INSUFICIENCIA DE LA MÉDULA ÓSEA(comisión)Alicia

8/14/2019 INSUFICIENCIA DE LA MDULA SEA(comisin)Alicia

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INSUFICIENCIA DE LA MDULA SEA.

En esta clase vamos a hablar de :

1. Aplasia medular

2. Agranulocitosis

Como ya sabemos, la hematopoyesis tiene lugar en la mdula sea hematopoytica a partir de

una clula stem o pluripotencial a partir de la cual se formarn la serie mieloide y linfoide que

darn lugar a sus respectivas lneas celulares maduras.

INSUFICIENCIA MEDULAR

La insuficiencia medular se define como el fracaso de las funciones hematopoyticas de la

mdula sea.

Se caracteriza por el hallazgo al hacer un hemograma de una pancitopenia (afectacin de las 3

series que condiciona la aparicin de anemia, leucopenia y trombopenia).

La afectacin de las tres series no siempre es simultnea ni igual de severa.

Etiopatogenia:

Se debe a la produccin insuficiente de clulas sanguneas a nivel medular. Puede ser:

1. Porque fracasen las clulas germinales:

pluripotencial: por ejemplo en la aplasia medular, Leucemia Aguda, Linfoma No Hodgkin,

Tumores slidos.

unipotencial: por ejemplo: aplasia pura de clulas rojas (producida por parvovirus B19)

Serie linfoide

Serie mieloide


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2. Porque sea anormal el proceso de proliferacin y maduracin de los precursores:

hematopoyesis ineficaz: sndrome mielodisplsico (SMD), anemia megaloblstica.

1. APLASIA MEDULAR ( o anemia aplsica)

Fue descrita por Paul Ehrlich en 1888 en la necropsia de una mujer gestante de 21 aos, quefalleci con una profunda anemia y neutropenia y al observar la mdula sea vio que sta tena un

aspecto graso.

Concepto:

Es una enfermedad causada por un fallo en la produccin medular de los elementos formes

de la sangre y se caracteriza por la existencia de anemia, leucopenia y trombopenia

(pancitopenia )

Al observar la mdula sea encontramos que es hipocelular(contiene poca cantidad de clulas).

Se trata de una enfermedad poco frecuente pero la incidencia depende de la zona geogrfica

considerada, en Occidente es de 2-4 casos/milln de hab/ao sin diferencias en funcin de la

edad o sexo.

Clasificacin

La aplasia medular puede ser congnita o adquirida.

- Adquirida(nos centraremos en esta)

- Congnita: Anemia de Fanconi.

Herencia autosmica recesiva

Se asocia con otras alteraciones constitucionales:

- esquelticas ( cbito corto, hipoplasia o aplasia de radio, alteraciones en los

pulgares, displasia congnita de cadera, escoliosis, etc),

- renales (agenesia, malposicin, rin en herradura, etc),

- alteraciones cardacas y digestivas

-

hiperpigmentacin- a veces retraso mental.

- Tendencia a presentar hemopatas graves en el curso de la enfermedad

(LMA, SMD)

Cariotipo: rupturas cromosmicas mltiples, por defectos en la reparacin del

ADN.


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En ocasiones es posible que el individuo presente un morfotipo casi normal y que la enfermedad

se diagnostique en edades ms avanzadas, por lo que siempre es esencial pedir un cariotipo paraconfirmar o descartar la enfermedad.

Anemia aplsica Adquirida.

Etiologa

Idioptica (ms frecuente) 50-70%

Secundaria

Radiaciones ionizantes

Frmacos: citostticos (suele ser reversible, pero si sometemos al

paciente a altas dosis de los mismos puede ser irreversible), cloranfenicol

(casi no se usa), AINEs, sales de oro, etc.

Txicos industriales: benzol

Insecticidas

Virus: VHB, VEB, VIH, Parvovirus B19

Gestacin

Enfermedades autoinmunes: lupus

Agenesiadel radio ydel pulgar

Pulgar supernumerario

Rin en herraduraLitiasis

Fragilidadcromosmica


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En general siempre que nos encontremos con un paciente en el que sospechemos la existencia

de una anemia aplsica, a pesar de que la mayora son idiopticas, deberemos descartar que

haya estado expuesto a los txicos o frmacos anteriores y proceder a la retirada de los mismos

en su caso.

Patogenia

Independientemente de la causa, el dao medular se produce por dos mecanismos

fundamentales:

Lesin directa sobre las clulas stem (clulas progenitoras hematopoyticas

pluripotentes) que determina una disminucin o ausencia de las mismas.

Bloqueo de la proliferacin y maduracin de las clulas progenitoras por un mecanismo

inmune, mediado por los linfocitos T (auto-reactivos)

Clnica

La clnica deriva de la falta de las 3 series hemticas: anemia por falta de glbulos rojos,

infecciones por leucopenia y hemorragias por trombopenia. Vemoslas con ms detalle.

-Anemia:

Bajo esta denominacin se incluye un signo, un sndrome y una enfermedad.

Se define como Hb < 12gr/dL en Mujeres y


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- Leucopenia:

Es el trastorno caracterizado por el descenso en la cifra de leucocitos.

