Universidad Nacional Mayor de San MarcosSan Marcos

(Universidad del Per, Decana de Amrica) Departamento Acadmico de NutricinEscuela Acadmico Profesional de Nutricin

INTEGRANTES

Laura, ArturoMsquez Vargas, ValeriaRojas Lpez, LidaTeran Balcazar, DarioZiga Ccoicca, Isabel

CURSO:DIETOTERAPIA I

INFORME:CASO CLINICO N 2

PROFESOR: LIC. UGARELI

HORARIO:MARTES 2:00 - 4:00 pm .

CICLO:2015-I

FECHA:27/05/2014

I. Presentacin del caso clnicoPaciente de sexo masculino de 41 aos, cuyo peso actual es 45 y peso antes de ingresar al hospital fu 55 kilos Actualmente portadora de una sonda nasoyeyunal con antecedentes quirrgicos el 2010 de peritonitis, el 2014 entra a ciruga por fistula y presenta un nuevo cuadro de peritonitis en enero. El 2015 le hacen anastomosis ileotransverso de la cual presenta fistula. Al solicitar examen para el reconocimiento anatmico del lugar de la anastomosis, muestra fistula enterocutnea en asas ileales, del cual el drenaje desde el ingreso hasta la actualidad es de 1200cc a 400cc respectivamente.

II. Evaluacin Nutricional

1. Valoracin objetiva Cambio de peso (C) ha perdido 10kilos Cambio en ingesta. relacionado con ingesta usual (C) no consume alimentos Sntomas gastrointestinales durante dos semanas o ms (b) siente dolor en las heridas Capacidad funcional (c) postrado en cama Enfermedad y relacin con requerimientos (c) requerimientos incrementados Examen fsico (B) con prdida de grasa subcutnea y Perdida de masa muscularDIAGNOSTICO: DESNUTRICION SEVERA

A= Bien nutrido B= Sospecha o desnutricin moderada C= Desnutricin Severa

Este diagnstico se obtuvo debido a que la paciente ha presentado cambio importante de peso, en la ingesta y por la presencia de un estrs severo que desarrolla la enfermedad.

2. Indicadores antropomtricoa. Peso corporal actual

Peso usual = 55 Kg Peso actual = 45 Kg

% de cambio de peso = 18,1%

DX: desnutricin moderada

b. Relacin peso altura

Peso = 48 Kg Talla= 1.55 m

I.M.C = 18,7DIAGNOSTICO: NORMAL

Mencionar que no tuvimos la oportunidad de conversar con el paciente ya que se encuentra con apata, segn el test de psiquiatra paciente menciona sentirse decado y desganado a causa de la enfermedad, desde noviembre del ao pasado a raz de diagnstico de fistula lumbar dejo de trabajar y present anemia. Tambin niega tener ideas de suicidio y se desespera por no poder realizar sus actividades. Por tanto los nicos datos recopilados fueron por su esposa quien est casi permanentemente con el paciente.

FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: aumentadoSed: normal Deposiciones: por fistulaSueo: aumentadoPeso: disminuido.Orina: deposiciones liquidas por la ileostoma3. Indicador bioqumico

BioqumicosPost operadoValores normalesDiagnostico

Glucosa93mg/dL (09/05)70 -110 mg/dLNormoglicemia

Hemoglobina9,8 g/dL (09/05)12 -14 g/dLAnemia moderada

Sodio 136mmol/l136-146mmol/lNormal

Albumina 2.3g/dl3.5-5.2g/dlhipoalbuminemia

Bilirrubina directa0,36mg/dl0,0_0,3eq/dlIncrementada

.DX: Persona con anemia moderada, hipoalbuminemia, y bilirrubina incrementada

4.-Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico

NPT, 3:1 , volumen total 1500cc Dobutamina en ampolla 250 + dextrosa al 5% en 100ml NaCl al 9% 1000cc Vancomicina 500mg Omeprazol 40mg Gluconato de Ca al 10% Metroclopramida 10mg Tramal 100 ampolla Hidrocortisona 100mg Albumina humana al 20%Durante su estancia hasta la actualidad (09/06) ha tenido prescrito formula polimrica cuya administracin es por va oral (5 medidas en 200cc)5. Indicador Dietticos No consume alimentos , paciente en con formula por va oral y NPT sin hbitos nocivos del consumo de frituras, alcohol, etc.6.-. Examen clnico Caquexia Sueo disminuido debido por estrs Palidez Prdida de cabello, reseco, dbil, delgado. Encas blanquecinas Piel seca y escamosa Disminuida reserva de grasa

