ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte IV) · Fig. 7. Radiograf™a del seno maxilar derecho antes...

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MaxillariS Enero 2003

cienciacienciayyprácticapráctica

La atrofia vertical posterior bilateral del maxilar superiornormalmente va acompañada de una hiperneumatizaciónde los senos maxilares y de otras alteraciones de losmaxilares.

Presentamos un paciente de 45 años con extremos libresen maxilar superior, que han conducido a una atrofia verti-cal alveolar en zona de premolares y molares y a una hiper-neumatización de los senos maxilares. Este paciente tam-bién presenta una atrofia vertical alveolar en zona de losincisivos centrales, con una recesión gingival y pérdida depapilas, así como una atrofia horizontal mandibular en ramahorizontal, localizada en zona de 36 y 37.

El tratamiento será nuevamente en equipo, participandoortodoncistas (Dres. Isabel Deprit Uriarte y Juan José LosArcos Elorz), cirujanos (Dres. Ramón Palomero Rodríguez yPedro Peña Martínez) y prostodoncista (Dr. Ángel VillarrealAldasoro).

Los ortodoncistas realizarán alineación de arcadas, retru-sión ligera de incisivos inferiores, cierre parcial del diastemainterincisal superior y extrusión de los incisivos centralessuperiores (previamente desvitalizados), con el fin demejorar las relaciones óseas y gingivales: aumento de alturaósea y creación de papilas.

Los cirujanos reconstruirán el maxilar superior posterior atró-fico por medio de una elevación de seno bilateral con injer-to particulado autólogo de hueso de tuberosidad mezcladocon hidroxiapatita porosa reabsorbible (Bio-Oss - Gueistlich) ytambién reconstruirán la atrofia localizada en rama horizontal demandíbula con dos injertos vestibulares en bloque toma-dos del mentón, para ensanchar el proceso alveolar. En unasegunda fase se colocarán siete implantes Replace® (NobelBiocare) en zonas posteriores del maxilar superior y dosimplantes Steri-Oss en mandíbula izquierda, zona de 36 y 37.Una vez realizada la extrusión ortodóntica de 11 y 21, y cerradoen parte el diastema, se extraerán los incisivos centrales y secolocarán dos implantes Replace inmediatos posextracción.

El protesista colocará coronas metal-porcelana sobre pila-res custom, elaborados con Uclas de oro (Nobel Biocare). Enel sector posterior las coronas serán ferulizadas (puentes) ycementadas, en el sector anterior (incisivos centrales) seránindividuales y cementadas. Se mantendrá algo del diastemainterincisal que el paciente presenta tras extracción de un mesio-dens, puesto que él así lo desea. En los incisivos laterales secolocará composite, mesial y distal, para cierre de diastemas ycreación de papilas. Se termina el caso con una férula de des-carga de uso nocturno, ya que el paciente es bruxista. •

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte IV)

DDRR.. RRAAMMÓÓNN PPAALLOOMMEERROO RROODDRRÍÍGGUUEEZZAAUUTTOORREESSDDrr.. RRaammóónn PPaalloommeerroo RRooddrríígguueezzMédico estomatólogo.Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino.Pamplona.DDrr.. PPeeddrroo PPeeññaa MMaarrttíínneezzMédico odontólogo. Cirujano Oral.Director del Fórum Implantológico Europeo.Madrid.

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Fig. 1. Elevación de seno bilateral con injertos particuladospara aumento de altura.

Fig. 2. Ortopantomografía: en maxilar superior, senos bajos bilateralmente enzona posterior. En zona anterior, pérdida vertical ósea región 11 y 21. En

mandíbula, zona desdentada región 36 y 37, con suficiente altura.

Fig. 3. Incisión sobre la cresta con descargas mesial y distal para realizarla elevación del seno izquierdo (sinus lift).

Fig. 4. Elevación hacia dentro del seno maxilar de la pared externa del maxilar.

Fig. 5. Relleno del seno maxilar con injerto particulado de hueso detuberosidad mezclado con hidroxiapatita porosa reabsorbible (Bio-Oss).

Fig. 6. Membrana Resolute Adapt, sujeta con dos chinchetas, cerrando el seno maxilar injertado.

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Fig. 8. Radiografía de seno maxilar izquierdo antes de realizar el “sinus lift”.

Fig. 9. Radiografía del seno maxilar derecho a los 6 meses de colocar elinjerto. Se ha rellenado con injerto solamente la zona anterior al septo.Férula quirúrgica para colocar los implantes en posición, marcando las

distancias interimplantarias.

Fig. 10. Radiografía de seno maxilar izquierdo a los 6 meses de colocar elinjerto. Férula quirúrgica en posición.

Fig. 11. Dado que setrata de una crestaestrecha, losimplantes seintroducirán con lososteótomos Replace.

Fig. 12. Lososteótomos se van

introduciendogradualmentehasta llegar al

diámetro ylongitud deseados.

Fig. 7. Radiografía del seno maxilar derecho antes de realizar la técnicade elevación sinusal. Se observa un tabique en la zona más posterior.

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Fig. 14. En el lado derecho se colocan tres implantes Replace, dos de 4,3 x16 mm y uno de 5 x 16 mm. En el lado izquierdo se colocan cuatro

implantes Replace, dos de 4,3 x 16 mm, uno de 5 x 16 mm y uno de 4,3 x 13 mm.

