INSTRUCTIVO Código: IN-04-004-SAS HISTORIA CLINICA MEDICA

INSTRUCTIVO Código: IN-04-004-SAS

HISTORIA CLINICA MEDICA Versión: 1

Vigencia: Octubre de 2017

1. OBJETIVO

Estandarizar una guía de consulta rápida, que facilite de manera efectiva la resolución de cualquier duda e inconveniente que pueda presentarse durante el uso de la aplicación Servinte , en lo referente a Historia Clínica Médica, por lo que aquí encontrará información general acerca de la aplicación, haciendo énfasis en puntos que pueden resultar críticos a la hora de ejecutarla.

2. ALCANCE

Aplica para la gestión de historia clínica hospitalaria

3. CONCEPTO GENERALES

Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio, de carácter legal y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Historia Clínica electrónica Conjunto de aplicaciones que permiten registrar de forma automática, los datos clínicos derivados de la atención prestada al paciente.

4. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

Actividad Descripción Responsable Registro

Ingreso Realizar ingreso corto o largo según sea el caso: Valoración inicial del paciente, incluye sus antecedentes, diagnostico

Médico General Médico Especialista

según el caso

Historia clínica

Evolución medica Realizar evolución medica: Las notas de la ronda medica diaria, adicionales en caso de descompensación

Médico especialista Médico General

Historia clínica

Ordenes Medicas

Todos los exámenes, laboratorios, actividades medico delegadas, transfusiones, traslados, etc según los requerimientos del pacientes


Historia clínica

Egreso Medico Recomendaciones, cuidados, formulas y demás generadas para el alta del paciente

Idealmente el medico que da de alta al paciente (Médico

especialista) Médico general en los casos que se

requiera

Historia clínica

Escalas Según la condición del paciente y el diagnostico


Historia clínica




DESCRIPCION GRAFICA INGRESO AL TABLERO CLINICO

Para acceder a la aplicación del tablero clínico, y en general, a la Historia Clínica electrónica, deberá ubicar en el escritorio de Windows el ícono llamado “TABLERO CLINICO”, que se identifica así:

Una vez haya ingresado a la aplicación, deberá iniciar la sesión para comenzar a trabajar.

Recuerde que una vez haya iniciado la sesión, todos los registros que se efectúen de ahí en adelante quedarán a su nombre; esto ocurrirá hasta que finalice la sesión.

INICIO DE SESION Inmediatamente aparecerá un pequeño recuadro donde deberá digitar, en los correspondientes campos, su nombre de usuario (que por defecto corresponde a su número de identificación) y contraseña (que por defecto es también su número de identificación); en este recuadro encontrará también un botón que le permitirá cambiar la contraseña.

Recomendamos cambie su contraseña una vez acceda por primera vez al sistema; recuerde que es ésta su única garantía de seguridad en el diligenciamiento de los registros. Dicha contraseña admite hasta 10 caracteres alfanuméricos (letras y números) y reconoce mayúsculas y minúsculas. Una vez de clic sobre el botón “ACEPTAR”, ingresará al tablero clínico y tendrá acceso a todas las funcionalidades médicas del aplicativo. EL TABLERO CLINICO FILTROS DE BUSQUEDA: En la parte superior de la pantalla del tablero clínico, encontrará los filtros que le permitirán ubicar un paciente de manera más sencilla. Podrá hacer filtros por servicio, ubicación, especialidad, nombre del paciente, número de historia clínica y/o número de identificación, mediante el uso de las listas desplegadles correspondientes.




Una vez ingresados los datos del filtro, debe dar clic en el botón “CONSULTAR” para que aparezcan los usuarios que cumplan los criterios de búsqueda que ingresó en los filtros. En su defecto, puede hacer la consulta presionando la tecla F2 del teclado, cuya función es la de refrescar la pantalla.

Recuerde que el tablero clínico corresponde a una pantalla dinámica, al que ingresan y salen datos constantemente, por lo que si no se refresca la pantalla con la tecla F5, dichos movimientos no se visualizarán. La aplicación no realiza la función refrescar pantalla de manera automática.

SELECCIÓN DEL PACIENTE Y FUNCIONALIDAD DEL TABLERO Para seleccionar a un paciente sobre el que desea hacer algún registro, solo debe dar clic sobre la fila donde se encuentra el paciente en el tablero; inmediatamente dicho paciente quedará resaltado Al dar clic derecho sobre dicho paciente accederá a un menú de funciones que permiten ejecutar diversas funcionalidades que se explicarán a continuación:

VER DETALLE MED ESP/ TTE- INTERC: Permite visualizar los médicos tratantes e interconsultantes que le han sido asignados al usuario

ASIGNAR MED ESP/ TTE- INTERC: Permite asignar los médicos tratantes e interconsultantes para el usuario.

Recuerde que solo podrá asignar un médico tratante por paciente; los demás médicos que intervengan en la atención de dicho usuario, serán interconsultantes.

Recuerde que este registro no constituye una orden de interconsulta, solo tiene carácter exclusivamente informativo. PACIENTE CONFIDENCIAL / PACIENTE NO CONFIDENCIAL: Al seleccionar esta opción, verá aparecer sobre la columna correspondiente a la ubicación del usuario, un indicador de color, cuya utilidad es recordar que dicho usuario tiene orden de reserva de la información clínica que se pueda suministrar a terceros. LA INFORMACION DEL TABLERO El tablero clínico provee información importante acerca de los usuarios activos. Dicha información constituye el eje central del tablero. Esta información se encuentra en el centro del tablero, a manera de información (nombre, edad, servicio, ubicación, documento de identificación, etc) y de diferentes íconos que tienen un significado particular. Los íconos más importantes son:

Usuario al que no se le ha efectuado historia clínica de ingreso.

Triage. Rojo (triage 1), naranja (triage 2), amarillo (triage 3), verde (triage 4), azul (triage 5)

Usuario sin verificación de derechos administrativos.

Orden de interconsulta.

Orden de imágenes.

Orden de laboratorio.




Orden de medicamentos.

Orden de egreso.

Paciente preferente.

CLASIFICACION (TRIAGE) DE PACIENTES Mediante la aplicación de clasificación de pacientes, podremos realizar el triage a los usuarios y a su vez, será el requisito para que los pacientes ingresen al tablero clínico. Para acceder a la aplicación de clasificación de pacientes, deberá dar click sobre el siguiente ícono, localizado en la parte superior de la pantalla del tablero clínico:

Al acceder a la aplicación, encontrará la pantalla llena con los registros de clasificación correspondientes al paciente que tenía seleccionado en el tablero clínico. (Aquí se pueden consultar los datos del triage de los pacientes del tablero). Inclusión de los botones “NUEVO”, “HISTÓRICO” y “GUARDAR”, ubicados en la parte inferior de la pantalla, que permiten respectivamente crear un documento de triage para un paciente nuevo, la consulta exclusiva de información previa de triage (de ingresos anteriores) y guardar la información una vez ha sido diligenciada.

De importancia reconocer el botón “DATOS DE IDENTIFICACIÓN” que activa la parte de datos de

Identificación para poder ingresar los datos administrativos del paciente, y el botón “DATOS CLÍNICOS” , que activa la parte correspondiente a los datos clínicos que son ingresados por el personal asistencial que realiza el triage. El sistema validará los datos ingresados en los campos de signos vitales para calcular el triage del paciente, permitiendo manualmente disminuir el nivel de triage, pero nunca aumentarlo (p. ej. si el sistema arroja un nivel de triage 3, se podrá disminuir manualmente por el usuario a triage 2 ó 1, pero no permitirá cambiarlo a triage 4).




