Manual Para La Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Del Pie Diabético

Revista Cubana de Angiologa y Ciruga Vascular. 2009; 10(1): 42-96

http://scielo.sld.cu 42

ARTCULO ESPECIAL

Manual para la prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico

Handbook for the prevention, diagnosis and treatment of the diabetic foot

Dr. Jos Agustn Llanes BarriosI; Dr. Hctor T. lvarez DuarteII; Dra. Ana Margarita Toledo FernndezIII; Dr. Jos I. Fernndez MontequnIV; Dra. Omaida F. Torres HerreraV; Dr. Nelson Chirino CarreoVI; Dr. Calixto Valds PrezVII; Daniel Reinaldo ConcepcinVIII; Dr. William Savigne GutirrezVIII; Dra. Neobalis Franco Prez VII

I Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Angiologa y Ciruga Vascular. Instructor. Servicio de Angiopata Diabtica. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba. II Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigador Auxiliar. Director del Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba. III Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Profesora e Investigadora. Metodloga. Direccin Nacional de Ciencia y Tcnica. MINSAP. La Habana, Cuba. IV Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigador Auxiliar. Servicio de Angiopata Diabtica. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba. V Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Mster en Atencin Integral al Adulto Mayor. Profesora Auxiliar. Hospital Julio Trigo Lpez. La Habana, Cuba VI Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Profesor Auxiliar. Servicio de Angiopata Diabtica. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba. VII Especialista de I Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigador Agregado. Servicio de Angiopata Diabtica. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba. VIII Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigador Agregado. Servicio de Angiopata Diabtica. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba.

RESUMEN



El pie diabtico y su impacto sobre los sistemas de salud han sido puestos de manifiesto en diferentes estudios en todos los continentes. En Cuba, el sistema nacional de salud permite brindar un elevado nivel de atencin a la poblacin y han sido mltiples, prolongadas y bien dirigidas las acciones para prevenir esta enfermedad con cuya atencin y manejo estn responsabilizados todos los trabajadores de la salud en los tres niveles de atencin.Este trabajo est estructurado en cuatro unidades (Introduccin, Pie normal, Pie de riesgo y Pie diabtico) y en l se plantean los objetivos siguientes: Proponer acciones para la deteccin del pie de riesgo y la poblacin de riesgo para pie diabtico, as como, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la neuropata diabtica, artropata de Charcot, dermopata y vasculopata diabtica; abordar la estratificacin del riesgo y su manejo; proponer acciones para la identif icacin del pie diabtico y su clasificacin, as como, su tratamiento general, local, farmacolgico y quirrgico; abordar las terapias de recursos y actualizar a nuestros profesionales con la tecnologa de avanzada (empleando el medicamento (Heberprot-P). Se ilustra el trabajo con un total de 12 figuras. El presente manual est dirigido a los profesionales de la salud que realizan la prevencin, diagnstico, curacin y rehabilitacin de esta entidad en los tres niveles de atencin del sistema nacional de salud de Cuba. Poblacin blanco: Individuos, de cualquier edad, sexo, raza, con diagnstico de diabetes mellitus independientemente del tipo de diabetes que presenten y del tiempo de evolucin de la enfermedad.

Palabras clave: Pie diabtico, pie de riesgo, neuropata diabtica, macroangiopata diabtica.

SUMMARY

Diabetic foot and its impact on health systems have been revealed in different studies in all continents. In Cuba, health national system allows to offer a high level of care to population and have been multiple, lengthy and well directed the actions to prevent this condition which is responsibility of all health workers in the three care levels. Present paper is structured in four units (Introduction, Normal foot, Risk foot and Diabetic foot) including the following aims: To propose actions for detection of risk factor and risk population for diabetic foot, as well as the pharmacologic and non-pharmacologic treatment of diabetic neuropathy, Charcot arthopathy, dermatosis and diabetic vascular disease; to approach the risk stratification and its management; to propose actions to identify the diabetic foot and its classification as well as its general, local, pharmacological and surgical treatment; to approach the resources therapies and to updating of our professionals in advanced technology (using Heberprot-P as drug. This paper is illustrated with 12 f igures. Present manual is devoted to health professionals performing the prevention, diagnosis, recovery and rehabilitation of this entity at the three care levels of national health care in Cuba. Target population: Individuals of all age, sex, and race diagnosed with diabetes mellitus independently of type of diabetes present, and of the disease course time.

Key words: Diabetic foot, risk foot, diabetic neuropathy, diabetic macroangiopathy.



UNIDAD I. INTRODUCCIN

En Cuba, el sistema nacional de salud permite brindar un elevado nivel de atencin a la poblacin y han sido mltiples, prolongadas y bien dirigidas las acciones para prevenir esta enfermedad con cuya atencin y manejo estn responsabilizados todos los trabajadores de la salud en los tres niveles de atencin. La atencin primaria de salud es el escenario principal para prevenir esta enfermedad y as evitar, reducir o minimizar el dao social, econmico y laboral ocasionado por ella, refrendados por el programa de prevencin de enfermedades vasculares perifricas.

La diabetes mellitus constituye un problema de salud a nivel universal es una enfermedad de prevalencia elevada y creciente, con estimaciones epidemiolgicas de alrededor de 200 millones de diabticos en el mundo para el ao 2010; en las Amricas, nuestra rea geogrfica, se contar para el ao 2025 con 64 millones de diabticos. Su morbilidad y mortalidad derivada de las propias complicaciones, la sita entre las enfermedades de mayor prevalencia en las afecciones vasculares perifricas.

El pie diabtico (PD) y su impacto sobre los sistemas de salud, ha sido puesto de manifiesto en diferentes estudios en todos los continentes, por su complejidad etiopatognica y clnica es una entidad interdisciplinaria en su estudio y tratamiento.

La complicacin ms temida de la diabetes mellitus es el pie diabtico y como consecuencia de este la amputacin de un miembro, con la carga psicolgica y social que lleva aparejada. En Cuba el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa (CIGB), institucin del polo cientfico de la capital , asumiendo enfoques muy actuales de la eficiencia en la direccin cientfica y tecnolgica trabaja en la solucin de problemas vinculados con los programas de desarrollo econmico y social ms importantes del pas y sus territorios, ha desarrollado el factor de crecimiento humano recombinante a travs del medicamento Heberprot-P, producto nico en el mundo para el tratamiento de esta entidad que propone cambios en los conceptos quirrgicos del pie diabtico y abre un abanico de posibilidades para el abordaje tratamiento de esta entidad y la mejora de la calidad de vida del paciente diabtico afectado.

Este trabajo, estructurado en cuatro unidades, da respuesta a una serie de interrogantes en cada una de ellas para el manejo del pie diabtico en los tres niveles de atencin del sistema, destacando la importancia de las acciones de prevencin para evitar la tan temida complicacin y una actualizacin sobre nuevas posibilidades de tratamiento.

Es el resultado de la revisin de un documento inicial, realizado por consenso de los especialistas en Angiologa y Ciruga Vascular del Servicio de Angiopata Diabtica del Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular (con la colaboracin de otras especialidades relacionadas con la atencin del paciente diabtico) y por el comit de expertos en pie diabtico del Grupo Nacional para la Extensin del Uso del Heberprot-P. El comit de expertos realiz dos propuestas de cambio. Finalmente la seleccin (propuesta de cambio vs. documento original) se realiz mediante votacin de los asistentes al II Taller Nacional sobre la extensin del Heberprot-P, celebrado los das 9 y 10 de abril de 2009 en el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa.



Objetivos

Proponer acciones para la deteccin del pie de riesgo y la poblacin de riesgo para pie diabtico.

Proponer el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la neuropata diabtica, artropata de Charcot, dermopata y vasculopata diabtica.

Exponer la estratificacin del pie de riesgo y su manejo para la identificacin del pie diabtico y su clasificacin, as como su tratamiento general, local, farmacolgico y quirrgico.

Presentar las terapias de recursos y actualizar a nuestros profesionales con la tecnologa de avanzada a travs del empleo del medicamento Heberprot-P, recientemente creado por el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa para el tratamiento del pie diabtico.

Usuarios

El presente manual est dirigido a los profesionales de la salud que intervienen en la prevencin, diagnstico, curacin y rehabilitacin de esta entidad: mdicos, enfermeras, licenciados, tecnlogos y psiclogos de los tres niveles de atencin en el sistema nacional de salud de Cuba.

Poblacin blanco

Individuos de cualquier edad, sexo y raza con diagnstico de diabetes mellitus independientemente del tipo de diabetes que presenten y del tiempo de evolucin de la enfermedad.

UNIDAD II. PIE NORMAL

Cmo se define el pie?

La definicin que ms se ajusta es la que describe el pie como apoyo imprescindible para la posicin bpeda humana, estructura tridimensional verstil, plataforma del componente antigravitatorio (mantenimiento de la postura erecta) y elemento esencial para la marcha.1

El pie est formado por 28 huesos, 114 ligamentos, 33 articulaciones, 20 msculos, 7 000 terminaciones nerviosas, en mayor nmero que la mano, y ms de 100 tendones. Es en los pies donde se ubica la cuarta parte de todos los huesos del cuerpo.1

Cundo se considera el pie como normal?

Se ha considerado el pie normal segn los patrones de cada raza, lo cual significa que cuando un pie es considerado normal en Costa Rica, este puede ser anormal en China, por lo que es mejor estimar el pie como una entidad equilibrada (adecuada funcionalidad, anatoma y biomecnica).1

UNIDAD III. PIE DE RIESGO



En el perodo previo a la aparicin de los primeros sntomas y signos del pie diabtico (prepatognico), podemos realizar su prevencin primaria, mediante la proteccin especfica y la prevencin de salud; en este perodo es importante conocer los pacientes con factores de riesgo que los hacen susceptibles de padecer la enfermedad e identif icar los que portan un pie de riesgo.

Cmo se define el pie de riesgo?

