la actividad eléctrica en el

epitelio olfatorio nasal (EOG), bulbo olfatorio y/o corteza cerebral (PEO) mediante la

aplicación de electrodos externos (Martinez-Capoccioni G, 2012).

Las nuevas técnicas de imagen funcional incluyen la resonancia magnética funcional

olfativa y la tomografía por emisión de positrones funcional que permiten la

visualización directa de los cambios centrales provocados por estímulos olfativos. Estos

métodos son actualmente utilizados en su mayoría para fines experimentales, pero

tienen el potencial de convertirse en herramientas importantes para la evaluación clínica

rutinaria en el futuro.



4.5. Evaluación del transporte mucociliar (TMC)

Existen dos tipos de pruebas para medir el TMC: técnicas con trazadores visibles y

técnicas con trazadores invisibles.

4.5.1. Métodos con trazadores visibles

Se deposita una sustancia coloreada y/o con sabor por detrás de la cabeza del cornete

inferior y por faringoscopia se observa cuándo llega la sustancia a la faringe o bien, el

paciente nos informa de su sabor. Se determina el tiempo de TMC nasal.

Los más utilizados son:

1- El polvo de carbón vegetal: es negro, inodoro, insípido, atóxico e insoluble en agua.

Muy visible y de fácil detección.

2- Test de sacarina: publicado por Andersen et al. en 1974 y desde entonces se ha

utilizado en múltiples trabajos para la evaluación del aclaramiento mucociliar. El test se

realiza en una sala a temperatura ambiente y se pide al paciente que no realice

respiraciones forzadas ni movimientos bruscos durante la prueba. Se aplica una

partícula de 1 mm de sacarina a 1 cm del extremo anterior del cornete inferior. Se les

indica a los pacientes que deben informar de cualquier cambio en el sabor sin advertirles

que van a percibir un sabor dulce. Se determina el tiempo requerido por el paciente para

percibir el sabor dulce. Si tras 60 min el paciente no percibe ningún sabor, se coloca una

partícula de sacarina sobre la lengua para comprobar que no presenta alteraciones del

gusto. El tiempo de TMC normal está entre 12-15 min. Se considera un resultado

significativamente anormal si el paciente no percibe el sabor dulce pasados los 30 min.



4.5.2. Métodos con trazadores invisibles

Consisten en colocar una sustancia radiactiva en el mismo punto de la fosa nasal y

seguir su desplazamiento mediante una gammacámara. Se calcula la distancia recorrida,

que, al dividirla por el tiempo transcurrido, dará la velocidad de TMC nasal.

Actualmente el trazador más utilizado son agregados de albúmina marcados con Tc99

.

4.5.3. Medida de la frecuencia de batida ciliar

Hay distintos métodos vigentes (microcinematografía, microfotooscilografía,

estroboscopia y láser) que se basan en analizar los cambios de señal originados en las

distintas fases de la batida ciliar y convertirlos en una variable que dará la frecuencia de

la batida ciliar. La velocidad de batida normal es aproximadamente 1000

batidas/minuto.



Capítulo 5. Abordajes quirúrgicos

endoscópicos a la base de cráneo



Capítulo 5. Abordajes quirúrgicos endoscópicos a la base de cráneo

La cirugía endoscópica nasosinusal ha sido utilizada tradicionalmente por los

otorrinolaringólogos para tratar patología nasosinusal, tanto benigna como maligna,

para posteriormente, junto con otros especialistas, abordar patología de zonas

adyacentes a las FFNN como el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el

tratamiento de patología hipofisaria, que es quizás la patología más frecuentemente

abordada de manera endoscópica. Sin embargo, el corredor nasosinusal ofrece un

amplio acceso a toda la cara ventral de la base de cráneo, desde la apófisis crista galli en

la fosa craneal anterior hasta el foramen magnum y la unión cráneo-cervical, en las

llamadas Cirugías Endonasales Ampliadas (CEA) (Kassam AB,2007; Snyderman CH,

2009, Kassam AB, 2011).

Las CEA nacen como una ampliación del abordaje endoscópico transnasal a la hipófisis

y por la inquietud por trasladar los beneficios de la técnica endoscópica al tratamiento

de patología ubicada en zonas hasta entonces sólo abordadas por técnicas microscópicas

y abiertas de cirugía de la base de cráneo.

Destacar que una de las ventajas de las CEA es que permiten, mediante resección de

diversas estructuras nasales, la técnica de dos cirujanos-cuatro manos. Esta técnica

permite la disección bimanual y el movimiento dinámico del endoscopio para

proporcionar la mejor visión posible del campo quirúrgico en cada momento.

5.1. Disposición en quirófano

En nuestro centro la disposición en quirófano del equipo adoptada es la que se muestra

en la figura 12 A en la cual los sistemas de imagen y neuronavegación se sitúan en la

cabecera del paciente, el anestesista al lado derecho de los pies del paciente. Los



cirujanos se sitúan a cada lado del paciente. La instrumentista se sitúa por detrás del

equipo. Otras disposiciones posibles también se muestran en la figura 12 B y C.

5.2. Posición del paciente

El paciente se coloca en posición semisentada con la cabeza apoyada en un cabezal en

herradura. Sólo en los casos en los que se utiliza neuronavegación se fija el paciente a

un cabezal de Mayfield-Kees. En caso de patología clival la cabeza se flexiona unos 10º

sobre el tórax ligeramente rotada hacia el cirujano y en patología suprasellar se

hiperextiende 10 grados.



5.3. Descripción de las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestro centro

5.3.1. Abordaje Endoscópico Transnasal Transesfenoidal

En nuestro centro se utiliza el abordaje endoscópico endonasal descrito inicialmente por

Jho y Carrau (Jho HD, 1997). Los abordajes endoscópicos se han divido en 3 fases: fase

nasal, fase esfenoidal y fase sellar a la que podría añadirse una cuarta fase de

reconstrucción del defecto de la base de cráneo (Carrau R, 2006; Cappabianca P, 2004;

Arévalo RP, 2015).

FASE NASAL

Lo primero a realizar una vez introducido el endoscopio es explorar ambas FFNN desde

la narina hasta la coana tratando de identificar las referencias anatómicas.

La ampliación del corredor nasal se obtiene comenzando por la lateralización de ambos

cornetes inferiores y medios. Estos pasos permiten un acceso amplio a la parte posterior

de la cavidad nasal. A continuación se debe localizar el ostium esfenoidal, normalmente

situado unos 15 mm por encima del borde superior de la coana.

FASE ESFENOIDAL

El septum nasal es desarticulado del rostrum del esfenoides resecando aproximadamente

1,5 cm en dirección anterior. La septectomía posterior facilita la instrumentación

bilateral. La esfenoidotomía se empieza identificando y ampliando el ostium esfenoidal

hasta completar la resección completa del rostrum esfenoidal y, lateralmente, hasta

llegar al nivel de las láminas pterigoideas mediales y la pared lateral del esfenoides. El

límite superior lo constituye el planum esfenoidale y en la parte inferior se debe extirpar

el tercio anterior del suelo del esfenoides. Llegados a este punto, la mucosa del seno



esfenoidal se reseca para exponer la presencia de posibles tabiques interesfenoidales.

Una vez resecados los tabiques podrán identificarse las referencias anatómicas: el suelo

de la silla en el centro, el planum esfenoidal superior a ésta y el clivus justo debajo.

Lateral al suelo de la silla se evidencian las prominencias de la arteria carótida

intracavernosa con los recesos óptico-carotídeos y los nervios ópticos.

FASE SELLAR

Se abre el suelo de la silla mediante fresado exponiendo la cara anterior de ambos senos

cavernosos y los senos intercavernosos o coronarios anterior y posterior. Este es el

punto de partida para ampliar el abordaje transplanum o transclival si es necesario.

Posteriormente se cauteriza la dura con bipolar y se incide con bisturí o microtijeras. De

esta manera se logra exponer la silla para realizar a continuación la exéresis del

adenoma hipofisario.

En este abordaje el cierre del defecto se realiza con parches de celulosa oxidada o

plastia de fascia lata liofilizada junto con una sustancia sellante en casos de

macroadenomas. Si se evidencia la presencia de fístula de LCR intraoperatoria, se

realiza cierre en varias capas: fascia lata intradural, grasa y fascia lata extradural que se

refuerza con un sellante tipo hidrogel reabsorbible. No se realiza colgajo nasoseptal en

estos casos.

5.3.2. Abordajes endoscópicos ampliados (AEA)

Se debe realizar la turbinectomía media unilateral o bilateral para ampliar

suficientemente el espacio para trabajar cómodamente. Posteriormente se realiza el

colgajo nasoseptal tal y como describiremos en el siguiente capítulo, y se guarda en el

seno maxilar o el cavum para evitar lesiones accidentales durante el resto de la cirugía.



Seguidamente se realiza la septectomía posterior y una amplia etmoidectomía y

esfenoidotomía bilateral. Se identifican los límites y referencias anatómicas descritas

con anterioridad dentro del seno esfenoidal y se continúa con el abordaje o combinación

de abordajes elegidos para lograr la exposicion y la resección de la lesión.

Para el cierre de los defectos de base de cráneo se utiliza grasa, plastia de fascia lata

entre la duramadre y el hueso adyacente para después curbirlo con el colgajo nasoseptal.

A continuación se describe la clasificación de los diferentes AEA diseñada por Kassam

y cols. (Kassam A,2011). Los autores definen un sistema de abordajes modulares a la

base de cráneo dividiéndola en un plano sagital o coronal en función de si se encuentran

en posición medial o lateral a la arteria carótida interna (Figura 13). El primer grupo,

que corresponde a los abordajes extendidos en el plano sagital, se extiende desde el seno

frontal hasta la segunda vértebra cervical, mientras que los abordajes extendidos en el

plano coronal se dividen en anteriores, medios o posteriores correspondiendo a las

respectivas fosas craneales a las que se quiera acceder.



AEA EN PLANO SAGITAL



El plano sagital incluye los abordajes trasfrontal, transcribiforme,

transtuberculum/transplanum, transesfenoidal/transellar, transclival y transodontoideo.

A continuación describiremos brevemente cada uno de ellos. Recordar que muchos de

los AEA parten del abordaje Transellar, ya descrito, por lo que se omitirán los pasos

relativos a este abordaje en la descripción del siguiente abordaje.

Abordaje transfrontal

Permite acceder al suelo y la pared posterior del seno frontal para abarcar patología

inflamatoria del seno, mucoceles, osteomas frontales y dermoides nasales. Corresponde

al límite anterior para la resección endonasal de neoplasias sinusales (Kassam A, 2005).

Abordaje transcribiforme

Este abordaje se extiende desde la pared posterior del seno frontal hasta el planum

esfenoidal discurriendo por todo el techo etmoidal hasta el techo de la órbita. La bulla

etmoidal, el etmoides anterior y posterior deben resecarse para exponer, lateralmente, la

lámina papirácea, superiormente la base de cráneo y medialmente, la parte superior del

tabique nasal, que se resecará para exponer la base del cráneo contralateral. Se realizará

una esfenoidotomía bilateral hasta exponer el planum esfenoidal. Se deberá identificar

y/o ligar las arterias etmoidales anteriores y posteriores para controlar el sangrado.

Llegados a este punto, toda la base craneal anterior debe quedar expuesta, desde la

pared posterior del seno frontal al planum esfenoidal y, lateralmente, la lámina

papirácea de cada lado. A continuación se abren la lámina cribosa y la crista galli con

una fresa. El tamaño de la resección de la cribosa será proporcional al tamaño de la

lesión a tratar.



Este abordaje se utiliza para neoplasias sinusales, o tumoraciones del surco olfatorio (p.

ej. meningiomas).

Abordaje transtuberculum/transplanum

Se utiliza para la resección de lesiones con extensión suprasellar, como tumores

hipofisarios con extensión suprasellar, meningiomas o craneofaringiomas. Una vez se

ha accedido hasta el relieve de la silla turca en el seno esfenoidal, se fresa el hueso de

los dos tercios superiores de la silla y del tuberculum con una fresa diamantada hasta

exponer el seno intercavernoso superior. A continuación se realizan dos incisiones

horizontales en la duramadre unos milímetros por encima y por debajo del seno, que es

entonces coagulado con pinza bipolar y seccionado después con unas microtijeras. El

tuberculum sellar es ahora liberado de ambos recesos óptico-carotídeos mediales y del

planum esfenoidal. Realizado este paso, se diseca cuidadosamente de la dura y se reseca

la lesión. Con una pinza de Kerrison se amplía el abordaje teniendo como referencias

anatómicas aquellas estructuras que constituyen los límites de esta resección: anterior el

ligamento falciforme y las dos arterias etmoidales posteriores, posteriormente la mitad

superior de la silla y lateralmente los recesos óptico-carotídeos.

Abordaje transesfenoidal/transellar.

Es el abordaje estándar para el manejo de patología hipofisaria y, frecuentemente, el

punto de partida hacia otros AEA. Su realización ha sido descrita anteriormente en este

capítulo.



Abordaje transclival

Abarca el hueso esfenoides y el clivus desde las apófisis clinoides posteriores hasta el

foramen magnum. Típicamente utilizado para abordar lesiones ubicadas en esta zona,

como los cordomas, condrosarcomas y meningiomas, así como para la exposición de

estructuras neurovasculares del tronco del encéfalo: los pares craneales del III al XII, el

sistema vertebrobasilar y las arterias cerebrales posteriores. En este abordaje, la apertura

del hueso se realiza inmediatamente caudal al relieve sellar, por lo que se necesita

ampliar el acceso nasal más inferiormente a lo necesario en un abordaje transellar. La

mucosa nasal debe ser disecada en ambas fosas desde el vómer y sobre la pared inferior

del seno esfenoidal hasta identificar el canal del vidiano, que representa el límite lateral

de este abordaje quirúrgico (unos 5 mm laterales a la unión vómero-esfenoidal). El

vómer y la pared inferior del seno esfenoidal se resecan exponiendo el clivus. En

función de la extensión de la lesión se realizará una remoción ósea que puede parcial

(para exponer el tercio superior, medio o inferior del clivus) o total (panclival). Los

límites de la apertura clival son: la silla turca superiormente, los segmentos paraclivales

de la arteria carótida interna y los canales del hipogloso a nivel más inferior.

Abordaje transodontoideo

Se realiza cuando se desea acceder a la columna cervical superior (C1, C2) y al foramen

magnum, bien sea por patología tumoral como degenerativa (artrosis). El limite lateral

vendrá condicionado por la arteria carótida interna parafaríngea y el límite inferior de

resección por la línea nasopalatina, una línea tangencial que une el borde inferior de los

huesos propios con el borde posterior del paladar duro. Es preferible comenzar con un

abordaje trasnclival en su parte inferior para mejor identificación de estructuras y mayor

seguridad en la disección, hasta llegar a la fosa de Rosenmuller. Se continúa con la



resección el tejido blando pre-odontoideo, empezando por la mucosa nasofaríngea hasta

la línea nasopalatina En este punto se identificarán los músculos Longus Capiti y el

Longus Colli, que se disecarán lateralmente, con el fin de reponerlos a su lugar original

una vez terminada la cirugía, hasta exponer por completo el arco anterior de C1 y la

sincondrosis occipito-cervical. A continuación, se cortará la membrana atlanto-axial con

una Kerrison o un bisturí y se disecará la membrana, para acceder al espacio

odontoideo tan lateral como la patología lo exija.

AEA EN PLANO CORONAL

Plano coronal anterior

Se divide en:

- Abordaje supraorbitario: requiere resecar la pared medial de la órbita y el

desplazamiento inferior de las estructuras orbitarias para exponer el techo de la

órbita. Utilizado en el tratamiento de displasias ósteo-fibrosas que afectan la

pared orbitaria y para obtener márgenes laterales en los abordajes

transcribiforme o transplanum,

- Abordaje transorbitario: permite el abordaje a lesiones intraconales inferiores y

mediales al nervio óptico. El acceso es entre el músculo recto medial y el

inferior.

Plano coronal medio

Se extiende por el suelo de la fosa craneal media desde el seno esfenoidal hasta la

carótida interna petrosa. Una importante referencia anatómica para localizar la arteria

carótida interna cuando se hace intrapetrosa a nivel del foramen lacerum es el canal del

vidiano o pterigoideo.



