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Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa(organofosforados y carbamatos) en niños yadolescentes: revisión de la literatura y guía demanejoDiana Constanza Plazas Hernández(1); María Francisca Olarte(2)

Resumen

Introducción: los organofosforados y carbamatos son ampliamente usados a nivel mundial comoinsecticidas en el hogar, la jardinería y la agricultura. La exposición tóxica a estos compuestos esun serio problema de salud pública, con más de 3 millones de intoxicaciones y 200.000 muer-tes reportadas por año (1, 2, 8, 16), donde las intoxicaciones accidentales son más frecuentesen niños, agricultores y trabajadores de manufactura (floricultura, ganaderos, fumigadores).

En Colombia existe un importante subregistro, sin embargo, se ha visto un aumento en lacantidad de casos de intoxicación, pasando de 6,3 por cien mil habitantes en el año 1992 a19,5 en el año 2000 (3), con predominio en el aumento de intoxicaciones intencionales (inten-to suicida, acto suicida y homicidio), la mayoría de estas en adolescentes. Las causas de lamortalidad son variadas e incluyen: alta toxicidad de los productos, largos desplazamientosdesde el área rural a centros de alta complejidad para un adecuado manejo y el desconocimien-to por parte del personal de salud del manejo estándar y el tratamiento especial con antídotos(23, 27).

La mortalidad a nivel mundial, con terapia clásica (lavado gástrico y carbón activado) y antídotovaría entre 4% y 30%, por lo cual la terapia con hemoperfusión está indicada como medidasalvadora, a pesar de que su uso sigue siendo controversial por la falta de estudios (20-29).

La idea de esta revisión es proveer información actualizada sobre la intoxicación pororganofosforados a intensivistas y pediatras, con el fin de proporcionar una guía de manejobreve y sencilla en la estabilización inicial y dar a conocer las indicaciones de la unidad decuidado intensivo pediátrico para que la decisión de una remisión a la misma sea oportuna,rápida y efectiva.

PALABRAS CLAVE: children, organophosphorus,organic compounds, intoxication, organophosphoruspoisoning, organophosphates, carbamates, organophosphate and carbamateposoning,organophophatesneurophaty, organofosforados, intoxicacion en niños, hemoperfusion.

REPORTE DE CASO Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(1): 26-33.

(1) Residente de III año de Pediatría. Universidad del Rosario. Colombia(2) Toxicóloga clínica. Clínica Infantil Colsubsidio. Docente Universidad del Rosario y Fundación Universitaria de Ciencias de laSalud. Colombia.

Correspondencia:rp007002@gmail.com

Recibido: 21/01/2011.Aceptado: 10/02/2011.

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Principios activos de los organofosforados máscomunmente usados

Malatión - Parathión - dimetoato - fentión - propoxur -diclofenotion - Monocrotofos Dicrotofos (4)

Principios activos de los carbamatos máscomunmente usados

Carbofurán - Thiofanox - Oxamyl - Methiocarb -Aldicarb (4)

Siempre solicitar al cuidador o a los padres, el frasco o laetiqueta, ya que dependiendo del compuesto el trata-miento será diferente

El mecanismo de acción de todos los organofosforadoses la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (AChE).En la transmisión colinérgica normal, el neurotransmisoracetilcolina (ACh) es liberado en la sinapsis en respuesta aun potencial de acción que alcanza la terminación ner-viosa de la neurona colinérgica. La acetilcolina se encuentraen las placas nerviosas terminales pre y postganglionaresdel sistema nervioso parasimpático y simpático (glándu-las salivares), sistema nervioso central y los músculos