Fig. 13. Férula quirúrgica que se utilizó para la colocación de losimplantes en maxilar superior.

Fig. 15. Radiografía de los tres implantes colocados en el seno maxilar derecho.

(Cirujanos: Dres. Ramón Palomero Rodríguez y Pedro Peña Martínez –Pamplona–).

Fig. 16. Radiografía de los cuatro implantes en el seno maxilar izquierdo.

Fig. 17. Obsérvese el diastema entre incisivos centrales y la recesión gingival de los mismos. Atrofia de papilas

entre incisivos centrales y laterales.

Fig. 18. Se han realizado endodoncias de los incisivos centrales para poder cortar sus bordes incisales durante la fase

de extrusión ortodóntica.

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Fig. 19. Extrusión ortodóntica de los incisivos centrales. (Ortodoncistas: Dres. Isabel Deprit Uriarte y

Juan José Los Arcos Elorz –Pamplona–).

Fig. 20. Se ha cerrado en parte el diastema, puesto que el paciente nodesea un cierre total.

Fig. 21. Se extraen los incisivos centrales y se colocan dos implantesReplace inmediatos posextracción de 5 x 13 mm.

Fig. 22. Se colocan los pilares transepiteliales (1 fase) y se fijan unosprovisionales en zona de incisivos centrales al arco ortodóntico.

Fig. 23. Vista anterior de los provisionales en zona de incisivos centrales,sujetos al arco de ortodoncia.

Fig. 24. Vista oclusal de los provisionales en zonas posteriores.

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Fig. 25. Injerto vestibular en bloque paraaumento de anchura.

Fig. 26. Incisión sobre lacresta con descargas

mesial y distal, para la colocación de dos

injertos de mentón.

Fig. 27. Incisión para latoma de los injertos de

mentón, a 5 mm por debajo de la unión encía

fija - encía móvil. Lospuntos indican

la situación de losnervios mentonianos.

Fig. 28. Línea de osteotomía para extraer los injertos de mentón. Fig. 29. Con un osteótomo se procede a la extracción de los injertos en bloque de mentón.

Fig. 30. Colocación y fijación de los dos injertos de mentón con dostornillos cada uno.

Fig. 31. Membrana sintética reabsorbible Resolut Adapt (Goretex - Nobel Biocare)protegiendo los injertos y sujeta con dos chinchetas (Frios - TMV Médica).

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Fig. 33. Escáner de mandíbula alos 4 meses: la zona del injerto

sujeta por el tornillo nopresenta reabsorción.

Fig. 35. Escáner de mandíbula alos 4 meses: la zona del injerto

adyacente al tornillo nopresenta reabsorción.

Fig. 32. Escáner mandibular:atrofia ósea horizontal, que impidela colocación de un implante sinproducir fenestración.

Fig. 34. Escáner mandibular: atrofia ósea horizontal.

Fig. 36. Apertura de los injertos a los cuatro meses para retirar lostornillos y colocar los implantes.

Fig. 37. Perforaciones en zona de injertos para colocar dos implantes de 5 mm de anchura.

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Fig. 38. Se colocan dos implantes Steri-Oss de 5 x 10 mm, con hexágono externo.

Fig. 39. Implantes con sus pilares transepiteliales, colocados en una sola fase.

Fig. 41. Radiografía de los implantes en maxilar superior (con suspilares de impresión) y en mandíbula.Fig. 40. Radiografía de los dos implantes.

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Fig. 42. Pilares custom elaborados sobre Uclas de oro. Fig. 43. Coronas de metal-porcelana sobre pilares custom; en zonaanterior individuales y en zona posterior ferulizados.

Fig. 44. Vista lateral derecha del puente superior. Fig. 45. Vista lateral izquierda de los puentes superior e inferior.

Fig. 46. Vista anterior de las coronas individuales de los incisivoscentrales. Añadiendo composite mesial y distal de los incisivos laterales,

se han cerrado diastemas y creado papilas.(Protesista: Dr. Ángel Villarreal Aldasoro –Pamplona–).

Fig. 47. Línea de sonrisa.(Laboratorio: Javier Abascal Rubio –Pamplona–).

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RReessuummeenn

Se trata de un paciente adulto, de sexo femenino. El motivode la consulta fue la derivación por aparición de sintomatolo-gía dolorosa posterior a la colocación de una férula oclusal.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ffaacciiaall

En una vista frontal, con los labios en reposo y en posiciónnatural de la cabeza, observamos la presencia de un labiosuperior fino y de longitud normal y de un labio inferior másgrueso que el superior. Se observa claramente que existe

una gran diferencia de altura entre ambos ojos y, en general,un mayor tamaño de la cara del lado izquierdo respecto delderecho. Estamos en presencia de una asimetría facial que,afortunadamente, no ha repercutido de manera importanteen los tercios medio e inferior, ya que el plano oclusal, laexposición dentaria en sonrisa y el labio superior respecto alos márgenes gingivales se han mantenido relativamenteparalelos al plano horizontal y el mentón no ha sufrido des-viación alguna respecto de la línea media de la cara. La altu-ra del tercio medio es menor a la del tercio inferior. En son-risa forzada, permite ver el 100% de la corona de losincisivos centrales, siendo actualmente un detalle favorable

RehabilitaciónconOrtodonciaenArmoníaconelPerfilFacialylaEstabilidaddelSistemaEstomatognático