Diagnostico Nutricional:SEGN VALORACION GLOBAL OBJETIVA: Desnutricin severaSEGN IMC: normal en lmite inferior.SEGN INDICADOR BIOQUIMICO: Persona con anemia moderada, hipoalbuminemia, y bilirrubina incrementada.CONCLUSIN: Persona con malnutricin calrico proteica

6.-Diagnstico fisiopatolgico Ileostoma por abdomen agudo quirrgico por peritonitis fecaloidea. Fistula enterocutnea Desnutricin calrica proteica Depresin mayor7.- FisiopatologaFISTULAS ENTEROCUTNEASSe define fstula enterocutnea a la comunicacin anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a travs de la misma por un periodo mayor de 24 horas.El 90% de las fstulas digestivas son EC. Fstulas de alto gasto: cuando las prdidas son superiores a 500 ml/da. Conllevan un elevado riesgo de malnutricin.Etiologa la causa ms frecuente es la ciruga del tubo digestivo los cuales aparecen despus de una operacin, por dehiscencia de sutura o lesin inadvertida del intestino delgado o colon. Tambin pueden ser debidas a: traumatismos penetrantes, pancreatitis, lcera pptica, diverticulitis. Otras causas de fstulas enterocutneas son enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), cncer, trauma.Complicaciones pueden ser: deshidratacin. Malnutricin (prdidas hidroelectrolticas y de nutrientes), complicaciones spticas.Tres factores contribuyen a la malnutricin: la ausencia de una ingesta adecuada, el hipercatabolismo asociado a la sepsis y la prdida de secreciones ricas en protenas. La sepsis es la complicacin ms frecuente de las fstulas y la principal causa de muerte.APENDICITISProceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.FISIOPATOLOGALa obstruccin de la luz proximal del apndice desencadena una acumulacin de secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presin intraluminal. La distensin apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas viscerales, y produce el tpico dolor periumbilical al inicio de los sntomas, e incluso nuseas y vmitos. Con el incremento de la presin intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su trombosis con isquemia de la mucosa e inflamacin de todo el apndice. Si avanza el proceso, la congestin vascular condiciona hipoxia y ulceracin de la mucosa, y propicia la invasin de la pared por patgenos intestinales. Posteriormente, el proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo parietal ms prximo, y el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de la presin intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared y perforacin apendicular, con la presencia de peritonitis o abscesos.COMPLICACIONESPerforacin. Peritonitis.Flemn apendicular. Piletromboflebitis supurativa. Obstruccin intestinal (adherencias)Infeccin de la herida operatoria.ADHERENCIAS. Es la causa ms frecuente de obstruccin, en ms del 90% de los casos en pacientes con historia previa de ciruga intrabdominal generalmente complicada como en la lcera pptica perforada y peritonitis generalizada secundaria. Las adherencias se producen por una reaccin exagerada del organismo por limitar y reparar as como para evitar mayor dao, pueden ser laxas que se despegan fcilmente o fibrosas en relacin con una reaccin inflamatoria local ms intensa, como en una apendicitis perforada con peritonitis localizada.Ileostoma Una ileostoma es una abertura creada quirrgicamente en la pared abdominal. La porcin terminal del leon es llevada a travs de la pared abdominal para formar un estoma, por lo general en el lado derecho inferior del abdomen. Usualmente, se remueven el colon y el recto y no estn presentes las funciones normales de los mismos. Ileostoma Permanente - Se remueven el colon y la recta Ileostoma.Temporal - Se remueve el colon, dejando todo o parte del recto.Las razones para la ciruga de ileostomaPor lo general se realiza una ileostoma cuando un colon enfermo o lesionado no puede tratarse exitosamente con medicamentos. La razn ms frecuente es la enfermedad inflamatoria intestinal del colon.Los dos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal son: Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

III. Proceso de anlisis del casoPROBLEMA ALIMENTARIO-NUTRICIONALOBJETIVO

INTERVENCION NUTRICIONAL

1.- ALIMENTACIN Ingestin:Comprometida fisiolgicamente.

