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INTRODUCCIÓN

 La tuberculosis se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas tosen,estornudan o escupen. Un tercio de la población actual del mundo está infectadacon M. tuberculosis, y cada segundo es infectada una nueva persona. Sinembargo, en la mayoría de estos casos la enfermedad no se desarrollarácompletamente; las infecciones asintomáticas y latentes son las más habituales.

 pro!imadamente una de cada die" de estas infecciones latentes progresaráfinalmente a la enfermedad activa, #ue, si no es tratada, mata a más de la mitadde las víctimas. $n %&&', las estadísticas de mortalidad y morbilidad incluían (),*millones de casos activos crónicos, +,' millones de casos nuevos, y (,* millones

de muertes, mayoritariamente en países en desarrollo. demás, un nmerocreciente de personas del mundo contraen la tuberculosis debido a #ue su sistemainmunitario se ve comprometido por medicamentos inmunosupresores, abuso dedrogas  o el S-. La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo elmundo; apro!imadamente el +&/ de la población de muchos países asiáticos yafricanos dan positivo en las pruebas de la tuberculina, mientras #ue sólo 01(&/de la población de Latinoamérica da positivo.

urante mucho tiempo el estudio de la tuberculosis ha sido y será algo elementalpara completarnos a nivel científico y profesional, investigar las causas de esta

enfermedad tan peligrosa para la vida humana.$n este traba2o nos ha tocado hablar sobre la 3uberculosis y hablaremos sobre lascausas más importantes.

La importancia de reali"ar este traba2o radica la técnica de aprendi"a2e y lafacilidad con los #ue estos logran saciar las ansias de aprender, lo invito a leerlaesperando #ue nuestra investigación sea de su agrado.

  DEFINICIÓN:

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La tuberculosis  4abreviada TBC  o TB5, llamada antiguamente tisis  4delgriego6789:, a través del latínphthisis5 es una infección bacteriana contagiosa #uecompromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otrosórganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante detuberculosis es <ycobacterium tuberculosis  o bacilo de =och, perteneciente al

comple2o <ycobacterium tuberculosis.La 3>? es posiblemente la enfermedadinfecciosa  más prevalente en el mundo. @tras micobacterias, como<ycobacteriumbovis, <ycobacteriumafricanum, <ycobacteriumcanetti  y<ycobacteriummicroti  pueden causar también la tuberculosis, pero todas estasespecies no lo suelen hacer en el individuo sano. un#ue la tuberculosis es unaenfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar también elsistema nervioso central, el sistema linfático, el sistema circulatorio, el sistemagenitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones y aun la piel.

  BREVE RECUERDO HISTÓRICO:

La historia  de la tuberculosis es un temaapasionante. $n pocas enfermedades  esposible documentar su estrecha relacióncon la Aistoria de la propia humanidadcomo en la #ue nos ocupa. $!istenevidencias  paleológicas de tuberculosis

vertebral en restos neolíticosprecolombinos, así como en momiasegipcias #ue datan apro!imadamente delaBo %)&& a.?.

Cui"á la primera Dcita bibliográficaD #uepodemos hallar en relación a ella seencuentre en los libros  de $l  ntiguo3estamento, donde se hace referencia a laenfermedad consuntiva #ue afectó al pueblo 2udío durante su estancia en $gipto,

tradicional "ona de gran prevalencia de enfermedad.$n $uropa  se convirtió en un problema grave en el momento en #ue elhacinamiento en los medios urbanos asociado con la Eevolución -ndustrial generócircunstancias epidemiológicas #ue favorecieron su propagación. $n los siglosFG-- y FG--- la 3> fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes enadultos #ue se produ2eron en el continente europeo 4la palabra tuberculosis hasido uno de los grandes DtabesD en la historia de la cultura occidental5.

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$l médico inglés  >en2amín <artenl en, en su obra HeI 3heory of 3he?omsumption fue el primero en aventurar #ue la causa de la tuberculosispodría ser una Ddiminuta criatura vivienteD, #ue, una ve" en el organismo, podríagenerar los signos y síntomas de la enfermedad.

Jue Eobert =och, en (++%, al utili"ar una nueva técnica de tinción, el primero #uepor fin pudo ver al Denemigo ocultoD. $n el aBo (+'0 Kilhelm =onrad von Eontgendescubre la radiación  #ue lleva su nombre, con lo #ue la evolución  de laenfermedad podía ser observada.

?on el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión proliferóla aparición de los famosos sanatorios, con los #ue se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisiónde la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso  de curación con la buenaalimentación y el reposo.

ero no fue hasta (')), en plena -- Muerra <undial, con la demostración de laeficacia de la estreptomicina, cuando comien"a la era moderna de la tuberculosis,en la #ue el curso de la enfermedad podía ser cambiado. $n el aBo ('0% tienelugar el desarrollo de un agente mucho más efica"N la isoniacida. $llo hace #ue latuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayoría de los casos.

La rifampicina, en la década de los *&, hi"o #ue los regímenes terapéuticos seacortaran de una forma significativa.

Se produ2o un descenso progresivo de casos hasta mediados de los +&, en los

#ue la irrupción del sida, la inmigración desde países en los #ue la enfermedad esmuy prevalente 4no hay #ue olvidar #ue la 3> es un problema global de lahumanidad, de difícil solución con medidas de Dfronteras adentroD5, la formación debolsas de pobre"a y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos adrogas por vía parenteral, 2unto con la escase" de recursos sanitarios, han hechode la 3> un problema creciente, con la ad#uisición y propagación epidémica denuevos casos.

3odo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a lostratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los

medicamentos. arece #ue el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos,pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de controlcomo se comenta en el siguiente apartado.

  OBE T KOCH:

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Heinrich Hermann Robert Koch 4?lausthal, Eeino de Aannover , (( de diciembrede (+)O 1 >aden1>aden, Mran ucado de >aden, -mperio lemán, %P de mayo de('(&5 fue un médicoalemán.

Se hi"o famoso por descubrir el bacilo  de latuberculosis en (++%; presenta sus halla"gos el %) demar"o de (++% así como también el bacilo del cólera en4(++O5 y por el desarrollo de los postulados de =och.Eecibió el remio Hobel de <edicina  en ('&0. $sconsiderado el fundador de la bacteriología.

$l traba2o de =och consistió en aislar el microorganismocausante de esta enfermedad y hacerlo crecer en uncultivo puro, utili"ando este cultivo para inducir laenfermedad en animales de laboratorio, en su caso lacobaya, aislando de nuevo el germen de los animalesenfermos para verificar su identidad comparándolo conel germen original.

Eecibió el remio Hobel de Jisiología y <edicina en ('&0 por sus traba2os sobrela tuberculosis.

robablemente tan importante como su traba2o en la tuberculosis, sean losllamados Postulados de Koch  #ue establecen las condiciones para #ue unorganismo sea considerado la causa de una enfermedad.

BIOG AFÍA:

=och nació en ?lausthal en las montaBas Aar", entonces parte de rusia, comohi2o de un oficial minero. $studió medicina ba2o la tutela de Jriedrich MustavQaRob Aenle en la Universidad de Mttingen y se graduó en (+**. $ntoncessirvió en la Muerra Jranco1rusiana y posteriormente se convirtió en oficialmédico del distrito en Kollstein 4Kols"tyn5, la rusia polaca. 3raba2ando con

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muy pocos recursos, se convirtió en uno de los fundadores de la bacteriología 2unto con Louis asteur .

espués de #ue ?asimir avaine demostrara la transmisión directa del bacilodel ántra! entre las vacas, =och estudió con profundidad el ántra!. -nventó

métodos para purificar al bacilo de las muestras de sangre y hacer crecer cultivos  puros. escubrió #ue, mientras #ue eran incapaces de sobrevivir durante periodos largos en el e!terior del huésped, podía crear endosporas #uesí podían hacerlo.

$sas endosporas, incrustadas en el suelo, eran la causa de ine!plicables brotesDe!pontáneosD de ántra!. =och publicó sus descubrimientos en (+P*(  y fuepremiado con un traba2o en la @ficina de Salud -mperial en >erlín en (++&. $n(++(, instó la esterili"ación de los instrumentos #uirrgicos usando calor.

$n >erlín, me2oró sus métodos #ue usó en Kollstein, incluyendo las técnicas detinción y purificación y los medios de crecimiento bacteriano, incluyendo lasplacas de agar  4gracias al conse2o de ngelina y Kalther Aesse5 y la placa deetri  4llamada así por su inventor, su ayudante Qulius Eichard etri5. estosdispositivos an se usan actualmente. ?on estas técnicas, fue capa" dedescubrir la bacteria causante de la tuberculosis 4Mycobacterium tuberculosis5en (++% 4anunció el descubrimiento el %) de mar"o5. La tuberculosis era lacausa de una de cada siete muertes a mitad del siglo F-F.

$n (++O, =och traba2ó en un e#uipo de investigación francés en  le2andría,$gipto, estudiando el cólera. 3ambién traba2ó en la -ndia, donde aisló e identificóla bacteria vibrio #ue causaba el cólera, aun#ue nunca consiguió probarlo ensus e!perimentos. La bacteria había sido aislada previamente por el anatómicoitaliano Jilippo acini en (+0), aun#ue su traba2o había sido ignorado por lapresencia de la teoría miasmática de la enfermedad. =och desconocía el traba2ode acini e hi"o su descubrimiento independiente, y su gran preeminenciapermitió al descubrimiento ser difundido más ampliamente para el beneficio delos demás. Sin embargo, en ('*0 la bacteria fue renombrada Vibrio

choleraePacini 1854.

$n (++0, se convirtió en profesor de higiene de la Universidad de >erlín,después en (+'(, se convirtió en rofesor Aonorario de la facultad de medicinay director del -nstituto rusiano de $nfermedades -nfecciosas 4renombradocomo -nstituto Eobert =och5, una posición a la #ue renunció en ('&). ?omen"óa via2ar por todo el mundo, estudiando enfermedades de Sudáfrica, -ndia yQava. visitó lo #ue ahora se llama -nstituto de investigación Geterinaria -ndia

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4-GE-5, <uRteshIar como petición del Mobierno de la -ndia para investigar unaplaga en el ganado. $l microscopio #ue usó durante este periodo se #uedó enel muso mantenido por -GE-.

robablemente tan importante como su traba2o en la tuberculosis, por el #ue

fue galardonado con el Premio Nobel en 1905, son los postulados de =och,#ue dicen #ue para establecer #ue un organismo es la causa de unaenfermedad, este debe serN

• escubrirse en todos los casos en los #ue se e!amine la enfermedad, y

ausente en organismos sanos.

• reparados y mantenidos en un cultivo puro.

• ?apa" de producir la infección original, después de varias generaciones

en un cultivo.

• oder ser inoculado en animales y cultivado de nuevo.

Los pupilos de =och descubrieron los organismos responsables de la difteria,tifus, neumonía, gonorrea, meningitis cerebroespinal, lepra, peste pulmonar ,tétanos, y sífilis, entre otros, usando sus métodos.

<urió el %P de mayo de ('(& por un ata#ue al cora"ón en >aden1>aden a la

edad de ** aBos.

I. EPIDEMIOLOGÍA

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La tuberculosis supone un auténtico problema de salud  pblica, tanto a nivelnacional como mundial, por lo #ue #ui"á mere"ca la pena detenerse a anali"ar susituación epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamenteesta enfermedad en su globalidad.

Ho por repetidas, de2an de sorprender las cifras #ue la @rgani"ación <undial de laSalud 4@<S5 publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo.$ste es el párrafo con el #ue esta organi"ación comien"a todas sus publicacionesN

Dpro!imadamente un tercio de la población mundial está infectado por <.tuberculosis. Segn las estimaciones disponibles, en (''0 se registraronmundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tresmillones de defunciones por esa causa.

<. tuberculosis causa la muerte  de más personas #ue cual#uier otro agenteinfeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el %0 por ciento de todola mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el '0 por ciento de los casos y el '+ por ciento de los fallecimientos causados por estaenfermedad; el P0 por ciento de los casos se sita en el grupo  de edadeconómicamente productivo 4(010& aBos5. $n consecuencia, a medida #ue seacerca el siglo FF-, nos encontramos con una situación mucho más grave #ue la#ue e!istía a mediados de los aBos cincuentaD.

Los ltimos datos facilitados por esta @rgani"ación, pertenecientes al aBo (''P,son impresionantesN se estima #ue la prevalencia de infección en el mundo era delO% por ciento de la población 4(.+*& millones de personas5. lrededor de(.+P&.&&& personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del %O por ciento, aun#ue sobrepasaba el 0& por ciento en algunos países africanos donde lacoinfección por G-A es muy alta.

$n un mundo en el #ue los movimientos de población son cada ve" másfrecuentes rápidos y masivos, debemos ser conscientes de #ue lo #ue ocurra encual#uier parte del planeta repercutirá en nuestro entorno. un#ue sólo sea por esta visión egoísta 4#ue no debería ser necesaria5, hace de la tuberculosis untema prioritario también para el mundo occidental.

Se estima #ue cada aBo se producen en nuestro país entre (0.*&& y (P.0&&nuevos casos de tuberculosis, lo #ue arro2a unas tasas de )&1)0T(&&.&&&habitantes, aun#ue sólo se registran la mitad de ellos por los todavía importantesdefectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas ??..

$ste hecho se vio refle2ado en una evaluación  #ue de ellos se llevó a cabo,publicado en <edicina ?línica en (''', con las siguientes cifrasN en toda $spaBa

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habría O,+ traba2adores de salud pblica por cada (&&.&&& casos de tuberculosis.e los (' programas evaluados 4(P ??.., y las ciudades de ?euta y <elilla5, elP& por ciento no cumplían los ob2etivos básicos recomendables. $n cual#uier casonuestro país tiene el dudoso honor de estar a la cabe"a de los países de suentorno geográfico y económico, con tasas #ue son entre ) y + veces superiores a

las de otros países del mundo desarrollado.

Si a esto unimos el hecho de #ue $spaBa es el país de $uropa con mayores tasasde sida, el binomio G-A13> se ha convertido en un problema de primera magnituden este país. La infección por G-A es el principal factor de riesgo para el desarrollode tuberculosis, siendo (&& veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambosmicroorganismos #ue en las personas infectadas por 3> #ue son G-A negativas. la inversa, también es importante la repercusión #ue la tuberculosis tiene sobre laevolución de la enfermedad por G-AN observaciones clínicas sustentadas por estudios en el laboratorio  han identificado a la tuberculosis como un factor #ue

acelera el curso de la infección por G-A, de tal modo #ue los pacientes G-A1positivos #ue padecen tuberculosis tienen una progresión más rápida a sida y semueren más preco"mente #ue los #ue no padecen tuberculosis, aun a pesar deltratamiento adecuado.

$l nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el G-A o consida es muy variable de unos países a otros, refle2ando la prevalencia de lainfección en la población general. $n $spaBa, apro!imadamente, la mitad de lospacientes con infección por el G-A padecen tuberculosis a lo largo de su vida.

La situación es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia deinfección por G-A entre los casos de tuberculosis. <ientras #ue en ustralia, por e2emplo, dicha prevalencia se estimó en %,0 por ciento, entre los pacientesatendidos en los hospitales madrileBos la proporción de pacientes infectados por G-A entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden amás de un O& por ciento. $spaBa tiene actualmente la tasa de coinfección G-A1<.tuberculosis más elevada del mundo occidental. or ello, a lo largo de los distintosapartados de todo el tema, dedicaremos especial atención a lo #ue en ocasionesse ha denominado Dla doble epidemiaD.

  Gruos de riesgo!

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esde el punto de vista epidemiológico es importante conocer laspersonas #ue pertenecen a los grupos  de riesgo más frecuentementee!puestos a esta enfermedadN

1 ?ontactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

1 $migrantes de "onas de alta prevalencia 4 sia,  frica,  Latinoamérica,$uropa del $ste5.

1 dictos a drogas por vía parenteral.

1 Eesidentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa.$ntre estas personas es cuatro veces más prevalente #ue entre los gruposde la misma edad no reclusa.

1 ersonas con e!posición ocupacionalN sanitarios, etc.

$special importancia epidemiológica tiene la prevalencia de infección e incidenciade enfermedad en la población infantil. sí, cuando un niBo presenta tuberculosisindica #ue la infección ha sido transmitida recientemente, y #ue la persona #ue latransmitió puede ser todavía infectiva y #ue otros niBos y adultos en la comunidadhan sido e!puestos. $n $stados Unidos  el nmero de casos en niBos seincrementó de ('+0 a (''O en un O* por ciento.

or "onas geográficas, la tuberculosis es, cada ve" con mayor frecuencia, unaenfermedad de las grandes urbes. nivel nacional, con la creación de la EedHacional de Gigilancia $pidemiológica 4>@$ %) de $nero (''*5, se incluye a latuberculosis respiratoria y meníngea dentro de las enfermedades de declaraciónobligatoria.

Los médicos de tención rimaria son una de las fuentes más importantes para ladetección y notificación de casos. @tras fuentes son los médicos de tención$speciali"ada, los laboratorios de <icrobiología, los servicios  de  natomíaatológica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.

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II. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

a) ETIOLOGÍA:

La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por <ycobacterium

tuberculosis, especie de la familia de <ycobacteriaceae, orden ctinomicetales.Qunto con otras tres especies muy relacionadas, <. bovis, <. africanum y <.microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas 4<. tuberculosis comple!5.

<. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteri"a por su resistencia uniforme apira"inamida, aun#ue en los ltimos aBos ha sido responsable de una epidemia en$spaBa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos G-A, pero contransmisión también a inmunocompetentes. <. africanum 4se considera una formaintermedia entre las dos anteriores5 es una rara causa de tuberculosis humana en

 frica.

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol  resistentes, aerobios estrictos,inmóviles, no esporulados, #ue son Mram 4V5 aun#ue la tinción es muy irregular.Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen unagran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de *&1+& átomosde carbono. or fuera de la capa de ácidos micólicos e!isten una serie de fenolglicolípidos y glicolípidos, de entre los #ue destaca el cord factor, importante comoveremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentrode las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma #ue soncapaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

b) T ANSMISIÓN:

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por víarespiratoria, a través de las gotitas de flWge. Los bacilos tuberculosos 4en nmerode ( a O5 forman los ncleos de estas pe#ueBas gotitas, lo suficientementepe#ueBas 4(10 micras de diámetro5 como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Las partículas de mayor tamaBo, aun#ue tengan mayor nmero de bacilos, sonmenos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, soneliminadas por el sistemamucociliar y la tos. ?uando una persona con tuberculosispulmonar   o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pe#ueBaspartículas.

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"a osibilidad de #ue la enfermedad se transmita deende de cuatrofactores!

Las características del enfermo. $l entorno en #ue tiene lugar la e!posición.

La duración de la e!posición. La susceptibilidad del receptor 4de ella hablaremos en la patogenia5.

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidadde bacilos #ue e!pulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relacióndirecta con la frecuencia de la tos, la e!istencia de lesiones cavitadas y con lasformas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmenteinfectiva.

 sí, por e2emplo, los niBos, aun#ue posible, rara ve" son la fuente de infección

para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuer"a, einfrecuentemente sufren formas cavitadas e!tensas. Una ve" iniciado untratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esterili"a y la capacidadde infectar desciende en gran medida. e a#uí la importancia #ue tiene en elcontrol de la enfermedad el diagnóstico preco", el aislamiento y el inicio deltratamiento.

-gualmente medidas #ue pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca yla nari" del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad deinfectar. e estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de

control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiaciónultravioleta. sí, raramente, se produce el contagio en la calle, a la lu" del día.$lhacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. e nuevo, una medida tansimple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad 4con seis o másintercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes5.

$l contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, peroevidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayoresserán las posibilidadesN familiares, compaBeros de habitación, compaBeros detraba2o etc., serán los #ue más frecuentemente se infecten. $n general, se acepta

#ue el %O1%0 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis e!trapulmonar rara ve" es contagiosa. Sin embargo, se hanpublicado casos de transmisión al reali"ar técnicas #ue producen aerosoles, comopudiera ocurrir en las autopsias. Ho se transmite a través de utensilios, va2illas etc.

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 un#ue e!tremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre  aanimales de compaBía y viceversa.

?lásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de <. bovis a través dela ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal.

Aoy en día, con las técnicas de higieni"ación de la leche, es prácticamenteine!istente.

c) PATOGENIA:

?uando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, losuficientemente pe#ueBas como para llagar a los alvéolos, comien"a la infección.$s difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero seestima #ue entre 0 y %&&.

