1

MANUAL DE FORMACION DE

RESIDENTES EN EL SERVICIO

DE NEUMOLOGIA

Hospital de Cruces

2

Normas generales del servicio de Neumología:

• Se asignará los residentes rotantes a una de las tres mesas de actividad asistencial (Dr Uresandi- Dr Antoñana)

• Labor asistencial supervisada por adjunto responsable • Durante la rotación por el servicio de Neumología es imprescindible

acudir a las sesiones clinicas. • Sesiones clínicas diarias: horario inicio 8:15 solarium 2ª

o Lunes: sesiones dirigidas a residentes de temas generales neumológicos

o Martes : casos clínicos hospital ; se recomienda presentar 1 sesión al residente rotante

o Miércoles: casos consultas externas y sesiones generales del hospital

o Jueves: casos clínicos ambulatorios, exploraciones complementarias

o Viernes: Revisión de temas neumológicos, puestas al día, casos cerrados,

• Distribución del trabajo de sábados: Responsable el residente de Neumología rotante en planta – R2; trabajar 1 sábado /5-6 semanas

• Notificar al adjunto de mesa las ausencias por salida de guardia, cursos, vacaciones

Indice de Materias:

• Normas generales • EPOC • FRACASO RESPIRATORIO AGUDO • ASMA • DERRAME PLEURAL • NEUMOPATIA INTERSTICIAL • NEUMONIAS • IMAGEN RADIOLOGICA A ESTUDIO • HEMOPTISIS

WEB RECOMENDADAS: Separ.es :Sociedad española de patología respiratoria (normativas, archivos bronconeumologia) Svnpar.com :sociedad vasco-navarra de patología respiratoria (temas de actualidad)

3

NORMAS PARA LA HISTORIA CLINICA, EXPLORACION Y PRUE BAS COMPLEMENTARIAS Los objetivos de estas recomendaciones son utilizar criterios comunes, no olvidar datos importantes y orientar el diagnóstico Historia clínica: Actualmente la informatización permite con el programa informático “clinic” el acceso a episodios previos, informes, pruebas complementarias que facilitan mucho el trabajo; pero es imprescindible la historia clínica con el enfermo y la familia. Seguir siempre el mismo orden:

- motivo de ingreso; el síntoma principal - Antecedentes familiares - Antecedentes personales - Enfermedad actual - Exploración física - Pruebas complementarias: analítica, ECG, Rx, Tac…. - Impresión diagnóstica y probables diagnósticos diferenciales - Actitud y exploraciones solicitadas

Antecedentes familiares : importantes en asma, neoplasia.. Antecedentes personales:

1. TABACO: cigarros al día y años de hábito, indicar en paquetes /año; indicar si exfumador desde cuando y cifra acumulativa en paquetes/año. (1 paquete/día durante 10 años es un total de 10 paquetes/año)

2. ALCOHOL Y OTRAS TOXICOMANIAS 3. ANTECEDENTES LABORALES; profesión y exposición a productos

(amianto, harina, animales, productos químicos) 4. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 5. SITUACION BASAL DEL PACIENTE; autónomo, sedentario, depende

de una tercera persona para sus actividades 6. ANTECEDENTES RESPIRATORIOS:

a. Tbc: tipo, tratamiento, seguimiento.. b. Neumonías previas; vacunación c. Historia catarral d. Ingresos previos; controles neumológicos e. Síndromes guía: dolor torácico, tos, disnea, hemoptisis

7. PATOLOGIAS PREVIAS E INTERVENCIONES Y TOMA DE MEDICAMENTOS EN LA ACTUALIDAD

Enfermedad actual: Orientarla en función del tipo de patología Exploración física:

• Constantes habituales (TA, Tª, SaO2%); frecuencia respiratoria, • Estado general, nivel conciencia y orientación, estado nutricional;

coloración ( cianosis), signos neuropsiquícos (flapping, obnubilación) • Cabeza y cuello: tiraje, adenopatias, plétora • AP: hipoventilación, roncus, sibilancias, crepitantes • AC: ritmico o arritmico, frecuencia, soplos • Abdomen: masas, consistencia, hernias, colostomia… • EEII: edemas, signos tromboflebitis, homans

4

Pruebas complementarias: • Hematimetría, perfil general, hepático, orina y sedimento • Coagulación: siempre que el enfermo sea potencialmente susceptible

de ser sometido a una técnica agresiva. No repetir si es normal la de urgencias

• Gasometria arterial: No abusar , actualmente con pulsox se puede evitar gases arteriales. Control de enfermos con VMNI, candidatos de oxigenoterapia domiciliaria ..

• ECG • Radiología de tórax: no repetirla en planta si en urgencias no tienen

radiografía patológica. En neumonías control al alta o sospecha de complicación (derrame..). Comparar con Rx previas,

• Indicaciones de TAC torácico: o Evaluar anomalias pulmonares focales o difusas (nódulo,

masa, atelectasias, patrones intersticiales.. o Evaluacion y estratificación de neoplasia, estudio mediastino y

patología extraparenquimatosa (pared, pleural..) o Diagnóstico del TEP

• Indicaciones de TACAR : o Evaluación de enfermedades pulmonares intersticiales difusas

(EPID) o Estudio de enfermedad focal y difusa de las vías aéreas:

bronquiectasias, enfisema,fibrosis • Toracocentesis en caso de derrame (diagnóstica, evacuadora) • Broncoscopia : en ayunas, consentimiento informado, ECG,

Coagulación; si toma sintrom pasar a HBPM • Estudio funcional: espirometría, exploración estándar, difusión ,

presiones, centro respiratorio, • Estudio de sueño: pulsox nocturno, poligrafía respiratoria…

Impresión diagnóstica , diagnósticos diferenciales y actitud

5

INHALADORES 1.- CARTUCHO PRESURIZADO (MDI): Limpieza sencilla, peq, manejable. Dificil coordinar entre inspiración y disparo. Bien para ancianos y niños,unido a cámara volumatic. Bien para pacientes con poca capacidad inspiratoria. � Ventolin (salbutamol, beta de

corta). Gris. � Atrovent (ipratropio,

anticolinérgico, Vm 6h). Verde.