Digestin:

Comprometida fisiolgica Y mecnicamente.

Absorcin:

Comprometida ya que presenta ileostoma.

2.- METABLICO Bilirrubina incrementada. Alteracin de los metabolismos de protenas, lpidos y CHO, debido al dao heptico.3.-EXCRECIN:Comprometida deposicin por ileostoma tambin presenta vmitos.4.- ESTADO NUTRICIONAL Desnutricin calrica - proteica severa, anemia moderada.A CORTO PLAZOEvitar deplecin proteicaEvitar posibles infecciones mediante buenas prcticas de manipulacin de las vas de NPT.Cubrir los requerimientos de electrolitos y minerales importantes para el tratamiento en fstulaA MEDIANO Y LARGO PLAZOAsegurar el cierre de fstula.Cubrir los requerimientos nutricionales completamenteApoyar de manera extramural con el seguimiento del tratamiento nutricional.Retomar al rgimen normal, antes del estado de enfermedad. Va De AlimentacinNo natural : sonda nasogstricaNatural va oral Formula polimrica + modulo proteico y de carbohidratos Plan De Alimentacin.

Por bolo en 3 tomas (6 horas cada uno). Monitoreo Nutricional: Se debe considerar la supervisin de la dieta prescrita. Monitorizar datos de laboratorio Observar la adaptacin a la dieta prescrita, Observar la evolucin de recuperacin de peso corporal.

EVOLUCIN DEL PACIENTE

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (fstula de alto gasto) Peso aproximado: 55kgCALCULO RPIDO (25 30kcal): RET = 55 x 30kcal RET = 1650 kcal.

PROTENA 1.2 g de Aminoplasmal + 0.5 Dipeptiven= 1.7g x 55 = 93.5g x4 =374 kcalAminoplasmal: 1.2 x55=66g x4=264 Kcal

Dipeptiven:100ml 20 g de L alanil-L glutamina > 13.46 glutamina X ml 27.5 g de L alanil-L glutamina YX= 137.5 ml de solucin Y= 18.5 glutaminaDipeptiven: 0.5 x55=27.5gx4=110 Kcal

*Gramos de nitrgeno =93.5g/6.25g=14.96LPIDOS (1g/kg)1g x 55 =55g x 10 =550 kcalCARBOHIDRATO (VIG)= =Total Kcal =1731.8Relacin de caloras no proteicas:Paciente con estrs severo: 80-100

Requerimiento de micronutrientes:Na (1.5meq)= 82.5 mEqK (1.5meq)=82.5 mEqCa (0.5meq)= 27.5 mEqMg (0.4meq) =22 mEqP (0.4mmol) =22 mmolZn (0.4meq) =22 mEq

Requerimiento hdrico (30-40ml/Kg)35ml x 55 1925 ml

Dextrosa100 ml----50g X -----237.6gX=475.2 ml

Lipofundin100 ml----20g X -----55gX=275ml

1L -----------9 mmol P0.66L------5.94 P

1L -----------47meq Na0.66L------31.02 Na

Aminoplasmal 100 ml----10g X -----66gX=660ml

1L -----------2.6 mEq Mg0.66L------1.72 Mg

1L -----------25 mEq K0.66L------ 16.5 K

Falta: Req. - AminoplasmalMg = 22 1.72 =20.28Ca= 27.5Zn = 22

Req. - AminoplasmalNa = 82.5 31.02 = 51.48K = 82.5 16.5 = 66P = 22 5.94 = 16.06 Entonces:

KCl 2.7 K X (66 26.77) kX = 14.53

PK 0.6 mmol P 1 K X 16.06 mmolX = 26.77k = 26.77

ZnSO4 2 Zn X 22ZnX = 11

NaCl 3.4 Na X 51.48Na X = 15.14

MgSO4 1.62 Mg X 20.28 MgX = 12.52

GluCa 0.45 Ca X 27.5 Ca X= 61.1

Volumen = (Macronutrientes + Micronutrientes) + 374 = (1551.26) + 374 = 1925.26 = 1925.26/ 24 = 80.2 Vol. De Infusin

PRESCRIPCIN DEL RGIMENMacronutrientes%Kcalg.

