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HISTORIA DE LA ONCOLOGÍA

DEFINICIÓN

El cáncer no es una sola enfermedad, sino muchas, que comparten como rasgo común: el crecimiento anormal de las células.

Hoy sabemos que el cáncer es causado por el crecimiento sin control de una sola célula, desencadenado por mutaciones en su ADN que afecta a los intrincados circuitos genéticos que regulan las divisiones y las muertes celulares. Pero la concepción biológica de la enfermedad ha estado y está en una metamorfosis continua.

El secreto de la lucha contra el cáncer está en impedir que se produzcan estas mutaciones en las células vulnerables o en eliminar las células mutadas sin poner en riesgo el crecimiento normal.

PARADIGMAS E HITOS HISTÓRICOS

Revisaremos los cimientos sobre los que asienta lo que hoy conocemos del cáncer, así podremos desarrollar estrategias que nos ayuden a combatirlo y a vencerlo algún día.

LA LEUCEMIA COMO PARADIGMA DEL CÁNCER

La leucemia (forma especial de cáncer) representó un paradigma para la compresión de las neoplasias malignas ya que fue el primer cáncer que se podía observar y medir a través de los recuentos microscópicos sanguíneos. Era una encarnación especial del cáncer.

Desde el siglo XIX, la leucemia infantil había

sido meticulosamente analizada, confundía y frustraba a los médicos. Todo el conocimiento acumulado en fascinantes ilustraciones y elaboradas descripciones y clasificaciones no reportaban ningún avance terapéutico o práctico.

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Velpeau

El primer artículo publicado que describe un caso de leucemia en la literatura médica fue en 1827 y es de un médico francés llamado Velpeau, quién describe el caso de una florista de 63 años de edad con una enfermedad cuyos principales síntomas eran fiebre, debilidad, cálculos renales y hepatoesplenomegalia.

Velpeau advierte que la sangre de esta paciente tenía una consistencia semejante a la "papilla de avena" e hipotetizó que este aspecto de la sangre era debido a los glóbulos blancos.

John Hughes Bennet

En 1845, el patólogo inglés John Hughes Bennet reportó una serie de casos similares de pacientes que fallecieron con esplenomegalia y cambios "en el color y la consistencia de la sangre".

En la autopsia de uno de estos enfermos, Bennett creyó encontrar la razón subyacente a los síntomas. La sangre estaba llena hasta los topes de glóbulos blancos.

Bennet pensó que este enfermo había fallecido por una infección (los glóbulos blancos son los principales componentes del pus) pero a pesar de buscarla con interés no encontró el origen del pus. Todavía la ciencia médica no estaba preparada para entender la leucemia, e interpretó que la sangre se había echado a perder – había supurado – por propia voluntad.

Lo llamó “una supuración de la sangre”

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Rudolf Virchoff

El investigador alemán Rudolf Virchow (1821-1902), conocía el artículo realizado por Bennet, y publicó en 1845 a los 4 meses de la autopsia realizada por éste un caso similar al de Bennet y comenzó a preguntarse si la sangre misma no sería anormal, ya que no había ninguna razón para que la sangre se transformara así de golpe.

Virchow fue incapaz de explicar lo que estaba sucediendo, pero le dio un nombre a lo que estaba observando: weisses blut (sangre blanca), y más tarde – en 1847 – la rebautizó con un nombre más académico: “leucemia” del griego “leukos” blanco.

En 1839 había iniciado sus estudios de Medicina, concluyendo su Tesis Doctoral en 1843, siendo nombrado titular de la primera cátedra de Anatomía Patológica en Alemana (Universidad de Wurzburgo) en 1848. Ya en 1856 se le ofreció la recién creada cátedra de anatomía patológica en Berlín.

