???Hipotiroidismo.

• Jesus, de 57 años, nuevo en CS, consulta por calambres, sensacion de parestesias y malestar generalizado, desgano, inapetencia e insomnio de conciliacion de 6 meses de evolucion.

• Como antecedente personal, refiere internacion en H. Carrasco hace 8 años por depresion mayor, tabaco 20 cig/dia desde los 15 años.

• Convive con su esposa, y tres hijos.

• Ex Fisico: TA 100/60. P 93 T 1.76 IMC 30 Bocio palpable? Pares craneales S/P Cv R1 R2 normofoneticos, RRSL, BEBA SRA, ABDI RHA +, Fuerza tono y sensibilidad de miembros conservada, Piel y fanerasS/P, habitos conservados, resto dl examen S/P

• Laboratorio: Gb 6.600 (55.9/3.9/0.60/36.7/2.9) . Gr 2.72 Hb 11.1 VCM 121 HCM 40 CHMC 33.6 Hcto 33 Plaq 99.000 Glic 91 Ur 33 Cr 1 Col t 198

Hdl 26 Tgd 174 TSH 109.95 • ECG: Fc 65 RS, QRS 0.08 PR 0.12 AQRS +15° sin signos de sobrecarga ni de isquemia cardiaca.

• Inicia tratamiento con T4, Acido folico y complejo B 1 com dia.• Contro lab (28/02/11) Gb 7.600 HB 13.7 HCTO 42.2 Plaq 223.000 Reticulocitos absolutos 4% Ac.

Folico 16.7 Glic 93 Col T 257 TGD 265 HDL 37 TSH 97.12 Anti-TPO mayor a 1000. (jesus hacia 1 mes que no tomaba la t4 por falta en drogueria, pero si Ac. Folico y vit B 12)

• Pendientes: 1. Control de lab. A las 6 semanas2. Eco tiroidea?

La prevalencia o incidencia de hipotiroidismo, de acuerdo con estudios poblacionales en diferentes países del mundo es de 2 4,6% (0,3% clínico y 4,3% subclínico), siendo 10 veces más frecuente en mujeres.

Su incidencia se incrementa claramente con la edad, llegando a 15% en mujeres mayores de 65 años. en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos. El hipotiroidismo congénito afecta a 1 de cada 4000 recién nacidos (R.N.) Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del Eje Hipotálamo- Hipofisario- Tiroideo.

El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en plasma sanguíneo y consecuentemente en tejidos, que puede ser asintomática u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo

Primario Secundario TerciarioTiroiditis crónica autoinmune de HashimotoPor déficit de yodoHipotiroidismo iatrogénico:•Postiroidectomía•Postratamiento con yodo 131•Fármacos: litio, amiodarona, contrastes yodados, antitiroidales, carbamacepina, rifampicina, fenofibrato, talidomidaDefectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideasAgenesia o disgenesia tiroideaEnfermedades infiltrativas: hemocromatosis y amiloidosisTransitorias:•Tiroiditis posparto•Tiroiditis silente•Tiroiditis subaguda linfocitaria de Quervain

Adenoma hipofisiarioNecrosis hipofisiaria posparto (síndrome de Sheehan)TraumatismosHipofisitis

Alteración hipotalámicaAlteración de estructuras vecinas

Tabla 1. Causas de hipotiroidismo según el nivel de alteración del eje hipotálamo-hipófisis- glándula tiroidea ,Atenció primària basada en l'evidència, guie catala APS, 2010

Los grupos que presentan un riesgo aumentado de presentar hipotiroidismo primario son:•Mujeres > 45 años•Posparto (< 6 semanas)•Pacientes con tratamiento con amiodarona o litio•Pacientes con exposición a altos niveles de radiación (> 20 mGy)•Pacientes con antecedentes familiares de enfermedades tiroideas•Pacientes con síndrome de Down

La principal causa primaria en países sin déficit de yodo, es la Tiroiditis Crónica autoinmune (Hashimoto) (55- 65%).• Causada por linfocitos T citotóxicos y posterior estimulación de anticuerpos anti TPO que destruyen el tejido tiroideo.• Existen 2 formas: con bocio y atrófica (adulto/mayor)• Más del 90-95% presentan niveles elevados de Ac. antitiroideos (especialmente Ac TPO

Amiodarona (3000 ug yodo inorgánico por 100 mg de la droga):• Bloquea la conversión periférica de T4• Reducción síntesis tiroidea de T4 y T3 .• Aumenta la secreción de TSH.• Siempre solicitar TSH antes de comenzar tto con LT4.