Presenta un pie de riesgo cualquier individuo con diabetes mellitus en el que se demuestre algn tipo, por mnimo que sea, de:

Neuropata (amplio grupo de alteraciones en la funcin de los nervios perifricos, es la complicacin ms frecuente en las personas que padecen de diabetes), artropata,

dermopata (en este apartado solo se consignan las que tienen una influencia directa en el desarrollo del pie diabtico) y/o

vasculopata (enfermedad vascular perifrica) sin lesiones trficas.

Qu acciones se deben realizar para diagnosticar el pie de riesgo?

En la entrevista mdica:

Identificar los factores de riesgo para PD:2

Factores de riesgo menores:

A. Diabetes mellitus tipo I (evolucin inferior a 5 aos).

B. Diabetes mellitus tipo II (evolucin superior a 10 aos).

C. Obesidad.

D. Consumo de alcohol.

E. Existencia de factores de riesgo de ateromatosis: hipertensin arterial (HTA), tabaquismo y dislipidemia.

F. Bajo nivel socioeconmico3 y/o mala higiene.4

G. Educacin angiolgica deficiente.4

H. Lesiones previas.4

Factores de riesgo mayores:

I. Negacin o no aceptacin de la enfermedad.

Identificar las principales manifestaciones clnicas presentes en el pie de riesgo:5



Sntomas neurolgicos. Se reporta pobre concordancia entre los sntomas de neuropata diabtica y su deteccin clnica):6

1. Disestesias.

2. Parestesias.

3. Hiperestesias o anestesia.

Sntomas vasculares. En los pacientes diabticos los sntomas y signos de la afeccin isqumica presentan la particularidad de que al estar asociados en la mayora de las ocasiones a la neuropata pueden estar modif icados (minimizados o magnif icados) por esta):

1. Claudicacin intermitente (boiteri intermitent des chevaux; de los veterinarios franceses o angina cruris, de Walton y Pal). Se manifiesta por dolor muscular de localizacin preferentemente en los msculos de la pantorrilla de la extremidad enferma y de aparicin ms o menos rpida al empezar a andar y desaparicin rpida al pararse, en individuos que en reposo no tenan ninguna molestia.7

2. Dolor en reposo. Es el dolor que se presenta en reposo, es continuo y aumenta en intensidad por la noche con el enfermo encamado. Localizado en el pie o en sus partes dstales mantiene al enfermo despierto, con la rodilla flexionada o colgando del borde de la cama, buscando una postura antilgica.7,8

Sntomas dermatolgicos:

1. Sequedad.

2. Hiperqueratosis en zonas de apoyo.

3. Atrofia del tejido celular subcutneo.

4. Alteraciones ungueales:

a) Onicomicosis. Infeccin mictica generalmente indolora caracterizada por afectar potencialmente a todas las uas del pie. Se observa engrosamiento ungueal, con una coloracin blanco amarillenta tpica y a menudo se presenta una ulceracin subungueal secundaria a la presin sobre la ua distrf ica. Frecuentemente la infeccin se inicia distalmente para avanzar hacia la zona matricial de la ua.

b) Onicocriptosis (ua encarnada): "Incarnacin" del borde anterolateral de la ua a modo de espcula, que origina una lesin granulomatosa del repliegue lateral de la ua, secundariamente se desarrolla una paroniquia.

c) Paroniquia: Afectacin del repliegue ungueal de caractersticas inflamatorias. El dedo tiene una apariencia tumefacta y eritematosa, dejando un espacio abierto entre el repliegue y la matriz ungueal, en el que se acumula material extrao y por donde con frecuencia se evacua serosidad purulenta. La paroniquia candidisica se caracteriza por presentar un aspecto de escaldadura con prdida de cutcula.

Durante la inspeccin:



Identificar los principales elementos relacionados con el diagnstico del pie de riesgo:

Elementos relacionados con la presencia de neuropata diabtica, presentes en el Michigan Neuropathy Program (instrumento diseado para la deteccin de la neuropata diabtica); validado y publicado en Diabetes Care 1994:9,10

1. Deformidades en los pies:

a) Trastornos en la alineacin de los dedos: Hallus valgus, varus, garra (la articulacin metatarsofalngica se encuentra en hiperextensin y la interfalngica en flexin) y martillo (contractura en flexin de la articulacin interfalngica distal).

b). Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado y supinado.

c). Pie de "Charcot" (neuroartropata): Presenta prdida de la bveda plantar, acortamiento del eje anteroposterior del pie, edema importante del mismo y convexidad medial.

2. Amputaciones menores.

3. Piel seca, callosa y fisuras.

4. Infecciones en los pies.

Signos relacionados con la presencia de vasculopata:

5. Cambios de coloracin (palidez, cianosis, rubicundez).

6. Cambios trficos (retardo del crecimiento de las uas, prdida de su brillantez y cambios en su coloracin. Retardo en el crecimiento o desaparicin del vello).

En relacin con la exploracin clnica del pie y los exmenes de laboratorio:

Indicar y evaluar las exploraciones siguientes:

1. Test de presin fina cutnea (test del monofilamento Semmens-Weinstein) (figura 1).2

El paciente en decbito supino sobre la "mesa" de exploracin, no observa a la persona que realiza la deteccin. Se presiona con el filamento durante 1-1,5 segundos hasta que este se doble ligeramente (cuando se incurva en la superficie plantar la fuerza equivale a 10 g/cm2). El enfermo debe responder afirmativa o negativamente sobre la percepcin de su contacto.

Se aplica en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatatarsianos, los dedos primero y quinto, en el taln, entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Se realizan tres aplicaciones sobre el dorso del dedo grueso, a media distancia entre la ua y la articulacin interfalngica distal sin sujetar directamente el dedo grueso. Se evitarn las zonas afectadas por hiperqueratosis importante, ya que inducen a error.

Estadios:



- Normal: Ocho respuestas correctas de diez aplicaciones.

- Disminuida (reducida): De una a siete respuestas correctas.

- Ausente (abolida): Cero respuestas correctas.

El test del algodn:2,8,10 Se puede utilizar como una alternativa ante la imposibilidad de utilizar el monofilamento.

Figura 1. Test del monofilamento Semmens-Weinstein.

2. Sensibilidad vibratoria (palestesia):2,8

Se utiliza un diapasn (128 cps) que se hace vibrar mediante un golpe en su rama y se aplica sobre la prominencia sea de la articulacin interfalngica distal (sobre el dorso del dedo grueso) o en su ausencia, amputacin menor, en la epfisis distal del primer metatarsiano.

- Paciente con los ojos cerrados. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo la presin.

Existen aparatos elctricos (biotensimetros) que permiten valorar la percepcin de la sensibilidad vibratoria entre 0 y 50 voltios. Valores normales menos de 25 voltios. La exploracin se aplicar en los malolos y zona lateral de la articulacin metatarsofalngica.

3. Estudio de la fuerza muscular:



Se realiza:

a) Despliegue de los dedos (maniobra del abanico).

b) Extensin del dedo grueso (fuerza muscular de los dedos de los pies).

c) Dorsif lexin del tobillo.

4. Exploracin de los reflejos osteotendinosos o profundos:

a) Reflejo rotuliano o patelar.

b) Reflejo bicipital.

c) Reflejo tricipital.

d) Reflejo aquleo. Su negatividad o asimetra son indicadores de alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropata a partir de los 60 aos.

5. Test de Kellikian:1

Se realiza una presin a nivel plantar de las cabezas metatarsales, de forma que produzca un descenso y extensin de las falanges. Si no fuera as, indicar una artropata.

6. Exploracin de los pulsos arteriales en los miembros inferiores.11

La disminucin de la intensidad de ellos o la ausencia de uno o varios de los mismos indica la existencia de un trastorno en la circulacin arterial de la extremidad, y nos puede orientar desde el punto de vista clnico en la localizacin de la lesin arterial;12 son generalmente de los signos ms evidentes de arteriopata oclusiva.

7. Auscultacin de la arteria femoral comn y de la aorta abdominal.

Podemos encontrar soplos arteriales sistlicos que indiquen la existencia de estenosis arteriales.

8. Exploracin de la temperatura en la cara dorsal y plantar de los pies.

9. Pruebas clnicas:12

a) Isquemia plantar de Samuel:

El paciente se acuesta con los pies elevados en ngulo de 90 grados, se indica una rpida flexin y extensin del pie a razn de 40 a 60 veces por minuto.

Normal (negativo): El color rosado de los pies persiste.

Positivo: Presenta marcada palidez en dedos y regiones plantares de los pies.

b) Prueba de palidez-rubor (Pratt) o prueba de los cambios posturales de color.



El paciente se acuesta, la elevacin de la pierna y el pie produce palidez en estas regiones, sobre todo en la regin plantar. Cuando el paciente se sienta con los pies colgando, la palidez es ms o menos reemplazada por un color rojizo o eritema que puede ser difuso o moteado.

En personas normales (negativa): Una moderada palidez puede ocurrir durante la elevacin, ms tarde ella da lugar a un color normal alrededor de los treinta segundos de la posicin de equilibrio.

Pacientes con insuficiencia arterial (positiva): El retorno al color normal est en posicin declive considerablemente demorado (un minuto o ms) o la palidez es inmediatamente reemplazada por un rubor.

c) Prueba del tiempo de relleno venoso, (Collens y Willensky).

El paciente est acostado y mantiene sus extremidades elevadas (para producir el vaciado de las venas del dorso del pie); luego el miembro se baja a la posicin declive y se observa el tiempo que transcurre para que se vuelvan a rellenar las venas del dorso del pie.

(Negativa): Este relleno puede ocurrir en 6-10 segundos.

(Positiva): Enfermedad vascular oclusiva, el tiempo de relleno venoso est prolongado.

10. Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de conduccin:

La exploracin puede ser absolutamente normal en caso de una neuropata sensitiva simtrica de pequeas fibras.