Protenas15.25

26466

Carbohidratos46.64807.8237.58

Grasas31.7555055

Clculo del requerimiento energticoFrmula sinttica de la bolsa 3:1FrmulaResultado

Aminoplasmal 10%660 ml

Lipofundin 20%275ml

Dextrosa 50%475.2 ml

MicronutrientesEl aporte vitamnico y mineral en los pacientes con fstulas de alto dbito deben duplicarse las dosis de las RDA de vitaminas y elementos traza, y se aumenta entre 5-10 veces las recomendaciones de vitamina C y los suplementos de zinc.

Vitaminas liposolublesVitamina A 1000 ugVitamina D 5 ug Vitamina E 10 mgVitamina K 80 ug

Vitaminas hidrosolublesVitamina B1 1.5 mgVitamina B2 1.7 mgVitamina B3 19 mgVitamina B6 2 mgVitamina B12 2 mgAc. Flico 200 ugVitamina C 90 mg/da

MineralesZinc se debe aumentar entre 5-10 veces las recomendaciones.RDA=11 mg

Relacin Kcal no proteicas/g N90.8 (estrs severo)

Requerimiento hdrico1925

Densidad energtica0.89 Kcal/ml

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Peso actualmente aproximado: 45kg Talla: 1.60cm1.- REQUERIMIENTO DE ENERGIA.A) FORMULA DE HARRIS BENENDIT: REB = (66 + 13.7 x Peso(kg) + 5 x Talla(cm)) (6.8 x edad) REB = (66 + 13.7 x 45 + 5 x 160) (6.8 x 41) REB = 1203.7 kcal

RET = REB x FA X FE RET = 1203.7 x 1 x 1.3 RET = 1565 kcal.B) CALCULO RAPIDO (FELANPE 25 35kcal): RET = 45 x 35kcal RET = 1575 kcal.C) REQUERIMIENTO PROMEDIO: RET = 1570 kcal/da

2.- REQUERIMIENTOS DE PROTEINA. Las guas actuales de la Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan un aporte proteico de 1 a 1,5 g/kg/da para pacientes con fistula de bajo gasto.PROTENA = 1.5g x 45 kgPROTEINA = 67.5g/da 270kcal 17.2%

3.- REQUERIMIENTO DE LIPIDOS. FELANPE: menciona que el aporte de lpidos en pacientes con FEC de bajo gasto no debe superar el 30% del aporte de energa total. Debe recordarse que el exceso de lpidos puede causar infiltracin de grasa en el hgado.LIPIDOS (25%) = 25% x 1570 kcalLIPIDOS = 392.5 kcal 43.6g/da

4.- REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS: Proveen sustrato energtico para la reepitelizacin y recuperacin del cuerpo. Tienen tambin funciones no energticas importantes, cuando estn en forma de glucoprotenas o glucolpidos, participan en la comunicacin celular o reconocimiento de marcadores celulares, influyendo en procesos estructurales, lubricantes, de transporte, inmunolgicos, hormonales y enzimticos.CARBOHIDRATOS (50 60%) = 57.8% x 1570 kcalCARBOHIDRATOS = 907.5 kcal 226.9 g/da