Una ve" en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolaresno activados 4$stadio - de la patogenia5, donde se multiplican y producen laliberación de cito#uinas #ue, a su ve", atraerán a más macrófagos y monocitos

#ue de nuevo fagocitarán los bacilos. Seproduce una acumulación de monocitos ybacilos intracelulares 4$stadio -- o estado  desimbiosis, también conocido como Jase de?recimiento Logarítmico5 entre los días P y %(.La posterior necrosis tisular y de los macrófagos

4Hecrosis caseosa, $stadio ---5 hace #ue se creeun medio desfavorable para la multiplicación delos bacilos. $sto se produce alrededor de latercera semana, coincidiendo con lapositivi"ación del .

?on la sensibili"ación de los linfocitos ?) se produce una reacción inmunológicatipo 3A( con liberación de linfo#uinas #ue activan los macrófagos, capaces de ladestrucción del bacilo. $ste fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas#ue caracteri"an histológicamente a la enfermedad 4$stadio -G5.

Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefacción del material4$stadio G5 y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. $n este mediolos macrófagos activados son ineficaces, por lo #ue se crean unas condicionesidóneas para la multiplicación e!tracelular de los bacilos.

$ste foco primario casi siempre es subpleural, y locali"ado en la región media delpulmón 4"ona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y

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medio5, donde el flu2o aéreo mayor facilita el #ue se depositen esos bacilosinhalados.

Golviendo al inicio de la secuencia 4$stadio -5, parte de esos macrófagosalveolares pueden alcan"ar vía linfática los ganglios regionales, y desde a#uí, vía

hematógena, al resto del organismo. Ho se sabe muy bien por#ué causas, e!isten"onas del organismo #ue favorecen la retención y multiplicación de los bacilosNriBones, epífisis de los huesos  largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeascercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las "onas apicales posterioresdel pulmón. $n estas "onas se producen focos de multiplicación hasta #ue % a (&semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene estamultiplicación y previene una futura diseminación 4se produce la conversión de laprueba del 5. $stas "onas podrán ser en el futuro focos de posiblereactivación.

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, aBos después, o nunca.$n los individuos inmunocompetentes infectados, el 0 por ciento desarrollará laenfermedad en los dos aBos siguientes a la primoinfección. @tro 0 por ciento ladesarrollará más tarde. $s decir, el (& por ciento de los infectados desarrollaráenfermedad en algn momento de su vida. $l otro '& por ciento permanecerá librede enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección #ue el sistema inmune proporcionauna ve" desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones.$videncias clínicas y de laboratorio indican #ue la enfermedad producida por la

inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo deree!posición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema inmune de lapersona. sí, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el HeI$ngland en (''', se demostró, mediante técnicas de epidemiología molecular,#ue en "onas de gran incidencia la ree!posición a una segunda cepa es unacausa importante de enfermedad tras la curación de un primer episodio.

 lgunas situaciones médicas aumentan el riesgo de #ue la infección progrese aenfermedad, pero no todas en la misma medida. sí, por e2emplo, la diabetesaumenta O veces el riesgo, la silicosis O& veces, la infección por G-A más de (&&

veces, y en fase de sida, hasta (P& veces.

d) ALGUNAS DE ESTAS CI CUNSTANCIAS SON:

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 dicción a drogas, especialmente por vía parenteral. -nfección reciente 4en los dos aBos previos5. -nfección por G-A1S-. Aalla"gos radiológicos sugestivos de 3> previa. iabetes <ellitus.

Silicosis. 3erapia prolongada con corticoides. @tras terapias inmunosupresoras. ?áncer de cabe"a y cuello. $nfermedades hamatológicas y del Sistema reticuloendotelial 4e2.

leucemia y enfermedad de AodgRin5. -nsuficiencia renal crónica. Mastrectomía. Síndromes de malabsorción crónica. >a2o peso corporal 4(& por ciento o más por deba2o del peso ideal5.

e nuevo, haciendo mención a la importancia del G-A en relación a la tuberculosis,hay #ue seBalar #ue una persona infectada con ambos microorganismos tendrá unriesgo anual del (& por ciento de desarrollar tuberculosis 4recuerda, el mismo #ueun inmunocompetente en toda su vida5. La mayor incidencia de tuberculosis en losenfermos con infección por G-A es una consecuencia de las alteraciones de lainmunidad celular #ue padecen estos pacientes. demás, se ha demostrado unadisminución progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos 3 a laestimulación con y de la actividad citolítica mediada por las células 3. Hoparece, por otro lado, #ue la infección concomitante de los macrófagos por el G-A

y por <. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.

$n cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo deprogresión a enfermedad son la infancia 4sobre todo los dos primeros aBos devida5, la década comprendida entre los (0 y los %0 aBos y la edad avan"ada.

 demás del efecto notable #ue la infección por el G-A tiene en la epidemiología ypatogenia de la tuberculosis, hay #ue mencionar también la influencia #ue lainfección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de lainfección por el G-A. ?asi todos los estudios #ue se han reali"ado en este sentido,

demuestran #ue la tuberculosis activa acelera la progresión de la infección por elG-A y acorta la supervivencia de las personas #ue la sufren. La carga viralplasmática aumenta entre 0 y (*& veces, y el recuento de linfocitos ?)disminuye a una velocidad 0 veces mayor #ue en los enfermos G-A1positivos sintuberculosis. Se ha confirmado #ue la administración de profila!is con isoniacida apersonas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumentala supervivencia al evitar #ue desarrollen tuberculosis. $n estudios de laboratorio

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se ha corroborado esta observación  clínica al demostrarse #ue la tuberculosisproduce una liberación de cito#uinas #ue aumentan la replicación del G-A.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. sí, el +0 por ciento de los casos son pulmonares.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, ypuede afectar a numerosos órganos de la economía. $l derrame pleural puedeocurrir en cual#uier momento después de la primoinfección. La liberación de unape#ueBa cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un focoparen#uimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoriacon la acumulación de un e!udado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vasosanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en unbreve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.

La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo producirála meningitis.

$l hueso y la articulación subyacente pueden afectarse con2untamente, afectar aotro hueso 4es el e2emplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la #uesuelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo #ue sueleobservarse en la afectación, por e2emplo, tumoral5, y e!tenderse a los te2idosblandos adyacentes produciendo abscesos 4e2. absceso del psoas5.

La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en elsistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal, uréter yve2iga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía hematógena,mientras #ue el masculino puede serlo también a través de la orina.

La historia natural de la tuberculosis, una ve" desarrollada, es conocida por laevolución #ue se observaba en la era pre1#uimioterapiaN el 0& por ciento de losenfermos moría en los 0 aBos siguientes, un O& por ciento se curaba, y un %& por ciento se convertían en enfermos crónicos.

?on la introducción  de la #uimioterapia efectiva esta historia natural ha sidomodificada de forma drástica. ?on la reali"ación de un tratamiento correcto lasposibilidades de curación son altísimas, y se debe aspirar a menos de un 0 por ciento de mortalidad. ero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de formaincorrecta, aun#ue reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmeroimportante de casos crónicos con capacidad de infectar, y con cepas conresistencias secundarias.

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$!iste una clasificación clínica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad mericana de $nfermedades del 3óra! 43S5, basada en la patogenia de la misma4ver 3abla -5.

Tabla I. Clasifiai!" l#"ia $% la &'b%('l)sis

Clase

& HoHo infección

( $!posiciónHo infección

% -nfecciónHo enfermedad

O $nfermedad actual

) $nfermedad previa

0 Sospecha de 3>

Segn esta clasificación, nadie debería estar más de tres meses en la clase 0, esdecir, sin diagnóstico.

e) CLÍNICA:

ado su  carácter  de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo

pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, lossignos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.

?iertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debidoa una historia de e!posición, por la presencia de una reacción a la prueba de latuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. ero cuando la poblaciónbacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas

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inespecíficos como fiebre  4primordialmente vespertina5, escalofríos, astenia,pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna #ue,característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es gradual. or ello a veces son bien tolerados

por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otracausa, como el e!ceso de traba2o. @tras veces se presenta como fiebre de origendesconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo sellega a esclarecer tras e!tensos y repetidos estudios.

<enos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndromepseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta #uelos síntomas no se resuelven como sería de esperar. $l eritema nodoso puedeaparecer con este inicio agudo.

CLÍNICAMENTE 

La tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas pulmonares oe!trapulmonares. $l primer caso incluyeN

N$%&'N() T%B$RC%"'*)!  uede deberse a primoinfección o a

reactivación, aun#ue la infección primaria suele causar con pocos síntomas4paucisintomática5. La primoinfección se caracteri"a por la formación delcomple2o primario de Mhon 4adenitis  regional parahiliar, linfangitis  yneumonitis5. La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y

malestar general. $s frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso.$n cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente #ue se puedeacompaBar de esputos hemoptoicos  4sanguinolientos5. La neumoníatuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante % semanas desde el inicio del tratamiento.

P"$%R+T+* T%B$RC%"'*)! parece generalmente en personas 2óvenes

y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. $l signo principal es une!udado en el espacio pleural. ?aracterísticamente en este e!udado sepuede detectar la en"ima adenosin1desaminasa 45 elevada. simismoel tipo celular predominante en el e!udado son los linfocitos y las célulasmesoteliales son escasas.

III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS

PULMONAR

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La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva delarga evolución, 4generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tressemanas tosiendo5. Xste es el principal síntoma respiratorio. $l esputo suele ser escaso y no purulento.

 demás, puede e!istir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Xsta ltima,aun#ue suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa deenfermedad avan"ada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión deuna arteria pulmonar por una cavidad 4aneurisma de Easmussen5, y #ue eradescrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre1antibiótica, es hoy muy rara. @tra causa de hemoptisis es la sobreinfección por aspergilus 4aspergiloma5 de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso elsangrado se produce sin #ue haya actividad del proceso tuberculoso.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y

puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Meneralmente, los síntomassistémicos no son muy floridos, aun#ue se puede presentar como una enfermedadfebril aguda. $n otras ocasiones es asintomática.

$n "onas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos 2óvenes sin signos de afectación pulmonar. $l pronóstico a corto pla"o ese!celente, con una remisión completa en el '& por ciento de los casos en unosmeses. ero sin tratamiento recidivaría en el *0 por ciento de los casos en 0 aBos.

$n "ona de más ba2a incidencia, un nmero alto de casos se presenta enenfermos mayores con afectación paren#uimatosa concomitante. $l derrame sueleser un e!udado. $l recuento de células suele estar entre 0&& y %.0&&, depredominio linfocítico, aun#ue hasta en un (0 por ciento puede predominar lospolimorfonucleares. $n punciones repetidas se observa un despla"amiento hacialas linfocitos. $l ph suele ser de P,O o menos.

La elevación de los niveles de adenosindeaminasa 45 en el lí#uido pleuraltiene su utilidad diagnóstica. ?ifras mayores de )& U- tienen una sensibilidad y unaespecificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo serápositivo en un %0 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un P0 por ciento de las muestras. ?on el tratamientotuberculostático raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para sucuración.

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS

E*TRAPULMONAR:

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TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, amenudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. ero el espectroclínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones

sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda #ue puedeprogresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. $n lastres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosise!trameníngea.

La afectación meníngea es más importante a nivel de la base delcerebro, por lo #ue pueden verse afectados los pares craneales.-gualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales #ue puedendar lugar a aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La afectación delos vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dará

lugar a alteración de los movimientos e infartos lacunares. ?uando secomprometen las ramas de la arteria cerebral media puede e!istir unahemiparesia o hemiple2ia.

La meningitis es frecuente en los niBos pe#ueBos como unacomplicación temprana de una primoinfección, pero puede verse encual#uier grupo de edad. $l L?E se caracteri"a por un contenido ba2o deglucosa, proteínas elevadas, aumento del nmero de células 4depredominio mononuclear5 y el no crecimiento de los patógenoshabituales productores de meningitis. Ho siempre va ha e!istir una

prueba del <antou! positiva.

LINFADENITIS TUBERCULOSA:

$s la forma más frecuente de tuberculosis e!trapulmonar. uede afectar a cual#uier ganglio linfático del organismo.

La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentesva a ser generalmente unilateral y principalmente en la región cervical,sobre todo, los ganglios del borde superior del msculoesternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indoloraeritematosa de consistencia firme. Los niBos, a menudo, presentan unainfección primaria concomitante, pero en adultos generalmente no

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e!isten indicios de tuberculosis e!traganglionar ni síntomas sistémicos. veces puede ocurrir un drena2e espontáneo.

La e!istencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera dela región cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis,

con síntomas sistémicos. $n adultos, la linfadenitis granulomatosa escasi siempre producida por <. tuberculosis; en niBos, especialmente enmenores de 0 aBos, las micobacterias no tuberculosas son másfrecuentes. $l suele ser positivo. $l material para las tinciones ycultivos se puede obtener a través de punción1aspiración con agu2a fina,aun#ue la biopsia tiene un mayor rendimiento.

Las linfadenopatíashiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan másfrecuentemente poco después de la infección primaria en los niBos, perotambién, aun#ue más raramente, se pueden observar en algunos

adultos. or el contrario en enfermos G-A con tuberculosis son halla"gosfrecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfáticos #ue se fusionen para formar masas mediastínicas voluminosas #ue en la tomografía a!ialcomputari"ada se verán con centros hipodensos y realce periférico trasla inyección del contraste.

LARINGITIS TUBERCULOSA:

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La ron#uera, el dolor de garganta o ambos, son los signos #ue suelenllevar el enfermo a consultar. $n la era preantibiótica solía ser una formasecundaria a una tuberculosis pulmonar e!tensa por la siembra de lamucosa durante la e!pectoración, y se presentaba con lceras dolorosasen epiglotis, faringe, amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al

oído medio.

Aoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembrahematógena. $sta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Eespondebien a la #uimioterapia y tiene un pronóstico favorable.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA:

?omo hemos mencionado, el riBón es uno de los órganos másfrecuentemente afectado por la tuberculosis. $l %0 por ciento de loscasos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos.-gualmente, en un 01(& por ciento de pacientes con tuberculosispulmonar #ue por lo demás no presentan sintomatología urinaria e

incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. $sta cifraes an más alta en los enfermos G-A.

La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos loscasos de tuberculosis. fecta sobre todo a adultos de mediana edad. $lhalla"go típico es la piuria estéril, pero en ocasiones se presentaninfecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas

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en los urocultivos llevando a la confusión en el diagnóstico durantemucho tiempo.

La pielografía intravenosa suele ser anormal, con halla"gos inespecíficosen un principio. osteriormente, se suele observar necrosis papilar,

estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitación del parén#uima y, enocasiones, autonefrectomía. $l rendimiento diagnóstico del cultivo de tresmuestras de orina 4primera micción de la maBana, de tres díasdiferentes5 se sita entre el +& y el '& por ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un +& por ciento delos casos con afectación también renal, de forma #ue sería secundaria aésta. uede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, elepidídimo y los testículos. uede manifestarse como una lesión ocupantedel escroto #ue a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de

drena2e.

$n ocasiones, el halla"go de calcificaciones en el epidídino o en lapróstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuestaal tratamiento. $n el se!o femenino va a estar afectado el endometrio enun 0& por ciento de los casos, los ovarios en un O& por ciento, y el cuellouterino en un 01(0 por ciento. uede manifestarse como infertilidad.@tras veces la e!istencia de una enfermedad inflamatoria pélvica #ue noresponde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR:

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$ntre un %0 y un 0& por ciento de los casos de tuberculosis es#ueléticavan a afectar a la columna vertebral. $s la denominada espondilitistuberculosa o enfermedad de ott. $l síntoma más comn es el dolor local #ue aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a vecesacompaBado de rigide" muscular. Los síntomas constitucionales están

presentes en menos del )& por ciento de los casos.

$n "onas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niBos y adultos 2óvenes, pero en países industriali"ados afecta con más frecuencia aenfermos de edad avan"ada. La lesión inicial afecta al ánguloanterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Eadiológicamente, sueleobservarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, conacuBamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. $stoprovoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. pro!imadamente, lamitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad o parálisis en

las e!tremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento.$sto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis #ue auna invasión de la médula por una masa inflamatoria

 fecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo enfrecuencia la "ona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinalesen un 0& por ciento de los casos, a veces sólo visibles con 3? o E<H,#ue enocasiones por presión

puedendisecar losplanostisulares ymanifestarsecomo lesionesocupantes enel espaciosupraclavicular 

por arriba, oen la región dela cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o #ue seangrandes, se resuelven con la #uimioterapia sin necesidad de ser drenados.

La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna oafectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta

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sobre todo a las grandes articulaciones  #ue soportan peso,principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente acual#uier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente comodolor semanas o meses antes de #ue apare"ca la inflamación  y lasalteraciones radiológicas. $n ausencia de manifestaciones

e!traarticulares, el diagnóstico va a re#uerir la biopsia. $n estadíosiniciales responde bien a la #uimioterapia y la inmovili"ación.

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL:

uede afectar a cual#uier parte del tracto digestivo desde la boca al ano.Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secrecionesrespiratorias. Sin embargo, sólo en el %0 por ciento de los casos hoy en

día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa opasada, de forma #ue el diagnóstico se lleva a cabo como consecuenciade una laparotomía e!ploradora.

$l área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta condiarrea, anore!ia, obstrucción y a veces hemorragia. menudo hay unamasa ocupante palpable. $n su diagnóstico, a veces, se confundirá conel carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosises la causa más frecuente de hepatitis  granulomatosa. Xsta raramentese presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis

diseminada.

PERITONITIS TUBERCULOSA

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$s consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino,como un ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un focogenitourinaro, o de la diseminación de una tuberculosis miliar. Lapresentación suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosishepática en los enfermos alcohólicos. uede haber ascitis, fiebre, dolor 

abdominal y pérdida de peso. veces se palpa una masa abdominal.

<enos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando unaperitonitis aguda bacteriana. $l lí#uido suele ser un e!udado #ue, por logeneral, contiene entre 0&& y %.&&& células de predominio linfocítico. Latinción raramente es positiva, y los cultivos sólo son positivos en el %0 por ciento de los casos 4el rendimiento aumenta remitiendo al laboratoriogran cantidad de lí#uido5. La determinación de la actividad de laadenosina desaminasa en el lí#uido ascítico presenta una sensibilidaddel +* por ciento y una especificidad del (&& por ciento. ara el

diagnóstico puede ser necesario acudir a la biopsia #uirrgica.

PERICARDITIS TUBERCULOSA:

$s una afectación poco comn, pero dada su gravedad, es necesario undiagnóstico y tratamiento preco". La mayoría de los pacientes tienenafectación pulmonar e!tensa, y suele haber pleuritis concomitante. $lorigen puede estar en un foco contiguo de infección como los ganglioslinfáticos mediastínicos o hiliares. La instauración de la clínica puede ser 

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brusca, seme2ante a la de una pericarditis aguda, o solapada como unainsuficiencia cardíaca congestiva.

La ecografía muestra  la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de tuberculosis.

$n caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada lapericardiocentesis. Si el cuadro no me2ora en %1O semanas es posiblecrear una ventana pericárdica sub!ifoidea. parte del tratamiento#uimioterápico, la utili"ación de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asociándose a una reducción de la mortalidad.

TUBERCULOSIS MILIAR:

$!iste confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis.-nicialmente, se utili"ó para describir las lesiones patológicas, #ue seaseme2an a las semillas de mi2o. $n la actualidad se utili"a para designar todas las formas de tuberculosis hamatógena diseminadasindependientemente del cuadro anatomopatológico.

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  pesar de este grado considerable de superposición en los términos, latuberculosis miliar puede dividirse en tres gruposN

3uberculosis miliar agudaN asociado con una reacción tisular típica a <.tuberculosis y de instauración rápida.

3uberculosis miliar crípticaN una enfermedad más prolongada, conhalla"gos clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada.

3uberculosis no reactivaN se caracteri"a histológicamente por lapresencia de una gran cantidad de microorganismos en los te2idos, unarespuesta tisular poco organi"ada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuenciauna consecuencia temprana de la primoinfección en los niBos, o menosfrecuentemente en los adultos 2óvenes. Se presenta como una

enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente,sudoración nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en lasltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermosmayores con enfermedades subyacentes #ue enmascaran y dificultan eltratamiento.