esqueléticos. Estas vías forman parte de lo que se llamael sistema nervioso colinérgico que a su vez puede serdividido en sistema muscarínico y nicotínico, de acuerdoal tipo de receptor. El sistema nervioso muscarínico ac-túa sobre músculos de glándulas secretoras en pulmón ysistema gastrointestinal,músculo liso de las paredes bron-quiales, sistema nervioso central, y el nervio vago. El sis-tema nicotínico incluye los ganglios autonómicos del sis-tema nervioso autónomo, músculos esqueléticos y mé-dula espinal. Normalmente, la acetilcolina es liberada dela terminal presináptica para que se pueda unir a su re-ceptor en la neurona postsináptica o en el órgano blan-co. Después se disocia rápidamente del receptor y eshidrolizada por la acetilcolinesterasa (AchE) en acetato ycolina. La inactivación de la AchE por los organofosforados,resulta en un gran aumento en la concentración deacetilcolina en la sinapsis, resultando en sobrestimulaciónde las neuronas postsinápticas y los órganos efectores blanco(5, 6). Los organofosforados inhiben la función de lacolinesterasa al formar un complejo enzima-inhibidorreversible. Este complejo se puede degradar espontánea-mente permitiendo que la enzima sea reactivada o pue-de ir a un proceso llamado envejecimiento; ésta, es una

Poisoning by cholinesterase inhibitors (organophosphates and carbamates) in childrenand teenagers: review of the literature and management guide

Abstract

Introduction: organophosphates and carbamates are used worldwide as insecticides in homes, gardening, and agriculture.Toxic exposure to these compounds is a serious public health problem, with more than 3 million cases of poisoning and200.000 deaths reported per year (1, 2, 8, 16). Accidental poisoning is more common in children, agriculturalworkers, and manufacturers (flower growing, cattle breeding, pest control).

Although underreporting is significant in Colombia, cases of poisoning have increased from 6,3 per 100.000 inhabitantsin 1992 to 19,5 in 2000 (3). Intentional poisoning is predominant (suicidal attempt, suicide action, homicide). Mostcases occur in teenagers. Causes of mortality are varied, including high product toxicity, long distances from rural areasto high-complexity centers for adequate management, and lack of knowledge by health personnel of standard managementand special antidote treatment (23, 27).

Worldwide mortality with classic therapy (gastric lavage and activated charcoal) and antidote ranges from 4% to 30%.Hemoperfusion therapy is therefore indicated as a lifesaving option, although it remains controversial because of lack ofstudies (20-29).

The aim of this review is to offer updated information about organophosphate poisoning to pediatricians and intensivecare specialists, in order to provide a brief and simple management guide to initial stabilization and knowledge of theindications of the pediatric intensive care unit, so that referral to it can be done in an adequate, timely, and effectivemanner.

KEY WORDSKEY WORDSKEY WORDSKEY WORDSKEY WORDS: organophosphorus, organic compounds, organophosphorus poisoning, organophosphates, carbamates,organophosphate and carbamate poisoning, organophosphate neuropathy, poisoning in children, hemoperfusion.

28 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Número 1

reacción de dealquilación dependiente de tiempo queresulta en una inactivación irreversible de la enzima (1,2, 6, 11).

El proceso de envejecimiento es variable y puede sermedido en minutos, horas o días dependiendo del com-puesto organofosforado, ya que entre más lipofílico sea,mayor será la unión a la enzima (5, 6).

Toxicodinamia y toxicocinética

Son agentes lipofílicos bien absorbidos por vía dérmica,mucosas, tracto gastrointestinal y respiratorio y conjuntiva.

Distribución: glándulas salivales, hígado, riñones, conmayor acumulación en el tejido graso. Por esta razón, sepueden presentar crisis colinérgicas con compuestos comoel fentión y clorfentión, los cuales son los más lipofílicoscausando redistribución del tejido adiposo hacia la sangre.

Los niveles pico pueden ser observados a las 6 horas,aunque la vida media de estos compuestos puede variarde horas a días dependiendo de la absorción y la distribu-ción desde el tejido graso, lo que permite encontrar eltóxico hasta 48 horas después de la exposición (1, 6).

Metabolismo: sufrenoxidación en hígado y pared intestinal,hidroxilación y conjugación. Algunos compuestos son acti-vados a compuestos más tóxicos después del proceso(1, 6).

Eliminación: urinaria (1, 6).

Mecanismos de toxicidad por carbamatos

Los carbamatos tienen un mecanismo de acción similar alos organofosforados, sin embargo, son dos las caracte-rísticas farmacocinéticas que los diferencian: 1.) No su-fren el proceso de envejecimiento, por lo cual, la uniónentre el tóxico y la colinesterasa es reversible, permitien-do una reactivación espontánea de la enzima después deuna variable de tiempo dependiendo del producto, porlo general no mayor a 24 horas; y 2.) Los carbamatos nocruzan de forma fácil la barrera hematoencefálica, por loque los síntomas en sistema nervioso central son limitados,aunque su disfunción puede ocurrir en intoxicaciones ma-sivas o por hipoxia secundaria a toxicidad pulmonar (5, 6).

Toxicodinamia y toxicocinética

Se absorben bien por vía dérmica y por mucosas y porinhalación e ingesta. Los niveles pico séricos de algunoscompuestos son medidos de 30 a 40 minutos despuésde la ingesta (1, 6).

Metabolismo: la mayoría de los carbamatos sufren 3 pro-cesos de metabolismo hepático y en la pared intestinal:hidrólisis, hidroxilación y conjugación (1, 6).

Eliminación: 90% excretado en la orina en 3 días (1, 6).

Efectos sistémicos

Los organofosforados y carbamatos son inhibidores no-específicos de las hidrolasas ester carboxílicas incluyendoAchE (encontrada en tejido de sistema nervioso central,músculo esquelético y membrana eritrocitaria),butirylcolinesterasa (también conocida como plasmáticao pseudocolinesterasa), quimiotripsina y otras proteasas.En el SNC, otras enzimas además de la AchE, como elGABA y el N-Metyl-D-aspartato estarían involucrados enla toxicidad por organofosforados (5).

Manifestaciones clínicas de la intoxicación agudapor organofosforados

La presentación clínica es variable dependiendo de lascaracterísticas de la exposición, como el agente, ruta deexposición, dosis y afinidad por el receptor. Signos y sín-tomas secundarios a la estimulación del receptormuscarínico, pueden ser recordados con la nemotecniaDUMBLES (por sus iniciales en inglés); D: diaforesis ydiarrea, U: incontinencia urinaria, M: miosis, B:broncorrea, broncoespasmo y bradicardia, L: lagrimeo.E: emesis y S: salivación y secreción (1-4, 6, 12).

La estimulación del receptor nicotínico producirá:midriasis, fasciculaciones, calambres, palidez, parálisis flá-cida, hipertensión y taquicardia.

Los efectos sobre el SNC son tanto neurológicos comocomportamentales, e incluyen: ansiedad, mareo, insom-nio, labilidad emocional, depresión respiratoria, convul-siones, coma y ataxia (5, 6).

Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de las seriesrevisadas. A continuación se presentan los porcentajes depresentación con máximos y mínimos. Es de aclarar que lamayoría de estudios son realizados en adultos (Tabla 1).

Manifestaciones cardiovasculares

Las complicaciones cardíacas suelen acompañar lasintoxicaciones por organofosforados y carbamatos, lascuales son la mayoría de veces fatales.

29Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y carbamatos) en niños y adolescentesPlazas y cols.

La causa de la cardiotoxicidad es multifactorial, encon-trándose como primera posibilidad la activación excesi-va del sistema simpático y parasimpático, secundarias altóxico y al tratamiento con atropina, así como la acidosis,el trastorno electrolítico y la hipoxemia, los cuales sondañinos para el miocardio (8).

Las manifestaciones cardíacas, se pueden clasificar en 3fases (Ludomirsky y colaboradores):

1. Periodo inicial de taquicardia e hipertensión: efectonicotínico causado por la excesiva liberación decatecolaminas desde la médula adrenal, la cual tiene con-trol simpático y es mediada por acetilcolina (6-9).

2. Fase prolongada caracterizada por bradicardia ehipotensión: se piensa es causada por sobrestimulacióndel sistema nervioso parasimpático. Manifestaciónelectrocardiográfica: alteración del segmento S-T y de-fectos de conducción A-V (6-8).

3. La tercera fase se caracteriza, por prolongación delQT, taquicardia polimórfica (Torsades de Pointes) y muer-te súbita. Esta fase puede aparecer horas después de laexposición, pero algunas veces se manifiesta hasta 14 díasdespués de la intoxicación cuando el resto de síntomasya mejoraron (6-8).

