Hipertencion Arterial

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En 2003 la Sociedad Europea de Hipertensin, junto con laSociedad Europea de Cardiologa, public una gua clnicasobre la evaluacin y el tratamiento de la hipertensin arte-rial (HTA)1, que se ha actualizado en 20072. Las principalesdirectrices contenidas en dicha gua han sido la base de ac-tuacin adoptada en Espaa por la Sociedad Espaola deHipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hiper-tensin (SEH-LELHA) y plasmada en las guas clnicas pu-blicadas en los aos 2002 y 20053-5. En 2008, tras la nuevaactualizacin europea, la SEH-LELHA ha credo oportuna lapublicacin en Espaa del presente documento, cuyos ob-jetivos principales son: a) buscar en Espaa el mximo con-senso posible entre todas las sociedades que intervienen enaspectos relacionados con los pacientes hipertensos o deriesgo cardiovascular, tanto en el mbito de la atencin pri-maria, donde se evala y trata a la mayora de ellos, comoen la atencin especializada y hospitalaria, y b) adaptar losprincipios educativos de la gua europea a la realidad espa-ola, de forma que se obtenga un documento con una ex-tensin que lo haga a la vez prctico y cientficamente v-lido.El presente documento es el fruto del consenso de todas es-tas sociedades y pretende constituir una ayuda para profe-sionales de todos los mbitos con responsabilidades en laevaluacin y tratamiento del paciente hipertenso y, por tan-to, en la prevencin global de la enfermedad cardiovascular.

Definicin y clasificacin de la hipertensin arterial

Aunque la distribucin de la presin arterial (PA) en la po-blacin y su relacin con el riesgo cardiovascular son conti-nuas, la prctica asistencial y la toma individualizada de de-cisiones requieren una definicin operativa. La HTA sedefine por la presencia mantenida de cifras de PA sistlica

(PAS) iguales o superiores a 140 mmHg; PA diastlica(PAD) de 90 mmHg o superior, o ambas. No obstante, ci-fras inferiores a dichos lmites no indican necesariamenteque no haya riesgo, y en determinados casos puede serpreciso el tratamiento antihipertensivo en personas con ci-fras por debajo de 140/90 mmHg. En la tabla 1 se recogenlas diferentes categoras de PA. Con respecto a la clasifica-cin publicada en la gua de 2003 de las sociedades euro-peas y las guas 2002 y 2005 de la SEH-LELHA3-5, la clasifi-cacin de la tabla 1 difiere fundamentalmente en que sehan eliminado los trminos ligero, moderado y gravecorrespondientes a los grados 1, 2 y 3 de HTA. El objetivode esta eliminacin es evitar confusiones con las denomina-ciones de las categoras de riesgo aadido que se describenms adelante.

Presin arterial sistlica y diastlica

Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA,entre ellas la enfermedad coronaria, el ictus, la enfermedadarterial perifrica, la insuficiencia cardaca y la enfermedadrenal crnica, estn relacionadas tanto con la PAS como conla PAD6. No obstante, a partir de los 55 aos la relacin esmucho ms estrecha con la PAS7. A partir de esta edad, elaumento desproporcionado de la PAS, que da lugar a un au-

CONFERENCIA DE CONSENSO

Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa. Documento de consenso

Alejandro de la Sierraa,b, Manuel Gorostidia, Rafael Marna,c, Josep Redna, Jos R. Banegasa,Pedro Armarioa, Juan Garca Puigd, Julio Zarcoe, Jos L. Llisterrie, Carlos Sanchsf, Benjamn Abarcag, Vicente Palomog, Ramn Gomish, Alfonso Oteroc, Fernando Villari, Jess Honoratoj, Juan Tamargoj, Jos M. Lobosk, Juan Macas-Nezl, Antonio Sarram, Pedro Arandaa y Luis M. Ruilopea,b, en representacin de:

aSociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). bAsociacin Espaola para la Prevencin del Riesgo Cardiovascular (PRECAR).cSociedad Espaola de Nefrologa (SEN); dSociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI).eSociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).fSociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).gSociedad Espaola de Medicina General (SEMG).hSociedad Espaola de Diabetes.iSociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA).jSociedad Espaola de Farmacologa Clnica (SEFC).kComit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC).lSociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG).mInstituto de Salud Carlos III. Espaa.

Correspondencia: Dr. A. de la Sierra.Unidad de Hipertensin. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 27-2-2008; aceptado para su publicacin el 28-2-2008.

TABLA 1

Clasificacin de la presin arterial en adultos

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: PA diastlica; PAS: PA sistlica.El diagnstico de HTA se establecer tras la comprobacin de los valores de PA en 2 oms medidas tomadas en 2 o ms ocasiones separadas varias semanas. Cuando la PAS yPAD se encuentren en distintas categoras, se aplicar la categora superior. La HTA sist-lica aislada se clasifica tambin en grados (1; 2, o 3) segn el valor de la PAS.

Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)

ptima < 120 < 80 Normal 120-129 80-84Normal-alta 130-139 85-89HTA grado 1 140-159 90-99HTA grado 2 160-179 100-109HTA grado 3 180 110 HTA sistlica aislada 140 < 90

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mento de la presin del pulso (presin del pulso = PAS PAD), es un reflejo del estado de rigidez de las grandes arte-rias y tambin se asocia a un mayor riesgo cardiovascular,aunque no ha podido definirse una cifra de presin del pulsoque sirva de frontera entre la normalidad y la enfermedad8.

Prevalencia y grado de control de la hipertensin arterialen Espaa

La HTA es muy frecuente. En Espaa su prevalencia enadultos es de aproximadamente un 35%, llegando al 40%en edades medias y al 68% en mayores de 60 aos, por loque afecta a unos 10 millones de personas adultas9,10. Porotro lado, casi otro 35% presenta una PA normal-alta o nor-mal, situacin en la que tambin hay riesgo cardiovascular ymuertes relacionadas, adems del riesgo de progresin agrados de PA ms elevados11,12.El grado de conocimiento y de tratamiento farmacolgico dela HTA en la poblacin general de Espaa es relativamenteelevado, pero el control se sita en cifras inferiores al 40% ydifiere en funcin del mbito asistencial y del tipo de en-cuesta realizada9,10,13-15.