2.- POLVO SECO: a) TURBUHALER:

Necesita de altos flujos para la inspi (no requieren sincronización con la inspi) � Terbasmin (terbutalina, beta de

corta). Azul. � Pulmicort (budesonida 200-400).

Marrón. � Oxis (formoterol, beta de larga).

Azul verdoso. � Symbicort y rilast (budesonida +

formoterol). Rojo.

b) ACCUHALER: � Serevent (salmeterol, beta de

larga) � Flixotide (fluticasona 100-200-

250-500). � Seretide, Plusvent, Anasma,

Inhaladuo (fluticasona 250-500 + salmeterol). Morado.

c) AEROLIZER Y HANDIHALER:

Cada dosis una pastilla que se tiene que pinchar. � Spiriva (el único handihaler)

(tiotropio, anticolinérgico, Vm 24h)

� Foradil, Broncooral (aerolizer) (formoterol). Azul.

� Miflonida (aerolizer) (budesonida). Poco comercializado. Marrón rosaceo

Handihaler

Aerolizer

d) NOVOLIZER:

Nuevos, requieren menos flujo inspi que los turbuhaler. � Novopulm (budesonida) � Ventilastin (salbutamol)

3.- AEROSOLES: 1cc de salbutamol (o 0.5) + 1 amp atrovent (de 250 o 500 microg, aquí de 500). Se requieren de 3 a 6 cc para nebulizar, por lo que el resto se llena con suero. Flujo a 6-8 lpm.

6

ESTUDIO DE LA IMAGEN RADIOLÓGICA EN NEUMOLOGÍA

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

o Características radiológicas de benignidad**

o No crecimiento (valorar Rx previas )o disminución de tamaño

o Analítica y marcadores tumorales negativos

o Características radiológicas de malignidad**

o Tumor previo o Evidencia de crecimiento o Síndrome general

TAC torácico

Nódulo solitario

Nódulos múltiples

Punción (AP)

Rx tórax

Control radiológico *

Criterios de benignidad

No criterios de benignidad

o Broncoscopia (valoración endobronquial, con biopsia si lesión, obtención de material para citología y cultivo) o PET: sensibilidad 82-95% y especificidad > 85% para la detección de malignidad.

Punción (AP): transtorácica (guiada por ECO o TC, realizada por radiólogos), transbronquial (EBUS, guiada por ECO), endobronquial por broncoscopia, mediastinoscopia.

Valorar cirugía o tratamiento oncológico (QT, RT)

7

*Control radiológico: trimestralmente durante un año, luego semestralmente hasta completar 2 años. Si no hay cambios en estos dos años, alta (benigno). Si hay crecimiento, pasamos al grupo de sin criterios de benignidad.

**Características radiológicas: CARACTS RX DE BENIGNIDAD CARACTS RX DE MALIGNIDAD o Única lesión < o igual 3 cm o Calcificaciones centrales o en

láminas o Contornos redondeados y con

bordes bien definidos

o > 3 cm (masa) o más de una lesión en tórax u otras localizaciones

o Calcificaciones excéntricas, distróficas, irregulares o asimétricas

o Bordes lobulados, irregulares y la presencia del Signo de la Corona

8

AGUDIZACIÓN ASMÁTICA (URGENCIA)

Tratamiento de la crisis asmática en el hospital:

Valoración: • Historia, exploración • Niv conciencia • FR, FC, pulsi • AP

Signos de riesgo vital *

RIESGO VITAL

UCI**

FEM

>70% LEVE

50-70% MODERADA

>70% GRAVE

Salbutamol 5mg o terbutalina 10mg nebulizados o con cartucho y cámara (4puff cada 10 mins)

• Salbutamol 5mg + bromuro de ipartropio 0,5mg nebulizados (mejor que con cartucho y cámara)

• Metilprednisolona 1-2mg/kg o hidrocortisona 200mg iv (bolo inicial)

• Oxigeno para mantener Sat >92%

30-60mins 30-60mins

Empeoramiento, FEM<70%

ALTA***

• Combinación: beta adrenérgicos de larga + corticoides inhalados cada 12 h

• Beta de corta de rescate • Corticoides orales (pauta

descendente) • Control médico en 24-48h

Estable, FEM 50-

70%

Estable tras observación

60 mins

INGRESO

• Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5mg cada 4-6h

• Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día • Oxigeno (mantener Sat O2 >92%) • Control de FEM y gases si precisa

No mejoría

Valorar: • Sulfato de Magnesio dosis única 1-

2g en 20 min • Aminofilina 5mg/kg iv en 20 min • Asegurar fluidoterapia

Segunda dosis de aerosolterapia

No mejoría en 30 min

Empeoramiento o no mejoría valorar

UCI

Estable, FEM >70%

9

Pruebas complementarias : • Flujo espiratorio máximo (FEM): 2-3 maniobras y anotando el de mejor

resultado. − Agudización leve : FEM mayor 70% o mayor 300l/min − Agudización moderada : FEM 50-70% o 150-300l/min − Agudización grave : FEM inf 50% o inf 150l/min

• Gasometria arterial: no siempre guardian una relación estrecha con el grado de obstrucción al flujo aéreo. La alcalosis respiratoria es el hallazgo más frecuente. Normocapnia e hipercapnia son signos de agudización grave. Se debe hacer cuando el FEM es inferior 50% (150l/min) o SO2 menor 92%.