Factores predisponentes para prolongación del QT y altoriesgo de taquicardia ventricular polimorfa (6-8):

- Edad: ser adulto mayor.

- Género femenino.

- Fracción de eyección alterada (<50%).

- Hipertrofia ventricular izquierda.

- Isquemia: hipoxia (edema pulmonar).

- Trastornos hidroelectrolíticos hipomagnesemia ehipokalemia.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación porcarbamatos

Toxicidad similar a la presentada por organofosforados,excepto por síntomas en SNC y por reversibilidad de launión carbamato - AChE, disminuyendo tiempo de pre-sentación de síntomas.

Síndromes de aparición tardía: síndromeintermedio y polineuropatía retardada

Síndrome intermedio

Ocurre entre las 24 y 96 horas de la intoxicación. Secaracteriza por la aparición de debilidad muscular, incluyelos músculos respiratorios (principalmente el diafragma),depresión de los reflejos tendinosos, parálisis de los mús-culos flexores de la cabeza y parálisis de los músculoscraneales. Esto lleva a dificultad respiratoria severa quepuede ser fatal si el paciente no recibe apoyo ventilatoriooportuno (2, 10).

El agente Parathion es el causante hasta en un 75% delos casos, aunque también puede ser causado por otrosagentes altamente lipofílicos como el malathión,dimetroato y monocrotofos (6, 9, 10).

Polineuropatía retardada

Aparece entre 7 y 14 días después de la intoxicación conorganofosforados. Se presenta como debilidad vaga delos músculos distales de forma simétrica y ascendente, lacual progresa a parálisis (6).

Diagnóstico

El diagnóstico de envenenamiento por organofosforadosy carbamatos es en esencia clínico con el antecedente deexposición. En niños, el diagnóstico puede ser tardío te-niendo en cuenta que los síntomas nicotínico ymuscarínicos son difíciles de diferenciar (ejemplo: niño

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la intoxicación agudapor organofosforados.

Signo o síntoma Porcentaje

Diarrea 100 – 13% (1, 2, 6)Vómito 96% - 51,6% (1, 2, 6)Miosis 89% - 58% (1, 2, 6)Broncorrea 81% (1, 2, 6)Hipotermia 76% (1, 2, 6)Salivación 76% - 54,8% (1, 2, 6)Fasciculaciones 72% - 29% (1, 2, 6)Bradicardia 55% - 2,3% (1, 2, 6)Mareo 49% (1, 2, 6)Falla respiratoria 23% - 32,2% (1, 2, 6)Convulsiones 17% - 38,7% (1, 2, 6)Hipotensión 10% (1, 2, 6)Taquicardia 4,2% - 35,5% (1, 2, 6)Midriasis 13% (6)

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llorando con exceso de lagrimeo por síndrome muscarínico)(1, 2). Por esta misma razón, diferentes series refie-ren mayor compromiso de SNC que en los adultos(1, 2, 14).

En adolescentes se debe considerar que la dosis puedeser mayor a la referida y hay que tener en cuenta queaquellos que van a desarrollar síntomas, usualmente lohacen en las primeras 6 horas. Por regla general aquellosasintomáticos después de las siguientes 12 horas a la ex-posición pueden ser dados de alta, dando siempre signosde alarma para síndrome intermedio (4).

Colinesterasa plasmática: es producida por el hígado y suactividad está influenciada por otros factores como es elembarazo, medicamentos, infecciones, enfermedad he-páticas crónicas. Además la actividad enzimática puedellegar a variar de forma normal hasta en 50%, sin queesto se relacione con la severidad de la enfermedad encaso de intoxicación (1, 2, 4, 14).

Actividad de colinesterasa eritrocitaria: es marcador de lafunción sináptica y de las necesidades de atropina en unpaciente intoxicado y probablemente marcador de seve-ridad. Los pacientes con actividad >30% mantienen fun-ción muscular normal y no requieren de atropina. Cuan-do la actividad enzimática desciende por debajo de 10%la actividad muscular empeora y requiere el uso deatropina. La actividad entre 10% y 30% se correlacionacon manifestaciones musculares moderadas y menornecesidad de atropina (1, 2, 6, 11-13). La tabla 2mues-tra los valores de sensibilidad y especificidad en el diag-nóstico de la intoxicación por organofosforados (11).