Estratificacin y evaluacin del riesgo cardiovascular

La valoracin del riesgo individual debe llevarse a cabo me-diante una estratificacin que valore los principales factoresque puedan asociarse a las cifras de PA. La valoracin delriesgo mediante modelos multifactoriales predice el riesgoglobal individual de forma ms exacta y permite un trata-miento individualizado de la HTA. La informacin a los pa-cientes sobre su riesgo cardiovascular puede tener resulta-dos positivos sobre la modificacin de dicho riesgo y, endefinitiva, sobre la prevencin de la enfermedad cardio-vascular.Se han propuesto diversos modelos para estimar el riesgocardiovascular. En general lo cuantifican en funcin de lapresencia y gravedad de los principales factores individua-les, la edad, el sexo, el consumo de tabaco, las cifras de PAy los valores lipdicos. Estn basados en estudios epidemio-lgicos observacionales con un nmero amplio de indivi-duos. El ms conocido es el proporcionado por el estudio deFramingham y calcula el riesgo de episodios coronariosmortales y no mortales16. En Espaa hay una adaptacin de

dicho modelo realizada tras un estudio poblacional en laprovincia de Girona17. El equivalente europeo es el proyectoSCORE, recomendado por la gua europea de prevencincardiovascular en la prctica clnica, que predice el riesgode mortalidad de causa cardiovascular en funcin de unanlisis de la poblacin de Europa, tiene validez hasta los65 aos y proporciona unas tablas de bajo riesgo aplicablesen Espaa18,19. Aunque dichos modelos tienen una irrefuta-ble utilidad predictiva, las Sociedades Europeas de Hiper-tensin y de Cardiologa1,2 proponen un modelo semicuanti-tativo, que parte del concepto de riesgo de referencia,correspondiente a los sujetos con valores normales de PA(PAS: 120-129; PAD: 80-84 mmHg) sin otros factores deriesgo, para introducir la nocin de riesgo aadido conformese producen elevaciones de la PA o se presentan de formasimultnea otros factores de riesgo asociados, lesin de r-gano diana o enfermedad cardiovascular o renal estableci-da. Si bien el nivel de riesgo obtenido mediante dichas ta-blas es superior al de las escalas de riesgo de Framinghamo SCORE, debido fundamentalmente a la introduccin de lavaloracin del dao orgnico subyacente, el sistema es demayor sencillez y de gran utilidad para la toma de decisio-nes teraputicas individualizadas. En la tabla 2 se muestrael sistema de estratificacin, y en la tabla 3, la lista de loselementos que influyen en dicha estratificacin.

Medida de la presin arterial

Las dificultades para medir la PA derivan de su variabilidad,relacionada sobre todo con la actividad fsica y mental; delas limitaciones para la exactitud de la medida indirecta,con el propio observador como mayor fuente de inexactitud,y de la reaccin de alerta ante la toma de la PA, que en al-gunos casos puede ser muy importante (fenmeno de batablanca)20,21.

Medida de la presin arterial en el entorno clnico

La tcnica de referencia para la medida de la PA es la deter-minacin de sta en consulta mediante un esfigmomanme-tro de mercurio. Debe realizarse con el paciente en reposo f-sico y mental. Las condiciones necesarias para garantizaresta situacin, junto con las condiciones tcnicas, aparecenresumidas en la tabla 41,2,5,20,21. Su estricto cumplimiento, es-

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TABLA 2

Estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico (adaptada de la gua 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa2)

CV: cardiovascular; FR: factores de riesgo; LOD: lesin de rgano diana; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SM: sndrome metablico. El SM se define por lapresencia de al menos 3 de las siguientes situaciones: obesidad abdominal, definida por un permetro de cintura 102 cm en varones o 88 cm en mujeres; triglicridos 150 mg/dlo tratamiento farmacolgico; colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl en mujeres o tratamiento farmacolgico; cifras de presin arterial 130/85 mmHg o tratamiento farmacolgico; glucemia en ayunas 100 mg/dl o tratamiento farmacolgico.La lnea discontinua representa la definicin operacional de hipertensin arterial basada en la combinacin de cifras y de riesgo absoluto.

Presin arterial (mmHg)Otros FR, LOD y enfermedades Normal: Normal-alta: Grado 1: Grado 2: Grado 3:

previas PAS = 120-129 PAS = 130-139 PAS = 140-159 PAS = 160-179 PAS 180 o PAD = 80-84 o PAD = 85-89 o PAD = 90-99 o PAD = 100-109 o PAD 110

Sin otros FR Riesgo Riesgo Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido de referencia de referencia bajo moderado elevado

1-2 FR Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido bajo bajo moderado moderado muy elevado

3 FR, SM, LOD o diabetes Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido moderado elevado elevado elevado muy elevado

Enfermedad CV o renal Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido Riesgo aadido establecida muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado

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pecialmente por lo que se refiere al nmero de medidasefectuadas y al momento de la medicin, evitando las horassiguientes a la toma de la medicacin antihipertensiva, per-mite acercar los resultados a los valores obtenidos con medi-das fuera de consulta y, por tanto, incrementar la validez delos resultados.

Automedida de la presin arterial en el domicilio

Las cifras obtenidas con la automedida de la PA (AMPA) serelacionan mejor con la afectacin de rganos diana y conla morbimortalidad cardiovascular que la medida en la con-sulta22. El lmite de PA normal se establece en valores infe-riores a 135/85 mmHg. El clnico debe mantener un papelactivo en los pacientes que realizan AMPA recomendandola adquisicin de equipos validados y su calibracin anual, yaleccionndoles a realizar correctamente la tcnica, lo quese debe verificar en la consulta. En internet puede consul-tarse una lista actualizada de aparatos recomendados23.En general se considera que la AMPA puede ser til tantopara el diagnstico, al permitir la sospecha del fenmeno debata blanca y la posible indicacin de seguimiento o moni-torizacin ambulatoria de la PA (MAPA), como para el se-guimiento, ya que proporciona una valoracin ms adecua-da de los valores de la PA. Adems, puede mejorar laadherencia24,25.

Seguimiento ambulatorio de la presin arterial

La MAPA proporciona informacin de gran importancia. Losestimadores medios (PA media de 24 h, PA diurna o PA

nocturna) se relacionan mejor con el pronstico cardiovascu-lar que la medida en la clnica y, adems, permiten diagnos-ticar y cuantificar el fenmeno de bata blanca. Se aceptaque el lmite de normalidad para el promedio de valores du-rante el perodo de vigilia debe ser inferior a 135/85 mmHgy, para el perodo de descanso, inferior a 120/70 mmHg2,21.Cuando se realiza la MAPA, se puede clasificar al paciente,respecto a los valores de PA en consulta, en 4 condicionesexcluyentes: normotenso verdadero, hipertenso sostenido, hi-pertenso aislado en consulta o hipertenso aislado ambulatorio.La HTA aislada en consulta (antes HTA de bata blanca) serefiere a pacientes con valores de PA altos slo en consulta.Su prevalencia, dependiendo de la definicin que se utilice,oscila entre el 15 y el 30%26, y su pronstico es claramentemejor que el de los casos con HTA sostenida, aunque predi-ce el desarrollo futuro de HTA y tiene un mayor riesgocardiovascular que la presin normal verdadera en el segui-miento a largo plazo27-29. La hipertensin aislada ambulatoriao HTA enmascarada se refiere a la presencia de valores ele-vados en la MAPA durante la actividad, con valores normalesde PA en la consulta. Su prevalencia estimada es del 5-10%14 y se asocia a una mayor lesin de rgano diana in-cluso en personas jvenes30. La importancia de este fenme-no radica en que es la situacin de peor pronstico, ya quehabitualmente no se detecta y, por lo tanto, no se trata29.Por lo que respecta a los perfiles circadianos, se han descri-to 4 patrones de relacin porcentual entre la PA de vigilia yde sueo: descenso normal entre un 10 y un 20% (dipper);descenso anormal menor del 10% (no dipper); descensomayor del 20% (dipper extremo), o aumento (riser). El pa-


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TABLA 3

Factores que influyen en el pronstico y que se utilizan para la estratificacin del riesgo

CG: frmula de Cockcroft-Gault; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular; ECG: electrocardio-grama; IMVI: ndice de masa del ventrculo izquierdo; MDRD: frmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease; PA: presin arterial. Adaptada de la gua 2007 de lasSociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa2.