• Rx tórax: cuando datos de patología añadida (neumonía, colapsos por tapones de moco, neumotórax, neumomediastino…), ausencia de respuesta adecuada al tto, dolor torácico, fiebre, afectación del estado general …

• Hemograma: cuando fiebre o sospecha de infección añadida. • Bioquímica: K cuando se usen dosis altas de beta adrenérgicos o cuando se

dan vía sistémica. También tras uso de altas dosis de corticoides sistémicos. *SIGNOS DE RIESGO VITAL: � Disminución del grado de conciencia (confusión, coma) � Cianosis � Bradicardia, Hipotensión � Imposibilidad de terminar las palabras por la disnea � Silencio auscultatorio � Sat O2 <92% � FEM <33%

**CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: � Necesidad de intubación y venti mecánica: deterioro progresivo del nivel

conciencia, parada cardiaca o respiratoria � Insuficiencia respi (pO2 menor 60 y/o pCO2 mayor 45) a pesar del

tratamiento con oxigeno a altas concentraciones � FEM menor 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o cansancio)

a pesar del tto broncodilatador ***CRITERIOS DE ALTA DE URGENCIAS: � Buena respuesta clínica al tto � FEM mayor 70% mantenido 60 mins tras última dosis de broncodilatador � FEM 50-70% dp de tto, con mejoría clínica y funcional y no factores de riesgo de asma fatal � Disponibilidad a cumplir el tto

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO: • Antibióticos: si fiebre y esputo purulento • Mucolíticos, fisioterapia, sedación, antihistamínic os: NO • Beta bloqueantes: NO • AINEs: evitar, sipre que se posible utilizar PARACETAMOL. Si se

necesita uno más potente usar TRAMADOL, PENTOZOZINA (derivados mórficos en general)

10

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENO DEL ASMA CRÓNICO

Síntomas diurnos

Síntomas nocturnos

Función pulmonar

Tratamiento

Intermitente 2 días a la semana

2 veces al mes

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%

1. AA-beta2 de corta duración inhalado (a demanda)

Persistente leve

>2 días a la semana pero no diario

>2 veces al mes

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30%

1. GC inh (< 500 µg/día). 2. A considerar en algunos casos, cambio por antileucotrienos

Persistente moderada

Síntomas diarios Los síntomas afectan la actividad normal diaria y el sueño

>1 vez a la semana

FEV1 o PEF >60-<80% Variabilidad PEF >30%

1. GC inh (200-1.000 µg/día) + AA-beta2 de larga inh. 2. A considerar en algunos casos:+ antileucotrienos

Persistente grave

Síntomas continuos. Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada

Frecuentes FEV1 o PEF =60% Variabilidad PEF >30%

1. GC inh (>1.000 µg/día)+ AA-beta2 de larga inh. 2. A considerar en algunos casos: + • Antileucotrienos, o • Teofilina 3. Añadir GC oral, valorando riesgo-beneficio.

En todos los niveles se añadirá, como medicación de rescate , administrada a demanda, un Agonista beta2 de corta duración . Beta 2 de corta: Salbutamol, terbutalina. Corticoides inhalados (GC): Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida), ciclesonida (mitad de las dosis de budesonida). Antileucotrienos: Montelukast, zafirlukast. Beta 2 de larga duración: Salmeterol, formoterol. Corticoides orales:Prednisona, metilprednisolona, deflazacort

11

EPOC: TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN

La EPOC se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo habitualmente progresiva y poco reversible causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el humo del tabaco.

Para su diagnóstico se necesita clínica compatible y demostrar obstrucción bronquial mediante una espirometría forzada con un cociente FEV1/FVC < del 70%. Se clasifica su gravedad según el grado de obstrucción medido a través del FEV1: -EPOC leve: FEV1 >80% -EPOC moderado: FEV1 50-80% -EPOC severo: FEV1 30- 50% -EPOC muy severo: FEV1 < 30% ETIOLOGÍA DE LAS EXACERBACIONES: CAUSA INFECCIOSA (50-60%) CAUSA NO INFECCIOSA (40-50%) - INFECCIÓN BACTERIANA (70%) Haemophilus Influenzae

Moraxella catarrahalis Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae

- INFECCIÓN VÍRICA (30%): VRS Influenza y parainfluenza Adenovirus y rinovirus

Polución ambiental. Tabaco. Abandono de la medicación. Insuficiencia cardiaca, arritmias. Neumotórax, tromboembolismo pulmonar. Reflujo gastroesofágico y/o aspiración. Medicación inadecuada: hipnóticos, BB… Déficit de nutrición y/o fatiga de los músculos respiratorios

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN: 1. CORREGIR LA HIPOXEMIA: con la utilización de Oxigenoterapia. Se debe administrar a todo paciente cuya saturación está por debajo de 90% y la dosis de oxígeno a administrar es la MÍNIMA para conseguir una saturación por encima de dicho nivel (Cuidado con la HIPERCAPMIA). Las vías de administración son fundamentalmente tres: A) Cánulas nasales: Cómodas. Administramos oxígeno al 100% a 1 litro, 2 litros etc. El paciente hace la mezcla de O2 por lo cual no conocemos la FiO2 exacta y es un método poco exacto. B) Mascarilla tipo Venturi: Conocemos exactamente la FiO2 administrada por lo cual es muy exacto.Flujo entre 6-10 litros. C) Mascarilla con reservorio: consigue FiO2 del 100%.

