II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Manejo farmacológico de la EPOC- Jesús Molina París

Título y Autor

II Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”:

qué no hacer

Atención Primaria

Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015

Manejo farmacológico de la EPOC: controversias y

evidencias para no perdernos con los nuevos fármacos

Jesús Molina París

CS. Francia. Fuenlabrada

Grupo de respiratorio de semFYC

Comité Ejecutivo de GesEPOC

Estrategia en EPOC del SNS

D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos

LÍNEA ESTRATÉGICA 1.- GESTIÓN CLINICA

GRUPO DE MEDICAMENTOS Gasto % % Acumulado

FÁRMACOS USADOS EN DIABETES 98.856.374 9,17% 9,17%

MEDICAMENTOS PARA LA EPOC 95.820.110 8,89% 18,05%

MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION, ALZHEIMER,… 82.162.578 7,62% 25,67%

AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 67.604.222 6,27% 31,94%

MEDICAMENTOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA 62.633.339 5,81% 37,75%

PSICOLÉPTICOS 61.182.954 5,67% 43,42%

PRODUCTOS DIETOTERAPICOS 55.117.052 5,11% 48,54%

ANTIEPILÉPTICOS 53.419.101 4,95% 53,49%

PLANES ESPECIFICOS DE ACTUACION (en las áreas sombreadas):

10 grupos terapéuticos el 80% del gasto

Consumo DDD Gasto

Grandes grupos 2014 % Var 2014 % Var

Antidiabéticos 16.073.516 6,35% 14.251.829 15,70%

Antiasmáticos - EPOC 12.378.598 2,81% 12.339.881 3,69%

Antihipertensivos 67.264.629 4,91% 11.060.446 -2,30%

Psicofarmacos 32.699.117 7,47% 11.002.634 10,17%

Hipolipemiantes 28.830.180 8,19% 8.255.742 10,98%

Antiepilépticos 3.905.630 9,78% 6.702.332 16,50%

Analgésicos 10.755.591 17,82% 6.253.103 18,04%

Anticoagulantes y antiagre. 14.349.259 5,92% 4.352.201 6,53%

Antiulcera 28.654.372 0,69% 3.984.861 4,34%

Osteoporosis 6.012.758 1,07% 2.802.570 1,88%

La EPOC, un problema de salud global

4Lancet, 2012; 380: 2095-2128.

Tratamiento del tabaquismo

El tratamiento del tabaquismo es la

medida más eficaz y con mejor

relación coste/beneficio para prevenir

y frenar la EPOC.

(Evidencia A)

El tratamiento del tabaquismo es la

medida más eficaz y con mejor

relación coste/beneficio para prevenir

y frenar la EPOC.

(Evidencia A)

LAMA LABA Corticoides

12 horas

Aclidinio Darotropio

Salmeterol Formoterol

Beclometasona Budesonida Fluticasona propionato

24 horas

Tiotropio Glicopirronio Umeclidinio

Indacaterol Vilanterol Olodaterol Carmoterol

Fluticasona furoato

El “mundo” del tratamiento inhalado

Tratamiento de la EPOC

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores

Miravitlles M, Soler JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16

Tratamiento de la EPOC• La base del tratamiento de la EPOC estable son los

broncodilatadores

Diagnosis of Diseases ofChronic Airflow Limitation:

AsthmaCOPD and

Asthma - COPDOverlap Syndrome

(ACOS)

Based on the Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention and the Global Strategy for the

Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014

Estudio FEV1% Resultado

Copenhagen City Lung Study, 1999 (tres

años)

86 • No frena caída FEV1

• No disminución de agudizacionesEUROSCOP Trial,

199976 • No frena caída

FEV1

(agudizaciones no se valoraron)ISOLDE Trial, 2000

(tres años)50

Agudizaciones

Lung Health Study,2000 (tres años)

64 • No frena caída FEV1

Agudizaciones

TORCH, 2006 60 Agudizaciones

Estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII

Sín

tom

as

y/o

CA

T

Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-

AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

Fenotipo, Fenotipo, no agudizadorno agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

Algoritmo de tratamiento de la EPOC

LABA + CsILABA + CsI

LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI

++

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII


Sín

tom

as,

CA

T y

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Sín

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CA

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ag

ud

iza

cio

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sa

gu

diz

aci

on

es



Fenotipo no Fenotipo no agudizadoragudizador


bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema


CC


++

Corticoides inh.Corticoides inh.