Recuerde que la fecha y hora del triage son parámetros modificables hacia atrás en el tiempo (máximo hasta 24 horas); nunca podrá adelantarse de la hora actual. Diligencie todos los datos de identificación, ubicados en la mitad superior de la pantalla. En la mitad inferior de la pantalla, encontrará los datos del triage como tal, que deberá llenar con la mayor exactitud posible. Al finalizar el registro, recuerde guardar la información. Una vez haya guardado la información, salga de la aplicación por el pequeño ícono que simboliza una puerta; luego de esto, quedará nuevamente en el tablero clínico. HISTORIA CLINICA MEDICA DE INGRESO Una vez se haya realizado la clasificación del usuario, podrá seleccionar al paciente en el tablero clínico, para comenzar a registrar la historia clínica de ingreso Para acceder a la historia clínica médica, debe hacer clic sobre el ícono ubicado en la parte superior de la pantalla del tablero clínico.




En la pantalla inicial de la historia clínica médica, encontrará un menú principal localizado al lado izquierdo desde donde podrá acceder a las diferentes plantillas que componen la historia clínica médica.

Desde aquí podrá acceder a cualquiera de los dos modelos de historia clínica de ingreso disponibles: HC Urgencias ó HC Ingreso.

Recuerde que sólo podrá diligenciar uno solo de los modelos de Historia Clínica de Ingreso por usuario y por episodio.

HISTORIA CLINICA INGRESO (LARGA). ANAMNESIS Aquí encontrará en primer lugar el dato correspondiente a fecha y hora de la atención, el cual es modificable hacia atrás en el tiempo (teniendo como límite máximo de devolución la fecha y hora del triage), nunca hacia adelante. El único dato obligado de esta pantalla es el campo de “Motivo de Consulta. Sin diligenciar estos datos, no es posible guardar esta pantalla.




Recuerde que cada pantalla de la Historia Clínica posee un botón de “GUARDAR” y un “HISTORICO”. Desde allí podrá guardar la información (recomendamos hacerlo constantemente) y consultar la información previa de esa pantalla, registrada a ese usuario. REVISION POR SISTEMAS. Recuerde que los ítems de esta pantalla que no se diligencian, por defecto quedan asignados como “No evaluado”; dichos ítems no aparecerán impresos en ningún sitio, ni quedarán registrados en la historia clínica Esta pantalla exige al menos el registro de un carácter en cualquiera de los campos, para poder guardar la información. ANTECEDENTES. Los “antecedentes confidenciales” solo podrán ser visualizados por quién los registra. Nadie más que acceda a la Historia Clínica podrá visualizarlos. Los “antecedentes relevantes” y los “antecedentes alérgicos”, son los que viajarán al recuadro del mismo nombre y que se visualizará constantemente en la historia clínica médica y de enfermería en la parte superior izquierda de la pantalla Al registrar los medicamentos que el usuario consume habitualmente en la pantalla “Medicamentos que consume”, éstos aparecerán cada vez que se ordene un medicamento a dicho usuario en órdenes médicas. Botón llamado “Enfermedades Infectocontagiosas” para registrar contacto del paciente con enfermedades de interés epidemiológico y la fecha del contacto. Esta información aparece permanentemente en la historia clínica médica y de enfermería debajo de los antecedentes alérgicos y relevantes




EXAMEN FISICO (SIGNOS VITALES). Para poder guardar los datos en esta plantilla, sólo es necesario registrar uno solo de los datos que la componen. EXAMEN FISICO POR REGIONES. Recuerde que los ítems de esta pantalla que no se diligencian, por defecto quedan asignados como “No evaluado”; dichos ítems no aparecerán impresos en ningún sitio, ni quedarán registrados en la historia clínica. Al diligenciar cualquier registro como “normal”, es opcional hacer alguna aclaración en el detalle; caso contrario al diligenciar como “anormal”, en cuyo caso es obligatorio diligenciar el respectivo campo de detalle, sin el cual no será posible guardar el registro.

Esta pantalla exige al menos el registro de un carácter en cualquiera de los campos, para poder guardar la información. DIAGNOSTICO Y PLAN.

En esta plantilla debe diligenciar todos los datos para poder guardar la información.

Una vez diligenciada ésta información, ya podrá acceder a realizar órdenes médicas

En la plantilla de diagnóstico y plan, al escoger como causa externa “Lesión por agresión”, se activará una lista desplegable que permite precisar qué tipo de agresión sufrió el paciente.




HISTORIA CLINICA URGENCIAS (CORTA). Recuerde que éste modelo de historia se compone de dos pestañas principales: en la primera pestaña encontrará los datos de fecha y hora de la atención (el cual es modificable hacia atrás en el tiempo, teniendo como límite máximo de devolución la fecha y hora del triage, nunca hacia delante), signos vitales, motivo de consulta, enfermedad actual y anamnesis. En la segunda pestaña encontrará el examen físico por regiones y su descripción y todo lo relacionado con el diagnóstico y plan de manejo. Este modelo de historia clínica no tiene las plantillas “REVISIÓN POR SISTEMAS”, “ANTECEDENTES CONFIDENCIALES”, “DIAGNÓSTICOS CONFIRMADOS”, “RESULTADOS Y EXÁMENES”, “MEDICAMENTOS QUE CONSUME” y “VACUNACIÓN”.

Sólo requiere diligenciar un dato por cada pestaña para poder guardar la información.

Cada una de las pestañas tiene su respectivo “HISTORICO” y “GUARDAR”.

Una vez haya guardado la información, podrá acceder a realizar las órdenes médicas. LA FIRMA DE LA HISTORIA CLINICA DE INGRESO Cada vez que usted efectúe un registro en la Historia Clínica de Ingreso, y en general en cualquier aplicación del software, deberá firmarlo al finalizar, para que dicho registro tenga la respectiva validez legal. En la historia clínica de ingreso (cualquiera de los dos formatos), encontrará en la parte inferior de la pantalla un indicador cuando dicho registro aún no ha sido firmado.




La firma de los registros es necesaria para poder validar legalmente la historia clínica y para poder dar de alta del tablero clínico al usuario, una vez éste ha salido de la institución. Si hay registros pendientes de firma, no podrá dar de alta al usuario del tablero clínico. Además, si no ha firmado la Historia Clínica de Ingreso, seguirá apareciendo en el tablero clínico el indicador de paciente no valorado.

EVOLUCION MÉDICA Podrá acceder a la evolución médica siempre y cuando el usuario tenga completamente diligenciada la Historia Clínica de Ingreso (larga o corta). Recuerde los diferentes tipo de evolución existentes y que sólo el médico asignado como tratante desde el tablero clínico podrá realizar la evolución diaria / ronda. Recuerde que cada vez que diligencie un nuevo registro en la plantilla de evolución, deberá dar click sobre el botón “NUEVO”.

Recuerde que ésta plantilla tiene su respectivo botón “HISTÓRICO” el cual tiene varias funcionalidades:

Permite consultar evoluciones previas.




Permite consultar evoluciones pendientes de firma (aparecen con fondo azul).

Permite acceder a la realización de notas aclaratorias (ver más adelante). Recuerde que cada subpantalla tiene unos botones que le permiten acceder a las plantillas de antecedentes, revisión por sistemas, examen físico y análisis de resultados para que realice los respectivos registros de evolución o anote la información que pudiera haberse omitido al diligenciar la Historia Clínica de Ingreso.

En el botón “análisis de resultados”, se encuentra una lista con los paraclínicos ordenados de manera frecuente y donde se registra la fecha del examen y el respectivo resultado. Cuenta también con un campo de libre digitación para consignar información que no se encuentre en dicha lista.