En lo político, Virchow tomó parte activa en el movimiento revolucionario junto con otros médicos berlineses partidarios del liberalismo radical. A través de sus artículos defendió que la salud humana es un asunto de interés social directo y que las condiciones sociales y económicas deben ser analizadas científicamente como causas de enfermedad. Para él estaba muy claro que la medicina debía ser una de las bases científicas de la organización social.

En contra del "humoralismo" de Galeno todavía vigente en la mente de muchos médicos de aquella época, Virchow pasó a defender la nueva idea de la patología celular. Patólogo de formación, se lanzó a un proyecto al que dedicaría toda su vida: describir las enfermedades humanas en simples términos celulares.

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Hasta entonces (años 1850) pesaba más el concepto “pseudomágico” para tratar de explicar las causas de las enfermedades: miasmas, neurosis, malos humores e histerias.

En 1838 Mathias Schleiden, un botánico de origen alemán, había llegado a la conclusión de que todos los tejidos vegetales estaban formados por células. Al año siguiente, otro alemán, el zoólogo Theodor Schwann extendió las conclusiones de Schleiden hacia los animales y propuso una base celular para toda forma de vida.

Virchow formado en la escuela de J. Müller y L. Schönlein, (discípulos de Schleiden y Schwann) profundizó en el estudio de la célula. Virchow hizo importantes contribuciones a la teoría celular de la biología humana. En el curso de sus trabajos sobre citogénesis de los tejidos cancerosos, demostró en 1858 que toda célula procede de otra célula anterior, o como lo decía en su axioma "ommni cellula e cellula"; como la planta sólo puede proceder de otra planta y el animal de otro animal.

Contribuyó así a "redondear" la teoría celular aclarando la naturaleza real de la citogénesis, que la obra de Schwann no contenía, y cerrando el círculo que había iniciado en 1665, Robert Hooke, al examinar con su microscópico una corteza de alcornoque (corcho) y observar que estaba formado por una serie de celdillas de color transparente, ordenadas de manera semejante a las celdas de una colmena; para referirse a cada una de estas celdas, Robert Hooke utilizó entonces la palabra “cellulae” o célula.

La Teoría Celular, tal como se la considera hoy, puede resumirse

en cuatro proposiciones: 1. En principio, todos los organismos están compuestos de células. 2. En las células tienen lugar las reacciones metabólicas de organismo. 3. Las células provienen tan solo de otras células preexistentes. 4. Las células contienen el material hereditario.

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Si las células sólo nacían de otras células, el crecimiento podía ocurrir únicamente de dos maneras: Hiperplasia e Hiperplasia

Hiperplasia Hipertrofia

En la hiperplasia, existe un aumento del número de células. En la hipertrofia, el número de células no aumenta, pero éstas

aumentan su tamaño.

La elaboración de este nuevo concepto (hiperplasia / hipertrofia) sobre el crecimiento normal, hizo pensar a Virchow que pasaría lo mismo con el crecimiento patológico. Así, con la ayuda del microscopio descubrió la hiperplasia descontrolada e inexplicable a la que denominó “neoplasia”.

Virchow sentaba las bases científicas para la futura comprensión del cáncer. A partir de 1880, basándose en las investigaciones y hallazgos de Virchow, los patólogos comenzaron a contemplar la leucemia – no como una supuración – sino como una neoplasia de la sangre.

Tras su muerte en 1902, el cáncer pasó a ser entendido como una hiperplasia patológica en la que las células se dividen de manera autónoma.

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Un punto de inflexión: el descubrimiento de la anestesia

A partir de la mitad del siglo XIX comienzan a desarrollarse tres concepciones o paradigmas médicos: el anatomoclínico (el origen de la enfermedad está en la "lesión"), el fisiopatológico (se busca el origen en los "procesos" alterados) y el etiológico (o de las causas externas).

Pero lo que, en mi opinión, constituyó un punto de inflexión en la terapéutica médica moderna fueron tres sucesos transcendentales: el descubrimiento de la anestesia, de la asepsia /antisepsia y de la microbiología. Sin ellas, tampoco la oncología hubiera progresado.

