INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

INTRODUCCIONLa Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) est conformada por un grupo de enfermedades cuyo hecho en nuestro pas se incrementa con relacin al descenso de temperatura. Aunque el fro, en s mismo, no es causante de esta enfermedad, existen hbitos y conductas asociadas a las bajas temperaturas que aumentan el riesgo de enfermar. Asimismo, agentes de algunas enfermedades suelen encontrar al husped (personas) con menos defensas que en la estacin de verano.La neumona en menores de cinco aos constituye un problema de salud pblica especialmente en la poblacin en situacin de pobreza y pobreza extrema. Las muertes por neumona pueden ser evitadas, por lo cual se hace necesario que la comunidad reconozca precozmente los signos de alarma y solicite la atencin oportuna en los establecimientos de salud.IRA se inicia en la estacin climtica de invierno cuando las temperaturas se registran ms bajas de lo usual, sobre todo en las regiones de la sierra, centro y sur del pas, donde existe el riesgo de la presencia de heladas, granizadas y nevadas. Esta situacin genera un riesgo para el incremento de las afecciones bronco-pulmonares y muertes por neumona, especialmente en nios y adultos mayores.La mayora de estos casos de IRA son procesos infecciosos ocasionados en general por un virus y, en menor frecuencia, por bacterias. De este modo, gran parte de estos casos no son vistos en los servicios de salud sino que son atendidos en los hogares por las madres y otras personas responsables del cuidado de los nios.Sin embargo, algunos casos de IRA pueden convertirse en graves, razn por la cual la diferenciacin clara entre aquellos episodios que pueden ser manejados en el hogar y los que requieren ser vistos por un mdico en un servicio de salud, tiene la mxima importancia para evitar muertes y casos graves de estas infecciones que pueden producir secuelas o consecuencias irreversibles.

Definicin

Se define la infeccin respiratoria aguda como el conjunto de Infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianosy otros, con un perodo inferior a 15 das, con la presencia de uno o ms sntomas o signos clnicos como : tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona, respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompaados de fiebre; siendo la infeccin respiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio, como tambin de consulta a los servicios de salud y de internacin enmenores de cinco aos. El nio desarrolla entre tres a siete infecciones del aparato respiratorio superior cada ao, que, dependiendo de la intensidad y el compromiso del estado general, pueden ser leves, moderados o graves, siendo estas ltimas responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cincoaosLOS SNTOMAS DE LA IRA?

Los sntomas y signos ms frecuentes de la IRA son: Tos Rinorrea (secrecin nasal) Nariz tupida Fiebre Dolor de garganta Dolor de odo Cuando se agrava puede presentarse la respiracin rpida o dificultad para respirar.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IRA Ventilar y asear las habitaciones de la vivienda diariamente. Las personas enfermas con tos deben taparse la boca al toser o estornudar. Lavarse las manos con frecuencia. No escupir en el suelo. Evitar que los nios estn cerca de personas con infeccin respiratoria aguda. Evitar los humos de la lea, querosene, ron o cigarros dentro de la casa.

CUIDADOS DEL NIO CON IRA EN EL HOGAR Debe beber ms lquidos Continuar con su alimentacin normal en pequeas porciones y en un mayor nmero de veces al da. Limpiar el moco de las fosas nasales. Abrigarlo y mantenerlo seco. Reconocer los signos de ALARMA cuando el nio empeora (la tos es ms frecuente, la fiebre no baja y respira rpido). Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio. Cumplir con el control del crecimiento y desarrollo del nio sano en el establecimiento de salud. NO DARLE MEDICINAS SIN INDICACION DEL MEDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

1.1. Factores relacionados con la infeccin respiratoria aguda

Variacin climtica: con aparicin epidmica en las pocas de mayor humedad ambiental. Hacinamiento. Desnutricin. Contaminacin del medio ambiente. Uso inadecuado de antibiticos y autoformulacin. Factores Intrnsecos del husped. Sexo y edad : parecen ser ms frecuentes en los varones. Falta de alimentacin materna.El sistema respiratorio est expuesto a la accin de numerosos agentes infecciosos que pueden ingresar por va area (inhalacin o aspiracin) o por va hematgena.Se consideran como infeccin respiratoria aguda las siguientes afecciones:1. Resfriado comn.2. Faringoamigdalitis.3. Otitis media.4. Crup.5. Neumona.

Esta ltima es la infeccin aguda que con ms frecuencia amenaza la vida, especialmente en pases en va de desarrollo, como el nuestro. Por ello nos extendimos en revisar dos de sus complicaciones, por seguir teniendo especial relevancia en nuestro medio, como son : el empiema pleural y el absceso pulmonar.

