La farmacoterapia involucra:› “la identificación, resolución y prevención

de problemas terapéuticos potenciales” Los problemas terapéuticos se definen

como: › “cualquier evento indeseable

experimentado por un paciente que envuelve o se sospecha que envuelve una terapia con medicamentos y que interfiere con el alcance de las metas terapéuticas deseadas”

Terapia medicamentosa innecesaria Necesidad de terapia adicional Medicamento inefectivo Dosificación muy baja del

medicamento Efecto adverso medicamentoso Dosis muy alta del medicamento No hay adherencia al medicamento

Primer paso:› Identificar las necesidades terapéuticas al coleccionar, organizar

e integrar información pertinente del paciente, el medicamento y su enfermedad.

› Paciente: Edad, genero, raza, peso, talla Historia social (ocupación) Historia familiar (padre, hermanos)

› Enfermedad: Historia medica pasada y presente, Examen físico, revisión de sistemas (ROS), Laboratorio, imágenes. Diagnóstico

› Información medicamentosa: Alergias, efectos adversos Medicación actual Cómo se prescribió?, cómo se está tomando?, efectividad y EA,

dudas. Medicamentos no prescritos (vitaminas, complementarios) Medicamentos prescritos y no prescritos pasados (6 meses

previos)

Segundo paso:

› La información obtenida entonces se organiza, analiza e integra, para: Determinar si la terapia es apropiada, efectiva, segura y conveniente

para el paciente. Identificar problemas terapéuticos que pueden interferir con las metas

terapéuticas Identificar problemas terapéuticos potenciales que requieren

prevención

› Los problemas terapéuticos se descubren a través del manejo cuidadoso del paciente, sus medicamentos y su enfermedad para determinar lo apropiado de su terapia, este proceso envuelve una secuencia lógica de pasos: Evaluar si cada régimen medicamentoso es apropiado, luego, Optimizar el medicamento y régimen de dosificación para asegurar la

máxima eficacia, y finalmente Individualizar la terapia para hacerla tan segura como sea posible para

ese paciente

› Una vez contemplado esto, el farmacéutico considera otros aspectos, como: costo, apego y conveniencia.

TERAPIA INAPROPIADA

› El paciente requiere terapia adicional Existe una condición médica que requiere iniciar un nuevo medicamento Se requiere terapia preventiva para disminuir el riesgo de desarrollar otra condición Existe una condición médica que requiere combinación de medicamentos para

sinergismo

› El paciente toma terapia innecesaria No hay indicación válida en este momento para ese medicamento Polimedicación cuando un solo medicamento es necesario Esta condición es mejor tratada sin medicamentos Uso del medicamento para evitar un efecto adverso de otro medicamento El problema es causado por abuso de drogas, alcohol o fumado.

TERAPIA NO EFECTIVA

› El paciente toma un medicamento que no es efectivo para su situación Este medicamento no es el más efectivo para esta condición El medicamento no es eficaz en esta condición La condición es refractaria al medicamento usado La forma de dosificación es inapropiada

› La dosis del medicamento es muy baja La dosis es muy baja para obtener el efecto deseado La frecuencia de dosificación es muy baja Una interacción medicamentosa reduce la cantidad de medicamento activo disponible La duración de la terapia es muy corta.

TERAPIA NO SEGURA:› El paciente experimenta un efecto adverso

El medicamento causa un efecto indeseable no dosis dependiente Se necesita un medicamento más seguro por los factores de riesgo del paciente Una interacción causa una reacción adversa no dosis dependiente. El régimen se instaló o cambió muy rápido Causa de reacción alérgica El medicamento esta contraindicado por factores de riesgo

› La dosis del medicamento es muy alta La dosis es muy alta para el paciente La frecuencia de dosificación es muy corta La duración de la terapia es muy larga Una interacción causa una reacción tóxica al medicamento La dosis se administró muy rápido

ADHERENCIA INAPROPIADA:› El paciente es incapaz o no quiere tomar el medicamento como se le indicó.› El paciente no entendió las instrucciones› El paciente prefiere no tomar el medicamento› El paciente olvida tomar el medicamento› El medicamento es muy costoso› El paciente no puede tragar o administrase solo el medicamento› El medicamento no esta disponible para el paciente

Un problema terapéutico puede resolverse o prevenirse solamente una vez que la causa del problema se entienda claramente. Por eso es necesario identificar y categorizar el problema terapéutico y su causa.