Si tuviera que elegir una fecha concreta para hablar del inicio de la medicina moderna elegiría un suceso muy concreto que sucedió el 10 de diciembre de 1844. Os contaré por qué:

Durante miles de años el hombre ha convivido con el dolor como un compañero inseparable. Fue la curiosidad de un dentista en una atracción local de un modesto pueblo la que precipitó la primera victoria en ese camino contra el dolor. Este dentista llamado Horace Wells era un hombre tímido pero con esa natural tendencia a experimentar que muestran las personas curiosas.

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La tarde del 10 de diciembre de 1844, Wells acudió con su esposa al teatro provincial de Hartford, una pequeña población de Estados Unidos, para presenciar una exhibición de los efectos del gas de la risa (óxido nitroso), un compuesto relativamente nuevo, que daba lugar a demostraciones públicas con muchos espectadores. Este gas los ponía en un estado de euforia y excitación (a veces violenta), y perdían sus inhibiciones, lo cual deleitaba al público. El presentador Gardner Colton, autotitulado profesor y químico, requirió la ayuda de un voluntario, y el elegido fue el señor Cooley sentado justo al lado de Wells. Al regresar a su asiento el intrépido voluntario tropezó y se lastimó en la tibia izquierda. A Wells le sorprendió que no hubiera sentido ningún dolor.

Wells estaba interesado en buscar (en esos tiempos de gran desarrollo de la química) algún producto que mitigara el dolor espantoso que acompañaba a las intervenciones dentales. Las virtudes anestésicas del óxido nitroso ya habían sido notadas por los grandes científicos Humphry Davy y su discípulo Michael Faraday (sin que se les ocurriera su posible aplicación médica), e incluso algunos dentistas habían experimentado con ellas: pero Wells fue más sistemático.

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Wells esperó a que terminara la exhibición y se dirigió al maestro del espectáculo – al “Profesor Colton” – rogándole que asistiera mañana a su consulta con un saco de óxido nitroso para experimentar:

¿SE PODRÍA EXTRAER

UNA MUELA SIN DOLOR?

Al día siguiente, organizó en su consultorio una prueba decisiva:

Wells se sentó en la silla de los pacientes y aspiró el óxido nitroso hasta quedar dormido, mientras su ayudante, el Dr. Rigss, le extraía una muela.

Después de repetidas

pruebas, Wells confirma que su método es útil para extraer piezas dentales sin dolor, y logra hacer innovaciones en el campo de la odontología.

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Wells contacta con su amigo Morton, quién lo escucha con cautela y le propone solicitar la opinión del reputado químico, pero a la vez orgulloso, Profesor Charles Jackson.

Este Profesor rechaza la innovación de Wells cegado probablemente por su vanidad.

Pese al consejo en contra de este químico, Wells seguro de la importancia de su hallazgo, solicita a Morton – estudiante de Medicina - que le ponga en contacto con uno de los cirujanos de la Facultad de Medicina de Boston.

Ambos convencieron al cirujano Profesor John Collins Warren, quién el 17 de enero de 1845, se dirigió en la sala de operaciones a los estudiantes del Hospital General de Massachusetts.

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Primero disertó sobre el dolor que acompaña a las operaciones, lo que obligaba a que éstas tuvieran que ser rápidas y los cirujanos muy diestros con el escalpelo. Y comentó que se iba a probar un nuevo sistema.

Wells – que era muy tímido - se presentó a la audiencia, hizo una demostración del uso de óxido nitroso durante la extracción de un diente. Aplicó el gas nitroso que llevaba en un saco provisto de espita y boquilla e hizo respirar a un paciente hasta que pareció quedarse dormido. Cuando Wells provocó un primer tirón con las pinzas extractoras el paciente no pareció enterarse. Desafortunadamente, cuando Wells volvió a tirar el paciente gritó y lanzó un manotazo al dentista. El procedimiento fue considerado un fracaso y los estudiantes salieron de la sala de cirugía cantando "¡Farsa! ¡Farsa! ".