2. RESFRIADOCOMUN (RINOFARINGITISAGUDA)

El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter benigno, transmisible llamado tambin catarro comn, resfro,rinofaringitis o nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminosresultan inapropiados pues no siempre el resfriado comn compromete la faringe; mal llamada gripa, constituye 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores (1,2,3).Representa 23 millones de das laborales perdidos en los Estados Unidos y cinco billones de dlares costo por ao(2,1)(B). Extrapolando los datos anteriores, en Colombia representa 20 millones de das laborales perdidos por ao y 26 millones de das con inasistencia escolar.EpidemiologaLos virus ms implicados son : rhinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sincicial respiratorio; influenza A y algunos echovirus como Coxsackie A (1).Sobresalen los siguientes aspectos: Es una enfermedad universal. Los resfriados son ms frecuentes en los trpicos en pocas lluviosas. Ms frecuente en los preescolares. Se presentan, con tres a nueve resfriados por ao, uno cada seis semanas (1,2,3)(B) Se incrementa a 12 episodios/ao en guarderas y en programas deeducacin preescolar (1) (B) Es necesario el contacto personal estrecho entre los nios para la transmisin de los virus. En la poblacin infantil los nios tienden a padecer ms resfriados que las nias (1).( C ) El periodo de incubacin habitual de los resfriados es de dos a cinco das. El resfriado comn es ms contagioso entre el tercer y quinto da quees tambin cuando es ms sintomtico. Hay factores coadyuvantes como el hacinamiento, la aglomeracin en sitios cerrados, la contaminacin ambiental y el humo del cigarrillo (1,2,3,7) (A,B) La mayor parte de los virus que el individuo infectado expulsa alambiente es a travs del estornudo, al sonarse la nariz o por contaminacin por secreciones nasales (1,7) (B,C)Cuadro clnicoDespus de un periodo de incubacin que vara de dos a cinco das, aparecen los sntomas predominantes del resfriado comn como rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Otros sntomas son: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre vara en intensidad y frecuencia; puede Haber sintomatologa en otros sistemas como vmitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritacin ocular.Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo de la edad del paciente. En los menores de tres meses la coriza es el nico sntoma y la fiebre es rara o discreta. En los lactantes mayores de tres meses, quienes generalmente tienen fiebre, irritabilidad y en cuanto ms pequeo es el nio ms manifiesta es la obstruccin nasal que interfiere con la alimentacin o el sueo.En los nios mayores al igual que en los adultos, el inicio de laenfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y escurrimiento nasal posterior (4).La mayora de los nios con resfriado comn padece de tos debido a que hay receptores del reflejo de la tos a nivel de fosas nasales, laringe, trquea y bronquios; tambin se ha explicado como un reflejo debido al goteo postnasal o un factor desencadenante del fenmeno de hiperreac- tividad bronquial (1,3,4,5).Posteriormente a los signos de localizacin, ms o menos a los tres das, las secreciones nasales se vuelven espesas y de aspecto mucopurulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfo- nucleares, esto no indica sobreinfeccin bacteriana.La enfermedad dura de siete das a dos semanas, puede persistir tos decreciente y secrecin nasal.Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal yfarngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda).El resfriado comn en nios es de buen pronstico, un pequeo porcentaje de stos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, sndrome sibilante o neumonas (2,4).La presencia de dolor de odo intenso o permanente, la persistencia desecrecin nasal purulenta asociada a la reaparicin o intensificacin de la fiebre, son indicios clnicos de que hay complicaciones.DiagnsticoEl antecedente epidemiolgico actual contribuye a establecer el diagnstico. Pero el cuadro clnico, que es caracterstico y autolimitado, es la base del diagnstico.El diagnstico especfico y los exmenes auxiliares son innecesarios por lo autolimitado de la enfermedad, solo se empleara con fines epidemio- lgicos.A propsito del diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que algunas enfermedades pueden empezar como resfriado comn, entre ellas sarampin, tosferina, a los sntomas iniciales siguen rpidamente los sntomas propios de cada enfermedad (1,2).TratamientoNo se cuenta todava con un tratamiento especfico, eficaz para el resfriado comn, por lo cual, bsicamente se procura aliviar los sntomaAun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algn beneficio al paciente peditrico y muchos pueden ser nocivos (1,2) (D). No hay medicamentos especficos antivirales disponibles para erradicar los virus que causan los resfriados .Las recomendaciones actuales estn basadas en la aplicacin de medidas sencillas: Aliviar la obstruccin nasal. Controlar la fiebre. Continuar una alimentacin normal. Ofrecer lquidos con frecuencia. Detectar complicaciones. El alivio de los sntomas nasales y de la obstruccin nasal en los lactantes es fundamental, la limpieza adecuada de las secreciones y el lavado con suero salino cada vez que sea necesario es suficiente y no tiene ningn riesgo.

FARINGOAMIGDALITISIntroduccin

La faringoamigdalitis aguda o faringoamigdalitis como entidad aislada es una de las enfermedades ms comnmente vista por los mdicos generales y pediatras en consulta. Es una inflamacin de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta.

La mayora de los casos de faringoamigdalitis aguda se deben a una infeccin viral y los adenovirus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Sin embargo, los episodios de faringoamigdalitis agudas diagnosticados clnicamente se tratan usualmente con antibiticos y medicaciones sintomticas

Factores epidemiolgicos

La mayora de los casos de faringoamigdalitis aguda ocurre durante los meses ms fros y lluviosos en pases con estaciones. Es as como las infecciones por estreptococos usualmente aparecen en el invierno tardo o en la primavera temprana.

El sndrome clnico clsico se presenta en los nios de cinco a 12 aos de edad, con un perodo de incubacin de 12 horas a cuatro das, de fiebre alta de inicio sbito, dolor de garganta principalmente, con amgdalas deaspecto exudativo, cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, adinamia, adenomegalias dolorosas en el cuello .

OTITIS MEDIA AGUDA

IntroduccinLa otitis media aguda es una de las causas ms frecuentes de consulta peditrica. Teel y colaboradores reportaron que 62% de los nios de un ao han tenido por lo menos un episodio; este porcentaje se elev a 83% a la edad de tres aos y a los siete aos todos los nios haban tenido un episodio de otitis aguda. Por el contrario, es una entidad de rara ocurrencia en adultos.

Tratamiento

El manejo raciona empieza entendiendo la historia natural de la otitis media y sabiendo qu esperar del tratamiento . La otitis media es una entidad de curso benigno; de los estudios aleatorios controlados se sabe que la mayora de casos se resuelven sin tratamiento.Qu antibiticos usar?El frmaco inicial de eleccin sigue siendo amoxicilina, porque es efectiva contra la mayora de grmenes patgenos y es menos costosa que las otras alternativas. Numerosos estudios no han demostrado que otros frmacos sean superiores a este medicamento en el tratamiento de dicha entidad

Prevencin

Es muy importante estimular la lactancia materna, pues se considera que reduce los episodios de otitis media aguda en estudios longitudinales. Limitar el uso de chupos en la guarderas ya que se ha asociado a un incremento en episodios de otitis media . As mismo, los nios que asisten a guarderas se beneficiaran de una vacuna contra el virus de la influenza, que ha demostrado reducir la incidencia de otitis media aguda hasta en 40% durante epidemias .

CRUP INFECCIOSOSndrome infeccioso caracterizado por tos larngea (ms comnmente referida como perruna), estridor inspiratorio y diversos grados de dificultad respiratoriaLas entidades patolgicas que se engloban en este sndrome son: Laringotraqueobronquitis o crup viral. Traqueitis bacteriana o purulenta y Epiglotitis.Reconociendo que las vas respiratorias son una continuidad que no podemos delimitar, al mencionar al crup viral o laringotraqueobronquitis nos referimos a los tambin enunciados por algunos autores como laringitis o laringotraqueitis .

El pico de incidencia ocurre en nios de seis a 36 meses de edad, y predomina tanto en frecuencia como en severidad en el sexo masculino. En la raza caucsica parece ser ms frecuentemente diagnosticada que en los negros americanos .

Diagnstico

El diagnstico es esencialmente clnico y se podr o no confirmar por radiografa y menos necesariamente e incluso poco conveniente, con la endoscopia .

Clnica

El perodo de incubacin es de dos a siete das y el antecedente epidemiolgico puede sugerirnos el diagnstico. La enfermedad inicia con dos o tres das de coriza, congestin nasal, estornudos y fiebres, para luego aparecer la tos bitonal o perruna, estridor progresivo y diversos grados o no de dificultad respiratoria, que podrn progresar con polipnea, retracciones y cianosis. La fiebre usualmente est presente y vara desde febrculas hasta temperaturas de 40oC.

TratamientoEl crup viral es una entidad autolimitada en la mayora de los casos. La signosintomatologa se resuelve espontneamente en cuatro a ocho das. Solo hasta 17% llegan a requerir hospitalizacin y de stos, nicamente hasta 6% requerirn ventilacin mecnica asistida.El paciente debe ser evaluado y tratado, evitando al mximo lassituaciones que generen ansiedad y angustia, ya que ello puede hacer progresar la obstruccin de la va area. Se procurar mantener al nio en el regazo de sus padres.