Hipotiroidismo Primario Transitorio• Tiroiditis subaguda linfocitaria (silente)• Tiroiditis subaguda granulomatosa (quervain)• Tiroiditis post parto• Hipotiroidismo transitorio post 131

El hipotiroidismo 2rio y 3rio es causado por deficiencia de TSH y TRH respectivamente.

• Corresponden a casi el 4% de todas las causas de Hipotiroidismo.

• La causa más frecuente son los macroadenomas hipofisarios que se presentan con hipotiroidismo antes o después de la cirugía o radioterapia.

Síntomas sugerentes de hipotiroidismo• Intolerancia al frío persistente• Astenia orgánica• Somnolencia persistente• Bradipsiquia• Mialgias • Constipación• Hipermenorrea• Aumento de peso• Depresión leve• Síndrome túnel carpiano•Deficiencia de folatos

Alteraciones en el Examen físico• Bocio• Edema (mixedema)• Facie edematosa y caída de cejas• Macroglosia• Edema periorbitario• Bradicardia• Hipertensión diastólica• Derrame pleural y pericárdico• Ascitis•Galactorrea•Vitiligo•Anemia•Retardo en los movimientos y en el lenguaje•Hiporreflexia•Sindrome del túnel carpiano•Hipotermia

Exámenes de laboratorio generales sugerentes de hipotiroidismo• Hipercoleresterolemia.• Hiponatremia.• Anemia. • Hiperprolactinemia.

Diagnóstico diferencial:• Depresión. • Demencia.• Síndrome fatiga crónica.• Síndrome nefrótico.• Insuficiencia renal crónica.• Anemia. • Amiloidosis.• Síndrome Ictérico.• Insuficiencia Cardíaca derecha.• Bradiarritmia- BAV.• Hiperprolactinemia

¿ A que grupos se les debe realizar tamizaje en APS ? (2) Adultos Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical

Disfunción tiroidea previa conocida

Presencia de anticuerpos antitiroideos (+)

Antecedentes familiares de 1er grado de hipotiroidismo

Uso crónico de amiodarona o litio

Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes:

o Diabetes Mellitus 1 o Sindrome Sjögren o Esclerosis sistémica progresiva o Artritis reumatoide o Enfermedad de Addison o Enfermedad celíaca o Vitiligo

Infertilidad

Embarazadas 1er trimestre ?

Hallazgo de bocio al examen físico

< de 65 años con Depresión confirmada

> de 64 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos

(2)Hipotiroidismo en APS, NELSON WOHLLK Universidad de Chile Endocrinología Hospital del Salvador INCA

Sociedad científica Criterios de cribado

Canadian Task Force i Preventive Services Task Force(USPSTF) (3)

No se aconseja

American Thyroid Association (4) Mayores 35 años/cada 5 años

American College of Physicians (5) Mujeres mayores de 50 años con algúnsíntoma de hipotiroidismo

Association of Clinical Endocrinologists (6)

Mujeres con deseos gestacionales y durante el primer trimestre

American Academy of Family Physicians

Mayores de 60 años

(1)Tabla 2 Consejos de cribado de hipotiroidismo según diferentes sociedades científicas, Atenció primària basada en l'evidència, guie catala APS, 2010

En cuanto a la realización del cribado poblacional existe cierta controversia: las diferentes sociedades científicas proponen sus consejos de cribado para todas aquellas personas asintomáticas.

Dosis y monitoreo del tratamiento de Hipotiroidismo:adulto: 1,6 ug/K/díaniños 100 ug/m2 (hasta 4ug/K/día)• La dosis inicial puede ser completa en jóvenes, niños y personas sanas.• Pacientes mayores deben comenzar con una dosis inferior, las cuales finalmente son más bajas• La recuperación comienza a las 2 semanas, pero puede tomar varios meses en aquellos casos más severos.• El equilibrio en los valores de TSH y T4 toma 6- 8 semanas; solicitar TSH 6- 8 semanas, no antes.