(10 puntos) Una mujer de 57 años hipertensa se queja de cansancio, y transtornos del sueño como insomnio y pesadillas, recientemente su esposo falleció a los 67 años producto de un infarto fulminante, tras lo cual ella se ha venido sintiendo muy deprimida, razón por la cual su médico le inició Sertralina 50 mg/d (IRS) hace 3 meses, que le ha ayudado un poco. En su última visita se le encuentra con los siguientes exámenes, SCr en 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl), ECG nl, FC 46 lpm, micro albuminuria, Glc 109 mg/dL, CT y LDL elevados, ácido úrico 7,2 mg/dL (nl para mujeres =6,0 mg/dL). Además la paciente trae un registro de tomas de PA que muestran una elevación persistente, los últimos valores son: 154/96 y 158/94 mmHg a pesar de tomar HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/ desde hace 4 años. La paciente refiere cumplir el tratamiento según le fue indicado.

Cite y explique 4 problemas terapéuticos que se están presentando en esta paciente y recomiende modificaciones adecuadas para solucionarlos. (8 pts)

Cuáles son los parámetros de monitorización que usted indicaría verificar para confirmar la eficacia y seguridad de la nueva terapia que usted recomienda. 2 pts

(10 puntos) Una mujer de 57 años hipertensa se queja de cansancio, y transtornos del sueño como insomnio y pesadillas, recientemente su esposo falleció a los 67 años producto de un infarto fulminante, tras lo cual ella se ha venido sintiendo muy deprimida, razón por la cual su médico le inició Sertralina 50 mg/d (IRS) hace 3 meses, que le ha ayudado un poco. En su última visita se le encuentra con los siguientes exámenes, SCr en 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl), ECG nl, FC 46 lpm, micro albuminuria, Glc 109 mg/dL, CT y LDL elevados, ácido úrico 7,2 mg/dL (nl para mujeres =6,0 mg/dL). Además la paciente trae un registro de tomas de PA que muestran una elevación persistente, los últimos valores son: 154/96 y 158/94 mmHg a pesar de tomar HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/d desde hace 4 años. La paciente refiere cumplir el tratamiento según le fue indicado.

Cite y explique 4 problemas terapéuticos que se están presentando en esta paciente y recomiende modificaciones adecuadas para solucionarlos. (8 pts)

  Cuáles son los parámetros de monitorización que usted indicaría

verificar para confirmar la eficacia y seguridad de la nueva terapia que usted recomienda. 2 pts

Paciente: › Mujer de 57 años

Enfermedad: › Historia pasada:

Hipertensa› Historia presente:

Hipertensión: 154/96 y 158/94 mmHg

Cansancio, insomnio y pesadillas Deprimida

› Laboratorio: SCr 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl) ECG nl FC 46 lpm Proteinuria Glc 109 mg/dL CT y LDL altos AU 7,2 mg/dL alto

Información medicamentosa:› Sertralina 50 mg/d› HCT 25 mg/d + Atenolol 100

mg/d. › Refiere cumplir el tratamiento

Tp apropiada?

Tp efectiva?

Terapia segura?EA Sertralina

EA Atenolol

EA Hidroclorotiazida

Sin TX

Meta PA: 125/75 mmHg

Paciente: › Mujer de 57 años

Enfermedad: › Historia pasada:

Hipertensa› Historia presente:

Hipertensión: 154/96 y 158/94 mmHg

Cansancio, insomnio y pesadillas Deprimida

› Laboratorio: SCr 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl) ECG nl FC 46 lpm Proteinuria Glc 109 mg/dL CT y LDL altos AU 7,2 mg/dL alto

Información medicamentosa:› Sertralina 50 mg/d› HCT 25 mg/d + Atenolol 100

mg/d. › Refiere cumplir el tratamiento

Tp apropiada?

Tp efectiva?

Terapia segura?

Suspender Atenolol, no está indicado y EA intolerables

Disminuir dosis de HCT o suspender (hiperuricemia)

Iniciar: IECA/BRA (Losartán?) + BCC LA (Amlodipina)

IECA: BUN/SCr, PA, K+.

BCC: PA

1. Seleccione de las siguientes alternativas la mejor para el control adecuado de la presión arterial, en un paciente de 38 años, hipertenso y diabético que se presenta a la consulta con presiones de 140/88 y 140/90 mmHg y que está en tratamiento con Irbesartán 150 mg e Hidroclorotiazida 12,5 mg diarios, hace 4 años.

  a) Losartán 50 mg al día

b) Aumentar la dosis de Irbesartán a 300 mg al día  c) Amlodipina 5 mg diarios

2. Con respecto a los Bloqueadores de canales del calcio no dihidropiridínicos tipo Verapamilo, marque el enunciado correcto.

  a) Un efecto adverso del verapamilo es el bloqueo atrio

ventricular (AV).

b) El verapamilo al igual que los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos provoca taquicardia refleja.

c) El verapamilo puede usarse con seguridad en el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)

d) El verapamilo está indicado en el síndrome del seno enfermo.