Factores de riesgo cardiovascular Lesin de rgano diana

Valores de PA sistlica y PA diastlica Hipertrofia ventricular izquierda en ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm o Cornell > 2.440 mm/ms) Valores de presin de pulso o en ecocardiograma, IMVI en varones 125 g/m2 o en mujeres 110 g/m2

(en personas mayores de 60 aos) Engrosamiento de la pared carotdea (grosor ntima-media > 0,9 mm) o placa de ateromaEdad (varones > 55 aos o mujeres > 65 aos) Velocidad de la onda de pulso cartida-femoral > 12 m/sTabaquismo ndice tobillo-brazo < 0,9Dislipemia (colesterol total > 190 mg/dl Aumento ligero de la creatinina plasmtica (varones: 1,3 a 1,5 mg/dl o 115-133 mol/l;

o > 5 mmol/l, o cLDL > 115 mg/l o > 3 mmol/l, mujeres: 1,2 a 1,4 mg/dl o 107-124 mol/l)o cHDL < 40 mg/dl o < 1 mmol/l en varones, Disminucin del filtrado glomerular estimado (MDRD < 60 ml/min)o < 46 mg/dl o < 1,2 mmol/l en mujeres o del aclaramiento de creatinina (CG < 60 mil/min)o triglicridos > 150 mg/dl o > 1,7 mmol/l) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente albmina/creatinina

Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl o 5,6-6,9 mmol/l 22 mg/g en varones o 31 mg/g en mujeres)Intolerancia oral a la glucosa Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

prematura (varones < 55 aos o mujeres < 65 aos)Obesidad abdominal (permetro de cintura

> 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres)

Diabetes mellitus Enfermedad cardiovascular o renal establecidas

Glucemia en ayunas 126 mg/dl o 7,0 mmol/l Enfermedad cardacaen medidas repetidas Infarto de miocardio

Glucemia posprandial > 198 mg/dl o 11,0 mmol/l Angina de pechoRevascularizacin coronariaInsuficiencia cardaca

Enfermedad cerebrovascularIctus isqumicoHemorragia cerebralAccidente isqumico transitorio

Enfermedad renalNefropata diabticaInsuficiencia renal (creatinina plasmtica en varones > 1,5 mg/dl o > 133 mol/l, o en mujeres > 1,4 mg/dl o > 124 mol/l) o proteinuria > 0,3 g/24 h

Arteriopata perifrica

Retinopata hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila)

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trn de descenso normal es el que presenta mejor pronsti-co; el resto de patrones se asocian con mayor riesgo decomplicaciones cardiovasculares de forma independientedel valor promedio de PA31,32.La MAPA realizada durante el tratamiento es capaz igualmen-te de identificar a los pacientes que presentan resistencia cl-nica aislada o persistencia de cifras elevadas slo en consulta(entre el 25 y el 35%) y resistencia ambulatoria aislada o pre-sencia de cifras elevadas slo en la MAPA (entre el 5 y el10%)14, y adems indica el pronstico de estos pacientes33.Por otro lado, permite apreciar los cambios debidos a la dura-cin del efecto antihipertensivo de los frmacos, lo que facilitael ajuste de las dosis y el momento ms oportuno para su ad-ministracin o ajuste cronoteraputico34.En resumen, el diagnstico de la HTA no debera basarseen todos los casos slo en la medida de la PA en la consul-ta. La tcnica ms perfeccionada es la MAPA, que tiene

una excelente correlacin pronstica y permite descartar laHTA aislada de la consulta. El coste de esta exploracin li-mita su uso indiscriminado. Una alternativa aceptable es laAMPA, aunque deben controlarse la calidad del aparato uti-lizado y la tcnica del paciente.

Evaluacin clnica del paciente hipertenso

La evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe per-seguir 5 objetivos: a) determinar si la HTA es sostenida; b)establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento;c) identificar la existencia de afectacin orgnica especial-mente silente; d) detectar la coexistencia de otros factoresde riesgo vascular, y e) descartar la existencia de causascurables de HTA.La anamnesis debe incluir la antigedad y evolucin de laHTA, la presencia de sntomas de HTA secundaria, la toma


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TABLA 4

Tcnica estndar de medida de la presin arterial (PA)

AMPA: automedida de la PA; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la PA.

Objetivo Obtener una medida basal de la PA en reposo psquico y fsico

Condiciones del pacienteRelajacin fsica Evitar ejercicio fsico previo

Reposo durante al menos 5 min antes de la medidaEvitar actividad muscular isomtrica: sedestacin, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadasEvitar medir en casos de malestar, vejiga llena, etc.

Relajacin mental Ambiente en consulta tranquilo y confortableRelajacin previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectacin por pruebas diagnsticasMinimizar la actividad mental, no hablar, no preguntar

Circunstancias que deben evitarse Consumo de cafena o tabaco en los 15 min previosAdministracin reciente de frmacos con efecto sobre la PA (incluidos los antihipertensivos)Medir en pacientes sintomticos o con agitacin psquica/emocionalTiempo prologado de espera antes de la visita

Aspectos a considerar Presencia de reaccin de alerta, que slo ser detectable por comparacin con medidas fuera de la clnica (AMPA o MAPA)

La reaccin de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el mdico; mayor frente a personal no conocido que con el habitual; mayor en especialidades invasivas o quirrgicas o en rea de urgencias)

Condiciones del equipoDispositivo de medida Esfigmomanmetro de mercurio mantenido de forma adecuada

Manmetro aneroide, calibrado en los ltimos 6 mesesAparato automtico validado y calibrado en el ltimo ao

Manguito Adecuado al tamao del brazo. La cmara debe cubrir el 80% del permetroDisponer de manguitos de diferentes tamaos: delgado, normal y obesoVelcro o sistema de cierre que sujete con firmezaEstanqueidad en el sistema de aire

Desarrollo de la medidaColocacin del manguito Seleccionar el brazo con PA sistlica ms elevada

Ajustar sin holgura y sin que comprimaRetirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que comprimanDejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; los tubos pueden colocarse hacia arriba

si se prefiereEl centro de la cmara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquialEl manguito debe quedar a la altura del corazn, no as el aparato, que debe ser bien visible

para el explorador

Tcnica Establecer primero la PA sistlica por palpacin de la arterial radialInflar el manguito 20 mmHg por encima de la PA sistlica estimadaDesinflar a ritmo de 2-3 mmHg/sUsar la fase I de Korotkoff para la PA sistlica y la V (desaparicin) para la PA diastlica; si no es clara

(nios, embarazadas), la fase IV (amortiguacin)Si los ruidos son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo y que abra y cierre la mano 5-10 veces;

despus insuflar el manguito rpidamenteAjustar a 2 mmHg, no redondear la cifra a 0 o 5 mmHg

Medidas Dos medidas como mnimo, promediadas; realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas)

Para diagnstico: 3 series de medidas en semanas diferentesMedir en ambos brazos la primera vez; series alternativas si hay diferenciasEn ancianos hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestacinEn jvenes hacer una medida en la pierna para excluir coartacin