Ajuste de la dosis de mantención• el objetivo de la terapia es el mejoramiento de los síntomas y normalización de la TSH ( 0.5- 3.0 mU/L en adulto y ≤ 6 en adulto mayor).• Un objetivo adicional es la reducción del bocio en aquellos pacientes con Tiroiditis crónica.• Después de identificada la dosis adecuada, el paciente debe ser evaluado una vez al año, o más seguido si existe un cambio en el estado del paciente o aparece un valor anormal de TSH

Seguimiento:Tratamiento con levotiroxina y monitorización• Después de normalizados, controlar cada 6-8 semanas hasta la normalizacion de tsh, luego anualmente.• Después del parto, la mayoría de los pacientes necesitan disminuir la dosis, en un período de 2-4 semanas.• Por el riesgo de Tiroiditis posparto en mujeres con autoinmunidad, deben controlarse pruebas tiroideas hasta por lo menos 6 meses postparto.

Condiciones que alteran los requerimientos de LT4Aumentar:•Embarazo 30- 40%•Uso de estrógenos orales. •Pacientes que reciben rifampicina y anticonvulsivantes.•Uso de amiodarona.•Aumento de peso.

Disminuir:•Cuando existe tejido remanente (tiroiditis crónica, post I 131 por Enf. De Graves•Adulto mayor (1.0 ug/Kg/d)•Posparto •Baja de peso.

Niveles TSH American Association of Clinical Endocrinologits

British Thyroid Association

> 10 mU/L Tratamiento farmacológico aconsejado

Tratamiento farmacológico (II,B)

< 10 mU/L Tratamiento farmacológico si:- TSH entre 5-10 mU/L con anti-TPO positivos y/o bocio

Tratar sólo si (II,B):- Mujeres con deseo gestacional- Pacientes con bocio

Criterios de tratamiento del hipotiroidismo subclínico•Se requiere el tratamiento farmacológico en todo aquel hipotiroidismo subclínico que presente síntomas compatibles con hipotiroidismo o que presente un valor analítico de TSH > 10.

•La controversia en el tratamiento aparece en aquellos pacientes en los que el hipotiroidismo subclínico se observa de modo objetivo en una analítica rutinaria de salud, son asintomáticos y tienen unos niveles de TSH <10.

(1)Tabla 3. Criterios de tratamiento del hipotiroidismo subclínico según diferentes sociedades científicas, Atenció primària basada en l'evidència, guie catala APS, 2010

¿Qué tan frecuentes pueden ser las alteraciones psiquiatricas en el hipotiroidismo?

Se realizo, un estudio en Cerdeña, Italia (9), para evaluar la asociación entre el estado de ánimo y trastornos de ansiedad en relación con la autoinmunidad tiroidea en una muestra que incluyo 222 sujetos de la comunidad, que fueron sometidos a una evaluación completa de la tiroides, incluido el examen físico, ecografía tiroidea y medición de T4 libre (T4L), T3 libre (FT3), hormona estimulante del tiroides (TSH) y autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO). Resultados 16,6% de la muestra total tenía un valor anti-TPO por encima de la normal de corte. Los sujetos con al menos un diagnóstico de los trastornos de ansiedad (OR = 4.2, IC 95% 1,9-38,8) o los trastornos del humor (OR = 2.9, IC 95% 1,4-6,6, p <0,011) fueron positivos para el suero anti-TPO con más frecuencia que los sujetos sin trastornos del estado de ánimo o ansiedad. Una asociación estadísticamente significativa con el anti-TPO + se encuentra en la trastorno no espicificado de ansiedad(OR = 4.0, IC 95% 1.1-15.5), en el episodio depresivo mayor (OR = 2.7, IC 95% 1,1 a 6,7) y el trastorno depresivo no especificado (OR = 4.4, IC 95% S 1-19,3). Conclusiones El estudio parece sugerir que los individuos en la comunidad con autoinmunidad tiroidea puede estar en alto riesgo para los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad. Los trastornos psiquiátricos y la reacción autoinmune parecen tener sus raíces en una misma aberración en el sistema inmuno-endocrinologico.

(7)La relación entre la autoinmunidad tiroidea (anticuerpos antitiroideos peroxidasa) con trastornos de ansiedad y estado de ánimo en la comunidad: un campo

de interés para la salud pública en el futuro . Mauro Giovanni Carta,

TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada; PD: Trastorno de Pánico; SP: fobia social; ADNOS: Trastorno de ansiedad no especificado; MDE: Episodio depresivo mayor; DD: Trastorno distímico; DDNOS: Trastorno depresivo no especificado.

(7)Tabla 4Asociación entre la positividad de anti-TPO (anti-TPO +), el estado de ánimo y el diagnóstico de ansiedad.