Tratamiento

Los pilares del tratamiento de la intoxicación pororganofosforados y carbamatos incluyen decontaminación,apoyo respiratorio y uso de 2 antídotos (atropina y oximas)y de ser necesario anticonvulsivantes.

Decontaminación

La eliminación del agente tóxico es una medida suma-mente eficaz, es necesario retirar las ropas del paciente yembalarlas en bolsa roja, selladas con cinta pegante ymarcadas. El personal médico debe evitar la auto-conta-minación usando delantal, mascarilla y guantes de cau-cho. La piel del paciente debe lavarse exhaustivamentesin lesionarla (no usar cepillos o jabones abrasivos) en 3ocasiones, si el paciente presenta vómito o diarrea debeiniciarse nuevamente la decontaminación (6, 14-16).

Los ojos deben ser irrigados con agua o solución salinapor 15 minutos, luego deben ser cubiertos y el pacientedebe ser valorado por oftalmología (6).

El lavado gástrico es la forma más común dedecontaminación gastrointestinal para organofosforadosy carbamatos, a pesar que no hay ningún estudiorandomizado que confirme su beneficio. La tasa de ab-sorción en humanos no está bien establecida, sin embar-go, el rápido inicio de los síntomas de intoxicación, hacepensar que la absorción se realiza en minutos. La ventanade tiempo para el lavado tampoco está establecida, perolas guías de tratamiento para intoxicaciones voluntariasconsideran que debe realizarse sólo en la primera horadespués de la exposición. Estas medidas se recomiendantanto para pacientes con vía aérea asegurada, como enaquellos despiertos, que puedan colaborar (14, 15, 17).

No existe evidencia de que los pacientes intoxicados conorganofosforados o carbamatos se beneficien de la admi-nistración de carbón activado. Sin embargo, las recomen-daciones para el uso de carbón activado se mantienen,recomendándose una dosis única de 1 gr/kg en la prime-ra hora después de la ingesta (14).

Atropina

La atropina representa el agente antimuscarínico de elec-ción en la intoxicación con agentes organofosforados ycarbamatos. Las indicaciones de atropina son: broncorreay broncobstrucción, salivación excesiva, lagrimeo, diarreay bradicardia (4).

Siempre se debe tomar electrocardiograma para valorarfunción cardíaca.

Tabla 2. Valores de sensibilidad y especificidad en eldiagnóstico de la intoxicación por organofosforados (11).

Parámetro Sensibilidad/especificidad

AChE 90/99Lactato 20/40pCO2 25/50AST 20/60ALT 30/60LDH 20/20Recuento de leucocitos 10/10

31Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y carbamatos) en niños y adolescentesPlazas y cols.

La revisión sistemática de la literatura realizada en India(16), recomienda la atropinización completa y rápida enel tratamiento temprano de la intoxicación, teniendo encuenta que el retardo en el inicio de la terapia o en laatropinización como tal, aumentan el riesgo de muertepor depresión respiratoria de origen central, bradicardiasevera, broncorrea, broncoespasmo e hipotensión re-fractaria a líquidos. La adopción de un régimen deatropinización que evite estos síntomas, salva muchas vi-das alrededor del mundo. Cualquiera de los esquemas aelegir que bloquee el estímulo que causa los síntomasestaría bien. Son tres los esquemas reconocidos de usode atropina: el primero de ellos, en el cual se utiliza unadosis de 0,02mg/kg que se repite esta dosis en intervaloscortos de tiempo, de 2 a 4 minutos; el segundo, en elcual se emplea la dosis inicial ya mencionada, y se repitenlas dosis siguientes duplicando la dosis anterior, y; el ter-cer régimen es la infusión de atropina, la cual se prefierecuando la atropinización con los dos esquemas anterio-res ha sido difícil y se requiere de dosis continuas paramantener estable al paciente. Este último se prefiere en

casos de intoxicación con compuestos muy lipofílicos.Los dos primeros esquemas son los de elección (3, 20,21, 23, 24) (Tabla 3).