$n dos terceras partes habrá manifestaciones tales como derramepleural, peritonitis o meningitis. La detección de un infiltrado miliar en laradiografía de tóra! es el halla"go de mayor utilidad diagnóstica y lara"ón #ue muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin

embargo, ésta puede conducir a un desenlace fatal antes de #ueapare"ca ninguna anomalía en la radiografía, sobre todo en pacientes deedad avan"ada. Se puede detectar una hiponatremia con característicasde secreción inadecuada de A, asociada frecuentemente a meningitis.$s frecuente observar aumento de las cifras séricas de fosfatasa alcalinay transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse conun síndrome de distrés respiratorio del adulto y una coagulaciónintravascular diseminada.

Un negativo no descarta el diagnóstico pues la anergia a la

tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro 4la hipersensibilidad sepuede recuperar una ve" estabili"ado el paciente5. Los cultivos deesputo, orina o L?E serán positivos en distintas combinaciones en lamayoría de los casos. La tinción de esputo será positiva más o menos enun tercio de los casos. veces, es posible hacer el diagnóstico inmediatosi e!isten muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiración deun ganglio o la biopsia de médula ósea o hepática. ero el método

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óptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbro#uial,#ue debe reali"arse cuando e!ista la sospecha de tuberculosis miliar.

Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentesno progresivas del torrente circulatorio. ?uando por alteraciones

inmunitarias, por e2emplo, asociadas a la edad, este fenómeno seconvierte en continuo es lo #ue se ha dado en llamar la tuberculosisgenerali"ada tardía o tuberculosis hematógena crónica. Los focos másfrecuentemente originarios de esta situación son renales, genitourinarios,es#ueléticos o ganglios linfáticos mediastínicos o abdominales. $l cuadroconsiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidaddistintiva. La radiografía de tóra! suele ser normal y el negativo.uede verse asociada a alteraciones hamatológicas significativas comoleucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia  refractaria,reacciones leucemoides

y policitemia.

@tro término utili"ado enla literatura  es latuberculosis miliar críptica, generalmenteaplicado a pacientes deedad avan"ada contuberculosis miliar en#uienes el diagnóstico

es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografía detóra!, a la negatividad del , y a menudo a la presencia deenfermedades subyacentes a la #ue erróneamente se les atribuye lossíntomas del enfermo.

$l cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsisfulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspectoDapolilladoD difuso en la radiografía de tóra!. Suele asociarse también aalteraciones hamatológicas importantes. fecta invariablemente ahígado, ba"o, y a veces médula óseo, pulmones y riBones.

TUBERCULOSIS OCULAR:

La tuberculosis puede afectar a cual#uier parte del o2o. Lasmanifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La#ueratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de

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diagnótico diferencial con la sarcoidosis, de las #ue clínicamente es difícilde diferenciar.

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS EN

LA ENFERMEDAD POR VIH

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La presentación clínica de la tuberculosisen el paciente infectado por el G-A difierede la clásicamente descrita en lapoblación general, por lo #ue algunosautores la han llamado D la nueva

tuberculosisD. La mayor virulencia de <.tuberculosis respecto a otros patógenosoportunistas #ue complican la infecciónpor G-A determina #ue la mayoría de lospacientes #ue desarrollan unatuberculosis no hayan padecido todavíaenfermedades definitorias de sida; hastaen un P& por ciento de los casos latuberculosis e!trapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectación

pulmonar no se da en más de la mitad de los casos; el resto presenta afectacióne!trapulmonar e!clusiva o mi!ta, pulmonar y e!trapulmonar. $l estado  deinmunosupresión del su2eto parece ser el principal condicionante de lapresentación clínica, de modo #ue los pacientes con mayor inmunodepresióntienden a presentar con mayor frecuencia formas e!trapulmonares y, sobre todo,diseminadas. or otro lado, dentro de las formas pulmonares, a#uellaspresentaciones más parecidas a las clásicas son más frecuentes en los pacientescon estados inmunitarios más conservados. Los síntomas y signos de latuberculosis en los pacientes infectados por el G-A son inespecíficos y no permitendistinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo

prácticamente constante mucho más frecuente #ue en los pacientesinmunocompetentes. $l paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocashoras o días de evolución, similar a una infección bacteriana clásica, o concuadros de varios días de evolución, caracteri"ado por fiebre y síntomassistémicos inespecíficos.

?omo comentaremos más adelante, la tuberculosis en el G-A puede presentar cual#uier tipo de infiltrado radiológico. Ho es rara la pleuritis tuberculosa, depresentación clínica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. Latuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas #ue más

frecuentemente se asocian a neumotóra! espontáneo, y debe considerar en eldiagnóstico diferencial 2unto a las neumonías bacterianas y la neumonía por .carinii 4especialmente en los #ue reciben profila!is con pentamidina en aerosol5.

$ntre la afectación e!trapulmonar hay #ue mencionar la gran frecuencia deafectación ganglionar, tanto de ganglios periféricos como intratorácicos eintraabdominales. sí, ante la presencia de adenopatías significativas en cual#uier 

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locali"ación 2unto con fiebre en un enfermo G-A positivo en áreas de altaprevalencia, la primera posibilidad diagnóstica será tuberculosis. Se ha seBaladola alta especificidad de la detección de adenopatías con centros hipodensos ycaptación de contraste en anillo en la tomografía a!ial computari"ada para sudiagnóstico.

Ha, otras tres formas de afectaci-n e.traulmonar en el /+H #uemerecen esecial atenci-n!

Los abscesos viscerales tuberculosos. La afectación del sistema nervioso central. La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aun#ue ya fueron descritos en la era previa al sida, son

una complicación más frecuente en estos enfermos #ue en los no infectados.Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilífera, ygeneralmente en estados de inmunodepresión avan"ada. Las manifestacionesclínicas van a depender del órgano afectadoN se han descrito en la próstata, ba"o,hígado, riBón, msculo y piel. $l diagnóstico de sospecha suele ser radiológico, yen ocasiones se confirma con la aspiración del material purulento. La detección demltiples imágenes  radiológicas hipodensas de diferentes tamaBos en órganoscomo el ba"o o el hígado en el seno de un síndrome febril es muy sugestiva detuberculosis diseminada. Aay #ue sospechar la presencia de un absceso en los

casos en #ue la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto, o #uereaparece tras un período de defervescencia. Se suelen resolver con tratamientomédico o con este más drena2e. Eara ve" es necesaria la ?irugía.

La infección del sistema nervioso central es más frecuente en estos enfermos. $nlos pacientes G-A positivos con meningitis tuberculosa, apro!imadamente dostercios tienen evidencia clínica o radiológica de tuberculosis e!trameníngea.?línicamente, suelen presentar signos y síntomas de afectación neurológicasubaguda, aun#ue a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitisbacterianas purulentas. La tomografía computari"ada craneal muestra halla"gos

anormales hasta en un *' por ciento de los casos y el análisis  del lí#uidocefalorra#uídeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminución de laglucorra#uia, con proteinas elevadas sólo en la mitad de los casos. $l diagnósticode certe"a descansa en el cultivo, dada la ba2a sensibilidad de las tinciones dellí#uido cefalorra#uídeo y los niveles no diagnósticos de las determinaciones deadenosíndeaminasa en un tercio de los pacientes. La detección de micobacteriasen la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnóstico para

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la infección diseminada por <ycobacteriumavium1intracellulare. un#ue raramentese había utili"ado en la determinación de infecciones diseminadas por <.tuberculosis varios centros han documentado en los ltimos aBos el aislamientodel  microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangreen pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras #ue

oscilan del (& al )% por ciento.

Los métodos  utili"ados incluyen sistemas  convencionales de detección dehemocultivos, el sistema >?3$? radiométrico o procedimientos  de lisis1centrifugación. La detección de bacteriemia por <. tuberculosis permite eldiagnóstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los #ue no se puederecoger otras muestras, o éstas son negativas para la micobacteria, permite eldiagnóstico de infección. Ho parece #ue la presencia de micobacteriemia impli#uepeor respuesta terapéutica o peor pronóstico en los pacientes G-A positivos contuberculosis.

iagn-stico

$l diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentalesN lasospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.entro del diagnóstico cabe distinguir un Ddiagnóstico pasivoD, #ue es el #uereali"amos en a#uellos pacientes #ue acuden a nuestra consulta, y unDdiagnóstico activoD, tan importante como el anterior, y es el #ue debemos buscar nosotros de forma activa entre a#uellas personas #ue pertenecen a grupos deriesgo. este segundo dedicaremos un apartado especial, y en él comentaremosampliamente la prueba de la tuberculina.

Historia clnica

$l médico general debe mantener un alto índice de sospecha de tuberculosis antemotivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debeconsiderarse en a#uellos pacientes #ue presenten un cuadro de tos prolongado

4más de tres semanas5, #ue puede acompaBarse de dolor torácico y hemoptisis.?on más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como fiebre 4#ue, comomencionamos en la clínica, suele ser vespertina5, escalofríos, sudoraciónnocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. $l grado de sospechadebe ser mayor en las personas con los factores predisponentes #ue hemoscomentado.

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$n nuestro medio, en consultas de tención rimaria, se debería solicitar unaradiografía de tóra! en a#uellos casos en los #ue se sospechase tuberculosis,como los casos de tos prolongada #ue no remiten a pesar de tratamientoconvencional.

Los síntomas de sospecha de la tuberculosis e!trapulmonar van a depender de lalocali"ación de éstaN

1 dolor en la "ona dorsolumbar, acompaBado o no de fiebre, en caso detuberculosis vertebral.

1 dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.

1 hematuria en el caso de la renal.

1 cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia de e!posición, prueba del <antou!, en losfactores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo 4lugar de procedencia, ocupación etc.5 y en los factores de riesgo médico yacomentados.

$s importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en lospacientes infectados por G-A en áreas en las #ue la infección es endémica.

 lgunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, anpendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología,deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.

$ntre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidadinfecciosa y en ausencia de documentación de otra etiología 4fiebre de origendesconocido5, de la cual la tuberculosis es la primera causa en $spaBa y otrospaíses, adenopatías en mltiples territorios, especialmente intratorácicas ointraabdominales, sobre todo, si se acompaBa de fiebre, infiltrados radiológicos deapariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.

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$.loraci-n fsica

La e!ploración física es esencial para la valoración de cual#uier paciente. Ho va aservir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacióndel estado general del paciente. Los halla"gos en la e!ploración de los enfermoscon tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo #ue la afectación seae!tensa. $n algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la "ona afectada, #ue se acentan después de la tos. $n caso decavitación se puede escuchar un soplo tubárico. $n otras, se auscultan sibilanciacomo consecuencia de la estenosis de algn bron#uio.

$s importante la bs#ueda de adenopatías periféricas, principalmente en la regióncervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de hepatoo esplenomegalia. l igual #ue con los síntomas, los halla"gos físicos en latuberculosis e!trapulmonar van a depender de la locali"aciónN hipoventilación oroce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la"ona columna dorsolumbar o pérdida de fuer"a en las e!tremidades inferiores encaso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales ohemiparesia en la afectación meníngea, etc.

ada su posible relación con la enfermedad por el G-A, no se debe olvidar labs#ueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica,poliadenopatías etc., #ue nos hagan pensar en una coinfección, ya #ue, no enpocos casos, el diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo esel #ue lleva a la reali"ación de una serología y diagnóstico de infección por el G-A.

 nte la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodosdisponibles para confirmar o e!cluir el diagnóstico. Los métodos másfrecuentemente utili"ados son la prueba de la tuberculina, la radiología y labacteriología. La tuberculosis entra dentro del diagnóstico diferencial de

numerosas patologías, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como unade las grandes simuladoras. ero en la práctica clínica diaria #ui"á el problemamás importante para el médico general lo plantee el diagnóstico diferencial conotras infecciones respiratorias.

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3 a b l a - - .

infecciones respiratoriasatología

3uberculosis

Heumonía bacteriana

-nfecciónvíricaaltas

Hemograma

$n la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia conlas características de los trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, #ue clásicamente se ha descritocomo asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un (& por ciento delos casos. lteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno deuna tuberculosis miliar como se ha e!plicadoN leucopenia, trombopenia, anemiarefractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.

 nalítica

$n los casos evolucionados puede e!istir hipoalbuminemia. uede e!istir hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de A, más

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frecuente cuando e!iste afectación meníngea, aun#ue puede aparecer por la solaafectación pulmonar. $n casos e!cepcionales, pero importantes por su gravedad,esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de ddison.

Eadiología

Radiografa de t-ra.

$n la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en lasregiones medias del pulmón, por ser éstas las me2or ventiladas. $s posible ver unensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Laslesiones primarias curadas pueden de2ar un nódulo periférico calcificado, #ue,

 2unto con un ganglio hiliar calcificado es lo #ue se conoce clásicamente como?omple2o de Mhon.

$n la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la

aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y enlos segmentos superiores de los lóbulos inferiores. demás del infiltrado, puedeaparecer cavitación. veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica,#ue facilita la visión de imágenes #ue pueden estar ocultas por la confluencia delas primeras costillas y la clavícula. ?uando e!iste diseminación broncógena, sepuede observar un imagen más e!tensa, con patrón destructivo.

$n la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuyaimagen en la radiografía de tóra! se denomina patrón miliar 4por la similitud conlas semillas de mi2o5. $ste patrón se caracteri"a por la imagen de pe#ueBos

nódulos de unos % mm, repartidos de forma difusa y homogénea por amboscampos pulmonares. $s me2or observada en la radiografía lateral.

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3érminos como Dlesiones fibróticasD, DcicatricialesD, DinactivasD, se deberían evitar en la evaluación de una sola radiografía de tóra!, pues la inactividad de unatuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo,a#uellas imágenes #ue no cambian en radiografías seriadas durante O ó ) meses

si son más sugestivas de una tuberculosis antigua 4o de otro proceso5. $sfrecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar odesviación de la trá#uea.

icho esto, hay #ue saber #ue la tuberculosis se puede manifestar radiológicamente con cual#uier tipo de imagen, incluso con radiografía normal. $nun estudio publicado en la revista?hest en el aBo (''', los enfermos conradiografía normal y cultivo positivo suponían el ),+ por ciento del total de los 0(+pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie 4todos tenían clínicaN tos demás de un mes de evolución, fiebre de más de una semana, o habían tenido una

conversión del en los dos ltimos aBos5.

La presentación radiológica en el G-A difiere de la del inmunocompetente, deforma #ue cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es #ue laimagen difiera de la típica ya comentada. $sta presentación radiológica es muyvariable, desde la radiografía normal 4más frecuente #ue en el inmunocompetente,del 0 al (& por ciento de los casos con cultivo positivo segn las series5, hasta

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e!tensos infiltrados pulmonares bilaterales #ue confundan el cuadro con unaneumonía por . carinii. Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación,#ue sólo aparecen en un (& por ciento de los casos, siendo menos frecuentecuanto mayor sea el grado de inmunosupresión. $s de destacar la alta frecuenciade adenopatías intratorácicas, #ue se presentan en el 0& por ciento de los

paciente con tuberculosis pulmonar. Ho es raro el derrame pleural, depresentación clínica similar a los inmunocompetentes. ?omo en éstos, latuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientesG-A positivos, aun#ue otras infecciones 4criptococosis, neumonías bacterianas,endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas5 y tumores4sarcoma de =aposi, linfoma no AodgRin5, pueden causarlo con frecuencia. eberecordarse, además, #ue en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de lascomplicaciones #ue con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotóra!espontáneo, y #ue debe considerarse en le diagnóstico diferencial, 2unto con la

neumonía por . carinii 4especialmente recibe pentamidina en aerosol comoprofila!is5 y las neumonías bacterianas.

La afectación paren#uimatosa por tuberculosis puede originar cual#uier tipo deinfiltrado radiológico. Ho e!iste predilección por ninguna locali"ación ni patrónespecíficos, o por la e!tensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser e!cluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido esuna de las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta especificidaden el diagnóstico de tuberculosis.

Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos G-A1positivos con

tuberculosis es el empeoramiento transitorio #ue se puede producir en la imagenradiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. $ste empeoramiento sepuede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías oderrame pleural. 3ambién pueden aparecer lesiones en "onas radiológicamentenormales en placas previas. uede acompaBarse de fiebre. Suele ocurrir entre ( y0 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. $stos episodios sonsimilares en su presentación a las ya descritas desde hace mucho tiempo, peromucho menos frecuentes, respuestas paradógicas #ue pueden aparecer tras elinicio del tratamiento tuberculostático. $l fenómeno puede ser el resultado de la

recuperación del sistema inmunológico, como sugiere el hecho de #ue se recuperala reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes #ue previamenteeran anérgicos. 3ras e!cluir otras infecciones concomitantes, el tratamientoantirretroviral se debe mantener, y considerar la utili"ación de corticoides para elcontrol de los síntomas.

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"a ecografa abdominal

uede ayudar al diagnóstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, lae!istencia de adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o esplénicos,más frecuentes como se ha comentado en el G-A.

T)C , R&N

Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parén#uima pulmonar, #ueno son visibles an en la radiología simple. La tomografía a!ial computadori"adade alta resolución del tóra! es más sensible para tuberculosis miliar #ue laradiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de % a O mmdistribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aun#ue sensibles, estos halla"gosno tienen por#ue ser específicos. ueden aparecer también en otrasenfermedades infecciosas 4Aaemophilusinfluen"ae, <ycoplasmapneumoniae,?andidaalbicans5, y no infecciosas 4sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico,linfoma, amiloidosis, neumoconiosis5.

?omo hemos comentado, el halla"go de adenopatías retroperitoneales omediastínicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas detuberculosis. La E<H del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnósticode meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captación decontraste en la base del cráneo. 3ambién puede poner de manifiesto la e!istenciade infartos cerebrales, así como la e!istencia de tuberculomas 4más frecuentes enG-A5. -gualmente la E<H tiene una mayor resolución para hallar y determinar elalcance de las lesiones en la columna vertebral, así como de los abscesosparavertebrales.

&icrobiologa

$s el nico método #ue permite la confirmación de tuberculosis activa. $ldiagnóstico de certe"a de enfermedad tuberculosa sólo se establece mediante elcrecimiento e identificación de <. tuberculosis a partir de muestras clínicas. $lestudio bacteriológico debe reali"arse en todos las personas con sospecha detuberculosis activa. ara ello deben recogerse tres muestras de esputo,especialmente por la maBana 4aun#ue en su defecto pueden utili"arse las del día

anterior, conservadas en frigorífico, y protegidas de la lu"5 y, si es posible, antesde iniciar el tratamiento anti1tuberculoso.

$s importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de#ue las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo #ue pretendemosconseguir, sino un esputo de vías respiratorias ba2as, resultado de la tos. Xsta sepuede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera

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muestra debería obtenerse ba2o la supervisión  de personal  sanitario4convenientemente protegidos5. Se recogen en un recipiente estéril de plástico conla boca ancha y cierre hermético. ?omo todas las muestras, en fundamental laidentificación para evitar confusiones.

$n caso de #ue el paciente no presente esputo espontáneo 4#ue en condicionesnormales es el de elección5, se puede recurrir al esputo inducido con la inhalaciónprofunda de un aerosol de suero fisiológico, en un lugar acondicionado para ello.$l esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. $laspirado gástrico puede ser una solución en a#uellos casos en los #ue no seconsigue muestra a pesar de inducirla. $n los niBos es especialmente frecuentetener #ue recurrir a ello. Se reali"a por la maBana, cuando el paciente está todavíaen posición supina, y en ayunas. or su comple2idad, suele reservarse a losingresados.

La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en los casos con sospechafundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestradel lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbron#uial.$s importante recoger también muestras del esputo inducido por la prueba, #uepuede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. l igual #uedurante la reali"ación del esputo inducido, las medidas de control se debene!tremar durante la reali"ación de la fibrobroncoscopia.

 parte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadasN orina4igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la maBana5, L?E,

Lí#uido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. eben ser recogidasen envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible, orefrigeradas a )Y ? hasta el envío.

$l diagnóstico rápido se reali"a mediante el e!amen directo o baciloscopia.Aabitualmente, se reali"a con la técnica fluorocrómica de uramina, cuya lecturaes más rápida, completa y sensible #ue la de Ziehl1Heelsen, #ue debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. $stas técnicas de tinción sebasan en #ue las micobacterias son bacilos ácido1alcohol resistentes 4>E5,debido a su envoltura lipídica #ue impide la acción del decolorante alcohol1acido.