Destacar el Abordaje Transpteriogoideo en el que, además de por la fosa nasal, se

accede a través del seno maxilar. Para ello es necesario realizar una amplia

maxilectomía para posteriormente resecar la pared posterior de seno maxilar y acceder

así a la fosa pterigopalatina. Se desplaza lateralmente su contenido (arteria maxilar

interna y sus ramas, nervio vidiano y V2) y se realiza la apertura del receso esfenoidal

lateral, previa identificación del canal del vidiano en la base de la apófisis pterigoides.

El fresado de las estructuras óseas del basiesfenoides permite el acceso a la fosa

infratemporal. Mediante este abordaje se logran alcanzar 5 zonas diferentes: zona de

ápex petroso, articulación petroclival, seno cavernoso inferior, seno cavernoso superior

y fosa infratemporal/fosa media.

Plano coronal posterior

Se extiende desde el foramen magnum, cóndilo occipital y el canal del hipogloso hasta

del foramen yugular.



En la Tabla 2 podemos encontrar un resumen de los diferentes AEA especificando las

zonas que permiten abarcar así como las estructuras anatómicas que permiten visualizar

y las lesiones que suelen tratarse en cada uno de ellos.

Tabla 2. Abordajes Endoscópicos Ampliados.

Abordaje Hueso Cisterna cerebro Par

craneal

Vaso Enfermedades

Transcribiforme Lámina

cribiforme

Crista galli

Fisura

interhemisférica

Gyrus

rectus, gyrus

orbitofrontal

Olfatorio

(I)

Cerebral

anterior (A2),

arterias

frontopolar,

orbitaria

Menigiomas,

estesioneuroblastoma

, encefalocele,

fístulas LCR, tumores

NS

Transtuberculum

/transplanum

Planum

sphenoidale

,tuberculum

planum,

quiasma

óptico,

clinoides

medial

Cisterna

supraselar,

cistern

prequiasmática

Gyrus

rectus, gyrus

orbitofrontal

Óptico (II),

quiasma

Polígono de

Willis anterior

Meningioma,

macroadenoma

suprasellar,

craneofaringioma,

glioma del óptico

Transellar y

clinoides posterior

1/3 superior

clivus,

clinoides

posterior,

dorsum

sellae

Cisterna

suprasellar,

receso anterior

III ventrículo,

cisterna basilar,

cisterna

interpeduncular

Uncus,

hipotálamo,

infundíbulo,

cuerpos

mamilares,

pedúnculos

cerebrales

I

III

VI

Ápex basilar,

cerebral

posterior (P1 y

P2),

comunicante

posterior,

cerebelosa

superior

Craneofraingioma,

macroadenoma,

meningioma

petroclivales

Transclival 1/3 medio e

inferior

clivus, ápex

petroso

Cisterna

prepontina,

cisterna

pontomedular

Pons

ventralis,

médula

superior

V

VI

VII

VIII

Basilar media,

AICA, unión

vertebrobasilar

Meningiomas

petroclivales,

cordomas,

condrosarcomas,

tumores NS

Transodontoideo/

Unión

cráneovertebral

Foramen

magnum,

arco C1,

odontoides,

cuerpo C2,

cóndilo

occipital

medial

Cisterna

pontomedular

Unión

cervicomedu

lar, médula

espinal

cervical, C1

y C2

IX

X

XI

XII

Unión

vertebrobasilar,

perforantes

vertebrales,

inserción

intradural arteria

vertebral, arteria

medular anteior

Meningiomas

formaen magnun,

cordomas, artritis

reumatoide,

invaginación basilar



Fosa craneal

anterior.

Transorbitario

Etmoides,

papirácea

Fosa anterior I

III

IV

VI

Nervio

Oftálmico

Arteria

oftálmica,

arterias

etmoidales

Schwannoma,

hemangioma,

meningioma

Fosa craneal media.

Transpterigoideo

Endonasal,

maxilar,

apófisis

pterigoides

Fosa media.

Seno cavernoso

V1-V3

vidiano

Arteria maxilar

interna

Arteria vidiana

Schwannoma,

angiofibroma

Fosa craneal

posterior.

Transpterigoideo

Foramen

magnum,

cóndilo

occipital

Fosa posterior. IX

X

XI

XII

Arteria carótida

interna

parafaríngea,

Schwannoma,

meningioma,

hemangioma,

granuloma colesterol,

paraganglioma,

fístula LCR…



Capítulo 6. Técnicas de reconstrucción

de la base de cráneo



Capítulo 6. Técnicas de reconstrucción de la base de cráneo.

La reconstrucción de la base del cráneo pretende el cierre de la comunicación existente

entre las estructuras intracraneales y las cavidades nasales, ya sean fístulas de LCR

espontáneas, post-traumáticas, congénitas y los grandes defectos tras los AEA. Wigand

y Hosemann fueron los primeros en describir el cierre completo de las fístulas de LCR

(Wigand ME, 1991) y posteriormente numerosos estudios han ratificado el alto

porcentaje de éxito en el cierre de fístulas de LCR mediante cirugía endoscópica,

superior al 90%, con bajas tasas de complicaciones (inferior al 0,03%) (Psaltis AJ,

2012). El cierre de los defectos de resección tras un AEA ha supuesto un gran reto

debido al gran tamaño en algunos casos del defecto a reparar y su relación en ocasiones

con el sistema ventricular (tercer ventrículo) ocasionando fístulas de LCR alto gasto y

gran presión.

En un principio, los AEA conllevaban una tasa de fístulas de LCR superior al 30%, con

alto riesgo de complicaciones como meningitis ascendentes, neumoencéfalo o

hematomas, cosa que hizo que se cuestionara esta vía de abordaje. La aparición de los

colgajos pediculados ofreció un avance importante para reconstruir la base de cráneo

con buenos resultados post-operatorios al disminuir la incidencia de fístulas de LCR al

5% (Kassam AB, 2008). Un reciente metaanálisis concluyó que la reconstrucción de la

base del cráneo con colgajos vascularizados se asocia con una menor tasa de fugas de

LCR (6,7%) en comparación con los injertos libres (15,6%) y es similar a las tasas de

cierre en cirugía abierta (Mathias T, 2016).



6.1. Principios generales de la reconstrucción

Los defectos de la base de cráneo se clasifican en extradurales, en los que se reseca

hueso craneal pero la dura se mantiene intacta y por tanto no hay salida de LCR, y los

defectos transdurales que implican apertura de la dura y, por tanto, comunicación con el

espacio subaracnoideo y salida de LCR intraoperatoria. Se subdividen en fístulas de

LCR de bajo gasto o de alto gasto (cuando se abren cisternas subaracnoideas o

ventrículos) suponiendo estas últimas más dificultad a la hora del cierre. Según el

tamaño, clásicamente se han clasificado en pequeños defectos (<1cm) y grandes

(>3cm), aunque no hay consenso a la hora de usar esta clasificación.

A continuación se exponen los principios fundamentales antes de una reconstrucción de

la base de cráneo:

- Durante la reconstrucción se produce un sellado temporal, que posteriormente dará

paso a la cicatriz permanente, y que debe resistir las fuerzas de gravedad, las

pulsaciones del cerebro y la presión del LCR para permitir que se adhieran los

injertos y formar el coágulo inicial.

- En la literatura se puede encontrar todo tipo de materiales empleados en la

reparación de la base del cráneo: fascia liofilizada, grasa abdominal, músculo,

pericardio, pericondrio, injertos de mucosa o de mucopericondrio, cartílago o hueso

o colgajos pediculados.

- Antes de colocar cualquier capa, deberá mantenerse los bordes del defecto lisos, sin

septos, rebordes óseos ni trabéculas que vayan a generar un espacio muerto a través

del que vaya a fluir LCR.



- Es importante que el tamaño del injerto sea un 25% mayor que el tamaño del

defecto, ya que en los procesos de cicatrización se produce una retracción del

tamaño inicial.

6.2. Injertos libres

Un injerto libre es un tejido extraído de una parte del organismo y recolocado en otro

lugar, en nuestro caso, en el lugar del defecto de la base de cráneo.

Antes de la aparición de los injertos pediculados, los injertos libres eran la única opción

para la reconstrucción, siguiendo la técnica multicapa. La indicación principal de la

reconstrucción con injertos libres es para aquellos defectos pequeños (menores de 2 cm)

y con bajo gasto. Estos injertos tienen la ventaja de ser fáciles de realizar y con poca

morbilidad asociada.

Existen multitud de injertos libres de diferente origen y localización. Siempre que se

pueda es recomendable el uso de injertos autológos, pero una amplia gama de tejidos y

materiales han sido empleados en las técnicas reconstructivas. A continuación

detallaremos los más utilizados en la actualidad.

Los colgajos de mucosa son los más comúnmente usados, ya que suelen extraerse de la

propia fosa nasal. Se pueden obtener con facilidad los de cornete medio, cuando el

abordaje precise de su resección, o los de cornete inferior.



La fascia lata, liofilizada o extraída del paciente en el mismo acto quirúrgico, es una

buena alternativa ya que permite la obtención de grandes injertos y es un tejido que

presenta características similares a la duramadre. Peor comportamiento tiene la fascia

del músculo temporal pero en ocasiones hay que tenerla en cuenta.

Fragmentos de hueso del vómer o grasa son otros tejidos que suelen ser utilizados de

manera habitual, pero siempre con la aplicación de más capas a continuación.

6.3. Colgajo nasoseptal (Colgajo NS)

El colgajo NS fue descrito por Hadad y cols. en 2006. La aparición de este colgajo

revolucionó las técnicas de reconstrucción de la base de cráneo permitiendo el cierre de

grandes defectos de la base del cráneo y consiguiendo reducir la incidencia de fístulas

de LCR post-operatorias en torno al 5% (cifras similares a las obtenidas mediante

técnicas de cirugía abierta pero con menos morbilidad) (Kassam AB, 2005). El colgajo

NS es un colgajo neurovascular pediculado de mucopericondrio y mucoperiostio del

septo nasal irrigado por la arteria septal posterior, rama terminal de la arteria

esfenopalatina (Alobid I, 2017).

Como se ha comentado con anterioridad, la reconstrucción del defecto craneal

corresponde al último paso en la cirugía endoscópica de la base de cráneo. Sin embargo,

la obtención del colgajo NS debe realizarse al inicio de la intervención. El lado y el

tamaño del colgajo dependen del tamaño del defecto previsto y la localización de la

lesión, así como de la preferencia del cirujano y de la existencia de patología nasal que

dificulte su realización (dismorfias septales).

Se realizan dos incisiones paralelas siguiendo el plano sagital del septum, una sobre la

cresta maxilar y la otra a 1-2 cm del borde superior del septum para preservar el epitelio



olfatorio. Estas dos incisiones se unen anteriormente por una incisión vertical. Estas

incisiones pueden ser modificadas de acuerdo al área del defecto. Hacia la región

posterior del septum, la incisión superior se extiende lateralmente sobre el rostrum del

esfenoides cruzándolo horizontalmente a nivel del ostium natural. La incisión inferior es

extendida superiormente y siguiendo el borde de la coana. A continuación, se levanta el

colgajo desde anterior a posterior con un disector de Cottle o similar. Se completa la

elevación del colgajo en el rostrum del esfenoides preservando su pedículo

neurovascular posterolateral. Si fuera necesario, podrían obtenerse colgajos de forma

bilateral. Finalmente el colgajo se desplaza hacia nasofaringe o se introduce en el seno

maxilar tras realizar una amplia antrostomía para evitar su lesión durante la cirugía de

resección de la lesión.

A continuación se describen otros colgajos pediculados vascularizados que pueden

obtenerse como alternativa al colgajo NS cuando éste no puede realizarse o cuando, por

la dimensión del defecto, se necesita hacer una combinación entre varios.



6.4. Colgajo de cornete inferior (CCI) (Fortes F, 2007)

El CCI es una buena alternativa al colgajo NS pudiéndose realizar uni o bilateralmente

para cubrir el defecto que se desee. Este colgajo se basa en la irrigación aportada por la

arteria del cornete inferior, rama terminal de la arteria nasal posterolateral (ANPL)

(también llamada arteria nasolateral), rama de la Esfenopalatina. Se recomienda

empezar por identificar la arteria esfenopalatina y seguirla distalmente hasta localizar la

ANPL, para no lesionar el pedículo durante la realización del colgajo.

Se realizan dos incisiones paralelas siguiendo el plano sagital del cornete inferior, la

incisión superior justo por encima del cornete inferior y la inferior siguiendo el margen

caudal del cornete inferior. Esta incisión puede prolongarse hasta la mucosa del meato

inferior o el suelo de la fosa en función del tamaño de colgajo que se quiera conseguir.

Después se realiza una incisión vertical sobre la cabeza del cornete inferior que sirva de

unión de las dos incisiones previas. Luego se inicia la disección y elevación del

mucoperiostio del cornete de anterior a posterior.



6.5. Colgajo de cornete medio (CM)

Puede resultar útil en paciente en los que se ha realiza una septectomía posterior previa

y, por tanto, el colgajo NS no puede realizarse. La utilidad del colgajo CM queda muy

limitada por las dimensiones que puede ofrecer. Se utiliza para cubrir esfenoidotomías,

planum esfenoidal y la mitad posterior de la lámina cribosa.

Para su realización se comienza con una incisión vertical en la cabeza del CM y dos

horizontales próximas a la raíz del cornete. Se inicia el despegamiento de la mucosa,

separándola como un libro de lomo inferior. A medida que se va denudando el hueso, se

va resecando con pinzas cortantes, hasta llegar a la lamela horizontal del cornete, donde

se mantendrá la mucosa pediculada en la cola del cornete, cerca del agujero

esfenopalatino (Prevedello D, 2009).

6.6. Colgajos de pared lateral nasal

6.6.1. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo anterior

Puede cubrir defectos que se extienden desde la crista galli hasta el tuberculum sella de

anterior a posterior y de órbita a órbita lateralmente (Hadad G, 2011).

Su pedículo anterior se basa en ramas de la arteria facial y de la etmoidal anterior. Se

empieza realizando dos incisiones: una incisión anterior siguiendo el borde anterior del

proceso ascendente del maxilar desde el borde inferior del hueso propio hasta la cabeza

del cornete inferior para luego continuar por el suelo de la fosa hasta llegar al borde

inferior del septo, y otra posterior que se extiende desde el borde anterior de la apófisis

unciforme, continúa a lo largo del borde superior del cornete inferior hasta llegar a su

parte posterior, donde se une con una incisión perpendicular que baja por la pared

lateral para cruzar por el suelo de la fosa y llegar hasta el septo. Hecho esto, se realiza



una tercera incisión que sigue por la cresta maxilar de anterior a posterior para unir las

dos incisiones perpendiculares previas. Finalmente, una incisión vertical debe realizarse

sobre la cabeza del cornete inferior hasta llegar a la incisión anterior del pedículo para

permitir la elevación del mucoperiostio de la cara nasal y meatal del cornete inferior. La

disección continúa por la cara medial del cornete inferior. Más tarde se fractura

medialmente el cornete y el mucoperiostio (junto con el hueso del cornete) se separa de

la pared lateral. Finalmente se diseca la mucosa del suelo de la fosa y se libera el

colgajo de su parte posterior.

6.6.2. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo posterior (Rivera-Serrano CM, 2011)

Este colgajo permite cubrir amplios defectos desde el planum esfenoidal hasta la

nasofaringe y lateralmente de cono orbitario al cono orbitario contralateral. Su

irrigación depende de ramas posteriores de la esfenopalatina.

Los pasos quirúrgicos para la realización de este colgajo se muestran en la figura 20. Se

realizan dos incisiones verticales, una antero-inferior y otra superior. La antero-inferior

empieza en borde caudal de hueso propio, baja por el borde anterior del proceso

ascendente del maxilar, pasa por la cabeza del cornete inferior y llega hasta el suelo de

la fosa. Lo cruza para llegar al septo y girar después en el plano sagital para continuar



por la cresta maxilar en dirección posterior hasta la altura de la salida del agujero

esfenopalatino, donde se une con una incisión perpendicular que procede del agujero

esfenopalatino. La incisión superior comienza en el borde anterior de la unciforme y

sigue por el borde superior del cornete inferior para llegar al agujero esfenopalatino.

Una tercera incisión une los dos extremos superiores de ambas incisiones verticales.