ESCALAS Podrá visualizar la plantilla llamada “Escalas”, en las cuales el personal médico podrá encontrar algunas escalas de utilidad en las labores asistenciales. Para acceder a dicha plantilla, se hará desde el menú de la izquierda de la HC médica (el mismo menú por donde se accede a todas las plantillas de la HC médica). Para utilizarlas, recordar dar click en el botón “NUEVO”, seleccionar la escala y diligenciar los datos de las listas desplegables. La plantilla realiza el cálculo automático de los puntajes e interpretación de la escala

Recuerde que dependiendo del servicio en el que se encuentre serán las escalas que deberá diligenciar

EGRESO MEDICO

Podrá acceder a la plantilla de egreso médico siempre y cuando el usuario tenga completamente diligenciada la Historia Clínica de Ingreso (larga o corta). Todos los campos de esta plantilla son de obligatorio diligenciamiento. Recuerde que cada vez que diligencie un nuevo registro en la plantilla de egreso, deberá dar click sobre el botón “NUEVO”.




Luego de diligenciar completamente la plantilla de egreso, automáticamente se desplegará una nueva ventana llamada “RECOMENDACIONES DE EGRESO”, en donde el médico podrá diligenciar la información que desea sea recordada por el paciente, tales como signos de alarma, recomendaciones generales, de dieta, etc.

ORDENES MEDICAS INTERNAS ¿CÚANDO SE PUEDE ACCEDER A LAS ÓRDENES MÉDICAS INTERNAS?

Luego de firmar la Historia Clínica de ingreso (larga o corta), el sistema pregunta de manera inmediata si desea generar una orden médica.

Luego de firmar una evolución, el sistema pregunta de manera inmediata si desea generar una orden médica.

Luego de diligenciar y guardar la plantilla de “DIAGNÓSTICO Y PLAN” (Así no haya sido firmada), se activará el botón de órdenes, el cual se identifica con el siguiente ícono:

Al activar los “HISTÓRICOS” de las plantillas de “EVOLUCION” y de las plantillas de “DIAGNOSTICO Y PLAN” de cualquiera de los dos formatos de Historia Clínica de Ingreso, se activará el botón de órdenes, siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

El registro histórico seleccionado haya sido realizado por quien desea generar la orden, y

El registro histórico no tenga una antigüedad mayor a 24 horas de la fecha en que se va a generar la orden (hora actual).




ORDENES DE MEDICAMENTOS

Usted podrá seleccionar el medicamento que desee haciendo uso de cualquiera de las siguientes opciones:

Desplazándose medicamento por medicamento en la lista (viene ordenado por orden alfabético).

Digitando las primeras letras del nombre del medicamento en la barra de la parte superior de la lista, a medida de lo cual el sistema irá desplazando la lista hasta ubicarse en el primer medicamento que tenga dichas letras (recuerde que el sistema necesita mínimo las 4 primeras letras para efectuar la búsqueda).




Dando clic derecho sobre un espacio en blanco de la lista y escoger la opción “CONSULTAR ACTIVIDADES”; aparecerá una pantalla de búsqueda donde podrá ubicar el medicamento digitando cualquiera de las palabras (recomendamos una sola) que compone el nombre del medicamento.

Recuerde al efectuar sus búsquedas, NO hacer uso de mayúsculas ni tildes.

Recuerde que a cada medicamento puede seleccionársele una prioridad (normal, preferente, urgente), que será tenida en cuenta por la enfermera a la hora de administrar dicho medicamento. El botón “ASIGNAR FECHA” le permite programar el medicamento para que sea administrado antes (en el caso de haberlo ordenado verbalmente y sólo hasta la hora actual le haya sido posible sentarse a ordenarlo en el sistema) o después de la hora actual (hasta 24 horas en cualquiera de los dos casos). Desde el botón “ADICIONAR”, usted adiciona el medicamento a la lista que se irá formando en la parte inferior de la pantalla.

El botón “CONFIRMAR” le permite confirmar las órdenes adicionadas. Recuerde que cada vez que usted da click sobre dicho botón, esto también constituye una orden de impresión; por tanto, la recomendación es SOLO CONFIRMAR LUEGO DE HABER ADICIONADO LA LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS.