La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la e!periencia de#uien la reali"a, y varía ente el *& y el P0 por ciento para muestras respiratorias,siendo su G para el diagnóstico de tuberculosis mayor del '& por ciento. araotras muestras la sensibilidad no llega al 0& por ciento. Los informes  de lasbaciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una cuantificación paraorientar al clínico sobre la respuesta al tratamientoN en cruces 4V, VV o VVV5, o en>ET(&& campos de inmersión.

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$n inmunocompetentes una tinción de auramina de esputo positiva es muysugestiva de <. tuberculosis. 3ambién las orinas con cord factor lo son. $n unapunción ganglionar en mayores de () aBos, una auramina positiva también essugestiva de tuberculosis, salvo en niBos, en cuyo caso en el )& por ciento de lasocasiones será por micobacterias no tuberculosas.

$n piel puede e!presar tanto una infección por <. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas. $n los pacientes G-A en cual#uier tipo de muestrauna auramina positiva suele corresponder también a tuberculosis, aun#ue laposibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor #ue en losinmunocompetentes. 3odas las muestras remitidas, aun#ue la auramina seanegativa, son cultivadas en medios especiales 4LoIenstein1Qenssen, ?oletsos osimilares5. $n estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puedetardar de % a + semanas 4más rápido en los medios a base de huevo como el?oletsos, #ue en los #ue no lo llevan5.

?on los medios lí#uidos, el crecimiento se puede observar en (&1() días. $laislamiento de <. tuberculosis en cultivo es siempre significativo 4salvo posibleserrores de laboratorioN contaminación del cultivo o confusión de las muestras5.

$n toda muestra se lleva a cabo la identificación de la cepa aislada.

1 -dentificación fenotípica tradicional.1 Sondas de ácidos nucleicosN permiten identificar si pertenece al comple2otuberculosis.

$l diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas serológicas constituye un ob2etivoatractivo, aun#ue la investigación  llevada a cabo hasta el momento no haconseguido resultados incorporables a la práctica clínica. La utili"ación delantígeno *& para detectar anticuerpos 4-gM, -g; -g<5 en el adultos tieneproblemas de reacciones cru"adas, siendo frecuentes los falsos positivos. <ás tilpuede ser su utili"ación en niBos.

T2cnicas de detecci-n r3ida ara &4 tuberculosis

esde hace algunos aBos se viene investigando la utilidad para el diagnóstico dela tuberculosis de la reacción en cadena de la polimerasa 4?E5, y otras técnicasrelacionadas, como la reacción en cadena de la ligasa 4L?E5. $n los estudiospublicados, la técnica ha demostrado e!celente especificidad con una sensibilidad

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variable #ue ha oscilado del 0& por ciento al (&& por cien. Ho parece #ue la ?Eaporte mayor sensibilidad a la #ue tiene el cultivo en muestras respiratorias,aun#ue aportaría como venta2a la mayor rapide" en el diagnóstico. lgunos de losinconvenientes asociados a la técnica, incluido el coste, argumentan en contra desu incorporación a la rutina de traba2o e imposibilitan la sustitución de los métodos

convencionales.

La J ha aprobado dos técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el usoen la identificación rápida de <. tuberculosis en muestras respiratorias con unabaciloscopia positiva. $stas pruebas proporcionan un resultado entre 0 y P horastras el procesamiento del esputo. SonN Men1robe <3; y mplicor<ycobacteriumtuberculosis test.

La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, esapro!imadamente del '0 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero

sólo del 0& por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del'0 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.

 un#ue actualmente su utili"ación está sólo aprobada para muestras respiratoriascon baciloscopia positiva, podría ser til en otras situaciones. La utili"acióncon2unta de baciloscopia y estas técnicas pueden proporcionar una conclusiónclara en las distintas situaciones. or e2emplo, en los casos en #ue la sospechaclínica es alta, y la baciloscopia es negativa 4no olvidemos #ue la baciloscopiatiene una sensibilidad entre el 0& y el P& por ciento5. $n este caso, si es positiva,apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo

en esta situación en cambio no e!cluye tuberculosis, y sería necesario seguir investigandoN fibrobroncoscopia etc.

$n cual#uier caso, estas técnicas de detección rápida, aun#ue prometedoras, noson el estándar asistencial en el momento actual.

'tros m2todos

 l diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir otras técnicas como la anatomíapatológica, fundamentalmente en las tuberculosis e!trapulmonares. $l estudiohistológico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, #ue

son altamente sugestivos de la enfermedad.

$n la tuberculosis miliar, la biopsia hepática tiene el mayor rendimiento, superior ala biopsia de médula ósea y a la biopsia transbron#uial. Ho obstante, lasmanifestaciones clínicas y de laboratorio específicas de cada órgano aumentan elrendimiento de la biopsia, y son las #ue deben guiar en #ue órgano será reali"ada.

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La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas tiene también un alto rendimiento.Los halla"gos histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en cual#uier caso conla tinción y el cultivo para alcan"ar el diagnóstico de certe"a.

?omo hemos comentado, la determinación de la actividad de la en"ima adenosina

deaminasa 45 en lí#uido pleural, lí#uido peritoneal y lí#uido cefalorra#uídeo,puede ayudar al diagnóstico de la tuberculosis #ue afecta a pleura, peritoneo ymeninges respectivamente.

$l en lí#uido pleural con cifras mayores de )& U- presenta una sensibilidad yespecificidad muy altas, me2oradas an más cuando el cociente (T totales menor de &,)%, ya #ue es el % el #ue aumenta en el derrame tuberculoso.La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el lí#uido ascíticopresenta una sensibilidad del +* por ciento y una especificidad del (&& por cien.

Los niveles de en L?E se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa,hecho #ue no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo,la especificidad no es perfecta, ya #ue en patologías como la neurosarcoidosis y laafectación meníngea del linfoma pueden estar también elevados.

-ndudablemente, y desde el punto de vista epidemiológico, un enorme esfuer"o esnecesario a nivel local y mundial para el etección y diagnóstico de casos deenfermedad tuberculosaN importancia de la bs#ueda activa

 parte del diagnóstico de los casos en las personas #ue acuden a la consulta conla sintomatología e!puesta, es muy importante la bs#ueda activa de casos de

infección entre los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad y #ue sepodrían beneficiar de una terapia preventiva, al igual #ue los casos de enfermedadestablecida para iniciar su tratamiento, cortando así la cadena epidemiológica detransmisión.

$n general, los grupos en los #ue se debería reali"ar esta bs#ueda activa sonN

1 ersonas infectadas por el virus del G-A.

1 ?ontactos estrechos de una persona con tuberculosis.

1 dictos a drogas por vía parenteral.

1 -ndigentes y otras personas con déficit socioeconómicos.

1 -nmigrantes de "onas con alta prevalencia de enfermedad.

1 Eesidentes en instituciones cerradasN prisiones, asilos, psi#iátricos, cuarteles,etc.

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1 ersonas con determinadas condiciones médicas, ya e!puestas en la patogenia,#ue favorecen el desarrollo de la enfermedad.

Los traba2adores sanitarios deberían ser incluidos en un programa de bs#uedaactiva y prevención. Se les debería reali"a una prueba del <antou! al principio de

la actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente.$sta bs#ueda debe hacerse por dos ra"onesN

(. Supondría un riesgo importante para un nmero significativo de personassusceptibles si desarrollasen la enfermedad.

%. $n los ltimos aBos se han descrito numerosas microepidemias en centrossanitarios, tanto por cepas sensibles como resistentes, #ue afectaron tanto apersonas inmunocompetentes como a enfermos y personal  sanitario coninmunodeficiencias.

-gualmente al personal de centros de enseBan"a se le debería reali"ar un enel inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en losnegativos repetirlo bianualmente si se e!pone a contagio. $sta bs#ueda activa decasos de infección y enfermedad debe reali"arse con el . Si éste es positivo,se debe descartar la e!istencia de enfermedad mediante la clínica y la reali"aciónde una radiografía de tóra!. $n los pacientes infectados en los #ue se descarteenfermedad se debe plantear profila!is como veremos más adelante.

Prueba de tuberculina

La prueba de tuberculina se reali"a mediante la técnica de <antou!. un#ue en la

práctica el término <antou! se utili"a indistintamente con el de prueba de latuberculina o , en sentido estricto <antou! es una técnica de administración.

$sta prueba se lleva a cabo con la inyección intradérmica de &,( ml del derivadopurificado del antígeno proteico tuberculínico 45 #ue contiene dos unidadesinternacionales 4U-5 de E3 %O con 3Ieen1+& 4o un bioe#uivalentecontrastado5. Se debe reali"ar con una 2eringa desechable tipo insulina, con agu2ade acero de calibre %P con el bisel corto. Se hará en la cara ventral del antebra"o,en la unión del tercio superior y medio en una "ona de piel sin lesiones y le2os devenas superficiales. ?on el bisel hacia arriba, inyectando de aba2o arriba, se debe

producir un pe#ueBo habón.La lectura del resultado se reali"ará a las P% horas de la inoculación, aun#uetambién puede ser aceptable entre las %) y las '* horas. Se mide el diámetro de lainduración 4no del eritema5 transversal al e2e mayor del bra"o. ara ello se puedeutili"ar una regla transparente. $s muy importante registrar siempre el resultado enmilímetros, no como positivo o negativo. sí, si no se encuentra induración, el

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resultado será D& mmD. La reali"ación y lectura por personal e!perto son muyimportantes, pues ésta es la causa más frecuente de falsos negativos.

-nterpretación de la prueba

La reactividad al es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es

decir, no distingue entre infección y enfermedad. Los mm de induración hay #ueconsiderarlos como una medida de la probabilidad de tener infección tuberculosa,más #ue como un dato absoluto del todo o nada 4positivo1negativo5.

La elección de cuantos mm de induración se consideran significativos de infeccióntuberculosa se hará en cada lugar en función de la prevalencia de tuberculosis, a#uién y para #ué se reali"a la prueba, y la posibilidad de reacciones cru"adas4micobacterias no tuberculosas5. La prueba de la tuberculina es un buen armadiagnóstica, pero tiene sus defectos. $!isten tanto falsos positivos como falsosnegativos.

Las causas de falsos negativos pueden estar en relación conN alteración en el por caducidad o mal almacenamiento; con problemas  en la técnica por ine!periencia de #uien la reali"a, su administración subcutánea etc.; o por problemas de anergia en el paciente.

3est de anergia

$n determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada puedeestar disminuida o incluso desaparecer. $n términos generales, del (& al %0 por ciento de los enfermos con tuberculosis tienen un <antou! negativo. lgunas deestas circunstancias sonN

• -nfección por el G-A. pro!imadamente un tercio de estos pacientes tienen

un negativo a pesar de estar infectados, cifra #ue puede llegar la *& por ciento en la fase de S-.

• 3uberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

• Sarcoidosis

•  dministración de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

• Gacunación con virus vivos.

• -nfecciones virales.

• $nfermedad de AodgRin.

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• $dades e!tremas de la vidaN ancianos y recién nacidos.

$l test  de anergia se ha de reali"ar con al menos otros dos antígenos dehipersensibilidad retardada, como son el to!oide tetánico o la cándida, mediante latécnica de <antou!. Las personas #ue tienen una reacción mayor de O mm a

cual#uiera de los antígenos no son anérgicas. $!iste la posibilidad de #ue lahipersensibilidad a la tuberculina se atene con el tiempo, es decir, #ue personasa las #ue se les reali"a el test muchos aBos después de haber estado en contactocon el bacilo, tengan un falso negativo. $n estas circunstancias la tuberculinapuede producir un DrecuerdoD en el sistema  inmune, y una segunda pruebareali"ada será positiva. $s lo #ue se conoce con el nombre de efecto DboosterD.

 sí, la reali"ación de un segundo <antou!, entre ( y O semanas después delprimero, puede tener su indicación. Un e2emplo de ello es la evaluación depersonal sanitario en el inicio de su actividad laboral para evitar posteriormente la

confusión con una conversión reciente en futuras reevaluaciones.

Las causas de posibles falsos positivos sonN

1 <ala administración o lectura.

1 Eeacciones cru"adasN

[ ?on micobacterias no tuberculosas. $n general el nmero de falsos positivos por esta causa en nuestro medio es escaso.

[ Gacunación previa con >?M 4suelen presentar la típica cicatri" en el hombro5.

La interpretación del <antou! en los enfermos vacunados con >?M es un temaespecialmente difícil y debatido. Ho e!iste un método fiable #ue distinga lasreacciones causadas por infección natural de las causadas por la vacuna. ?omoidea general se debe tener en mente #ue, en una persona vacunada con un<antou! positivo, la reacción es más probable #ue se deba a una infección síN

• La induración es grande.

• La persona fue vacunada hace mucho tiempo 4parece, segn algunos

estudios, #ue no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 0 aBos trasla vacunación5.

• Aalla"gos radiológicos compatibles con enfermedad pasada.

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• La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.

• ersona procedente de una "ona de alta prevalencia.

La Sociedad mericana de $nfermedades del 3óra! 43S5 considera la siguiente

clasificación segn la reacción de la pruebaN

Una reacción de 0 mm o más de induración se considera positiva enN

1 ?ontactos estrechos con un caso.

1 ersonas G-A positivos o #ue se sospecha #ue puedan serlo.

1 ersonas con halla"gos radiológicos compatibles con tuberculosis previa y #ueno han recibido tratamiento correcto.

Una reacción de (& mm se considera positiva enN

1 dictos a drogas por vía parenteral.

1 ersonas procedentes de países con alta prevalencia.

1 Eesidentes en instituciones cerradas.

1 ersonas con determinados problemas médicos 4vepatogenia5.

1 HiBos menores de ) aBos.

1 $n instituciones sanitarias en las #ue se atiende a enfermos con tuberculosis, eldintel en los traba2adores sanitarios debería ser éste.

Una reacción de (0 mm se considera positivo en el resto de la población.

$l ?onsenso Hacional para el control de la 3uberculosis en $spaBa, publicado en<edicina ?línica en (''%, considera positiva para el diagnóstico de infección unainduración igual o superior a 0 mm, e!cepto entre los vacunados con >?M, en los#ue la induración se considera positiva por encima de los () mm.

$special importancia en esta bs#ueda activa de casos de infección y enfermedadtiene el estudio de contactos de enfermos con tuberculosis, actividad clásicamentemal reali"ada en nuestro país por considerarla como algo secundario en la luchacontra la tuberculosis. este respecto ha sido publicado recientemente un

ocumento de ?onsenso por el Mrupo de $studio de ?ontactos de la Unidad de-nvestigación en 3uberculosis de >arcelona 4U-3>5, en el #ue se especifica a #uiéndebe reali"arse este estudio, #uién debe llevarlo a cabo, y cómo debe hacerse.

$n los países con recursos sanitarios suficientes se podría plantear en todos loscontactos de los enfermos con tuberculosis 4tanto pulmonar como e!trapulmonar5,los contactos de los menores de (0 aBos positivos en busca del caso fuente,

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y en los contactos de los convertidores recientes. ero hay #ue tener en cuenta#ue la prioridad, en países con recursos más limitados, es el estudio de loscontactos de pacientes bacilíferos.

$l estudio, segn este consenso, debería llevarse a cabo porN

1 Aospitales, #ue deberían disponer de una unidad de tuberculosis.

1 -nstituciones penitenciarias.

1 ?entros de prevención y control de la tuberculosis.

1 <utuas laborales.

1 ?entros de drogodependencia.

1 ?entros de atención primaria. Xstos deberían colaborar segn las posibilidadesde su infraestructura, contar con un médico de referencia #ue implantase, siguiese

y evaluase el programa.Aay #ue indagar no sólo en los contactos en el hogar, sino también en los centrosde traba2o, escuela en caso de los niBos, y en los centros de recreo. $stablecer #ue es un contacto íntimo es fácil a veces, en otras no lo es tanto. $n general, seconsidera #ue un contacto es íntimo si supone más de * horas diarias, contactofrecuente si es diario pero menos tiempo, y esporádico si no es diario.

La urgencia con la #ue iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a depender tanto de las características del paciente 4estado bacteriológico, intensidad de latos, características radiológicas, antecedentes de #uimioterapia, tipo de relación

mantenida con los contactos5 como de las de los contactos 4duración del contacto,manifestaciones clínicas, edad, infección por el G-A, antecedentes de vacunación5.

Una ve" conocidas las características del enfermo y contactos, el siguiente pasoes la reali"ación del , salvo #ue tengan una prueba positiva previa. $n loscontactos mayores de *0 aBos con una respuesta negativa, en los #ue seconsidere #ue la posibilidad de profila!is pudiera ser muy importante, debido a laposibilidad de atenuación con el tiempo de la hipersensibilidad retardada, sepodría reali"ar una segunda prueba pasadas una o dos semanas desde la primera4efecto booster, ya comentado5.

$l resultado del en los contactos debe interpretarse segn diversassituaciones recogidas en la siguiente tablaN

T ) B " ) + ++*T+NT)* *+T%)C+'N$* $N ") +N$CC+6N T%B$RC%"'*)

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*ituaci-n

Hcon >?M

G>copaciente bacilífero

G>contactos

epoídbacilífero

-el G-A

Gira2es tuberculínicos

$s importante destacar #ue los contactos de enfermos bacilíferos tienen prioridad,y, como refle2a el es#uema, en ellos no se tiene en cuenta el antecedente devacunación previa. $n estos enfermos es positiva cual#uier reacción de 0 mm omás. Se debe repetir el en +1(% semanas en los enfermos tuberculínnegativos contacto íntimo de un enfermo bacilífero, para cubrir el efecto ventana.

Se debe reali"ar un estudio radiológico con radiografía de tóra! y lateral, paradescartar enfermedad, a todos los enfermos tuberculín positivos, así como a losnegativos contacto de un enfermo bacilífero 4a veces los cambios radiológicos seproducen antes #ue la conversión, durante el período ventana5. Los contactos seclasificarán como no infectados, infectados y enfermos.

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Las indicaciones de profila!is primaria y secundaria, así como de tratamiento, secomentan en el siguiente apartado.

$ste estudio de contactos debe cumplimentarse con un programa de control deestos contactos 4cumplimiento5, y de recuperación de los incumplidores.

3ratamiento de la infección. Cuimioprofila!is

Se basa en la administración de medicación para prevenir la infección tuberculosaen personas con negativo #ue han estado en contacto con un enfermobacilífero 4profila!is primaria5, o para evitar #ue un enfermo ya infectado desarrollela enfermedad 4profila!is secundaria5.

La profila!is reduce de forma significativa el progreso hacia enfermedad en laspersonas infectadas. $l efecto protector puede ser hasta del '& por ciento si lamedicación se toma de forma correcta. ?ifras entre el *& y el P& por ciento sepueden observar en grandes poblaciones cuando no hay un tratamiento

directamente observado, es decir, el individuo  es responsable de suautomedicación. $sta protección puede durar al menos %& aBos, probablemente,toda la vida.

?omo hemos mencionado ya, es importante el descartar la enfermedad antes deiniciar la #uimioprofila!is mediante una anamnesis correcta y una radiografía detóra!. Si ésta presenta alteraciones, habrá #ue reali"ar una baciloscopia. $stoevitará incurrir en un subtratamiento con monoterapia. $n ltima instancia, sie!isten dudas sobre si estamos ante una infección o una enfermedad tuberculosa,es preferible iniciar tratamiento con una asociación de fármacos hasta #ue

tengamos los resultados de los cultivos.

?omo en la interpretación de la positividad del <antou!, hay ligeras diferenciasentre las distintas organi"aciones  y países sobre cuando hay indicación deprofila!is. ero hay una serie de prioridades, basadas en el mayor riesgo dedesarrollar la enfermedad, #ue todo médico debería tener claras. $stas prioridadessonN

(1 ?onvivientes y contactos pró!imos al caso índice

$n el ya mencionado documento de consenso del Mrupo de $studio de ?ontactosde la U-3> se establece las indicaciones prioritarias de profila!is tras un estudio decontactos, y su duración 4ver tabla -G5N

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T)B") +/4+N+C)C+'N$* PR+'R+T)R+)* $ PR'+")7+* 8 %R)C+6N

Tio de

#uimiorofila.is:P;

*ituaci-n

clinicoeidemiol-gica

uracion de

:Pmeses;

rimaria 4 15

Secundaria 4 V oG-Acon 15

?ontacto íntimo o frecuente enmenores de O0 aBos de pacientebacilífero. 4@tros autores hacenhincapié en niBos einmunodeprimidos5

?ontacto íntimo de cual#uier edad con paciente conbaciloscopia positiva

?ontacto menor de O0 aBos concual#uier tuberculosis

?ontacto íntimo o frecuente decual#uier edad con factoresmédicos predisponetes

Gira2e tuberculínico

%1O

*

*

(%

*

$n los casos en #ue se inicia #uimioprofila!is primaria 4prioridad en niBos yadolescentes5, se ha de repetir el en % ó O meses. Si hay vira2e, se mantieneel tratamiento preventivo como profila!is secundaria. Si la prueba sigue siendonegativa, se suspende la medicación a menos #ue contine la situación de riesgo.