Diagnóstico N Prev.nce (%)

Anti-TPO + N (%)

O IC del 95% χ2 P Att.able Riesgo

Un diagnóstico de ansiedad TAG + PD + SP + ADNOS

41 (18.5) 15 (36.6) 4.2 1.9/38.8 12.6 0.001 0.54

Un MDE Diagnóstico del estado de ánimo + DD + DDNOS

42 (18.9) 13 (30.9) 2.9 1.4/6.6 6.4 0.011 0.37

TAG 25 (11.3) 8 (32) 2.7 0.97/7.5 3.6 0.058 0.35

PD 6 (2.7) 3 (50) 5.4 0.7/37.3 2.8 0.096 0.68

SP 12 (5.4) 4 (40) 3.6 0.7/7.6 2.5 0.111 0.52

ADNOS 12 (5.4) 5 (41.7) 4.0 1.1/15.5 3.9 0.045 0.55

MDE 32 (14.4) 10 (31.2) 2.7 1.1/6.7 4.6 0.033 0.34

DD 6 (2.7) 2 (50) 5.2 0.3/16.8 1.3 0.250 0.67

DDNOS 9 (4.0) 4 (44.4) 4.4 1/19.3 3.8 0.049 0.60

(7)Tabla 5Frecuencia de anticuerpos anti-TPO + en la muestra según sexo y edad y un diagnóstico de alteración del estado de ánimo (OMD) y un diagnóstico de ansiedad (OAD)

Edad Sexo N anti-TPO + (%)

OMD (%) OMD (%) # anti-TPO +

OAD (%) OAD (%) # anti-TPO +

<45 Hombre 79 17 (21.5) 17 (21.5) 6 (35.2) 13 (16.4) 6 (35.2)

<45 Hombre 48 8 (16.6) 7 (14.5) 2 (24) 7 (14.5) 3 (37.5)

> 44 Hombre 48 7 (14.5) 10 (20.8) 3 (42.8) 14 (29.1) 4 (57.1)

> 44 Hombre 47 5 (10.6) 8 (17.2) 2 (40) 7 (15.1) 2 (40)

Otro estudio (10) realizado ulteriormente por el mismo grupo de investigación, se desarrollo con un diseño de casos y controles incluyéndose : Casos: 19 hombres, 18 mujeres (edad media 39.7 + / -, 12.6 con la enfermedad de Hashimoto en fase de eutiroidismo) y otros 19 hombres, 16 mujeres ( edad media 38.1 + / -, 10.4 con bocio eutiroideo) todos ellos de la Unidad de Endocrinología del el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Cagliari, Italia. Se tomaron dos grupos de control, cada uno de 76 sujetos con edades entre 18-64 años, haciendo coincidir cada "caso" con cuatro "controles" seleccionadas al azar sobre la base de las características demográficas (sexo y edad) de la base de datos de una población en Cerdeña.

. Los criterios de exclusión para los grupos de control fueron la presencia de valores anormales de T4 libre, T3 libre, hormona estimulante del tiroides (TSH) y autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) .. El diagnóstico psiquiátrico se hizo con la versión italiana simplificado de la Entrevista Internacional Compuesta (CIDIS) (4)

(8)A case control study on psychiatric disorders in Hashimoto disease and euthyroid goitre: not only depressive but also anxiety disorders are associated with thyroid autoimmunity, Mauro Giovanni Carta,

(9)Carta MG, Carpiniello B, Trudu MN, Tarquini A, Rudas N. In: Metropoli e Oltre. Aguglia E, Pascolo E, editor. Trieste: Tentati; 1994. La versione italiana della CIDI Simplified, uno studio di accuratezza e riproducibilità

Todos los sujetos fueron sometidos a una evaluación completa de la tiroides, incluido el examen físico, ecografía tiroidea y medición de T4 libre (T4L), T3 libre (FT3), hormona estimulante del tiroides (TSH) y autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO)

Los sujetos con enfermedad de Hashimoto se observo una tendencia hacia una mayor frecuencia de trastorno de angustia, aunque la significación estadística no alcanzó (OR = 1,8, 0,1-24,6). Estos trastornos aparecen en edades altas de la vida, los episodios depresivos (OR = 6.6, IC 95% 1,2-25,7), los trastornos de ansiedad generalizada (OR = 4,9 IC 95%: 1,5-25,4), la fobia social (OR = 20.0, IC 952,3 hasta 153,3%) y Primaria los trastornos del sueño (OR = 20.0, IC 95% 2,3 a 153,3) fueron los mas significativos. No se encontraron diferencias en la evaluación de la prevalencia de vida los trastornos psiquiátricos entre los pacientes con bocio eutiroideo y los controles.

Deficiencia de folatos en el hipotiroidismo:La segunda causa más frecuente de deficiencia de folatos, es el aumento del consumo, en los pacientes con hipotiroidismo, síndromes mieloproliferaticos crónicos, mieloma o leucemias agudas, síndromes hemolíticos crónicos o aquellas causas de eritropoyesis activa, o pacientes sometidos a hemodiálisisCrónica (5)

(10) Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico R. de Paz* y F. Hernández-Navarro* Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

La principal causa de deficiencia de ácido fólico es la ingesta insuficiente, propio de ancianos mal alimentados, jóvenes sometidos a tratamientos de adelgazamiento, personas indigentes y alcohólicos crónicos

Los síntomas debidos a su deficiencia incluyen anorexia o pérdida de apetito, náuseas, diarrea, úlceras bucales y pérdida de pelo. La deficiencia crónica se manifiesta por fatiga, lengua dolorosa e hinchada (glositis), todos ellos, síntomas típicos de anemia.

Exámenes de laboratorio:

Hemograma: En la serie roja: 1. Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100

fL, y generalmente la hemoglobina corpuscular media está Elevada.

2. Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (Howell- Jolly y anillos de Cabot)

3. Incremento del índice de anisocitosis.

En la serie blanca: 1. Leucopenia en casos severos 2. Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los Neutrófilos. 3. Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa

1. La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas

2. Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/m•.

(11) ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica Jorge Gustavo Romero Valdez Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 177 – Enero 2008

- Parestesias- Neuropatía periférica- Enfermedad combinada del sistema nervioso central: desmielinización de las columnas dorsales ydel tracto corticoespinal.- Síntomas cerebelosos y de afectación de pares craneales- Síntomas cerebrales: alteración dela memoria, cambios en la personalidad, psicosis, depresion.

Síntomas neurológicos de anemia megaloblastica:

.

Tratamiento: •Deficit carencial de vit. 12, 50 a 150 mg vit. B 12.En la anemia perniciosa el tratamiento puede ser de por vida.

• Deficit de acido folico, 5 a 10 mg/dia hasta normalizacion hematologica.

Antes de iniciarse el tratamiento debe asegurarse la existencia de niveles adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deberá realizar administración conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas

El mantenimiento del tratamiento dependerá de la causa subyacente que produzca la deficiencia

La respuesta al tratamiento se observa clínicamente a las 24-48 horas, con una clara mejoría del estado general del paciente La médula ósea se hace normoblástica en 12-48 horas, y la eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 horas

El signo más temprano y más útil que indica respuesta hematológica esel aumento de los reticulocitos, a partir de los 2 o 3primeros días de tratamiento, alcanzando su máximoentre los 5-8 días

La hemoglobina comienza a subir hacia la primera semana de tratamiento, y se normaliza en aproximadamente 8 semana. Al final de la 3ª semana el recuento de hematíes debe ser aproximadamente de 3 × 10 9/L; en caso contrario se debe sospechar la existencia de una deficiencia de hierro, hemoglobinopatía, anemia de los trastornos crónicos o hipotiroidismo.

1. Atenció primària basada en l'evidència, guie catala APS, 2010

2. Hipotiroidismo en APS, NELSON WOHLLK Universidad de Chile Endocrinología Hospital del Salvador INCA

3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004 Jan 20; 140 (2) :125-7. link

4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000 Jun 12; 160 (11) :1573-5. link

5. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM). Screening for thyroid disease. Ann Intern Med. 1998; (129) :141-3. link

6. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract: official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2002 Nov-Dec; 8 (6) :457-69. link

Referencias

10 Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico R. de Paz* y F. Hernández-Navarro* Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

11. ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica Jorge Gustavo Romero ValdezRevista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 177 – Enero 2008

8)A case control study on psychiatric disorders in Hashimoto disease and euthyroid goitre: not only depressive but also anxiety disorders are associated with thyroid autoimmunity, Mauro Giovanni Carta,

(9)Carta MG, Carpiniello B, Trudu MN, Tarquini A, Rudas N. In: Metropoli e Oltre. Aguglia E, Pascolo E, editor. Trieste: Tentati; 1994. La versione italiana della CIDI Simplified, uno studio di accuratezza e riproducibilità

(7)La relación entre la autoinmunidad tiroidea (anticuerpos antitiroideos peroxidasa) con trastornos de ansiedad y estado de ánimo en la comunidad: un campo de interés para la salud pública en el futuro . Mauro Giovanni Carta,