Recuerde que la frecuencia “A NECESIDAD” se utiliza para ordenar aquellos medicamentos que son administrados en situaciones en que el paciente lo requiere y no a horas fijas (ej. si fiebre, si dolor, si insomnio, etc). En el campo “RECOMENDACIONES DE PRESCRIPCION” deberá anotar la frecuencia como tal y la situación en que deberá administrarse el medicamento (ej. administrar cada 6 horas sólo en caso de dolor).

Recuerde que una vez haya confirmado un medicamento, NO SERA POSIBLE LIMPIARLO DE LA LISTA. En este caso deberá cancelar la orden seleccionando el medicamento de la lista y dando click derecho y seleccionando la opción “CANCELAR”. El botón “CAMBIAR TIEMPO HISTÓRICO” le permitirá cambiar el rango de tiempo en horas que usted desee para visualizar las órdenes de medicamentos anteriores (por defecto viene para ver los medicamentos ordenados hasta 24 horas antes de la hora actual).




Recuerde que al dar click derecho sobre los medicamentos adicionados en la lista de la parte inferior, usted tiene un menú de opciones, entre las cuales las más importantes son:

ADICIONAR: Permite repetir el medicamento escogido con las misma posología.

SELECCIONAR: Permite repetir el medicamento y permite modificarle la posología.

MIPRES: Permite acceder a la página para el diligenciamiento de este

CANCELAR: Permite cancelar la orden.

Check box “SUJETO A CONDICION CLINICA” que cuando es seleccionado, activa un mensaje informativo en el kárdex de enfermería, que le permite a la enfermera saber que dicho medicamento tiene una condición especial en su administración. En el campo de observaciones se debe consignar cuál es el condicionante clínico en la administración de dicho medicamento. Nuevos campos para añadir información acerca del diluyente del medicamento (diluyente, cantidad y tiempo de administración), el cual hará parte de la misma orden del medicamento, evitando formular el diluyente como un medicamento aparte, como venía ocurriendo con la versión anterior.

ÓRDENES DE INFUSIONES. Aquí se han ingresado las infusiones que se han protocolizado en la institución.




Recuerde que debe seleccionar los componentes de la infusión (medicamento y diluyente) y que puede modificar la cantidad de cada componente, una vez los haya seleccionado. Asegúrese siempre que la opción “SIN DILUYENTE” siempre se encuentre seleccionada.

Recuerde que puede modificar la velocidad de la infusión, luego de haber confirmado la orden, dando clic derecho sobre la infusión (luego que ésta ha sido confirmada), y escogiendo la opción “MODIFICAR”.




Botón llamado “NUEVO COMPONENTE”, el cual permite adicionar componente para que el usuario pueda armar una nueva mezcla si ésta no se encuentra parametrizada en la lista de mezclas. El componente adicionado aparece al final de la lista. Se recomienda siempre adicionar el nuevo componente en el grupo de líquidos endovenosos, ya que esto le permite adicionar sólo el componente y el diluyente quedará establecido como uno de los líquidos endovenosos que se encuentran ya parametrizados en éste grupo.

El resto de las funciones es semejante a las “ORDENES DE MEDICAMENTOS”. ÓRDENES DE LABORATORIO. Recuerde que para las órdenes de laboratorio se han creado varios grupos que le permitirán ejecutar la búsqueda de la actividad de una manera más fácil. Entre estos grupos se encuentran “FRECUENTES URGENCIAS” y “FRECUENTES UCI”.




La lista debe desplegarse haciendo click sobre el nombre y NO sobre el Check Box ubicado a la izquierda de cada nombre, pues éste último selecciona TODAS las actividades de las cuales se compone la lista. Dando clic derecho sobre un espacio en blanco de la lista y al escoger la opción “CONSULTAR ACTIVIDADES”, aparecerá una pantalla de búsqueda donde podrá ubicar el examen digitando cualquiera de las palabras (recomendamos una sola) que compone el nombre del examen. Recuerde que este menú también dispone de las opciones PRIORIDAD, “ADICIONAR”, “CONFIRMAR”, “CAMBIAR TIEMPO HISTÓRICO” Y “ASIGNAR FECHA”, que funcionan del mismo modo en que se ha explicado en ORDENES DE MEDICAMENTOS.