Igual que ocurría en el colgajo pediculado anteriormente, una incisión vertical desde la

cabeza del cornete inferior con dirección lateral hasta encontrar la incisión anterior del

pedículo se debe realizar para permitir el despegamiento del mucoperiostio de la cara

nasal y meatal del cornete inferior. Se continúa la disección del mucoperiostio por la

cara medial del cornete inferior, luego se fractura medialmente el cornete y se continúa

con la disección de la mucosa de pared lateral nasal y se retira el hueso turbinal. Por

último se diseca la mucosa del suelo y se libera el colgajo de su parte anterior.



6.7. Colgajos extranasales

Tienen el inconveniente que se realizan por abordajes externos pero muy útiles como

rescate o cuando no pueden realizarse colgajos intranasales.

6.7.1. Colgajo de pericráneo

Es un colgajo muy versátil, formado por la fascia anterior pericraneal de la parte frontal

del cuero cabelludo que se usa para cubrir defectos extensos de la base anterior del

cráneo, desde la crista galli hasta tuberculum de la silla. Su irrigación depende de las

arterias supraorbitaria y supratroclear.

Se realiza una incisión bicoronal estándar, se llega al plano subpericraneal y se levanta

hasta los arcos supraorbitarios un colgajo que contiene el cuero cabelludo con el colgajo

de pericráneo. Se separa después el colgajo pericraneal del tejido blando del cuero

cabelludo. Se realiza una osteotomía en el nasion de unos 2 cm por donde se introducirá

el colgajo hacia las FFNN para cubrir el defecto (Zanation A, 2009).

6.7.2. Colgajo de fascia temporoparietal

Es un colgajo que depende de la arteria temporal superficial. Durante su realización

pueden lesionarse ramas temporales del nervio facial y tiene un rango limitado de

rotación por lo que su uso está limitado a defectos de la base de cráneo posterior.

Requiere de la realización de un túnel transpterigoideo homolateral por donde pasar el

colgajo durante la reconstrucción endoscópica.

Se realiza una incisión hemicoronal Se diseca la fascia temporoparietal del tejido

subcutáneo. Una vez se alcanza el tamaño deseado, se seccionan los márgenes laterales

de la fascia y se levanta el colgajo. Se realiza una cantotomía lateral para separar la

inserción del músculo temporal en la pared lateral de la órbita y en la fisura



pterigomaxilar que ayuda a crear un túnel que comunica las fosas temporal e

infratemporal con la pterigopalatina. Bajo visión endoscópica se introduce un dilatador

por este túnel hasta conseguir el tamaño adecuado para introducir después el colgajo

hacia la cavidad nasal y reconstruir la base del cráneo (Fortes F, 2007).

6.8. Cicatrización de los colgajos

El proceso de cicatrización de los colgajos en la nariz, como toda herida del organismo,

consta de 4 fases (Eloy P, 2017):

- Fase temprana o celular (0-3 días): se produce el coágulo inicial.

- Fase inflamatoria (3-10 días): invasión de células inflamatorias y fibroblastos.

- Fase proliferativa (7-40 días): se caracteriza por la neoangiogénesis y la

formación del tejido de granulación.

- Fase de maduración y remodelación (14 días-3 meses): progresivamente se

transforma el tejido conectivo y se integra en la mucosa circundante.

Es preciso, definir los tiempos de cicatrización de los colgajos para poder conocer y

establecer protocolos para el seguimiento de estas patologías de manera que se pueda

diferenciar entre la cicatrización normal y la recurrencia de la enfermedad. Diversos

estudios han concluido que la cicatrización completa de la mucosa nasal tras un trauma

se produce a los 5 días. Cuando la totalidad de la mucosa nasal ha sido dañada, el

epitelio de regeneración cubre el defecto en una semana, a las tres semanas ya aparecen

nuevas células ciliadas y la regeneración completa se observa a las 6 semanas (Ohashi

Y, 1991). Hosemann y cols. establecieron que a los 20 días tras la cirugía, los colgajos

libres se habían transformado en tejido cicatricial y a las 12 semanas el defecto de la

base de cráneo estaba completamente cubierto por hueso de nueva formación. Otros



autores van más allá y sugieren que la cicatrización tras una cirugía nasosinusal

completa se prolonga hasta los 6 meses tras la cirugía (Eloy P, 2017).

6.9. Técnica quirúrgica de reconstrucción de la base del cráneo

A continuación se describe la técnica quirúrgica de reconstrucción diferenciando dos

grupos: uno para defectos pequeños-medianos y otro para grandes defectos de la base

del cráneo.

6.9.1. Defectos pequeños-medianos

Corresponden a defectos de un tamaño no superior a 20 mm con o sin salida de LCR.

Se inyecta 1 ml de fluorescecína sódica al 5% intratecal una hora antes de la cirugía

para ayudar a identificar el defecto óseo de la base de cráneo relacionado con la fístula

de LCR. Una vez se ha localizado la fístula, se elimina la mucosa circundante y se

identifican los bordes óseos del defecto. Se coloca la fascia lata en posición underlay

(entre la duramadre y el hueso de la base de cráneo) y se cubre con un injerto de

mucoperiostio de cornete medio o inferior. En algunos casos, la colocación de la fascia

lata resulta más fácil de colocar inlay (interior a la duramadre) u overlay (por fuera de la

dura y el hueso) (figura 21).

El injerto mucoperióstico se apoya en el lugar del defecto con láminas de celulosa

oxidada, seguido de un taponamiento anterior cubierto por dedo de guante e impregnado

en antibiótico. No se utiliza cola de fibrina ni sonda de Foley y no se realiza drenaje

lumbar.



6.9.2. Defectos grandes

Antes de iniciar la cirugía se procede a la colocación de drenaje lumbar y a la obtención

de grasa suprapúbica, especialmente en los casos en los que se prevé una fistula de alto

gasto. El primer paso de la cirugía será la obtención del colgajo de reconstrucción, en

nuestro caso el colgajo NS de Hadad. Una vez finalizada la exéresis de la lesión, se

coloca la grasa suprapúbica en posición intracraneal para llenar el espacio muerto entre

el tejido cerebral y la duramadre. La grasa se recubre mediante la fascia lata en posición

underlay (entre la grasa y la duramadre y hueso de la base de cráneo). A continuación se

repone el colgajo sobre la fascia lata y sobre los bordes del defecto óseo. Es importante



no dejar cuerpos extraños (esquirlas óseas) entre el defecto y la dura para evitar fallo en

el cierre. El uso de algún pegamento de fibrina ayuda al cierre pero no es

imprescindible. La reconstrucción de rodea de fragmentos de Surgicel C o similar para

favorecer el crecimiento de tejido de granulación. Posteriormente se coloca un

taponamiento nasal cubierto de dedo de guante y con ungüento antibiótico.

Introducción Capitulo 7


Capítulo 7. Calidad de vida



Capítulo 7. Calidad de vida

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y también social, no

solamente la ausencia de enfermedad o dolencia, según la definición presentada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Tradicionalmente, los informes comparativos del estado de salud y enfermedad en

diversos grupos poblacionales sólo incluyen datos de mortalidad y morbilidad. En la

actualidad, hay una explosión en la literatura médica de las opiniones de los usuarios de

servicios médicos sobre la evaluación de la percepción del estado de salud.

La calidad de vida (CdV) es un concepto multidimensional que mide la relación de una

serie de factores físicos y psicosociales que describen la capacidad de un individuo para

realizar su vida y obtener satisfacción de ella, reflejando de esta manera el grado de

bienestar y de satisfacción que tiene. El análisis de la CdV se basa en medir la opinión

del paciente sobre diferentes aspectos de su vida o dimensiones, que puedan haber sido

modificadas por el tratamiento. La evaluación correcta de la CdV en personas aquejadas

de enfermedades permite conocer el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer

mejor al enfermo, su evolución y adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios

del tratamiento.

La CdV es un concepto multidimensional integrado por un conjunto de factores

relacionados con la salud, tal y como la definió el Medical Outcomes Study (MOS),

concepto en el que también intervienen otros factores no médicos constituidos por la

familia, las amistades, el trabajo, los ingresos, las creencias religiosas y otras

circunstancias de la vida. El término CdV pretende valorar aspectos de la enfermedad

que no son estrictamente clínicos, sino que están relacionados con la vida diaria del

https://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud



paciente y en qué modo se ve afectada por la presencia de la patología, desde el punto

de vista propio del paciente (Schiper H, 1990). La CdV trata de medir el grado de

influencia de la enfermedad y/o su tratamiento sobre la calidad de vida global del

paciente, separando el resto de factores no médicos que intervienen en ella. Dado que se

trata de un concepto multidimensional, se acepta generalmente incluir al menos cuatro

dimensiones en su valoración:

- Salud física: se refiere a los síntomas físicos, dolorosos o no, causados por la

enfermedad y/o su tratamiento.

- Salud funcional: hace referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse por sí mismo,

su grado de deambulación y su actividad física, así como la capacidad para llevar a cabo

las tareas familiares y laborales habituales.

- La dimensión psicológica: incluye el funcionamiento cognitivo y, emocional (estado

anímico), nivel de satisfacción vital, la felicidad y la percepción general de la salud.

- La dimensión social: se refiere a la interacción del sujeto enfermo con su entorno, sus

contactos sociales y el estado de autoestima personal.

La CdV es un proceso susceptible de cambio y debe evaluarse sistemáticamente. La

evaluación correcta de la CdV en personas aquejadas de enfermedades permite conocer

el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer mejor al enfermo, su evolución y

adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento.

Actualmente, el éxito quirúrgico debe ser un balance entre maximizar la resección

quirúrgica tumoral, en casos oncológicos con márgenes libres, y producir la mínima

repercusión funcional. Están ampliamente estudiados las ventajas y límites de la CEA



pero no puede decirse lo mismo a la hora de obtener resultados que midan el daño

funcional y la CdV.

En general, se pueden distinguir dos grandes grupos de instrumentos para valorar la

CdV: generales y específicos para cada enfermedad. Es común el uso conjunto de

ambos tipos de cuestionarios a la hora de evaluar el impacto de una enfermedad sobre la

CdV. Aunque algunos cuestionarios están diseñados para ser rellenados por el personal

sanitario o investigador, se prefieren los cuestionarios cumplimentados por el propio

paciente ya que ofrecen una información objetiva y más sensible a la hora de valorar la

afectación de la CdV (Gil Z, 2014).

Hay que tener en cuenta que la mayoría de los cuestionarios de la CdV han sido

desarrollados en países anglosajones y que, antes de poder aplicarlos, requieren de una

adaptación y validación previa a nuestra cultura y población.

7.1. Cuestionarios genéricos de CdV en la base anterior de cráneo

Son encuestas amplias y fiables que pueden evaluar la CdV en distintas enfermedades y

condiciones, intervenciones terapéuticas y poblaciones. Entre sus ventajas destacan en

la posibilidad de comparar varios grupos de pacientes con diferentes enfermedades. Sus

mayores desventajas son que pueden contener componentes que no sean relevantes para

una enfermedad determinada o que no sean sensibles a los cambios de dicha

enfermedad.

Entre los más conocidos destacan: el SF-36 Health Survey y su versión abreviada, el

SF-12, el Karnofsky Performance Status, NHP (Nottingham Health Profile), SIP

(Sickness Impact Profile) y EuroQoL.



7.1.1 Cuestionario de salud SF-36

Es el cuestionario genérico más utilizado en la rinitis y rinosinusitis. Fue diseñado por

Ware et al. por el Health Institute, New England Medical Center en Boston

(Massachussets). Pretende medir a partir de 36 componentes, ocho conceptos genéricos

sobre la salud (no específicos de una patología, grupo de tratamiento o edad) detectando

tanto estados positivos como negativos de la salud física y estado emocional.

Los dominios que lo conforman son: función física (10 componentes), rol físico (4

componentes), dolor corporal (2 componentes), salud general (5 componentes),

vitalidad (4 componentes), función social (2 componentes), rol emocional (3

componentes) y salud mental (5 componentes). El componente “cambio del estado de

salud en el tiempo con respecto al año anterior” es independiente y no está incluido en

las ocho dimensiones anteriores.

Las ocho dimensiones forman dos medidas sumarias:

- Componente Sumario de salud física (CSSF): formado por los componentes

función física, rol físico, dolor corporal y salud general.

- Componente Sumario de Salud Mental (CSSM): suma de los componentes

vitalidad, función social, rol emocional y salud mental.

Este cuestionario fue traducido y validado para su uso en la población española (Alonso

J, 1995 y 1998).

SF-12: El cuestionario de Salud SF-12 es la adaptación realizada para España por

Alonso y cols. del SF-12 Health Survey y es una versión reducida del SF-36. Se

contesta en una media de 2 minutos mientras que el SF-36 precisa entre 5 y 10 minutos.

Consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: función física (2



componentes), rol físico (2), dolor corporal (1), salud general (1), vitalidad (1), función

social (1componente), rol emocional (2) y salud mental (2).

Para facilitar la interpretación éstas puntuaciones se estandarizan con los valores de las

normas poblacionales, de forma que 50 (desviación estándar de 10) es la media de la

población general. Los valores superiores o inferiores a 50 deben interpretarse como

mejores o peores, respectivamente, que la población de referencia. Para cada una de las

8 dimensiones, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que

tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el

mejor estado de salud).

7.1.2. Karnofsky Performance Status

Es una escala ampliamente utilizada, determinada por el personal sanitario, que intenta

dar una aproximación de la CdV en función de las tareas rutinarias que el paciente es

capaz de realizar. La puntuación va de 0 a 100. Cuanto más alta sea la puntuación,

mayor capacidad tiene el paciente de realizar las actividades cotidianas (Karnofsky D,

1948).

7.1.3. Nottingham Health Profile (NHP)

Fue desarrollado originalmente en Gran Bretaña a finales de los años 70 para medir la

percepción subjetiva del impacto de los problemas de salud. Es un instrumento genérico

para la medida del sufrimiento ("distress") físico, psicológico y social asociado a

problemas médicos, sociales y emocionales y del grado en que dicho sufrimiento afecta

a la vida de los individuos.

El NHP consta de dos partes, la primera está formada por 38 ítems pertenecientes a seis

dimensiones de la salud: energía (3 ítems), dolor (8 ítems), movilidad física (8 ítems),



reacciones emocionales (9 ítems), sueño (5 ítems), y aislamiento social (5 ítems). La

segunda parte consiste en siete preguntas sobre la existencia de limitaciones a causa de

la salud en siete actividades funcionales de la vida diaria: en el trabajo, las tareas

domésticas, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, las aficiones y el tiempo libre.

7.1.4. Sickness Impact Profile (SIP)

El Sickness Impact Profile fue desarrollado por Bergner y cols en 1.976 y traducido al

español por Badia X. y cols en 1994, con objeto de disponer de una medida de salud que

pudiera utilizarse en la asignación de servicios sanitarios, la planificación y la

formulación de políticas de salud, así como servir de valoración de resultados sanitarios

en la evaluación.

Puede ser administrado tanto por un entrevistador como ser cumplimentado por el

propio paciente. La versión más difundida consta de 136 ítems, que hacen referencia a

cambios en el comportamiento del individuo, relacionados con la enfermedad. Las

cuestiones se agrupan en 12 categorías o dominios: sueño y descanso (ítems 1 a 7),

trabajo (111-119), nutrición (128-136), tareas domésticas (40-49), ocio y pasatiempos

(120-127), desplazamiento (80-91), movilidad (50-59), cuidado y movimiento corporal

(17-39), relaciones sociales (60-79), actividad intelectual (92-101), actividad emocional

(8-16) y comunicación (102-110).

7.1.5. EuroQol

Es un instrumento genérico de medición de la CdV que puede utilizarse tanto en

individuos sanos (población general) como en grupos de pacientes con diferentes

patologías. Se diseñó como un cuestionario sencillo y rápido para ser autoadministrado

pero que también facilitara la obtención de valores de preferencia (o utilidades) de los



individuos por una serie de estados de salud, para su inclusión en estudios de coste-

efectividad o coste-utilidad. De esta manera, además de la medición de la salud en

dimensiones físicas, psicológicas y sociales, propósito fundamental de los instrumentos

de CdV, este cuestionario es útil en la asignación de recursos sanitarios.

El propio individuo valora su estado de salud, primero en niveles de gravedad por

dimensiones (sistema descriptivo) y luego en una escala visual analógica (EVA). El

sistema descriptivo contiene cinco dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal,

actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y cada una de ellas tiene

tres niveles de gravedad.

7.2. Cuestionarios específicos

Son encuestas específicas para una patología o grupo de patologías. Tienen menor

difusión al restringirse su campo de aplicación a un área específica. Pueden ser

específicos de enfermedad, capacidad funcional o grupo de pacientes determinados.

Existen varios tipos para su aplicación tras la cirugía de la base de cráneo, algunos

diseñados específicamente para esta cirugía y otros diseñados para otras patologías pero

de amplia utilidad y aplicación tras la cirugía de base de cráneo. Destacan el

Rhinosinusitis Outcome Measure-31 (RSOM-31), SinoNasal Outcome Test-22 (SNOT-

22), Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ), Anterior Skull Base Nasal Inventory y

Skull Base Inventory (SBI).

7.2.1. Rhinosinusitis Outcome Measure-31 (RSOM-31)

Está formado por 31 ítems agrupado por 7 dominios (nasal, ocular, auditivo, sueño,

problemas generales, emocionales y funcionales) que valoran dos escalas, la gravedad

de los síntomas y su importancia para el paciente. Requiere aproximadamente de unos



20 minutos para completarlo. A partir del resultado obtenido en cada una de las escalas

se elabora una puntuación síntoma-impacto.

7.2.2. Sinonsal Outcome Test-22 (SNOT-22)

Inicialmente se diseñó el SNOT-20 a partir del RSOM-31 para valorar la afectación de

la CdV por la presencia de patología rinosinusal benigna. Contiene 20 ítems sobre

síntomas nasosinusales y salud general. Posteriormente se añadieron 2 ítems para

valorar la obstrucción nasal y el olfato en el denominado SNOT-22 (Hopkins C, 2009).

Aunque no es un cuestionario diseñado para valorar pacientes con patología en la base

de cráneo, ha sido ampliamente utilizado para valorar la CdV sinusal demostrando su

utilidad tras los abordajes endoscópicos a la hipófisis y base de cráneo.

7.2.3. Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ)

Es el cuestionario específico más utilizado para valorar la CdV tras cirugía de base de

cráneo. Sirve para abordajes abiertos como endoscópicos y en algunos estudios ha sido

utilizado como método de comparación entre ambos abordajes. Contiene 35 ítems que

valoran 6 dominios con una puntuación posible desde 1 (pobre) hasta 5 (excelente). Las

preguntas evalúan el olfato, gusto, apariencia, función nasal y función visual, así como

aspectos generales sobre el estado anímico, energía y dolor.

7.2.4. Anterior Skull Base Nasal Inventory-9

Es un cuestionario específico autoadministrado destinado a valorar la sintomatología

nasal tras abordajes endonasales a la hipófisis o base de cráneo. Se compone de nueve

preguntas enfocadas a valorar la frecuencia de la sintomatología más común tras la

cirugía endoscópica endonasal, como la formación de costras, sinusitis, dolor o la



respiración. Puntúa de 1 (nunca) a 5 (todo el tiempo). El inconveniente principal de este

cuestionario es su carácter unidimensional.

Recientemente se ha publicado una variante, el Anterior Skull Base Nasal Inventory-12

que incorporara preguntas que se centran en la severidad de los síntomas más que en la

frecuencia, como hace el 9 (Little AS, 2013).

7.2.5. Skull Base Inventory (SBI)

Fue descrito en 2012 por de Almeida et al. y validado recientemente (Larjani S, 2016).

Está diseñado específicamente para valorar la CdV en pacientes sometidos a cirugía

abierta o endoscópica de la base anterior o central del cráneo. Según los autores, es más

útil que el ASBQ ya que diferencia entre abordaje abierto y endoscópico, cosa que no

puede hacer el ASBQ. Consiste en 41 preguntas que cubren 11 dominios específicos

(social, emocional, físico, mental, familia, económico, espiritual, endocrino, nasal,

neurológico y visual).



Tabla 3. Resumen de los cuestionarios de CdV genéricos y específicos más utilizados.

Cuestionario Específico para cirugía de base de cráneo

Multidimensional A responder por investigador o paciente

Dominios

GENÉRICOS

SF-36 No Sí Cualquiera función física (10

componentes), rol físico

(4 componentes), dolor

corporal (2 componentes),

salud general (5

componentes), vitalidad

(4 componentes), función

social (2 componentes),

rol emocional (3

componentes) y salud

mental (5 componentes)

Karnofsky No No Investigador No

Nottingham Health Profile

No Sí Cualquiera Energía (3 ítems), Dolor

(8 ítems), Movilidad

física (8 ítems),

Reacciones emocionales

(9 ítems), Sueño (5

ítems), y Aislamiento

social (5 ítems)

Sickness Impact Profile

No Sí Cualquiera sueño y descanso (ítems 1

a 7), trabajo (111-119),

nutrición (128-136),

tareas domésticas (40-49),

ocio y pasatiempos (120-

127), desplazamiento (80-

91), movilidad (50-59),

cuidado y movimiento

corporal (17-39),

relaciones sociales (60-

79), actividad intelectual

(92-101), actividad

emocional (8-16) y

comunicación (102-110)

EuroQol No Sí Cualquiera movilidad, cuidado

personal, actividades

cotidianas, dolor/malestar

y ansiedad/depresión)

ESPECÍFICOS

RSOM-31 No/Sí Sí Paciente Nasal, ojos, oídos, sueño,

problemas generales,

emocionales y

funcionales



SNOT-22 No/Sí Sí Paciente No disponible

Anterior Skull Base Qusetionnaire

Sí Sí Paciente olfato, gusto, apariencia,

función nasal y función

visual, el estado anímico,

energía y dolor

Anterior Skull Base Nasal Inventory

Sí No Paciente No disponible

Skull Base Inventory

Sí Sí Paciente social, emocional, físico,

mental, familia,

económico, espiritual,

endocrino, nasal,

neurológico y visual

Hipótesis y objetivos


2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS



2. Hipótesis y objetivos

2.1. Hipótesis general

El abordaje endoscópico transnasal a la base del cráneo y la obtención de colgajos

pediculados puede ocasionar secuelas en el postoperatorio debido a la resección de

estructuras involucradas en las funciones nasales normales y/o al proceso de

cicatrización, ocasionando sintomatología y disconfort nasal, pudiendo afectar la CdV

de los pacientes.

2.2. Hipótesis específicas por estudios

Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su

tamaño y localización.

El cierre de los defectos de base de cráneo, con o sin fístula de LCR asociada,

puede realizarse mediante cirugía endoscópica. El tamaño del defecto podría

influir en la tasa de éxito del cierre, haciendo más complejo su manejo cuanto

más grande.

Estudio 2. La reconstrucción de base de cráneo tras abordaje endoscópico

ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los

síntomas nasales y en la calidad de vida.

La función nasosinusal y la calidad de vida empeora tras la cirugía endoscópica

transnasal, resultando peor tras la realización de un abordaje endoscópico

ampliado con reconstrucción con colgajo nasoseptal que tras un abordaje

endoscópico transnasal transesfenoidal.



Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de

cráneo.

Los síntomas nasales, el olfato y la calidad de vida mejoran a largo plazo tras la

cirugía endoscópica de la base del cráneo.

Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de

cráneo.

Tanto el abordaje endoscópico transesfenoidal a la hipófisis como los abordajes

endoscópicos ampliados transnasales producen cambios estructurales y

funcionales a nivel nasosinusal que son visibles mediante técnicas de radiología

(RM). Estos cambios mejorarían a lo largo del tiempo tras la cirugía.

2.3. Objetivo general

Se pretende valorar los resultados obtenidos del cierre de fístulas de LCR mediante

técnicas endoscópicas y establecer una guía de actuación en función de su tamaño y

localización. También se evalúa los efectos post-quirúrgicos a nivel de funcionalidad

nasal, olfato y calidad de vida de los pacientes, comparando además los resultados

obtenidos en cada grupo quirúrgico (cirugía hipofisaria o cirugía endoscópica ampliada)

para determinar cuál tiene mayor impacto post-quirúrgico. También se pretende estudiar

la evolución de la afectación nasal y CdV a lo largo del tiempo.

2.4. Objetivos específicos por estudios

Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su

tamaño y localización.



Evaluar y presentar nuestra experiencia y tasa de éxito en el cierre de defectos de

la base del cráneo según su tamaño y su localización. También se intenta

establecer un algoritmo de diagnóstico y tratamiento de las fístulas de LCR.


ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los

síntomas nasales y en la CdV.

Evaluar la clínica nasosinusal y la calidad de vida en pacientes sometidos a

cirugía de hipófisis o tumores benignos de base de cráneo, comparando el

impacto sobre la clínica nasal y la calidad de vida de los abordajes

transesfenoidal endoscópico y endonasal ampliado con colgajo nasoseptal.

Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de

cráneo.

Los trabajos publicados relacionan un empeoramiento de la clínica, del olfato y

de la calidad de vida tras los abordajes endoscópicos endonasales a corto plazo

tras la cirugía (3 y 6 meses). Se desconocen los efectos de estas cirugías a largo

plazo, por lo que se estudia la presencia de clínica nasosinusal, el estado del

olfato, el transporte mucociliar y la calidad de vida de los pacientes sometidos a

cirugía hipofisaria transnasal o a cirugía endoscópica ampliada a los 12 meses

tras la cirugía. Además se comparan ambos grupos entre sí para determinar si un

abordaje ampliado y con reconstrucción con colgajo nasoseptal conlleva mayor

alteración post-quirúrgica.

Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de

cráneo.



Determinar los hallazgos radiológicos habituales en pacientes sometidos a

cirugía endoscópica de la hipófisis o de patología benigna de base anterior del

cráneo así como su evolución con el paso del tiempo.

Trabajo Experimental


3. TRABAJO EXPERIMENTAL

Trabajo Experimental Estudio 1


Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del

cráneo anterior según su tamaño y localización.

Bernal-Sprekelsen M, Rioja E, Enseñat J, Enriquez K, Viscovich

L, Agredo-Lemos FE, Alobid I. Management of anterior skull

base defect depending on its size and location. Biomed Res Int

2014. 2014:346873.



Estudio 2. La reconstrucción de base de

cráneo tras abordaje endoscópico

ampliado con colgajo vascularizado

tiene un impacto negativo en los

síntomas nasales y en la CdV. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, Rioja E, de Notaris M,

Mullol J, Bernal-Sprekelsen M. Expanded endonasal approach

using vascularized septal flap reconstruction for skull base tumors

has a negative impact on sinonasal symptoms and quality of life.

Am J Rhinol Allergy 2013.Sep;27(5):426-31.



Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras

la cirugía endoscópica de base de

cráneo. Rioja E, Bernal-Sprekelsen M, Enríquez K, Enseñat J, Valero R,

de Notaris M, Mullol J, Alobid I. Long-term outcomes of

endoscopic endonasal approach for skull base surgery: a

prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol

2016.Jul;273(7):1809-17.



Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la

cirugía endoscópica de base de cráneo. Langdon C, Enseñat J, Rioja E, Jaume F, Berenguer J, Oleaga L,

Bernal-Sprekelsen M, Alobid I. Long-term radiological findings

after endonasal endoscopic approach to the skull base. Am J

Otolaryngol. 2016. Mar-Apr;37(2):103-7.

Trabajo Experimental Resumen artículos


Resumen de los artículos

Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su tamaño y

localización.

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 54 pacientes con tumores de

base de cráneo intervenidos mediante cirugía endoscópica (defectos grandes) y 62

pacientes con fístulas secundarias a otras causas (defectos medianos y pequeños). Los

defectos grandes se definieron como los de tamaño superior a 20 mm y para su

reparación se utilizó la técnica multicapa colocando grasa, fascia lata y cubriéndolo todo

con el colgajo NS. Se colocó drenaje lumbar en todos los pacientes de este grupo. En el

grupo de los defectos pequeños y medianos (1-20 mm) se comenzó inyectando

fluoresceína al 5% intratecal para localizar la fístula. Para su reconstrucción se utilizó

fascia lata en posición underlay recubierta con un injerto mucoperióstico del cornete

medio o inferior. En ambos grupos se pautó ceftriaxona durante 5-7 días y se retiró el

taponamiento nasal a las 24-48h.

RESULTADOS: La causa más frecuente de fístulas pequeñas y medianas fue la

espontánea (48,4%), seguida de la traumática (24,2%), la iatrogénica (5%) y otras. La

tasa de éxito en la primera cirugía fue del 91% en los defectos grandes y del 98% en los

pequeños y medianos. Con la cirugía de rescate se consiguió el 100% del cierre. El

seguimiento a largo plazo fue de 15,6+12,4 meses para los defectos grandes y de

75,3+51,3 meses para los pequeños, sin evidencias de recurrencias.

Estos resultados ponen de manifiesto que la cirugía endoscópica es una técnica segura y

eficaz en el cierre de los efectos de la base de cráneo, con o sin fístula de LCR activa. El

tamaño el defecto parece no tener tanta importancia en el resultado. La fascia lata y el



mucoperiostio del cornete son suficientes para la reparación de fístulas pequeñas y

medianas, mientras que la reconstrucción con colgajos vascularizados (colgajo NS) es

preferible para los defectos grandes.


ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los síntomas

nasales y en la CdV.

Se diseñó este estudio prospectivo para estudiar la presencia y gravedad de síntomas

nasosinusales y la CdV en 38 pacientes afectos de adenomas hipofisarios y sometidos a

cirugía endoscópica transesfenoidal (CETE) y a 17 pacientes con tumoraciones

benignas de la base del cráneo tratados mediante cirugía endoscópica ampliada con

reconstrucción usando colgajo NS (CEA). Para valorar la presencia de síntomas

nasosinusales se utilizó una escala visual analógica (EVA) y se calculó posteriormente

la puntuación total de síntomas (T7SSS). Para el estudio de la CdV se entregaron los

cuestionarios SF-36 y RSOM-31 a todos los pacientes antes de la cirugía y a los 3

meses tras ella.

RESULTADOS: Antes de la cirugía, ambos grupos presentaron valores similares en la

escala total de síntomas. A los 3 meses después de la cirugía, la T7SSS se mantuvo

estable en el grupo CETE mientras que se evidenció un incremento estadísticamente

significativo en el grupo CEA. El grupo CEA presentó mayor pérdida olfativa (40,1+

26,2; p<0,05) y mayor rinorrea posterior (49,3+ 30,1; p<0,05) a los 3 meses de la

cirugía que el grupo CETE (21.6+30.9 y 22.5+27.5, respectivamente). No se detectaron

diferencias significativas entre los adenomas funcionantes y los no funcionantes.

Respecto a la CdV, ambos grupos presentaron basalmente peores resultados en el SF-36

que la población general. Tras la cirugía, el grupo de CETE mostró peor valoración en



funcionamiento físico y dolor corporal que en estado basal mientras que el grupo CEA

empeoraba en funcionamiento físico y salud mental. Al inicio ambos grupos

presentaban valores similares en el cuestionario RSOM-31 pero a los 3 meses tras la

cirugía, el grupo CEA obtuvo peor puntuación en los dominios de síntomas nasales y

síntomas generales mientras que el grupo CETE no presentó variaciones en el RSOM-

31. Analizando los síntomas nasales, los pacientes del grupo CEA presentaron un

empeoramiento significativo en la pérdida de olfato y en la rinorrea posterior.

Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.

Con el propósito de conocer el impacto de los abordajes endoscópicos transnasales de la

base de cráneo a largo plazo, se diseñó este estudio prospectivo en el que se valoró la

presencia e intensidad de los síntomas nasales mediante una EVA, el olfato mediante

olfatometría BAST-24, el TMC con el test de sacarina y, finalmente, la CdV mediante

el SF-36 y RSOM-31 a los 12 meses tras la cirugía y se comparó con los resultados

obtenidos antes de la cirugía, tanto en el grupo de pacientes sometidos a cirugía de

hipófisis (CETE, n:38) como a los intervenidos de CEA (17 pacientes).

RESULTADOS: las puntuaciones totales de síntomas nasosinusales, TMC, BAST-24 y

CdV fueron similares en ambos grupos. A los 12 meses tras la cirugía, ambos grupos

mostraron empeoramiento del olfato respecto al valor basal en la EVA. El grupo CEA

mostró además mayor rinorrea posterior y prolongación del TMC comparado con el

estado basal. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la

olfatometría ni en la CdV en ninguno de los grupos.

Estos resultados sugieren que la cirugía endoscópica ampliada con reconstrucción del

defecto con el colgajo NS produce mayor sintomatología nasosinusal subjetiva (rinorrea



posterior y disminución olfato) y aumento del TMC que el abordaje endoscópico

transesfenoidal a la hipófisis a largo plazo tras la cirugía. Sin embargo, ninguno de los

abordajes endoscópicos a la base del cráneo produce afectación en la olfatometría ni en

la CdV a largo plazo.

Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.

Con la intención de estudiar los hallazgos y modificaciones radiológicas producidas tras

la cirugía endoscópica de la base de cráneo, se realiza este estudio prospectivo en el que

se utiliza la escala de Lund-Mackay para evaluar los cambios en la RM de los senos

paranasales y la puntuación en la sintomatología nasal en 38 pacientes sometidos a

cirugía endoscópica trasnesfenoidal a la hipófisis (CETE) y a 17 pacientes sometidos a

cirugía endoscópica ampliada con reconstrucción con colgajo NS (CEA). Los registros

se realizan antes de la cirugía, a los 3 meses y a los 12 meses de la cirugía.

RESULTADOS: La media de la puntuación basal de la escala Lund-Mackay resultó

0,63+1,2 (rango 0-4) mientras que a los 3 y 12 meses tras la cirugía fue de 3,5+3,8

(rango 0-14) y 2,0+ 2,5 (rango 0-8) respectivamente. A los 12 meses los pacientes del

grupo CEA obtuvieron una mayor puntuación (4,13+2,0) comparando con los del grupo

CETE (2,1+2,3) (p<0,05) en la escala de Lund-Mackay que se correlaciona con un

mayor engrosamiento de la mucosa sinusal y de retención mucosa tanto a los 3 meses

(r=0,45, p<0,01) como a los 12 meses (r=0,4, p<0,01). Tras evaluar estos resultados, se

deduce que los cambios radiológicos (opacidad en los senos) se mantienen al año tras la

cirugía mientras que los síntomas nasales parecen tener una tendencia a recuperarse y

volver a estados basales.

Discusión


4. DISCUSIÓN

Discusión


4. Discusión

La cirugía endoscópica a la hipófisis y a la base de cráneo es una técnica quirúrgica que

ha sufrido un gran desarrollo en los últimos años. El abordaje transnasal transesfenoidal

a la silla turca y el abordaje endonasal ampliado a la base del cráneo han demostrado

tener muy buenos resultados en el manejo de esta patología convirtiéndose en una

alternativa eficaz y segura, con menor comorbilidad neurológica que los abordajes

externos clásicos (Field M, 2010; Komotar RJ, 2012; Cappabianca P, 2002).

Actualmente se ha convertido en la técnica de elección a la hora de afrontar el

tratamiento quirúrgico de estas patologías. No obstante, el abordaje a través de las fosas

nasales implica resecar o dañar mucosa y estructuras sanas de la cavidad nasal

involucradas en los procesos fisiológicos de la nariz, como el olfato, la respiración o el

transporte mucociliar.

El acceso a la base del cráneo mediante abordaje endoscópico, implica tener previsto un

plan de reconstrucción y cierre del defecto tras la resección de la lesión para evitar así la

aparición de fístulas de LCR y otras complicaciones en el postoperatorio, como

meningitis o neumoencéfalo. Para ello se han ido desarrollando diversos colgajos

vascularizados, como el colgajo NS de Hadad, el más ampliamente utilizado. Estos

colgajos han permitido hacer grandes resecciones tumorales minimizando la

probabilidad de aparición de fístulas de LCR. Sin embargo, la realización de estos

colgajos implica la denudación del mucopericondrio y mucoperiostio septal que deberá

reepitelizarse por segunda intención, aumentando así la producción de costras y el

disconfort nasal en el postoperatorio.

A la hora de decidir un tratamiento, hay que intentar ofrecer el máximo de beneficios

posibles con el mínimo de riesgos y secuelas para el paciente. Para ello se deben

Discusión


conocer y evaluar los síntomas nasales secundarios a la alteración de la anatomía y

fisiología normales de la nariz, tanto por los abordajes endoscópicos en sí como por los

procesos de cicatrización tras la realización de colgajo NS, y cómo todo ello puede

afectar a la CdV de los pacientes. Es necesario disponer de toda esta información,

primero, para ser capaz de explicar al paciente a la hora de obtener el consentimiento

informado los posibles efectos secundarios esperados tras la cirugía y, segundo, para

introducir modificaciones en las técnicas que permitan disminuir dichos efectos

iatrogénicos.

Hasta la fecha poco se sabe acerca de las secuelas clínicas y la CdV tras estos

procedimientos. En los últimos años se han publicado algunos estudios que evalúan esta

información, la mayoría de ellos limitados a los tres y seis meses tras la cirugía aunque

recientemente podemos encontrar algún trabajo que habla de efectos a largo plazo (un

año). Sin embargo, no hay uniformidad en los resultados publicados, no pudiendo llegar

a conclusiones fiables por lo que más estudios deben ser elaborados sobre este tema.

Con el propósito de evaluar los cambios clínicos tras los abordajes endoscópicos de la

base de cráneo y su impacto en la CdV, se diseñaron 4 estudios, incluidos en la presente

tesis doctoral:

- Un estudio para valorar nuestros resultados quirúrgicos en el cierre mediante

cirugía endoscópica de los defectos de la base del cráneo (estudio 1).

- Un estudio para conocer el impacto de los diferentes abordajes endoscópicos a la

base del cráneo en la clínica nasal y la CdV a corto plazo tras la cirugía (estudio

2).

Discusión


- Un estudio para conocer el impacto a largo plazo de los abordajes endoscópicos

a la base del cráneo sobre los síntomas nasales, el olfato, el TMC y la CdV

(estudio 3).

- Un estudio para valorar los cambios a nivel radiológico (RM) producidos por los

abordajes endoscópicos a la base del cráneo y su evolución en el tiempo (estudio

4).

4.1. Cierre endoscópico de defectos base de cráneo según su tamaño.

La cirugía endoscópica es una técnica eficaz y segura, con una tasa de éxito en el cierre

tras la primera cirugía del 91% en defectos grandes y del 98% en los pequeños y

medianos así como del 100% tras cirugía de rescate. Estos resultados son comparables a

los encontrados en la literatura. En una revisión de 55 estudios publicados sobre el

cierre de fístulas de LCR, demostraron una tasa de reparación alta (90% para las

reparaciones primarias y 97% para las secundarias) con una tasa de complicaciones

inferior al 0,03% (Psaltis AJ, 2012). Actualmente diversos estudios concluyen que el

cierre endoscópico de las fístulas de LCR es seguro y eficaz y debe considerarse el

tratamiento estándar para la mayoría de los casos (Komotar RJ, 2013). Permite un buen

control del campo quirúrgico, una colocación precisa del injerto con mínima lesión del

tejido circundante, conserva el olfato en casos de fístulas en la lámina cribiforme y tiene

menor tiempo quirúrgico y una recuperación postquirúrgica más rápida que el abordaje

abierto (Kljajic V, 2016). Sin embargo, se debe recurrir al abordaje externo tradicional

en casos de fístulas multifocales o de difícil acceso endoscópicamente (Mathias T,

2016).

Discusión


Los defectos grandes suelen ser secundarios a cirugía de lesiones de la base de cráneo y

son evidentes intraoperatoriamente, sin precisar de otras técnicas para su diagnóstico.

En su cierre utilizamos la técnica multicapa colocando el colgajo NS encima del resto

de materiales para el cierre, tal y como se ha descrito en apartados anteriores.

En los defectos pequeños y medianos, se requiere primero confirmar la salida de LCR,

bien sea mediante el estudio bioquímico de las secreciones nasales (beta-trace o la beta-

2-transferina) o tras la inyección de fluoresceína intratecal 1 hora antes de la

intervención, si la sospecha de la fístula es elevada, permitiendo además la localización

de la misma. La etiología más frecuentemente encontrada fue la espontánea (48,4%)

seguida por la traumática (24,2%) y la localización más frecuente resultó la lámina

cribosa (50%), seguida por el etmoides anterior y posterior (32,3%). Para el cierre de

estos defectos, utilizamos la técnica underlay en el 95% de los casos y la inlay y/o

overlay en el resto. Hegazy et al. en su metaanálisis concluyen que ambas técnicas

tienen resultados similar y que el injerto de mucosa es usado en el 50% de las

reparaciones y la grasa sólo en el 19%. Recomiendan la técnica overlay cuando exista

riesgo de lesión nerviosa o vascular en el momento de disecar la duramadre (Hegazy

HM, 2000).

El uso del drenaje lumbar sigue siendo controvertido. Aunque parece lógico su uso

como medida de disminución de la presión del LCR para favorecer la fijación del

injerto, no ha demostrado aumento en la tasa de cierre postoperatorio, especialmente en

caso de fístulas de bajo flujo (Rucai Z, 2015, Stokken J, 2015). En el metaanálisis

realizado por Psaltis, de las 1568 fístulas evaluadas, se colocó drenaje lumbar en 761

durante 1 a 10 días, aunque siendo esta duración en la mayoría de casos entre 2 y 5 días,

como en nuestra serie. Dado que la colocación del drenaje lumbar no está exenta de

riesgos (cefalea, náuseas, meningitis o neumoencéfelo), en nuestro centro lo utilizamos

Discusión


en los grandes defectos después de cirugía de base de cráneo ampliada, normalmente de

alto flujo. Aunque no existen datos suficientes, la literatura apoya la colocación del

drenaje lumbar en casos de fístulas de alto flujo y con factores de riesgo que dificulten

el cierre de las mismas (cirugía de revisión, antecedentes de radioterapia, defectos

complejos) o en casos de hipertensión intracraneal. Se recomienda mantenerlo durante

2-5 días a un ritmo de 5-10ml/h (Stokken J, 2015; Tien DA, 2016).

4.2. Hallazgos clínicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.

Al igual que ocurre con la cirugía endoscópica nasosinusal, los abordajes a base de

cráneo ocasionan una serie de morbilidades postoperatorias, más evidentes en el

postoperatorio inmediato (2-4 semanas), como la formación de costras, rinorrea anterior

y posterior espesa, congestión nasal, presión facial (Balaker A, 2010). Tras una cirugía

endoscópica nasosinusal, la cicatrización pasa por diferentes etapas y lleva su tiempo.

Primero se cubre toda la herida por el hematoma para aparecer y mantenerse durante 2-4

semanas el tejido de granulación. Posteriormente se produce una inflamación y edema

del tejido que alcanza su máximo entre la 3º y la 5º semana para disminuir entre la 7ª y

12ª semana tras la cirugía. Una mucosa macroscópicamente normal puede observarse en

torno a las 12-18 semanas. Los cambios subepiteliales pueden mantenerse más allá de

los 6 meses (Eloy P, 2017). Por estas razones, varios autores recomiendan esperar un

mínimo de 3 meses para valorar la clínica y la sintomatología postoperatorias (Ohashi

Y,1991; Ginzel A, 1980).

Discusión


Sintomatología nasosinusal y olfato

Actualmente, los síntomas nasales se miden mediante una EVA y/o mediante diferentes

cuestionarios que miden su impacto en la CdV. Los más utilizados en la literatura son el

RSOM-31 y SNOT-20/22.

De Almeida et al. (2011) estudiaron un grupo de 63 pacientes sometidos a cirugía

endoscópica por diferentes patologías de base de cráneo y demostraron que la formación

de costras nasales (98%) y la rinorrea (46%) son los síntomas postoperatorios más

frecuentes al mes de la intervención, y al menos el 50% de los pacientes continuaban

con costras a los tres meses de la cirugía, hallando una relación entre el tiempo de

desaparición de las costras y la complejidad de la intervención pero no con el uso de

colgajo NS o injertos de grasa. La mayoría de los pacientes no experimentó ningún

cambio en el sentido del olfato; sólo un 7,9% presentaba una disminución en la

capacidad olfativa después de la cirugía.

En nuestra serie detectamos un aumento en la puntuación de la sintomatología

nasosinusal en el grupo de CEA tanto a los tres como a los doce meses mientras que en

el grupo CETE se mantiene con valores similares a los basales a lo largo del primer año.

Sin embargo, analizando cada síntoma por separado, se encuentra un aumento en la

puntuación de la pérdida de olfato y de rinorrea posterior a los tres meses en ambos

grupos. Este aumento es significativamente mayor en el grupo CEA que en el CETE

(51% del CEA vs 24% del CETE presentan pérdida olfato y 64% del CEA vs 28% de

CETE tienen rinorrea posterior). A los doce meses tras la intervención, la rinorrea

posterior desaparece en el grupo CETE persistiendo en el grupo CEA, mientras que la

pérdida de olfato es el único síntoma nasal que se mantiene alterado en ambos grupos.

De lo anterior deducimos que la pérdida de olfato es un síntoma que van a manifestar la

Discusión


mayoría de los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica de base de cráneo,

ya sea mediante un abordaje transesfenoidal a la hipófisis o mediante un abordaje

ampliado con reconstrucción con colgajo NS, al menos durante el primer año tras la

intervención. Estos resultados perecen estar en concordancia con los hallados por otros

grupos. En un estudio aleatorizado realizado por Tam et al. (Tam S, 2013) se estudió el

impacto en el olfato tras abordaje transesfenoidal a la hipófisis con y sin realización de

colgajo NS. Concluyeron que la CETE produce una disminución del olfato, siendo

mayor y con una duración mantenida durante seis meses en el grupo en el que se realizó

colgajo NS. Esto hace que nos planteemos la realización sistemática del colgajo NS en

todos los abordajes a la hipófisis. Kim et al. (2013) también evidenciaron una pérdida

de olfato, medida por EVA, al menos los primeros seis meses tras la CETE. Otros

autores, han detectado una pérdida transitoria del olfato tras una CEA que se recupera,

parcial o totalmente, un año después de la cirugía (Castelnuovo P, 2013; Bedrosian JC,

2013; McCould ED, 2012; Georgalas C, 2012). Aunque en estos artículos no han

utilizado EVA ni otras determinaciones subjetivas del olfato.

Por otro lado, Gallagher et al. han publicado que la cirugía endoscópica de la base de

cráneo se asocia a baja morbilidad nasal, no encontrando diferencias en la frecuencia de

la formación de costras, bloqueo nasal, dolor o rinorrea entre patología hipofisaria y

otro tipo de patología de base de cráneo. No obstante, sí parece haber relación entre la

cirugía de la base anterior del cráneo y un incremento en la anosmia postoperatoria

(Gallagher MJ, 2014).

A pesar de haber detectado alteración del olfato mediante EVA, no se han detectado

alteraciones en la olfatometría (BAST-24) en ninguno de los grupos ni a los tres ni a los

doce meses tras la cirugía. Hasta la fecha, pocos estudios han utilizado la olfatometría

para valorar el efecto de la cirugía endoscópica sobre el olfato. En 2010 y 2011 se

Discusión


publicaron los primeros estudios utilizando olfatometría, aunque mediante UPSIT, con

resultados bastante diferentes. En el primer estudio, 45 pacientes intervenidos de

hipofisectomía endonasal endoscópica fueron estudiados y no detectaron alteración en

el olfato mediante UPSIT a los tres meses de la cirugía (Hart CK, 2010). Si bien es

cierto, que en este estudio no se valoró el impacto del colgajo NS. Sin embargo, en el

segundo estudio se observó disminución del sentido del olfato a los seis meses de una

cirugía hipofisaria tranesfenoidal con colgajo NS (Rotenberg BW, 2011). Más tarde,

Sowerby et al. (2013) realizaron una turbinectomía media y compararon el olfato

valorándolo con UPSIT y SNOT-22. No observaron cambios post-quirúrgicos en olfato

ni en los síntomas nasosinusales. Otro artículo reciente valorando el olfato tras cirugía

transesfenoidal con reconstrucción con colgajo NS vs injerto de Medpore, tampoco

detectó alteración en el UPSIT a los tres meses de la cirugía ni diferencias entre el grupo

reconstruido con colgajo NS o con injerto sintético (Chaaban MR, 2015). En una

revisión reciente (Patel ZM, 2016) determina que no hay datos concluyentes sobre el

efecto de la cirugía endoscópica de la base de cráneo sobre el sentido del olfato pero,

parece apuntarse que existe una alteración del olfato, al menos durante los primeros seis

meses de la cirugía.

En la tabla 4 se puede observar un resumen de los diferentes artículos publicados en la

literatura evaluando el olfato tras la cirugía de base de cráneo y la variedad de sus

resultados.