2. TRATAMIENTO BRONCODILATADOR: Agonistas beta 2, Anticolinérgicos, Corticoides.

3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Para conocer la probabilidad de que una agudización sea de origen

bacteriano nos basamos en los criterios de Anthonisen : • Aumento de la disnea • Aumento del volumen de esputo • Purulencia del esputo

12

Se recomienda el uso de ANTIBIÓTICOS si: • Agudización con los tres criterios presentes • Agudización con dos criterios si el incremento en la purulencia del

esputo es uno de los síntomas • Todos los que requieran VMI o VMNI

-COMORBILIDAD: DM, Cirrosis hepática, Insuficiencia renal crónica, Cardiopatía -RIESGO P. AERUGINOSA:

• Hospitalización reciente • Reciente administración de antibióticos (3 últimos meses) • Alteración funcional grave (FEV1<30%) • Colonización o aislamiento previo de P.Aeruginosa

Sin comorbilidad

H. influenza S. pneumoniae M. catarrhalis

Amoxicilina-ác clavulánico

Cefditoren 5-7 días

FEV1 >50% (leve o moderada

Con comorbilidad(DM, cirrosis hepática, I.renal crónica, cardiopatía) Sin riesgo de pseudomona

H. influenza S. pneumoniae Enterobacterias

Levofloxacino Ciprofloxacino

Amoxicilina- Ác.clavulánico

5-7 días

FEV1 ≤50% (grave o muy grave)

Con riesgo de pseudomona

Los mismos + P. aeruginosa

Levofloxacino Ciprofloxacino

B-lactámico frente P. Aeruginosa ±aminogluc/levo-cipro

2-3 semanas

4. OTROS TRATAMIENTOS: N acetil cisteína, adecuada hidratación para drenaje de las flemas si es necesario se deben aspirar secrecciones y realizar fisioterapia respiratoria. Cuidado con el uso de diuréticos en el Cor Pulmonale porque disminuyen la precarga y pueden causar alcalosis metabólica y aumento de la hipercapnia si existiese.

5. SOPORTE VENTILATORIO

13

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Etiología: el diagnóstico etiológico de la NAC no supera en general, el 40-60% de los casos, dependiendo de las técnicas empleadas. El patógeno más frecuente es S. pneumoniae. Al utilizar los nuevos métodos diagnósticos se ha demostrado que 1/3 de las NAC no diagnosticadas eran neumocócicas Los patógenos atípicos como M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii aparecen entre el 20-35% de los casos. El 5-10% de NAC están causadas por Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos (BGN), y menos frecuente Staphylococcus aureus. La legionella (<5%) aparece esporádicamente, como brotes en verano. Las NAC ambulatorias suelen estar causados por S. pneumoniae y M. pneumoniae. Escalas pronosticas: ESCALA DE FINE: En función del FINE clasifica en: Grupo I: tto ambulatorio Grupo II: tto ambulatorio tras breve observación (<24 h) en Urgencias Grupo III: observación, si mala evolución ingreso. Grupo IV y V: ingreso hospitalario Además valorar ingreso si:

− Indicación social (entorno familiar o social donde no se cumplirá el tto) − Facts de riesgo no presentes en escala de Fine (esplenectomía,

patología neuromuscular, deformidad caja torácica)

FACTORES DEMOGRÁFICOS EDAD HOMBRES MUJERES ASILO O RESIDENCIAS

Nº DE AÑOS Nº DE AÑOS-10 +10

COMORBILIDAD ENF. NEOPLÁSICA ENF.HEPATICA INSUFICIENCIA CARDIACA ENF. CEREBROVASCULAR ENF. RENAL

+30 +20 +10 +10 +10

EXAMEN FÍSICO ESTADO MENTAL ALTERADO FRECUENCIA RESPIRATORIA>30/MIN PRESION ARTERIAL SISTOLICA<90 TEMPERATURA<35ºC O>40ºC PULSO>125/MIN Ph arterial< 7.35

+20 +20 +20 +15 +10 +30

HALLAZGOS DE LABORATORIO Ph arterial< 7.35 BUN>30mg/l Na<130 GLUCOSA>250 HEMATOCRITO<30% Po2<60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

I <50, sin neoplasia, IC, enf cerebrovascular, enf hepática o renal II <70 III 71-90 IV 91-130 V >130

14

ESCALA CURB65: Escala CURB65 se confeccionó por la British Thoracic Society utilizando sólo 5 variables, cada una con un punto de peso, rango de 0-5. C = confusión U = urea(>7 mml/l) R = frecuencia respiratoria (> 30rpm) B = presión arterial (sistólica<90 o diast <60) 65 = edad >65 años Cuando el valor es superior a 1 se aconseja ingreso hospitalario (incluso valorar UCI si valores 4-5). Además en el mismo estudio se validó una simplificación de la escala, es el denominado CRB65. Dada que ninguna escala es incuestionable en la decisión de ingreso hospitalario debe prevalecer el criterio médico y la individualización de cada paciente. Valorar ingreso en UCI si:

− Necesidad de ventilación mecánica o shock séptico − 2 de: TAS menor 90, PaO2/FiO2 menor 250, afectación multilobar

Tto: Situación Pauta Duración Tto ambulatorio

-Moxi o levofloxacino -amoxi+macrólido (azitro 3-5d, claritro 10d)

7-10 días

Ingreso en planta

-Levofloxacino iv -Cefa de 3ªG (ceftriaxona o cefotaxima) o Amoxi-clav iv + Macrólido iv o vo

10-14 días

Ingreso en UCI

-Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (Ceftriaxona, Cefotaxima) iv + macrólido o Levofloxacino iv

10-14 días

Situación Pauta Duración Sospecha de anaerobios Rx con necrosis o cavitación + expectoración maloliente o antecedente de aspiración.