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de frmacos o drogas con efecto hipertensivo, as como po-sibles sntomas de afeccin de rgano diana, especialmentecorazn, cerebro, rin y grandes vasos. La exploracin fsi-ca debe ir igualmente encaminada a descartar posiblescausas secundarias y a evaluar la afectacin de rgano dia-na. Adems, debe incluir una medida correcta de la PA, elpeso y la estatura, con el clculo del ndice de masa corpo-ral y permetro de la cintura. En los casos de HTA de grado3, la exploracin fsica debe incluir un examen del fondo deojo, con el fin de descartar la presencia de retinopata grave(exudados, hemorragias o edema de papila), que define laHTA acelerada y que precisa tratamiento inmediato.Las pruebas complementarias bsicas que deben realizarseson: electrocardiograma, creatinina en suero, que debe iracompaada del clculo del filtrado glomerular estimadofrmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) mo-dificada35 o del aclaramiento de creatinina (frmula deCockcroft-Gault)36, sodio y potasio sricos, perfil lipdico (co-lesterol total, triglicridos y colesterol unido a lipoprotenasde alta densidad), glucemia en ayunas, cido rico, recuen-to celular sanguneo, examen bsico de orina para detectarla presencia de protenas, leucocitos o hemates, y microal-buminuria, mediante el cociente albmina/creatinina enuna muestra de orina aislada37.Si se detecta una glucemia anmala en ayunas (valores en-tre 100 y 125 mg/dl), puede ser til la realizacin de unaprueba de sobrecarga oral a la glucosa38. Otras pruebas deutilidad, aunque de limitada disponibilidad, son el ecocar-diograma, la ultrasonografa carotdea, el clculo de la velo-cidad de la onda de pulso y el ndice tobillo/brazo mediantetcnica Doppler. Adems, en algunos pacientes puede seraconsejable realizar pruebas especficas de evaluacin msprofunda del dao orgnico (cardaco, cerebral, renal o vas-cular) o de deteccin de HTA secundaria (vasculorrenal, re-nal parenquimatosa, hiperaldosteronismo primario o feocro-mocitoma). La evaluacin clnica y el seguimiento delpaciente hipertenso se llevan a cabo en el mbito de la asis-tencia primaria. No obstante, en algunas circunstancias (ta-bla 5) puede ser necesaria la evaluacin especializada39,40.

Objetivos del tratamiento antihipertensivo

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es doble: por unlado, reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascularesasociadas al aumento de la presin, y por otro, evitar la pro-gresin y conseguir la regresin del dao orgnico subclni-co. Para la consecucin de dicho objetivo es necesario tra-tar, adems de las cifras de la PA, todos y cada uno de losfactores de riesgo asociados.

Objetivos de control de la presin arterial

En la tabla 6 se muestran los objetivos teraputicos de con-trol. En general, en la poblacin hipertensa se recomiendareducir la PA por debajo de 140/90 mmHg. No obstante,debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular resi-dual de los individuos con PA normal-alta sigue siendo su-perior al de aqullos con cifras ptimas de PA (< 120/80mmHg)6,41. Por esta razn, cuando sea posible, habr queintentar alcanzar valores lo ms cercanos posibles a estascifras ptimas de PA. Esto es especialmente importante enlas personas jvenes, con una mayor esperanza de vida, enlos que el beneficio a largo plazo del tratamiento tambinser mayor.En pacientes con enfermedad cerebrovascular42, cardiovas-cular43 y renal44, y tambin en diabticos45,46, la reduccinms intensa de la PA protege de forma ms adecuada de la

morbimortalidad cardiovascular, por lo que se recomiendareducir la PA por debajo de 130/80 mmHg.

Beneficio del tratamiento

En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivodisminuye la morbimortalidad cardiovascular tanto en pa-cientes jvenes con HTA sistlica y diastlica47, como enpacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada48. Elbeneficio es evidente tanto en varones como en mujeres yse ha demostrado con las principales clases teraputicas deantihipertensivos49.Por lo que respecta a las diferencias entre frmacos antihi-pertensivos, en los ensayos en que se han comparado stosentre s no se han objetivado diferencias importantes entrelas distintas formas de tratamiento. Los estudios que hanapuntado mayores beneficios con alguno de los grupos far-macolgicos se han caracterizado por presentar diferenciasen el control de la PA que podran ser las principales res-ponsables de los distintos grados de proteccin cardiovas-cular50.Por lo que se refiere al efecto de los diferentes tipos de tra-tamiento sobre la lesin de rgano diana y la progresin dela enfermedad, se ha demostrado un efecto ms acusadode los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensi-


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TABLA 5

Criterios de derivacin o consulta especializada

FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial. *Cuando no se disponga en asistencia primaria de automedida de la PA o monitorizacinambulatoria de la PA para su evaluacin.

Necesidad de tratamiento urgenteHTA acelerada-maligna (HTA de grado 3 con retinopata de grados III

o IV)HTA muy grave (PA 220/120 mmHg)Emergencias hipertensivas (ictus, sndrome coronario agudo,

insuficiencia cardaca)

Sospecha de HTA secundaria (si la causa farmacolgica no es evidente)Datos clnicos o de laboratorio de sospecha Elevacin de la creatinina ( 2,00 mg/dl) o descenso

del FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (< 45 ml/min/1,73 m2si edad < 70 aos)40

Albuminuria/proteinuria > 500 mg/g o hematuria no urolgica40HTA de aparicin brusca o empeoramiento rpidoHTA refractariaHTA en individuos jvenes (< 30 aos)Hipopotasemia

Dificultades teraputicasIntolerancias mltiplesContraindicaciones mltiplesFalta constante de cumplimiento

Otras situacionesHTA de extrema variabilidadHTA de reciente diagnstico para descartar HTA o clnica aislada*HTA y embarazo

TABLA 6

Objetivos de presin arterial (PA) en funcin del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida sin complicaciones cardiovasculares

*En pacientes menores de 55 aos es aconsejable reducir la PA hasta valores inferiores,si es posible cercanos a la PA ptima (120/80 mmHg), siempre que el tratamiento seabien tolerado.

Objetivo general del tratamiento antihipertensivoPara todas las personas > 18 aos PA < 140/90 mmHg*

Pacientes de riesgo altoDiabetes mellitus, enfermedad renal crnica PA < 130/80 mmHg

o enfermedad cardiovascular clnica

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na (IECA), los antagonistas del calcio y los antagonistas delos receptores de la angiotensina II (ARA-II) sobre la regre-sin de la hipertrofia ventricular izquierda51; un mayor efec-to de los antagonistas del calcio para frenar la progresin dela arteriosclerosis carotdea52, y un mayor efecto beneficiosode los IECA y sobre todo de los ARA-II sobre la progresinde la enfermedad renal, la disfuncin endotelial, el grado deinflamacin vascular y la aparicin de diabetes o de fibrila-cin auricular de nuevo diagnstico53.

Cundo debe iniciarse el tratamiento con frmacos?