Oximas

Las oximas son compuestos que reactivan la colinesterasainhibida por los agentes organofosforados. Los carbamatosno requieren de este tratamiento ya que la unión a laenzima es reversible y no cursan con el mecanismo deenvejecimiento. Las más comúnmente usadas sonpralidoxime y obidoxime (13, 20, 21). La acción de lasoximas ocurre de forma más marcada a nivel de la uniónneuromuscular (sitios nicotínicos), por otra parte, atra-viesan muy poco la barrera hematoencefálica (7).

Además de reactivar la enzima, el pralidoxime tambiénrevierte la toxicidad al inactivar directamente moléculaslibres de organofosforados y al ser un agenteantimuscarínico directo a nivel de sistema nervioso cen-tral. Al regenerar la acetilcolinesterasa, se disminuyen lasconcentraciones de acetilcolina a niveles normales revir-tiendo los efectos nicotínicos y muscarínicos (13, 20).

Tabla 1. Manejo de los pacientes intoxicados por organofosforados y carbamatos (1, 2, 6, 15-24)

1. Asegurar vía aérea y vigilar signos de adecuada circulación. Ubicar al paciente en decúbito lateral izquierdo, preferiblemente en posición deTrendelemburg, para evitar el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Aplicar oxígeno por máscara a alto flujo. Intubar sí la vía aérea noes segura.

2. Realizar decontaminación sí está en la primera hora después de la ingesta. Tener vía aérea asegurada o paciente colaborador.3. Obtener acceso venoso y registrar antes de la primera dosis de atropina: frecuencia cardíaca, tensión arterial, tamaño de las pupilas, verificar

ruidos respiratorios y presencia o no de sudoración axilar. Solicitar actividad de colinesterasa eritrocitaria y tomar EKG4. Atropinización: se recomiendan varios esquemas de atropinización. Bolos de 0.02mg/kg cada 2-4 minutos (intervalos cortos son mejor) hasta

obtener los siguientes signos de atropinización:- Ruidos respiratorios limpios- Frecuencia cardíaca >80xmin- Presión arterial sistólica >80 mmHg- Pupilas >2mm- Axilas secasSegundo esquema: Continuar cada 5 minutos dando dosis doble, de la anterior cuando no haya respuesta.Tercer esquema: iniciar infusión de atropina cuando el paciente esté estabilizado, suministrando cada hora cerca del 10 al 20% de la dosisde atropina que fue necesaria para estabilizar el paciente. RECORDAR: : : : : la taquicardia no es contraindicación para suspender la terapia.Vigilar síndrome anticolinérgico: de presentarse suspender la infusión durante 30 a 60 minutos hasta que la agitación y los ruidos intestinalesse normalicen y reinicie nuevamente la infusión a una velocidad más baja pero con la misma dosis.

5. Pralidoxime: niños 25-50mg/kg en bolo de 15-30min, seguido de infusión 5-20mg/kg/h. Niños mayores de 12 años: bolo de 1-2gr en 15-30min seguido de infusión 200 - 500mg/h.Continué la infusión de oximas hasta que la infusión de atropina cumpla 12 a 24 horas de suspendida y el paciente ya este extubado.

6. En pacientes conscientes examinar flexibilidad de los músculos de la cabeza y fuerza en miembros inferiores. De encontrarse anormalidadeses posible que el paciente este cursando con síndrome intermedio, indicación de ventilación mecánica

7. Monitorizar al paciente para vigilar la presentación de crisis colinérgicas, sobretodo en aquellos tóxicos altamente liposolubles.8. En caso de presentarse Torsades de Pointes: iniciar sulfato de magnesio, bolo de 25 a 50mg/kg o en niños mayores de 12 años: 2gr en 2-3

minutos, seguido de infusión de 2-4mg/min. Sí recurre la arritmia aplicar nuevo bolo. Desfibrilar como primera posibilidad.

32 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Número 1

La mayoría de la acetilcolinesterasa envejece en un pe-riodo de 24 a 48 horas (dependiendo del compuestoorganofosforado), y el pralidoxime es incapaz dereactivarla una vez está en proceso de envejecimiento,por lo que se debe iniciar el tratamiento en el curso tem-prano de la intoxicación (antes de 24 horas) (4, 20, 21).

