Enfermedad autoinmune Producción de anticuerpos Inflamatoria Crónica Multisistémica (Renal) Etiología aún desconocida

Distribución universal Incidencia: 2.0 a 7.6 casos/100,000

hab/año Prevalencia: 12.5 a 50.8 casos/100,000

hab Relación mujer/varón: 6-10:1 Prevalencia en población general:

1/2000

3 a 6 veces más frecuente en negros 2 a 5 veces más fte en orientales? Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años Sexo: Fem 90%

Multifactorial

Factores genéticos Ambientales Hormonales

Interacción entre múltiples genes determina la gran complejidad clínica del LES

10% pacientes con LES tienen familiar con LES

> concordancia en gemelos monocigotos 40% ptes con deficiencia de C2 LES Haplotipo B8, DR2, DR3

Radiaciones UVA y UVB Tóxicos (aminas aromáticas,

hidracinas) Dieta (L-canavanina/alfalfa para ANAs) Fármacos (p.ej. Hidralazina,

procainamida)

LES > frecuente en mujeres LES

› alfa-hidroxiestrona de prolactina dehidroepiandrosterona Exacerbación del LES con

anticonceptivos

Edad presentación

No. mujeres No. hombres F:M ratio

0 – 9 10-19

39 220

19 39

2.0 5.6

20-29 30-39

369 298

49 37

7.5 8.0

40-49 50-59

183 98

35 25

5.2 3.9

60+ Total

58 1265

25 229

2.3 5.5

Masi & Kaslow Arthritis & Rheum 1978;21:480-

HORMONALES

GENETICOS AMBIENTALES

MEDICAMENTOS

No existe cuadro clínico característico

Gran diversidad de síntomas y signos

Puede iniciar de manera inespecífica: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso

Intervalo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico de LES: 6 meses a 5 años

Agudo◦ Lesiones específicas: 30 a 90% de casos◦ Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos◦ Exantema generalizado

Lupus eritematoso cutáneo subagudo: ◦ anular con borde activo o psorasiforme

Crónico◦ Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única ó

múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular◦ Paniculitis lupica

Eritema malarRespeta el surco nasogeniano

Eritema anular poli cíclico

Paniculitis lupica

Lupus discoideParches eritematosos sobreelevados con escamas queratósicas, cicatrices atróficas

Lesiones inespecíficas: Telangiectasias periungueales, lesiones

purpúricas, urticaria Ulceras orales/nasales en 25% casos Fenómeno de Raynaud: 30% Alopecia Fotosensibilidad

Artralgias/artritis: 90% casos Manifestación inicial› Artritis es no EROSIVA

Mialgias Artropatía de Jaccoud en 10% casos Factores de riesgo para osteonecrosis: Corticoesteroides, vasculitis, Raynaud,

hiperlipidemia, antifosfolípidos

Deformidad severa Reversible al inicio Articulaciones de manos y pies

› desviación cubital › hiperextensión de las interfalángicas› boutonnière, cuello de cisne› flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º

dedo) Rx normal cuando se reducen de forma pasiva

Densidad ósea, en general, normal sin erosiones marginales

Frecuencia afección renal clínica: 50% Frecuencia en estudios de necropsias

con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica: 90%

Supervivencia pacientes con nefropatía y Tx:

5 años: 92% 10 años: 72% 20 años: 52%

Indice de actividad1. Lesiones glomerulares: Proliferación celular Necrosis fibrinoide/cariorrexis Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración por leucocitos2. Lesiones tubulointersticiales: Infiltración de células mononucleares (Límites 0-24)

Indice de cronicidad1. Lesiones glomerulares: Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas2. Lesiones tubulointersticiales: Atrofia tubular Fibrosis intersticial (Límites 0-12)

Es la 2 forma mas frecuente (30%) y grave

Proteinuria variable / síndrome nefrótico Hematuria Insuficiencia renal Hipertensión arterial Anticuerpos anti DNAn Disminución de C3 y C4

Además de los glomérulos, se pueden afectar las otras estructuras renales:

Vasos: trombosis glomerular, vasculitis necrosante, arteriosclerosis

Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-intersticial

Creatinina sérica anormal Edad avanzada Proteinuria marcada Hipoalbuminemia Hipertensión arterial Biopsia renal: actividad intensa y

cronicidad Anticuerpos antifosfolípidos

Manifestaciones neurológicasCentrales Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndrome desmielinizante Cefalea Trastorno del movimiento (corea) Mielopatía Crisis convulsivas Estado confusional agudo Trastorno cognitivo

Periféricas Polirradiculoneuropatía desmielinizante

aguda Disfunción autonómica periférica Mononeuropatía/Polineuropatía Neuropatía craneal Plexopatía Miastenia Gravis

Manifestaciones psiquiátricas Trastorno por ansiedad Trastorno del estado de ánimo Psicosis

Cefalea: manifestación neurológica mas frecuente (prevalencia: 10-68%)

Epilepsia: Prevalencia 7-35% Fármacos antiepilépticos: lupus por

drogas Mielopatía: mal pronóstico Corea: infrecuente, relacionada con

anticuerpos antifosfolípidos Meningitis aséptica: LES, fármacos

Mecanismos patogénicos Vasculitis cerebral Ateroesclerosis acelerada Cardioembolismo Coagulopatía (incluyendo S.