11. Exploracin radiolgica del pie:

Aun en ausencia de clnica manifestaciones clnicas debe procederse a una exploracin radiolgica del pie mediante proyecciones anteroposterior y oblicuas.2 Es tambin til en la bsqueda de calcificaciones vasculares relacionadas con la macroangiopata diabtica.11

12. Tcnicas para valorar aquellas reas o zonas del pie en que existe una presin plantar incrementada.

El podoscopio:1

Es un instrumento muy sencillo que se utiliza para observar las zonas de apoyo de la planta del pie en posicin de bipedestacin. Es un aparato a modo de cajn con espejos, refleja la imagen que produce la planta del pie desnudo sobre un cristal. Las zonas de la planta del pie que se apoyan sobre el cristal y, que por tanto, estn sometidas a unas fuerzas, cambiarn su color de rosceo a blanquecino, siendo mayores cuando el apoyo aumenta (Figura 2). De igual forma, humedeciendo las plantas de los pies en una superf icie lisa y posteriormente separndolas, se puede observar las zonas de apoyo y presin. Podemos imprimir en un papel la imagen de la huella plantar (podogramas dinmicos y estticos). La limitacin de estos instrumentos es que no permiten valorar la cantidad de presin que soportan las distintas zonas de la planta del pie. Para realizar el anlisis de las presiones plantares existen dos sistemas: La plataforma dinamomtrica, que es un banco de



marcha computarizado o baropodmetro y el segundo sistema, que consta de una plantilla dinamomtrica con receptores de presin.

Figura 2. Podoscopio.

13. Exploracin hemodinmica para el pie de riesgo (vasculopata).

Aun en ausencia de sintomatologa clnica y con positividad de pulsos, el estudio funcional hemodinmico es preceptivo en la extremidad inferior, desde el momento mismo de establecer el diagnstico de diabetes mellitus como estudio basal o de referencia.

Diagnstico hemodinmico de la lesin macrovascular (positivo y topogrfico):

Diagnostico positivo. Se realiza para precisar la existencia de enfermedad vascular, se compone de diagnstico cualitativo y diagnstico cuantitativo.

Diagnstico cualitativo:

a) Fotopletismografa digital de ambos miembros inferiores (MIS) (fig. 3).

Evaluar los tres componentes bsicos de la seal fotopletismogrfica: Presencia de seal, nivel de asimetra y presencia de dicrotismo.



En formas iniciales de arteriopata esclerosis parietal el primer componente que se altera es la onda dcrota de la curva ascendente; progresivamente se aprecia primero una tendencia a la simetra de la curva curva acampanada y finalmente aplanamiento de esta. Existen otras pruebas cualitativas como la medicin de velocidad de flujo con tcnicas ultrasnicas (doppler bidireccional: es un equipo con el que se puede identif icar la existencia del flujo y direccin en las arterias de los miembros inferiores mediante una onda); evala la morfologa de la seal de velocidad de flujo, as como la seal auditiva.

Fig. 3 Fotopletismografa digital

Diagnstico cuantitativo:

b) Medicin del ndice tensional (IT) tobillo/brazo:

Existe una relacin inversa entre el valor de estos ndices y la probabilidad de presentar encontrar una lesin tisular de causa vascular; en pacientes diabticos presentan tienen poco valor cuando se encuentran toman valores por encima de la unidad, como consecuencia de la calcinosis de la tnica media: calcificacin de Monckeberg. Se valoran mediante doppler bidireccional (fig. 4).

IT= Presin sistlica en la arteria tibial anterior, posterior o femoral superf icial/presin sistlica humeral.

Interpretacin de los resultados:

- Valores inferiores a 1,0 son indicativos de alteracin hemodinmica troncular en el eje aorto-ilaco-fmoro-poplteo-tibial; por variaciones adjudicables al paciente, a la propia medicin, pudiera tomarse como lmite la cifra de 0,9.13



- Valores inferiores a 0,30 son indicativos de grado avanzado de isquemia.

- Con valores superiores a 1,30 sospechar la existencia de calcificacin de Monckeberg.

Cuando la vasculopata es sospechada sobre la base de observaciones clnicas pero los ndices tensionales tobillo/brazo son normales, los ndices deben ser calculados despus del ejercicio (test de esfuerzo o claudicometra).14

Figura 4. Doppler bidireccional.

Diagnstico topogrfico:

c) Presiones sistlicas segmentaras:13

Interpretacin. La presencia de los siguientes elementos indica una obliteracin arterial en las extremidades inferiores:(con manguito estrecho, 12,5 cm de ancho)

- Gradiente muslo proximal-brazo menor de 30 mmHg.

- Diferencias entre niveles sucesivos de presin mayor de 30 mmHg (con manguito ancho, 18 cm).

- Se considera normal que la presin en la mitad superior del muslo sea igual o mayor que la sistlica del brazo.



- El resto de la interpretacin de la prueba antes sealada tambin sera vlido para este caso.

Otras exploraciones para realizar diagnstico topogrfico son: la pletismografa digital con compresin alterna (evala la presencia de lesin estenooclusiva de la macrocirculacin del pie, al emplear la fotopletismografa digital ms compresin alterna de las dos arterias que irrigan el pie: las arterias pedia y tibial posterior).15

Diagnstico hemodinmico no invasivo de la lesin microvascular:

Hiperemia reactiva: Es la respuesta que se produce ante una oclusin arterial temporal registrada, en este caso, mediante fotopletismografa digital.

14. Fondo de ojo:

Se indica para detectar la presencia de microangiopata diabtica; la retinopata11 constituye un factor de riesgo menor para el pie diabtico.2

Indicar los siguientes exmenes de laboratorio:

- glicemia,

- hemoglobina glicosilada

- lipidograma completo.

Para poder realizar una actuacin directa sobre el estado de riesgo, y una correcta optimizacin y eficiencia en los recursos sanitarios en la profilaxis primaria de esta patologa es necesario identif icar no solamente los pacientes portadores de un pie de riesgo, tambin debemos identificar a la poblacin de riesgo; para lograr nuestro objetivo y debemos evaluar la presencia no solo de los factores de riesgo mayores para PD, sino tambin de los menores. Finalmente identificamos la poblacin de riesgo por la existencia de uno o ms de los siguientes factores de riesgo:

A. Factores de riesgo menores:

DM Tipo I (de evolucin inferior a 5 aos).

DM Tipo II (de evolucin superior a 10 aos).

Retinopata.

Deficiente compensacin metablica (existencia de una hemoglobina glicosilada superior al 7 %).

Obesidad.

Existencia de factores de riesgo de ateromatosis: HTA, tabaco, dislipidemia.

Bajo nivel socioeconmico3 y/o mala higiene.4

Educacin angiolgica deficiente.4



Lesiones previas.4

B. Factores de riesgo mayores:

Neuropata.

Deformidad sea; aumento de la presin plantar.

Isquemia.

Limitacin de la movilidad articular.

Alteraciones en la morfologa osteoarticular del pie.

Negacin o no aceptacin de la enfermedad.

Dermopata (sequedad, hiperqueratosis en zonas de apoyo, atrofia del tejido celular subcutneo y alteraciones ungueales).5

La figura 5 resume las acciones que debemos realizar para diagnosticar el pie de riesgo y la poblacin de riesgo para pie diabtico.



Figura 5. Algoritmo para el diagnstico del pie de riesgo y la poblacin de riesgo para pie diabtico.

Tratamiento de las entidades que conforman el pie de riesgo

Cmo tratar la neuropata diabtica?

Se debe realizar:

1. Control metablico (es la forma ms efectiva para prevenir la aparicin de la sintomatologa neuroptica).

Tratamiento optimizado que mantenga la hemoglobina glicosilada en valores plasmticos inferiores a 6,5 %.

2. Teraputica etiolgica.



Inhibidores de la glicacin de las protenas: aminoguanidina.

Antioxidantes.

Glutatin.

cido alfa-lipoico.

cidos grasos esenciales.

cido gammalinoleico.

.cido linoleico.

Los inhibidores de la aldosarreductosa: En su gran mayora, hoy han abandonado el mercado por su elevada toxicidad.

3. Terapia neurotrf ica; en fase de ensayo clnico.

Factor de crecimiento del nervio (NGF) neurotrofina 3 (NT3).

Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF).

Qu otros medicamentos y sustancias naturales se pueden utilizar en el tratamiento de la neuropata diabtica?

Otros medicamentos:

Los antagonistas de las endotelinas.

Los antagonistas de la ECA.

Bloqueadores de los canales del calcio.

Antagonistas adrenrgicos.

Nitratos y prostanoides.

Vasodilatadores.

Inhibidores de la fosfodiesterasa.

Los flavonoides (complejo diosmina-hesperidina) han demostrado su utilidad en la prevencin del pie diabtico.

Sustancias de origen natural:

Aceite de prmula (emoliente y antiagregante plaquetario).

Qu pauta teraputica para el dolor en la polineuritis perifrica del enfermo diabtico se puede utilizar?

Se recomienda utilizar la escala de dolor descrita por Ross:3



A. Optimizacin metablica.

Analgsico simple.

Medidas generales.

B. Dolor neuroptico tipo parestesia

Imipramina.

Aminotriptilina

C. Parestesia importante; No cede el dolor.

Aadir mexiletina (150-200 mg/da).

Aadir carbamazepina o fentona.

(Debe iniciarse el tratamiento con los frmacos ms simples).

Qu otros medicamentos y opciones para el dolor en la polineuritis perifrica se pueden utilizar?

Otros medicamentos:

Gabapentin (anticonvulsivante).16,17

Capsaicina (uso tpico, depleta la sustancia P).16,18,19

Otras opciones para el dolor neuroptico:

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS).16,20

TENS en combinacin con amitriptilina.16,21

Cmo tratar la artropata de Charcot?

Debemos estructurar el tratamiento de esta entidad segn la clasificacin de Eichenholtz (se basa en la apariencia radiogrf ica y los estadios evolutivos del proceso):8

A. Estadio I: Etapa inf lamatoria aguda.

Reposo.