Algo salió mal, ya sea porque Wells había administrado mal el gas o porque había utilizado una dosis insuficiente o quizás por pura mala suerte, el hecho es que esta demostración pública fallo y Wells se sintió fracasado y humillado.

Wells se entrega por

completo al alcohol, y se vuelve adicto al éter y al cloroformo. Se suicida el 21 de enero de 1848 en una cárcel de Nueva York.

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Si Wells era curioso, Morton tenía otra cualidad propia de un buen investigador: era metódico. Y comenzó a experimentar de manera discreta y sistemática con el óxido nitroso.

William Morton, consiguió una nueva exhibición pública veintidós

meses después de la de Wells, el 16 de Octubre de 1846, llevándose la gloria al efectuar la primera cirugía indolora frente a un grupo de connotados médicos.

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Morton al principio trató de ocultar el tipo de gas que usaba para usarlo en exclusividad, pero se vio forzado a revelar que se trataba de éter sulfúrico. La anestesia por medio del éter triunfó inmediatamente y se expandió por todas partes. A partir de entonces, surgió una violenta lucha por la posesión de las patentes entre Wells, Morton y Jackson (este último había apuntado que se usara el éter sulfúrico).

Paradojas del destino, el profesor Charles Jackson, que era un temible polemista, inició una campaña de pleitos para reclamar para sí el descubrimiento. Mientras, Morton esperando los beneficios de su patente se quedó sin consulta ni dinero.

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Presidentes de los Estados Unidos de América (1845-1869)

James K. Polk Zachary Taylor Millard Fillmore Franklin Pierce James Buchanan Abraham Lincoln Andrew Johnson 1845-1849 1849-1850 1845-1849 1853-1857 1857-1861 1861-1865 1865-1869

En 1846, Estados Unidos entró en guerra con México. Durante el

curso de la guerra, murieron alrededor de 12.000 soldados estadounidenses, pero sólo unos 1.700 en combate; los demás fallecieron por enfermedades y condiciones insalubres, cosa bastante habitual en las guerras de la época. Se estima que murieron 25.000 soldados mexicanos.

Obviamente, los sanitarios militares no estaban por la labor de respetar las patentes, y utilizaron el éter como anestésico sin pagar ningún canon a Morson. Todos los médicos americanos lo continuaron haciendo de manera libre y gratuita, lo que significó la ruina de Williams T.G. Morton.

El propio cirujano Warren y otros médicos del Hospital General de Massachusetts llegaron a promover una campaña de caridad para el empobrecido Morton.

Por consejo del propio Presidente de los Estados Unidos, Franklin Pierce, Morton denunció al gobierno americano por el uso sin permiso del éter durante la guerra contra México. Lejos de beneficiarse, terminó siendo acusado por esta demanda de falta de ética y patriotismo.

William Morton falleció a los 49 años en 1868 de un infarto de miocardio, en un estado de extrema pobreza. El profesor Charles Jackson falleció en 1880 en un manicomio al que había sido confinado.

Triste final para los descubridores de la anestesia, justo en un país capitalista, Estados Unidos, que tanto protege el sistema de patentes y que es líder mundial tanto en la investigación biomédica como en la industria farmacéutica.

Sin comentarios.

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“La cirugía de otros tiempos”

Hubo un tiempo en que la cirugía estaba inevitablemente asociada a un dolor insoportable y a un grave riesgo de muerte. Sólo se sentaban en la "silla roja" cuando no había otra solución: si la propia enfermedad era en sí misma muy dolorosa o cuando existía una voluntad desesperada por vivir.

En una de las fotografías se observa la llamada “cúpula del éter”. Las salas de operaciones solían estar muy apartadas, para que no se pudieran oír los gritos de dolor de los operados y se hallaba situada a suficiente altura para que recibiera luz abundante. La silla operatoria era de respaldo plegable y tapizada de tela roja, pues así mimetizaba a la sangre.