DDRR.. OOMMAARR MMAAXXIIMMIINNOO MMIILLIIAA

Licenciado en Odontología por la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.Práctica exclusiva en Ortodoncia y ATM en Madrid y Lisboa.E-mail: [email protected]

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en personas de esta edad (figs. 1, 2 y 3.). La línea media dela arcada superior está desviada hacia la izquierda. La dis-tancia desde la sutura fronto-cigomática al gonion del ladoderecho es más corta que la del lado izquierdo (figs. 6a y6b) y la línea bipupilar desciende evidentemente hacia ellado derecho; sin embargo, el plano oclusal se mantieneparalelo a la horizontal, confirmando dichos datos con elmontaje en el articulador (figs. 6c y 6d). Obsérvese la rela-ción de la asimetría facial con el tamaño de ambas ramas ycóndilos mandibulares en la ortopantomografía inicial (fig.6e). Sin pretender agotar el tema, y a grandes rasgos, pode-mos decir que entre la simetría absoluta (fig. 7a) y la asime-

tría absoluta (fig. 7c), existen matices donde, por ejemplo,el plano oclusal no está alterado (fig. 7b).

En una vista lateral (figs. 5a, 5b y 5c), el ángulo nasola-bial total está aumentado (118º), valor que tendremos queintentar mantener o disminuir durante la mecánica orto-dóntica que decidamos llevar a cabo. El labio inferior seencuentra atrasado respecto al superior, de lo que dedu-cimos que estamos en presencia de un paciente de perfilde clase II esqueletal, compensado con un resultado esté-tico aceptable. Por último, confirmamos, como hemoshecho en las fotos frontales, que el tercio inferior esmenor al tercio medio.

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DDiiaaggnnóóssttiiccoo mmúússccuulloo--aarrttiiccuullaarr

Se trata de un caso afortunadamente no muy frecuente que,por modificación reversible de la oclusión (utilización de unaférula nocturna), comienza con sintomatología inespecíficageneralizada de cabeza y cuello. Se inicia al levantarse y seextiende durante todo el día con altibajos e intensidad varia-ble. Normalmente la paciente refiere zonas de dolor puntua-les que se relacionan con inserciones musculares de los mús-culos masticadores (temporal y masetero), uni o bilaterales, ycon músculos suprahioideos, como el esternocleidomastoi-deo, que a la palpación se advierten con gran contractura. Eneste caso en particular, existía un desplazamiento discal conreducción en el primer tercio en la articulación del lado dere-cho, con desviación mandibular en la apertura hacia el mismolado durante el primer tramo de apertura, para luego, una vezreducido el disco, volver hacia la línea media en el resto delmovimiento de apertura hasta llegar al máximo (4,3 cm)encontrándose ésta en valores normales. La paciente no esconsciente si el chasquido en el lado derecho es anterior aluso de la férula. A la observación clínica del ajuste de la mismaen boca, se advirtió claramente que la mandíbula realizaba unmovimiento forzado para conseguir máxima intercuspidacióncon la cara oclusal del aparato; y a la manipulación mandibu-lar intentando llevar las articulaciones a una situación más pos-terior y superior, sólo aparecía un contacto posterior y el restopermanecía en inoclusión, muy lejos de conseguir contacto.Procedimos al ajuste, con la intención de disminuir la actividad

muscular, agregando acrílico en forma homogénea, aumentan-do la altura y, al mismo tiempo, intentando conseguir contac-tos bilaterales y simultáneos para estabilizar bilateralmente elsistema. Luego del segundo ajuste, sugerimos a la pacienteque comenzase a realizar ejercicios de apertura y cierre ymovimientos de lateralidad y protrusión en presencia de calor.Acompañamos con un relajante muscular sólo para dormirdurante tres noches seguidas y un antiinflamatorio no esteroi-de la primer semana. Al cabo de tres semanas, la sintomatolo-gía había remitido casi en su totalidad. A los cuarenta y cincodías no había más dolor y el chasquido había desaparecido,el rango de apertura había aumentado (4,6 cm) y la desviaciónde apertura era mucho menor, por lo que podemos deducirque se trataba de un un proceso músculo-articular incipiente.Este diagnóstico decide prácticamente el tratamiento futuro,que estuvo destinado a intentar acercar o hacer coincidir lasituación de máxima interscupidación con una “situación idealde las articulaciones” en los tres planos del espacio, rígida-mente llamada “relación céntrica”.

MMoonnttaajjee eenn aarrttiiccuullaaddoorr.. OObbjjeettiivvooss

1. Registrar la diferencia entre una situación de estabilidadarticular (relación céntrica) y máxima intercuspidación(MPI, siglas en inglés del indicador de posición condilar)(figs. 9, 10a y 10b).

2. Confirmar la relación sagital, vertical y transversal de lapaciente en el articulador (fig. 8).

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddeennttaarriioo

En la foto bucal frontal, la línea roja marca la situación de lalínea media facial, que deja en evidencia el desvío de la líneamedia de la arcada superior. Existe una correcta relación desobremordida (fig. 4a). Es evidente la confusión que provocanel severo apiñamiento y la ausencia de la pieza 46. Podemosdecir que presenta a ambos lados ligera clase II dentaria (figs.