A pesar de los efectos benéficos del pralidoxime, losmetanálisis que comparan uso de oximas con eventoscomo muerte y necesidad de ventilación mecánica nohan sido concluyentes (19). Los resultados del meta-aná-lisis realizado en Australia en el 2006, muestra que a lospacientes a quienes se les aplicó pralidoxime no presen-taron mejoría en la mortalidad, mostrando además, ma-yor necesidad de ventilación mecánica comparados conlos pacientes a los que no se aplicó. Así mismo, el uso depralidoxime se asocia a un mayor ingreso a la unidad decuidado intensivo (Tabla 3). La revisión realizada porCochrane en el 2008 tampoco es concluyente con res-pecto a desenlaces como muerte, necesidad de ventila-ción mecánica, tiempo de ventilación mecánica y lesiónneurológica persistente. Se requiere de más estudios paracomprobar el beneficio de las oximas en la intoxicaciónpor organofosforados (21).

Benzodiacepinas

Los pacientes intoxicados con organofosforados usualmen-te desarrollan síntomas relacionados con el sistema ner-vioso central como delirium y agitación. La causa esmultifactorial e incluye principalmente el efectoanticolinérgico secundario a la terapia con atropina y alefecto del veneno en sí. En los pacientes agitados el me-dicamento de elección es el diazepam, ya que funcionacomo sedante y como anticonvulsivante (3, 13).

Terapias extracorpóreas - Hemoperfusión

El uso de la hemoperfusión como tratamiento en la in-toxicación aguda por organofosforados es controversial(28-31). Los tóxicos indicados para remover conhemodiálisis y hemoperfusión son aquellos que cumplencon estas 3 características: 1.) Tamaño < 300 daltons,2.) Bajo volumen de distribución (<1Lt/Kg) y 3.) Bajadepuración endógena (<4ml/Kg/min) (3, 29, 32). El pro-blema con los organofosforados es el alto volumen dedistribución lo que limita el uso de hemoperfusión.

Son pocos los estudios publicados en la literatura quevaliden esta terapia. El primero de ellos, realizado en1992, en España (32) en el cual no se identificaron cam-bios en mortalidad, síntomas posteriores a lahemoperfusión y en la cantidad de tóxico removido conesta terapia. El siguiente realizado por Altintop et al, en elcual no se observaron cambios en los niveles decolinesterasa plasmática o en la mortalidad. No hay evi-dencia suficiente para no usarla, o realizarla como pri-mera posibilidad en pacientes con intoxicación severa,en quienes se haya realizado la terapia clásica.

Se requieren más estudios en los que se evalúen morta-lidad, morbilidad y niveles de colinesterasa plasmática yde antídotos, ya que se tendrían que corregir por la re-moción de estos en la terapia.

Actualmente se está realizando un estudio multicéntrico,para evaluar desenlaces con las terapias extracorpóreas,sin resultados publicados hasta el momento (28).

Criterios de ingreso a UCIP

1. Todo paciente con síndrome tóxico colinérgico exce-sivo (21, 23, 24).

2. En todos los casos en que la dosis ingerida, inhalada ode exposición dérmica sea significativa (21).

3. Intoxicaciones moderadas a severas: síntomas del sis-tema nervioso central, alteración del estado de concien-cia, agitación psicomotora excesiva), síntomas respirato-rios como broncorrea, broncoespasmo, dificultad pararespirar, fasciculaciones y debilidad muscular, bradicardiao hipotensión (4).

4. Síndrome intermedio: ventilación mecánica (4).

5. Manifestaciones cardíacas causadas por la intoxicaciónaguda por organofosforados (8).

Criterios de egreso de UCIP

1. Ausencia de signos de intoxicación colinérgica por másde 12 horas después de una exposición o ingestión signi-ficativa a un inhibidor de la colinesterasa o cuando el re-sultado de colinesterasa eritrocitaria es normal (13, 21).

2. No recurrencia de signos o síntomas colinérgicos des-pués de 24 horas de la descontinuación de atropina uoximas (3, 13, 21, 24).

33Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y carbamatos) en niños y adolescentesPlazas y cols.

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