Planta: Amoxi-Clav (2000-200/8) iv (o ertapenem o clindamicina) UVI: sustituir la Cefalosporina por Carbapenem o Piperacilina/Tazobactam

14 días

Sospecha de pseudomonas aeruginosa

Cefepima, Imipenem, Meropenem o Piper/Tazo + Aminoglucósido o Ciprofloxacino o Levofloxacino

14 días

15

ALGORITMO FINAL:

DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA

LEVOFLOXACINO 500 MG IV

NEUMOCOCO +

ANTÍGENOS

LEGIONELLA + AMBOS NEGATIVOS

CEFTRIAXONA 2 GR IV/24H

LEVOFLOXACINO 500 MG IV/24 H

TTO EMPÍRICO (TABLA)

4-8HORAS

Si criterios de inestabilidad/UCI:añadir Ceftriaxona

16

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

La insuficiencia respiratoria (IR) es el fracaso del aparato respiratorio en su función de intercambio gaseoso. Se define con criterios gasométricos: una PaO2<60 mmHg con FiO2=21% se denomina insuficiencia respiratoria hipoxémica o pura. Si se añade PaCO2>45 mmHg se denomina global.

Existe un parámetro que permite distinguir la IR de causa pulmonar de la extrapulmonar. Es el gradiente alveolo-arterial de oxígeno [D(A-a)O2], cuyo valor viene dado por la siguiente fórmula. Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (G A-a) = PAO2 - PaO2 Presión alveolar de O2 (PAO2) = FiO2 (PB- PH2O) - PaCO2 x 0,8 -FiO2= fracción de oxígeno inspirado, aire ambiente: 21% -PB= presión barométrica o atmosférica : 760 mm Hg a nivel del mar. -PH2O= presión parcial del vapor de agua a 37 grados: 47 mm Hg -PaCO2 = presión parcial de CO2 en sangre arterial -0,8 = cociente respiratorio. D(A-a): se consideran normales valores por debajo de 15 mmHg, teniendo en cuenta que su valor se incrementa con la edad (unos 3 mmHg por cada decenio que sobrepase los 30 años de edad). En la IR de causa pulmonar el gradiente está elevado, frente a un gradiente normal en la de causa extrapulmonar. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

17

TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es garantizar la oxigenación tisular,

lo cual se consigue con un PaO2 de 60 mmHg que equivale a una saturación de oxígeno en torno a 90%.

La VMNI corresponde a cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubación endotraqueal para proporcionar el soporte ventilatorio adecuado.

Existen dos tipos de respiradores según el parámetro en el que basen el sistema de ventilación. Son los ventiladores volumétricos que aplican un volumen prefijado con niveles de presión variable y los ventiladores por presión que son los más utilizados en las situaciones agudas y en los que se establece un nivel de presión con volúmenes variables. No obstante, hoy en día estos respiradores por presión permiten preestablecer volúmenes ventilatorios mínimos. Estos últimos pueden funcionar con dos niveles de presión (BIPAP), con una presión inspiratoria o IPAP (inspiratory positive airway pressure) y una presión espiratoria o EPAP (expiratorypositive airway pressure) que al mantenerse de forma continua durante todo el ciclo respiratorio también se denomina CPAP (continuous positive airway pressure). INDICACIONES VMNI-BIPAP

Casos de Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica secundaria a agudización de EPOC, otras causas de OCFA (asma crónico, bronquiectasias…), Insuficiencia Cardiaca, patología restrictiva toracógena o neuromuscular, SAOS, sdr. Hipoventilación Obesidad (y, en algunos casos, sin diagnóstico cardio-respiratorio previo), que cumplan:

� pH<7.35 � pCO2>50. � FR>25 � Disnea moderada-severa.

INDICACIONES VMNI-CPAP Casos de Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica secundaria a Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico, que cumplan:

� Sat <92% con Ventimask al 50%,o PaO2/FiO2<200 � FR>25 � Disnea moderada-severa

En este caso puede iniciarse la VMNI sin certeza radiológica, solo con sospecha clínica. CONTRAINDICACIONES - Nivel de conciencia: la encefalopatía hipercápnica no contraindica esta técnica (si bien es menos probable que resulte exitosa). La agitación psicomotriz no es una contraindicación formal. Se puede emplear sedación suave con dosis bajas de Morfina o Midazolam o Haloperidol - Inestabilidad hemodinámica (TAS <90) - Necesidad de proteger vía aérea (hipersecrección, convulsiones...) - Anormalidades faciales que impidan un correcto ajuste de mascarilla. - Arritmias inestabilizantes o isquemia en el EKG