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII





bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Sín

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CA

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CA

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oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4

++ ++IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

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IIII






bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Sín

tom

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CA

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CA

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ag

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gu

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on

es


Resultados adicionales

Roflumilast

Pool Analysis: -16.9% (IC -25;-8) p = 0.0003

Subgrupo LABA - 20.7%

(IC -31;-9) p=0.0011

Subgrupo BC: -43,4% p = 0.0234

Pool Analysis: -14,3% (IC -25;-2) p = 0.0257

Subgrupo BC: - 26.2%(IC -38;-11) p=0.0010

Subgrupo BC+CI: - 30,2%

(IC -44;-13) p=0.0012

Indicación de Furoato de fluticasona+vilanterol en EPOC

1. FT Relvar® Ellipta® 07/2014, GSK.

Tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 post-broncodilatador < 70% y una historia clínica de agudizaciones a pesar del uso regular de un tratamiento broncodilatador1

Indicación

Una inhalación de 92/22 μg una vez al día1

RESUMEN Ipratropio Tiotropio Aclidinio Glicopirronio

Inicio de acción rápido (minutos) 12 50 29 6

Duración prolongada de la acción en INHALADOR 6 27 12 33

Selectividad cinética del receptor M3 en comparación con la de M2/M1

1 4,3 1 10,7

Escasa absorción sistémica Baja Muy Baja Muy Baja Muy BajaInhibición de la broncoconstricción sin efectos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión)

++ ++ +++ +++

Función pulmonar a las 52 semanas ++ +++ ++++ ++++

Resistencia al ejercicio No hay datos No hay datos Aumento del 21%

Disnea (TDI) Incremento de la MMC 2,26 2 2,13Estado de salud percibido (SGRQ) -2,84 -5 -3,32Exacerbaciones -0,36 Entre 7 y 14% -0,34

Acontecimientos adversos comunesInferiores a placebo 74%

57% en 24 semanasInferiores a placebo 76%

Acontecimientos adversos gravesInferiores a placebo 15%

5,6% en 24 semanas

Inferiores a placebo 12%

Muertes 0,006 No hay datos 0,006Publicaciones Cientificas 567 22 15Estudios Registrados 192 23 24Estudios fase III y IV 19 3 6

Triple TerapiaTiotropio + Salmeterol + Fluticasona

Shawn et al. Ann Intern Med. 2007;146:545-555

Triple terapiaFormoterol + Budesonida + Tiotropio

Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50

Tratamiento eficaz

• Pacientes

• ATS

• Médicos

Técnica de inhalación correcta

Plaza V. y cols. Eur Respir J. 1996

9%

14,6%

27,6%

Nuevos dispositivos de inhalación

NEXTTM

¿Gasto evitable?

• Aliviar los síntomas• Mejorar la tolerancia del ejercicio• Mejorar el estado de salud

•Prevenir y tratar las exacerbaciones

• Evitar la progresión de la enfermedad • Prevenir y tratar las complicaciones• Reducir la mortalidad

Objetivos del tratamiento de la EPOC

Mejorar el control actual

Reducir futuros riesgos

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente

disponible en: www.goldcopd.com

El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado

Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación

Fármacos en agudizaciones de la EPOC en Atención Primaria

Broncodilatadores (90%)

Antibióticos (89%) Corticoides inhalados (71%) Corticoides orales (43%)

Miravitlles M. Respir Med 1999

ValorarValorarGravedad y etiología de la Gravedad y etiología de la

exacerbaciónexacerbaciónPASO 4PASO 4PASO 4PASO 4

Esputo Esputo purulentopurulento

≥≥2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen

1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen

No antibióticoNo antibióticoNo antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

CorticoidesCorticoides

¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?

SiSiNoNo

LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría

TratamientoTratamiento

(ambulatorio)(ambulatorio)

TratamientoTratamiento

(ambulatorio)(ambulatorio)

Agudizaciones de la EPOC

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

AntibióticoAntibiótico

Corticoterapia oral

Más rápida mejoría clínica de la agudización Más rápida recuperación funcional No influyen en el pronóstico ni evolución de la

enfermedad a largo plazo Dosis de 0.5-1 mg/Kg/día prednisona Duración de 7-8 días, SIN reducción gradual

Niewohener et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941-1947

Davies et al. Lancet 1999; 354: 456-460

Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31.

Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.

Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.