El botón “CONFIRMAR” le permite confirmar las órdenes adicionadas. Recuerde que cada vez que usted da click sobre dicho botón, esto también constituye una orden de impresión; por tanto, la recomendación es SOLO CONFIRMAR LUEGO DE HABER ADICIONADO LA LISTA COMPLETA DE EXAMENES DE LABORATORIO.

Las demás funcionalidades tienen un desempeño similar al explicado en órdenes de medicamentos.

ÓRDENES DE IMÁGENES.

Funciona de la misma manera que las órdenes de laboratorio.

Recuerde que los grupos de imágenes se subdividen según el tipo de imágenes que se desee ordenar.




ÓRDENES DE MATERIALES.

Recuerde que aquí encontrará materiales de uso común en la práctica médica y de enfermería

Aquí podrá encontrar, entre otros, yesos, vendajes, materiales de curación, materiales de suturas, aditamentos ortopédicos (dediles, rodilleras, etc), yelcos, catéteres, sondas, tubos, etc.

Usted podrá seleccionar el material que desee haciendo uso de cualquiera de las siguientes opciones:

Desplazándose material por material en la lista (viene ordenado por orden alfabético).

Digitando las primeras letras del nombre del material en la barra de la parte superior de la lista, a medida de lo cual el sistema irá desplazando la lista hasta ubicarse en el primer material que tenga dichas letras (recuerde que el sistema necesita mínimo las 4 primeras letras para efectuar la búsqueda).

Recuerde al efectuar sus búsquedas, NO hacer uso de mayúsculas ni tildes.

ÓRDENES DE ACTIVIDADES MÉDICO DELEGADAS. Aquí encontrará los cuidados de enfermería que usted como médico puede ordenar.

Recuerde que aquí se encuentran las glucometrías y las pruebas de sensibilidad a la penicilina.

ÓRDENES DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y NO QUIRURGICOS. Funcionan de la misma manera que órdenes de laboratorio (incluídos los criterios de búsqueda).

Recuerde al efectuar la búsqueda de la actividad, que los nombres han sido parametrizados en base a la codificación CUPS; por tanto las búsquedas deben realizarse con éstos nombres; así, si desea ordenar una endoscopia digestiva superior, deberá buscarla como esófagogastroduodenoscopia. Recuerde al efectuar sus búsquedas, NO hacer uso de mayúsculas ni tildes.

MEDICINA TRANSFUSIONAL Se cambió toda la pantalla de órdenes de transfusión, para ajustarse a la reglamentación legal, institucional y de acreditación. Con la orden deben diligenciarse los datos de las listas desplegables de la pantalla.




El resto de órdenes funciona de modo similar a las ya analizadas. ORDENES MEDICAS EXTERNAS (AMBULATORIAS) Desde aquí se ordenan todas las actividades ambulatorias. Funciona de igual manera que las órdenes internas, a excepción de que aquí encontrará los tipos de órdenes “INCAPACIDAD” y “CUIDADOS EN CASA”. Puede acceder a estas órdenes de dos maneras:

Al firmar la plantilla de egreso, el sistema automáticamente pregunta si se desea generar una orden médica. Si usted acepta, todas las actividades que ordene de ahí en adelante serán por defecto de carácter externo.

Botones “AMBULATORIO” e “INTERNAS” ubicados en el extremo superior derecho de la pantalla, los cuales permiten cambiar a órdenes internas o externas según se seleccionen

5. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción del cambio Elaboró Revisó y aprobó

01 Octubre de

2017 Creación del documento Jefe de Enfermería Gestión de Calidad

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