CLINICA QUIRURGICA II

Fistula Biliar

DEFINICION

Comunicación anormal entre:

Las distintas partes de la vía biliar

(fístulas biliobiliares)

o entre éstas y otros órganos (fístulas

biliares internas)

o con el exterior (fístulas biliares

externas).

De acuerdo con su mecanismo de producción

Espontáneas

resultado de

patológico de

hígado o la vía

biliar

Secundarias

por iatrogenia

>intervención

quirúrgica.

Consecuencia de evolución de procesos inflamatorios

asociados a litiasis en etapas avanzadas de la

enfermedad. Por tanto + frecuentes en ancianos

Son las más comunes

incidencia del 1 al 5 % P. biliares.FÍSTULAS BILIARES INTERNAS

Indirecto, por formación de

abscesos intermedios

por pericolecistitis.

Directo, por contacto, con necrosis y

erosión de la pared biliar hacia una estructura

adyacente con la cual se

ha adherido en el curso de

episodios reiterados de

inflamación

Su mecanismo de formación

Colecistoduodenales 69 %; colecistocolónicas 14 %;

colecistogástricas 6 %; coledocoduodenales 4 %;

biliobiliares 2 %, y "raras" 6 %.472casos, por Armlony y Borkeus,

La litiasis como causa es

responsable en el 90 % de los

casos,

y las úlceras gastroduodenales, el

cáncer de vesícula y los

traumatismos en el 10 % restante

Espontáneas,

•Resultado de un proceso

inflamatorio del hígado o de la

vía biliar (quiste hidatídico

complicado, empiema

vesicular)

•Liberado puede drenar su

contenido al exterior a través

de la piel (+ por la zona

umbilical, siguiendo el ligamento redondo)

•Frecuencia es

extremadamente rara

FÍSTULAS BILIARES EXTERNAS

Secundarias

•Complicación quirúrgica

son más frecuentes.

•Representan el 0,1 a 0,2 %del total de las

colecistectomías

•Mayor parte de la

consecuencia de una lesión de la vía biliar.

La comunicación entre el infundíbulo de la vesícula y el colédoco suele ser la culminación de un proceso

inflamatorio que comienza después de la impactación

de un cálculo en el bacinete o en el cístico

Termina con la necrosis de la pared vesicular y de la vía biliar

Permite la migración, que en general es parcial, de

uno o más cálculos al colédoco

Fístulas biliobiliares (síndrome de Mirizzi)

Se han descrito varias clasificaciones de este síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana

Clasificación

Fístulas tipo 1: fístula entre ampolla de VB y el Hepático común.

Fístulas tipo 2: fístula entre VB y colédoco a través del trayecto del cístico

tipo I es del 0,05 % y la del tipo II del 0,1 % al 1,1 %.

TIPO I TIPO II

1. Vesícula con pared gruesa o atronca litiásica.

2. Litiasis coledociana.

3. Estenosis de la vía biliar

excéntrica adyacente al

cálculo.

4. Dilatación de la vía biliar

proximal.

Contrastado, sea por colangiografía

retrógrada endoscópica o por

punción transparietohepática, para

objetivar la fístula biliobiliar

Estudio ecográfico

Diagnóstico

Síndrome de Mirizzi tipo I: es la colecistectomía o, en caso de

pericolecistitis muy acentuada, una resección parcial de la

vesícula con extracción del cálculo y colecistostomía

Síndrome de Mirizzi tipo II: se puede abrir primero el colédoco,

y después de reconocer la fístula, resecar en forma parcial la

vesícula y suturar los bordes contiguos a la vía biliar, o efectuar

la colecistectomía, siempre de fondo a cuello para evitar la

resección de la vía biliar principal fistulizada.

El abordaje laparoscópico,, no es recomendable.

Tratamiento

Excepcionalmente, en casos muy avanzados con necrosis de

gran parte de la vía biliar principal, el tratamiento debe ser una

anastomosis biliodigestiva (hepaticoyeyuno anastomosis)

Tratamiento Síndrome de

Mirizzi tipo I

Tratamiento Síndrome de

Mirizzi tipo II

Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

Clasificación

Fístulas colecistoduodenales

Desarrollo después de episodios repetidos de

pericolecistitis como consecuencia de procesos

inflamatorios reiterados en pacientes litiásicos

Casi siempre la fístula es un hallazgo quirúrgico,

>son asintomáticos; infrecuentemente una

hemorragia digestiva

La zona de esfacelo suele ser el cuerpo vesicular

y la horadación se produce en el duodeno.

