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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO EN LOS ANCIANOS

Margarita Santa María

R2 Geriatría

Universidad Nacional de Colombia

Mayo 2010

Cambios en el sistema inmune

Disminución de la capacidad del sistema inmune para defenderse de patógenos extraños.

Incrementa la respuesta a autoantígenos.

Población anciana sana hay mayor aparición de factor reumatoide y ANAS.

Rovensky J. Tuchynova Systemic lupus erythematosus in the elderly, Autoimmunity Reviews 7 (2008) 235–239

Cambios en el sistema inmune

Disminuye el No. De linfocitos CD45RA y se incrementa el No. De linfocitos T CD45RO.

La capacidad de los linfocitos para proliferar después de una estimulación mitógena disminuye.

Los niveles de citoquinas séricas y los reactantes de fase agua se incrementan de 2 – 4 veces.


Cambios en el sistema inmuneMediadores inflamatorios

interconectan los factores ambientales, las infecciones y los cambios fisiológicos dados en el envejecimiento.

Cursos atípicos en las enfermedades inflamatorias.


González,L.A. Lupus Eritematoso Sistemico de inicio tardío Rev.Colomb.Reumatol. VOL. 15 No. 3, Septiembre 2008, pp. 168-185

Danielle Aw. Et al. Immunosenescence: emerging challenges for ageing population.. Immunology, 120, 435–446 2007

EpidemiologiaComienza entre los 50 - 65 años

de edad.Prevalencia entre mujeres se

mantiene pero la relación hombres: mujeres disminuye. (1.1:1 – 7:1)

Más frecuente en las poblaciones caucásicas


Epidemiología15-24/100 000 en la población mundial.

6 – 19% de los pacientes con dx de lupus son hechos en la 5ª y 6ª década de la vida.

Lazaro, D. Elderly – onset Systemic Lupus Erythematosus. Drugs Aging 2007; 24 701-715

Guillermo J. Pons-Estel, Understanding the Epidemiology and Progression of Systemic Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2010 Febrero; 39(4):257

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19136143

Epidemiología

Sheliza L. et al Clinical Features and Prognosis of Late-onset Systemic Lupus Erythematosus: Results from the 1000 Faces of Lupus StudyJ Rheumatol 2010;37:38–44;

Características clínicasRetraso en el diagnóstico de 5 – 60

meses.Características iniciales

inespecíficas: Fiebre, artralgias, debilidad, astenia, mialgias, perdida de peso, pirexia.

Alta incidencia de serositis, compromiso pulmonar, síntomas Sicca. Síndrome de Raynaud y síntomas neuropsiquiátricos.


Características clínicasManifestaciones menos

frecuentes la foto sensibilidad , eritema malar, lupus discoide y glomerulonefritis.

Seguimiento estrecho de los pacientes.

Síndromes superposición. Síndrome de Sjörgen.

Alta sospecha clínicaRovensky J. Tuchynova Systemic lupus erythematosus in the elderly, Autoimmunity Reviews 7 (2008) 235–239

Características clínicasPresentación insidiosaBaja puntuación en el Índice de

Actividad de LES (SLEDAI):- Jóvenes: 6.7 +/- 4. 7- LES inicio tardío: 2.9 +/- 2.2Mortalidad: Infecciones, enf.

Cardiovasculares, malignidad, ninguna por actividad lúpica.

Lazaro, D. Elderly – onset Systemic Lupus Erythematosus. Drugs Aging 2007; 24 701-715

AutoanticuerposANAS positivos 67 – 100%.Poco

específico: Falsos positivos pueden encontrarse

en:- Artritis reumatoide - Hepatitis crónica - Malignidad.- Medicamentos: Procainamida

Hidralazina y AntiTNF-alfa Lazaro, D. Elderly – onset Systemic Lupus Erythematosus. Drugs Aging 2007; 24 701-715

AutoanticuerposAlta prevalencia de factor

reumatoide.Alta prevalencia de anticuerpos

Anti Ro y Anti La.Baja prevalencia de Anticuerpos

anti RNP e hipocomplementemia.Anticuerpos Anti ADN doble

cadena. Incidencia en los ancianos 65 – 103 años sanos 7%.


PronósticoPacientes con curso de la

enfermedad con menor compromiso renal.

Curso de la enfermedad menos agresivo.

Con mayores comorbilidades que amenazan la vida.

Benigno ????Karoubi N et al. Late onset systemic lupus erythematosus: a new approach. Lupus (2007) 16, 1011–1014

Karoubi N et al. Late onset systemic lupus erythematosus: a new approach. Lupus (2007) 16, 1011–1014

Appenzeller S et al. Greater accrual damage in late-onset systemic lupus erythematosus: a long-term follow-up study Lupus (2008) 17, 1023-1028

Diagnóstico diferencialLupus inducido por

medicamentos:- Procainamida.- Isoniazida.- Alfa metildopa.- Carbamazepina - Hidralazina- Clorpromazina - Sulfasalazina D penicilamina.Rovensky J. Tuchynova Systemic lupus erythematosus in the elderly,

Autoimmunity Reviews 7 (2008) 235–239

TratamientoSupresión de síntomas y

disminución de la respuesta inflamatoria autoinmune.

Interacciones medicamentosas frecuentemente limitan las posibilidades terapéuticas.

Incremento en los efectos adversos de los medicamentos.


