I CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE LA VULVA

Mª Alejandra Isaac MonteroServicio de Anatomía PatológicaHospital General Universitario Santa Lucía

Lesiones premalignas de la vulvaCarcinoma invasor de vulva

Lesiones PremalignasDefinición: Son aquellas que pueden convertirse en CA.1912: Bowen la describe por 1º vez.1976: Distrofia vulvar.

1986: La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva (ISSVD) sugirió el término neoplasia intraepitelial de vulva (VIN) en sentido análogo al concepto de neoplasia intraepitelial de cérvix (CIN).

Atipia leveAtipia moderadaAtipia intensaCa. in situ

Lesiones PremalignasEl término VIN ha sustituido a otra denominaciones empleadas con anterioridad:

Carcinoma in situPapulosis bowenoide

Enfermedad de BowenEritroplasia de Queirat

Distrofia hiperplásica con atipias

Todas estas entidades tienen una gran semejanza histopatológica, clínica y evolutiva.

Lesiones PremalignasISSVD 1986/ WHO 2003 ISSVD 2005

(actual)

VIN

ESCAMOS

O

VIN I Displasia leve Condiloma

acuminado

VIN II Displasia

moderada

VIN III Displasia

intensa-CIS

VIN Clásico/Usual

VIN III dif. CIS tipo simple VIN Diferenciado

VIN NO

ESCAMOS

O

Enfermedad de Paget

extramanario

Melanoma in situ

VIN NOS (No

clasif.)

Melanoma

Lesiones PremalignasVIN I = Condiloma acuminado.

Poco reproducible.Asociada a inflamación, HPV o VIN diferenciado.

2005 ISSVD la desvinculó de la

categoría de lesión PM

HPV-

HPV-VIH +VIN 3 Dif.

HPV+ 6 - 62

Condiloma acuminado

•Hiperplasia epitelial•Queratinización ind.•Coilocitos

VIN

VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto

VIN Diferenciado

VIN NOS (no clasificable)

Clasificación:

VIN

VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto VIN 2 VIN 3

VIN Diferenciado

VIN NOS (no clasificable)

Clasificación:

Según displasia moderada o intensa.

VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto

El más frecuente.Mujeres jovenes.Asociado HPV 16-18-31 (55%) Fumadoras.Pigmentadas, multifocales y multicéntricas. Asociada a otras NIE.Presenta un largo periodo de permenencia (media 8 años).

Baja progresión a carcinoma.

Histología Basoloide:

Basoloide: Población indiferenciada de células basales inmadura y atípicas.

•Hipercromasia nuclear.•Cromatina nuclear gruesa.•Maduración desordenada de queratinocitos.•Mitosis atípicas.

HE

Verrugoso: Población de células pleomórficas con queratinización individual, coilocitos y superficie verrugosa.

•Hipercromasia nuclear.•Cromatina nuclear gruesa.•Maduración desordenada de queratinocitos.•Mitosis atípicas.

HE

Clasificación histológicaVIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto

VIN 2

Ki 67

DUAL

HE

(Displasia 2/3 inferior del epitelio)

Ki 67%

HE

VIN 3

Ki67

(Displasia todo el espesor del epitelio)

Inmunohistoquímica: Positivo Ki67, P16; P53 negativo

Se recomienda no hacer distinción entre los dos subtipos.

Mismo tratamiento.

VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto

¿QUIÉN CAUSA ESTAS LESIONES ?

HPV

HPV

HPV

HPV

HPV

HPV

Se caracterizan por tener ADN. Se han identificado más de cien tipos de virus HPV.Infecta al ser humano exclusivamente.La infección genital por el virus HPV se considera una enfermedad de transmisión sexual y tiene mayorincidencia en hombres y mujeres de 20 a 40 años de edad. Puede persistir en el tiempo, pero también es posible que se autolimite y desaparezca vencida por las defensas del organismo. Puede inducir a la transformación de células normales en cancerígenas. VPH de alto riesgo, oncogénicos o carcinogénicos y otros tipos de VPH de bajo riesgo que no son provocan cancer. Se relaciona fundamentalmente con el Cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, ano, pene, mucosa bucal y vías respiratorias.

HPV

Pueden ser identificadas a simple vista adoptando la forma de verrugas.La mayoría de las verrugas genitales (conocidas como condilomas acuminados) son causadas por el HPV 6 y 11. La mayoria de las neoplasia intraepiteliales y carcinomas están asociadas al HPV 16-18-31.

HPV

VIN

VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto.

VIN Diferenciado.

VIN NOS (no clasificable)

Clasificación:

VIN Diferenciado.

No asociado a HPV

Mujeres mayores

Asociado Líquen escleroso/hiperplasia epitelial.

Blanquecinas, unifocales.

Periodo carto como VIN.

Alta progresión a carcinoma.