5.- REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES: Para el cierre de heridas es importante corregir deficiencias de micronutrientes, ya que tienen funciones como cofactores en las reacciones biolgicas y son crticos para la actividad de los macronutrientes. La sntesis de protenas no contina si no hay un aporte suficiente de vitamina B6, Zn y cobre; la sntesis de colgeno se vera afectada sin Vitamina C, hierro y cobre; el complejo B y el Zn son esenciales para el metabolismo de cidos nucleicos y por ello, esenciales tambin en el cierre de heridas para una rpida proliferacin celular; la deficiencia de vitamina A disminuye la fibronectina en la superficie de la herida, reduce la quimiotaxis y adhesin celular y con ello la reparacin de heridas. Es importante mencionar que el requerimiento de nutrimentos, puede modificarse con las distintas etapas de cicatrizacin. El Zn, magnesio y calcio son bsicos durante todas las fases; el hierro, cobre y manganeso son importantes durante la fase inflamatoria y en la formacin de tejido granular; mientras que durante la fase tarda es necesaria una adecuada concentracin de selenio, debido a su papel activo en la detoxificacin de especies reactivas de oxgeno, como el perxido, el cual est involucrado en inflamacin y dao a tejidos, degradando colgeno y cido hialurnico. Generalmente las vitaminas y minerales estn deficientes en pacientes con FEC, especialmente en las de alto gasto, por lo que se recomienda hasta dos veces la recomendacin diaria de vitaminas y elementos traza y entre 5 y 10 veces la recomendacin de Vitamina C y Zn.

6.- REQUERIMIENTO DE GLUTAMINA: Aminocido libre ms abundante en el plasma y tejidos. Principal transportador de Nitrgeno desde el musculo a los rganos. Mantiene el equilibrio acido-base. Combustible preferido de enterocito, macrfago, linfocito, fibroblasto. Interviene en el mantenimiento de la integridad intestinal. Previene atrofia de las vellosidades intestinales. Inhibe la translocacin bacteriana. FELANPE: La combinacin de dietas ricas en cidos grasos omega 3, arginina, glutamina y/o cidos nucleicos (inmunonutricin), ha demostrado ser til al disminuir las complicaciones infecciosas en algunos grupos de pacientes. Dosis: 0.3 0.5 g/kg al da.7.- USO DE OCTREOTIDO. La somatostatina y sus anlogos, como la octretide, se utilizan por sus acciones en el aparato digestivo (inhibicin de la secrecin exocrina y endocrina, enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal y de la contractilidad de la vescula biliar, reduccin del flujo sanguneo esplcnico y estimulacin de la absorcin de agua y electrlitos). La somatostatina requiere su administracin intravenosa continua debido a su vida media corta, a dosis de 125 a 250 g/h (de 3 a 6 mg/da). La mayor vida media de la octretide permite su administracin cada 8 h por va subcutnea. Las dosis habituales suelen ser de 100 g/8h por va subcutnea, aunque se han llegado a administrar dosis de 500 g/8 h.

8.- REQUERIMIENTO HIDRICO: FELANPE: Se estima que el requerimiento de lquidos en FEC se encuentra entre 35-45 ml/kg al da. LQUIDOS (40 ml/kg) = 40 x 45 kcalLQUIDOS = 1800 ml/da.

PRESCRIPCIN DEL REGIMENFORMULARESULTADO

Promedio de HB y calculo rpidoRET= 1570 Kcal

FORMULA SINTETICAMACRONUTRIENTES%KCALG

PROTEINAS17.227067.5

CARBOHIDRATOS57.8907.5226.9

GRASAS25392.543.6

TOTAL1001570

MICRONUTRIENTESTabla N 2 y 3: Requerimientos de vitaminas y minerales de un hombre adulto.SEXOMasculino

EDAD31 a 50 aos

Vitamina A (g)900

Vitamina D (g)5

Vitamina K (mg)120

Vitamina C (mg)90

Vitamina E (mg)15

Tiamina (mg)1.2

Riboflavina (mg)1.3

Niacina (mg)16

Vitamina B6 (mg)1.3

Folato (mg)400

Vitamina B12 (mg)2.4

cido pantotnico5

Biotina30

Colina 550

SEXOMasculino

EDAD31 a 50 aos

Calcio (mg)1000

Hierro (mg)8

Zinc (mg)11

Fosforo (mg)700

Magnesio (mg)420

Manganeso (mg)2.3

Flor (mg)4

Yodo (g)150

Cobre (g)900

Cromo (g)35

Molibdeno (g)45

Selenio (g)55

Fuente: Dietary Reference Intakes (DRIs) 1997Relacin CAL/N120% Estrs moderado

Requerimiento Hdrico1800 ml

Densidad Energtica

Tipo de Dieta

CARACTERSTICAS DEL REGIMEN FISICOSConsistencia: Lquida Volumen: 1463.18 QUIMICOS Sabor: neutro RUTAS DE ACCESO Va no natural por sonda naso gstrica (Por bolos)

