28 MARZO 2011 / ANÁLISIS LEGAL

PERIODO DELATENCIACobertura que brindaESSALUD en caso de desempleo

Cuando un afiliado titular de ESSALUD cesa o seencuentra en una Suspensión Temporal Perfecta deLabores, pierde el acceso a las prestaciones de salud.Sin embargo, si este afiliado cuenta con un mínimo decinco meses de aportación en los últimos tres añosprecedentes a alguna de las situaciones antes mencio-nadas, EsSalud le otorgará a él y a sus derechohabien-tes una cobertura de salud especial por desempleodurante un periodo no menor de dos meses y hasta 12meses. Veamos estos alcances.

1. Marco Legal

En el art. 11° de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de laSeguridad Social en Salud (LMSSS), se establece el DerechoEspecial de Cobertura de los trabajadores por Desempleo ypor Suspensión Temporal Perfecta de Labores, ya que, comohemos reseñado anteriormente, estos dos supuestos generan lapérdida del derecho de cobertura que tienen los afiliados regula-res y sus derechohabientes para acceder a las prestaciones deprevención, promoción y atención de la salud en EsSalud.

2. Periodo de Latencia

• Sujetos comprendidosa. Afiliados regulares, son aquellos trabajadores activos que

laboran bajo relación de dependencia o en calidad desocios de cooperativas de trabajadores.

b. Derechohabientes: el cónyuge o el concubino a que serefiere el artículo 326º del Código Civil, así como los hi-jos menores de edad o mayores incapacitados en formatotal y permanente para el trabajo, de acuerdo a la cali-ficación que efectuará Essalud, siempre que no sean afi-liados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia des-de la concepción, en la atención a la madre gestante.

• Supuestos de aplicacióna. En caso de desempleo, cuando se extingue la relación

laboral con la empresa por cualquiera de las causales tipi-

ficadas en el art. 16º del TUO del Dec. Leg. Nº 728 apro-bado por D.S. Nº 003-97-TR, Ley de Productividad y Com-petitividad Laboral (LPCL), como puede ser el caso de undespido justificado por haber cometido el trabajador unafalta grave, tipificado en el art. 25º de la LPCL; o en el casode una renuncia o retiro voluntario del trabajador.

b. En caso de Suspensión Perfecta de Labores, de acuer-do a lo establecido en el art. 11º del TUO del Dec. Leg.Nº 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral,la relación laboral se suspende en forma perfecta cuan-do cesa temporalmente la obligación del trabajador deprestar el servicio y la del empleador de pagar la remu-neración respectiva, sin que desaparezca el vínculo labo-ral. Como ejemplo tenemos el caso de una Licencia sinGoce de Haber que haya solicitado el trabajador, o en elcaso de una Suspensión de Labores por Caso Fortuito oFuerza Mayor, establecida en el art. 15º de la LPCL(1).

• CoberturaLas prestaciones que reconoce el derecho especial de co-bertura por desempleo o suspensión perfecta de labores, sebrindarán de acuerdo a las siguientes condiciones:

____(1) Ver artículo "Suspensión del Contrato de Trabajo: Caso Fortuito o Fuerza Mayor" en

Análisis Laboral de Junio 2008, pág. 31.

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ANÁLISIS LABORAL / MARZO 2011 29

a. La cobertura a la que tendrán derecho los Titulares y De-rechohabientes es por Capa Simple, Capa Compleja yMaternidad, de acuerdo al número de aportes que tienenal momento del cese o de la suspensión.

Capa Simple.- Conjunto de intervenciones de salud demayor frecuencia y menor complejidad detalladas en elAnexo 1(2). Pueden ser prestadas por el EsSalud o por lasEntidades Empleadoras a través de servicios propios o deplanes contratados con una Entidad Prestadora de Salud(EPS).

Capa Compleja.- Conjunto de intervenciones de saludde menor frecuencia y mayor complejidad que no se en-cuentran en el Anexo 1(2). Son de cargo de EsSalud.

b. El asegurado tendrá derecho a las prestaciones de salud,aun en el supuesto que su empleador haya incumplido elpago de las contribuciones o retribuciones correspondien-te a los períodos de aportación computables para accederal derecho especial de cobertura por desempleo o sus-pensión perfecta de labores, sin perjuicio de las facultadesde ESSALUD y de las EPS, cuando corresponda, de deter-minar y cobrar las obligaciones que pudieran estar adeu-dando las entidades empleadoras por tales periodos.Adicionalmente, cuando una entidad empleadora cam-bia de EPS, la nueva EPS contratada deberá asumir lasobligaciones de la anterior.