•Atipia confinada a células basales. •Los núcleos son relativamente uniformes en tamaño con cromatina gruesa y nucleolos prominentes.•Maduración normal sin coilocitosis.•Abundante citoplasma eosinófilo (perlas) y marcados puentes intercalares.

Histología:

VIN Diferenciado

HE

HE

• Liquen escleroso asociado.• Adyacente a carcinoma bien diferenciado.• HPV negativos• P53 +; P16 -

HE

HE

VIN

VIN Clásico Basoloide-verrugoso.

VIN Diferenciado.

VIN NOS (no clasificable).

Clasificación:

VIN NOS (no clasificable).

•Cambios pagetoides (Enf. de Paget)

•Patrón VIN diferenciado y HPV positivo

VIN NOS ( no clasificable)

Cambios pagetoides (Enf. de Paget)

•Adenocarcinoma intraepitelial.

•Origen: Glándulas sudoríparas

apocrinas (acrosiringio) o de células

multipotenciales

de anejos cutáneos.

•Primarios o secundarios a Adca.

subyacente.

CK7 HercepTest

2+CEA

(Herceptin™)

“ Células de Paget”, son células grandes con citoplasmo claro y vacuolado.

69 años

•Patrón VIN diferenciado y HPV positivo

VIN NOS ( no clasificable)

Lesión sospechosa vulvar

HPV 16-18-26-31-52Mujeres más jóvenes

CONCLUSIONES

No HPVMujeres mayoresAsociado a liquen escleroso

BIOPSIA

VIN CLÁSICO VIN DIFERENCIADO

CA. no queratinizadosP16, Ki67 POSITIVOP53 NEGATIVO

CA. queratinizadosP53 POSITIVOP16 NEGATIVO

Carcinoma invasor de vulva

HE

HE

HE

Carcinoma invasor de vulva

•Representa el 3 al 5% de los tumores ginecológicos.

•Edad: se da en mujeres mayores de 60 años (65-70 años).

Carcinoma epidermoide MelanomaEnfermedad de Paget de la VulvaSarcomaCarcinoma BasocelularAdenocarcinomaCarcinoma verrucoso

90%4.8%2.2% 2%1.4%1.2%0.8%

Incidencia por tipo histológico

Carcinoma epidermoide MelanomaEnfermedad de Paget de la VulvaSarcomaCarcinoma BasocelularAdenocarcinomaCarcinoma verrucoso

90%4.8%2.2% 2%1.4%1.2%0.8%

Incidencia por tipo histológico

Fisiopatología

• Las neoplasias epidermoides se originan en la unión del epitelio escamoso estratificado queratinizado vulvar y la mucosa escamosa no queratinizada del vestíbulo.

• 60% de los casos tiene VIN adyacente y 15-40% se relaciona con liquen escleroso o hiperplasia epitelial.

Carcinoma epidermoide de vulva

Factores de riesgo

• Antecedente de VIN• Infección por HPV oncógenos• Liquen escleroso• Tabaquismo• Inmunosupresión• Otras ETS• Antecedente de CIN o

Carcinoma de cérvix

Carcinoma epidermoide de vulva

Carcinoma epidermoide de vulva

•Labios mayores 40%•Labios menores 20%•Horquilla vulvar y perineo 15%•Clítoris 10%

Localización

Sintomatología: Prurito y ardor en estadios iniciales, luego produce dolor.

Estadío inicial se presenta como una zona indurada, sobreelevada, hiperqueratósica, blanquecina o eritematosa.

Estadios avanzados lesión ulcerada, rojiza, polipoide o nodular o blanquecina hiperqueratósica, multicéntricas,asociada o no a nódulo inguinal 10%.

Diagnóstico mediante biopsia.Citología poca rentabilidad.

Carcinoma epidermoide de vulva

•Carcinomas queratinizantes bien

diferenciado 70-75%

•Moderadamente diferenciado 20%

•Poco diferenciado 10%

Carcinoma epidermoide de vulvaClasificación según tipo

histológico

DISEMINACIÓN

LOCAL O EXTENSIÓN A ÓRGANOS VECINOS

LINFÁTICA HEMÁTICA

LINF. SUPERFICIALES, PROFUNDOS Y PÉLVICOS

•DISEMINACIÓN CONTRALATERAL RARA.•FRECUENTE EN TUMORES ORIGINADOS EN LA LINEA MEDIA.•RARA DISEMINACIÓN A OTROS ÓRGANOS.•EN ESTADIOS AVANZADOS PUEDE EXTENDERSE A HUESO, HÍGADO, PULMÓN Y CEREBRO.

Carcinoma epidermoide de vulva

Patrón de diseminación:Según el tipo histológico: •Lesión diferenciada se diseminan a lo largo de la superficie y con mínima invasión.•Lesiones anaplásicas mayor probabilidad de invasión.

Según localización:•Vagina, uretra y ano.