4. Con respecto a la espironolactona, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, seleccione el enunciado correcto.

a) Se filtra a través del glomérulo y actúa en receptores de membrana para mineralocorticoides.

b) Uno de los efectos bloqueados por la espironolactona es la síntesis y expresión de canales epiteliales de sodio apicales (ENaC) en células del túbulo distal.

c) Un efecto adverso de la espironolactona es la hipopotasemia

d) La espironolactona por su efecto excretor de sodio afecta el feedback o balance glomérulo tubular (BGT)

5. Con respecto a los betabloqueadores, seleccione el enunciado incorrecto.

  a) Los betabloqueadores se elijen en pacientes jóvenes pues

en ellos con frecuencia el gasto cardíaco está aumentado y la resistencia vascular periférica no está aumentada.

b) El carvedilol a diferencia de los betas bloqueadores selectivos disminuye la resistencia vascular periférica y la presión arterial más rápidamente.

c) Los betabloqueadores con ASI, producen mayores disminuciones en frecuencia cardíaca en reposo y GC, tal vez por inhibición de receptores vasculares ß2 que median vasodilatación.

d) La diferencia clínica entre los betabloqueadores con ASI y sin ASI aún no está establecida.

6. Con respecto a la recomendación del panel de expertos en hipertensión (JNCVII), sobre iniciar preferiblemente con un diurético tiazídico en el paciente con hipertensión arterial esencial, seleccione el enunciado incorrecto.

  a) El panel justifica esa decisión basándose en estudios como

el STOP-HTA

b) El estudio ALLHAT es la piedra angular que justifica esa recomendación

c) En el ALLHAT, la Clortalidona fue superior a la Amlodipina y al lisinopril en el punto final primario, definido como un combinado de enfermedad coronaria fatal e IAM no fatal

  d) Los diuréticos tiazídicos son tan eficaces como otros grupos

de antihipertensivos en el control de la presión arterial y en reducir la morbi-mortalidad cardiovascular, además son baratos

7. Un paciente de 47 años hipertenso se presenta a la farmacia con los siguientes registros de presión arterial, 162/102 y 160/96 mmHg. Tras el interrogatorio usted encuentra que hace 6 meses tuvo un infarto al miocardio y que el paciente no cumplió tomando los medicamentos prescritos en ese momento, además el último examen de laboratorio que el paciente se practicó indica que padece de enfermedad renal crónica, evidenciada por macroalbuminuria y una TFG calculada con la fórmula de Cockcroft & Gault de 55 mL/min/1,72m2, además producto del IAM ahora ha desarrollado insuficiencia cardíaca sistólica. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más adecuada para este paciente?

a) Hidroclorotiazida 12,5 mg/d + perindopril 8 mg/d + irbesartán 300 mg/d

b) Perindopril 8 mg/d + nifedipina 30 mg de liberación lenta + hidroclorotiazida 12,5 mg

c) Perindopril 8 mg/d + carvedilol 6,25 mg BID + furosemida 80 mg BID

  d) Perindopril 8 mg/d + carvedilol 6,25 mg BID + nifedipina 30 mg

de liberación lenta

___ Una contraindicación de los bloqueadores del canal de calcio (BCC) dihidropiridínicos, como la Nicardipina es la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, porque estos fármacos no mejoran esta condición.

  ___ La amlodipina está contraindicada en el paciente que tiene transtornos cardíacos de

preexcitación como el flúter atrial y la fibrilación atrial porque afecta la conducción a través de los Nodos SA y AV.

  ___ Los BCC dihidropiridínicos como el Isradipino tienen mayor selectividad cardíaca en

comparación a la vascular, por lo que disminuyen el Inotropismo y el Cronotropismo.

  ___ El quinapril disminuye la secreción de renina y disminuye la actividad de la renina

plasmática.

___ Para el paciente anciano con hipertensión sistólica aislada, se debe iniciar tratamiento con diuréticos o con un bloqueador de canal de calcio de larga acción, por ser más eficaces en ellos.

___ Un paciente con diarrea que inicia tratamiento con Lisinopril puede experimentar hipotensión.

  ___ Los inhibidores de la ECA normalizan la presión arterial en un 90% de los pacientes.

___ Para la prevención de una accidente vascular cerebral (AVC) recurrente en una paciente hipertensa, está indicado como primera elección la combinación de un diurético más un bloqueador de los receptores de angiotensina.

(7 puntos) En el esquema adjunto que corresponde a una célula de la pared del Asa Ascendente de Hendle (AAGH) dibuje sus diferentes transportadores o canales proteínicos apicales y basolaterales, indique con flechas el flujo que siguen los diferentes iones a través de esa porción de la nefrona. (4 pts). Indique el sitio de acción de la furosemida y anote los efectos en la excreción urinaria de electrolitos que provoca la furosemida. (3 pts)