Tabla. 4. Revisión olfato tras cirugía endoscópica de la base de cráneo

Discusión


Autor Pacientes Método utilizado Cirugía Tiempo Resultado sobre olfato

Conclusión

Hart et al. 2010

45 UPSIT CETE Preop 1 mes 3 meses

Menos olfato igual

Rotenberg et al. 2011

17 UPSIT CETE+CNS Preop 6 meses

Menos

De Almeida et al. 2011

63 Síntomas nasales CETE vs CEA+CNS (25pac)

Preop 1 año

No cambios olfato. Más costras a los 3 meses

No relación con CNS

Sowerby et al. 2013

22 UPSIT SNOT-22

CETE + resección cornete medio unilateral

Preop 6 meses

No cambios

Alobid et al. 2013 (neurosurg)

50 EVA BAST-24

CETE vs CEA+CNS Preop 3 meses

CEA+CNS: EVA peor, BAST-24 no cambios

Tam et al. 2013

20 UPSIT CETE+CNS vs CETE+colgajo sintético

Preop 6 meses

Menos olfato en todos los pacientes

Kim et al. 2013

142 EVA NOSE SNOT-20

CETE+/-CNS Preop 6 meses

EVA peor en olfato No cambios en NOSE ni SNOT-20

Kim et al. 2014

226 -Connecticut Chemosensory Clinical Research Center (CCCRC) -Cross-cultural Smell identification test (CCSIT) -EVA

CNS FND+ CNS modificado de rescate en FNI vs CNS modificado de rescate bilateral

Preop 6 meses

Menos olfato en todos los test en pacientes >31 años

Gallagher et al. 2014

151

Cuestionario similar a SNOT-22

CETE (85p) vs CEA(resto). 10 CNS

Media 15 meses (rango 8-28 meses)

CEA asocia con anosmia

Chaaban et al. 2015

18

UPSIT CEA+ medpore vs CNS

Preop 3-4 meses

no cambios en UPSIT

CNS no afecta olfato

Kim et al. 2016

92 -CCCRC -CCSIT -EVA -SNOT-20 -NOSE -volumen nasal

CETE+CNS modificado de rescate bilateral

Pre y post-IQ (no especifica)

Cambios en volumen nasal no se correlacionan con cambios en ningún test utilizado

Rioja et al. (2016)

55 EVA BAST-24

CETE vs CEA+CNS Preop 12 meses

CEA+CNS: peor EVA, no cambios BAST-24

Discusión


Tras los resultados obtenidos en nuestra serie respecto al olfato, y como se había

observado en otros estudios realizados por nuestro grupo, podemos decir que la EVA es

más sensible que BAST-24 a la hora de detectar pequeñas alteraciones inespecíficas del

olfato (Guilemany JM, 2009; Alobid I, 2013).

En definitiva, respecto al sentido del olfato, sería de esperar que tras la cirugía

endoscópica se hallen alteraciones, bien sea por la resección de estructuras con

neuroepitelio olfatorio o por los procesos de inflamación y cicatrización secundarios a la

cirugía. Sin embargo, la disparidad de resultados ofrecidos por los diferentes

investigadores, no ha hecho posible llegar a un consenso sobre el estado del olfato tras

la cirugía endoscópica de la base del cráneo y si la realización de colgajo NS tiene

mayos capacidad de alterarlo. Más estudios, intentando homogenizar los grupos con

patologías y cirugía realizada similares, con grupo control y utilizando los mismos

instrumentos de medida, serían necesarios para intentar esclarecer si el olfato se afecta

tras el abordaje transnasal endoscópico y si lo hace de manera transitoria o permanente.

Una vez aclarado este punto, sería el momento de introducir variaciones en la técnica

quirúrgica para intentar minimizar daños.

Aclaramiento mucociliar

Un estudio previo apuntaba que el TMC era similar en ambas FFNN siempre y cuando

no existiera desviación septal pero, en caso de existir, el TMC es mayor en la fosa nasal

donde se sitúe la concavidad de la dismorfia (Jang YJ, 2002). Por este motivo, el test de

sacarina se valoró en la fosa nasal más ancha, que es donde se realizaría el colgajo NS

durante la cirugía.

Discusión


Según nuestro conocimiento, hasta la fecha, nuestros trabajos son los únicos en los que

se que ha valorado el impacto del colgajo NS sobre el TMC. Según los resultados

obtenidos, en el grupo CEA con reconstrucción con colgajo NS se ha detectado una

prolongación del tiempo de sacarina, y por tanto un enlentecimiento en el TMC, que se

mantiene durante el primer año tras la cirugía. Sin embargo, la CETE no parece alterar

el TMC.

Calidad de Vida

Los abordajes endoscópicos a la hipófisis y la base de cráneo han sido ampliamente

aceptados y adoptados por sus ventajas y menor tasa de complicaciones que las cirugías

abiertas o microcirugías habituales. Sin embargo sigue sin haber consenso sobre qué

técnica afecta menos a la CdV. Varios estudios apuntan que las técnicas endoscópicas

tienen una menor afectación y de carácter transitorio en la CdV del paciente (Kirkman

MA, 2014; Abergel A, 2012; Little AS, 2015; Nielsen EH, 2007). Amit et al. (2012)

concluyen que los pacientes intervenidos mediante técnicas endoscópicas presentan

mejor CdV que los intervenidos por técnicas abiertas. Cuando analizan el dominio de la

morbilidad nasosinusal, curiosamente, obtienen una puntuación similar en ambos

grupos, sugiriendo que la influencia del abordaje quirúrgico sobre la CdV podría estar

relacionada con otros factores, como las incisiones cutáneas, craniotomía, función

visual o a otros aspectos psicológicos asociados a los abordajes abiertos. Otros recientes

estudios, sin embargo, no han encontrado diferencias en la CdV entre abordajes

endoscópico o abierto, pero se decantan hacia el endoscópico por su menor morbilidad

postquirúrgica y mayor rapidez en la recuperación (Kljajic V, 2016).

Según los resultados del estudio 2 y 3, vemos que hay una mayor afectación basal de la

CdV (SF-36) de los pacientes con patología de base de cráneo respecto a la población

Discusión


general. Esta CdV va a verse levemente afectada a los tres meses de la intervención en

ambos grupos (CETE y CEA), aunque será peor en el grupo CEA. Sin embargo se trata

de una afectación transitoria ya que a los doce meses los valores recuperan el estado

basal. Estos datos concuerdan con los publicados anteriormente por diversos autores, a

pesar que en sus trabajos utilizan únicamente cuestionarios específicos para medir la

CdV (ASBQ, RSOM-31) en lugar de generales como el SF-36. En cuanto al

cuestionario específico RSOM-31, observamos que basalmente ambos grupos tienen

puntuaciones similares mientras que a los tres meses de la cirugía, el grupo CETE se

mantiene sin cambios mientras que el grupo CEA presenta un aumento significativo en

los valores de los dominios de síntomas nasales y síntomas generales. A los doce meses,

el dominio de síntomas generales recupera el valor basal pero persiste un incremento

significativo en el dominio de síntomas nasales. Analizando cada dominio por separado,

vemos que tanto a los 3 como a los 12 meses, ambos grupos presentan un

empeoramiento significativo del olfato, y el grupo CEA además presenta aumento en la

rinorrea posterior, tal y como sucedía en la EVA. De hecho, se evidenció una

correlación positiva significativa entre la EVA y la pregunta sobre el olfato del RSOM-

31. Respecto al dominio de síntomas generales, se evidencia un empeoramiento

significativo en el valor de la productividad en el grupo CEA y una mejoría en el valor

de cefalea en el grupo CETE a los 3 meses.

En la tabla 5 puede observarse un resumen de los resultados publicados por diferentes

autores en los últimos años.

Discusión


Tabla 5. Artículo sobre calidad de vida tras cirugía endoscópica de base de cráneo.

Autor Pacientes Método utilizado

Cirugía Tiempo Resultado sobre CdV/conclusión

Pant et al. (2010)

51 SNOT-22 ASBQ

Cirugía endoscópica+/-CNS

6 meses Mejor resultados a los 6 meses que en postoperatorio inmediato

McCould et al. (2012)

66 ASBQ SNOT-22

Cirugía endoscópica con CNS

Preop 12 meses

No alteración CdV CNS no produce Sx nasosinusal

Georgalas et al. (2012)

110 RSOM-31 CETE vs CEA+CNS

CEA peor CdV por cefalea y peor olfato, pero mejoraba con el tiempo

Castelnuovo et al. (2013)

153 ASBQ Preop 1mes 12 meses

Peor puntuación al mes que al año. Peor valor en olfato, rinorrea y gusto

Alobid et al. (2013)

55 SF-36 RSOM-31

CETE vs CEA+CNS

Preop 3 meses

-SF-36: CETE: peor en funcion física y dolor CEA:- peor en rol físico y salud mental . -RSOM-31: CEA peor (olfato, rinorrea post, productividad), CETE igual

Bedrosian et al. 2013

85 ASBQ Patología hipófisis vs otras patologías

Preop 6 semanas 12 meses

menos no cambios

Díaz et al. (2014)

83 Cordomas base cráneo

SF-36 - Peor CdV

McCould et al. (2015)

81 ASBQ SNOT-22

CETE Preop 3 sem 12 sem 6 meses 12 meses

Peor resultado SNOT-22 y ASBQ a las 3 sem para mejorar valor basal en el resto de intervalos

Jalessi et al. (2016)

106 SNOT-22 9Q

CETE+CNS Preop 1 mes 3 meses 6 meses >12 meses

Peor valor en 9Q (olfato y gusto) en 1 mes. Recupera valor basal en 3 meses Mejoría valor basal de SNOT-22 y 9Q a los 12 meses

Rioja et al. (2016)

55 SF-36 RSOM-31

CETE (38)vs CEA+CNS (17)

Preop 12 meses

-SF-36 igual en ambos grupos -RSOM-31: igual en CETE, peor en CEA (olfato y rinorrea)

Discusión


McCould et al. (2012) evaluaron el impacto de la cirugía endoscópica en la CdV

mediante ASBQ y SNOT-22. Concluyeron que la cirugía endoscópica producía una

alteración transitoria y autolimitada sin afectación a los doce meses tras la cirugía.

Añadieron que la reconstrucción con colgajo NS no producía afectación nasosinusal.

Castelnuovo et al. (2013) solicitó a los pacientes sometidos a cirugía endoscópica de

base de cráneo que cumplimentaran el Anterior Skull Base Surgery Questionnaire

(ASBQ) preoperatoriamente y, posteriormente, al mes y al año de la cirugía. Detectaron

menor puntuación al mes de la cirugía que al año. Analizando individualmente los

dominios específicos de cada síntoma, las áreas con peor resultado al año fueron el

olfato, secreciones nasales y el gusto, coincidiendo con nuestros resultados. Bedrosian

et al. (2013) estudiaron cómo la sintomatología nasal influía en la CdV en dos grupos, el

primero formado por pacientes con adenoma hipofisiario y el segundo con otros

tumores no hipofisarios. El cuestionario ASBQ fue respondido preoperatoriamente, a

las tres, seis y doce semanas y a los seis y doce meses tras la intervención. Este estudio

reveló una disminución transitoria en ambos grupos en el olfato y el gusto, con

recuperación de los valores similares a los basales al año. Georgalas et al. (2012)

estudió la afectación en la CdV tras abordaje trasnesfenoidal o CEA con CNS mediante

el RSOM-31. Concluyó que la CEA con CNS tenía un impacto negativo en la CdV,

especialmente debido a cefalea y disminución del olfato pero ambos mejoraban con el

tiempo. Los últimos trabajos publicados sobre la CdV tras la cirugía endoscópica de la

base del cráneo, parecen coincidir en que existe una descenso transitorio en la CdV de

estos pacientes, sobre todo en los dominios del olfato y gusto, de predominio entre las

primeras semanas hasta el tercer mes tras la intervención, para mejorar en los meses

siguientes, pudiendo incluso superar los valores basales al año de la cirugía (Jalessi M,

2016, McCould ED, 2015). La realización de colgajo NS no presentaría ninguna

Discusión


alteración sobre la CdV de estos pacientes. Si bien es cierto, que en algunos de los

estudios recientes, se han utilizado modificaciones en la técnica quirúrgica que podrían

justificar estos resultados (Battaglia P, 2016; Hong SD, 2016; Peris-Celda M, 2017).

Actualmente, el éxito quirúrgico debe ser un balance entre maximizar la resección de la

lesión y producir la mínima repercusión funcional posible. Están ampliamente

estudiados las ventajas y límites de la cirugía endoscópica de la base del cráneo, pero no

se puede decir lo mismo a la hora de obtener resultados comparables que midan el daño

funcional y la CdV. La baja prevalencia de la enfermedad de la base del cráneo, la gran

variabilidad patológica, las diferentes localizaciones en la base del cráneo (anterior,

media y lateral) y los diferentes abordajes quirúrgicos y métodos de reconstrucción

posibles, hacen que sea difícil realizar estudios bien estructurados con la adecuada

estratificación que puedan alcanzar un alto nivel de evidencia. De nuevo, más estudios

unificando criterios de inclusión, patologías y métodos de evaluación, deberían ser

realizados para conocer la afectación sobre la CdV de los abordajes endoscópicos a la

base de cráneo.

4.3. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.

Según los resultados obtenidos en el estudio 4, la mucosa nasosinusal se mantiene

engrosada en las RM de control, y por tanto, existe una mayor puntuación en la escala

de Lund-MacKay, tanto a los tres como a los doce meses en ambos grupos. El colgajo

NS se correlaciona con mayor engrosamiento de la mucosa nasosinusal y mayor

retención de fluidos.

Durante el seguimiento de los pacientes, uno de los pilares fundamentales es la

exploración radiológica, generalmente mediante RM, con el fin de detectar posibles

Discusión


lesiones residuales o recurrencias. Sin embargo, es necesario conocer la evolución que

sigue el proceso cicatricial tras la cirugía endoscópica de la base de cráneo para una

correcta interpretación de las imágenes y no confundir la cicatrización y la inflamación

postquirúrgica normal de la mucosa de la infiltrada por lesión. También es importante

conocer la evolución radiológica del colgajo NS. Kang et al. (2009) estudiaron a 10

pacientes intervenidos de cirugía endoscópica de base de cráneo que requirieron

reconstrucción del defecto mediante colgajo NS. Todos los pacientes fueron valorados

con RM y se observó que un colgajo vital debía ser isointenso tanto en T1 como en T2.

Posteriormente, Learned et al. publicaron que el CNS presentaba en el postoperatorio

inmediato una forma característica en C en el plano sagital y coronal y que mostraba

realce en T2. Encontró una asociación entre colgajos que no se realzaban con el fallo del

cierre del defecto. En otro trabajo posterior del mismo grupo, concluyen que el CNS

progresivamente va perdiendo grosor, realce y su forma en C descrita para evidenciarlo

radiológicamente completamente estable e integrado en el tejido circundante sobre los

seis meses tras la intervención (Learned KO, 2013). Som et al. (1990) observaron que la

mucosa sinusal inflamada se caracterizaba por ser hipointensa en T1 e hiperintensa en

T2, mientras que el tejido tumoral se mostraba hipointenso en T1 y T2. Por tanto, las

imágenes en T2 tienen un papel más importante a la hora de intentar diferenciar

persistencia o recurrencia tumoral de la inflamación. En nuestro estudio no hemos

observado ninguna recurrencia tumoral pero sí signos de inflamación mucosa

persistente a los doce meses de la cirugía, especialmente evidentes en T2.

Algunos trabajos publicados por otros autores, sugieren la formación de mucoceles tras

la reconstrucción mediante colgajo NS, con una incidencia de 3.6% según la serie de

Bleier et al. (2011). Nosotros no hemos tenido ningún caso de mucocele tras la

realización del colgajo NS, pero es cierto que, a la hora de la reconstrucción del defecto,

Discusión


tratamos de eliminar toda la mucosa que pueda quedar debajo de los materiales de

reconstrucción, que podría ser la causa de la formación de los mucoceles según apuntan

los trabajos publicados (Bleier BS, 2011; Vaezeafshar R, 2012).

Tal y como se evidenció en los estudios 2 y 3, existe un aumento del TMC en los

pacientes intervenidos mediante CEA y colgajo NS que persiste al menos durante el

primer año. El buen funcionamiento del aclaramiento mucociliar es esencial para

arrastrar y depurar el moco y las costras tras una cirugía. Si este proceso se ve alterado,

el acúmulo de las secreciones en las cavidades nasales provocaría la inflamación de la

mucosa nasosinusal favoreciendo también la formación de mucoceles descrita por

algunos autores

Conclusiones


5. CONCLUSIONES

Conclusiones


Conclusiones

1. El tipo de cierre y la técnica quirúrgica empleada dependerá fundamentalmente de la

experiencia y preferencia del cirujano, la localización y tamaño del defecto, y el

material que más se utilice habitualmente.