• Periodo de cobertura

En caso de cese, hasta doce meses, siempre que cuentencon un mínimo de cinco meses de aportación en los últimostres años precedentes al mismo, acogiéndose a dos mesesde período de latencia por cada cinco meses de aportación,como podemos observar en el siguiente cuadro.

En caso de suspensión perfecta de labores, el período de laten-cia para los casos de suspensión perfecta de labores será de apli-cación a partir de la fecha de pérdida del derecho de cobertura.

3. Procedimiento para acceder al Periodo de Latencia

Para poder acceder al Periodo de Latencia se deberá seguir elprocedimiento Nº 17 establecido en el TUPA de ESSALUD, el cualno tiene ningún costo, debiéndose presentar los siguientes docu-mentos:

Períodos aportados enlos 3 años previos al ceseo pérdida de cobertura

Capa compleja ymaternidad

Total deperiodo delatencia

Cobertura durante período de latencia

Capa simple ycompleja

De 5 a 9 mesesDe 10 a 14 mesesDe 15 a 19 mesesDe 20 a 24 mesesDe 25 a 29 mesesDe 30 o más meses

2 meses4 meses6 meses8 meses

10 meses12 meses

Primer mesDos primeros meses3 primeros meses4 primeros meses5 primeros meses6 primeros meses

Segundo mes2 siguientes meses3 siguientes meses4 siguientes meses5 siguientes meses6 siguientes meses

a. Solicitud para Derecho de Cobertura por Desempleo- For-mulario 1022(3), original y una (01) copia simple.En caso que no haya sido inscrito o declarado:– Previamente cumplir con el procedimiento de registro de

asegurado titular.– Documentos que acreditan vínculo laboral con sus ex -

entidades empleadoras (copia simple).

b. Documento de Identidad del Solicitante (DNI, Carné de Ex-tranjería o Pasaporte).

4. Consideraciones

a. Período máximo de cobertura.- Los períodos de latencia quese generen no podrán exceder de doce meses consecutivos,contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cober-tura ocasionada por la suspensión perfecta de labores.

b. Períodos de aportación que se hayan computado efectiva-mente para otorgar períodos de latencia.- Estos no se con-siderarán para el cómputo de los períodos de calificación delos próximos períodos de latencia que se generen.

c. Durante el período de latencia no se devenga la obliga-ción de efectuar: Aportes a favor de ESSALUD o la retribu-ción a favor de la EPS correspondiente a los trabajadoresdesempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido enforma perfecta.

d. Aportaciones antes del Período de Latencia.- De acuerdoa lo establecido en el art. 36º del Reglamento de la LMSSSaprobado por D.S. Nº 009-97-SA, ESSALUD tendrá derechoa exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas lasprestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derecho-habientes, cuando aquella incumpla con: a) La obligación dedeclarar y pagar los aportes de los tres meses consecutivos ocuatro no consecutivos dentro de los seis meses anterioresal mes en que se inició la contingencia; para estos efectosdebe tenerse en cuenta que el plazo máximo para esa decla-ración y pago es hasta el último día hábil del mes de venci-miento de cada declaración, incluyendo las rectificatorias; b)La obligación de pago total de los doce meses anteriores alos seis meses previos al inicio de la contingencia.Es decir, que si un trabajador con suspensión perfecta o unextrabajador –que encajan dentro de los supuestos de in-cumplimiento antes reseñados– reciben prestaciones de sa-lud en EsSalud, el costo de las mismas será trasladado a laentidad empleadora que no cumplió con pagar o no pagóoportunamente los aportes, mediante una resolución de co-branza.

____(2) Anexo 1 del Reglamento de la LMSSS, aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA.(3) El Formulario 1022, puede ser obtenido en cualquier Agencia de Seguros u Oficina de Asegu-

ramiento de ESSALUD o impreso en la página web de ESSALUD (www.essalud.gob.pe).