Tratamiento el cierre del orificio duodenal; cuando se

opera al paciente por la complicación de la

migración del cálculo, el cierre de la fístula se realiza

sólo cuando las condiciones locales son adecuadas.

Si el cálculo es grande queda "encastillado" en el

bulbo y desarrolla un cuadro típico de obstrucción

pilórica (síndrome de Bouveret)

Cálculos pueden detenerse a distintas alturas del

intestino delgado y originar un íleo biliar.

Signo inconstante pero patognomónico presencia de

aire en la vía biliar (aproximadamente en el 30 % de los

casos).

Fístulas colecistocolónicas

A diferencia de las anteriores, la migración de

cálculos por una fístula colecistocolónica no origina

obstrucción intestinal.

El síntoma más frecuente es la diarrea (por bilis en el

colon) con coloración verdínica de la materia fecal.

Son hallazgos quirúrgicos, pero en los pocos casos

sospechados en un colon por enema puede opacificar

la vesícula biliar, habitualmente adherida al ángulo

hepático del colon.

Fístulas colecistogástricas

Generalmente se producen en el antro

gástrico o en la región prepilórica.

La sintomatología gástrica puede

confundirse con un síndrome ulceroso.

La endoscopia permite efectuar el

diagnóstico.

Las asociaciones de fístulas biliodigestivas más

frecuentes son la colecistogastrocolónica y la

colecistoduodenocolónica.

Fístulas mixtas

FISTULA BILIAR INTERNA

FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA:

Formación del cálculo en vb Inflamación aguda +

adherencias de vísceras adyacentes (duodeno)

Episodios repetidos de inflamación,gangrena,

erosión

Presión mecánica directa del cálculo sobre la

pared del órgano que lo contiene. Erosión y

necrosis fístula

FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS Y SÍGNOS

Dolor y sensibilidad en HCD.

50% ictericia Sensación de plenitud en HCD.

Otros: fiebre, escalosfríos, náuseas, vómitos,

intolerancia a alimentos grasos, distensión.

17% colangitis( 60% en colecistocólicas y

40 % en colecistogástrica).

13-30% Íleo biliar. Diarrea intensa en fístulas

colecistocólicas

DIAGNÓSTICO

43-53% antes de la operación.

RADIOGRAFÍA: Aire en el árbol biliar (13%), reflujo de

bario hacia el árbol biliar en estudios

gastrointestinales con contraste.

ECOGRAFÍA: Es sensible para detectar aire en la vía

biliar.

PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos

TRATAMIENTO:

DX. Es antes de la operación: evaluar si hay cálculos

residuales, obstrucción y la anatomía de la vía biliar.

Colecistectomía + reparación de la fístula.

Colecistectomía + tubo kehr + reparación primaria de

la fístula, Colecistectomía + hepatoyeyunostomía.

Coledocoduodenostomía. Duodenostomía

Enterotomía

Fistula Biliar Interna fístula Broncobiliar y Pleurobiliar

•Entre el árbol biliar(a través del parénquima

hepático) y el espacio pleural o el árbol bronquial.

•La mayoría de veces está asociada a un absceso

subfrénico, con absceso intrahepático o sin él.

•Los abscesos equinocócicos y amebianos son la

causa más frecuente.

•Si hay proceso inflamatorio del pulmón(80%): fistula

broncobiliar, de lo contrario pleurobiliar.

•La radiografía de tórax siempre es anormal. Bilioptisis,

disnea, neumonía, síntomas crónicos,

bronquiectasias.

•Tratamiento: tratar el absceso, o la obstrucción biliar.

FISTULA BILIAR INTERNA FÍSTULA BILIOVASCULAR:

•Comunicaciones poco frecuentes entre conductos

biliares y vasos sanguíneos.

•Vasos afectados más frecuentes: ramas arteriales

hepáticas, ramas portales.

•Causa más frecuente: traumática( iatrogénico:

biopsia hepática, drenaje biliar externo colocación

transyugular de derivaciones portosistémicas.)

•La espontánea se produce por un absceso piógeno

o parasitario.

•Síntomas: dolor en HCD. Ictericia fluctuante,

Hemorragia digestiva.

•Tratamiento: drenaje de absceso, quirúrgico de

comunicaciones grandes, embolización,

segmentectomía o lobectomía

Gracias…