2. La fascia lata y el mucopericondrio del cornete son suficientes para reparar defectos

pequeños o medianos (2-20 mm) mientras que para defectos grandes (>20mm) se

prefiere el uso de colgajos vascularizados, especialmente el colgajo NS.

3. La disminución en el sentido del olfato es un síntoma que van a manifestar la mayoría

de los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica de base de cráneo, ya sea

mediante un abordaje transesfenoidal a la hipófisis o mediante un abordaje ampliado

con reconstrucción con colgajo NS, al menos durante el primer año tras la intervención.

Los pacientes deben ser advertidos de esto al obtener el consentimiento informado.

4. Los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica extendida con colgajo NS

además manifestarán aumento de la rinorrea posterior durante el primer año tras la

cirugía.

5. No se ha detectado alteración en la olfatometría en ningún grupo ni a los 3 ni a los 12

meses

6. El transporte mucociliar se encuentra prolongado en el grupo de cirugía endoscópica

extendida con colgajo NS al menos el primer año tras la cirugía. En el grupo de cirugía

hipofisaria no se ha detectado alteración.

7. Existe una afectación en la calidad de vida de los pacientes a los 3 meses de la

intervención, de carácter transitorio, para volver a valores previos a la cirugía al año de

la intervención.

Conclusiones


8. Durante el primer año tras la cirugía de base de cráneo, se va a encontrar una

opacidad radiológica en los senos con mayor puntuación en la escalas de Lund-Mackay,

no presente en el momento previo a la cirugía.

9. Más estudios valorando estos aspectos deben ser realizados, intentando reunir una

muestra mayor con criterios de inclusión parecidos y siguiendo métodos similares y

comparables de estudio para intentar esclarecer los hallazgos tras la cirugía endoscópica

de base de cráneo.

Bibliografía


6. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía


Abergel A, Cavel O, Margalit N, Fliss DM, Gil Z. Comparison of quality of life after

transnasal endoscopic vs open skull base tumor resection. Arch Otolaryngol Head

Neck Surg 2012;138(2):142–147.

Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, de Notaris M, Centellas S, Mullol J, Bernal-

Sprekelsen M. Impairment of olfaction and mucociliary clearance after expanded

endonasal approach using vascularized septal flap reconstruction for skull base

tumors. Neurosurgery. 2013 Apr;72(4):540-6.

Alobid I, Bernal-Sprekelsen M. eds. Anatomical landmarks for endoscopic approaches to the

paranasal sinuses and the skull base: Instructional Step-by-Step Dissection Guide. Thieme;

2017. ISBN: 978-3-13-201881-5.

Alonso J, Prieto L, Anto JM. The Spanish version of the SF-36 Health Survey (the SF-

36 health questionnaire): an instrument for measuring clinical results. Med Clin (Barc)

1995;104:771-6.

Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodriguez C, de la Fuente L. Population

reference values of the Spanish version of the Health Questionnaire SF-36. Med Clin

(Barc) 1998;111:410-6.

Amit M, Abergel A, Fliss DM, Gil Z. The clinical importance of quality-of-life scores

in patients with skull base tumors: a meta-analysis and review of the literature. Curr

Oncol Rep 2012;14(2):175–181.

Andersen I, Lundquist G, Jensen PL, Philipson K, Proctor DF. Nasal clearance in

monozygotic twins. Am Rev Respir Dis 1974;110:301-305.

Arévalo RP, Seclen Voscoboinik DA, Herrera JM. Rojas Caviglia MG, Vallejos

Taccone WE, Mural M. Abordaje endonasal endoscópico a la base del cráneo: un

estudio anatómico de sus alcances. Nuestra experiencia. Rev Argent Neuroc 2015; 29

(3):132-152.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23246823



Bibliografía


Auffermann H, Mathe F, Gerull G, Mrowinski D. Olfactory evoked potentials and

contingent negative variation simultaneously recorded for diagnosis of smell disorders.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:6-10.

Badia X, Alonso J. Adaptación de una medida de la disfunción relacionada con la

enfermedad: la versión española del Sickness Impact Profile. Med Clin 1994; 102: 90-

95.

Badia X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of

EuroQol: a description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin

(Barc). 1999;112 Suppl 1:79-85.

Balaker AE, Bergsneider M, Martin NA, Wang MB. Evolution of sinonasal symptoms

following endoscopic anterior skull base surgery. Skull Base. 2010 Jul;20(4):245-51.

Battaglia P, Turri-Zanoni M, De Bernardi F, Dehgani Mobaraki P, Karligkiotis A,

Leone F, Castelnuovo P. Septal flip flap for anterior skull base reconstruction after

endoscopic resection of sinonasal cancers: preliminary outcomes. Acta

Otorhinolaryngol Ital. 2016 Jun;36(3):194-8.

Bedrosian JC, McCoul ED, Raithatha R, Akselrod OA, Anand VK, Schwartz TH. A

prospective study of postoperative symptoms in sinonasal quality-of-life following

endoscopic skullbase surgery: dissociations based on specific symptoms. Int Forum

Allergy Rhinol 2013:3(8):664–669.

Bergner M, Bobbitt RA, Carter Wb, Gilson BS. The Sickness Impact Profile:

development and final revison of health status measure. Med Care 1981; 19: 787-805.

Bleier BS, Wang EW, Vandergrift II WA, et al. Mucocele rate after endoscopic skull

base reconstruction using vascularized pedicled flaps. Am J Rhinol Allergy

2011;25:186–7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Badia%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10618804

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roset%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10618804

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Montserrat%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10618804

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Herdman%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10618804

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Segura%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10618804



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Balaker%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21311617

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bergsneider%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21311617

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martin%20NA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21311617

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21311617

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Balaker+A%2C+Bergsneider+M

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Battaglia%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Turri-Zanoni%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=De%20Bernardi%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dehgani%20Mobaraki%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karligkiotis%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leone%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Castelnuovo%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27214830



Bibliografía


Bojanowski V, Hummel T. Retronasal perception of odors. Physiol Behav. 2012 Nov

5;107(4):484-7.

Borg A, Kirkman MA, Choi D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A

Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg.

2016 Nov;95:383-391.

Borges A. Imaging of the central skull base. Neuroimaging Clin N Am. 2009

Nov;19(4):669-96.

Buck LB. The molecular architecture of odor and pheromone sensing in mammals.

Cell 2000;100:611-618.

Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, Del Basso De Caro M, Esposito F, Cirillo S, et

al. Endonasal transphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive

procedures. Minim Invasive Neurosurg 2002;45(4):193–200.

Cappabianca P, Frank G, Pasquini E, de Divitiis O, Calbucci F: Extended endoscopic

endonasal transsphenoidal approaches to the suprasellar region, planum sphenoidale

and clivus, in de Divitiis E, Cappabianca P (eds): Endoscopic Endonasal

Transsphenoidal Sugery. Wien: Springer-Verlag, 2003, pp 176–187.

Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal

surgery. Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):933-40;

Cardesín A, Alobid I, Benítez P, Sierra E, de Haro J, Bernal-Sprekelsen M, Picado C,

Mullol J. Barcelona Smell Test- 24 (BAST-24). Validation and smell characteristics in

Spaniard healthy population. Rhinology 2006 Mar;44(1):83-9.

Carrau RL, Kassam AB, Snyderman CH: Pituitary surgery. Otolaryngol Clin North

Am 2001;34: 1143-55.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Borg%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26960277

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kirkman%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26960277

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choi%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26960277





Bibliografía


Carrau RL, Kassam AB, Snyderman CH, Duvvuri U, Mintz A, Gardner P. Endoscopic

transnasal anterior skull base resection for the treatment of sinonasal malignancies.

Operative techniques. Otolaryngology. 2006;17:102-10.

Carrau RL, Kassam A, Snyderman C, Prevedello D, Mintz A, Gardner P, Massegur H.

Cirugía de la base anterior de cráneo. En: Humbert Massegur Solench. Cirugía

endoscópica avanzada de base de cráneo y espacios paranasales. Acta

Otorrinolaringológica Española, 2007.

Castelnuovo P, Dallan I, Battaglia P, Bignami M. Endoscopic endonasal skull base

surgery: past, present and future. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 May;267(5):649-

63.

Castelnuovo P, Lepera D, Turri-Zanoni M et al. Quality of life following endoscopic

endonasal resection of anterior skull base cancers. J Neurosurg 2013; 119(6):1401–

1409.

Chaaban MR, Chaudhry AL, Riley KO, Woodworth BA. Objective assessment of

olfaction after transsphenoidal pituitary surgery. Am J Rhinol Allergy. 2015 Sep-

Oct;29(5):365-8.

Cherian S, Wai Lam Y, McDaniels I, Struziak M, Delay RJ. Estradiol rapidly

modulates odor responses in mouse vomeronasal sensory neurons. Neuroscience

2014;269C:43-58.

Cockett WS, Cockett AT: The Hopkins rod-lens system and the Storz cold light

illumination system. Urology 51 (5A Suppl):1–2, 1998.

Constitución de la Organización Mundial de la Salud, aprobada en la Conferencia

Internacional de Salud de 1946, y que entró en vigor el 7 de abril de 1948. Glosario de

Promoción de la Salud. Traducción del Ministerio de Sanidad. Madrid (1999).

Cushing H. The wir Mitchel Lecture. Surgical experiences with pituitary disorders



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chaaban%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26358348

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chaudhry%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26358348

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riley%20KO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26358348

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Woodworth%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26358348


Bibliografía


of the hypophysis cerebri. Philadelphia: JB Lippincott; 1914. p. 296-305.

de Almeida JR, Snyderman CH, Gardner PA, Carrau RL, Vescan AD. Nasal morbidity

following endoscopic skull base surgery: a prospective cohort study. Head Neck. 2011

Apr;33(4):547-51.

de Almeida JR, Vescan AD, Gullane PJ, Gentili F, Lee JM, Lohfeld L, Ringash J,

Thoma A, Witterick IJ. Development of a disease-specific quality-of-life questionnaire

for anterior and central skull base pathology - the skull base inventory. Laryngoscope.

12;122(9):1933–42.

Doglietto F, Prevedello DM, Jane JA Jr, Han J, Laws ER Jr. Brief history of

endoscopic transsphenoidal surgery--from Philipp Bozzini to the First World Congress

of Endoscopic Skull Base Surgery. Neurosurg Focus. 2005 Dec 15;19(6):E3.

Doty RL, Shaman P, Dann M. Development of the University of Pennsylvania Smell

Identification Test: a standardized microencapsulated test of olfactory function.

Physiol Behav 1984;32:489-502.

Eloy, Philippe; Andrews, Peter; Poirrier, Anne-Lise. Postoperative care in endoscopic

sinus surgery: a critical review Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck

Surgery Número: Volume 25(1), February 2017, p 35–42.

Fatterpekar GM, Delman BN, Som PM. Imaging the paranasal sinuses: where we are

and where we are going. Anat Rec (Hoboken) 2008;291:1564–72.

Field M, Spector B, Lehman J. Evolution of endoscopic endonasal surgery of the skull

base and paranasal sinuses. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am.

2010;18(2):161–179.

Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Prevedello D, Vescan A, Mintz A,

Gardner P. Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Almeida%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20824807

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Snyderman%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20824807

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gardner%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20824807

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carrau%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20824807

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vescan%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20824807

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de+Almeida+JR%2C+Snyderman+CH%2C+Gardner+PA%2C+Carrau+RL%2C+Vescan+AD.+Nasal+morbidity+following+endoscopic+skull+base+surgery%3A+a+prospective+cohort




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fortes%20FS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kassam%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prevedello%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vescan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mintz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gardner%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17417106

Bibliografía


method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches.

Laryngoscope. 2007 Jun;117(6):970-6.

Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, Prevedello D, Vescan A, Mintz A, Gardner P,

Kassam AB. The posterior pedicle inferior turbinate flap: a new vascularized flap for

skull base reconstruction. Laryngoscope. 2007 Aug;117(8):1329-32.

Frank G, Pasquini E: Approach to the cavernous sinus, in de Divitiis E, Cappabianca P

(eds): Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery. Wien: Springer-Verlag, 2003,

pp 159–175.

Gallagher MJ, Durnford AJ, Wahab SS, Nair S, Rokade A, Mathad N. Patient-reported

nasal morbidity following endoscopic endonasal skull base surgery. Br J Neurosurg.

2014 Oct;28(5):622-5.

Georgalas C, Badloe R, van Furth W, Reinartz S, Fokkens WJ. Quality of life in

extended endonasal approaches for skull base tumours. Rhinology 2012;50(3):255–

261

Gil Z, Abergel A, Spektor S, Khafif A, Fliss DM. Patient, caregiver, and surgeon

perceptions of quality of life following anterior skull base surgery. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 2004;130(11):1276–1281.

Ginzel A, Illum P. Nasal mucociliary clearance in patients with septal deviation.

Rhinology. 1980;18(4):177-81.

Guilemany JM, Mullol J, Picado C. Relation between rhinosinusitis and

bronchiectasis. Arch Bronconeumol. 2006; 42(3):135-40.

Guilemany JM, García-Piñero A, Alobid I et al. Persistent allergic rhinitis has a

moderate impact on the sense of smell, depending on both nasal congestion and

inflammation. Laryngoscope 2009;119(2):233–238.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=transpterygoid+transposition%2C+fortes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fortes%20FS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17597634



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prevedello%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17597634


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mintz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17597634


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kassam%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17597634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fortes+F%2C+the+posterior+pedicle+inferior+turbinate

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gallagher%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Durnford%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wahab%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nair%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rokade%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathad%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24559122

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gallagher+MJ%2C+Durnford+AJ%2C+Wahab+SS%2C+Nair+S%2C+Rokade+A%2C+Mathad+N+%282014%29+Patient-reported+nasal+morbidity+following+endoscopic+endonasal+skull+base+surgery

Bibliografía


Guiot G, Thibaut B. L’extirpation des adénomes hypophysaires par voie trans-

sphénoidale. Neurochirurgia (Stuttg). 1959;1:133-50.

Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, et al.

A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches:

Vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope. 2006;116:1882-6.

Hadad G, Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, Carrau RL, Fernandez-Miranda J,

Prevedello DM, Kassam AB. Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel

technique for the reconstruction of anterior skull base defects. Laryngoscope.

2011;121(8):1606-10.

Hadley K, Orlandi RR, Fong KJ. Basic anatomy and physiology of olfaction and taste.

Otolaryngol Clin N Am 2004;37:1115-1126.

Halstead AE. Remarks on the operative treatment of tumors of the hypophysis. With

the report of two cases operated on by an oro-nasal method. Trans Am Surg Assoc.

1910;28:73-93.

Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathologic pituitary. Clin

Neurosurg. 1969;16:185-217.

Hart CK, Theodosopoulos PV, Zimmer LA. Olfactory changes after endoscopic

pituitary tumor resection. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142(1):95–97.

Harvey RJ, Sheahan PO, Schlosser RJ. Inferior turbinate pedicle flap for endoscopic

skull base defect repair. Am J Rhinol Allergy. 2009 Sep-Oct;23(5):522-6.

Harvey RJ, Winder M, Davidson A, Steel T, Nalavenkata S, Mrad N, Bokhari A,

Barham H, Knisely A. The Olfactory Strip and Its Preservation in Endoscopic

Pituitary Surgery Maintains Smell and Sinonasal Function. J Neurol Surg B Skull

Base. 2015 Dec;76(6):464-70.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harvey%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19807987

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sheahan%20PO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19807987

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schlosser%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19807987

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harvey+R%2C+inferior+turbinate+pedicle

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harvey%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Winder%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davidson%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steel%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nalavenkata%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mrad%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bokhari%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barham%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knisely%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26682125



Bibliografía


Havlicek J, Roberts SC. MHC-correlated mate choice in humans: A review.

Psychoneuroendocrinology 2009;34:497-512.

Hegazy H. M., Carrau R. L., Snyderman C. H., Kassam A., and Zweig J, Transnasal

endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: A0meta- analysis, Laryngoscope,

2000; 110(7):1166–1172.

Hertz RS, Cupchick GC. The emotional distinctiveness of odor-evoked memories.

Chem Senses 1995;20:517-528.