FORMULA POLIMERICA Y MODULO PROTEICOFORMULA POLIMERICA

POR100 g330.0

ENERGIA4351435.5

PROTEINA16.1653.3

GRASA14.2347.0

CHO57.28189.0

FOS3.1310.3

VIT A (UG)4571508.1

VIT E826.4

VIT C54.9181.2

TIAMINA0.812.7

RIBLOFLAMINA0.812.7

VIT B121.525.0

MINERALES

SODIO3661207.8

POTASIO8702871.0

CALCIO6001980.0

FOSFORO239788.7

MAGNESIO58.7193.7

HIERRO2.448.1

ZING2.618.6

COBRE300990.0

YODO65.1214.8

ACIDOS GRASOS

SATURADOS1652.8

MONOINSATURADOS9.6631.9

POLIINSATURADOS5.1517.0

TRANS0.0320.1

COLESTEROL0.040.1

OSMOLARIDAD460

MODULO PROTEICO

30 ml28.4

ENERGIA (kcal)6056.8

GRASA SATURADA00.0

COLESTEROL00.0

SODIO76.6

POTASIO98.5

CHO00.0

PROTEINA1514.2

VITA A00.0

VIT C00.0

CALCIO00.0

ALANINA1110.4

ARGININA8.78.2

ACIDO ASPARTICO6.56.2

CISTEINA0.20.2

AC GLUTAMICO11.310.7

GLUTAMINA0.50.5

GLICINA26.425.0

HISTIDINA1.41.3

HIDROXIPROLINA0.70.7

HIDROXILICINA12.912.2

ISOLEUCINA10.9

LEUCINA3.43.2

LYSINA4.24.0

METIONINA1.21.1

FHENILALANINA2.42.3

PROLINA15.114.3

SERINA3.63.4

TREONINA3.33.1

TRYPTOFANO0.80.8

TIROSINA0.30.3

VALINA2.72.6

ENTEREX KARBS

10039.9

ENERGIA (kcal)380151.5

CHO9537.9

Na7029.4

FORMULA POLIMERICA:DILUCION:1000 230 g de formula polimrica X 330 g de formula polimrica X ------ 1434.78 mLVolumen total:Formula polimrica + modulo proteico: 1434.78 + 28.4 1463.18 mLPara completar el requerimiento hdrico: 1800 - 1463.18 = 336.82 mL este volumen ser cubierto con la administracin de dextrosa 5%

Dextrosa:100 mL ---- 5 g de glucosa336.82 mL --- xX = 12.7 g de glucosa 1g de glucosa --- 3.4 Kcal12.7 g de glucosa --- 43.18 kcal

NMERO DE TOMASTOMA 1 (8 AM)TOMA 2 (12 M)TOMA 3 (6 PM)

volumen487.72487.72487.72

Velocidad de infusin 81.2981.2981.29

Va oral (el paciente manifiesta que puede ingerir solo lquidos)

PORCENTAJE DE ADECUACINENERGIAPROTEINAGRASACHO

TOTAL (FORMULA POLIMERICA + MODULO PROTEICO + MODULO DE CARBOHIDRATOS)1629.667.545.5226.9

REQUERIMIENTO1570.067.543.6226.9

ADECUACIN103.8100.0104.4100.0

PORCENTAJE DE ADECUACION CONSIDERANDO LA DEXTROSAENERGIAPROTEINAGRASACHO

TOTAL (FORMULA POLIMERICA + MODULO PROTEICO)1643.867.547.0226.9

DEXTROSA43.180012.7

TOTAL 1687.067.547.0239.6

REQUERIMIENTO1570.067.543.6226.9

ADECUACIN107.5100.0107.7105.6

MONITOREO Y EVALUACIN DE RESULTADOS

A. SUPERVISIN DE PREPARACIN Y DISTRIBUCIN DE LA DIETA SERVIDAS PARA EL CONTROL DE CALIDADSe debe considerar el rgimen alimenticio y el horario prescrito por parte del encargado de darle el mismo. Debemos de tener en cuenta que todos los pacientes con fstula enterocutnea estn en riesgo nutricio y deben someterse a una evaluacin completa y un plan de tratamiento nutricio.