Antiinflamatorios.

Vendajes.

Utilizacin de muletas u otras modalidades de asistencia.

Terapia con bisfofonato.



Solo debe considerarse la posibilidad de ciruga en presencia de una subluxacin aguda sin fragmentacin osteocondral.

B. Estadio II: Coalescencia.

Calzado sobre diseo y plantillas especficas.

Remocin de zonas hiperqueratsicas.

Bota de contacto total.

C. Estadios III y IV: Reconstruccin y secuela.

Ciruga paliativa:

En este ltimo estadio en la evolucin natural de la artropata diabtica, el paciente generalmente es portador de un pie diabtico (ver algoritmo para el tratamiento del pie diabtico; tratamiento quirrgico del pie diabtico: mal perforante plantar). En los estadios reparativos los procederes de artrodesis son cada da ms utilizados.

Cundo se debe realizar la ciruga ortopdica profilctica destinada a la correccin de las deformidades seas?

La ciruga ortopdica profilctica destinada a la correccin de deformidades seas ha mostrado su efectividad en las siguientes lesiones:2

Dedos en martillo.

Hallux valgus.

Modif icacin de zonas de hiperpresin.

Varo del quinto dedo.

Metatarsalgia.

Se debe realizar en pies neuroartropticos con perfusin suficiente o posrevascularizacin.

Cmo tratar las dermopatas diabticas?

A. Sobre terapia antifngica:2

Iniciar va tpica: griseofulvina, mioconazol, tioconazol y fluconazol.

Va sistmica (si no se obtienen resultados esperados): ketoconazol y fluconazol (valorar efectos secundarios).

B. Sobre ciruga de las uas:3

Onicomicosis: En estos casos es aconsejable efectuar una ablacin de la ua y de la matriz ungueal.



Ua encarnada: En estos casos basta con efectuar una reseccin en cua del margen de la ua, de la matriz y del lecho ungueal.

Estas tcnicas no deben realizarse en presencia de signos infecciosos, y es fundamental disponer previamente de una evaluacin de la perfusin arterial, ya que un porcentaje de las lesiones necrticas que presenta el pie diabtico tienen su origen en terapias de actuacin sobre patologa ungueal en pies mal perfundidos. Por tanto, no deben realizarse si no existe la certeza de que hay un correcto balance circulatorio que asegure la cicatrizacin.

Cmo tratar la enfermedad arterial perifrica en la diabetes mellitus?

Se debe estructurar el tratamiento de esta entidad segn la clasif icacin de Leriche y Fontaine (modificada):7

Grado clnico

I Claudicacin intermitente a distancia larga (ms de 500 m en terreno llano). "Asintomtico" para otros autores

II a Claudicacin intermitente a distancia media (250-500 m en terreno llano)

II b Claudicacin intermitente a distancia corta (menos de 250 m en terreno llano)

III Sintomatologa neurolgica en situacin de reposo

IV Alteraciones del trofismo



Fig. 6 Algoritmo del tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en la diabetes mellitus.

En relacin con el algoritmo del tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en la diabetes mellitus (modificado de Hiatt William R),22 es prudente sealar que: El riesgo de muerte por causas vasculares puede disminuir hasta un 22 % en los pacientes que utilizan ramipril (inhibidor de la enzima que convierte la angiotensina);14,23 en un estudio aleatorizado y prospectivo que incluy a pacientes con enfermedad arterial perifrica, el riesgo de muerte por causa vascular fue significativamente menor en pacientes que tomaban clopidogrel vs. aspirina,14,24

pero las thienopyridines, ms costosas, deben utilizarse como una alternativa a la aspirina, particularmente en pacientes que no la toleran;14 los ejercicios de marcha supervisados han mostrado mejores resultados en comparacin con los no supervisados;14,25 se recomienda utilizar el cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3, vasodilatador y con propiedades antiagregantes), 100 mg dos veces al da, en los pacientes con claudicacin intermitente.14,26

Cmo realizar la estratificacin y el manejo del riesgo de PD?

Existen varias propuestas de manejo y estratificacin del riesgo de PD, ejemplos de ello son: Fritschi en Preventive care of the Diabetic Foot,16 Marinel.lo RJ en Tratado de pie diabtico,3 Rivero FFE en Resultado de un modelo de atencin preventiva del pie diabtico en la comunidad;4 todas presentan variaciones, sin embargo, todas coinciden en afirmar la necesidad de ser evaluados todos los pacientes en riesgo al menos una vez al ao. Nuestra sugerencia es esta ltima variante, acompaada de discretas recomendaciones, por ser evaluados sus resultados en nuestro modelo de atencin primaria de salud y ser estos evidentemente satisfactorios (los ingresos hospitalarios por PD disminuyeron de 58 a 21 al implementar este modelo y la prevalencia de amputaciones disminuy de 3,5 a 1,1 %).4

Grupos de control y seguimiento:4

Grupo T (trimestral)

Lesiones potencialmente peligrosas de los pies.

Signos y sntomas clnicos de isquemia de MIS (estadio II b de la clasificacin de Leriche y Fontaine).

Factores de riesgo de dif cil control por el mdico de familia.

Persistencia de educacin angiolgica deficiente.

Amputados no rehabilitados.

Ms de 7 factores de riesgo.

Neuropata grave.

Mala actitud ante su enfermedad.

Manejo



Control trimestral.

A travs del Michigan Neuropathy Program podemos identif icar diferentes estadios de la severidad de la neuropata diabtica:9,27

Velocidades de conduccin nerviosa anormales Score clnico Michigan Diabetes Neuropathy Score

0-1 0-6 Estadio 0: No hay neuropata

2 7-12 Estadio 1. Neuropata ligera

3-4 13-29 Estadio 2. Neuropata moderada

5 30-46 Estadio 3. Neuropata severa

Grupo S (Semestral)

Amputados rehabilitados.

Ingresos hospitalarios previos.

Educacin angiolgica deficiente.

Signos y sntomas de isquemia de MIS (estadio I y II a) o con pletismografa digital patolgica.

Neuropata moderada de MIS.

Entre 4 y 7 factores de riesgo.

Manejo

Control semestral.

Grupo A (anual)

Todos

Control anual.

Las medidas de prevencin o cuidado impiden las complicaciones del pie en el diabtico, por lo que siempre los profesionales de la salud, sobre todo de atencin primaria, deben insistir en las medidas elementales de educacin para la salud:

Informar al paciente sobre su categora de riesgo.

Ensear tcnicas de autocuidado:

1. Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o fisuras interdigitales y signos de presin del zapato. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln.



2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos.

3. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.

4. Usar medias bien calzadas. No usar medias con costuras. Evitar las medias con borde elstico.

5. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.

6. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlo.

7. No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.

8. Lavar los pies con agua y jabn durante 5 minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

9. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.

10. Aplicar crema hidratante despus del bao.

11. Si los pies estn fros por la noche, usar medias que sean de algodn o lana para conservar el calor corporal.

12. No cruzar las piernas en la posicin sentada. En esta situacin el nervio peroneo comn es especialmente propenso a sufrir los efectos de la presin contra la cabeza del peron.

13. No usar agentes qumicos para eliminar granos y callos. Consultar a un profesional.

14. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora.

Indicar el calzado adecuado:

El calzado idneo es aquel que cumple los siguientes principios bsicos:2

1. Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas.

2. Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea.

3. Modif icacin de zonas de apoyo conflictivas.

4. Aportacin de amplia superficie.

5. El material deber ser de piel suave, flexible y a la vez slida, forrado el calzado y sin costuras interiores que puedan erosionar el pie.



6. Tacn no alto (inferior a 4 centmetros) y ancho.

(Es preferible comprarlo por la tarde, probarse los dos zapatos y llevarlos pocas horas cuando son nuevos. Adaptar el zapato al pie, no el pie al zapato)

Abandono del hbito tabquico.

Recalcar la importancia del control glucmico para reducir el riesgo de problemas en el pie y otras complicaciones.

Realizar ejercicios fsicos a nivel de la extremidad inferior y ms especficamente, sobre el pie.

UNIDAD IV. PIE DIABTICO

Una vez que la enfermedad ya se ha presentado (perodo patognico), se ejecuta la prevencin secundaria que tiene como objetivo detectar tempranamente el PD y controlar adecuadamente a los pacientes para evitar la progresin de la lesin y sus complicaciones. No debemos dejar de destacar la importancia que tiene la prevencin terciaria que comprende la rehabilitacin a travs de tratamientos apropiados para lograr la recuperacin fsica, mental y social del paciente.

Cmo se define el pie diabtico?

Como una alteracin clnica de base etiolgica neuroptica inducida por la hiperglicemia mantenida en la que, con coexistencia de isquemia o sin ella y previo desencadenante traumtico se produce la lesin y/o ulceracin del pie,2 por lo que quedarn reunidos bajo esta denominacin distintos tipos de fenmenos patolgicos que aunque obedezcan a variados mecanismos etiopatognicos, tendrn en comn la localizacin en el pie de estos pacientes y la neuropata, la isquemia y la infeccin11 como factores fundamentales en su aparicin y desarrollo.

Cmo clasificar el pie diabtico?

Se han propuesto una gran variedad de clasificaciones para el pie diabtico, tanto fisiopatolgicas como clnicas, entre las que se encuentran: la propuesta por William, en 1974; Wagner y Money desarrollan un sistema de clasificacin en 1977;28 Forrest y Ganborg-Nielsen intentaron mejorar el sistema de Wagner en1984; en 1990, Pecoraro desarroll un sistema de 10 estados de lesiones en pacientes con lceras diabticas; Armstrong en 1997 establece en la universidad de Texas otra clasificacin; en 1998, Laing en Liverpool, propone su sistema de clasificacin; asimismo, en el ao1999. Macfarlane en Nottingham crea un sistema formado por cinco elementos.

No podemos dejar de mencionar la clasificacin de Edmonds que es la clasificacin fisiopatolgica internacionalmente ms utilizada, sin embargo en el artculo: "Hacia una clasificacin etiopatognica del llamado pie diabtico", en el ao 1979 el profesor Mc Cook y colaboradores proponen una clasificacin etiopatognica;11,29 que mejora la interpretacin y comparabilidad de las investigaciones en este campo y promueve estudios ms profundos an acerca de la propia etiopatogenia de estos fenmenos.

Una clasificacin ideal sera aquella que conjugara la clasificacin fisiopatolgica con la clnica, es decir, que al grado de Wagner se le aadiera un subapartado que



indicara la presencia o no de isquemia y otro que reflejara la profundidad y extensin. Frykberg y colaboradores en el trabajo Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline: for the American collage of foot and ankle surgeons and the american collage of foot and ankle orthopedic and medicine (2000);30 proponen modificar la clasif icacin de Wagner con dos subapartados (A) presencia de isquemia y (B) presencia de infeccin; En este sentido esta propuesta se ha logrado en nuestro pas al distribuir la clasificacin de Mc Cook segn los grados de Wagner.

Finalmente las clasificaciones que, en criterio particular, se ajustan ms a nuestro sistema nacional de salud, se tiene mayor experiencia en su utilizacin y/o ayudan a una mejor comparabilidad de los resultados son:

1. Clasificacin de Mc Cook:11,29

A. Pie diabtico neuroinfeccioso: La lesin inicial es del tipo de mal perforante plantar, del absceso, del flemn difuso, o de una asociacin de estos.

B. Pie diabtico isqumico: cuando la lesin inicial es del tipo de la lcera o gangrena isqumica con independencia de que exista o no la infeccin sobreaadida.

Mal perforante plantar:

Callosidad circunscrita, indolora, con eritema y formacin de una f lictena de contenido serohemorrgico primero, seropurulento y ftido despus quedando constituida una lcera con localizacin tpica en los puntos de apoyo del pie.11

Celulitis (Flemn difuso):

Infeccin aguda del tejido celular sin tendencia a la limitacin.11

Absceso:

Del latn abscessus = tumor. Coleccin de pus producida por una infeccin aguda.11 Se caracteriza desde el punto de vista clnico, por sntomas de inflamacin aguda y anatmicos, por la coleccin de pus en una cavidad formada por la destruccin hstica provocada por el proceso infeccioso.

Gangrena Isqumica:

Mortificacin celular precedida por sntomas de detencin circulatoria, aguda o crnica localizada generalmente en dedos de los miembros inferiores.11

lcera isqumica:

Prdida de continuidad en la superficie cutnea o mucosa causada por necrosis hstica de la extremidad inferior.11

C. El pie diabtico isqumico infestado: Se haba incluido como una tercera variante en la clasificacin de Mc Cook, pero estudios ms recientes han demostrado que el comportamiento y pronstico de este grupo son similares a los de los pacientes con un pie diabtico isqumico. Se utiliza actualmente para una rpida identificacin de la asociacin: isquemia e infeccin.



2. Clasificacin de Wagner (modificada):2, 28

Grado 1: existencia de lcera superf icial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis superficial.

Grado 2: lcera profunda no complicada que afecta el tendn, hueso o cpsula, pero con ausencia de osteomielitis y abscesos.

Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, abscesos.

Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepi, taln).

Grado 5: gangrena extensa.

Este autor establece un grado 0, se trata del pie de riesgo.

Qu acciones se deben realizar para diagnosticar el pie diabtico?

En la entrevista mdica:

Anamnesis:

Realizar una historia global y del pie.

Identificar los factores de riesgo para PD:

(Ver entrevista mdica para el diagnstico del pie de riesgo).

Identificar las principales manifestaciones clnicas presentes en el pie de riesgo:

(Ver entrevista mdica para el diagnstico del pie de riesgo).

Inspeccin y palpacin de los MIS:

Detectar la presencia de diferentes factores (predisponentes, desencadenantes y agravantes) involucrados en la fisiopatologa lesional del PD:

(Ver Durante la inspeccin: los principales elementos relacionados con el diagnstico del pie de riesgo).

Detectar elementos presentes de las diferentes formas clnicas que conforman el PD segn Mc Cook:

(Ver cmo clasificar el pie diabtico: Clasificacin de Mc Cook).

En relacin con la exploracin clnica del pie y los exmenes de laboratorio:

Indicar y evaluar, en adicin a las exploraciones recomendadas para el pie de riesgo (ver Qu acciones se deben realizar para diagnosticar el pie de riesgo?) las siguientes exploraciones:



A. Hiperemia reactiva.

Test de bloqueo simptico:

Cuando la capacidad vasomotora est conservada, las curvas posbloqueo qumico positivo de los ganglios simpticos lumbares presentan una mayor amplitud con respecto al trazado basal, no modificndose cuando est alterada.

B. Termometra.

Test de bloqueo simptico:

Proporciona una informacin sobre la capacidad vasoactiva. En este sentido, tiene un valor predictivo positivo alto cuando la temperatura se eleva un diferencial de 3 o ms grados centgrados (algunos autores consideran este test de mayor fiabilidad que el basado en el mtodo pletismogrfico de hiperemia reactiva).

C. Oximetra.

Tensin transcutnea de oxgeno(TTCO2):

Cifras de TTCO2 iguales o superiores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidad del 94 %, una especificidad del 40 %, un valor predictivo positivo del 92 % y un valor predictivo negativo del 50 % en cuanto a la resolucin favorable de la lesin o la viabilidad de una amputacin transmetatarsiana. Se considera normal una relacin con respecto al valor infraclavicular o ndice de perfusin regional (IPR) mayor de 0,9.7

En relacin con la exploracin radiolgica del pie:

Es tambin til en el PD para la deteccin de:30

Osteomielitis.

Osteolisis.

Fracturas.

Neuroartropata.

Calcificacin arterial.

Gas en los tejidos.

(Los focos de osteomielitis suelen presentar positividad a la radiologa simple a partir de las 2 o 3 semanas de evolucin,30 si esta no es concluyente debe realizarse un estudio complementario mediante:30

Tomografa axial computarizada.

Resonancia magntica nuclear.

Gammagrafa isotpica.



El podoscopio es un instrumento que en el PD lo utilizaremos en la prevencin terciaria.

Indicar los exmenes de laboratorio clnico siguientes:

A. Imprescindibles (evaluacin inicial en el cuerpo de guardia):

1. Hemograma:

Hemoglobina.

Hematocrito.

Leucograma con conteo diferencial.

2. Glicemia.

3. Imbert.

4. Creatinina.

5. Cituria.

B. Exmenes clnicos de evaluacin integral.

1. Estudio de la actividad fibrinoltica:

La actividad fibrinoltica tpicamente se encuentra disminuida.11,15

Fibringeno.

Productos de la degradacin del fibringeno.

Lisis de euglobulinas.

Actividad del activador del plasmingeno.

2. Estudio de la actividad lipdica (Perfil lipdico mnimo).

Aspecto del suero.

Colesterol total.

HDL-colesterol.

Triglicridos.

LDL-Colesterol.

Al descenso de HDL-colesterol ms las alteraciones en las LDL-colesterol (subclase de LDL pequeas y densas: Patrn B) y el aumento del nivel plasmtico de los triglicridos; se le ha denominado fenotipo lipoproteico atergeno.



3. Estudios de adhesividad y de la agregacin plaquetaria:

Cuantificacin en sangre de sustancias contenidas en el plasma de plaquetas.

Conteo de plaquetas.

Estudio de la agregacin plaquetaria:

Valores normales de agregacin plaquetaria: 30-50 %.15 El aumento de la adhesividad y agregacin plaquetaria forman parte de la caracterizacin hematolgica de la macroangiopata diabtica.11

4. Determinacin del grado de control metablico:

Glicemia.

Hemoglobina glicosilada.

Benedict:

La desproporcin glucosuria/glicemia traduce una vejiga neurognica o una nefropata importante. 15

Imbert.

Prueba de fructosamina.

5. Estudio de la funcin renal:

Creatinina.

cido rico.

Urea.

Filtrado glomerular.

6. Hemograma completo.

7. Otros exmenes complementarios:

Protenas totales y fraccionadas, ndice serina/globulina.

Coagulograma completo.

Ionograma.

Cituria.

Proteinuria de 24 horas.

Indicar los siguientes exmenes de laboratorio bacteriolgico:



1. Coloracin de Gram:

Identif ica grmenes presentes; puede ser una medida orientadora desde la consulta del cuerpo de guardia.

2. Cultivo y antibiograma:

Identif ica grmenes causales, as como sensibilidad a los diferentes antimicrobianos. Las muestras obtenidas con torunda de la superf icie de las lesiones son de muy mala calidad (contiene la totalidad de la flora colonizadora y no slo los grmenes causantes de la infeccin, por otro lado, es un medio hostil para grmenes anaerobios y otros de difcil crecimiento) las mejores muestras son las obtenidas con:

Jeringa: en lesiones supuradas y almacenadas en medios adecuados para crecimiento de anaerobios.

Por raspado30 o biopsia del tejido del fondo de la lcera, despus del desbridamiento, remitindolos al laboratorio en un contenedor estril con suero fisiolgico.

Para localizar la lesin vascular:

Indicar Ecodoppler (dplex):14 Es una sonda de imagen (ultrasonido real modo B) ms una sonda pulsada doppler. Proporciona informacin morfolgica, direccin de flujo, velocidad y magnitud.