4b y 4c). En la arcada superior estamos en presencia de unapiñamiento de al menos -7 mm (fig. 4d). En la inferior, sintener en cuenta la ausencia de la pieza 46, -7mm también (fig.4e). Presencia marcada de desgastes en todas las caras oclu-sales y bordes incisales, lo que nos hace sospechar la presen-cia de actividad parafuncional. Presencia de restauracionescon diferente antigüedad, dato a tener en cuenta en la futuraestabilidad oclusal del caso finalizado.

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Indicador de Posición Condilar (MPI)

Instrumento que permite determinar la discrepancia endécimas de milímetro entre la posición de máxima intercus-pidación u oclusión máxima y la posición de estabilidadmúsculo-articular, habitual y frecuentemente llamada rela-ción céntrica.

Se realizan dos registros, uno en el plano sagital (delta X hori-zontal, delta Z vertical; figs. 9 y 10a), y otro transversal (fig. 10b),cuyos valores determinan la discrepancia transversal al cierre.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo cceeffaalloommééttrriiccoo ((ffiiggss.. 1122 yy 1133))

Desde el punto de vista cefalométrico se trata de unapaciente de VERT mesofacial, de clase II dentaria y clase IIesqueletal (convexidad +6,5 mm), con un maxilar superior

adelantado en el plano sagital (prof. max. 93,4º y McNamara a A +3,5 mm), y una mandíbula en posición normalo ligeramente retrasada (prof. facial 87º, Mc Namara a Po. -5,9 mm); la relación sagital alveolar (distancia A-B - Frankfort)es de clase II, y el comportamiento a la mecánica ortodón-tica evaluado con el ángulo articular del análisis de Björk -Jarabak es mesofacial.

Existen tres datos importantes a tener en cuenta en estecaso: el ángulo de Margolis (eje mayor del incisivo inferior conel plano mandibular), el ángulo interincisivo y la inclinación delincisivo superior. En el caso del primero, vemos claramenteque se encuentra aumentado, valor que deberíamos intentardisminuir, realizando exodoncias inferiores. Pero, en este casoen particular, al tratarse de una clase II molar tan severa, estáncontraindicadas, ya que no hay ninguna mecánica actual quepermita desplazar hacia mesial al 100% los primeros molares

VERT: +0,1 MESOCLASE II DENTARIACLASE II ESQUELÉTICA- CONVEXIDAD: 6,5 mm- PROF. MAXILAR: 93,4º- PROF. FACIAL: 87ºAº INTERINCISIVO: 130º

Aº ARTICULAR: 148,7º A-B-FRANKFORT: RELACIÓNALVEOLAR DE CLASE II (+7 mm)

MC a A: 3,5 mm (N: 1 mm)MC a Po: -5,9 mm (N: 0-4 mm)

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inferiores para conseguir, como necesitamos, dejar clase Imolar, con el agravante de la pérdida del molar 46, cuyas tablasóseas se han unido por la antigüedad de la exodoncia. Por otraparte, en casos tan extremos, un leve colapso del grupo den-tario antero-inferior provocaría la falta de guía anterior. En elsegundo, el ángulo interincisivo, vemos que se encuentra en lanorma; lo correcto será entonces intentar, por todos losmedios, realizar una mecánica que mantenga el valor delmismo. Respecto del tercero, la inclinación del incisivo supe-rior, deberemos mantenerla también con un trabajo mecánicoapropiado, ya que la verticalización del mismo provocará faltade soporte labial, con el consiguiente aumento del ángulonasolabial total que se encuentra muy aumentado (118º) y encasos extremos, la sobreexposición del grupo dentario antero-superior. Utilizamos para evaluar la inclinación del incisivosuperior el ángulo formado por el eje mayor del mismo con elplano mandibular (49º) debido a la insignificante modificacióndel mismo y la consiguiente estabilidad posterior al tratamien-to en pacientes que no serán tratados con terapia combinadade ortodoncia y cirugía estética maxilofacial.

PPllaanniiffiiccaacciióónn ggrrááffiiccaa ddeell ttrraabbaajjoo mmeeccáánniiccoo((ffiiggss.. 1155,, 1166,, 1177 yy 1188))

Exodoncias de las piezas 14 Y 24. Arcada inferior sin exo-doncias.

Secuencia: alineación de la arcada superior. Utilizaciónparcial del espacio de las exodoncias para la solución delapiñamiento. Alineación y trabajo mecánico de alineación,nivelación y torque de la arcada inferior. Retrusión con tor-que del grupo antero-superior hasta conseguir clase I cani-na. Una vez conseguido ese objetivo, mesialización de losmolares superiores para el cierre del espacio remanente. Setrata entonces de anclaje moderado y retrusión con torqueen la arcada superior y de protrusión por alineación en laarcada inferior.

Cóndilo izquierdo de mayor tamaño que el derecho. Cuellode cóndilo izquierdo mucho más voluminoso y largo queel del lado derecho. Ramas mandibulares y escotadurassigmoideas de tamaño muy diferente. Obsérvese la inclina-ción de los incisivos inferiores hacia el lado izquierdo com-pensando la diferencia de tamaño mandibular. Nivel óseohomogéneo. Anatomía, tamaño y proporciones radicularesapropiadas para la realización de la terapia ortodóntica.Ausencia de la pieza 46. Presencia de terceros molares, atener en cuenta en la futura estabilidad del caso.

OOrrttooppaannttoommooggrraaffííaa ((ffiigg.. 1111))

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MMeeccáánniiccaa oorrttooddóónnttiiccaa

Se utilizó la técnica de Arco Recto versión Roth, slot 0,22.Brackets Ortotec cerámicos, de 13 a 23. Para el resto, se uti-lizaron brackets “Omni” de GAC, prescripción Roth.

Primera fase: obsérvese, fundamentalmente en la arcadasuperior, la evolución de la nivelación del arco superior,“aplanando” el plano oclusal (figs. 19.1, 19.2 y 19.3; 0,14nitinol; figs. 19.4, 19.5 y 19.6; 0,18 nitinol; figs. 19.7, 19.8 y19.9; 0.18 acero redondo).

Segunda fase: figs. 19.10, 19.11 y 19.12; 0,18x0,25 neosen-talloy; figs. 19.13, 19.14 y 19.15; 0,21x0,25 neosentalloy. Pese ala colocación de arcos de mayor grosor se advierte que la mor-dida abierta anterior va disminuyendo. Eso se debe a la remo-delación oclusal de los terceros molares y de las restauraciones

existentes para mejorar parcialmente la relación vertical y elasentamiento de ambas arcadas durante el tratamiento, ya quese trata de una paciente que ha tenido sintomatología cráneo-mandibular. Figs. 20.1, 20.2 y 20.3; 0,19x0,25 de acero; figs.20.4, 20.5 y 20.6, tratamiento térmico del arco DKL (doble llave),donde se advierte la inclinación vertical positiva del grupo ante-rior y superior para mantener el soporte labial. Figs. 20.7, 20.8 y20.9, comienzo de la activación con retroligadura; se puedecomparar la todavía mejor inclinación del sector anterior y supe-rior. Figs. 20.10, 20.11, 20.12, 20.13, 20.14, 20.15, 21.1, 21.2 y21.3, evolución del cierre de espacio, manteniendo el controlvertical del grupo anterior y superior. Figs. 21.4, 21.5 y 21.6, fotosfinales; figs. 21.7, 21.10 y 21.13, evolución de la obtención deloverjet; figs. 21.8, 21.11 y 21.14, secuencia oclusal superior; figs.21.9, 21.12 y 21.15, secuencia oclusal inferior.

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EEvvaalluuaacciióónn eenn aarrttiiccuullaaddoorr ((ffiiggss.. 2255 yy 2266))

EEvvaalluuaacciióónn ffaacciiaall ((ffiiggss.. 2222 yy 2233))

EEvvaalluuaacciióónn cceeffaalloommééttrriiccaa ((ffiigg.. 2244))INICIAL

VERT: 0,1 MESO

CLASE II DENTARIA

CLASE II ESQUELÉTICA

- CONVEXIDAD: 6,5 mm

- PROF. MAXILAR: 93,4º

- PROF. FACIAL: 87º

MC a A: 3,5 mm (N: 1 mm)

MC a 4: -5,9 mm (N: 0-4 mm)

A-B-FRANKFORT: CLASE II

(A-B): +7 mm (N: 4 mm ± 2

mm)

Aº EJE MAYOR I. I./PLANO

MAND: 100º (N: 88,5º)

Aº EJE MAYOR I. S./PLANO

MAND: 49º (SIN NORMA)

Aº INTERINCISIVO: 130,7º

(N: 130º)

Aº ARTICULAR:

148,7º (meso-dólico)

PROTRUSIÓN LABIAL: -0,7 mm

(incorrecta posición

labial forzada).

POSTRATAMIENTO

VERT: -0,2 MESO

CLASE I DENTARIA

CLASE II ESQUELÉTICA

- CONVEXIDAD: 6,3 mm

- PROF. MAXILAR: 92,7º

- PROF. FACIAL: 87,2º

MC a A: 3,1 mm (N: 1 mm)

MC a 4: -5,9 mm (N: 0-4 mm)

A-B-FRANKFORT: CLASE II

(A-B): +7 mm

(N: 4 mm ± 2 mm)

Aº EJE MAYOR I. I./PLANO

MAND: 102º (N: 88,5º)

Aº EJE MAYOR I. S./PLANO

MAND: 44º (SIN NORMA)

Aº INTERINCISIVO:

126,5º (N: 130º)

Aº ARTICULAR:

148,7º (meso-dólico)

PROTRUSIÓN LABIAL: -0,7 mm

(correcta posición labial).

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CCoonncclluussiioonneess

1. La mecánica ortodóntica influye en el aspecto facial, tantodesde el punto de vista sagital como frontal. En pacientesde clase II esqueletal, como es este caso, debemos realizarun diagnóstico correcto del perfil y de la repercusión quetendrá sobre el mismo el trabajo mecánico que tenemospensado llevar a cabo. Existe una relación directa entremecánica ortodóntica y soporte labial, aspectos a tenermuy en cuenta en la planificación en particular, así comodurante todo el tratamiento en general.

2. Es apropiado registrar, al inicio, la diferencia entre la posi-ción condilar ideal y la adoptada en máxima intercuspi-dación (MPI, siglas en inglés del Indicador de PosiciónCondilar). De esa manera podremos saber, a la hora deacabar el caso, cuánta discrepancia tolera el paciente;nuestro trabajo final tendría que mantenerla o disminuirla.