18

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

FACTORES DE RIESGO

● CIRUGIA: reciente (4 semanas),EEII, neurocirugía, viscerales (neoplasias),mayor de 30min en > 40 años, anestesia general, cateter central,… ● TRAUMATISMO : pelvis,fémur,tibia,medular, cerebral,... ● INMOVILIZACIÓN : con escayola en EEII, hospitalización, paraplejia ● TROMBOFILIA : déf.antitrombina, proteina C o prot S. Mutación Fact. V de Leiden,sd antifosfolipido.. ● CANCER tratado en los 6 meses previos o en tto paliativo (> si QT)● TEP O TVP previa ( > si idiopática) ● Otros factores: Edad avanzada, obesidad, embarazo, puerperio, viajes prolongados, ACOs, THS, trombosis venosa superficial, varices,… ●Miscelánea:PV,trombocitosis,HPN,Sd.nefrótico,EII,Sd.Behcet,LES, antipsicóticos

CLINICA - Disnea súbita e inexplicable, dolor pleuritico, sincope/presincope, palpitaciones. En ocasiones,asintomático. - Taquicardia, taquipnea, fiebre, edemas, datos de TVP, flebitis,… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (en urgencias)

1. ANALITICA COMPLETA leucocitosis inespecifica + GASOMETRIA ARTERIAL Hipoxemia e hipocapnia. D(A-a) . Muchas veces normal

2. RX TX PA Y LATERAL : Suele ser NORMAL .Se puede ver:

atelectasias subsegmentarias, derrame pleural derecho, ascenso del hemidiafragma,..

3. ECG: Normal;Taquicardia sinusal, FA ; SIQ3T3; Signos de sobrecarga

derecha: BRDHH transitorio, desviación del eje a la derecha, inversion T en precordiales derechas

ALGORITMO DIAGNOSTICO

El embolismo pulmonar es una patología con alta mortalidad si no se trata; por tanto, ante la inespecificidad de la clinica y de las PC, se considera necesario un algoritmo de actuación que nos ayude a evitar tanto el infradiagnostico como el sobrediagnóstico.

►Lo 1º Valorar la PROBABILIDAD CLINICA de TEP previa a cualquier exploración mediante escalas validadas

19

ESCALA DE WELLS ESCALA DE GINEBRA

TEP como 1º posibilidad 3

Signos de TVP 3

TEP o TVP previos 1,5

FC>100/min 1,5

Inmovilizacion (>3d) o 1,5

cirugia en 4 sem previas

Cancer tratado 6 meses 1

previos o en tto paliativo

Hemoptisis 1

Probabilidad clinica

BAJA 0-1

MEDIA 2-6

ALTA ≥ 7

Edad ≥ 80 años 2

60-79 años 1

Cirugia reciente 3

TEP o TVP previos 2

PO2 < 48,7 mmHg 4

48,7-59,9 mmHg 3

60-71,2 mm Hg 2

71,3-82,4 mmHg 1

PCO2 < 36 mmHg 2

36-38,9 mmHg 1

FC> 100/min 1

RX: Atelectasias laminares 1

Elevación dl hemidiafragma 1

Probabilidad clinica

BAJA 0-4

MEDIA 5-8

ALTA ≥ 9

Escala revisada de ginebra

Factores de riesgo

-Edad > 65 años 1

-TVP o TEP previo 3

-Cirugia con anestesia general o fractura ≤1 mes 2

-Cancer activo sólido o hematológico, o curado ≤1 año 2

Sintomas

-Dolor en EEII unilateral 3

-Hemoptisis 2

Signos clinicos

Frecuencia cardiaca 75-94 /min 3

≥95 /min 5

Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral 4

Probabilidad clinica

BAJA 0-3

MEDIA 4-10

ALTA ≥11

► Lo 2º En función de la probabilidad, pedir DIMEROS-D: -Si la probabilidad clinica es baja o moderada → pedir D-dimeros .Si negativos = VPN alto: se excluye de manera segura el TEP. -Si la probabilidad clinica es alta → no pedir D-dimeros (no es útil). Se realizaría en primer lugar TAC y tratariamos con anticoagulación mientras esperamos al resultado.

Es importante,estimar la sospecha clinica para tromboembolia mediante escalas validadas antes de pedir dimeros, ya que éstos son marcadores muy inespecíficos que se elevan también en :

- infecciones,neoplasias,embarazo,sepsis,cirugía,traumatismos,ACV,IAM,…

► Lo 3ºSi DD son positivos pedir TAC : prueba de elección en el TEP por su elevada S y E (detecta TEP segmentarios).Ademas, aporta diagnósticos diferenciales.

SOSPECHA DE TEP

Situación hemodinámica InestableEstable

PROBABILIDAD CLINICA

BAJA-MEDIA ALTA

D-DIMEROS (-)

NO TRATAMIENTO

DX ALTERNATIVO

D-DIMEROS (+)

DXNO DX

TRATAMIENTO

NO TVP TVP DX DE TEP

uci

INGRESO

20

TRATAMIENTO ●Soporte respiratorio y HD. Si inestabilidad HD o insuficiencia respiratoria grave: INGRESO EN UCI ●Estable clínicamente: INGRESO EN PLANTA -Reposo absoluto, gafas O2 y ANTICOAGULACION HBPM; en este hospital Enoxaparina- Clexane® 1mg/kg/12h. Realizar HC a Hematologia para anticoagulacion especificando dosis y hora si se ha pautado 1º dosis.

-Pruebas complementarias: dirigidas a buscar la etiología de la tromboembolia. No de manera sistemática, siempre individualizando en cada paciente:

1. MARCADORES TUMORALES 2.ESTUDIO DE TROMBOFILIAS en adultos jóvenes, TVP idiopática,… 3. ECO DOPPLER VENOSO si no tienen de la urgencia 4.ECOGRAFIA ABDOMINAL : para descartar neoplasias y otras patologías 5.ECOCARDIOGAMA: Permite excluir otras enfermedades y valorar el pronóstico y gravedad del TEP.

