Basic Training

ISUOG Entrenamiento BásicoDistinguiendo Entre el Tamaño Fetal Normal y

Anormal y los Patrones de Crecimiento en

Embarazos Únicos y en Gemelos

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Objetivo de aprendizaje

Al final de la conferencia usted podrá:

• Usar el ultrasonido para distinguir entre

patrones de crecimiento normales y anormales

en embarazos únicos y gemelos

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Preguntas clave1. ¿Qué condiciones maternas se asocian más frecuentemente con

patrones de crecimiento fetal anormales?

2. ¿Qué medidas deben tomarse para evaluar correctamente el

crecimiento fetal?

3. ¿Cuáles son las características ecográficas típicas del

crecimiento fetal deficiente?

4. ¿Cuáles son las características ecográficas típicas del

crecimiento fetal macrosómico?

5. ¿Cómo se evalúa el crecimiento fetal en los embarazos

gemelares?

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Patrones de crecimiento

• Macrosomía

• Restricción del crecimiento fetal (RCF)

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Peso al nacer

Curvas de los percentiles 3, 10, 50, 90 y 97

Villar et al, Lancet, 2014, 384: 867-68

Niños Niñas

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El crecimiento fetal impacta tarde en nuestras

vidas

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Detectando crecimiento anormal

• Evaluación clínica

-Factores de riesgo maternos

-Medición de la altura uterina

• Ultrasonido

-Biometría (principalmente CC, CA)

-Estimación del peso fetal (DBP, CC, CA, LF)

-Medición del líquido amniótico (ILA o LMP)

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Peso fetal estimado (PFE)• Ultrasonido superior a la estimación clínica antes de la semana 37

• La estimación clínica tiene una precisión similar a la del ultrasonido a término

• 80% de los PFE están dentro del 10% del peso real al nacer, el resto está dentro del 20% del peso real al nacer

- Chauhan AJOG 1998

• Hadlock - PFE calculado con CC, CA y LF- AJOG 1985

• INTERGROWTH estimó los estándares de crecimiento fetal

- Stirnemann et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2017

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Crecimiento fetal

Estándares internacionales para el crecimiento fetal basados en mediciones

de ultrasonidos seriados: el Crecimiento Fetal Longitudinal.

Estudio del proyecto INTERGROWTH-21st.

Papageorghiou et al, Lancet, 2014,384: 869-79

CC DBP CA Fémur

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Las tablas de crecimiento fetal de la Organización

Mundial de la Salud

• Este estudio proporciona las

tablas de crecimiento fetal de la

OMS para PFE, mediciones

biométricas comunes en

ultrasonido, y muestra variación

entre diferentes partes del

mundo

Kiserud et al.. Am J Obstet Gynecol, 2018 Feb,218(2S):S619-S629

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Hadlock 3: fórmula más confiable

> 3 kg aumenta el porcentaje de error Kurmanavicius et al, J Perinat Med, 2004, 32:155-61

Peso fetal estimado (PFE)

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No existe ningún acuerdo internacional

Uso de tablas locales

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¿Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) o

Restricción del Crecimiento Fetal (RCF)?

• Los fetos PEG son más pequeños de lo normal para la edad gestacional

(< percentil 10), constitucionalmente

pequeños.

• RCF se refiere al crecimiento deficiente de un feto y se asocia con un resultado adverso

• Difícil de diferenciar debido a la superposición

PEG

RCF

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Distinguir entre PEG y RCF

• Fechas correctas

• Uso correcto de las medidas

• Herramientas correctas para evaluar la biometría

• Manejo adecuado de la situación clínica

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Arteria umbilical

Ductus venoso

Arteria uterina

Distinguir entre PEG y RCF

Arteria cerebral media

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Diferenciación entre PEG y RCF• PEG

Entre los percentiles 3 y 10, con estudios Doppler normales

(arteria umbilical, arteria uterina o arteria cerebral media)

• RCF

<Percentil 3

<Percentil 10, con cambios anormales en el Doppler

(arteria umbilical, arteria uterina o arteria cerebral media)

Figueras F, Gratacos E Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based

Management Protocol. Fetal diagnosis and therapy 2014

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Detección de la RCF por ultrasonido