3. La necesidad de contención no debe ser sólo evaluadadesde el punto de vista dentario, sino teniendo encuenta otros factores, como son: la situación anatómicafacial, los tejidos blandos, la situación periodontal, laactividad muscular, la discrepancia de tamaño de la fór-mula dentaria y otros más que no son, en este momen-to, motivo de discusión.

4. En pacientes que presentan sintomatología músculo-articu-lar, debemos realizar un correcto diagnóstico para poderconocer así la situación en la que se encuentra la evoluciónde la patología. Antes de realizar cualquier maniobra detratamiento debemos “pacificar” el sistema y tratar de queéste se mantenga estable y asintomático durante un tiempoprudencial. Dicha estabilización irá acompañada de unadisminución de la actividad muscular, lo que puede pro-vocar un verdadero cambio de la ubicación tridimensionalde la mandíbula respecto del maxilar superior, modifican-do frecuentemente el plan de tratamiento inicial.

AAggrraaddeecciimmiieennttoossQuisiera expresar mi agradecimiento y dedicar especial-mente este trabajo a las siguientes personas:

Al Dr. Antonio Matos da Fonseca, por enseñarme a saber“quién es quién” en el análisis facial y por estimular la inde-pendencia y la libertad de todos los que le rodean, sinexcepción.

Al Dr. Horacio Escobar Parada, por ser el mejor profesorde mecánica ortodóntica y haberme enseñado todo lo queestaba a su alcance.

Al Dr. Jorge Gregoret, ya que sin su incansable estímulonada de esto sería posible.

A la Dra. Andrea Zimerman y a los Dres. Raúl Portes Rosa,Prince Tasaky y Hernán Giampieri, cuyo apoyo ha sido defi-nitivo para que este tipo de trabajos salgan adelante.

Al Dr. Roberto Lescano, por su estímulo y apoyo incon-dicional.

Al maestro Oscar Peterson, por dar energía en los momen-tos en que las pestañas “caen y pesan como piedras”.

A la Dra. Suzel Scozarro, titular de la Cátedra dePeriodoncia de la Universidad Nacional de Rosario en el año1988, por enseñarme que los Dres. Major Ash y SigurdRamfjord y la escuela de Ann Arbor, Michigan, existían hacíaya tiempo, y que todo era ya, en aquella época, “menosrígido” que la entonces absoluta “relación céntrica forzada”.Querida Doctora, es éste un verdadero homenaje parausted, allí donde se encuentre.

A la Dra. Amalia Rovira, al Dr. Mauricio Grosman, aMercedes Romero y a Ana María García, por su silenciosapero incansable colaboración.

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1100..MMaarrkkss MM,, CCoorrnn HH.. Atlas de Ortodoncia del adulto.Ediciones Científicas y Técnicas, 1992.

1111.. MMaarrttíínneezz RRoossss EE.. Disfunción temporomandibular.Ediciones Montserrat, 1989.

1122.. MMeellsseenn BB && ccooll.. Current controversies in Orhodontics.Quintessence, 1991.

1133.. OOkkeennssoonn JJ.. Oclusión y afecciones temporomandibu-lares. Mobsy/Doyma, 1995.

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Bioprogresiva de Ricketts. Editorial MédicaPanamericana, 1983.

BBiibblliiooggrraaffííaa

Nota:El servicio de cefalometría fue realizado por el Centro de

Diagnóstico Cefalométrico de Madrid.

7700



ImplantesLáminacomoAlternativaenCrestasEstrechas

DDRR.. HHEERRNNÁÁNN LLÓÓPPEEZZ RRUUBBÍÍNN

AAUUTTOORREESS

DDrr.. HHeerrnnáánn LLóóppeezz RRuubbíínnOdontólogo. Director del Máster en Implantología y Prostodoncia, CIDESID.DDrr.. JJuuaann MMéénnddeezzOdontólogo. Director del Máster en Implantología y Prostodoncia, CIDESID.

IInnttrroodduucccciióónn

Los implantes de lámina se convirtieron, después de su con-cepción por el doctor Linkon, 1968, en una revolución en laImplantología de la época. Durante muchos años se utiliza-ron, de manera cotidiana, por muchos profesionales pione-ros en nuestra especialidad. Hasta principios de los 80, sedaba por inmejorable y fisiológica la existencia de un tejidofibroso denso alrededor del implante, siendo este tejido loque es el periodonto para el diente.

A partir de los estudios de Bränemark, han ido cayendo endesuso, ya que la técnica que se utilizaba para su colocaciónlograba una aposición de tejido fibroso de origen conjuntivoentre la lámina y el hueso. Los estudios publicados sobrefibrointegración (Bert, 1981, 1985 y 1986) muestran que losresultados no son estables a medio y largo plazo.

Pero el hecho de que se lograra fibrointegración alrede-dor de la lámina no era producto de la forma de dichosimplantes, sino que era la técnica o el material lo que pro-vocaba este tipo de cicatrización. Si la lámina no era de tita-nio “comercialmente puro” o en el acto quirúrgico se utili-zaba alta velocidad o bien se producía la cargainmediatamente después de su colocación, el tejido fibro-so se interponía entre la lámina y el hueso.

Por tanto, si la técnica de colocación de las láminas mejo-raba estos aspectos, podríamos conseguir oseointegraciónalrededor de las mismas. Este hecho fue demostrado por lacasa comercial francesa Biotech, que lanzó al mercado, amediados de la década de los 90, un sistema de implanteslámina que, para su colocación, utilizaba un conjunto defresas y discos para contraángulo de baja velocidad.