NEUMONIA

IntroduccinLos nios presentan aproximadamente de seis a ocho procesos infecciosos de vas respiratorias al ao. Dichos procesos constituyen uno de los problemas ms frecuentes de la pediatra general, representando ms de la mitad de las consultas a un pediatra. Las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyen bronquiolitis y neumona. La mayora de estos episodios son de tipo neumnico y su frecuencia es mayor durante el primer ao de vida con una disminucin gradual de la frecuencia despus de este pico inicial.La tasa de mortalidad por neumona es considerable en lactantes y nios menores de cinco aos (2% a 7%). Se estima que ms de cuatro millones de nios mueren anualmente por esta condicin. Los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en neumona son: edad, bajo peso al nacer, alto grado de desnutricin, bajo nivel socioeconmico, hacinamiento, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas y la cultura del cigarrillo (tabaquismo).Diagnstico

Diagnstico clnico

La neumona en la mayora de las veces est precedida por coriza, lo que sugiere infeccin viral del aparato respiratorio superior. El perodo de incubacin es corto, dos a tres das. El inicio es brusco, con rinorrea, fiebre, estado txico, en los nios mayores es frecuente el dolor costal por irritacin pleural.El examen fsico del trax del nio con neumona bacteriana puede revelar muchos datos, los cuales varan desde sonidos respiratorios bronquiales (estertores crepitantes, hipoventilacin y aumento de las vibraciones vocales), aumento de la frecuencia respiratoria, tirajes intercostales y subcostales, que nos indican inflamacin parenquimatosa, hasta falta de ruidos respiratorios con matidez en la percusin, que sugiere presencia de lquido pleural. (121,122,129,130).Sin embargo, ante la magnitud del problema descrita en la mortalidadmencionada y ante la pobre sensibilidad y especificidad demostrada con los mtodos referidos para diagnstico (125), la OMS ha desarrollado y promovido un programa de deteccin temprana de casos, que permite identificar y tratar de manera precoz y adecuada los casos que puedan tener neumona.Este programa permite ser usado por personal de salud con grados muy diversos de entrenamiento.De manera simplificada se seala que los nios entre dos meses y cinco aos que presenten tos y signos de peligro (incapacidad para ingerir lquido, desnutricin de 3er grado, estridor inspiratorio en reposo audible a distancia, trastornos de conciencia y convulsiones) deben ser clasificados como I.R.A., enfermedad de mxima gravedad y remitir urgente al hospital ms accesible y de mayor nivel.Es importante destacar que estos sntomas no son limitados solamente a neumona y se pueden presentar tambin en otro tipo de patologa graves como meningitis, sepsis, crup severo, etc. Mientras que aquellos que presenten tos y retracciones subcostales, sin signos de peligro, sern clasificados como I.R.A. neumona grave y se remitirn igualmente al centro hospitalario ms cercano.Por su parte, los nios que cursen con respiracin rpida definida comouna F.R. mayor de 50/minuto en nios de dos a 11 meses y mayor de 40/ minuto en nios de uno a cinco aos de edad se clasificarn como I.R.A. neumona y debern ser tratados ambulatoriamente con antibiticos adecuados en casa y con observaciones a la madre de los signos de agravamiento y orden de control a consulta externa a las 48-72 horas.

ABSCESO PULMONAR EN NIOSIntroduccin

Aunque el absceso pulmonar es una entidad de baja incidencia, segn se reporta en la literatura internacional, su importancia radica en las potenciales secuelas y complicaciones. Adems, en nuestro medio, la incidencia sigue siendo relativamente alta (148,149), habindose reportado como una de las ms altas a nivel mundial.Definicin

El absceso pulmonar se puede definir como un proceso supurativo que resulta en la destruccin de parnquima pulmonar, que progresa a necrosis central e involucra una o ms reas del pulmn, con la formacin de una cavidad que contiene material purulento. Manifestaciones clnicasLas signos clnicos caractersticos del absceso pulmonar en nios, tanto primario como secundario,: Fiebre persistente, a menudo mayor de 40oC (casi siemprepresente). Malestar general y prdida de peso (comn). Vmitos (menos comn). Los sntomas respiratorios ms comunes, en orden decreciente, son: Tos, que al principio puede no ser productiva. Dolor torcico, que es ms intenso en el sitio de la lesin. Disnea. Produccin de esputo. Hemoptisis.

Tratamiento

Tratamiento mdico

El tratamiento de eleccin del absceso pulmonar es la teraputica antibitica conservadora y su duracin, necesariamente prolongada, est determinada por la evolucin clnica y la mejora radiolgica comprobada.Sin embargo, nios con absceso pulmonar que no mejoran e incluso empeoran radiolgicamente en un perodo razonable (habitualmente una semana), mientras reciben tratamiento antimicrobiano adecuado, tal vez requieran de broncoscopia. La broncoscopia se recomienda en etapas tempranas de la enfermedad en los pacientes con abscesos secundarios, al igual que para descartar una lesin obstructiva o un cuerpo extrao.