¿DURANTE CUANTO TIEMPO MANTENEMOS LA ACO? Siempre

individualizar en cada paciente, valorando riesgo recidiva/hemorragia. -Si un solo episodio asociado a factor de riesgo transitorio: 3-6 meses -Si es idiopático: minimo 6 meses-indefinido -Si es por neoplasia: indefinido mientras está el cáncer activo.Se ha

demostrado que las HBPM es más eficaz que sintrom. ☻ CONTRAINDICACIONES EN EL USO DE ANTICOAGULACION :

ACV agudo hemorrágico reciente (< 2 semanas)TCE severo,trombopenia ( < 50.000),neoplasia intracraneal o intramedular, Intervención neuroquirurgica o medular reciente (< 3 semanas),HTA grave no controlada.

21

DERRAME PLEURAL

1º Confirmar la existencia del derrame pleural mediante RX TORAX PA Y LAT. En casos de duda realizar RX TORAX EN DECUBITO LATERAL: se ven derrames de 100ml y permite diferenciar derrame vs paquipleuritis.

2º TORACOCENTESIS, si el derrame está encapsulado o hay duda: ECOGRAFIA PLEURAL.

Se envían muestras (x 4) para:

1. Bioquimica: proteinas, LDH,glucosa,ADA,otros,..

2. Bacteriologia: BK y cultivo de Lowestein,gram,...

3. Citologia: recuento y fórmula, busqueda de células neoplasicas.

1. INFECCIONES PULMONARES derrame paraneumonico,TBC,empiema… 2. NEOPLASIAS

3. CONECTIVOPATIAS : AR, LES,.EMTC,.. 4. TEP 5. ENF. DIGESTIVA: Perforación esofágica, pancreatitis, absceso subfrenico, hepático o esplénico,.. 6.FARMACOS :Nitrofurantoina,bromocriptinaamiodarona,.. 7. TRAUMATISMOS O IATROGENICOS

►QUILOTORAX: por rotura del conducto linfático. Causas: traumatismos,neoplasias,idiopáticos, infecciones, linfangioleiomatosis,..

►HEMOTORAX Causas:

traumatismos tx,metastasis,TEP,diseccion aortica,,,,,

EXUDADO

1.INSUFICIENCIA CARDIACA

2.CIRROSIS HEPÁTICA

3.SD NEFRÓTICO

4.I.R. CRONICA

5.TEP

6.Otros: diálisis peritoneal,mixedema,Sd

Meigs (trasudado,ascitis,tumor ovárico),..

►URINOTORAX:2ºa obstruccion grave de las vías urinarias con hidronefrosis que provoca el reflujo de orina desde la capsula renal al espacio pleural.

TRASUDADO

CRITERIOS DE EXUDADO -PROTEINAS ≥ 3 gr/dl -LDH ≥ 200 UI/L -Cociente PROTEINAS LP/sangre ≥ 0,5 -Cociente LDH LP/ sangre ≥ 0,6

CRITERIOS DE TRASUDADO -PROTEINAS < 3 gr/dl -LDH < 200 UI/L -Cociente PROTEINAS LP/sangre < 0,5 -Cociente LDH LP/ sangre< 0,6

TTO CAUSAL

22

EXUDADO

► Si se objetiva derrame pleural con engrosamiento pleural, se realizará TAC para detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal. ABS*:

-Ceftriaxona 2 gr iv/12 h + Clindamicina 600-900 mg iv/ 8h o MTN 500mg iv/12h

-Monoterapia: Amoxiclavulanico 2 gr iv/ 8 h o piperacilina-tazobactam 4 gr iv/8 h o imipenem 500mg-1 gr /6-8h.

EMPIEMA (gram,cultivo)

-Drenaje + ABS* -Si tabicación: drenaje+fibrinolitics intrapleurales

DERRAME PARANEUMÓNICO

Criterios de drenaje: -Pus franco.Cultivo+ -ph<7,20 -glucosa< 40mg/dl -LDH > 1.000UI/l

HEMORRAGICO QUILOTX

Drenaje

Sospecha neo pulmonar

BRONCOSCOPIA

No DX

TAC CON CONTRASTE

Sospecha

Neo pulmonar Neo pleural TBC

BRONCOSCOPIA -TORACOCENTESIS -TORASCOPIA

-TORACOCENTESIS -BIOPSIA CON AGUJA

No DX

TORACOSCOPIA

NEOPLASICO -Derrame neoplasico recidivante con esperanza de vida > 1-2 meses - Derrames pleurales no mg con repercusión sintomatica

PLEURODESIS

23

OTROS PARÁMETROS A ANALIZAR EN EL LIQUIDO PLEURAL

-GLUCOSA ● < a 60 mg/100 ml: derrame paraneumonico y empiema, TBC, neoplasia,AR. ●< a 15 mg/100 ml en ausencia de infección: AR -PH ●ph < 7,20:Empiema, TBC, AR,rotura esofágica, hemotx, neoplasia.