En conclusión, podemos definir que el tipo de tejidoque rodea al implante dependerá del protocolo quirúr-gico, del estado de superficie del implante, de la micro-vascularización ósea, del tiempo que esperamos paracargar los implantes en función de la calidad ósea y, porsupuesto, no dependerá ni de la marca ni de la formadel implante.

Una vez comprendido que no sólo se logra oseointegra-ción con implantes cilíndricos, comenzamos a utilizar lámi-nas con el protocolo de Bränemark, teniendo el mismo por-centaje de éxito; si bien es cierto que la fase quirúrgica esmás complicada y que, al ser la cabeza de las láminas de undiámetro más pequeño, los perfiles de emergencia no selogran igual que con cilindros.

Fig. 1. Sistema Láminas Biotech.

7711


Pasada esta etapa, y con el comienzo del uso de lososteótomos para expandir crestas a mediados de los 90,vimos que en los casos en que se hacían expansiones deuna porción considerable de las crestas óseas y posterior-mente se colocaban los implantes cilíndricos, éstos queda-ban en contacto íntimo con el hueso sólo por vestibular ypalatino, y su porción distal y mesial contactaba con el relle-no óseo o el coágulo sanguíneo.

Se nos planteaba entonces un interrogante; si para lograroseointegración es necesario el contacto íntimo entre elhueso y el implante, qué pasará con la porción M y D. Sibien es cierto que es posible la formación de hueso entrelas tablas óseas, esta neoformación requiere un tiempo y,por tanto, el hueso nuevo posiblemente no se oseointegreal implante y, si lo hace, lo hará en un porcentaje pequeño.

Por ello decidimos utilizar en este tipo de técnica losimplantes a lámina, aumentando de forma considerable lasuperficie de implante en contacto íntimo con la superfi-cie del hueso.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Mediante un caso clínico realizado entre 1995-1996, mos-traremos la técnica utilizada:

La paciente se presenta a nuestra consulta con fracturade los pilares que soportan un puente fijo desde el 28 al18. Las piezas remanentes en maxilar superior son 18, 12,

11, 21, 25 y 28; mientras que en el maxilar inferior se man-tenían del 43 al 34.

Una vez que le explicamos a la paciente que para poderconfeccionar una prótesis fija era necesario la colocación deimplantes, se procedió al montaje en articulador y el poste-rior encerado del caso.

A continuación se confeccionaron provisionales copiadel encerado, y se realizó una férula radiográfica para poderobservar en la TAC la relación entre el hueso remanente y lafutura prótesis (convenio anatomo-protético).

Fig. 2. Implante lámina (Biotech).Fig. 4. Modelo del maxilar inferior, donde se observa la falta

de piezas en los sectores posteriores.

Fig. 5. Vista lateral del encerado diagnóstico.

Fig. 6. Férula Rx.Fig. 3. Vista del maxilar superior tal y como se presentó la paciente, con

fractura de algunos de los pilares que soportaban un puente fijo.

Enero 2003

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MaxillariS

Una vez realizado la TAC, comprobamos que en el segundocuadrante no había problemas para colocar implantes cilíndri-cos, pero la cresta desde el 18 al 12 era sumamente fina. A suvez, pudimos observar los cortes coronales y cómo esa crestacoincidía con las futuras coronas, cosa que nos hizo optar porrealizar una expansión de crestas y no un injerto de hueso.

Programamos así la cirugía, colocando dos implantescilíndricos en 24 y 26 y haciendo una expansión de crestasentre 18 y 12, colocando una lámina de la casa comercialDispo Implant (Italia) aumentando la superficie de titanio encontacto con el tejido óseo.

Fig. 7. Corte coronal del primer cuadrante mostrando la cresta en filo de cuchillo.

Fig. 10. Con una fresa separamos por la mitad la cresta alveolar.

Fig. 11. Expansores planos colocados entre la zona vestibular y la palatina del hueso maxilar.

Fig. 12. Colocación de la lámina entre las crestas.

Fig. 8. Implantes cilíndricos colocados.

Fig. 9. Cresta en filo de cuchillo.


7733Terminado el acto quirúrgico, esperamos seis meses a

la cicatrización de los tejidos duros y confeccionamos laprótesis definitiva, siendo la misma fija en maxilar superiory un esquelético con ataches en maxilar inferior.

CCoonncclluussiióónn

En conclusión, creemos que es importante tener en cuen-ta que, si bien los estudios de Bränemark han hecho quela Implantología haya avanzado muchísimo, no debemosdescartar los trabajos realizados por otros pioneros de laimplantología, sino saber adaptar las diferentes técnicas alos conocimientos científicos actuales. •

♦♦ AAnniittuuaa EE.. Un nuevo enfoque en la cirugía y prótesissobre implantes. Puesta al Día Publicación, S.L. 1996.

♦♦ BBeerrtt MM,, MMiissssiikkaa PP.. Implantología quirúrgica y protésica. Editorial Masson, 1997.

♦♦ LLóóppeezz II.. Historía de la Implantología. MásterEsorib, 1996.

♦♦ LLóóppeezz RRuubbíínn FF.. Bases para una Implantología segura. Actualidades Médico Odontológicas, 2º edi-ción, 1995.

BBiibblliiooggrraaffííaa

Fig. 14. Cicatrización de los tejidos blandos.

Fig. 15. Vista de la prótesis fija superior.

Fig. 16. La emergencia metálica de la lámina se disimuló vestibularizando un poco el canino.

Fig. 17. Vista de la sonrisa de la paciente, donde se aprecia que la zonametálica está disimulada.

Fig. 13. Se utilizó hueso liofilizado para rellenar la zona crestal de la lámina.

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SolucionesSencillasanteProblemasComplejos.PrótesisSuperiorFijaAtornilladaporVestibular

DDRR.. RRAAÚÚLL LLAARRRRAAGGAA RRAAMMOOSS

Médico estomatólogo.Práctica privada. Pamplona.

IInnttrroodduucccciióónn

Paciente de 72 años. Según relata, es desdentada superiordesde hace unos dos años, después de sucesivos trata-mientos de prótesis fija que fracasan por caries, periodon-tosis y dificultades respiratorias con las prótesis removiblesque ha portado.

Existe un componente psicológico importante, que difi-culta objetivar las posibilidades de rehabilitación. Lapaciente enumera gran cantidad de médicos, que le hanintentado tratar sin éxito, y enumera también una sintomato-logía compleja, que no es fácil de entender por los términosque emplea y por la difícil relación de algunas cosas conotras. Todo ello, unido a un modo dramático de valorar losproblemas que rodean su enfermedad y a una objetiva difi-cultad de comprensión de lo que se le explica.

La paciente es portadora de cuatro implantes tipo Bränemarken maxilar superior. Presenta dentición antagonista en sectoranterior. No es portadora de ningún tipo de prótesis (fig. 1).

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TTrraattaammiieennttoo

Se toman unas primeras impresiones de alginato directas alos implantes con cubeta cerrada (permite disparalelismos).

Sobre este modelo, se preparan los copings de impre-sión directos a los implantes, ferulizándolos; preparandotambién una cubeta individual perforada.

Se toman impresiones definitivas con material de impre-sión rígido; bloqueando los copings en boca; controlandoel ajuste del hexágono con radiovisiografía.

SSoobbrree eell mmooddeelloo ssee pprreeppaarraa uunnaa ppllaanncchhaa ddee aarrttiiccuullaacciióónn Tras sucesivas pruebas de encerado (dimensión vertical,volumen, estética, relación céntrica), damos por buenala posición.

Una vez montado el caso en el articulador, se com-prueba que el espacio protésico es reducido, por loque el montaje de dientes prácticamente va “a tope”(figs. 3a, 3b).

Comprobamos también que el lugar de salida de losimplantes está por encima del cuello de los dientes.

Estudiando el encerado, se descarta de inmediato laposibilidad de sobredentadura, por la falta de espaciovestibular que nos respete la estética, y por lingual, dadoel componente psicológico de dificultad respiratoria dela paciente.

La opción elegida es hacer una prótesis fija de tipo híbri-da sobre los cuatro implantes. La arcada antagonista tienedientes naturales con ausencia de molares y con un patrónmasticatorio “favorable” en el sentido de que no se apreciansignos de bruxismo.

La paciente asume el “riesgo” mecánico del diseño elegi-do, dado el inadecuado eje y fuerzas de palanca.

Inicialmente se pensó en hacer una prótesis provisionalde resina, que nos ayudara a valorar si la paciente acepta-ba el tratamiento. El planteamiento era prudente, dado elhistorial de fracasos de los últimos años. De este modo, setranquilizaba al haber un tiempo de prueba, con un trata-miento reversible (muy importante para ella por sus “crisisrespiratorias”).

Una vez en el procesado, se vio que no se podía hacerla prótesis en resina, puesto que la emergencia de losimplantes y el volumen que se requería obligaba a que loscilindros provisionales de plástico quedaran muy frágilespor haber sido cortados de forma biselada hasta la base.

La única manera de hacer una prótesis que no se rom-piera era colando una estructura de metal. Se pensó enhacer una prótesis provisional usando cromo-níquel.Como era más difícil ajustar este material, se decidió hacerla prótesis con estructura de oro (Medior-3), dándola pordefinitiva.

El acceso a los tornillos directos a los implantes (uclascalcinables no hexagonales), será por vestibular. Esto nosobliga a “reparar” la prótesis en boca una vez colocada.Dada la extrema angulación de los implantes, las perfora-33aa

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ciones serán por encima de cervical de los dientes 1.4-1.5/11/2.2-2.3/2.3-2.4. A nuestro favor tenemos que lalínea de sonrisa no es muy alta, por lo que los defectospueden pasar más desapercibidos (figs. 4-9).

CCoonncclluussiioonneess

Puede ser interesante en pacientes “extremos” (por edad,enfermedad...) no descartar la posibilidad de colocar

implantes en un eje poco ortodoxo, sabiendo que el dise-ño de la prótesis será atornillando por vestibular; cerrandoposteriormente en boca el acceso al tornillo de sujeción dela prótesis. El tratamiento, tanto quirúrgico como proté-sico, se puede simplificar en gran medida y el pacientepuede resolver su invalidez.

En este caso, la paciente “convivía” sin ninguna prótesis.Luego supimos que su relación social se había reducido almínimo, en gran parte por su alteración estética. •


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