antifosfolípido) Disección arterial cervical

Pericarditis Miocarditis Endocarditis Valvulitis Arritmias: bloqueo A-V Vascular: vasculitis y trombosis Hipertensión arterial pulmonar Hipertensión sistémica Ateroesclerosis acelerada

Enfermedad pleural Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente NeumotóraxEnfermedad parenquimatosa pulmonar Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis Enfermedad intersticial difusa Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitisEnfermedad vascular Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos Hipoxemia aguda reversibleEnfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido”Enfermedad vía aérea superior

Anorexia, náuseas y vómitos (30%) Ulceras orales Disfagia Vacsulitis intestinal Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL) Perforación intestinal(vasculitis, infarto) Pancreatitis / Hepatitis Enteropatía perdedora de proteínas Colitis ulcerosa Ascitis

Anemia: 78% de pacientes, multifactorial enfermedad crónica anemia hemolítica autoinmune

Leucopenia Linfopenia: en fase de actividad

Trombocitopenia: Alteración de la hemostasia mas frecuente

en LES

Anemia, leucopenia, trombocitopenia Leucocitosis con neutrofilia: infección VSG: actividad vs infección Prot C reactiva: actividad vs infección Hipergamaglobulinemia policlonal Factor reumatoide: 20-70% Hipocomplementemia Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antifosfolípidos

Criterios de Clasificación para LES.

1.Eritema malar2.Eritema discoide3.Fotosensibilidad4.Ulceras orales5.Artritis6.Serositis:

a) pleuritis b) pericarditis

Criterios de Clasificación para LES.

7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares

8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa)

9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3)c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3)

10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativoc) anti SM b) VDRL falso positivo

11. ANA (+)

PATRÓN HOMOGÉNEO

PATRÓN ANULAR

Anti DNA› 60% de los

pacientes› Relacionado con

nefritis

Sm› 30% muy especifico

Histonas› Lupus inducido por

drogas

Anti- Ro and La› 20-60% and 15-40% › Cutáneo› Lupus neonatal y

bloqueo cardíaco congénito

RNP› 10-30%

ANCAS› 10-30%

La fertilidad de pacientes con LES es normal.

Recomendaciones para pacientes con LES que desean embarazarse:a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o preferentemente sin necesidad de esteroides o inmunosupresores durante al menos 6 meses.b) Función renal normal o estable.c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB

Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.

AINES› Salicilatos› AINES vida media corta

Diclofenaco, iburpofeno, indometacina, Ketoprofeno .

› AINES vida media larga Naproxeno, piroxicam, meloxicam

› Coxibs

Efectos adversos› Renales, gastrointestinales, hepaticos,

Hematológicos, dermatológicos, Sistema nervioso

AINES› Artralgias / artritris› Mialgias › Tendinitis / bursitis› Fiebre › Malestar general y fatiga› Serositis› Cefalea

CORTICOIDES› Dosis y regímenes de administración

Días alternos Terapia de mantenimiento

Dosis bajas (0.125 mg/kg - 7.5 mg/DÍA) Musculo-esqueléticos, serositis, Constitucionales

Dosis intermedias (0.125 -0.5 mg/kg/DIA) Miositis, serositis, hematológico, piel

CORTICOIDES› Dosis altas ( 0.6 - 1 mg/kg/Día)

Compromiso vital u orgánico mayor

› “Pulsos” IV Metilprednisolona (15-30 Mg/kg) Compromiso vital, vasculitis, Nefropatias, enf. Sistema nervioso Central

CORTICOIDES

Efectos adversos:› Supresión eje H-H-S› Hipokalemia,› Hiperglucemia,› Aterosclerosis› S. Cushing› Cataratas, glaucoma› Acné› Osteoporosis, retardo de crecimiento,

Cloroquina (4 mg/kg ----150mg/día) Hidroxicloroquina (5-7 mg/kg)

Efectos inmunológicos› Antinflamatorios› Hormonales› Antiproliferativos› Antimicrobianos, › Antiagregante plaquetario, › Antitrombótico, › Transductor /difusor de energia› Antihiperlipidémico

Utilidad clínica› Manifestaciones cutáneas› Foto sensibilidad› Coadyuvante de aines, corticoides› Antifosfolípidos?

EFECTOS ADVERSOS SNC

› Cefalea› Diplopía› Tinitus› Diarrea› Alteración reflejo corneal› Retinopatía

Control anual, fondo y campimetría

Alquilantes› Ciclofosfamida› Clorambucil

Azatioprina (50-150 mg/Dia) Ciclosporina (2-5 mg/kg/Dia; [250-350 ng/ml]) Metotrexato (15-20 mg/Semana) Micofenolato mofetil (0.75-2.5 g/Dia)

Aplicación clínica› Nefritis lupica› Sistema nervioso central

Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses.

Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar pérdida de hueso.

ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis

Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.

Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio.

Iniciar suplementos de calcio.

Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada).

Prescribir Bisfosfonatos

ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced OsteoporosisArthritis Rheum 2001;44:1496-1503.

Todos (n 498) pacientes femenino LES. U. Pittsburgh Medical Center Ene 1, 1980 - Dic 31, 1993, 3 522 años-persona.

Framingham Offspring Study 2 208 mujeres de edad similar Mismo periodo, 17 519años- persona.

Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.