Los recién nacidos #ue están en contacto con un caso de tuberculosis deberíanrecibir #uimioprofila!is aun#ue el sea negativo, pues pueden ser anérgicoshasta los * meses de edad. demás, el riesgo de desarrollo tuberculosis esaltísimo. Si repetido a esa edad sigue siendo negativo, se puede retirar la

profila!is.

Las mu2eres embara"adas #ue presentan un positivo en un estudio rutinario4el embara"o  no contraindica la reali"ación de la prueba, ni disminuye lareactividad a la tuberculina5 pueden esperar al final del embara"o para considerar la profila!is. ero si se documenta #ue es una conversión reciente por uncontacto, y especialmente si tienen algn factor predisponente, como el G-A,

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tienen indicación de comen"ar la profila!is. Se debe reali"ar preferiblemente apartir del segundo trimestre del embara"o, aun#ue en caso de serología G-Apositiva cabe incluso planteárselo durante el primer trimestre. La radiografía detóra! para descartar la enfermedad se debería hacer con protección, y de igualforma preferiblemente a partir del segundo trimestre.

%1 ortadores de G-A y reacción en el igual o superior a 0 mm

?omo vemos, todo enfermo G-A positivo con un contacto independientemente desu , y todo enfermo G-A con un mayor de 0 mm tiene una indicaciónclara y prioritaria de profila!is. Cueda la duda de si los pacientes anérgicos debeno no recibirla. $l riesgo de desarrollo de tuberculosis en estos pacientes es muyvariable de unos estudios a otros y no parece #ue se puedan establecer recomendaciones universales. Aoy por hoy parece sensato recomendar profila!isa a#uellos pacientes anérgicos en los #ue el riesgo de estar infectados es mayor.

O1 ortadores de lesiones radiológicas compatibles con tuberculosis, no tratadospreviamente, sin signos de progresión radiológica, y con

)1 ersonas en las #ue se demuestra un igual o superior a 0 mm unaconversión de la respuesta a la tuberculina en los ltimos dos aBos con unarespuesta de 0 mm

Aay autores para los #ue el dintel estaría en () mm para los vacunados con >?M.

01 ersonas con factores de riesgo médico #ue predisponen para enfermar 4seBalados en la patogenia5, y #ue presentan un mayor de 0 mm

$n estos enfermos, por e2emplo, la 3S considera (& mm como una reacciónsignificativa para indicar profila!is.

*1 Usuarios de drogas por vía parenteral con un mayor de 0 m

-gualmente, en este grupo, la 3S considera (& mm como dintel. ?omo vemos, enlos grupos con un riesgo significativo, la edad no es una contraindicación para laprofila!is. $sto se debe a #ue el riesgo de hepatitis por isoniacida es menor #ue elriesgo de desarrollar una tuberculosis.

P1 ersonas con un  tiempo de infección indeterminado, menos de O0 aBos, y sin

ningn otro factor predisponente$ste grupo supone una prioridad menor.

La 3S distingue dos gruposN

1 ersonas #ue provienen de "onas de alta prevalencia, niBos menores de ) aBos,y residentes en instituciones cerradasN (& mm.

1 $l resto de la poblaciónN (0 mm.

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La isoniacida es el fármaco de elección para reali"ar la #uimioprofila!is.

Se administra vía oral en ayunas en una nica dosis diaria. uede serN

1 ?ontinua 4todos los días5 a dosis de 0 mgT=gTdía en adultos, sin sobrepasar losO&& mgTdía, y (& mgT=gTdía en los niBos, con dosis má!ima de O&& mg.

1 os veces por semana en los tratamientos supervisadosN (0mgT=g en adultos.osis má!ima '&& mg.

?omo hemos dicho, cursos de (% meses reducen el riesgo en más del '& por ciento. ero hay evidencia de #ue pautas de * meses confieren también un altogrado de protección 4P& por ciento5, alcan"ando un mayor grado de cumplimiento.

 sí, la duración establecida es de * meses, e!cepto en situaciones especialescomo infección por G-A, lesiones fibróticas en la radiografía y en la silicosis, en las#ue se prolongará a (% meses. La Sociedad mericana de ediatría recomienda 'meses en los niBos.

$n personas con más de O0 aBos sin ningn factor de riesgo no estaría indicada laprofila!is. $llo se debe a #ue el riesgo de hepatitis asociada a la isoniacida, #uevaría segn la edad, sobrepasa su efecto protector sobre el desarrollo de laenfermedad.

$n un estudio sobre (O.+O+ pacientes #ue recibieron isoniacida como monoterapiapara la profila!is de tuberculosis, la incidencia de hepatitis segn la edad fue lasiguienteN

\ %& 1 O) aBos &,O por ciento

\ O0 1 )' aBos (,% por ciento

\ 0& 1 *) aBos %,O por ciento

\ <ás de *0 aBos ),* por ciento

@tros factores como el consumo  habitual de alcohol  también incrementan esteriesgo 4%,* por ciento5. sí mismo, medicamentos concomitantes 4e2. rifampicina,fenitoína5 #ue actan induciendo el citocromo )0& aumentan el riesgo dehepatitis.

 pro!imadamente, la mitad de los casos de hepatitis asociada a la isoniacidaaparecen en los dos primeros meses de tratamiento. La sintomatología esindistinguible de una hepatitis vírica agudaN astenia, anore!ia y náuseas con o sinvómitos. $n un tercio de los casos presentan un síndrome pseudogripal. $sposible la aparición de dolor en el hipocondrio derecho. $stos síntomas sepresentan generalmente de días a semanas antes del inicio de una ictericiaclínicamente visible.

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Se debe informar a los enfermos sobre las características de estos síntomas yanimarles a #ue consulten si aparecen. Aasta en un %& por ciento de los pacientesse observa una elevación leve y asintomática de las transaminasas #ue tienden aremitir incluso continuando con el tratamiento.

@tro efecto secundario a vigilar es la aparición de neuropatía periférica, pero espoco frecuente con las dosis habitualmente utili"adas de 0 mgT=g de peso. $npersonas con mayor predisposición a padecer neuropatía 4diabetes  mellitus,alcoholismo, desnutrición, insuficiencia renal, etc.5, así como en embara"adas y enpersonas con crisis  convulsivas, se recomienda utili"ar, con2untamente con laisonia"ida, pirido!ina 4(&10& mgTdía5. $!isten preparados comerciales #uecontienen ambos fármacos.

Se recomienda un seguimiento periódico de estos tratamientos, para supervisar laadherencia a ellos, los posibles signos y síntomas de hepatitis y los síntomas deneuroto!icidad. $n los menores de O0 aBos, descartados factores de riesgo, no serecomienda la reali"ación sistemática de analíticas para ver las transaminasas. $ncambio, en los mayores de O0 aBos si se recomienda una analítica basal, yposterior seguimiento segn evolución.

Las personas consideradas de alto riesgo para desarrollar to!icidad sonN

1 lcohólicos.

1 ncianos.

1 Aepatopatía crónica.

1 Utili"ación concomitante de otros fármacos potencialmente hepatotó!icos.1 ?onsumo de drogas

1 Aistoria previa de efectos adversos por la isoniacida.

1 Heuropatía periférica, o factor #ue predispone a ella.

Se recomienda en estas situaciones la reali"ación de analíticas periódicas 4e2.mensualmente5. $n los casos en los #ue las transaminasas sobrepasen 0 veceslos valores normales, o apare"can síntomas de to!icidad, se debería considerar laretirada de la profila!is. $!isten una serie de contraindicaciones para la utili"ación

de profila!is con isoniacidaN1 Aistoria de reacción severa a la isoniacidaN e!antema, fiebre, artritis...

1 $nfermedad hepática aguda.

Aay una serie de regímenes alternativos para determinadas circunstanciasN

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1 $n caso de silicosis y en casos en los #ue se observan lesiones fibróticas en laradiografía, una alternativa es ) meses con rifampicina más isoniacida.

1 ?uando el caso índice sea resistente a isoniacida, se puede considerar eltratamiento con rifampicina durante * meses 4' meses en los niBos5. $s

aconse2able la consulta con especialistas #ue estén familiari"ados con este tema.1 ?uando el caso índice es resistente a isoniacida y rifampicina, habitualmente serecomienda observación sin profila!is, pues sólo los regímenes con isoniacida yrifampicina han sido evaluados para la indicación de profila!is. otencialesalternativas en caso de pacientes con alto riesgo son * meses de pira"inamidamás etambutol o * meses de pira"inamida más una #uinolona. -gualmente, esaconse2able la consulta con un especialista.

La problemática asociada con el cumplimiento de la profila!is de tuberculosisdurante *1(% meses ha intensificado los esfuer"os para buscar regímenes más

cortos #ue pudieran me2orar la adherencia al tratamiento. Eecientemente, se hancomunicado los resultados de un estudio prospectivo y doble ciego, en el #ue seincluyen gran nmero de pacientes, y #ue demuestra la e#uivalencia derifampicina y pira"inamida durante % meses con isoniacida durante (% meses. Lasdos pautas tuvieron una eficacia similar en cuanto a la prevención de tuberculosisy en la aparición de efectos secundarios. <enos pacientes abandonaron la pautade dos meses con rifampicina y pira"inamida #ue la de doce meses conisoniacida. $s posible, por tanto, #ue los pacientes infectados por el G-A, yseguramente los inmunocompetentes, puedan beneficiarse de la pauta corta de#uimioprofila!is, #ue puede administrarse incluso en régimen de dos días por 

semana supervisado. @tra posible pauta corta en estudio es rifampicina durante )meses.

apel de la vacunación con >?M en el momento actual

$sta vacuna utili"a el bacilo de ?almetteMuerin, una cepa viva atenuada de M.

bovis. $l grado de protección #ue confiere es muy variable e irregular, variando enlos distintos estudios entre el & y el P* por ciento. demás puede, como hemosvisto, interferir en la interpretación del <antou!, una de las me2ores armas  #uetenemos para el diagnóstico.

Aoy en día en nuestro país no está 2ustificada la vacunación masiva de lapoblación con esta vacuna. Cui"á la nica indicación clara #ue tenga es en niBoscon negativo en los #ue no se puede utili"ar profilá!is con isoniacida y #uevan a estar en contacto continuo con una persona bacilífera, o #ue va a estar encontacto continuo con una persona con tuberculosis resistente a isoniacida yrifampicina.

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$sta vacuna está contraindicada en personas con un sistema inmune daBadoNenfermos G-A, enfermos con leucemia o linfoma etc. 3ambién está contraindicadaen enfermos #ue reciben fármacos inmunosupresores.

Tratamiento ?omo hemos comentado, la tuberculosis, de2ada a su evolución, tiene una elevadamorbi1mortalidad 4mortalidad del 0& por ciento a los 0 aBos5. ?on un tratamientocorrecto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La relación costeefectividad de este tratamiento es de las me2ores entre las enfermedades deladulto. parte de las evidentes venta2as #ue el tratamiento correcto tiene paracada enfermo en concreto, es, 2unto con la detección preco" de los casos, lamedida más importante para un buen control epidemiológico de la enfermedad.?riterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no complicada no esnecesariamente una enfermedad #ue re#uiera ingreso. $n la práctica habitual sesuele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar #ue tolera lamedicación y la negativi"ación de las baciloscopias, se sigue el tratamiento deforma ambulatoria. ero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capa" decomprender éste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas deaislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios deingreso pueden ser tanto por causa médica como por causa social #ue impida odificulte la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas. $n los casos deenfermedad grave, afectación del sistema nervioso central, intolerancia digestiva#ue impida la absorción de los fármacos, la posible e!istencia de interacciones

medicamentosas, riesgo alto de to!icidad, patología asociada grave como pudieraser la cirrosis hepática, o sospecha de tuberculosis resistente, está indicado elingreso hospitalario. Situaciones #ue comprometen el cumplimiento deltratamiento como la patología psi#uiátrica o adicción activa a drogas también

 2ustifican el ingreso. -gualmente, las situaciones en las #ue las medidas deaislamiento son difíciles en el medio habitual del enfermoN residencias, casas deacogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas4no se dispone de habitación individual, bien ventilada, o se convive con niBospe#ueBos etc5, pueden hacer #ue sea ra"onable un período de ingresohospitalario. <edidas de aislamiento $n el hospital, todo paciente #ue presente o

sea sospechoso de padecer tuberculosis debería ser ingresado, si tiene criteriosde ingreso, en un habitación individual con presión negativa respecto al resto delas instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas,salvo para las tareas imprescindibles. $stas "onas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilación adecuados, diseBados para minimi"ar el riesgode dispersión hacia otras "onas del hospital. Los filtros A$ 4high1efficiencyparticulate air5 se pueden utili"ar para eliminar del aire  las partículas

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infectivas. $s importante tanto la correcta instalación de estos sistemas como sumantenimiento  para asegurar un correcto funcionamiento. @tro sistema, cuyaeficacia no es bien conocida, es la radiación ultravioleta. $s necesario e!plicar alenfermo la necesidad y utilidad de esta medida así como otras #ue ayuden a evitar la propagación de la enfermedadN cubrirse la boca y nari" al estornudar y toser etc.

$l menor nmero de personas posible deberían visitar al enfermo durante suestancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento sonespecialmente importantes tras la reali"ación de determinadas técnicas #ueproducen la aerosoli"ación de las partículas infectivasN esputos inducidos,fibrobroncoscopias etc.

&edidas farmacol-gicas ?omparada con otras enfermedades infecciosas, latuberculosis re#uiere un tratamiento mucho más prolongado. Si la terapia no se

reali"a de forma correcta durante un período suficientemente, una pe#ueBacantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermoy reaparición del riesgo de transmisión. $sta transmisión tiene la circunstanciaagravante de poder  ser a través de cepas con resistencias secundarias ad#uiridas.or consiguiente, hay una serie de principios básicos #ue, aun#ue obvios, todomédico debe conocerN 1 $l tratamiento re#uiere más de un fármaco al #ue elorganismo sea sensible. 1 Las dosis de los fármacos han de ser apropiadas. 1 Losfármacos han de tomarse de forma regular. 1 $l tratamiento ha de tomarse duranteun período de tiempo suficiente. $!isten en el mercado combinaciones fi2as defármacos #ue contiene isoniacida y rifampicina, así como isoniacida, rifampicina y

pira"inamida. $stas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida deun solo fármaco y la aparición de resistencias durante el tratamiento. rincipalesfármacos antituberculosos Isoniacida (H) La isoniacida es el fármaco #ue más seacerca al tuberculostático ideal. $s bactericida, se tolera bien en una nica dosisvía oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rápidamente ydifunde con facilidad a todos los órganos y te2idos. Se suele administrar vía oral,pero puede utili"arse la vía intramuscular en los casos muy graves. Las dosisdiarias en adultos y niBos sonN 0 mgT=g al día, má!imo O&& mg. (& mgT=g tresveces por semana. (0 mgT=g dos veces por semana. Los efectos adversos másfrecuentes son gastrointestinalesN disminución del apetito, náuseas, vómitos y

molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasasen un (&1%& por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido suficientementecomentada en el apartado de la profila!is. $l riesgo aumenta con la edad, siendoe!tremadamente rara en personas menores de %& aBos. $s fácilmente previsiblecon controles clínicos periódicos, y en los casos con factores de riesgo, concontroles analíticos. La neuropatía periférica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de pirido!ina a dosis de (& mg al día. $s más frecuente en

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determinadas situaciones médicas predisponentes como la diabetes mellitus o elalcoholismo. 3ambién es más frecuentes en embara"adas y casos de malnutrición.@tros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles sonN disartria, mareo,visión borrosa, hiperrefle!ia. $n menos de un (/ de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresión, psicosis, e!antema y artralgias. uede

presentar interacciones medicamentosas con la fenitoína y carbama"epina,elevando sus niveles al disminuir su metabolismo  hepático. $l hidró!ido dealuminio  disminuye la absorción de la isoniacidai!am"icina ()  $s tambiénbactericida para M. tuberculosis. 3iene un potente efecto tanto sobre los bacilosintra como e!tracelulares. $s efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. $sliposoluble, se absorbe rápidamente y difunde a todos los te2idos y humoresorgánicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas 4*1' meses5 detratamiento. Se administra a dosis de (& mgT=g diarios en niBos y adultos, má!imode *&& mg diarios. Se debe administrar preferentemente O& minutos antes de las

comidas, ya #ue su absorción disminuye con el alimento. La rifampicina induceen"imasmicrosomales del hígado, aumentando la eliminación hepática dedeterminados fármacos y con ello su eficaciaN anticonceptivos  orales,antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantesorales, digo!ina, fenitoína, cimetidina y ciclosporina. Se avisará a la mu2er   #uetoma anticonceptivos orales de esta circunstancia para #ue utilice otro medioanticonceptivo, o se prescribirá una píldora con una dosis mayor de estrógenos,hasta al menos un mes tras la interrupción. La mayoría de los pacientes toleranbien el fármaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intoleranciagastrointestinal 4dolor epigástrico, anore!ia, nauseas, vómitos, diarrea 5 obligan a

la retirada del fármaco. $s frecuente al inicio del tratamiento una elevaciónmoderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y notiene importancia clínica. La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible.$s dosis dependiente, por lo #ue se aconse2a no pasas de la dosis de (& mgT=g.La erupción cutánea aparece en un (10/ de los casos, y es claramente másfrecuente en los enfermos G-A positivos. $ste efecto secundario, al igual #ue otrosposibles como el síndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es más frecuenteen la administración intermitente del fármaco. rurito, urticaria, anemia hemolítica,alteración del comportamiento, eosinofilia, ata!ia, son otros de los posibles efectossecundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del #ue siempre ha de ser 

avisado, es #ue la rifampicina tiBe las secreciones corporales de un color anaran2adoN orina, sudor, lágrimas 4las lentes de contacto pueden #uedar coloreadas de forma irreversible5. $ste hecho no tiene mayor importancia para lasalud del paciente. Pira#inamida ($) $s bactericida en el ph ácido intracelular y enlas "onas de inflamación aguda. $s muy efica" durante los dos primeros meses detratamiento, mientras persiste esta inflamación aguda. Su uso permitió acortar laduración de los regímenes terapéuticos, y hace menos probables las recaídas.

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3ambién es efectiva en dosis nica diaria, aun#ue la intolerancia gastrointestinalcon dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y niBos sonN %0 mgT=g al díaO0 mgT=g tres veces por semana. 0& mgT=g dos veces por semana. La to!icidadmás frecuente es la hepática, similar a la observada con la -HA y con la E-J. Laasociación de pira"inamida a las anteriores no incrementa el riesgo de

hapatoto!icidad. La hiperuricemia es frecuente 4por inhibición de la secrecióntubular renal5, pero las manifestaciones clínicas de ésta son poco comunes. $sposible la aparición de artralgias, principalmente en los hombros. %tambutol (%) las dosis habituales es principalmente bacteriostático. Se utili"a en dosis diarianica, y suele ser bien tolerado. Se utili"a en el adulto a dosis deN (0 mgT=gdiarias. O& mgT=g tres veces por semana. )0 mgT=g dos veces por semana. $n elniBo el má!imo será de (0 mgT=g diarios. $l principal efecto secundario es laneuritis óptica, poco frecuente a dosis de (0 mgT=g. Se debe avisar al enfermo#ue consulte si observan trastornos de la visión o de la percepción del color. or 

este motivo, pacientes #ue por ser demasiado 2óvenes o #ue por otra circunstanciano pudieran comprender esta situación, no deberían recibir etambutol. Lasprimeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no sesuspende el tratamiento. %stre"tomicina (&) $s bactericida en medio alcalino. Hose absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar vía intramuscular profunda. La dosis en niBos y adultos es de (0 mgT=g diarios o dos o tres vecespor semana. Siempre #ue se pueda se evitará su empleo  en el niBo. $stácontraindicada en el embara"o, pues atraviesa la placenta. La ototo!icidad4auditiva y vestibular5 es el efecto secundario más preocupante, más frecuente enel anciano y en el feto de la mu2er  embara"ada en tratamiento con estreptomicina.

Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estériles en el lugar de la inyección. @tros posibles efectos adversos son la anemia hemolítica yaplásica, agranulocitosis, y la trombopenia. $lección del tratamiento inicial Lapauta actualmente recomendada consiste en el tratamiento durante * meses deisoniacida y rifampicina, suplementada durante los % primeros meses conpira"inamida. La administración de pira"inamida durante más de % meses nome2ora los resultados del tratamiento. $n "onas en las #ue la resistencia primariaa la A es mayor del ) por ciento es conveniente aBadir $tambutol 4oestreptomicina en los niBos menores de + aBos, en los #ue no se puedemonitori"ar los efectos secundarios de esta droga5 hasta #ue el resultado del

antibiograma esté disponible. Sería deseable #ue cada médico pudiera conocer las cifras de resistencia de su medio. 3ambién es importante tener esto en cuentacuando estamos ante un enfermo #ue proviene de "onas geográficas con cifrasaltas de resistencia a la A 4inmigrantes5. or e2emplo, cifras publicadas en relacióna la resistencia primaria a A en la ?omunidad de <adrid están alrededor de un %,Ppor ciento en los pacientes G-A negativos. $n cambio son más altas en lospacientes G-A positivosN 0,P por ciento. sí, en esta ?omunidad utónoma, estaría

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 2ustificado iniciar un tratamiento con cuatro drogas en los pacientes G-A positivos yen los inmigrantes, pero puede ser mati"ado por las cifras de cada reaAospitalaria en concreto. $sta pauta es efectiva an cuando la cepa sea resistentea A. ?uando por intolerancia o resistencia no pueda utili"arse isoniacida orifampicina, se recomienda sustituir el fármaco por etambutol y prolongar el

tratamiento hasta (% meses 4los % primeros con pira"inamida5. $n caso deintolerancia a la pira"inamida, puede sustituirse este fármaco por etambutol,prolongando entonces la isoniacida y rifampicina hasta un total de ' meses. $letambutol no debería suspenderse hasta #ue se tenga certe"a de la sensibilidadde la cepa a isoniacida y rifampicina. $stos regímenes #uedan resumidos en la3abla G.

T)B") /4 P)%T)* $" TR)T)&+$NT' $ ")T%B$RC%"'*+*

*ituaci-n 3rmacos uraci-n

auta de elección[ isoniacidaVrifampicinaVpira"inamida

* meses

* meses

% meses

-ntolerancia oresistencia a laisoniacida

rifampicinaVetambutolVpira"inamida

(% meses

(% meses

% meses

-ntolerancia oresistencia a larifampicina

isoniacidaVetambutolV

piracinamida

(% meses

(% meses

% meses

-ntolerancia apira"inamida

isoniacidaVrifampicinaVetambutol

' meses

' meses

% meses

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?uando la resistencia primaria a isoniacida en el área sea mayor del ) por cientose aBadirá etambutol o estreptomicina al tratamiento inicial hasta conocer lasensibilidad de la cepa. ?uando se utili"a tratamiento directamente observado, del#ue hablaremos después, e!isten varios regímenes de * meses en los #ue la

medicación ser puede dar de forma intermitenteN 1 3erapia con cuatro drogas,administradas diariamente durante dos meses. 3ras esta fase de inducción, ydemostrada la sensibilidad a A y E se puede continuar con estas dos drogasadministradas dos o tres veces por semana. 1 3erapia con cuatro drogas,administradas diariamente durante dos semanas y posteriormente dos veces por semana durante otras * semanas. La fase de mantenimiento igualmente con A y Edos veces por semana durante ) meses tras demostrar la sensibilidad. 1 3erapiacon las cuatro drogas durante los seis meses de tratamiento, administradas cadatres días. Las dosis de A, $, Z y S son mayores en estos regímenes intermitentes

#ue en los de administración diaria. Sin embargo, las dosis de E son iguales entodos los regímenes. Las distintas dosis #uedan recogidas.

 '*+* $ "'* <R&)C'* $ PR+&$R) "(N$)

3rmaco

-soniacida

Eifampicina

ira"inamida

$tambutol

$streptomicina

$n el caso de embara"o no e!iste contraindicación para administrar losmedicamentos recomendados y pueden utili"arse los mismos regímenes. Losbeneficios del tratamiento de la tuberculosis sobrepasan con creces el riesgo de

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taratogenicidad. ebe evitarse, sin embargo, la utili"ación de estreptomicinadurante la gestación debido a los efectos daBinos sobre el feto. Se puede producir ototo!icidad irreversible en este, estimada en uno de cada seis fetos e!puestos, eindependientemente del trimestre de embara"o. La  'merican horacic&ociety 

reconoce la probable seguridad de la pira"inamida, pero no recomienda su uso de

forma generali"ada por la falta de datos sobre sus posibles efectos teratógenos.$sta organi"ación recomienda iniciar tratamiento con A, E, y $, de forma #ue laduración del tratamiento con este régimen serían ' meses. $n los casos en #uelos #ue la posibilidad de e!istencia de resistencias sea considerable, se podríaaBadir pira"inamida. arece #ue el beneficio de aBadir pira"inamida en los casosde G-A sobrepasa el riesgo de teratogenicidad. Las dosis de fármacos #ue sealcan"an en la leche materna no contraindican la lactancia, y ésta no se deberíainterrumpir por este motivo 4sí si la madre es infectiva5. ara el tratamiento de lasformas e!trapulmonares de tuberculosis, las pautas son las mismas, aun#ue se

recomienda prolongar la duración del tratamiento en algunas formas 4p.e2., latuberculosis meníngea5. Los niBos #ue padecen meningitis tuberculosa,tuberculosis miliar o afectación de huesos  y articulaciones  deberían recibir unmínimo de (% meses de tratamiento. -mportancia de la adherencia al tratamientoSe estima #ue hasta un %0 por ciento de los pacientes no reali"a de forma correctalas pautas de seis meses. 3an sencillo como estoN Dde nada sirve el diagnóstico yel tratamiento prescrito si el enfermo no se lo tomaD. Aemos hablado yasuficientemente sobre las repercusiones #ue ello conlleva para el paciente4recidiva5 y para la comunidad 4transmisión, resistencias secundarias5. $steporcenta2e se eleva alarmantemente cuando se trata de enfermos alcohólicos,

indigentes, o drogadictos activos  por e2emplo. $s responsabilidad  del sistemasanitario, y no sólo de cada paciente, intentar asegurar #ue los tratamientos sellevan a cabo correctamente. $s difícil determinar a priori #uién será o no un buencumplidor del tratamiento. $!isten estudios en los #ue sólo en alrededor de un *&por ciento el médico o la enfermera eran capaces de predecir este cumplimiento.Una forma de me2orar esta adherencia es el tratamiento directamente observado4@35, en el #ue el personal sanitario, u otro asignado, comprueba #ue el pacienteingiere cada dosis de medicación. ero no sólo esto, ni mucho menos. ?onllevatambién un trato adecuado y amable con los enfermos, facilitar la accesibilidad deéstos hacia el médico y las instalaciones, la información continua hacia el paciente

y sus familiares o cuidadores. 3odo ello va a prevenir la interrupción de lostratamientos. -gualmente es importante la bs#ueda activa de los pacientes #ue noacuden a recoger la medicación. La eficacia de esta modalidad de administrar losfármacos ha hecho #ue se le considere actualmente el estándar de tratamientoantituberculoso y su implantación se recomienda por parte de la @rgani"ación<undial de la Salud 4@<S5 en todos los lugares del mundo, especialmente cuandoel mal cumplimiento es previsible. Humerosos traba2os han documentado ya la alta

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eficacia en conseguir curaciones, evitar recidivas y disminuir globalmente laincidencia de tuberculosis y la tasa de resistencias. un#ue un programa deadministración supervisada del tratamiento tiene sus problemas, tanto deimplantación como de desarrollo 4a #uienes, cómo y dónde5, no cabe duda #ueconstituye hoy en día la me2or forma de garanti"ar el cumplimiento adecuado. or 

algo, en opinión de los e!pertos de la @<S, la implantación de programa de @3constituye el logro más importante en la lucha antituberculosa en el mundo. Launiversali"ación de los tratamientos directamente observados es hoy en día untema polémico y de actualidad. Cui"á esta universali"ación no sea necesaria ennuestro medio, y supondría un coste económico considerable, aparte del coste entiempo para los enfermos en ser DsupervisadosD. $l hecho de establecer #uépacientes deben recibir un tratamiento de este tipo crea una serie de problemasético1legales difíciles de resolver. Se deben llevar a cabo en el conte!to de otrasmedidas #ue faciliten la adherencia, como pueden ser los programas de metadona

e intercambio de 2eringuillas para drogodependientes, comida y techo para losindigentes etc. 3ambién habría #ue ser fle!ible sobre dónde reali"arloN allá dondeacuda o se encuentre el enfermo, es decir hospitales, centros de salud, centros deatención al drogodependiente, casas de acogida etc. -mportancia especial tienenlos traba2adores sociales, personal #ue ha de ser convenientemente formado, ycuya motivación es esencial. ?ontrol de la to!icidad ntes de iniciar el tratamientode la tuberculosis debe descartarse #ue el paciente tenga alguna enfermedad debase, fundamentalmente hepática, #ue contraindi#ue o modifi#ue el uso de algunode los fármacos de elección. ara ello bastará con la recogida adecuada de lahistoria clínica y la reali"ación de determinaciones basales bio#uímicasN en"imas

hepáticas, bilirrubina, creatinina sérica, y se va a utili"ar pira"inamida, ácido rico.Sería conveniente reali"ar una audiometría basal cuando se va a utili"ar estreptomicina. urante el tratamiento, es necesario revisar periódicamente alpaciente 4por e2emplo, una ve" al mes5 fundamentalmente para garanti"ar elcumplimiento del tratamiento y para preguntar por síntomas específicos #uesugieran intolerancia o to!icidad. Se debe instruir al paciente sobre los síntomasde los posibles efectos secundarios y aconse2arles #ue consulten si éstosaparecen. Ho es preciso reali"ar determinaciones analíticas de rutina paradetectar posible to!icidad subclínica de los fármacos, sólo guiadas por la clínica siesta aparece. Los pacientes #ue reciben A, E, o Z deben ser avisados para #ue

consulten si aparecen síntomas sugestivos de hepatitisN náuseas, astenia, pérdidade apetito, fiebre ine!plicada de más de tres días, orina colrica, ictericia etc. Si lacifra de transaminasas supera en O10 veces el valor   normal, o si la cifra debilirrubina es alta, con o sin síntomas, el tratamiento debería ser suspendido hasta#ue las cifras se normalicen o alcancen una estabilidad. un#ue la causaespecífica de la hepatitis no puede ser identificada por el patrón de lasalteraciones analíticas, en general la rifampicina produce con más frecuencia un

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patrón de colestasis 4elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina en mayor proporción #ue las transaminasas. $n cambio, cuando se observa un patrónhepatocelular, la A, Z, o E pueden ser la causa. $l $ rara ve" produce un patrónhepatocelular. ?omo guía, cuando el patrón es hepatocelular, se podríareintroducir primero la droga #ue menos probablemente ha sido la causa, por 

e2emplo, etambutol. Si en una semana las transaminasas no se elevan, se puedereintroducir la pira"inamida. 3ras dos semanas con este tratamiento sereintroduciríaN 1 Si el patrón inicial fue hepatocelular, reintroducir E. 1 Si el patróninicial fue colestásico, reintroducir A. Se deberían reali"ar audiometrías de formaperiódica durante el tratamiento con estreptomicina. ?omo hemos comentado, lahiperuricemia es frecuente durante el tratamiento con pira"inamida, pero si esasintomática no obliga a la retirada del fármaco. $n las personas en tratamientocon rifampicina habrá #ue tener en cuenta las posibles interacciones con otrosfármacos, #ue obligarán a elevar las dosis de algunos de ellos, por e2emplo, la

metadona. -gualmente, se debe tener en cuenta suplementar el tratamiento conpirido!ina en a#uellos pacientes #ue reciben isoniacida y tienen factores de riesgopara la neuropatía periférica. @tros tratamientos $l tratamiento con corticoides enla tuberculosis tiene sus indicaciones. sí han demostrado ser beneficiosos en eltratamiento de la fase aguda de la pericarditis tuberculosa, reduciendorápidamente el volumen del derrame pericárdico, disminuyendo la necesidad dedrena2e #uirrgico y la mortalidad. osis de prednisona de *& mgT=g,disminuyendo progresivamente a lo largo de *1(% semanas, han sido utili"adas enlos distintos estudios. Se ha comprobado también su utilidad al disminuir lassecuelas neurológicas y aumentar la supervivencia en la meningitis moderada1

severa cuando se utili"an en los estadios iniciales. osis de +1(% mgT=g,disminuyendo progresivamente a la largo de *1+ semanas. son recomendados. $nla pleuritis tuberculosa, el dolor, la disnea, y la fiebre parecen resolverse antescuando se utili"an corticoides, pero no cabe esperar una reducción en lassecuelas de retracción pleural.

  &edidas farmacol-gicas  La ?irugía en la tuberculosis hoy en día #uedarelegada a las complicaciones de ésta, como pueden ser la inestabilidad de lacolumna y los déficits neurológicos en la tuberculosis vertebral, o lapericardiectomía en el caso de compromiso hemodinámico persistente en la

pericarditis. $n la tuberculosis pulmonar multirresistente con resistencia a todos losfármacos con e!cepción de dos o tres relativamente poco potentes puede tener indicación #uirrgica, siempre #ue la enfermedad esté locali"ada y la funciónpulmonar sea aceptable. $s preferible reali"ar esta ?irugía cuando la poblaciónbacilar esté reducida al mínimo, generalmente tras dos o tres meses detratamiento. espués de la ?irugía habrá #ue mantener el tratamiento al menosdurante (+ meses.

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/aloraci-n de la resuesta al tratamiento $s de esperar #ue hasta el P0 por ciento de los enfermos #uede afebril en las dos primeras semanas de tratamiento,disminuyendo progresivamente la tos y aumentando la sensación de bienestar. $ngeneral, los pacientes con baciloscopia positiva en tratamiento con isoniacida y

rifampicina 4cepas sensibles5 pueden considerarse no infectivos a las dossemanas de tratamiento correcto, por lo #ue se puede valorar el alta. La indicaciónde ésta, sin embargo, es individuali"ada, dependiendo de la cantidad inicial debacilos en el esputo, de la respuesta al tratamiento, de las condiciones deaislamiento #ue tenga en su domicilio etc. La progresiva incorporación a la vidahabitual se produce durante el mes siguiente. <ás o menos, tras un mes detratamiento, el enfermo se puede incorporar a su vida laboral. La mayoría depacientes #ue reali"an adecuadamente la terapéutica prescrita negativi"an suesputo hacia los %1O meses de tratamiento 4al mes son negativos en el 0& por 

ciento de los casos, y en más del '& por ciento a los tres meses5. $s por ellorecomendable #ue en este momento se realice una nueva valoraciónmicrobiológica del esputo para documentar la desaparición de las micobacterias.$n caso de persistir positivas las tinciones, puede ocurrir una de dos posibilidadesNinfección por una micobacteria resistente a uno o más de los fármacosadministrados o, más probablemente, mala colaboración por parte del paciente.or ello, debe remitirse la cepa aislada para estudio de sensibilidad y, en principio,continuar con la misma pauta, planteándose la administración de los fármacosba2o supervisión. Si se demostrara resistencia, se debe modificar la pauta,incluyendo al menos dos fármacos a los #ue la micobacteria sea sensible. La

repetición de radiografías de tóra! es menos fiable #ue el estudio del esputo. $sconveniente, sin embargo, reali"ar un control radiológico al final del tratamiento,fundamentalmente para utili"arlo a efectos comparativos con cual#uier radiografíafutura.

*ituaciones eseciales  3ratamiento de la tuberculosis en el G-A $n líneasgenerales, los datos actualmente disponibles indican #ue las pautas detratamiento recomendadas en individuos G-A1negativos son igualmente eficacesen pacientes infectados por G-A. Ho se ha observado un mayor índice de fracasosterapéuticos o de recidivas tras el tratamiento. La tasa de curaciones y el tiempo

hasta la esterili"ación del esputo son similares cuando se administran tresfármacos como cuando se administran cuatro. Se recomienda por ello lacombinación de isoniacida 4O&& mgTdía5, rifampicina 4*&& mgTdía5 y pira"inamida4%0 mgTRgTdía5. $!isten, sin embargo, circunstancias en las #ue claramente debeconsiderarse aBadir un cuarto fármaco, generalmente etambutol 4(0 mgTRgTdía5.$stas circunstancias incluyenN (5 áreas donde la prevalencia de resistenciaprimaria a isonia"ida es alta 4superior al )/ de los aislados5; %5 tratamiento de

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pacientes procedentes de áreas con altas tasas de tuberculosis resistente; y O5pacientes #ue han abandonado en ocasiones previas el tratamiento y tienen elriesgo, por tanto, de haber seleccionado cepas resistentes. Ho e!isten datosdisponibles #ue permitan afirmar #ue determinadas formas de tuberculosis4diseminada, osteoarticular, meníngea5 precisen la adición rutinaria de un cuarto

fármaco, aun#ue algunos autores lo recomiendan. La información disponibleargumenta en contra, al haberse notificado escasos fracasos con la pauta de tresfármacos. Los fármacos antituberculosos se administran habitualmente enrégimen diario a las dosis mencionadas. $l mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes ha obligado a considerar la administración de los fármacosante la supervisión directa de personal sanitario 4tratamientos directamentesupervisados o @35. ara facilitar los @3s se ha reactivado el interés por laspautas de administración intermitente ya comentadas. $l aumento de los casos detuberculosis ha puesto en marcha la investigación en nuevos fármacos con

actividad antituberculosa. Ho e!isten datos, sin embargo, procedentes de ensayosclínicos #ue permitan compararlos con los actuales. $n un estudio comparativoentre ciproflo!acino y piracinamida 4siempre combinados con isoniacida yrifampicina5 en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes G-A1negativos y G-A1positivos, pira"inamida se mostró superior a la #uinolona, especialmente en lospacientes G-A1positivos. La duración del tratamiento antituberculoso ha sido, y estodavía, motivo de controversia. Aasta hace pocos aBos se carecía de estudioscomparativos, pero recientemente se han publicado estudios prospectivos yretrospectivos #ue han evaluado la duración óptima del tratamientoantituberculoso en los pacientes G-A1positivos. $n un estudio prospectivo

reali"ado en Zaire, se comparó la administración del tratamiento durante * ó (%meses, en pacientes infectados y no infectados por el G-A. un#ue los autoresconcluyen #ue la administración de los medicamentos durante * meses puede ser una buena alternativa, ya #ue reducía significativamente la tasa de recidivas, estaconsideración debe ser tenida en cuenta sólo para países de recursos muylimitados, puesto #ue la pauta de (% meses era claramente superior. $studiosposteriores han confirmado #ue la administración durante * meses se asocia conuna tasa e!cesivamente alta de recidivas y #ue ' meses tiene una eficacia similar a la del tratamiento antituberculoso en pacientes inmunocompetentes. or todoello, hoy se recomienda el tratamiento durante ' meses con isonia"ida y

rifampicina, con la incorporación de pira"inamida durante los dos primeros meses.$n caso de no poder administrarse isonia"ida o rifampicina, probablemente sedeba continuar el tratamiento durante (+ meses. or otro lado, e!iste unanimidaden las opiniones respecto a #ue no e!iste necesidad de prolongar el tratamientoantituberculoso más de ' meses o de mantener alguna forma de profila!issecundaria. lgunos estudios han documentado una elevada frecuencia de efectosindeseables del tratamiento antituberculoso en los pacientes con infección por 

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G-A, #ue oscila entre el * y el (+ por ciento. La mayoría de los efectos indeseablesse producen durante los dos primeros meses 4elevación de transaminasas ofosfatasa alcalina, reacciones cutáneas5 y, en la mayoría de estudios reali"ados,no obligan a la interrupción o modificación del tratamiento. $n un estudioprospectivo llevado a cabo en $stados Unidos no se ha observado, sin embargo,

#ue la incidencia de efectos secundarios sea mayor en los pacientes G-A1positivos#ue en pacientes G-A1negativos. ratamiento de la tuberculosis e inhibidores de la

 "roteasa urante los ltimos aBos se ha asistido a importantes progresos en eltratamiento de la infección por el G-A. Uno de tales progresos lo constituye laincorporación al armamento farmacológico de los fármacos inhibidores de laproteasa. ?uando estos fármacos se administran en combinación con losinhibidores de la transcriptasa inversa logran notables efectos sobre la replicaciónviral y la recuperación inmunológica, con la consiguiente disminución en laaparición de infecciones oportunistas y el aumento de la supervivencia.