Cursa con neutropenia (grave si


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Diagnstico: nos ayudaremos de las siguientes pruebas complementarias:

Anlisis de sangre perifrica (SP): encontraremos

Anemia normoctica-normocrmica, arregenerativa ( reticulocitos bajos)

Leucopenia: disminucin de los granulocitos

Trombopenia

Frotis de SP: morfologa normal. Debemos hacerlo siempre que nos encontremos una

pancitopenia.

Estudio de coagulacin : es normal (se pide porque las leucemias agudas pueden debutar de

forma similar a una anemia aplsica y s cursan con alteraciones de la coagulacin).

Metabolismo del hierro: sobrecarga frrica

VSG alta por la anemia o infecciones concomitantes

Aspirado medular: no es una prueba vlida para el diagnstico pero ayuda en el diagnstico

diferencial.Biopsia sea (muy dolorosa) es la prueba que nos da el diagnstico definitivo: en ella

podemos observar sustitucin de las clulas hematopoyticas por linfocitos, clulas plasmticas y

macrfagos, en ausencia de fibrosis.

Criterios diagnsticos:

1. Disminucin de la celularidad hematopoytica de la mo (


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Diagnstico diferencial:

-Procesos infiltrativos de la mdula sea

Hematolgicos: leucemias agudas, linfomas, Leucemia Linftica Crnica, Tricoleucemia,

Mieloma Mltiple, Macroglobulinemia de Waldestrometc, etc

Tumores slidos diseminados

Mielofibrosis (fibrosis de la medula osea)

Sndromes mielodisplsicos

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Anemia de Fanconi

Anemia megaloblstica

TBC diseminada, Kala-azar o leishmaniasis.

Pronstico

Depende del grado o severidad de las citopenias y de la afectacin medular

Aplasia medulargrave: ( la mayora de pacientes se encuentran dentro de este grupo)

Mdula sea intensamente aplsica (


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Tratamiento:

Cuidados generales. Medidas de soporte (similar a LA)

Retirar la causa si se conoce

Transfusiones (restrictivas, porque si tenemos que trasplantar al paciente ste

responder mejor si tiene menos trasfusiones hechas), antibiticos

Tratamiento especfico:

1.Trasplante de progenitores hematopoyticos

2. Inmunosupresin:

Este tratamiento especfico depende de :

Disponibilidad de un donante HLA compatible

De la edad del paciente

De la gravedad de la aplasia

1.El trasplante de progenitores hematopoyticos:

1 opcin si:

Aplasia grave o muy grave, < 40 aos

Aplasia muy grave, < 50 aos

2 opcin si: fracasa el tto inmunosupresor, independientemente de la edad

2. Tratamiento inmunosupresor:se realiza cuando no est indicado el trasplante y

consiste en la administracin de Gammaglobulina anti-linfocito T + Ciclosporina A +corticoides + G-CSF

2. AGRANULOCITOSIS:

Concepto

Cuadro clnico descrito por Schultz en 1922 y que es en realidad una neutropenia inducida por

frmacos. Debemos hacer 2 matizaciones: Se excluye de la definicin la exposicin a citostticos. La droga se debe haber administrado en las 4 semanas previas al diagnstico . Tras

suspender el frmaco, se suele resolver antes de 30 das.

Neutropenia por definicin es


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Etiologa

Es un proceso impredecible (reaccin individual o idiosincrsica) y hay un gran nmero de

frmacos que han sido implicados en esta entidad

Antibiticos Antitiroideos Tranquilizantes Analgsicos / AINEs Antirreumticos Sedantes

Patogenia

Se postulan 2 modelos de lesin:

Mecanismo inmune Mielotoxicidad directa sobre los precursores mieloides

Clnica

Suele diagnosticarse dentro de los primeros 6 meses desde el inicio del frmaco y, msfrecuentemente, dentro de los 3 primeros meses

A veces es un hallazgo casual que se descubre en una analtica de control Lo ms frecuente es que se instaure de forma brusca con:

Fiebre alta, de tipo sptico. lceras necrticas en las mucosas (orofaringea, anal, vaginal) Neutropenia extrema

Diagnstico

Diagnstico de agranulocitosismedicamentosa

Sospecha clnica: estado

infeccioso grave

interrogatorio

Interrumpir cualquier

tratamiento(angina lceronecrtica)

Hemograma

Hemates Plaquetas Leucocitos

N N cifra variable

neutropenia extrema: < 0.5 109/L

Ac antineutrfilo

Estudio medular


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El diagnstico es fundamentalmente clnico: paciente bajo tratamiento farmacolgico de forma

brusca presenta fiebre alta, lceras necrticas en mucosas y neutropenia severa


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RESUMEN DE LA CLASE.

INSUFICIENCIA MEDULAR : fracaso de las funciones hematopoyticas de la mdula sea(debido a fracaso de las clulas germinales -pluri o unipotenciales- o a alteraciones en laproliferacin y maduracin de los precursores hematopoyticos)caracterizado en el hemogramapor la presencia de pancitopenia.

APLASIA MEDULAR. fallo en la produccin medular de los elementos formes de la sangre quese caracteriza por la existencia de pancitopenia y mdula sea hipocelular. La mayora sonadquiridas e idiopticas, pero no debemos olvidar que existe una forma congnita, la anemia deFanconi (AR) y formas secundarias a la exposicin a determinadas sustancias(benzol,insecticidas), enfermedades(lupus), etc.La lesin medular puede producirse por lesin directa o bien por un mecanismo autoinmune.La clnica deriva de la pancitopenia:

- Anemia: Hb

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