Carcinoma epidermoide de vulva

Según el tipo de invasión:• Carcinoma invasor superficial: Lesión única menor o igual a 2 cm. con una profundidad de invasión menor o igual a 1mm. (no hay metástasis ganglionares con esta profundidad de invasión).

• Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión mayor de 1 mm.

Carcinoma epidermoide de vulva

Estadificación TNM/FIGO ESTADÍO I: Tumor confinado a la vulva IA Lesiones ≤2cm en tamaño, confinadas a la vulva o periné y con invasión estromal ≤1.0mm*, sin metástasis ganglionares IB Lesiones >2cm en tamaño o con invasión estromal >1.0mm*, confinadas a la vulva o periné, con ganglios negativos ESTADÍO II: Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina, ano) con ganglios negativosESTADÍO III: Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina, ano) con ganglios ínguino-femorales positivos IIIA Con 1 ganglio linfático metastático (≥5mm), o 1-2 ganglio(s) linfático(s) metastático(s) (<5mm) IIIB Con 2 o más ganglios linfáticos metastáticos (≥5mm), o 3 o más ganglios linfáticos metastáticos (<5mm) IIIC Con ganglios positivos con diseminación extracapsular IVA Tumor invade cualquiera de las siguientes: Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa vesical, mucosa rectal, o fijado a hueso pélvico o Ganglios ínguino-femorales fijados o ulceradosIVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos pélvicos

•La profundidad de invasión es definida como la medición del tumor desde la unión epitelio-estromal de la papila dermal adyacente más superficial hasta el punto más profundo de invasión

Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Vulva 2011. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition, and FIGO 2008 Annual Report.

TIPO I TIPO IIEDAD Joven (35-65) Mayores (>70 años)CONDILOMA previo Frecuente RaroETS previa Frecuente RaroLESIONES ASOCIADAS

VIN Liquen escleroso e hiperplasia epitelial 60-100%

COFACTORES EdadEstado inmunitarioIntegración vírica

HISTOLOGÍA TUMORAL

Basaloide, condilomatosos o pobremente diferenciado.Bien diferenciado

Queratinizado

IHQ P16 +, Ki67 +; P53 - P53 +, P16 -NEOPLASIA CERVICAL

Frecuente asociación Poca asociación

TABACO Alta incidencia Baja incidenciaHPV Frecuente (70-80%) Rara (10-15%)

Tipos epidemiológicos de cáncer de vulva

•Individualizado.•Según: Edad, localización, extensión de las lesiones.•Expectante en embarazadas por la posibilidad de regresión durante el puerperio y hasta el primer año. “Papulosis bowenoide”.•Recomendación:

“lo más conservador posible, especialmente en mujeres jóvenes”.

TRATAMIENTO

Tratamientos Escicionales•Universalmente aplicado.•Siempre cuando se sospecha invasión.•En el VIN diferenciado.

Vaporización Láser con CO2•Se debe excluir invasión.•Pacientes jóvenes con lesiones mucosas extensas.•En lesiones multicéntricas

Tratamiento Médico. Imiquimod crema 5%•Tratamiento nuevo.•Solo para VIN clásico.

TRATAMIENTO

Carcinoma epidermoide MelanomaEnfermedad de Paget de la VulvaSarcomaCarcinoma BasocelularAdenocarcinomaCarcinoma verrucoso

90%4.8%2% 2.2%1.4%1.2%0.8%

Incidencia por tipo histológico

•Es una variante del carcinoma epidermoide bien diferenciado•Es semejante a un “condiloma gigante”. •No metastatiza en ganglios regionales ni a distancia. •Puede estar asociado al HPV tipo 6-11.

Carcinoma verrucoso

•Histología: Bajo grado de

malignidad.

•Escasa atipia citológica.

•Patrón de crecimiento

exoendofítico.

•El crecimiento exofítico

bien diferenciado e

hipequeratósico.

•Componente endofítico

hiperplásico

que empuja y comprime pero

no infiltra

el tejido subyacente.

Carcinoma verrucoso

•El tratamiento es la escisión del tumor con márgenes libres de al menos 1 cm para evitar recurrencias sin linfadenectomía.•Recidiva con frecuencia y empeoran el pronóstico. •El tratamiento con radioterapia puede originar transformación anaplásica.

Carcinoma verrucoso

NUESTROS CASOS

HE

HE

HE

P53 Ki67

Ki67P53

HE

Datos clínicos

Macroscopía

Microscopía Diagnóstico

70 añosExéresis.

CARCINOMA VERRUCOSO DE VULVAP16 +, HPV -, P53 + (Basal y parabasal)FIGO IB

65 añosVulvectomía radical +linf.

CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN DIFERENCIADO E INFILTRANTEHPV -, P53 -, KI67+ (Basal y parabasal).FIGO IIIB

82 añosVulvectomía radical +linf.

CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN DIFERENCIADO E INFILTRANTE. FIGO IB

76 añosExéresis con margen de seguridad.

CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES.FIGO IB

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