B. ADECUACIN NUTRICIONAL (REQUERIMIENTO/INGESTA)

ENERGIAPROTEINAGRASACHO

TOTAL (FORMULA POLIMERICA + MODULO PROTEICO + MODULO DE CARBOHIDRATOS)1629.667.545.5226.9

REQUERIMIENTO1570.067.543.6226.9

ADECUACIN103.8100.0104.4100.0

c. EVOLUCIN DEL PESO CORPORALEsta evaluacin se realiza desde el momento de ingreso de la paciente, ya que la evaluacin del mismo influye en la prescripcin de la dieta. Adems debemos considerar que nuestro paciente tiene protenas bajas. Tambin se deba de considerar el peso corporal de la paciente y su evolucin al salir de alta.La evolucin del peso es importante para saber el estado nutricional en el que est, cuyo objetivo de este ltimo ser adquirir informacin para la provisin de nutrientes y para valorar posteriormente la respuesta al tratamiento. d. MONITOREO DE DATOS DEL LABORATORIOInicialmente el paciente experimenta una disminucin importante en el volumen circulante, con dficit de agua y electrolitos, lo que se traduce en hipoxia por hipoperfusin. Por ello es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico. Tambin resaltar el monitoreo de los indicadores bioqumicos como la hemoglobina, la urea, la glicemia, entre otros.Monitorear en los tiempos previstos para cada indicador bioqumico (diario, semanal, mensual) para su rpida recuperacin.Adems, se debe tomar en cuenta la muestra del dbito, del cual tendremos que ver siempre sus caractersticas, el volumen y estar analizndolo constantemente.

e. ADAPTACIN DE LA DIETAEl paciente no presentaba ningn tipo de intolerancia a lo prescrito por lo tanto se seguir con el plan nutricio segn sus evaluaciones y su recuperacin. Como el paciente tolera lquidos ms no slidos, se le podra administrar la frmula enteral por va oral.

f. INTERACCIN FRMACO NUTRIENTE (ELABORACIN CUADRO DE INTERACCIN)Se puede observar en el tratamiento farmacolgico que el paciente est consumiendo los siguientes frmacos:

FRMACOUTILIDADINTERACCIN FRMACO-NUTRIENTE

SimeticonaInfecciones respiratorias:Bronconeumona, neumona lobar, bronquitis aguda, agudizacin de bronquitis crnica, bronquiectasia y empiema.No se recomienda la administracin conjunta de leche o derivados con quinolonas como CIPROFLOXACINO por va oral, por disminucin de la absorcin del frmaco, con reduccin de la biodisponibilidad, por posible formacin de quelatos poco solubles con el calcio.

OmeprazolSe usa solo o con otros medicamentos para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofgico (una afeccin en la que el flujo retrgrado del contenido gstrico del estmago provoca acidez estomacal y una posible lesin del esfago).No se han observado interacciones con alimentos ni con anticidos administrados de forma concomitante.