 ctualmente, se incluye a los inhibidores de la proteasa como fármacos deelección en las pautas iniciales de tratamiento y en las de rescate de los pacientescon infección por G-A. Interaccin inhibidores de la "roteasa y ri!amicinas  Losinhibidores de la proteasa complican el tratamiento de la tuberculosis debido a #ueinteraccionan significativamente con las rifamicinas. La interacción deriva delhecho de #ue tanto las rifamicinas como los inhibidores de la proteasa semetaboli"an por el sistema en"imático )0&. Los efectos sobre este en"ima soncontrarios para los dos grupos de fármacosN a5 Las rifamicinas inducen el sistema)0& y aceleran el metabolismo de los inhibidores de la proteasa, disminuyendolos niveles plasmáticos de los mismos. $!iste, por tanto, el riesgo de #ue no se

alcancen niveles terapéuticos de los inhibidores de la proteasa con la consiguientefalta de eficacia y el riesgo de inducción de resistencias. La interacción essignificativaN el área ba2o la curva de indinavir, sa#uinavir y nelfinavir se reduce enun +& por ciento1'& por ciento y la de ritonavir en un O0 por ciento cuando seadministran con2untamente con rifampicina. or este motivo, se recomienda noadministrar con2untamente rifampicina con los inhibidores de la proteasa. Lasituación es levemente diferente con rifabutina 4Eb5. $ste fármaco, cuya eficaciaen el tratamiento de la tuberculosis parece comparable a la de rifampicina en losestudios #ue se han reali"ado, es un inductor del citocromo )0& menos potente#ue rifampicina y las modificaciones #ue produce en los niveles plasmáticos de

algunos de los inhibidores de la proteasa probablemente care"ca derepercusiones clínicas. $n este sentido, rifabutina se podría combinar con indinavir y nelfinavir, al reducir en apro!imadamente un O& por ciento sus nivelesplasmáticos, pero no puede combinarse con sa#uinavir ya #ue reduce en un )&por ciento los ya precarios niveles del fármaco. b5 Los inhibidores de la proteasainhiben el citocromo )0& y, como consecuencia, aumentan los niveles de lasrifamicinas con el riesgo de un aumento de la to!icidad. $l ritonavir llega a elevar 

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los niveles de rifabutina hasta en un )&& por cien, por lo #ue no se puedenadministrar con2untamente por el riesgo de to!icidad por rifabutina 4sobre todouveitis5. -ndinavir y nelfinavir aumentan apro!imadamente los niveles de rifabutinaen un %&& por cien, por lo #ue podrían administrarse con2untamente reduciendo ala mitad la dosis de rifabutinaecomendaciones tera"*uticas La rifampicina es un

componente esencial del tratamiento antituberculoso. Las pautas #ue incluyenrifampicina son significativamente me2ores #ue las #ue no la contienen, ya #ueproducen una esterili"ación más rápida del esputo y permite limitar el tratamiento a*1' meses. ?omo se ha seBalado previamente, una pauta #ue no incluyarifampicina debiera ser administrada durante (+1%) meses. $s, por tanto,importante intentar mantener la rifampicina en el régimen. ?on esta finalidad sehan elaborado y publicado recomendaciones, tanto por parte de los ?? como por el epartamento de Salud de la ?iudad de Hueva ]orR. >asándose en lasinteracciones farmacológicas #ue hemos comentado, las recomendaciones de

estos organismos pueden resumirse en los siguientes puntosN(. acientes #ue no han iniciado tratamiento con inhibidores de la proteasaN

a5 Si el paciente tiene buena situación inmunológica 4^ %&& linfocitos ?)VTmmO5podría administrarse el tratamiento estándar de la tuberculosis 4% meses deAEZ$TP meses de AE5 e iniciar el tratamiento con inhibidor de la proteasa alacabar el primero. b5 Si el paciente tiene menos de %&& linfocitos ?)VTmmO o seconsidera indicado el inhibidor de la proteasa por otras ra"ones, se podríaconsiderarN 1 @pción (N auta de ' mesesN % meses de A1E1Z1$ T P meses de A1Eb4con la rifabutina a mitad de dosis5 e iniciar indinavir 4o nelfinavir5 tras el segundo

mes. 1 @pción %N auta de (% mesesN % meses de A1E1Z1$ T (& meses de A1Z1$,iniciando cual#uier inhibidor de la proteasa tras el segundo mes. 1 @pción ON autade ' mesesN % meses de A1Eb1Z1$ T P meses de AEb 4con la rifabutina a mitad dedosis5 e iniciar indinavir 4o nelfinavir5 desde el comien"o del tratamientoantituberculoso. 1 @pción )N auta de (+ mesesN % meses de A1Z1$ T (* meses deA1$, utili"ando estreptomicina durante los primeros %1* meses y cual#uier inhibidor de la proteasa desde el principio. %. Si los pacientes ya están recibiendoinhibidores de la proteasaN 1 @pción (N auta de ' mesesN % meses de A1Eb1Z1$ TP meses de A1Eb 4con la rifabutina a mitad de dosis5 y cambiar a indinavir 4onelfinavir5. 1 @pción %N auta de (+ mesesN % meses de A1Z1$ T (* meses de A1$,

utili"ando estreptomicina durante los primeros %1* meses y cual#uier inhibidor dela proteasa desde el principio. 1 @pción ON auta de * meses 4??5N interrumpir elinhibidor de la proteasa y administrar % meses de A1E1Z1$ T ) meses de A1E.Eeincorporar cual#uier inhibidor de la proteasa al completar el tratamientoantituberculoso. 1 @pción )N auta de (+ meses 4??5N interrumpir el inhibidor dela proteasa y administrar % meses de A1E1Z1$ T (* meses de A1$. Eeincorporar cual#uier inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento antituberculoso.

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+tras o"ciones tera"*uticas demás de las anteriores combinaciones, basadas enla necesidad de utili"ar un inhibidor de la proteasa, se podría tratar concomitantela infección por el G-A y la tuberculosis con al menos dos pautas adicionalesN (.3ratamiento estándar de la tuberculosis con rifampicina, utili"ando ritonavir desdeel principio. ?omo se ha comentado, la rifampicina reduce los niveles plasmáticos

del ritonavir en sólo un O0 por ciento, muy inferior al +&1'& por ciento #ue sereducen los niveles de los otros tres inhibidores de la proteasa. e hecho, estareducción es similar al O& por ciento #ue rifabutina disminuye los niveles deindinavir o nelfinavir, permitiendo su administración con2unta. Las concentracionesplasmáticas de ritonavir #ue #uedan an tras la reducción por la administracióncon2unta de rifampicina superan la -?0& del fármaco frente al G-A y potencialmentepermitiría un tratamiento efica". %. 3ratamiento estándar de la tuberculosisutili"ando nevirapina asociada a dos análogos de nucleósidos. La combinación dedos análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa con nevirapina

4un no análogo de nucleósidos inhibidor de la transcriptasa inversa5 se ha reveladocomo un régimen terapéutico potente en el tratamiento inicial de pacientesinfectados por el G-A. un#ue la rifampicina disminuye los niveles de nevirapinahasta en un *& por ciento, las elevadas concentraciones plasmáticas del fármacopermiten mantener suficientes niveles para e2ercer una acción terapéutica efica".3uberculosis multirresistente $l término tuberculosis resistente se refiere a loscasos de tuberculosis producidos por cepas #ue son resistentes a alguno de losfármacos de primera línea #ue hemos comentadoN A, E, Z, $, o S. La tuberculosismultirresistente será a#uella en el #ue el bacilo aislado es resistente a dos o másde estas drogas, generalmente A y E. Eesistencia primaria es a#uella #ue

presenta alguien #ue nunca ha recibido tratamiento tuberculostático previo, yresistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencias durante eltratamiento de una cepa #ue era originariamente sensible. $l tratamiento de latuberculosis resistente puede ser difícil, necesitando a veces fármacos de segundalínea e incluso cirugía. or ello #ui"á se salga del cometido de este traba2o, ydebería llevarse a cabo por personas especiali"adas y familiari"adas con estetema, y todos los casos detectados, derivados a ellos.

eri=aci-n a )tenci-n $seciali>ada  3odos a#uellos enfermos #ue no hanrecibido tratamiento previo, #ue no presentan criterios de ingreso y #ue no

necesitan ser derivados a la atención de un determinado especialista, pueden ser tratados en atención primaria. La derivación a médicos familiari"ados con estapatología debería considerarse en a#uellos casos de resistencia a los fármacos deprimera elección, en los #ue se tiene #ue utili"ar otros fármacos denominados desegunda línea, en los casos con patología asociada #ue complica el mane2o, confármacos con posibles interacciones, en los casos de intolerancia, etc.

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Pron-stico4 Persecti=as futuras

$n definitiva, reali"ando un buen diagnóstico y un tratamiento correcto, debemosaspirar en nuestro medio a alcan"ar una curación de la tuberculosis en más del'&/ de los casos, cosa #ue no se consigue en la actualidad por deficiencias en el

seguimiento.$l futuro de esta enfermedad pasa por la consecución de nuevos fármacos yregímenes más cortos. ero también por la utili"ación racional de los #uedisponemos hoy en día para evitar la emergencia y diseminación control de unaenfermedad #ue dista mucho de estarlo.

sintomas

Los síntomas clásicos de la tuberculosis son una tos crónica, con esputosanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La infección de otrosórganos causa una amplia variedad de síntomas. $l diagnóstico se basa en laradiología  4habitualmente radiografías torácicas5, una prueba de la tuberculinacutánea  y análisis de sangre, así como una e!aminación al microscopio y uncultivo microbiológico de los fluidos corporales. $l tratamiento de la tuberculosis escomplicado y re#uiere largos periodos de e!posición con varios antibióticos. Losfamiliares del enfermo, si es necesario, también son anali"ados y tratados.

urante los ltimos aBos, la tuberculosis ha presentado una creciente resistencia alos mltiples antibióticos y para ello se ha optado, como medida de prevención,por campaBas de vacunación, generalmente con la vacuna >acillus?almette1Muérin 4>?M5.

Transmisi-n

La transmisión de la tuberculosis sólo puede reali"arse por personas #ue tengan

activa la enfermedad. La 3>? se transmite a través de partículas e!pelidas por elpaciente bacilífero  4con 3>? activa5 con la tos, estornudo, hablando, cantando,escupida,etc... por lo #ue se recomienda no tener contacto con terceras personas.Las gotas infecciosas 4flWgge_s o droplets5 son de un diámetro entre &,0 a 0 `m,pudiéndose producir alrededor de )&&.&&& con un solo estornudo. ?ada una deesas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo,especialmente sabiendo #ue la dosis infectante de la tuberculosis es

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considerablemente ba2a, de modo #ue la inhalación de una sola de las bacteriaspuede causar una infección. La probabilidad de una transmisión efica" aumentacon el nmero de partículas contaminadas e!pelidas por el enfermo, en lo bueno#ue sea la ventilación del área, la duración de la e!posición y en la virulencia de lacepa del <. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o

intensos tienen un riesgo alrededor del %0 / mayor de ser infectados. ara unfumador las posibilidades de enfermar se multiplican por %,0. Un paciente con 3>?activa sin tratamiento puede infectar entre (&1(0 personas por aBo. @tros riesgosincluyen a#uellas áreas donde la 3>? es frecuente, en pacientesinmunodeprimidos con condiciones como malnutrición y sida, poblaciones étnicasen alto riesgo y traba2adores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. $nlos pacientes con sida la 3>?, acta como enfermedad oportunista 4coinfección5fuertemente asociada. 3ambién puede transmitirse por vía digestiva, sobre todo alingerir leche no higieni"ada procedente de vacas tuberculosas infectadas con

<ycobacteriumbovis.

La cadena de transmisión puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosisactiva y comen"ando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. espués dedos semanas con dicho tratamiento, a#uellos pacientes con 3>? activa y no1resistente de2an de ser contagiosos. Si una persona llegase a #uedar infectada, letomará menos de %( días a un mes antes #ue pueda comen"ar a transmitir laenfermedad a otros 

Tratamiento

$l tratamiento de la tuberculosis se reali"a con combinaciones de fármacosantituberculosos, haciendo eficaces las pautas de (& meses de tratamiento, * enla primera fase de tratamiento y ) meses en la segunda fase.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano 4acudir inmediatamente al médico5, ya #ue es una enfermedad grave si no se sigue eltratamiento adecuado. $n seguida, es indispensable no abandonar el tratamientodado por el médico por #ue, al suspender el tratamiento, esta enfermedadempeora rápidamente y se favorece la proliferación de bacilos  resistentes a los

medicamentos.

Cuadro clnico

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$ritema nodoso  en pie i"#uierdo asociado atuberculosis e!trapulmonar.

$n el comien"o de la enfermedad, las personas

con tuberculosis pueden tener síntomas comunesa otras enfermedades, como son fiebre,cansancio, falta de apetito, pérdida de peso,

depresión, sudor  nocturno y disnea en casos avan"ados; mas cuando se agreganlas aflicciones de tos y e!pectoración purulenta por más de #uince días debeestudiarse, pues se considera un síntoma respiratorio.

$n un %0 por ciento de los casos activos, la infección se traslada de los pulmones,causando otras formas de tuberculosis. $llo ocurre con más frecuencia ena#uellos pacientes inmunosuprimidos y en niBos. Las infecciones e!trapulmonaresincluyen la pleura, el sistema nervioso central  causando meningitis, el sistemalinfático causando escrófula  del cuello, el sistema genitourinario  causandotuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedadde ott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva elnombre de tuberculosis miliar .  pesar de #ue la tuberculosis e!trapulmonar no escontagiosa, puede coe!istir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.

iagn-stico

La 3>? activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis encual#uier muestra del tracto respiratorio 43>? pulmonar5 o fuera de él 43>?e!trapulmonar5. un#ue algunos métodos más modernos 4diagnóstico molecular5han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido1alcohol resistentes4>E5 y el cultivo en medio LIenstein1Qensen siguen siendo el ,oldstandar  deldiagnóstico de la 3>?, especialmente en países con ba2os recursos sanitarios,aun#ue ltimamente el método <@S viene siendo validado dando resultados conuna sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microsocopía de >E esrápida y barata y un método muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. $luso de cultivo en la 3>? se reali"a cuando hay poca carga bacteriana 4mayor 

sensibilidad5, para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades alos distintos tratamientos.3anto la microscopia como el cultivo pueden usarse paramonitori"ar el tratamiento.(%

 )utofluorescencia! nue=o m2todo diagn-stico ara tuberculosis

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La Universidad utónoma de <adrid comunicó recientemente #ue se ha publicadoen el Qournal of ?linical<icrobiology, un traba2o desarrollado en el -nstitutoGene"olano de -nvestigaciones ?ientíficas ba2o la dirección de Leiria Sala"ar y encolaboración con <aría Qess Marcía de la Universidad utónoma de <adriddonde se describe por primera ve" #ue las micobacterias son capaces de emitir 

fluorescencia, lo #ue permite verlas en un microscopio de fluorescencia sinnecesidad de una tinción previa.

$sta característica recientemente descubierta por este e#uipo presenta muchointerés para el diagnóstico de la tuberculosis ya #ue hasta ahora era necesariorecurrir a las tinciones específicas para poder observar la mayoría de las bacteriasya #ue muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescenciaemitida por las micobacterias de color a"ul celeste es tan intensa y brillante comocuando éste es teBido de verde con el método antiguo.

 demás se ha constatado #ue el fenómeno es permanente, no disminuyendo laautofluorescencia con el paso del tiempo por lo #ue no es necesaria unaconservación especial de las muestras para su mantenimiento.

radiografa de t-ra.

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E! de tóra! de un caso de tuberculosis.

La radiografia es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicasradiológicas son apicales, en hemitora! derecho, en segmentos posteriores ygeneralmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de tuberculosis es labacteriología 4baciloscopía y cultivo5 por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. $n a#uellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no seanconcluyentes será necesario reali"ar el seguimiento diagnóstico de acuerdo con laorgani"ación de la red de servicios de salud, utili"ando otros criteriosN clínico,epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico.

3oda persona con diagnóstico de 3uberculosis previa conse2ería y aceptación sedeberá reali"ar la prueba de diagnóstico para G-A.

Baciloscoia de esuto

Mycobacterium tuberculosis visuali"ación con el uso de la tinción de ZiehlHeelsen.

?onsiste en un prueba seriada 4tres días consecutivos5, donde se toma unamuestra de esputo para ver #ué bacteria se encuentra presente. $sta prueba se

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hace en ayunas y sin cepillarse. ?on un costo ba2o y de rápida e2ecución, labaciloscopia es una técnica #ue permite identificar al P&1+&/ de los casospulmonares positivos.

La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente

de a#uellas #ue son capaces de ser tipificables por la tinción Mram al presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina ácido1alcohol resistente yesta característica es la #ue permite su observación por la tinción de ZiehlHeelsen.

Culti=o de muestra biol-gica

$l cultivo puede hacerse en medio LIenstein1Qensen, #ue está constituido porN

• huevo 4albmina, lípidos5 4coagula y le da solide"5

• verde de mala#uita 4inhibe otras bacterias5

• glicerol 4fuente de carbono5

• asparaginas 4fuente de nitrógeno5

?rece muy lentamente 4O& a '& días5 a OP ? en atmósfera con dió!ido decarbono 4en cultivo crecen me2or a pesar de ser aerobio estricto5, dando coloniascon aspecto de migas de pan 4o huevos de araBa5, secas amarillentas y rugosas.

recaucionesN tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar ba2o gabinetede seguridad biológica.

Prueba de la tuberculina mediante la t2cnica de &antou.

 rtículo principalN est de Mantou- .

-nyección intradérmica de para la reali"ación del test de <antou!.

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$s una prueba cutánea 4intradermoreacción5 para detectar infección tuberculosa.Se utili"a como reactivo el  4erivado roteico urificado5. Aay #ue destacar #ue la prueba de la tuberculina <antou! sólo implica contacto, no infección.

&'* Microscopic observation drug susceptibility ;

La observación microscópica de susceptibilidad de medicamentos 4<@S5 es unmétodo de desarrollo reciente #ue posee una sensibilidad y especificidad muyelevadas, como también una gran reducción del tiempo para el diagnóstico deinfección por el Mycobacterium tuberculosis,  a la ve" #ue evala la resistenciaantibióticos de primera línea, como la isoniacida y la rifampicina para los pacientes3>1<E 4multidrogorresistentes5.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo F-F y primera mitad del FF, se generali"a comobase del tratamiento, principalmente en los "ases desarrollados, llegando a ser uno de los índices #ue determinan el nivel sanitario de un país.

Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la teoría fisiológica deaumentar el flu2o sanguíneo pulmonar, por la ta#uicardia inducida por la altura. Sinembargo, la evidencia de su eficacia resultó dudosa.

Tratamiento #uir?rgico de la tuberculosis

Se reali"aron diversas técnicas, todas ellas basadas en la cola"sotera"ia, #ueconsistía en hacer colapsar el pulmón para #ue permaneciera en re"oso  y asícurara la enfermedad.

rocedimientosN

• condrotomía de primera costilla

• toracoplastias  4amputación de un nmero de costillas  para conseguir el

colapso5

• resecciones pulmonares

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• frenicectomía 4sección del nervio frénico para parali"ar el diafragma5

• escalenotomía 4sección de los msculosescalenos5

• pneumolisise!trapleural

• neumotóra!  terapéuticoN #ui"á el procedimiento #uirrgico más

frecuentemente reali"ado

Tratamiento farmacol-gico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la introducciónde los agentes antimicrobianos. $l tratamiento de la tuberculosis es fundamentalpara su control dado #ue con él se rompe la cadena de trasmisión cuando eltratamiento es correcto y se sigue completo.