La decisin de iniciar un tratamiento antihipertensivo sebasa en el grado de elevacin de la PA y en el riesgo cardio-vascular total. En la tabla 7 se indica qu decisin debe to-marse en cada grupo de pacientes en funcin de estos pa-rmetros.En general todos los pacientes con HTA de grado 3 (PAS 180 mmHg, PAD 110 mmHg o ambas) o los pacientescon enfermedad cardiovascular o renal clnicamente eviden-te deben iniciar el tratamiento antihipertensivo de forma in-mediata1,2. El tratamiento farmacolgico antihipertensivodebe iniciarse de forma razonablemente rpida en todos losindividuos con HTA de grado 2 (PAS 160 mmHg, PAD 100 mmHg o ambas), en los sujetos con HTA de grado 1(PAS 140 mmHg, PAD 90 mmHg o ambas) considera-dos de riesgo elevado ( 3 factores de riesgo cardiovascularaadidos, sndrome metablico, lesin de rgano diana odiabetes) y en los pacientes con cifras en la categora nor-

mal-alta (PAS entre 130 y 139 mmHg, PAD entre 85 y 89mmHg o ambas) que adems sean diabticos o tengan en-fermedad renal crnica. Las personas con HTA de grado 1de riesgo moderado (con uno o 2 factores de riesgo cardio-vascular aadidos) deberan recibir tratamiento farmacolgi-co antihipertensivo si tras varias semanas (6 podra ser un l-mite aceptable) con modificaciones del estilo de vida noconsiguen normalizar sus cifras de PA. Igualmente, en lospacientes con HTA de grado 1 de riesgo bajo (sin otros fac-tores de riesgo aadidos) el tratamiento farmacolgico antihi-pertensivo debera considerarse si despus de varios meses(6 podra ser un lmite aceptable) con modificaciones del es-tilo de vida no se consigue normalizar sus cifras de PA. Elresto de individuos con PA normal-alta, o aqullos con PAnormal que presenten factores de riesgo aadidos, deben re-cibir consejos sobre medidas de estilo de vida con el fin decontrarrestar dichos factores y evitar o retrasar la progresinde las cifras de PA hacia categoras ms elevadas. No obs-tante, en los pacientes con PA normal-alta que presentensndrome metablico o lesin silente de rgano diana podraconsiderarse asimismo la posibilidad de iniciar un tratamien-to antihipertensivo si las modificaciones del estilo de vida noconsiguen corregir las alteraciones presentes2.

Tratamiento no farmacolgico

Las medidas no farmacolgicas van dirigidas a cambiar elestilo de vida y deben instaurarse no slo en todos los pa-


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TABLA 7

Decisiones teraputicas para cada categora de presin arterial y de riesgo (adaptacin, con modificaciones, de la guade 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa2)

CV: cardiovascular; FR: factores de riesgo; LOD: lesin de rgano diana; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SM: sndrome metablico.

Presin arterial (mmHg)Otros FR, LOD y enfermedades Normal: Normal-alta: Grado 1: Grado 2: Grado 3:

previas PAS = 120-129 PAS = 130-139 PAS = 140-159 PAS = 160-179 PAS 180 o PAD = 80-84 o PAD = 85-89 o PAD = 90-99 o PAD = 100-109 o PAD 110

Sin otros FR No intervenir No intervenir Cambios en el Cambios en el Cambios en el sobre la PA sobre la PA estilo de vida estilo de vida estilo de vida

durante varios y tratamiento y tratamiento meses; despus, farmacolgico farmacolgico tratamiento inmediato farmacolgico si la PA permanece elevada

1-2 FR Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida

durante varias y tratamiento y tratamiento semanas; despus, farmacolgico farmacolgico tratamiento inmediato farmacolgico si la PA permanece elevada

3 FR, SM o LOD Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida

y considerar y tratamiento y tratamiento y tratamiento el tratamiento farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico inmediato

Diabetes Cambios en el Cambios en el estilo de vida estilo de vida

y tratamiento farmacolgico

Enfermedad CV o renal Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el establecida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida

y tratamiento y tratamiento y tratamiento y tratamiento y tratamiento farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato

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cientes hipertensos, sino tambin en aqullos con PA nor-mal-alta, bien como tratamiento de inicio, bien complemen-tando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El pro-psito de dichas medidas es reducir la PA y prevenir eldesarrollo de la enfermedad cardiovascular. En la tabla 8 seindica el efecto antihipertensivo de las principales medidasno farmacolgicas54.

Tratamiento farmacolgico

Hay 3 conceptos fundamentales sobre el tratamiento farma-colgico de la HTA: a) el beneficio del tratamiento se derivaprincipalmente del descenso de la PA; b) hay 5 grupos prin-cipales de frmacos antihipertensivos para el inicio y la con-tinuacin del tratamiento, y c) la mayora de los pacientesnecesitarn ms de un frmaco para el control adecuado dela PA2,49,55. En la tabla 9 se exponen los principios bsicosdel tratamiento farmacolgico de la HTA.El tratamiento farmacolgico antihipertensivo ha de contem-plarse como parte fundamental del manejo integral del pa-ciente hipertenso, cuyo objetivo final es reducir el riesgo car-diovascular. Hay 5 clases principales de frmacos con losque se ha demostrado que reducir la PA conlleva una claramejora del pronstico cardiovascular: diurticos, bloqueado-res beta, antagonistas del calcio, IECA y ARA-II. Tambin sedispone de otros grupos farmacolgicos con capacidad parareducir la PA, como los bloqueadores alfa, los agentes de ac-cin central, los vasodilatadores arteriales directos y los anta-gonistas de la aldosterona, si bien las evidencias acerca desu efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular son mslimitadas. Sin embargo, muchos de estos frmacos se hanutilizado como tratamientos aadidos en distintos ensayosclnicos, en los que se ha documentado el efecto beneficiosodel tratamiento antihipertensivo. Adems, se prev la dispo-nibilidad de un nuevo grupo: los inhibidores de la renina56.En la tabla 10 se indican los frmacos antihipertensivos co-mercializados en Espaa para su uso por va oral57, las dosisrecomendadas y los intervalos de administracin. Aunque todos los frmacos citados suelen inducir una res-puesta antihipertensiva, la capacidad de la monoterapiapara controlar adecuadamente la HTA no alcanza a ms deun 30% de la poblacin hipertensa, con la excepcin de loscasos no complicados con HTA grado 158. Debido a este he-cho, el relieve que se pone en la decisin acerca del frma-co antihipertensivo de primera eleccin tiene, con frecuen-cia, una trascendencia escasa.La pauta de un determinado tratamiento antihipertensivoser individualizada y se basar tanto en las condiciones fa-vorecedoras como en las contraindicaciones de los distintos

grupos de frmacos. Estas indicaciones especiales y con-traindicaciones se exponen en la tabla 112,4,5.Como se ha comentado, el tratamiento antihipertensivo cons-tituye una parte fundamental de la prevencin integral delriesgo cardiovascular, pero con frecuencia ser necesaria laasociacin de otros tratamientos encaminados a reducir elriesgo cardiovascular aadido de cada paciente. Entre dichostratamientos, tienen especial importancia la antiagregacinplaquetaria y el tratamiento con estatinas (tabla 12) 2,5,59-64.El tratamiento de la HTA, ya sea nicamente no farmacol-gico o farmacolgico, tiene carcter indefinido, por lo queresulta esencial una buena comunicacin entre el personalsanitario y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento sedebe informar al paciente sobre la naturaleza de su procesoy sobre los objetivos del tratamiento antihipertensivo.


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TABLA 8

Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presin arterial (PA)

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; IMC: ndice de masa corporal. *Los efectos de la dieta DASH slo se han probado en EE.UU., al compararla con la dieta tpica norteameri-cana. La dieta DASH es similar, aunque no idntica, a la dieta mediterrnea, que ha demostrado una proteccin frente a la enfermedad cardiovascular. Tabla adaptada de Chobanian et al54.

Cambio Recomendacin Reduccin estimada de la PA sistlica

Reduccin del peso Mantener el peso ideal (IMC: 20-25) Entre 5 y 20 mmHg por una reduccin de 10 kg de peso

Restriccin del consumo de sal Reducir la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6 g de sal) 2-8 mmHgModeracin en el consumo de alcohol Limitar el consumo por debajo de 210 g/semanales (30 g/da) en varones 2-4 mmHg

y 140 g/semanales (20 g/da) en mujeresAdopcin de la dieta DASH* Dieta rica en frutas, verduras y productos lcteos desnatados 8-14 mmHg

con reduccin de la grasa total y especialmente la saturadaEjercicio fsico Prctica habitual (al menos 5 das a la semana) de ejercicio aerbico 4-9 mmHg

(p. ej., caminar deprisa durante al menos 30 min)

TABLA 9

Principios del tratamiento farmacolgico

ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial;IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; PA: presin arterial.

1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgocardiovascular

2. Los grupos de frmacos indicados para iniciar y continuar el tratamientoson los diurticos, los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio, los IECA y los ARA-II. Los bloqueadores beta, sobre todo en combinacin con diurticos, deben evitarse en pacientes con sndrome metablico u otras situaciones de riesgo de desarrollardiabetes

3. El tratamiento comenzar con una dosis baja del frmaco o frmacoselegido/os y se planificar una reduccin gradual de la PA

4. La respuesta se comprobar en el plazo de 4-6 semanas. Este plazoser menor en casos de HTA en estadio 3 y en pacientes de riesgocardiovascular alto o muy alto que pueden beneficiarse de un controlprecoz

5. La consecucin del control de la PA con la monoterapia no suelesuperar el 30%, por lo que la mayora de los pacientes necesitarnuna asociacin de frmacos

6. Se utilizarn frmacos de accin prolongada que sean eficacesdurante 24 h y que permitan la dosis nica diaria. En casos de difcilcontrol se valorar dividir el tratamiento en 2 tomas diarias

7. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizadapara cada paciente y se basar en las indicaciones especiales y contraindicaciones de los distintos grupos farmacolgicos

8. Se valorar el coste del tratamiento, pero las consideracioneseconmicas no debern prevalecer en la efectividad, la tolerabilidad y la proteccin del paciente

9. En muchas ocasiones sern necesarios otro tipo de frmacos tiles en la reduccin del riesgo cardiovascular, fundamentalmente agentesantiagregantes e hipolipemiantes

10. El tratamiento se mantendr de forma indefinida en la gran mayora de los casos. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacinsanitaria y un esquema teraputico sencillo favorecen el cumplimiento

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Para mejorar la calidad y la efectividad en el tratamiento y elcontrol de la HTA es preciso adoptar una visin sistemticay poblacional, que debe construirse a partir de 2 principios:un sistema asistencial preparado y proactivo, y pacientesprotagonistas y activos en el tratamiento de su enfermedad.La evidencia seala que factores como la gestin clnicaefectiva, la relacin continua con los pacientes, la informa-cin y el apoyo continuo para los autocuidados, la valora-cin peridica de la evolucin de la enfermedad, establecerplanes compartidos de cuidados y el seguimiento activo seasocian con buenos resultados en el tratamiento y el controlde la HTA65.

Tratamiento farmacolgico combinado

En la mayora de los hipertensos ser necesario un trata-miento de combinacin. En muchos pacientes de riesgocardiovascular alto o muy alto (con diabetes de larga evolu-cin, enfermedad renal u otra enfermedad vascular estable-cida) incluso puede llegar a ser necesario el empleo de ms

de 2 frmacos. El tratamiento farmacolgico combinadoproduce reducciones de la PA superiores a las obtenidascon cualquiera de los grupos de frmacos utilizados en mo-noterapia. Adems, las asociaciones alargan la duracin delefecto antihipertensivo y permiten utilizar dosis ms reduci-das, lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios ymejora el cumplimiento teraputico2,54. La asociacin de 2frmacos a dosis bajas puede considerarse la preferente in-cluso para el inicio del tratamiento en casos de elevacinmarcada de la PA, en pacientes con riesgo cardiovascularalto o muy alto o cuando los objetivos de control se sitenen cifras de PA inferiores a 130/80 mmHg2,54.En la tabla 13 se exponen las asociaciones consideradasadecuadas o inadecuadas de 2 frmacos antihipertensivos.

Tratamiento en situaciones especiales

Una serie de situaciones asociadas a la HTA merecen unaconsideracin especial debido a su elevada prevalencia o asu riesgo cardiovascular aadido.


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TABLA 10

Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral57: intervalo de dosis e intervalo de tiempoentre dosis

ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina. aLos frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada gru-po. bLa amilorida y el triamterene se usan en asociaciones a dosis fijas con otros diurticos. cLa eplerenona est indicada nicamente en la insuficiencia cardaca. dDosis ms altas de espironolac-tona pueden ser tiles en el manejo del hiperaldosteronismo primario.

FrmacoaIntervalo de dosis Intervalo entre dosis

FrmacoaIntervalo de dosis Intervalo entre dosis

(mg/da) (h) (mg/da) (h)

No dihidropiridnicosDiltiacem 120-360 8-24Verapamilo 120-480 12-24

ECABenacepril 10-40 24Captopril 25-150 8-12Cilazapril 1-5 12-24Enalapril 5-40 12-24Espirapril 3-6 24Fosinopril 10-40 12-24Imidapril 2,5-10 24Lisinopril 5-40 24Perindopril 2-8 24Quinapril 5-80 24Ramipril 1,25-10 24Trandolapril 0,5-4 24

ARA-IICandesartn 8-32 24Eprosartn 600-1.200 24Irbesartn 75-300 24Losartn 25-100 24Olmesartn 10-40 24Telmisartn 40-80 24Valsartn 80-320 24

OtrosBloqueadores alfa

Doxazosina 1-16 12-24Prazosina 1-20 12Terazosina 1-20 12-24

Frmacos de accin centralAlfametildopa 500-3.000 8-12Clonidina 0,3-2,4 12Moxonidina 0,2-0,6 24

Vasodilatadores arterialesHidralacina 50-200 8-12Minoxidil 2,5-40 12-24

DiurticosTiacidas y derivados

Clortalidona 12,5-50 24-48Hidroclorotiacida 12,5-50 24Indapamida 1,25-2,5 24Xipamida 10-20 24

Diurticos de asaBumetanida 1-2 8-12Furosemida 40-240 8-12Piretanida 6-12 24Torasemida 2,5-20 12-24

Diurticos distalesAmiloridab 2,5-5 24Eplerenonac 25-50 24Espironolactonad 25-100 12-24Triamtereneb 25-50 12-24

Bloqueadores betaBloqueadores beta

Atenolol 25-100 12-24Bisoprolol 2,5-20 24Carteolol 2,5-10 24Celiprolol 200-400 24Metoprolol 50-200 24Nadolol 80-240 24Oxprenolol 160-480 12-24Propranolol 40-320 8-12

Bloqueadores alfa-betaCarvedilol 12,5-50 12Labetalol 200-1.200 8-12

Con accin vasodilatadoraNebivolol 2,5-5 24

Antagonistas del calcioDihidropiridnicos

Amlodipino 2,5-10 24Barnidipino 10-20 24Felodipino 2,5-20 24Isradipino 2,5-5 24Lacidipino 2-6 24

Lercanidipino 5-20 24Manidipino 10-20 24Nicardipino 60-120 8-12Nifedipino 30-120 12-24Nisoldipino 10-40 12-24Nitrendipino 10-40 12-24

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Edad avanzada

Las recomendaciones sobre el tratamiento de la HTA y so-bre los objetivos de control son las mismas que las estable-cidas para pacientes ms jvenes2,49. Los 5 grupos principa-les de frmacos antihipertensivos son eficaces en elpaciente anciano, por lo que el criterio edad en s no indicauna eleccin preferente2. En los estudios clsicos sobre elbeneficio de tratar la HTA sistlica aislada se utilizaron diu-rticos66 y antagonistas del calcio dihidropiridnicos67, peroen anlisis recientes tambin se ha demostrado este hechocon ARA-II68,69. El tratamiento farmacolgico se iniciar conuna dosis baja del frmaco elegido para minimizar la apari-cin de efectos secundarios, especialmente la hipotensinortosttica. Sin embargo, en muchos casos ser necesariocompletar la dosis e incluso recurrir a un tratamiento com-binado.La indicacin de un frmaco antihipertensivo en pacientesmayores de 80 aos con HTA de grados 1 y 2, objeto de de-bate durante muchos aos, est hoy claramente estableci-da70,71.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus se considera una situacin de alto ries-go cardiovascular. Adems, la nefropata diabtica es ungrave problema sanitario al constituir, junto a la nefropata

vascular, la primera causa de necesidad de dilisis y tras-plante renal. El pronstico del paciente diabtico dependede mltiples factores, adems del control glucmico, entrelos que destacan las cifras de PA, especialmente noctur-nas72-74. Los objetivos bsicos son reducir la PA a cifras infe-riores a 130/80 mmHg, el control metablico estricto (valo-res de hemoglobina glucosilada < 7% y de colesterol unidoa lipoprotenas de baja densidad < 100 mg/dl) y la antiagre-gacin plaquetaria incluso como prevencin cardiovascularprimaria75. El tratamiento antihipertensivo se basar en unfrmaco bloqueador del sistema renina-angiotensina, espe-cialmente por su efecto renoprotector, aunque en la mayorade los pacientes ser necesario utilizar 2 o ms frmacosasociados2,49,72,76.

Sndrome metablico

Los pacientes con sndrome metablico presentan una pre-valencia elevada de lesin de rgano diana y un aumentodel riesgo cardiometablico (desarrollo de enfermedad car-diovascular y de diabetes). El tratamiento antihipertensivoen pacientes con sndrome metablico debe basarse en fr-macos que no aumenten la posibilidad de desarrollar diabe-tes. Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina de-ben contemplarse como frmacos de primera lnea, y en lamedida de lo posible debe evitarse el tratamiento combina-


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TABLA 11

Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial (HTA). Eleccin de frmacos segn la enfermedad asociada

ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; OCFA: obstruccin crnica al flujo areo;VI: ventrculo izquierdo. aCarvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevibolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas y aumentarlas lentamente, con estrecho control clnico. bAntagonistas delcalcio dihidropiridnicos. cAntagonistas del calcio no dihidropiridnicos. dEn casos con insuficiencia renal, controlar la creatinina srica y el potasio a los 7-14 das de iniciado el tratamientopara descartar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia.

Grupo farmacolgico Indicacin Contraindicacin evidente Contraindicacin posible

Diurticos HTA sistlica aislada del anciano Gota Sndrome metablicoInsuficiencia cardaca Intolerancia a la glucosaInsuficiencia renal avanzada Embarazo

(diurticos de asa)

Bloqueadores beta Cardiopata isqumica Asma bronquial moderada-grave Sndrome metablicoInsuficiencia cardacaa Bloqueo AV de grados 2-3 Arteriopata perifricaTaquiarritmias Intolerancia a la glucosaEmbarazo Deportistas y pacientes

con actividad fsica importante

OCFA moderada-grave

Antagonistas del calcio HTA sistlica aislada del ancianob Bloqueo AV de grados 2-3c Insuficiencia cardacacAngina de pechoArteriopata perifricaAterosclerosis carotdeaTaquiarritmiascEmbarazo

IECA Insuficiencia cardaca Embarazo/lactanciaTras infarto de miocardio Edema angioneurticoHipertrofia VI HiperpotasemiaEnfermedad renal crnica Estenosis bilateral de la arteria

diabtica y no diabtica, renalincluidos estadios iniciales con microalbuminuriad

DiabetesSndrome metablicoFibrilacin auricular recurrenteAterosclerosis carotdea

ARA-II Insuficiencia cardaca Embarazo/lactanciaTras infarto de miocardio HiperpotasemiaHipertrofia VI Estenosis bilateral de la arteria Enfermedad renal crnica renal

diabtica y no diabtica, incluidos estadios iniciales con microalbuminuriad

DiabetesSndrome metablicoFibrilacin auricular recurrenteIntolerancia a IECA por tos

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do con bloqueadores beta y diurticos, debido al riesgo deincrementar la aparicin de diabetes77. No hay evidencia delefecto protector de los frmacos en pacientes con sndromemetablico y PA normal-alta en ausencia de diabetes, aun-que el tratamiento con ARA-II reduce la incidencia deHTA78.

Cardiopata isqumica

El objetivo de control en pacientes con cardiopata isqumi-ca ser una PA inferior a 130/80 mmHg. Se iniciar trata-miento farmacolgico incluso con valores normales-altos dePA2. Los bloqueadores beta son los frmacos de eleccinpara los pacientes con HTA y enfermedad coronaria79. Losantagonistas del calcio son una alternativa en caso de con-traindicacin o intolerancia a los bloqueadores beta, y pue-den ser tiles como tratamiento aadido en casos de HTAno controlada80-82. Adems, el uso de IECA o ARA-II ofreceun beneficio adicional tras un infarto, especialmente si haydisfuncin ventricular83-85. Hay estudios que avalan la indi-cacin de los IECA en todos los pacientes con cardiopataisqumica43,86, aunque en un ensayo con pacientes confuncin ventricular preservada no se demostr un efecto in-dependiente derivado del descenso de la PA87. El tratamien-to integral debe incluir una dosis baja de cido acetilsalicli-co u otro antiagregante, salvo contraindicacin, y el uso deestatinas con el objetivo de conseguir unas cifras de coles-terol unido a lipoprotenas de baja densidad inferiores a 100mg/dl o incluso menores de 70-80 mg/dl59,60,88.