Gluconato de CalcioEl gluconato de calcio por va parenteral est indicado en el tratamiento de la hipocalcemia en situaciones que requieren un incremento rpido de la concentracin del ion calcio en suero.No se recomienda el uso simultneo de Gluconato de Calcio con leche y productos lcteos o bicarbonato sdico (el uso simultneo y prolongado con suplementos de calcio puede dar lugar al sndrome de leche alcalinos)y vitamina A

ClonazepamSe usa solo o en combinacin con otros medicamentos, para controlar determinados tipos de convulsiones. Tambin se usa para aliviar ataques de pnico

SertralinaSe usa para tratar la depresin, el trastorno obsesivo-compulsivo, los ataques de pnico, el trastorno de estrs postraumtico y el trastorno de ansiedad social.Administrarse junto con los alimentos.

g. REGMENES DE ALTA (EDUCAR AL PACIENTE Y FAMILIARES)

En la evaluacin y manejo de las fstulas enterocutneas (FEC), se ha resaltado la importancia de un manejo integral, donde se sugiere evaluar aspectos sobre la calidad de vida, debido a que se han asociado consecuencias psicolgicas negativas ante la presencia de FEC. Entre estas consecuencias se encuentran ansiedad y miedo ante el desconocimiento de la enfermedad y sus complicaciones; as como disminucin de la autoestima. Por otro lado, la hospitalizacin prolongada, problemas de sustento econmico y la percepcin negativa de autoimagen son aspectos que contribuyen a la frustracin, desesperanza, desmoralizacin y depresin del paciente.A un largo plazo se debe considerar la educacin de la paciente para que pueda retornar a una dieta normal, adems de mejorar sus hbitos y preferencias alimentarias. Frente a los problemas mencionados, tambin es necesario el apoyo familiar.

Conclusin y recomendaciones

Las fistulas enterocutneas de alto riesgo conllevan a la malnutricion por tres factores: ausencia de una ingesta adecuada, el hipercatabolismo asociado a la sepsis y la prdida de secreciones ricas en protenas. El paciente esta con alto riesgo de desnutricin y con hipoalbuminemia. Teniendo en cuenta que es un paciente post operatorio adems que presenta una fistula de bajo gasto Y malnutricin proteica-energtica. Los mecanismos de alimentacin, metabolismo y excrecin se ven comprometidos con las complicaciones de esta enfermedad en el paciente. Se establecieron dos tipos de intervenciones, una primera solo parenteral y luego mixta. El tiempo entre cada tipo de intervencin depende de la tolerancia al tratamiento y al estado progresivo del paciente. El constante monitoreo del paciente permitir saber el estado progresivo del paciente a travs de cuatro variables conocidas: antropometra, bioqumica, clnica y diettica. El correcto diagnstico del estado nutricional del paciente, garantiza un buen plan de tratamiento nutricional evitando complicaciones en el transcurso de este.El aporte de macronutrientes es dado bsicamente por tres soluciones: dextrosa al 50%, Lipofundin 20% y el Aminoplasmal al 10% Los requerimientos de protenas vienen del aporte del Aminoplasmal y la glutamina. El aporte de minerales y electrolitos por el Aminoplasmal es importante. El aporte vitamnico se dio mediante una ampolla. En estas complicaciones de los pacientes se duplica las dosis de la RDA para vitaminas y elementos traza, excepto con la vitamina C y Zinc donde el aumento va entre 5 a 10 veces ms por la formacin de radicales libres y un aumento del metabolismo del cuerpo respectivamente. Para la velocidad de infusin es necesario aumentar 300 ml a los requerimientos de macro y micronutrientes (en ml) para cubrir los requerimientos hdricos del paciente. Para una nutricin mixta, es necesario con los das (segn la respuesta positiva del paciente y el cierre de la fistula) bajar el porcentaje de NPT y aumentar los porcentajes de NE para as, solo adecuar nutricin enteral que evita riesgos y complicaciones de una NPT. Tomar siempre el volumen de inyeccin y la osmolaridad en frmulas de nutricin enteral. La NTP requiere de sumos cuidado en su administracin ya que una mala manipulacin de esta podra causar una infeccin, complicando as el estado del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Federacin Latino Americana de Nutricin Parenteral y Enteral. Terapia Nutricional en fistulas digestivas. Agosto 2014. Wainstein M. Fstulas enterocutneas. Enciclopedia ciruga digestiva 2014.1-29. Vincench M. Nuevos enfoques en el tratamiento de las fstulas enterocutneas.2012. Ameyalli M. Terapia nutricia en fstula enterocutnea; de la base fisiolgica al tratamiento individualizado. Nutr Hosp. 2014; 29(1):37-49.