$l tratamiento farmacológico comen"ó en ('))  con la estreptomicina 4S<5 y elácido paraaminosalicílico 4S5.$n ('0&, se reali"a el primer ensayo clínicocomparando la eficacia de la S< y el S con2untamente o en monoterapia. $lestudio demostró #ue la terapia combinada fue más efectiva. $n ('0%, un tercer fármaco, la isoniacida  4-HA5, fue aBadido a la combinación, me2orandoespectacularmente la eficacia del tratamiento, aun#ue todavía con una duraciónde (+ 1 %) meses. $l etambutol se introduce en ('*&, sustituyendo al S en loses#uemas de tratamiento y reduce la duración a (+ meses. $n los aBos P& con la

introducción de la rifampicina 4E<5 en la combinación, el tratamiento se acorta a' meses. Jinalmente, en ('+&, la pira"inamida 4Z5 se introduce en el es#uematerapéutico, pudiendo ser reducida la duración a * meses. ()

os hechos biológicos e!plican por #ué la terapia combinada es más efectiva enel tratamiento de la 3>? #ue la monoterapia. $l primero es #ue el tratamiento conuna sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia elfallo en eliminar la enfermedad. $l segundo es #ue las diferentes poblacionesbacilares pueden coe!istir en un mismo paciente.

Los antituberculostáticos se clasifican en % grupos en función de su eficacia,potencia y efectos secundariosN

• Jármacos de primera líneaN isoniacida, rifampicina, pira"inamida, etambutol

o estreptomicina

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• Jármacos de segunda líneaN cicloserina, etionamida, ciproflo!acino, etc. Se

utili"an en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera líneaproducen efectos secundarios.

Pre=enci-n

Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando oportunamente alos enfermos y asegurando su curación para no contagiar a otras personas,principalmente por medio de la vacunación con vacuna >?M.

La vacunación sistemática con la vacuna >?M en los recién nacidos se abandonóen $spaBa en ('+& 4('P) en ?ataluBa5, manteniéndose actualmente sólo en elaís Gasco.(0(*(P

 &edidas re=enti=as

• La persona infectada debe protegerse siempre #ue tosa con paBuelos

desechables. Se evita, así, el efecto aerosol.

• Lavado de manos después de toser 

• Gentilación adecuada del lugar de residencia

• Limpiar el domicilio con paBos hmedos.

• Utili"ar mascarilla en "onas comunes.

• Eestringir visitas a personas no e!puestas a la enfermedad.

• Maranti"ar adherencia al tratamiento.

/acunas

$n muchos países se usa la vacuna >?M como parte de los programas de controlde la tuberculosis, especialmente en niBos. $sta vacuna fue desarrollada en el-nstituto asteur , Jrancia  entre los aBos ('&0 y ('%((+  Sin embargo, lasvacunaciones masivas no comen"aron hasta después de la Segunda Muerra<undial.(' La eficacia en la protección de la >?M en formas graves de tuberculosis4p.eN meningitis5 en niBos menores de ) aBos es grande, y está alrededor del +&/;

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su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el & y el+&/%&

EU3- es una vacuna terapéutica #ue se está desarrollando actualmente en laUnidad de 3uberculosis $!perimental de >adalona 4?ataluBa5 para disminuir el

tratamiento de la infección tuberculosa latente%( de ' a ( mes de administración deisoniacida. Eesponsables de rchivelJarma y del Aospital Mermans3rias i u2ol de>adalona, conocido popularmente como ?an Euti, lo #ue ha dado nombre a lavacuna.

a &undial de la "ucha contra la Tuberculosis

La @<S estipuló #ue el %) de mar"o sería el ía <undial de la Lucha contra la3uberculosis. Se conmemora #ue el %) de mar"o de (++% el doctor Eobert =ochanunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.

$n ('+% se reali"ó el primer ía <undial de la Lucha contra la 3uberculosis, con elpatrocinio de la @rgani"ación <undial de la Salud 4@<S5 y la Unión -nternacional?ontra la 3uberculosis y las $nfermedades Eespiratorias 4U-?3$E5. $ste eventobuscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias económicas yde salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y suimpacto continuo y trágico en la salud global.

$idemiologa en todo el mundo

 fecciones estimadas de tuberculosis por cada (&&.&&& habitantes en el aBo%&&P.

Segn la @rgani"ación <undial de la Salud 4@<S5, cerca de % mil millones depersonas, un tercio de la población del mundo, han estado e!puestas al patógenode la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por <. tuberculosiscausa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomáticas. ?ada aBo, +millones de personas se enferman con la tuberculosis, y % millones de personasmueren de la enfermedad a escala mundial. $n %&&), alrededor de (),* millones

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de personas tenían la enfermedad activa con ' millones de nuevos casos. La tasade incidencia anual varía de O0* por (&&.&&& en frica y )( por (&&.&&& en las

 méricas. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo, provoca enfermedadesinfecciosas en las mu2eres en edad reproductiva y es la principal causa de muerteentre las personas con Sida G-A T S-. $n %&&0, el país con la mayor 

incidencia estimada de tuberculosis fue de Sua"ilandia, con (%*% casos por cada(&&.&&& personas. La -ndia tiene el mayor nmero de infecciones, con más de (,+millones de casos. $n los países desarrollados, la tuberculosis es menos comn yes principalmente una enfermedad urbana. $n el Eeino Unido, la incidencia detuberculosis va desde )& por (&&.&&& en Londres, a menos de 0 por (&&.&&& en"onas rurales del sur oeste de -nglaterra, de la media nacional es de (O por (&&.&&&. Las tasas más altas de $uropa occidental se sitan en ortugal 4O(,( por (&&.&&& en %&&05 y $spaBa 4%& por (&&.&&&5. $stos rangos comparan con ((O por (&&.&&& en ?hina y *) por (&&.&&& en >rasil. $n los $stados Unidos, la tasa

general de casos de tuberculosis fue de ),' por (&&.&&& personas en %&&). $n$spaBa la tuberculosis sigue siendo endémica en algunas "onas rurales. Laincidencia de la tuberculosis varía con la edad. $n frica, la tuberculosis afectaprincipalmente a adolescentes y adultos 2óvenes. Sin embargo, en países donde latuberculosis ha pasado de alta a ba2a incidencia, como los $stados Unidos esprincipalmente una enfermedad de personas mayores o de losinmunocomprometidos.

Las infecciones, el aumento del G-A y el descuido de control de la tuberculosis por programas han permitido su resurgimiento. La aparición de resistencia en unas

cepas también ha contribuido a una nueva epidemia, de %&&& a %&&), el %& / delos casos de tratamientos estándar eran resistentes a de medicamentos desegunda línea. $l ritmo de los nuevos casos varía ampliamente, incluso en lospaíses vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atenciónsanitaria.

Aay una serie de factores #ue se sabe hacen #ue las personas sean mássusceptibles a la infección, de todo el mundo la más importante de ellos es el G-A.laco1infección con el G-A es un problema particular en el frica subsahariana,debido a la alta incidencia de G-A en estos países. Los fumadores #ue consumen

más de %& cigarrillos al día también aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos acuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante #ue estácreciendo en importancia en los países en desarrollo. @tros estados deenfermedad #ue aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma deAodgRin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, ladesnutrición y el alcoholismo. La dieta también puede modular el riesgo. or e2emplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio,

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vegetariana hind asiáticos tenían un +,0 veces más riesgo de tuberculosis, encomparación con los musulmanes #ue comían carne y pescado todos los días. pesar de una relación de causalidad no se prueba por estos datos este aumentodel riesgo #ue podría ser causado por las deficiencias de micronutrientes,posiblemente de hierro, vitamina >(% o vitamina . @tros estudios han

proporcionado más evidencias de una relación entre la deficiencia de vitamina yun mayor riesgo de contraer tuberculosis. nivel mundial, la malnutrición gravecomn en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en elriesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre elsistema inmunitario. Qunto con el hacinamiento, la mala alimentación puedecontribuir el fuerte vínculo observado entre la tuberculosis y la pobre"a.

L 3>? $H $L $EU

La 3>? al parecer es una enfermedad tan antigua como la humanidad, enestudios reali"ados en el er se han encontrado lesiones óseasrelacionadas con esta etiología en momias incaicas, así comorepresentaciones #ue evidencian cifosis dorsales en los huacos #ue fueronestudiados a comien"os del presente siglo, relacionadas con el denominadomal #ue describió ott en (PP'.

3abla de contenido

3U>$E?UL@S-SN $HJ$E<$ 3H H3-MU ?@<@ L AU<H-

$l mane2o de los pacientes tuberculosos, como de otras enfermedades #ue causaron estragos en epasado, tales como la lepra, la sífilis, la peste bubónica, etc., no pudieron ser afrontadacientíficamente hasta el presente siglo en #ue se produce la gran revolución del conocimiento médicoEecién Eoberto =och en (++% aísla el micobacterium tuberculoso o bacilo de =och y lo relaciondirectamente con esta enfermedad, periodo en el #ue se producía una gran mortalidad en la sociedade a#uella época por esta causa. $n lemania se reporta #ue uno de cada dos fallecidos en persona

de (0 a )& aBos se debían a 3>?; Eoberto =och recibió el premio Hobel en ('&0. $n ('%) se empie"a traba2ar con la vacuna antituberculosa mediante la utili"ación de bacilos atenuados 4>?M5 siglas #urepresentan a sus descubridores, los bacteriólogos franceses lbert ?almette y ?amille Mudri

E@>$E3@ =@?A, -SL $L <E@>?3$E-U< 3U>$E?UL@S@ $H (++% ] $H ('%) S$ -H-?- $US@ $ L >?M 4L>$E3 ?L<$33$ 1 ?<-LL$ MU$E-H

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$n (')) braham KaRsman descubre la estreptomicina cuyo uso recién fue e!tendido en (')P, luegde haber sido e!perimentada en el e2ército durante la Segunda Muerra <undial. Luego, en (')QorgenLehmann introduce el ácido paraminosalicílico y finalmente en ('0% $dIard A. Eobit"eintroduce en el tratamiento especifico la isoniacida; las tres drogas se transformaron en pilareterapéuticos importantes en la lucha contra la tuberculosi

$H (')) >EA< K=S<H $S?U>E$ L $S3E$3@<-?-H, $H (')* Q@EM$H L$AH<H-H3E@U?$ $L ?-@ E <-H@SL-?-L-?@ ] $H ('0% $KE A. E@>-3Z$= -H3E@U?L -S@H-?- $H $L 3E3<-$H3@ $S$?-J-?@

$n el er e!istieron permanentemente elevadas tasas de mortalidad y morbilidad por 3>?, siendo lotratamientos de mane2o tradicional y muchas veces con influencia mágicaD o supersticios

$n ('%( fue clásica fa construcción del sanatorio para este tipo de enfermedad en la ciudad de Qau2a

donde se trasladaron muchos pacientes, entre ellos personalidades de gran influencia de la época simismo en los hospitales importantes de Lima y ?allao como % de <ayo, Muadalupe, >ellavista  r"obispo Loay"a, se asignaron camas con servicios e!clusivos para el internamiento de estos casos

Ho obstante, los grandes esfuer"os reali"ados durante las primeras décadas de nuestro siglo, fmorbilidad y mortalidad por tuberculosis en el mundo se mantenía sumamente alta, se calcula #ue d(&& pacientes tuberculosos '& fallecía

$n (')&, el <inisterio de Salud frente a esta situación organi"ó el denominado Servicio Haciona ntituberculoso, poniendo de esa manera en marcha cl llamado lan Hacional de ?ontrol de f

3uberculosis 4H?3

$n (')O el gobierno de ese entonces dictó un ecreto Supremo donde se especificaba la vacunacióobligatoria con >?M para los menores de (0 aBos; esta disposición fue dada por la gran incidenciamortalidad y secuelas #ue producía la meningitis tuberculosa en ese grupo etáreo

$L <-HS $H (')&, ?E$ $L S$EG-?-@ H?-@HL H3-3U>$E?UL@S@ ] LU$M@ $L LH?-@HL $ ?@H3E@L $ L 3U>$E?UL@S-S 4H?35 ] $H (')O, S$ E@<ULM U$?E$3@ SUE$<@ CU$ -S@H$ L G?UH?-H @>L-M3@E- ?@H >?M L@S <$H@E$$ (0 @S

?on el advenimiento y utili"ación de los medicamentos antituberculosos mencionados anteriormente la acción del gobierno a través del H?3, se logró algn adelanto en el mane2o de esta temiblenfermedad; pero la situación económica, sobre todo de la población más deprimida, no permitió lcobertura ni los resultados esperados durante varias décadas después de la mitad del presente siglo

$n la década del +& el <inisterio de Salud confrontaba serios problemas relacionados con

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organi"ación y el acceso de los pacientes para el tratamiento gratuito, #ue solamente alcan"aba al 0/ de los casos diagnosticado

  nivel nacional la implementación de los servicios era muy deficiente y solamente el %0 / de éstoestaban operativos para reali"ar acciones de diagnóstico y tratamiento. $l aspecto logístico para l

administración de los medicamentos era sumamente deficiente en lo #ue se refiere a cantidad, caliday oportunida

$n ('+0 se registro #ue de un total de %),0&& pacientes diagnosticados de 3>?, solamente sentregaron (O,&&& tratamiento

$n suma, como podemos ver, el diagnóstico situacional sanitario en el país en la década del +& ersumamente preocupante, con una deficiente organi"ación debida a mltiples factores, entre ellodeficiencia y centrali"ación de los recursos económicos, humanos y tecnológicos, la dispersió

institucional, la evidente descoordinación intra e intersectorial así como la falta de participación respuesta de la comunida

La población más afectada correspondía a las "onas deprimidas, predominantemente urbanomarginales y rurales, afectando en especial el binomio madre1niBo

>a2o ese panorama en ('+0 se inició el rograma de tención -ntegral de Salud con la finalidad dlograr lo #ue se denominó en esa época Salud para 3odosj; teniendo en cuenta los riesgos a nivenacional, entre ellos la desnutrición y la tuberculosis. urante este programa se hi"o hincapié en lsalud de la madre y del niBo, en los aspectos de alimentación, nutrición y vacunación con >?M; as

como la prevención y control de la 3>? desarrollando las siguientes accionesN educación sanitariacaptación de sintomáticos respiratorios, tratamiento de casos diagnosticados, seguimiento de éstoscontrol de contactos y vigilancia epidemiológica

Sin embargo los esfuer"os aparentemente desplegados, #ue no mantuvieron la eficiencia ni obtención de logros deseados, sumados a la pobre"a estructural a nivel nacional, hicieron #ue parfines de esta década nos encontráramos en una situación de e!trema severidad en los indicadores, couna alta tasa de incidencia y con una ba2a eficiencia técnica en las actividades dirigidas a controlar l3>? en el país; tanto #ue esta enfermedad se consideró como una situación endémica progresiva. Lcobertura del tratamiento no llegaba al 0& / de los casos diagnosticados, la eficiencia de éste porcenta2e de curación estaba por deba2o del *& /, el abandono del tratamiento llegaba al 0& / y ce!amen bacteriológico sólo se practicaba en uno de cada ) pacientes sospechosos de tuberculosis

3U>$E?UL@S-S $H L $? $L S@N ?@>$E3UE $ 3E3<-$H3@ <$H@E 0&/ ?S@S -MH@S3-?@S, @E?$H3<$ $ ?UE?-H $>Q@ $L *&/, >H@H@ $3E3<-$H3@ 0&/ ] $F<$H >?3$E-@L@M-?@N ( $ ? ) ?-$H3$S

7/17/2019 LA TBC

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$n el segundo semestre de (''& se inició un nuevo enfo#ue en el mane2o de esta enfermedad en eer, reestructurando el rograma Hacional de ?ontrol de la 3>? 4H?35, incluyendo nuevaorientaciones en la normatividad y en los procedimientos e introduciendo las importanterecomendaciones de los organismos internacionales @S y @<S, #uienes prestaron importantasesoría, permanente capacitación por e!pertos de alta calificación y recomendaciones en el camp

científico y tecnológico, #ue en suma constituyó un moderno programa estratégico preventiveducacional #ue desarrolló durante el transcurso de esta década el <-HS

 simismo, se reali"ó la aplicación del denominado @3S 43ratamiento cortado irectament@bservado5; buscando ob2etivos #ue permitieran establecer verdaderos logros para disminuir la altmortalidad #ue tiene esta enfermedad y #ue sigue siendo la primera amena"a en lo #ue a salud pblicse refiere en la presente décad

entro de los ob2etivos planteados se proyectó conseguir el diagnóstico de por lo menos el P& / de lo

pacientes bacilíferos; igualmente obtener curación en el +0 / de éstos. 3ambién se tra"ó como ob2etivlograr #ue la vacunación con >?M a los recién nacidos, llegue a una cifra igual o superior al '& /

$s de hacer notar #ue dentro de este proyecto impulsado por la @<S, se consideraba #ue ladministración de las drogas antituberculosas, dada la situación socioeconómica y cultural de nuestrpaís, necesariamente debían ser de distribución gratuita y con vigilancia supervisada permanentementpara verificar su correcta administración. Los pasos importantes corresponden pues a la detección, ediagnóstico etiológico, el tratamiento adecuado y el seguimiento, control y monitoreo de los casos

$H $L S$MUH@ S$<$S3E$ $ (''&, S-MU-$H@ LS E$?@<$H?-@H$S $ L @S ] L

@<S S$ E$$S3EU?3UE@ $L H?3, S$ L-?@ $L @3S ] S$ US& ?@<@ <$3 L@MEE $-MH@S3-?@ $L P&/ $ >?-L-J$E@S L ?UE ?-@H $ +0/ $ $S3@S ] L G?UH?-@$L '&/ $ E$?-$H H?-@

e esa manera se pudo constatar adelantos evidentes en el control de la tuberculosis en el paísincrementándose ostensiblemente el nmero de servicios de salud del <-HS a nivel nacional #usuman para (''P apro!imadamente a *O0&, donde se garanti"an el diagnóstico, tratamientantituberculoso sin costo alguno y la mencionada supervisión en el ámbito nacional. sí tenemos cifra#ue seBalan en el estudio #ue se hi"o en el <-HS, #ue la tasa de incidencia y morbilidad entre (''O (''P disminuyó de O) / a %),* /; lográndose además una cobertura de ms del P&/ de la cifrestimada de tuberculosos bacilífero

La eficacia terapéutica se describe en rango del '' / y la tasa de curación promedio llega al '%,( /demostrando #ue la e2ecución del @3S conlleva a altos índices de curación

e )P,&*% casos reportados en (''P, cl +0 / correspondieron al mane2o efectuado por el <-HS, e

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(%,* / a la Seguridad Social, el (.) / a las fuer"as armadas y policiales, y el ( / a otras instituciones

$l er, al igual #ue otros países #ue lograron resultados evidentes en el control de la tuberculosisrecibió de la @S y @<S en (''P el premio otorgado por la merican ssociationforKorldAealth por eé!ito obtenido en la aplicación del program

$H (''P, LU$M@ $ L $GLU?-@H $L H?3 L@S S$EG-?-@S $ SLU $L <-HS S-H?E$<$H3E@H $H *O0&, L 3S $ <@E>-L- >Q@ $L O)/, $H (''O L %).*/, $(''P L 3S $ ?UE?-@H L?HZ@ $L '%/ G L ?@>$E3UE SU$E@ $L P&/

Sin embargo los logros obtenidos re#uieren de un esfuer"o persistente para mantenerlos y seguhaciendo frente a la tuberculosis en cl pró!imo milenio, tratando de reducir además la magnitud deproblema.

ebemos hacer hincapié al respecto #ue nos #ueda an grandes preocupaciones, pues alrededor d)& mil peruanos continan anualmente enfermándose de tuberculosis, la resistencia bacteriana a ladrogas plantea una nueva problemática de futuro y con el incremento de la incidencia del S- se hhecho evidente la peligrosa asociación 3>?1S-, #ue está aumentando la incidencia de esenfermedad an en los países más desarrollado

esde #ue en el er se diagnosticó el primer caso de S- en ('+O, en (''P se reportaron O+P casode la mencionada asociación G-ATS-13>?. ctualmente la profila!ia de la tuberculosis en el pacientcon S- constituye una norma #ue está incrementando cada ve" más el nmero de pacientes #uingresan a este tratamiento; pues en ('') el tratamiento profiláctico en mención se reali"ó en (O

pacientes y en (''P esta cifra subió a (00)

L 3U>$E?UL@S-S ?3UL<$H3$ $HJE$H3 L@S MEG$S E@>L$<S $ LE@M@E$S-S3$H?-, L S@?-?-@H G-ATS-13>?, $L $L$G@ -H-?$ $ @>E$Z ] L$SHU3E-?-@H H-G$L H?-@H

ara concluir debo manifestar #ue en nuestro país debe enfocarse con carácter primordial loprogramas nutricionales y de alimentación, dirigidos sobre todo a la gran población #ue pertenece aestrato de pobre"a sobre todo a la denominada pobre"a e!trema #ue afecta apro!imadamente al (0 /