Obviamente, las condiciones higiénicas también eran cuanto menos lamentables.

Hoy esta sala, donde se realizó la primera cirugía con anestesia (X-1846) está reconvertida en sala de lectura y museo. Había varias hileras de bancos semicirculares en escalera dispuestos para los estudiantes y otros espectadores.

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Hasta mediados del siglo XIX la mejor medicina se hacía en Viena, Berlín, París y Londres. Ahora pasaba a ser Boston (EEUU) quien comenzaba a tener su protagonismo en la historia. La comunicación transatlántica por carta, y en tan sólo diez días, ya permitía un intercambio de información científica y médica entre ambos continentes.

El médico bostoniano Jakob Bygelow escribió a su colega británico, Francis Boot, comunicándole el descubrimiento de la anestesia con éter.

El Dr. Boot quiso asegurarse de que era cierto y le pidió a un dentista londinense que extrajera una muela a una enferma usando el éter. Al observar que el éter funcionaba como anestésico contactó con el más famoso de los cirujanos de Londres, el Dr. Robert Liston.

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En esa época, si te iban a operar – obviamente sin anestesia -deseabas que, al menos, el tiempo de quirófano fuese el mínimo posible. El tiempo de intervención – que nunca excedía de unos pocos minutos - diferenciaba a un cirujano mediocre de uno ejemplar. Y el cirujano Robert Liston era famoso por amputar miembros en tiempos record.

Se cuenta que cuando el 21 de diciembre de 1946, se realizó la primera cirugía con anestesia en Londres, éste tardó 28 segundos en amputar la pierna al enfermo. Cuando éste despertó, Liston le mostró el muñón al que había quedado reducido su pierna.

A partir del año 1846, la anestesia permite eliminar las escenas terroríficas vividas con algunos de los tratamientos quirúrgicos aplicados a algunos cánceres en aquellas épocas. Veamos dos ejemplos muy ilustrativos de la primera mitad del siglo XIX:

Tratamiento del cáncer de lengua: Se cortaba la lengua con un solo y rápido movimiento. Del muñón de la lengua manaba sangre. Se cogía el mango de un hierro candente, sin que el operado pudiera darse cuenta de ello. Con un movimiento rápido se apretaba el hierro candente contra la herida sangrante de la lengua.

Tratamiento del cáncer de mama.- La mujer estaba asustada y mostraba pánico en su mirada, si ya tenía más de 50 años era considera vieja. El cirujano, tras rápidas incisiones, cortaba la piel e introducía el bisturí profundamente en el hueco de la axila. Mientras la enferma, a pesar del opio administrado, lanzaba su primer grito y se sacudía con mucha violencia, el cirujano cortaba las zonas de la piel afectadas por el tumor y, sin hacer el menor caso de los desgarradores gritos de la mujer, echaba la piel a un lado y extirpaba la glándula enferma y una porción de los ganglios axilares.

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Soy consciente de la simplificación de los eventos históricos que voy exponiendo en este texto. De manera intenciona sólo persigo plasmar la mentalidad de los médicos de cada época en relación con el cáncer y su tratamiento.

Hasta la llegada de la anestesia, la cirugía era un último recurso y muy a la desesperada, ya que si uno no se moría de una hemorragia o de dolor en el quirófano, muy probablemente lo hacía de una infección quirúrgica posteriormente.

Así pues, es fácil imaginar la escandalosa forma clínica de presentación de algunos de los tumores benignos y malignos en esos tiempos. “Afortunadamente”, el cáncer mostraba una frecuencia relativamente muy escasa si la comparamos con la prevalencia actual, ya que hasta la mitad del siglo XIX la longevidad media de la población estaría próxima a los 35 años, lo que minimiza las probabilidades de desarrollar un cáncer, ya que como es obvio su frecuencia aumenta con la edad.

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Continuará…