Manejo adecuado en la intoxicacion por digoxina

1. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE CRITICO Tricel Melisa Villegas Zuluaga Residente medicina de urgencias Universidad de Antioquia

Mujer 78 aos de edad con antecedentes de fibrilacin auricular, la hipertensin es trado al hospital por EMS, despus dese encuentran desorientados por su familia .

Sus medicamentos incluyen digoxina 0.125 mg / da, 325 mg de aspirina / da y metoprolol CR / XL 50 mg / da.Su ltima dosis de cada uno es de 8 horas antes.

Sus signos vitales: presin arterial, 128/76 mm Hg, pulso de 44 latidos / min, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones / min, y temperatura de 37

Es murmurando incoherencias pero por lo dems tiene un examen fsico sin complicaciones. Su ECG muestra un bloqueo cardaco de tercer grado Sus laboratorios son : Na145 mEq / l , K5,3 mEq / L , Cl108 mEq / l,HCO322 mEq / L , BUN46 mg / dl yCr2.1mg / dl. Sunivel de digoxinaes de 3.0 ng / ml.

3. Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber, DA, Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American Association of poison control centers National poison and exposure database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932

1995, 11 muertes-2557 intoxicaciones

2005, 32 muertes-2828 intoxicaciones

El riesgo de toxicidad por digoxinaesta aumentado hasta 2 mes pos hosp

Mayor riesgo en ancianos

Polifarmacia y enfermedades concomitantes

Reportes de mortalidad hasta 20% en casos de intoxicacion aguda.

Es un compuestoque derivan de la sustancia obtenida de la plantadigitalis purpureausada en eltratamientode lainsuficienciacardacaposeen una molcula de azcar que pueden ser mono-, di- o trisacridos y un componente llamado aglicona ogenina

Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 5. Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st edCopyright 2007Elsevier Inc . All rights reserved. - www.mdconsult.comcap 44 6.

Enelnodo sinusal baja la frecuencia cardaca

la aumenta en elnduloauriculoventricular

mejora la contraccin ventricular

porque aumenta ladiuresis

aumenta la actividad del nervio vago en elsistema nervioso central , por lo que disminuye la conduccin de impulsos elctricos a travs del ndulo AV

7. Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 T1/2 1,6 das . Metabilismo hepatico, circulacion enterohepatica60-80% de la excrecin renal ndice teraputico estrecho: 0,5-2,0 ng / mL.. Lenta la absorcin y el inicio: IV 5-30 minutos; por va oral 1,5-6 horas 25% de unin a protenas Alto volumen de distribucin (Vd):6-7 l / kg Farmacologa 8.

suprime la automaticidad sinoauricularprovocando extrasstoles, y auriculares y ventriculares

taquiarritmias: taquicardia de la unin fibrilacin auricular, aleteo auricular taquicardia - fibrilacin ventricular Torsades de pointes Reduce la velocidad de conduccin en aurculas, ventrculos,y el nodo auriculoventricular = aumento del intervalo PR, bradicardia sinusal, sinoauriculary de la unin bloques y bloques auriculoventricular 9.

Bradicardia sinusal,

Bloqueo A/V

Extrasistoles

Torsades de pointes,.

Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 10. 11. Diagnstico diferencial de la intoxicacin digitlica

Enfermedades o trastornos

Miocardiopata

CNS hemorragia,isquemia

Anomalas electrolticas

Pericarditis

Pre-excitacin

sndromesDisfuncin de la tiroides

Drogas y productos qumicos

Medicamentos productores de arritmias

Inhibidores delacolinesterasa

La clonidina

Los antihistamnicos

Antimalricoss

Monxido de carbono

Metales

El metanol

Quinina

12. Laboratorio de Diagnstico

Toman niveles sericos de digoxina por metodo de radioinmunoanalisis oinmunianalisis polarizacion enzimatica y por fluorecencia.

Se usa para confirmar el dx no para iniciar tto

Medicion ideal es 1-2h luego de una ingestios aguda

Se puede usar durante el seguimiento de la descontaminacion

Monitotizar los niveles sericos de digoxina luego de intoxicacion aguda 2 dias pete sano y 2 sem IRC.

Paciente asintomatico hasta que tenga un nivel normal.

Suspender digoxina

Medidas de soporte BLS,ACLS

Monitoreo continuo

Correccin de trastornos acido bsicos

Correccin de trnos ventila torios

Manejo especifico de arritmia

Medidas bsicas de descontaminacin

Descontaminacin gastrointestinal, Lavado gstrico

Carbn activado 1 g / kg cada 2 a 4.horas. Lenta absorcin ycirculacin entero heptica

Las resinas de unin a esteroides: colestiramina y colesterol se unen a la digoxina y la interrupcin entero heptica

16. Digoxina-especficos Fab (Digibind)

molcula grande (46.200 d).

En uso desde 1976

Costo por vial entre 150 y 350$

c/pte recibe entre 2-5 vial

Se prepara mediante el aislamiento y purificacin de papana digiere Acs policlonales IgG obtenida de ovejas que han sido inmunizados con un conjugado de hapteno (digoxina) y protenas (albmina humana).

Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion 2005 cap 33 17. Clculos de dosis para la terapia digoxina

Cada vial deDigibind contiene 38 mg de Fab y puede

ligar a aproximadamente 0,5 y 0,6 mg de digoxina y digitoxina, respectivamente

Suponga que80%de biodisponibilidad en la absorcin dedigoxina ingerida.

Ejemplo: Adulto 70 kg ingiere 50 tab de 0,25 mg ;

0,25 x 50=12,5mg de digoxinaingerido, 12,5 0,80= 10 mg de digoxinaabsorbida 10/ 0.5= 20 viales Digibind estn indicados . 18. 19. 20. 21.

Fab se administra por va intravenosa y distribuye en todo el espacio extracelular.

valores de digoxina en ptes con funcin renal normal fue de 2 a 8 veces el valory 33 veces mas en ptes con insuficiencia renal.

El pico de concentracin totalproduce cerca de 12 horas despus de la administracin de Fab en pacientes con funcin renal normal y hasta 30 horas en aquellos con insuficiencia renal.

Un aumento de rebote en los niveles de digoxina libre puede ser observado 3-24 horas tras la administracin de Fab en pacientes con funcin renal normal y hasta 8 dias despus de Fab en aquellos con insuficiencia renal.

Una respuesta inicial puede ocurrir dentro de unos minutos en algunos pacientes, pero pueden no ser evidentes hasta por 30 minutos en otros.

El tiempo de respuesta mxima oscila entre 30 minutos y6 horas.

La mayora de los pacientes muestran mejora clnica dentro de 1 hora y respuesta completa en 4 horas.

En la intoxicacin grave, puede tardar hasta 13 horas para las alteraciones del ritmo se estabilice.

23. Los efectos secundarios de la terapia Fab

incluyen empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva subyacente,

el aumento de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular preexistente o aleteo.

Hipopotasemia

reacciones alrgicas..

Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber, DA, Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American Association of poison control centers National poison and exposure database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932 24. Indicaciones fragmentos de anticuerpos especficos de digoxina (Fab)

Al tratamiento de arritmias potencialmentemortales.

Trastornos de la conduccin,

La hiperpotasemia

tras una sobredosis aguda...

arritmias que no amenaza la vida si tienen otros factores

asociados con un mal pronstico

En cambio, la infusin Fab arranque por primera vez muy lentamente mientras el paciente es observado de cerca para detectar signos de una reaccin adversa.

Si no se observa reaccion adversa, la velocidad de infusin se incrementa, mientras que disminuye o se detiene si se observa una reaccin.

Equipos y medicamentos para tratar las reacciones alrgicas deben estar disponibles en el lado de la cama cada vez que se da Fab.

Terapia emprica Digibind dosis de:

5 frascossobredosis aguda

1 frascointoxicacin crnica.

viales 15 y 4paro cardaco

En los pacientes que estn hemodinmicamente estables, para perfusin intravenosa durante 15-30 minutos

Si el paro cardaco se ha producido o si aparecen signos de shock o isquemia estn presentes, Digibind se puede dar en pocos minutos.

Bradicardias

Bloqueo AV II o III grado no rde atropina

Taquicardia ventricular

Fibrilacin ventricular

K>5meq en presencia de otras manifestaciones de intoxicacin

Ptes > 60consobre niveles

Suero 10-15 ng / ml en cualquier momento. La ingestin de ms de 4 mg de digoxina por un nio, y > 10 mg por un adulto

K>5.5meq con cambios EKG

Arritmia ventricular

Bradicardia con compromiso hemodinamico no rde atropina

Coingestion de cardiotoxicos como BBs,BCc,ADT

Reserva para los pacientes con los sintomasmas severos.

Ptes con intoxicacion cronica moderada y severa

30. Objetivo:evaluar si La terapia puede mejorar la tasa de mortalidad.Diseo : estudio retrospectivo (enero 1990 a enero 2004).Marco:la unidad de cuidados intensivos del hospital universitario Pacientes: ingresados por envenenamiento. glucsidos cardacosIntervencin:la terapia de primera lnea con fragmentos Fab (con osin atropina), ya sea en dosis curativas o preventivas. 31.

Resultados principales:

Un total de 141 - 66 recibieron de primera lnea Fab

Trastornos de la conduccin se reportaron en 45 casos(68%) y arritmia ventricular en seis casos (9%).

Fragmentos Fab se administra como tratamiento curativo en 21 pacientes (32%) y profilctica en 45 pacientes (68%). La mediana dosis acumulada fue de 4 (4-6) viales. No se observaron efectos adversos Cinco pacientes (7,6%) fallecieron.

Conclusiones: La terapia de primera lnea con fragmentos Fab en pacientes con la intoxicacin digitlica se asoci con una tasa de mortalidad20-25 % menos qu con 7.5% con manejo estndar..

32. 33. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE CRITICO Tricel Melisa Villegas Zuluaga Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

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