Insuficiencia cardaca

El objetivo de control en la insuficiencia cardaca ser unaPA por debajo de 130/80 mmHg. Los diurticos y los IECAdeben situarse en el primer escaln teraputico89. Adems,la asociacin de un bloqueador beta, con un estrecho con-trol clnico al inicio del tratamiento, reduce la morbimortali-dad79,90. Tambin se ha comprobado que la espironolacto-na, aadida al tratamiento con IECA, diurticos y digoxina,reduce la mortalidad de la insuficiencia cardaca grave91.

Esta asociacin puede dar lugar a un aumento de la morbi-mortalidad por hiperpotasemia, por lo que resulta obligadoun control estricto en este sentido92. Los ARA-II constituyenuna alternativa a los IECA e incluso la asociacin de ambospuede mejorar la morbimortalidad cardiovascular93-98.

Enfermedad cerebrovascular

La prevencin primaria de la enfermedad cerebrovascularconstituye una de las principales expresiones de eficacia deltratamiento antihipertensivo. El ictus afecta especialmenteal hipertenso de edad avanzada y depende de forma muynotable de las cifras de PA y de su control99. En estudiosclsicos se ha observado que los diurticos tiacdicos y losantagonistas del calcio dihidropiridnicos poseen una capa-cidad preventiva especial49. En ensayos recientes se ha de-mostrado que la asociacin de un IECA con diurtico es eficaz en la prevencin secundaria del accidente cerebro-vascular42; que el tratamiento con ARA-II es superior al blo-queador beta en la prevencin primaria del ictus en pacien-tes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda100, y que eltratamiento con ARA-II mejora el pronstico cardiovasculardel paciente con enfermedad cerebrovascular con respectoa otros frmacos antihipertensivos en general y, en concre-to, a los antagonistas del calcio101,102.

Enfermedad renal

La enfermedad renal crnica es un factor de riesgo cardio-vascular determinante desde sus estadios iniciales103-106.Por otra parte, la deteccin precoz de la enfermedad renalen el paciente hipertenso, diabtico o con enfermedad car-diovascular constituye una prioridad sanitaria40. El controlestricto de la PA en cifras inferiores a 130/80 mmHg y eluso de frmacos bloqueadores del sistema renina-angioten-sina constituyen las bases del tratamiento de la enfermedadrenal crnica104,105,107,108. El beneficio de estos frmacos estrelacionado particularmente con una excrecin urinaria dealbmina o protenas aumentada y la eventual influencia fa-vorable sobre esta alteracin. La asociacin de IECA y ARA-II o dosis suprateraputicas de uno de ellos podra propor-cionar un beneficio aadido109-111. El control adecuado de laPA entraa notables dificultades, siendo necesarios 2 o msfrmacos en la mayora de los pacientes112. El manejo inte-gral de estos pacientes tambin incluye la antiagregacinplaquetaria y un objetivo de control lipdico similar al de laenfermedad coronaria113.


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TABLA 12

Indicaciones de otros frmacos eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular aadido alto o muy altoa:antiagregantes plaquetarios, sobre todo cidoacetilsaliclico a dosis bajas (100 mg/da), e hipolipemiantes, fundamentalmente estatinasb

cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HTA: hipertensin arterial. aRiesgo de mortalidad cardiovascular en 10 aos 5% segn el modelo SCORE18 o riesgode morbimortalidad cardiovascular en 10 aos 20% segn el modelo semicuantitativode la guas de 2003 y 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa1,2adoptado en el presente documento. bAplicables hasta los 80 aos de edad.

AplicabilidadPrevencin cardiovascular secundariaDiabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucinCasos con lesin de rgano diana, sobre todo pacientes

con enfermedad renal (creatinina 1,2 mg/dl en mujeres o 1,3 mg/dl en varones)

Casos con acumulacin de 3 o ms factores de riesgo

ObjetivoAntiagregacin plaquetariaColesterol total < 175 mg/dl y cLDL < 100 mg/dl (probablemente

< 70 mg/dl en casos de enfermedad coronaria)

PrecaucionesEl uso de antiagregantes plaquetarios debe precederse de un control

adecuado de la HTAEst demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevencin

secundaria. En prevencin primaria est probada la eficacia de dosis inferiores, aunque no se consigan los objetivos de control estricto

TABLA 13

Combinacin de 2 frmacos antihipertensivos: asociacionesadecuadas (AA) y asociaciones inadecuadas (AI)

AC: antagonista del calcio; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; BB:bloqueador beta; DIU: diurtico; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensi-na. aLa asociacin de BB y DIU es sinrgica y se ha utilizado ampliamente, pero convieneevitarla en situaciones de riesgo de desarrollar diabetes, como el sndrome metablico y laintolerancia a la glucosa. bBB y AC dihidropiridnicos. La asociacin de BB y AC no dihi-dropiridnicos (verapamilo y diltiacem) est contraindicada. cLa asociacin de BB e IECA oARA-II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero en muchos casos deinsuficiencia cardaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica puede estarindicada. dLa asociacin de IECA y ARA-II ha demostrado utilidad nicamente en nefropa-tas proteinricas e insuficiencia cardaca.

DIU BB AC IECA ARA-II

DIU AA/AIa AA AA AA

BB AA/AIa AAb AI/AAc AI/AAc

AC AA AAb AA AA

IECA AA AI/AAc AA AId

ARA-II AA AI/AAc AA AId

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Hipertensin refractaria

Se define como la incapacidad de alcanzar el objetivo decontrol de la PA, a pesar de llevarse a cabo un plan tera-putico que incluya modificaciones del estilo de vida y untratamiento con al menos 3 frmacos a dosis adecuadas,uno de ellos un diurtico. Su prevalencia se sita entre el10 y el 15%2, y entre sus principales causas se encuentra lafalta de cumplimiento tanto del tratamiento farmacolgicocomo de los cambios de estilo de vida, en especial por elconsumo de alcohol114. La presencia del sndrome de apneadel sueo115, la ingesta de otros frmacos que eleven la PA,la HTA secundaria no diagnosticada o el exceso de volumenpor insuficiencia renal, dosis inadecuadas de diurticos, laingesta excesiva de sodio o el hiperaldosteronismo son otrasposibles causas. El diagnstico requiere la confirmacin porMAPA y es recomendable plantearse la derivacin a unaunidad de referencia. Una vez descartadas dichas causas,muchos pacientes necesitarn de la administracin de uncuarto o quinto frmaco. Aunque los ensayos clnicos al res-pecto son escasos, varias observaciones indican que la adi-cin de espironolactona a dosis bajas es capaz de conseguirel control de una proporcin significativa, aunque la admi-nistracin de dicho frmaco requiere del control de la fun-cin renal y del potasio srico116.

Consideraciones finales

El propsito de este documento es esencialmente formativoy el objetivo intermedio es servir de ayuda al mdico en latoma de decisiones en su prctica clnica diaria. El objetivofinal es contribuir a la mejora del control de la HTA en nues-tro pas como medio para disminuir la morbimortalidad porenfermedades cardiovasculares. En este objetivo ltimo sonnecesarias intervenciones en todos los mbitos, desde el delos profesionales de la salud hasta el gubernamental. La ra-zn es que la HTA es el factor de riesgo modificable demuerte y de enfermedad discapacitante ms importante117.

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Hipertencion Arterial

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