Hirsch O. Endonasal method of removal of hypophyseal tumors. With a report of two

successfull cases. JAMA. 1910;55:772-4.

Hong SD, Nam DH, Kong DS, Kim HY, Chung SK, Dhong HJ. Endoscopic Modified

Transseptal Transsphenoidal Approach for Maximal Preservation of Sinonasal Quality

of Life and Olfaction World Neurosurg. 2016 Mar;87:162-9.

Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP (2009) Psychometric validity of

the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin Otolaryngol 34(5):447–454.

Hosemann W, Goede U, Sauer M. Wound healing of mucosal autografts for frontal

cerebrospinal fluid leaks—clinical and experimental investigations. Rhinology

1999;37(3):108–112.

Jalessi M, Jahanbakhshi A, Amini E, Kamrava SK, Farhadi M. Impact of nasoseptal

flap elevation on sinonasal quality of life in endoscopic endonasal approach to

pituitary adenomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 May;273(5):1199-205.

Jang YJ, Myong NH, Park KH, Koo TW, Kim HG. Mucociliary transport and

histologic characteristics of the mucosa of deviated nasal septum. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 2002;128(4):421–424.

Jankowski RD, Auque J, Simon C, Marchal JC, Hepner H, Wayoff M. Endoscopic

pituitary tumor surgery. Laryngoscope 102: 198–202, 1992.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hong%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nam%20DH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kong%20DS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20HY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chung%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dhong%20HJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26732950


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jalessi%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26220192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jahanbakhshi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26220192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amini%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26220192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kamrava%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26220192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Farhadi%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26220192


Bibliografía


Jho HD, Carrau RL, Ko Y. Endoscopic pituitary surgery. En: Wilkins RH, Rengachary

SS, editores. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge: American Association of

Neurological Surgery; 1996. p. 1-12.

Jho HD, Carrau RL, Ko Y, Daly M. Endoscopic pituitary surgery: an early experience.

Surg Neurol.;47:213-223. 1997.

Kang MD, Escott E, Thomas AJ, et al. The MR imaging appearance of the vascular

pedicle nasoseptal flap. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:781–6.

Karnofsky, David A.; Abelmann, Walter H.; Lloyd F., Craver; Burchenal, Joseph H.

The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. With

particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer 1948. 1 (4): 634-656.

Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau RL. Expanded endonasal

approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica. Neurosurg

Focus 2005;19:E3.

A. Kassam, R.L. Carrau, C.H. Snyderman, D.M. Prevedello, A. Mintz, P. Gardner y

H. Massegur. Abordajes endonasales endoscópicos ampliados a la base de cráneo

caudoventral. En: Humbert Massegur Solench. Cirugía endoscópica avanzada de base

de cráneo y espacios paranasales. Acta Otorrinolaringológica Española, 2007.

Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, Snyderman CH, Vescan A, Prevedello D, et al.

Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap.

Neurosurgery. 2008;63 1.

Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Thomas A, Gardner P,

Zanation A, Duz B, Stefko ST, Byers K, Horowitz MB. Endoscopic endonasal skull

base surgery: analysis of complications in the authors' initial 800 patients. J

Neurosurg. 2011 Jun;114(6):1544-68. Suppl 1. ONS44-52.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prevedello%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thomas%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zanation%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Duz%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stefko%20ST%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Byers%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Horowitz%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21166570

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Endoscopic+endonasal+skull+base+surgery%3A+analysis+of+complications+in+the+authors%E2%80%99+initial+800+patients

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Endoscopic+endonasal+skull+base+surgery%3A+analysis+of+complications+in+the+authors%E2%80%99+initial+800+patients

Bibliografía


Katata K, Sakai N, Doi K, Kawamitsu H, Fujii M, Sugimura K, Nibu K. Functional

MRI of regional brain responses to ‘pleasant’ and ‘unpleasant’ odors. Acta

Otolaryngol 2009;S562:85-90.

Kang MD, Escott E, Thomas AJ, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB, Rothfus W.

The MR imaging appearance of the vascular pedicle nasoseptal flap. AJNR Am J

Neuroradiol. 2009 Apr;30(4):781-6.

Kern RC. Chronic sinusitis and anosmia: Pathologic changes in the olfactory mucosa.

Laryngoscope 2000;110:1071-1077.

Kim BY, Son HL, Kang SG et al. Postoperative nasal symptoms associated with an

endoscopic endonasal transsphenoidal approach. Eur Arch Otorhinolaryngol

2013:270(4):1355–1359.

Kim do H, Hong YK, Jeun SS, Park YJ, Kim SW, Cho JH, Kim BY, Han S, Lee YJ,

Hwang JH, Kim SW. Intranasal Volume Changes Caused by the Endoscopic

Endonasal Transsphenoidal Approach and Their Effects on Nasal Functions. PLoS

One. 2016 Mar 24;11(3):e0151531.

Kirkman MA, Borg A, Al-Mousa A, Haliasos N, Choi D. Quality-of-Life after

Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review. J Neurol Surg B Skull Base. 2014

Apr;75(2):73-89.

Kljajić V, Vuleković P, Vlaški L, Savović S, Dragičević D, Papić V. Endoscopic

repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 Jun 4. S1808-

8694(16)30106-9.

Komotar RJ, Starke RM, Raper DM, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic skull base

surgery: a comprehensive comparison with open transcranial approaches. Br J

Neurosurg. 2012;26(5):637–648.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kang%20MD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19213828

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Escott%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19213828

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thomas%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19213828




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rothfus%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19213828



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20do%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hong%20YK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jeun%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Park%20YJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20SW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cho%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20BY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Han%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20YJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hwang%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20SW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27010730





https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kljaji%C4%87%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vulekovi%C4%87%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vla%C5%A1ki%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Savovi%C4%87%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dragi%C4%8Devi%C4%87%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Papi%C4%87%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27320657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Endoscopic+repair+of+cerebrospinal+fluid+rhinorrhea%2C+Kljaji%C2%B4c

Bibliografía


Komotar RJ, Starke RM, Raper DM, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic endonasal

versus open repair of anterior skull base CSF leak, meningocele, and encephalocele: a

systematic review of outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013

Jul;74(4):239-50.

Larjani S, Monteiro E, Witterick I, Vescan A, Zadeh G, Gentili F, Goldstein DP, de

Almeida JR. Preliminary cross-sectional reliability and validity of the Skull Base

Inventory (SBI) quality of life questionnaire.. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016

Sep 7;45(1):45.

Learned KO, Adappa ND, Loevner LA, et al. MR imaging evaluation of endoscopic

cranial base reconstruction with pedicled nasoseptal flap following endoscopic

endonasal skull base surgery. Eur J Radiol 2013;82:544 –51.

H. Levine, M Pais Clemente. Sinus surgery. Endoscopic and microscopic approach.

Thieme. 2005.

Linder TE, Simmen D, Stool SE: Revolutionary inventions in the 20th century. The

history of endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123:1161–1163, 1997.

Little AS, Kelly D, Milligan J, et al. Prospective validation of a patient-reported nasal

quality-of-life tool for endonasal skull base surgery: The Anterior Skull Base Nasal

Inventory-12. J Neurosurg 2013;119(4):1068–1074.

Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology 1993;31:183–4.

Mathias T, Levy J, Fatakia A, McCoul ED. Contemporary Approach to the Diagnosis

and Management of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea. Ochsner J. 2016

Summer;16(2):136-42.

Martínez-Capoccioni G, Alobid I. Métodos de exploración objetiva del olfato. Rev

Rinol 2012;12:29-39.




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Larjani%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Monteiro%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Witterick%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zadeh%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gentili%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Goldstein%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27604801



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Preliminary+cross-sectional+reliability+and+validity+of+the+Skull+Base+Inventory+%28SBI%29+quality+of+life+questionnaire



Bibliografía


Martínez Ruiz-Coello A, Ibáñez Mayayo A, Pinilla Urraca MT. Capítulo 42.

Fisiología de la nariz y de los senos paranasales. Mecanismos de la olfacción. Libro

virtual SEORL.

H. Massegur Solench y M. Lorente. Capítulo Anatomía endoscópica de la región

sellar, parasellar y fosa pterigopalatina. En: Humbert Massegur Solench. Acta

Otorrinolaringológica Española, 2007.

McCoul ED, Anand VK, Bedrosian JC, Schwartz TH. Endoscopic skull base surgery

and its impact on sinonasal-related quality of life. Int Forum Allergy Rhinol

2012;2(2):174–181.

McCoul ED, Bedrosian JC, Akselrod O, Anand VK, Schwartz TH. Preservation of

multidimensional quality of life after endoscopic pituitary adenoma resection. 2015

Sep;123(3):813-20.

Mullol J, Montserrat JR. Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal. Ponencia oficial

SEORL 2005.

Nakasato T, Katoh K, Ehara S, Tamakawa Y, Hayakawa Y, Chiba H, Murai K. Virtual

CT Edoscopy in determining Safe Surgical Entrance Points for Paranasal Mucoceles. J

Comput Assist Tomo 2000;24:486-92.

Nielsen EH, Lindholm J, Lauberg P et al. Nonfunctioning pituitary adenoma:

incidence, causes of death and quality of life in relation to pituitary function. Pituitary

2007;10:67–73.

Ohashi Y, Nakai Y, Ikeoka H, et al. Regeneration of nasalmucosa

followingmechanical injury. Acta Otolaryngol 1991;486:193–201.

B. Oliver Abadal y H. Massegur Solench. Capítulo Cirugía endoscópica de los

tumores hipofisarios. En: Humbert Massegur Solench. Cirugía endoscópica avanzada

de base de cráneo y espacios paranasales. Acta Otorrinolaringológica Española, 2007.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McCoul%20ED%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26047408

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bedrosian%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26047408

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Akselrod%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26047408

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Anand%20VK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26047408

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schwartz%20TH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26047408

Bibliografía


Palmer JN, Chiu AG. Atlas of endoscopic sinus surgery. Elsevier. 2013.

Organización Mundial de la Salud: Quality of Life Assessment. An annotated

bibliography. WHO (MNH/PSF/94.1), Geneva, 1994.

Pant H, Bhatki AM, Snyderman CH, et al. Quality of life following endonasal skull

base surgery. Skull Base 2010;20: 35–40.

Patel ZM, DelGaudio JM. Olfaction following endoscopic skull base surgery. Curr

Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Feb;24(1):70-4.

Peris-Celda M, Chaskes M, Lee DD, Kenning TJ, Pinheiro-Neto CD. Optimizing

sellar reconstruction after pituitary surgery with free mucosal graft: results in the first

50 consecutive patients. World Neurosurg. 2017 Feb 6: S1878-8750(17)30125-0.

Piccirillo JF, Edwards D, Haiduk A et al. Psychometric and clinimetric validity of the

3-item rhinosinusitis outcome measure (RSOM-31). Am J Rhinol 1995;9:297–306

Prevedello DM, Doglietto F, Jane JA Jr, Jagannathan J, Han J, Laws ER Jr. History of

endoscopic skull base surgery: its evolution and current reality. J Neurosurg. 2007

Jul;107(1):206-13.

Prevedello DM, Barges-Coll J, Fernandez-Miranda JC, Morera V, Jacobson D,

Madhok R, dos Santos MC, Zanation A, Snyderman CH, Gardner P, Kassam AB,

Carrau R. Middle turbinate flap for skull base reconstruction: cadaveric feasibility

study. Laryngoscope. 2009 Nov;119(11):2094-8.

Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. A systematic review of the

endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg.

2012;147:196---203.

Rao VM, El-Noueam Kl. Sinonasal Imaging. Anatomy and Pathology. Radiol Clin N

Am 1998;36:921-39.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Patel%20ZM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26679777

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DelGaudio%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26679777



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peris-Celda%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28185972

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chaskes%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28185972

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20DD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28185972

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kenning%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28185972

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pinheiro-Neto%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28185972


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prevedello%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Doglietto%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jane%20JA%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jagannathan%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Han%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laws%20ER%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17639897

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=J+Neurosurg+107%3A206%E2%80%93213%2C+2007



Bibliografía


Reuter HJ: Philipp Bozzini and Endoscopy in the 19th Century. Stuttgart: Max Nitze

Museum, 1988.

Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, Hadad G, Carrau RL, Kelly D, Prevedello

DM, Fernandez-Miranda J, Kassam AB. Posterior pedicle lateral nasal wall flap: new

reconstructive technique for large defects of the skull base. Am J Rhinol Allergy.

2011;25(6):e212-6.

Rodríguez Valiente A, Martín González C, Arellano Rodríguez B. Capitulo 43,

Fisiopatología rinosinusal. Libro virtual SEORL.

Rotenberg BW, Saunders S, Duggal N. Olfactory outcomes after endoscopic

transsphenoidal pituitary surgery. Laryngoscope 2011;121(8):1611–1613.

Rhoton AL. The cavernous sinus, the cavernous venous plexos, and the carotid collar.

Neurosurgery. 2002;51 Suppl 1:375-410.

Rucai Z, Songyu C, Shujun X, James K, Xingang L. Postoperative Low-flow

Cerebrospinal fluid leak of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary

adenoma- Wait and see, or lumbar drain?. J Carniofac Surg. 2015;26:1261-1264.

Schiffman SS, Sattely-Miller EA, Suggs MS, Graham BG. The effect of pleasant

odors and hormone status on mood of women at midlife. Brain Res Bull 1995;36:19-

29.

Schipper H, Clinch J, Powell V. Definitions and conceptual issues. En: Spillker B, ed.

Qualilty of life assessment in clinical trials. Nueva York: Raven Press, 1990;11-24.

Sethi DS, Pllay PK. Endoscopic management of lesions of the sella turcica. J Laryngol

Otol. 1995;109:956-62.

Snyderman CH, Pant H, Carrau RL, Prevedello D, Gardner P, Kassam AB. What are

the limits of endoscopic sinus surgery?: the expanded endonasal approach to the skull

base. Keio J Med. 2009 Sep;58(3):152-60.




Bibliografía


Som PM, Dillon WP, Curtin HD, et al. Hypointense paranasal sinus foci. Differential

diagnosis with MR imaging and relation to CT findings. Radiology 1990;176:777–81.

Sowerby LJ, Gross M, Broad R, Wright ED. Olfactory and sinonasal outcomes in

endoscopic transsphenoidal skull-base surgery. Int Forum Allergy Rhinol

2013;3(3):217–220

Stokken J, Recinos PF, Woodard T, Sindwani R. The utility of lumbar drains in

modern endoscopic skull base surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015

Feb;23(1):78-82.

Tam S, Duggal N, and Rotenberg BW. Olfactory outcomes following endoscopic

pituitary surgery with or without septal flap reconstruction: A randomized controlled

trial. Int Forum Allergy Rhinol 3:62–65, 2013.

Tien DA, Stokken JK, Recinos PF, Woodard TD, Sindwani R. Cerebrospinal Fluid

Diversion in Endoscopic Skull Base Reconstruction: An Evidence-Based Approach to

the Use of Lumbar Drains. Otolaryngol Clin North Am. 2016 Feb;49(1):119-29.

Tobar N. Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de

base de cráneo. Acta otorrinol y cirugía de cabeza y cuello. 2012; Supl:93-101.

Vaezeafshar R, Hwang PH, Harsh G, et al. Mucocele formation under pedicled

nasoseptal flap. Am J Otolaryngol 2012;33:634–6.

Verhaeghe J, Gheysen R, Enzlin P. Pheromones and their effect on women's mood and

sexuality. Facts Views Vis Obgyn;2013;5:189-195.

Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey. I. Conceptual

framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

Wigand ME, Hosemann WG. Results of endoscopic surgery of the paranasal sinuses

and anterior skull base. J Otolaryngol. 1991;20:385---90.



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tien%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26614832

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stokken%20JK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26614832

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Recinos%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26614832

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Woodard%20TD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26614832

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sindwani%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26614832


Bibliografía


Wyart C, Webster WW, Chen JH, Wilson SR, McClary A, Khan RM, Sobel N.

Smelling a single component of male sweat alters levels of cortisol in women. J

Neurosci 2007;27:1261-1265.

Zanation AM, Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Gardner PA, Prevedello DM.

Minimally invasive endoscopic pericranial flap: a new method for endonasal skull

base reconstruction. Laryngoscope. 2009 Jan;119(1):13-8.



Anexos


ANEXOS

HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS LA CIRUGÍA ...

Documents

Transcript of HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS LA CIRUGÍA ...