Medidas generalesEvitar la exposición rayos UV.Adecuada nutrición y patrón de

sueño.Inmunización: Neumococo e

Influenza.No esta claro la vacuna contra

hepatitis B.Apoyo y educación del

paciente en el manejo de la enfermedad.


AnalgésicosMedios físicos.Acetaminofén: Dolor leve a moderado,

con precaución en los pacientes con hepatopatía.

Opioides: en bajas dosis mejor tolerados por los pacientes ancianos, evitando los efectos adversos de los AINES.

AINES más usados por los pacientes. Evaluar su toxicidad, evitar en los pacientes que reciben IECA y diuréticos

Antimaláricos: Hidroxicloroquina.

Artritis y manifestaciones mucocutánea.

Seguro y bien tolerado.Dosis: 200 mg cada 12 horas.Dosis ajustada en los pacientes con

falla renal crónica y bajo IMC.Vida media de 40 días.

Antimaláricos: Hidroxicloroquina.

Coloración amarilla en la piel y en las uñas.

Precaución: Examen oftalmológico de seguimiento: Toxicidad en la Retina.

Hemolisis: Deficiencia de Glucosa 6 fosfatasa.

RAM raros: Cardiomiopatía. Ajustar dosis de Digoxina.

CorticosteroidesPrednisolona en bajas dosis 10 –

20 mg /día. Para los síntomas constitucionales refractarios.

Prednisolona altas dosis 60 mg/día: Enfermedad renal y las citopenias.

Metilprednisolona 1 gr. IV diario usado para LES con compromiso del SNC o falla renal aguda secundaria a nefritis lúpica.

CorticosteroidesRAM: - Osteoporosis.- Cataratas.- Cicatrización retrasada.- Hiperglucemia- Glaucoma.- Cambios en la piel.- Insomnio y edemas.

Agentes inmunosupresoresAzatioprina:- 1.5 a 2.5 mg/kg/día.- RAM: Hematotoxicidad.

Incrementa el riesgo de neoplasias.

- Nauseas, pancreatitis, leucopenia.

- Ajustar dosis a función renal y usar con precaución en las hepatopatías.

Stein MC. Immunoregulatory drugs. In: Harris Jr ED, Budd RC, 1801-8 Genovese MC, et al., editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 7th ed. St Louis (MO): Saunders, 2005: 920-39

Agentes inmunosopresoresMofetil micofenolato:- Terapia de inducción para la

nefritis lúpica.- RAM: Aumento en el riesgo de

neoplasias e infecciones . Supresión de la médula ósea y diarrea.

- Dosis ajustada en la falla renal crónica.Stein MC. Immunoregulatory drugs. In: Harris Jr ED, Budd RC, 1801-8

Genovese MC, et al., editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 7th ed. St Louis (MO): Saunders, 2005: 920-39

Agentes inmunosopresoresCiclofosfamida:- 500 – 1000 mg/m2 mensual.- Afectación en órganos mayores:

Nefritis, hemorragia alveolar difusa, mielitis transversa.

- RAM: En los ancianos el herpes Zoster diseminado.

Stein MC. Immunoregulatory drugs. In: Harris Jr ED, Budd RC, 1801-8 Genovese MC, et al., editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 7th ed. St Louis (MO): Saunders, 2005: 920-39

Tratamiento de las manifestaciones específicas de órganoNefritis:- Altas dosis de corticoesteroides.- Ciclofosfamida, seguido de

azatioprina y mofetil micofenolato es una terapia efectiva de inducción.

- En los ancianos usar bajas dosis de los medicamentos pueden ser más eficaces.

Houssiau , et al. Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from the long-term follow-up of the Euro-Lupus Nephritis Trial. Arthritis Rheum 2004; 50 (12):3934-40

Tratamiento de las manifestaciones específicas de órganoManifestaciones en SNC:- Tratamiento sintomático de los

síntomas neuropsiquiátricos.- Síntomas severos:

Ciclofosfamida. Altas dosis de corticoesteroides.

- RAM : Infecciones.- Eventos cerebrovasculares

asociados a Sx antifosfolípidos.

Tratamiento de las manifestaciones específicas de órganoSíndrome de Sicca:- Evitar medicamentos

anticolinérgicos.- Higiene oral.- Lágrimas artificiales.- Pilocarpina: RAM Incremento de

la sudoración y aumento de los síntomas de RGE.

Tratamiento de las manifestaciones específicas de órgano

Síndrome de Raynaud- Protección del frio.- Evitar el tabaquismo.- Antagonistas de los canales de

calcio.- Sildenafil.

Block JA, Sequeira W. Raynaud’s phenomenon. Lancet 2001;thrombocytopenia associated with systemic lupus erythemato- 357: 2042-8

TratamientoSerositis y manifestaciones articulares:

AINES por corto tiempo, bajas dosis de glucocorticoides.

Cambios en la piel y artritis: antimalaricos. : Monitorizar CH, campos oculares, detección de trastornos cognitivos.

Neumonitis y las alteraciones hematológicas: altas dosis de corticoesteroides e inmunosupresores.


CONCLUSIONESIncidencia de LES de inicio tardío

es de 12 – 18%Curso clínico insidioso.Más frecuentemente Síndrome

de Sjörgen, serositis y manifestaciones pulmonares.

Alta incidencia de Factor reumatoide, anticuerpos anti RO, anti LA.

Alta sospecha clínicaRovensky J. Tuchynova Systemic lupus erythematosus in the elderly, Autoimmunity Reviews 7 (2008) 235–239

Gracias

Cielo estrellado. Vincent VanGogh 1889

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