Indicar las tcnicas de angiorradiologa:

Deben indicarse nicamente cuando la evolucin de la isquemia hace preciso plantear un procedimiento quirrgico de revascularizacin;7,14 y en contadas excepciones como: incertidumbre, dudas en el diagnstico de enfermedad arterial perifrica.14

A. Arteriografa seriada convencional

En la actualidad, las tcnicas por puncin directa del vaso a explorar (aortografa translumbar, etc.) han sido prcticamente abandonadas y sustituidas por la cateterizacin remota por va femoral o axilar (tcnica de Seldinger).7

B. Angiograf a por substraccin digital (ASD):

Permite substraer la imagen sin contraste de la angiograf a final. Obtiene resultados de gran definicin sin superposiciones con cantidades de contrastes muy inferiores a los mtodos de arteriografa convencionales, sin embargo, la ASD por va endovenosa (DIVAS) muy popularizada, presenta menor resolucin y frecuentes artefactos.7 Esta es la prueba de oro cuando planeamos una intervencin endovascular.14

C. Tomografa computarizada con contrastes(Angiotac) y

D. Angiorresonancia:



Ambas tcnicas son similares en cuanto a: facilidad de uso y resultados clnicos pero el costo total del diagnstico a travs de Angiotac es menor que por angiorresonancia.14,31

La figura 7 resume las acciones que debemos realizar para diagnosticar el PD.

Figura 7: Algoritmo para el diagnstico del pie diabtico.

Tratamiento del pie diabtico.



El tratamiento del PD, para su mejor estudio, fue estructurado de la siguiente forma:

A. Tratamiento general.

B. Tratamiento local.

C. Tratamiento farmacolgico.

D. Tratamiento quirrgico.

E. Terapias de recursos.

F. Tecnologa de avanzada.

A. Tratamiento general

1. Criterios de control metablico:

Cmo garantizar un control metablico ptimo?

Son varios los estudios que avalan el uso del tratamiento intensivo con insulina para un estricto control glucmico y as prevenir o demorar el desarrollo de las complicaciones, o simplemente, para garantizar una evolucin satisfactoria en situaciones agudas y complejas, como sucede en el pie diabtico. Las publicaciones de los estudios del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), y del estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), junto a muchas ms, reafirman lo planteado. 32-37

No se puede olvidar que a la insulina adems de su efecto hipoglucemiante, se le adjudican acciones inmunomoduladora y como factor de crecimiento.

La teraputica intensiva con dosis mltiples de insulina debe comenzarse desde el principio de la enfermedad (grado I de Wagner), ya sea con insulina regular convencional o con anlogos de accin rpida, antes del desayuno, almuerzo y cena e insulina NPH o anlogo antes de acostarse.

Este esquema de tratamiento con dosis mltiples es vlido para cualquiera de los tipos de diabetes mellitus. Ejemplo:

Esquema Desayuno Almuerzo Cena 10:00 p.m.

Tratamiento intensivo convencional Rpida Rpida Rpida NPH

Si se emplea el tratamiento intensivo convencional, la insulina rpida se deber administrar 30 minutos antes de la ingestin de alimentos. No ser as con los



anlogos de insulina rpida pues el inicio de su accin es en menor tiempo (30-50 minutos en la insulina rpida convencional vs. 5-15 minutos en los anlogos).37-39

Para evaluar el control metablico ser necesaria la realizacin de glucemias en ayunas, 2 horas despus de la ingestin de alimentos y antes de acostarse. Se considerar un buen control metablico cuando las glucemias en ayunas oscilen entre 4 y 6 mmol/L y las posprandiales de 2 horas, entre 4 y 7,8 mmol/L.

La tenencia de glucmetros facilitara el monitoreo de la glucemia, en su defecto se realizarn perfiles glucmicos por el laboratorio clnico mientras el paciente est hospitalizado. La glucosuria servir de gua para el manejo de la insulina si se descartan previamente complicaciones como vejiga neurognica e insuficiencia renal crnica.

Poder realizar determinaciones de hemoglobina glucosilada (menor de 6,5 % avalar un buen control durante un perodo de 5 a 7 semanas),34 junto a determinaciones de fructosamina (que reflejan promedios de glucemia de 2 a 3 semanas) y glucemias en ayunas y posprandiales (que brindan informacin de minutos) sera lo ptimo para el manejo del control metablico en el paciente diabtico.40

Consideramos que los medicamentos reguladores de la glucemia orales no son recomendables durante el tratamiento de esta entidad, pues no aseguran el mejor control glucmico en los pacientes. El uso de biguanidas podra conllevar a complicaciones ms graves.

De existir una dislipoproteinemia u otras comorbilidades se impondr el tratamiento correspondiente.

Los profesionales de la salud deben trasmitir educacin teraputica a las personas con pie diabtico, junto a los cuidados mdicos intensivos, pues el xito del tratamiento depender en gran medida de ambos aspectos. Educacin y cuidados siempre unidos.

Cmo se realiza el control de los factores de riesgo?

Para realizar el Control de los factores de riesgo sugerimos revisar: El tratamiento del pie de riesgo y la estratificacin y manejo del riesgo de PD.

Valoracin del ingreso hospitalario:

Cmo se puede realizar la valoracin del ingreso hospitalario?

Recomendamos para realizar la valoracin del ingreso hospitalario utilizar la escala de Wagner en conjunto con la clasificacin de Karchmer y Gibbons sobre gravedad de la infeccin, propuesta en 1994, as como, valorar la necesidad de revascularizacin del paciente:

En el grado I y II de la escala de Wagner es necesario para definir el ingreso hospitalario, en relacin con la severidad de la infeccin, utilizar la clasificacin propuesta por Karchmer y Gibbons:41

A. Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 centmetros de extensin y lceras superficiales. Habitualmente pueden



ser tratadas en un rgimen ambulatorio30 (pudiera ser prudente realizarles a estos pacientes un ingreso domiciliario, con seguimiento diario por el equipo bsico de salud).

B. Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis ms extensa y lceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario.30 La coexistencia de osteomielitis es frecuente.

C. Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosantes. Se suelen asociar a toxicidad sistmica e inestabilidad metablica. Casi siempre es necesaria la ciruga urgente.

D. El paciente con necesidad de valoracin del componente isqumico (segn la clasificacin de Leriche y Fontaine) precisa hospitalizacin:

En el grado III: Es preceptivo el ingreso hospitalario.2,3

En el grado IV: Los enfermos precisan de hospitalizacin con carcter urgente.3

En el grado V: La gangrena extensa del pie requiere de: la hospitalizacin urgente, del control de la glicemia y de la infeccin, y la amputacin mayor.3

B. Tratamiento local.

El tratamiento local del PD lo describiremos teniendo en cuenta la clasificacin de Mc Cook y el tipo de cura: seca o hmeda.

Es prudente sealar que las curas secas se usan poco, previenen la infeccin aunque retrasan la cicatrizacin ya que las clulas requieren humedad para madurar. Las usaremos solamente en el PD isqumico (lcera isqumica seca y gangrena isqumica seca), la experiencia en nuestros servicios de Angiologa es utilizando:11

Alcohol yodado + polvo de sulfa.

Actualmente se describe el tratamiento de los dedos del PD isqumico con larvas de la mosca de la botella verde (Lucilia sericata) para eliminar el tejido necrtico en la gangrena seca.1

Las curas hmedas mantienen un ambiente hmedo y caliente, ideal para cicatrizar. Reducen el dolor ya que una terminacin nerviosa reseca duele ms que una en condiciones contrarias; mejoran el resultado esttico y si la herida no esta infectada, no aumenta el riesgo de infeccin.

Qu soluciones y productos se pueden utilizar para realizar las curas de estas lesiones?

Productos y/o soluciones para realizar la limpieza de las lesiones:

- Limpieza con jabn neutro o de pH 5.

- Suero fisiolgico al 0,9 %.

- Lavado con permanganato potsico al 1 por 10 000.



- Hipoclorito sdico diluido (es como la leja pero muy diluida. El problema es que reseca la piel por lo que solo se puede poner en la herida por impregnacin con gasas).

- Povidona yodada (deber ser retirada totalmente ya que reseca la herida e inhibe la sntesis de colgeno, retrasando la cicatrizacin. Adems colorea el tejido dejando la piel marcada).

- Cloruro de benzalconio (antisptico al 0,0002 %).

Enzimas proteolticas:

Eliminan la fibrina, colgeno, elastina y el exceso de esfacelos (su uso prolongado lesiona el tejido sano y cuando el desbridamiento es necesario se prefiere el quirrgico con tijera y Rongeur), estn indicadas en lceras con tejido necrtico y dermis infartada. Algunos tipos que se usan actualmente son:

- Proteasa ms peptidasa (Iruxol).

- Fibrinolisina.

- Estreptoquinasa.

Hidrogeles:

Se llaman as por tener una proporcin de agua superior al 90 %, por lo que hidratan y dan humedad a la lesin haciendo que se produzca un aumento de la irrigacin llegando ms macrfagos, limpindose y epitelizando antes la lesin.

Hidrocoloides:

Suelen presentarse en placas, geles o grnulos. Compuestos por Carboximetil + un soporte adhesivo. Nunca se debe poner en lesiones infectadas, porque al tener adhesivo, cierra hermtico, no entra oxigeno y al haber humedad y tampoco salir, se crea un ambiente anxico y favorece el crecimiento anaerbico. Actualmente ya se ha creado el Carboximetil sin soporte adhesivo.

Poliuretanos:

Estn indicados para la epitelizacin, hacen lo mismo que los hidrocoloides y son adhesivos pero le aadieron poder de absorcin de exudado y vapor de agua, eliminando as el riesgo de infeccin y de maceracin (son mejores y se usan ms que los hidrocoloides).

Alginatos:

Sustancias que proceden de las algas marinas, indicados en lesiones muy exudativas e infectadas (recordar la importancia que tiene para lograr la evolucin satisfactoria del PD el desbridamiento quirrgico con tijera y Rongeur) debido a su gran poder de absorcin.

Pasta de azcar:



Debido a la gran osmolaridad, tiene efecto bacteriosttico. Algunos autores recomiendan no utilizar en caso de infeccin. En algunos pases se utiliza la tapa de dulce de la caa de azcar.

Otros productos:

Apsitos de carbn y plata (absorben mucho), de silicona (para epitelizar) y polvo de colgeno (para cicatrizar ms rpidamente).

C. Tratamiento farmacolgico.

Tanto en el PD isqumico infectado como en el neuroinfeccioso ser necesario utilizar antibiticos.

Cmo se deben utilizar los antibiticos?

Existe amplio consenso en el empleo de pautas basadas en la gravedad de la infeccin.42,43 As, los antibiticos elegidos siempre debern ser activos contra grmenes grampositivos30 (estafilococos y estreptococos) y cuando se sospecha la presencia de grmenes gramnegativos y/o anaerobios, debern utilizarse agentes de amplio espectro con la cobertura adecuada. La antibioticoterapia debe ser ajustada de acuerdo con los resultados del cultivo y con la respuesta del paciente al tratamiento.30

Qu criterios existen actualmente sobre el uso de los vasodilatadores en el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores?

Su indicacin se basa en la hiptesis de que puedan favorecer la apertura de la circulacin colateral, hecho que supone el aporte de flujo sanguneo a los tejidos isqumicos, no obstante, y en razn de esta misma hiptesis, la accin vasodilatadora se ejercera tambin en las zonas no isqumicas, hecho que puede sustraer flujo de las afectadas, accin que agravara la situacin de isquemia. Su efecto hipotensor aumentara las resistencias de la circulacin colateral.

Estos dos hechos en conjuncin con la evidencia de que ningn frmaco tiene capacidad de incrementar el calibre de una arteria con un grado de esclerosis parietal avanzado, cuestionan formalmente su eficacia clnica, y por tanto no existen fundamentos para su prescripcin en la isquemia de las extremidades inferiores.3

Qu criterios existen sobre el uso de los hemorreolgicos (pentoxifilina, dextrano, prostaglandina E1, rutsidos, antagonistas del calcio y otros)?

La indicacin de estos frmacos para el tratamiento de la isquemia de la extremidad es controvertida. Estas sustancias pueden modificar la fluidez sangunea por efecto sobre la viscosidad sangunea: Mejoran la deformidad eritrocitaria, evitan la formacin de "pilas de monedas", reducen la concentracin hemtica y modifican la composicin plasmtica.3

Cundo se utilizan las prostaglandinas (alprostatil, epoprostenol, iloprost)?

Su indicacin teraputica bsica se establece en enfermos en situacin de isquemia crtica:2,3 Dolor en reposo isqumico persistente y recurrente que requiere de



analgesia regular durante ms de 2 semanas y/o lcera o gangrena en el pie o en los dedos, con presiones sistlicas menores o iguales a 50 mmHg a nivel maleolar y/o menores o iguales a 30 mm Hg a nivel digital, en los que no existe ninguna posibilidad de proceder a una revascularizacin quirrgica o frente al fracaso de la misma.3 Hay autores que las sitan dentro de las tcnicas de recursos.7

Qu criterios se exponen actualmente sobre el uso de los antiagregantes plaquetarios?

La principal accin de los frmacos antiagregantes plaquetarios es su efecto preventivo sobre la formacin de trombos secundarios a la placa de ateroma.2, 3

Sigue vigente la necesidad de disponer de frmacos antiplaquetarios con mejores perfiles de seguridad y una mayor eficacia que la que presentan los disponibles en la actualidad.3

Cundo se indican los anticoagulantes (heparina, dicumarol)?

La indicacin teraputica bsica de los anticoagulantes se realiza en aquel grupo de enfermos que presentan un riesgo trombtico elevado: 3

Episodios reiterados de trombosis arterial aguda.

Reagudizaciones severas de isquemia crnica (grados III-IV).

Prevencin de retrombosis posterior a la fribinlisis.

Cardiopata embolgena.

Cundo se utilizan los trombolticos (uroquinasa, estreptoquinasa, rTPA)?

Su indicacin fundamental se sita en la fase de isquemia aguda secundaria a trombosis arterial, ya sea primaria o secundaria a la obliteracin de los procesos revascularizadores _ by pass" o puentes, angioplastia transluminal percutnea.3

D. Tratamiento quirrgico.

Qu tratamientos quirrgicos se recomiendan tanto en el PD isqumico como en el neuroinfeccioso?

Desbridamientos quirrgicos.

Amputaciones.

Cmo se pueden clasificar las amputaciones segn el nivel?

1. Mayores:

Supracondleas (por encima de la rodilla).

Infracondleas (por debajo de la rodilla).

2. Menores:



Dedos.

Parciales del pie.

3. Otros: Injertos, etc.

Cundo se indica la revascularizacin arterial en el diabtico?

La revascularizacin arterial en el diabtico esta indicada cuando presenta:

Claudicacin intermitente incapacitante que no responde al ejercicio o a la terapia farmacolgica.2,7 ,14

Dolor de reposo.2,7

lcera no cicatrizante o gangrena.2,7

Para disminuir el nivel de amputacin.

La revascularizacin arterial en el diabtico la podemos dividir para su mejor comprensin en 2 tipos: endovascular y quirrgica.

Endovascular (se realiza mediante la introduccin de un catter y un baln de dilatacin).

Cules son los criterios de indicacin de la ciruga endovascular?

Existe un criterio unvoco respecto a la indicacin de la ciruga endovascular en el sector aorto-ilaco, y que corresponde a enfermos seleccionados para una revascularizacin femoropopltea y en los que en la angiografa se evidencia una lesin estentica en el sector aortoilaco, responsable de un gradiente de presin de 5 mmHg con la extremidad en reposo o de 15 mmHg despus de provocar una hiperemia fsica o farmacolgica de la extremidad.3

En el sector femoropoplteo-tibial, la ciruga endovascular tiene indicaciones ms restrictivas con respecto al aortoilaco, esta tcnica es a criterio de muchos autores, an si cabe, ms cuestionable en el enfermo diabtico, aunque sus resultados en los enfermos diabticos con lesiones nicas de la arteria femoral superficial y clnica de claudicacin intermitente son comparables a los obtenidos en enfermos claudicantes no diabticos. 3

Quirrgica.

Qu mtodos quirrgicos de revascularizacin arterial se recomiendan?

Se describen: el "by-pass" o puente, la tromboendarterectoma y la simpatectoma.

Con el uso del "by-pass" o puente se salva un segmento arterial ocluido. Las uniones se denominan anastomosis proximales o distales. Segn las circunstancias se realiza una anastomosis trmino-terminal o trmino-lateral.

En el sector aortoilaco el "by-pass" aortofemoral (hacia una o ambas arterias femorales) es una tcnica que aporta resultados satisfactorios; la morfologa



lesional en este sector no presenta aspectos diferenciales en el enfermo diabtico con respecto al no diabtico,3 por lo cual, no existen diferencias en cuanto a: indicacin, planteamiento tctico y materiales con respecto a la isquemia en los pacientes no diabticos.2

En el sector femoropoplteo-tibial es la tcnica revascularizadora de eleccin, interpuesto entre la arteria femoral comn y el primer o tercer segmento de la arteria poplteasupragenicular o infragenicular_ o los troncos tibioperoneos. Existen dos aspectos bsicos para que dicha tcnica tenga viabilidad: 3

Que exista un sector distal permeable que presente suficiente flujo de salida (out flow).

Que se disponga de un segmento de vena morfolgicamente correcta (para anastomosis dstales en el tercer segmento de la arteria popltea o en los troncos dstales tibio-peroneos).

En los pacientes diabticos es conflictivo el primer aspecto, y con mucha ms frecuencia se impone realizar anastomosis distales a troncos tibioperoneos a nivel maleolar.2,3

El material ideal es la vena safena interna.3,7 Sin embargo, por diferentes razones podemos cambiar esta actitud; un ejemplo de ello es la sustitucin de la vena por prtesis sinttica de politetrafluroetileno (PTFE), "By-pass" a primer segmento de la arteria popltea, en los pacientes entre la quinta y la sptima dcada de la vida. Este cambio viene dado por una permeabilidad a los 3 aos estadsticamente parecida y as salvaguardar la vena safena para una segunda intervencin que, debido a progresin distal de la enfermedad, deber hacerse a la tercera porcin o a ramas dstales.7

La tromboendarterectoma ocurre cuando el trombo se elimina despus de la apertura de la arteria. Puede ser abierta (se elimina a la vista todo el cilindro de oclusin) o medio abierta (se utilizan los llamados anillos de "stripper", este instrumento se introduce en una capa de diseccin adecuada en la parte no abierta de la arteria, se libera el cilindro de oclusin y se extrae).

En el sector aorto-ilaco tiene actualmente escasas indicaciones: algunos grupos mantienen su indicacin en enfermos de edad inferior a los 60 aos y para lesiones que afectan de forma puntual a la bifurcacin Ilaca o segmentos cortos de un eje Iliaco.3

En el sector fmoro-poplteo-tibial presenta resultados muy inferiores con respecto al "by-pass", es una tcnica absolutamente cuestionable en el paciente diabtico.3

Es una excepcin las lesiones ostiales nicas o que se extienden hasta la segunda rama perforante en la arteria femoral profunda, en los enfermos en situacin clnica de isquemia crtica y en los que la revascularizacin femoropopltea es inviable.3,7 Adicionalmente esta tcnica de profundaplastia se realiza en aquellos casos en que debe procederse a una revascularizacin del sector aorto-ilaco mediante "by-pass" con la finalidad de mejorar el flujo de salida de su rama femoral.3 Podemos usarla con xito si la circulacin colateral tiene una reentrada a partir de una arteria popltea permeable.7

La simpatectoma lumbar o simptico-gangliectoma se define como la escisin quirrgica de una parte de la cadena simptica lumbar. Reporta mejora del flujo



sanguneo cutneo de extremidades isqumicas. En ella se resecan generalmente los ganglios lumbares segundo y tercero. Se practicar cuando:

El ndice tensional maleolo/brazo es superior a 0,3.3

El gradiente de presin en el pie no es inferior a 30 mmHg.3

Cuando encontramos una hiperemia reactiva bajo control pletismogrfico, que arroje un tiempo de hiperemia mximo de 75 segundos o un ndice de amplitud de 3 o ms.2,3

Cuando al hacer un bloqueo novocanico simptico-lumbar, encontremos un aumento adecuado en la termometra cutnea.2

Cuando al hacer el test de Minor (con almidn y yodo local en busca de sudoraciones) detectamos actividad simptica.

Qu tratamientos quirrgicos se recomiendan en el pie diabtico neuroinfeccioso (mal perforante plantar)?

El tratamiento quirrgico del mal perforante plantar depende de la regin anatmica donde se localice la lesin, por ejemplo:

Tenotoma de flexores (el mal perforante plantar afecta los pulpejos de los dedos).

Ostectoma (la ulceracin se localiza en los puntos de apoyo de los metatarsianos). Representa extraer un pedazo de metatarsiano para provocar una pseudoartrosis o falsa articulacin, con lo que se acta en la causa intrnseca del problema, que es la rigidez articular (fig. 8).44-46

Reseccin de la cabeza de los metatarsianos por la lesin o por va dorsal (la ulceracin se localiza en la cabeza de los metatarsianos).

Cada una de sus cirugas est complementada con calzado y plantillas sobre diseo).



Figura 8. Tcnica quirrgica: Ostectoma metatarsiana dorsal

E. Terapias de recursos.

Son tratamientos de indicacin precisa. Los beneficios en el tratamiento del pie diabtico de la mayora de ellos, estn siendo actualmente estudiados. A continuacin enumeramos y comentamos algunos:

1. Electroestimulacin medular:3,7 ,30

Su finalidad es eliminar el dolor neuroptico y modificar la funcin microcirculatoria. Tiene un costo elevado.

2. Ozonoterapia (fig. 9):

El ozono estimula y /o preserva los sistemas antioxidantes endgenos y bloquea la va de formacin de las especies reactivas del oxgeno que involucra a la enzima xanthine oxidasa. Reduce la formacin de lactato y acido rico (en ratas). Tiene propiedades germicidas. Por va endovenosa ha disminuido las concentraciones de colesterol.47



Figura 9. Ozonoterapia

3. Oxigenacin hiperbrica.16,30,48

4. Campo magntico.49

5. Laserterapia.30,49

6. Tecnologa de avanzada.

Como parte de las terapias de avanzada en el tratamiento del pie diabtico la literatura reporta el Apligraft (un sustituto de piel obtenido por biotecnologa),16, 50,51 el Dermagraft (equivalente a piel humana);52 no est disponible en los Estados Unidos,30 el Becaplermin (factor de crecimiento plaquetario),30,53,54 y el factor de crecimiento epidrmico humano recombinante (FCEhrec), cuyo nombre comercial es Heberprot-P.

El factor de crecimiento epidrmico es un polipptido constituido por 53 aminocidos, aislado por Stanley Cohen de las glndulas submaxilares de ratones



adultos.55 En dos estudios publicados sobre el Heberprot-P se demostr la eficacia de este producto en la prevencin de la amputacin en el pie diabtico.56,57

El Becaplermin y el Apligraft, contrariamente al criterio diagnstico de los dos estudios publicados sobre eficacia del Heberprot-P en el tratamiento del pie diabtico, son solo recomendados en los primeros grados de la clasificacin de Wagner y en lceras neuropticas, no isqumicas.30,56,57

Heberprot-P:

Cul es su categora farmacolgica y su va de administracin?

Es un agente estimulante de la cicatrizacin y citoprotector. Su administracin es parenteral, por va intralesional y perilesional (fig. 10).

Figura 10. Va de administracin del Heberprot-P.



Cmo se presenta el medicamento?

En estuche x 1 bulbo de Heberprot-P de 75 mg y en estuche x 6 bulbos de Heberprot-P de 75 mg.

Cules son sus indicaciones, contraindicaciones y precauciones?

Segn el fabricante (Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa. La Habana, Cuba) en el instructivo de aplicacin del producto Heberprot-P:

Est indicado, junto a otras terapias convencionales, para el manejo del PD en pacientes con lceras neuropticas e isqumicas, grados 3 y 4 de la clasificacin de Wagner, con un rea mayor que 1 cm2, para estimular la formacin de tejido de granulacin til que permita el cierre por segunda intencin o mediante autoinjerto de piel.

Se encuentra contraindicado en:

Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al producto o a cualquiera de sus componentes.

Pacientes con diagnstico actual de enfermedades oncolgicas, antecedentes o sospecha de existencia de cualquier tipo de neoplasia.

Pacientes con cardiopata descompensada, coma diabtico o cetoacidosis diabtica.

Las precauciones que consideramos fundamentales son:

Para descartar la existencia de neoplasias o afecciomes oncolgicas debe realizarse interrogatorio y examen fsico al paciente, tacto rectal, ultrasonido abdominal, rayos X de trax y biopsias.

Se desconoce si pasa a la leche materna; no se recomienda su uso en las madres lactantes. No se dispone de datos suficientes que avalen su uso en embarazadas y pacientes peditricos.

Se debe administrar con precaucin en pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica e insuficiencia renal con creatininas mayores de 200 mmol/L.

Se debe realizar un tratamiento precoz de la sepsis de la lesin previo al uso del producto. En caso de que aparezca infeccin local durante la administracin se debe tratar esta situacin y reanudar la administracin del medicamento, cuidando de no administrar ms de 24 aplicaciones.

Cules son los eventos adversos clnicos ms frecuentes reportados?

Los eventos adversos clnicos ms frecuentes reportados son solamente: dolor y ardor en el sitio de inyeccin, escalofros y tiriteo. Se han reportado casos con fiebre e infeccin local.

Cules son sus interacciones medicamentosas?



No se conoce si el Heberprot-P interacciona con otros medicamentos de uso tpico, es por ello que se recomienda no aplicarlo con otros productos tpicos.

Cul es la posologa y de que forma se administra?

Debe utilizarse siempre unido al cuidado adecuado de la lcera del pie diabtico, dado por el desbridamiento oportuno de las lesiones, alivio de las zonas de presin y las curas sistemticas.

Se debe realizar el diagnstico y el tratamiento precoz y adecuado de la sepsis de la lcera previo al uso de Heberprot-P.

Se administrar a razn de 75 g, diluido en 5 mL de agua para inyeccin, tres veces por semana, por va perilesional e intralesional. Las administraciones se mantendrn hasta que se logre granulacin completa de la lesin, cierre de sta mediante injerto o se alcance un mximo de 8 semanas de tratamiento.

Se debe descontinuar el tratamiento en los casos que se alcance tejido de granulacin til que cubra toda la extensin de la lesin o se logre una reduccin del rea hasta menos de 1 cm2.

Las infiltraciones deben hacerse despus de realizada la cura de las lesiones, en los bordes de las lceras, y en el fondo. Se deben inf iltrar primero las zonas ms limpias de las lesiones y se debe cambiar de aguja en los diferentes sitios de puncin a fin de evitar la transmisin de la sepsis de un sitio a otro. Posteriormente, la lesin debe cubrirse con un apsito de gasa humedecido con solucin salina que mantenga el ambiente hmedo y limpio.

Si despus de 3 semanas de tratamiento continuado no existe formacin de tejido de granulacin til en el lecho de la lcera, se debe evaluar el tratamiento y valorar otros factores que puedan dificultar la cicatrizacin, entre ellos la osteomielitis, la infeccin local y el descontrol metablico.

Cules son las instrucciones para su uso, manipulacin y eliminacin?

Utilizar cada bulbo de Heberprot-P para un solo paciente. Se debe tener cuidado para evitar deterioros y contaminacin bacteriana de los bulbos.

El personal que administra el producto debe lavarse las manos adecuadamente y colocarse guantes antes de la aplicacin del Heberprot-P.

Se debe ser cuidadoso para evitar la extensin de la infeccin en las lesiones.

Se recomienda el cambio de aguja para la aplicacin en diferentes partes de la lesin. Una vez terminado el tratamiento se debe desechar el medicamento restante.

En qu condiciones debe almacenarse este producto?

Debe almacenarse en fro (2-8 C), alejado de la accin directa del calor. La exposicin accidental a temperaturas diferentes puede alterar la estabilidad del producto.



Se debe conservar siempre en su envase original sellado y mantenerse alejado del alcance de los nios. Puede mantenerse estable hasta 24 meses a bajas temperaturas.

Cambiar el Heberprot-P conceptos quirrgicos en el pie diabtico?

Ante la presencia de gangrena, numerosos autores plantean la necesidad de desarticulacin o amputacin parcial del pie,30,58-60 y que la ciruga ablativa (amputacin) es una secuela comn de este tipo de lesin.30,58 los procedimientos exerticos, segn el dao anatmico observado, son las acciones ms comunes ante lceras complejas.

En varios artculos se expresa que en caso de prdida extensa de tejidos, la amputacin temprana al nivel adecuado debe considerarse.30,58,59 cuando se realiza la ciruga ablativa debe tenerse en cuenta la mxima funcin de la porcin que permanece de la extremidad.30

Durante el primer taller del grupo coordinador nacional para la extensin del uso del Heberprot- P, celebrado en el centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa; La Habana, Cuba; se presentaron un nmero considerable de reportes de casos (pie diabtico), que mostraban reas de gangrena extensas pero localizadas, lceras complejas y lesiones residuales con prdida extensa de tejidos (algunas superiores a los 370 cm2). A todos los pacientes se les haba realizado desbridamiento quirrgico "atpico" (eliminacin de zonas extensas de tejido necrtico y/o exposicin de tejido seo y de segmentos tendinosos posdesbridamiento y/o prdida extensa de tejidos durante el desbridamiento) y aplicacin

Manual Para La Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Del Pie Diabético

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