Masa et al. Arch Bronconeumol, 2004; 40: 72-79

Fármacoshabitual23,7%

Asistencia ambulatoria

14%

OCD3,7%

Asistencias hospitalarias

41%

Fármacosexacerbaciones

12,9%

Coste de la EPOC. Distribución

Conocer y vigilar su epidemiología

Reducir los factores de riesgo

Diagnosticar precozmente

Tratar de forma adecuada e integral

Seguimiento

¿Cuál debe ser el papel de atención primaria en el manejo de los pacientes con EPOC?

Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8

EPI-SCANEPI-SCAN

10.2%10.2%40-80 años40-80 años

1

11

2

-

OviedoBurgos

Vic

Sevilla

BarcelonaMadrid (2)

Córdoba

Huesca

Requena

Vigo

Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9

IBERPOCIBERPOC

1

11

2

-

Oviedo

Burgos

Cáceres

Vizcaya

Sevilla

Manlleu

Madrid

Prevalencia de la EPOC en España

9.1%9.1%40-69 años40-69 años

78,2% NO habían sido diagnosticados

72,9 NO habían sido diagnosticados?

0 %0 %

30 %30 %

20% 20%

10 %10 %

40 %40 %

25 %25 %

15 %15 %

5 %5 %

35 %35 %

HH MM TT HH MM TT HH MM TT MM TTHH

40 - 4940 - 49 50 - 5950 - 59 60 - 6960 - 69 70 - 7970 - 79

Miravitlles M, et al. EPISCAN. Thorax 2009; 64:863-8

EPOC leveEPOC leve

EPOC moderadoEPOC moderado

EPOC grave / muy graveEPOC grave / muy grave

Prevalencia

La mayoría son Estadios I y II

La mayoría son Estadios I y II

Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

Infradiagnóstico

Estudio IDENTEPOC

EPOC No EPOC No espirometría

Neumología

84,9%

10,9%4,2%

Atención primaria

61,6%29,3%

9,1%

De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Rodríguez González-Moro JM, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G. Fiabilidad del diagnóstico de EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores

predictivos. IDENTEPOC. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203-8.

DIAGNÓSTICO INCORRECTO

Definición

GOLD: Enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. Esta limitación es habitualmente progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas y gases nocivos. www.goldcopd.com

Las agudizaciones y las comorbilidades influyen en la gravedad de la enfermedad en cada paciente. GOLD 2011

http://www.goldcopd.com/

839 médicos de AP. Dos cuestionarios sobre: tratamiento y espirometría

Utilización de espirometría en AP

•Disponibilidad de espirómetro 58%

•Utilización en el centro 59%

Motivos para no usar:-No hay tiempo 20%-Falta formación 35%-No hay personal 21%

-Otras 23,5%

Naberan K, de la Roza C, Lambán M, Gobartt E, Martín A, Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2006

100% de los centros realizan espirometrías

100% recibieron entrenamiento específico

100% de los centros calibran diariamente

2010

Se triplican los diagnósticos

correctos

La espirometría en AP en Baleares

Estrategia en EPOC

Baleares

20072007

Historia natural de la EPOC

100100

7575

5050

2525

002525 5050 7575

Edad (años)Edad (años)

FE

VF

EV

1 1 (%

del

val

or

a lo

s 25

añ

os

(% d

el v

alo

r a

los

25 a

ño

s ))

MuerteMuerte

GOLD IGOLD I

GOLD IIGOLD II

GOLD IIIGOLD III

GOLD IVGOLD IV

Fletcher C & Peto R. Br Med J Med 1977; 1: 1645-1648

Intervención precozIntervención precoz(Frenar caída del FEV(Frenar caída del FEV11))

AsintomáticoAsintomático¿Asintomático?

Estadio I

Ofir D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622-29

Historia natural de la EPOC (Disnea)

0

20

40

60

80

100

Tie

mp

o d

e m

arch

a (

min

utos

)

SanoGOLD

I & II

FEV165%

GOLD

III

FEV138%

GOLD

IV

FEV125%

Los pacientes con EPOC son muy inactivos comparados con sujetos sanos de la

misma edad.Esta inactividad puede estar presente en

todos los estadios GOLD

La inactividad se produce antes en la EPOC

Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-977

Historia natural de la EPOC (Inactividad)

Control clínico

• Queda mucho por hacer• Alta prevalencia• Elevado infradiagnóstico• Importancia del diagnóstico precoz• Es necesario preguntar al paciente

• Iniciar el tratamiento correcto lo antes posible

• Trabajar coordinadamente con enfermería

•Papel imprescindible de atención primaria

Mensajes para llevarse a casa

II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Manejo farmacológico de la EPOC- Jesús Molina París

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