-ADA > a 45 UI/l en la TBC. -Amilasa: aumentado en pancreatitis, perforación esofágica y en neoplasias -Lipidos : Si TG > 110 mg/dl y presencia de QM: quilotórax -Hematocrito: si el LP es hemorrágico, solicitar HTO en sangre y en el LP: -Si el HTO del LP es > a 20% o HTO del LP es > al 50% del HTO sanguíneo: DRENAJE QX URGENTE. -Creatinina : Cociente creatinina en sangre/pleura >1: urinotorax. -ANA,complemento y factor reumatóide : si se sospecha origen inmunológico

24

HEMOPTISIS Confirmar que se trata de una hemoptisis. DXD hematemesis/ o.ORL

DE,citologí

PRUEBAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

●En Urgencias: ANALITICA , GASOMETRÍA ARTERIAL, ECG, RX TX PA y LAT, ANÁLISIS ESPUTO (tinción BKx3 …) ● BRONCOSCOPIA, diagnóstica y terapéutica. Se recomienda realizar con el sangrado activo o en las 48 hs siguientes. ●TAC TORACICO ●ANGIOGRAFIA / TTO QX : si han fracasado otras medidas ● Otras: valoración ORL (cavum,faringe),marcadores tumorales, orina y autoacs si sospecha de vasculitis; ECOCARDIOGRAMA si sospecha de valvulopatia, otras..

ETIOLOGIA 1. INFECCIONES: TBC, neumonías bacterianas, abscesos,…

2. NEOPLASIAS

3. BRONQUITIS CRÓNICA,bronquiectasias

4.ENF.CARDIOVASCULARES:TEP,,EAP,ICI,HTP,endocarditis,malf.vasculares 5. ENF.SISTEMICAS:sd hemorragia alveolar (PAM,Wegener,Goodpasture), LES,.. 7. ENF.HEMATOLOGICA: disfuncion plaquetaria,hemofilia,… 6.IATROGÉNICAS/ TRAUMATISMOS/ Consumo de crack, cocaína, inhalación humo,..

-Reposo relativo no tabaco -Antitusigenos (si tos) -ABS (si procede) -Derivación al NEUMÓLOGO de zona

ALTA, con:

-Reposo absoluto+decúbito lateral sobre el lado sangrante -Dieta absoluta+sueroterapia -Reserva de cc hematíes -Gafas de O2 -Antitusigenos (no EPOC) -Cl.mórfico si precisa -ABS (augmentine )

INGRESO,con:

Criterios de gravedad:

1. Cantidad > 600ml/24-48h 2. V > 100-150 ml /h 3. Capacidad funcional respiratoria previa 4. Repercusión HD: anemia,hipotensión arterial,asfixia,IR,..

BRONCOSCOPIA URGENTE UCI

LEVE MODERADA MASIVA O AMENAZANTE

<20-30 ml/24h 30-600 ml/24 h

IDIOPÁTICO en el 2-30%

25

NEUMOPATÍA INTERSTICIAL

*Alteraciones de la radiografía de tórax en las EPI D Afectación predominante de los campos pulmonares inferiores

Fibrosis pulmonar idiopática EPID asociadas a enfermedades del colágeno Neumonía intersticial no específica Asbestosis

Afectación predominante de los campos pulmonares superiores

Silicosis Alveolitis alérgicas extrínsecas Sarcoidosis Histiocitosis X Neumonía eosinófila

Anamnesis y exploración física

Rx tórax (valorar Rx previas)* Analítica general Pruebas funcionales respiratorias (standard, difusión) (patrón restrictivo en la mayoría, con difusión descendida)

Otras exploraciones (mantoux , marcadores tumorales , ECA…)

TACAR

Broncoscopia con LBA** y BK

Diagnóstico No diagnóstico

Biop sia pulmonar (diangóstico

definitivo)

26

Adenopatías hiliares o mediastínicas

Frecuentes: sarcoidosis Infrecuentes: neumonía intersticial linfocítica, amiloidosis Calcificadas en cáscara de huevo: silicosis, sarcoidosis

Derrame y/o engrosamiento pleural

Linfangioleiomiomatosis Neumonitis por fármacos (nitrofurantoína) Sarcoidosis Neumonitis por radioterapia Enfermedades del colágeno (excluyendo la dermatomiositis) Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, derrame pleural)

Tamaño de los campos pulmonares normal o aumentado

Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Enfisema pulmonar asociado Sarcoidosis Alveolitis alérgicas extrínsecas Neurofibromatosis

Líneas B de Kerley

Linfangioleiomiomatosis

Neumotórax

Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis

Calcinosis subcutánea

Esclerosis sistémica Dermatomiositis

**Broncoscopía con lavado broncoalveolar y BK. El LBA sólo tiene valor diagnóstico en la proteinosis alveolar, la granulomatosis de células de Langerhans y eosinofilias pulmonares. Proteinosis alveolar Mat proteináceo PAS + y alcian blue –

Cuerpos lamelares en M electrónica Histiocitosis X Céls CD 1 + > 5%

Gránulos de Birbeck en M electrónica Eosinofilias pulmonares Eosinofilia Sarcoidosis Linfocitosis

Cociente linf T CD4+/CD8+> 3,5 Alveolitis alérgicas extrínsecas Linfocitosis, mastocitosis

Inversión del cociente linf CD4+/CD8+ Linfocitos con fenotipo CD3+, CD8+ CD56+,

CD57+, CD16- Fibrosis pulmonar idiopática Neutrofilia con o sin eosinofilia Asbestosis Neutrofilia con o sin eosinofilia

Cuerpos de asbesto Neumonitis inducida por fármacos Fórmula variable

Inversión cociente CD4+/CD8+ Neumonía organizada criptogenética Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia

Inversión cociente CD4+/CD8+ Neumonía intersticial descamativa,

bronquiolitis respiratoria Macrófagos pigmentados