• La estimación seriada del peso es superior a las estimaciones individuales en la predicción de RCF- Mediciones repetidas cada 2-3 semanas

• La ecografía de rutina después de 24 semanas en embarazos de bajo riesgo no mejora el resultado perinatal

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Factores de riesgo para RCFMaterno:• Idiopático

• Enfermedad crónica

• Implantacion anormal

(PE, HELLP, antifosfolípido

RCIU)

Fetal:• Anomalía cromosómica

• Síndrome genético

• Anomalía congénita

Placenta:• Mosaicismo

• Anomalía del útero

• Inserción Velamentosa

Factores externos:• Fumar

• Infección

• Psico / social

RCF

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Circulación uterina

Pijnenborg R, et al. Placenta. 2006, 27:939-58. Review.

• Mujer de alto riesgo

• Predictor moderado de RCF

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RCF temprano (<32 semanas)

y RCF tardío (>32 semanas)

RCF temprano, fácil de

diagnósticar, difícil de tratar

RCF tardío, difícil de

diagnósticar, fácil de tratar

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Tiempo para el nacimiento de los fetos con RCF temprano

12 s

20 s

30 s

Aumento de la edad gestacional.

Desarrollo cerebral fetal

Perinatal death

Neurodisability

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RCF temprano

• Individualizar

• Considerar complicaciones durante el embarazo

• Exámenes clínicos

• Doppler arteria umbilical + ductus venoso (DV)

• Cardiotocografía (CTG) -variación

• Considerar IP en la arteria

cerebral media (ACM) y la

relación

cerebroplacentaria (RCP

= ACM/AU)

• La RCP debe ser > 1

• La inducción a 37-38

semanas reduce el riesgo

de resultados adversos

RCF tardío

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MacrosomíaDefinición Punto de Corte Prevalencia

Peso al nacer a término > 4.5 kg

1,3 - 1,5%

Dependiente de la edad gestacional > Percentil 97

Peso al nacer al término > 4 kg

7%

Dependiente de la edad gestacional > Percentil 90

Campbell S. UOG 2014; 43: 3–10

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Factores de riesgo de macrosomía

• Diabetes materna

• Diabetes gestacional

• Obesidad materna

• Historia familiar

• Síndromes genéticos

-Beckwith-Wiedemann

-Simpson-Golabi-Behmel

-Sotos

Okun et al. J Matern Fetal Med 1997;6:285–290.

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Macrosomía• Riesgo para la madre

– Cesárea de emergencia

– Parto instrumentado

– Distocia de hombros

– Trauma al canal del parto

– Lesión vesical, periné y esfínter.

• Riesgo para el

infante

– Mortalidad

– Lesión del plexo

braquial

– Lesión del nervio

facial

– Fractura de

húmero / clavícula

– Asfixia neonatal

Basso et al Am J Epidemiol, 2006,164:303–311

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Detección de macrosomía

por ultrasonido

• Evaluar los factores de riesgo

• Ultrasonido para el tamaño fetal a las 32-34

semanas en mujeres en riesgo

• Si > percentil 90 repetir ultrasonido a las 38-39

semanas

Campbell UOG, 2014, 43: 3–10

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Monitoreo del crecimiento en gemelar

• Gemelos dicorionicos

– US cada 4 semanas a partir de 20

semanas.

– Diferencia de tamaño > 20% cada 2

semanas

• Gemelos monocorionicos

– US cada 2 semanas a partir de 14

semanas.

– Biometría

– Líquido amniótico

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Puntos clave1. Utilice DBP, CC, CA y LF para evaluar el PEF

2. Dejar dos semanas entre exploraciones

3. Tener cuidado con las causas de deterioro y aumento del crecimiento fetal

4. Evaluar el patrón de crecimiento para monitorear el riesgo de anomalías asociadas.

5. Inicio y frecuencia de la evaluación del crecimiento en gemelos según la corionicidad

6. Evaluar el líquido amniótico y el bienestar fetal durante la exploración

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ISUOG Basic Training traducida al español por Artuto Cardona Ospina;

Traducida de notas al español por Jorge Hernán Gutiérrez-Marín;

revisada por Catalina Valencia

2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani