“Marco Legal, financiamiento y

Operación del Seguro Popular”

Samuel Vilchis FuerteAgosto 2014

Introducción

El SPSS cumple la función de proporcionar protección financiera, en términos de salud, a las personas sin derechohabiencia a las instituciones públicas de seguridad social.

El SPSS busca disminuir el gasto de bolsillo que realizan las familias en el momento de recibir atención médica y que se garantice que tendrá la atención a sus padecimientos de inicio incluyendo los medicamentos, insumos y auxiliares de diagnóstico necesarios.

Catálogos de Servicios

SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN

SALUD

FPGC CAUSES

SMSXXI

Sistema Posteven

to

Sistema Capitad

o

Sistema Capitad

oSistema Posteven

to

• Se considerarán gastos catastróficos a los que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren.

Ley General de Salud, Artículo 77 bis 29

• Para la determinación de los servicios esenciales del Sistema, la Comisión seleccionará las intervenciones respectivas, por tipo de establecimiento para la atención médica, de manera que progresivamente se incrementen…

• Incluir las acciones de prevención y promoción de la salud durante la línea de vida, así como las correspondientes a diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, vinculadas con las necesidades de salud…

• Para facilitar que el proceso de priorización se realice atendiendo a criterios de aceptabilidad social, la Comisión promoverá la participación e incorporará las opiniones de los profesionales del Sistema Nacional de Salud…

Reglamento para la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud,

Artículo 9

Legislación aplicada la operación

Catálogo Universal de Servicios de Salud

(CAUSES)

• Incluye 27 intervenciones dirigidas a los servicios de detección oportuna y prevención de enfermedades;

•De una u otro forma estas intervenciones se interrelacionan con los padecimientos que pueden derivar en un gasto catastrófico.

ACCIONES PREVENTIVAS PARA ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO

ACCIONES PREVENTIVAS PARA LA MUJER 20 A 59 AÑOS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS

INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL HOMBRE DE 20 A 59 AÑOS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CONDILOMAS

EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA MUJERES DE 40 A 59 AÑOS

PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y TRANSURETRAL

EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA HOMBRES DE 40 A 59 AÑOS

ESCISIÓN DE PAPILOMA FARÍNGEO JUVENIL

ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS EN

ADELANTE

Todas estas intervenciones en mayor o menor grado contienen

algún procedimiento de diagnóstico oportuno y la

indicación de que en caso de ser un proceso relacionado con malignidad

se deriven a su respectivo tratamiento por el Fondo de

Protección Contra Gastos Catastróficos.

Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2014

OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A LA SALUD Y PREVENCIÓN DE

RIESGOS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA MAMA

EXTIRPACIÓN DE LESIÓN CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE MELANOMA)

EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO EN TEJIDOS BLANDOS

Intervenciones que cubre el Fondo de Protección

contra Gastos Catastróficos

2004 – 2005

1.Leucemia Linfoblástica Aguda < 18 años

2.Cáncer Cérvico Uterino

3.VIH/SIDA (Antirretrovitrales)

4.Cuidados Intensivos Neonatales (Prematurez, Sepsis e Insuficiencia Respiratoria)

2006

5.Leucemia Mieloblástica Aguda

6.Astrocitoma

7.Neuroblastoma

8.Sarcoma de partes blandas

9.Tumor de Wilms

10.Linfoma No Hodgkin

11.Enfermedad de Hodgkin

12.Retinoblastoma

13.Meduloblastoma

14.Osteosarcoma

15.Trasplante de Médula Ósea

16.Cataratas (Todas las edades)

2007

17.Cáncer de Mama

18.Malformaciones cardiacas congénitas

19.Atresia de esófago

20.Onfalocele

21.Gastrosquisis

22.Atresia/estenosis duodenal

23.Atresia intestinal

26.Extrofia vesical

27.Hipospadias/ Epispadias

28.Estenosis uretral

29.Estenosis del meato uretral

30.Espina Bífida

31.Catarata Congénita

24.Atresia anal

25.Hipoplasia/displasia renal

26.Uréter retrocavo

27.Meatos ectópicos

28.Estenosis ureteral

29.Ureterocele

2008 “Todos los Niños Todos los Cánceres

36.Leucemias Crónicas

37.Síndromes preleucemicos

38.Hepatoblastoma

39.Hepatocarcinoma

40.Sarcoma de Ewing

36.Tumores Gonadales

37.Tumores Extragonadales

38.Carcinomas diversos*

39.Histiocitosis

36.Tumores del Sistema Nervioso Central

37.Ependimoma

38.Otros tumores del SNC

39.Tumores Renales

40.Otros tumores renales

2011 2012

50. Trasplante de Cornea (Todas las Edades)

51. Infarto Agudo del Miocardio (< de 60 años)

52. Cáncer de Próstata

53. Linfoma No Hodgkin

54. Cáncer de Testículo

55. Trasplante de Médula Ósea

56. Hemofilia

57. Enfermedades Lisosomales

58.Trasplante Renal (< de 18 años)

59. Hepatitis Viral Tipo C

60. Cáncer de Ovario –Germinal

61.Cáncer de Colon

Exclusión de cataratas del FPGC

• Gasto en salud de intervenciones relacionadas con el gasto catastrófico y Cáncer entre 2012 y 2013

Patología/Grupo Monto acumulado en 2 años

CÁNCER DE MAMA $2,559,630,465.00

CÁNCER INFANTIL $523,383,871.00

LINFOMA NO HODGKIN $312,882,237.00

ANTICUERPOS MONOCLONALES $256,054,589.00

CÁNCER CÉRVICO UTERINO $167,477,622.00

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA $92,133,613.00

CÁNCER DE TESTÍCULO $72,542,300.00

CÁNCER DE PRÓSTATA $29,544,929.00

Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013

Unidades y Servicios Acreditados

FPGC

• Artículo 77 bis 36.- Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tienen derecho a recibir bajo ningún tipo de discriminación los servicios de salud, los medicamentos y los insumos esenciales requeridos para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos, en las unidades médicas de la administración pública, tanto federal como local, acreditados de su elección de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud.

Patología Unidades acreditadas

TOTAL 709

CÁNCER DE MAMA 54

CÁNCER INFANTIL y LLA 150

LINFOMA NO HODGKIN 21

CÁNCER CÉRVICO UTERINO 54

CÁNCER DE TESTÍCULO 26

CÁNCER DE PRÓSTATA 23

Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013

Transito del paciente

Sospecha Diagnóstico Confirmación Diagnóstica

Determinación del Tratamiento

Ingreso al SIGGC

Continuidad de la Atención

DesenlaceReembolso

Faltantes, Retos y Caminos a seguir

• Falta actualizar los Protocolos técnicos de los padecimientos

que ocasionan Gasto Catastrófico

• Actualización de protocolos en todas sus etapas de tratamiento

(La última actualización de protocolos es de 2011);

• Falta la inclusión de medicamentos en distintas líneas opciones e

indicaciones de tratamiento entre ellos el Bevacizumab,

Pertuzumab, Trastuzumab-Emtansina (Quimioterapia Selectiva),

Palbociclib, hidralazina-Ac Valproico, Sunitinib, Axitinib,

Abiraterona, entre otros no menos necesarios;

• Inclusión verdadera de los cuidados paliativos y los

medicamentos necesarios;

• Actualización de los tabuladores para el pago de

atenciones.

Retos• Inclusión de patologías faltantes al

FPGC relacionadas con Cáncer

• Ca Pulmonar;

• Ampliación de la cobertura para el Cáncer de Ovario (Epitelial);

• Melanoma;

• Ca de Páncreas;

• Leucemias en Adultos;

• Ca Renal en Adultos;

• Ca de Vejiga;

• Entre otros.

• Libertad de prescripción médica

• Asesoramiento para el paciente (administrativo)

La Economía de la Salud no es pagar el precio mas bajo,

es cubrir lo que el paciente requiere, con la mejor

tecnología y que ofrezca las mejores condiciones al

paciente, generando ahorros a las instituciones, sean

éstas, publicas o privadas.

SVF

GraciasSamuel Vilchis Fuertesam_vilchis@yahoo.com.mx

5525407135