Medicina(Interna(...

Medicina Interna Tema 8. Constipación, dolor abdominal e ictericia

137

Tema 8. Constipación, Dolor Abdominal e Ictericia.

1. Constipación.

Caso clínico:

Blaster, Pastor Alemán, macho no castrado de 8 años.

Se presenta en consulta por dificultades para defecar y dificultad para pasar las heces desde hace 2 meses. Su condición corporal es buena.

Definiciones:

Un animal con dificultades para defecar puede presentar:

-‐ Constipación: es la dificultad en el paso de las heces. -‐ Obstipación: es una constipación grave que da lugar a impactación fecal e incapacidad para eliminar

las heces. -‐ Megacolon: condición patológica caracterizada por la hipomotilidad y dilatación del cólon y recto.

Puede provocar tanto obstipación como impactación fecal.

Fisiopatologia:

En el colon:

-‐ Se absorbe el agua y los electrolitos (colon proximal) -‐ Se almacenan las heces hasta el momento de la deposición (colon distal).

Cuando las heces entran en el recto se activa una coordinación neurológica de reflejo de defecación vía nervios parasimpáticos del segmento medular sacro. Estas vías pueden inhibirse a nivel del córtex cerebral en animales entrenados. Por eso es importante hacer un buen examen neurológico ante un caso de animal con problemas para defecar.

Etiología:

Las causas más frecuentes de constipación suelen ser de tipo dietético. Lo más frecuente es la ingesta de huesos, tierra, piedras o arena; o la ingesta de dietas muy bajas en fibra.

Las segundas causas más importantes son las denominadas ambientales: son animales que hacen poco ejercicio y siempre defecan en el mismo sitio, en esos casos cuando se les cambia de sitio pueden dejar de defecar por el cambio de ambiente.


138

Si la dieta y el ambiente no han variado hemos de investigar posibles causas que obstruyan el colon:

-‐ Intraluminales: Es de vital importancia hacer una buena palpación rectal para descartar masas, cuerpos extraños… hemos de palpar a la zona lateral del recto para descartar posibles hernias perineales (a veces cuando empiezan estas hernias duelen mucho y eso inhibe las ganas de defecar, aunque todavía no obstruya por completo el recto).

-‐ Extraluminales: fracturas de pelvis (rx), aumentos de tamaño de la próstata, neoplasias pélvicas o perianales…

Otras causas pueden ser aquellas que provoquen dolor perirectal:

-‐ Saculitis -‐ Absceso anal -‐ Fístulas anales -‐ Cuerpos extraños -‐ Megacolon idiopático

También hemos de contemplar la posibilidad de enfermedades neurológicas: lesiones a nivel de la médula espinal L4-‐S3, del nervio pélvico bilateral.

Cuando no se encuentra una causa lo clasificamos como megacolon idiopático: es relativamente frecuente en gatos pero muy poco frecuente en perros. Seguramente esté relacionado con reacciones autoinmunes desconocidas.

Además hay una serie de enfermedades metabólicas y endocrinas que pueden desembocar en megacolon:

-‐ Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. -‐ Debilidad generalizada, pirexia.

Por último, hemos de considerar algunos fármacos que pueden provocar megacolon:

-‐ Anticolinérgicos -‐ Antihistamínicos -‐ Antiepilépticos -‐ Opioides -‐ Bario

Plan diagnóstico

-‐ HISTORIA CLÍNICA: o Dieta, hábitos de defecación, patrones de ejercicio, tratamientos médicos, historia de

traumatismos pélvicos o lumbares. -‐ EXAMEN FÍSICO:

o Prestar mucha atención a la palpación del abdomen caudal, de la pelvis, la cola, tejido perineal, próstata y recto.

o Examen neurológico completo:


139

§ Cuando hay lesión de los nervios pudendos casi siempre cursa también con incontinencia urinaria.

§ Detectar dolor, sobre todo dolor lumbar, puede indicarnos lesiones de tipo neurológico.

-‐ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: o Analítica básica: CBC, Bq, UA. o Decidir si pedir cortisol basal, T4, TSH. o Pruebas de imagen: radiografías, ecografía, colonoscopia o enema de bario. o TAC o RM.

Rx de gato à megacolon felino idiopático, puede llegar a adquirir tamaños muy grandes. Tenía mucha dificultad para pasar heces.

Caso clínico: BLASTER

Historia clínica: comía pienso comercial, el mismo de toda la vida. Es un animal activo, que hace ejercicio con frecuencia. No suele ser basurero y no había tomado medicaciones recientemente.

El tamaño y la forma de las heces puede indicarnos un poco el diagnóstico:

-‐ Si son aplanadas y pequeñas: posible hiperplasia prostática -‐ Si son grandes y escasas, le cuesta mucho: posible megacolon

En la exploración física:

-‐ Abdomen caudal tenso. A veces el dolor abdominal a la palpación puede ser debido a la distensión del colon. Normalmente se nota una especie de “masa enorme” a nivel abdominal caudal y luego en la radiografía se ve que son las heces.

-‐ Dolor al levantar la cola y a la palpación perianal. -‐ Tono del esfínter anal ligeramente disminuido. -‐ Próstata ligeramente más grande de lo normal. -‐ No déficits neurológicos.

En el caso de Blaster, la radiografía mostraba un colon distendido y heces acumuladas. La próstata se veía normal. Es importante hacer dos proyecciones para descartar lesiones y fracturas de la pelvis.


140

Pruebas complementarias:

-‐ CBC normal. -‐ BQ:

o Normal. o T4 y TSH normal. o Cortisol basal normal.

-‐ UA normal. -‐ Resonancia magnética de la región lumbosacra (por el

dolor al levantar la cola): se vieron lesiones a nivel de las vertebras lumbares à hernia discal lumbar?

Plan terapéutico:

-‐ Dieta rica en fibra: puede tener un efecto contraproducente puesto que a veces en vez de aumentar la motilidad solo aumenta el tamaño y la cantidad de heces. Es importante que sean dietas con muy bajo residuo.

-‐ Procinéticos de la musculatura lisa: eritromizina a dosis bajas à se ha visto que tiene efecto de aumentar la motilidad intestinal.

-‐ Cirugía de hernia discal para ver si era la causa o no.

2. Dolor abdominal

Dolor que se origina en la cavidad abdominal. Puede ser: menor, transitorio, crónico, agudo, con elevado riesgo para la vida del animal.

Cuando se habla de abdomen agudo hace referencia a la aparición súbita de dolor abdominal originado dentro o fuera de la cavidad abdominal. Se considera una emergencia veterinaria y requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento médico-‐quirúrgico de urgencia.

El origen del dolor abdominal puede ser:

-‐ Intraabdominal: cualquier órgano abdominal.


141

-‐ De la pared abdominal: explorara para buscar lesiones (golpes o heridas penetrantes, entre otras). -‐ Extraabdominal: son las más difíciles de evaluar. Hay que palpar la espina dorsal y los músculos

paravertebrales.

Una buena reseña, historia clínica y examen físico nos ayudarán a reducir la lista de diagnósticos diferenciales y a escoger mejor las pruebas diagnósticas.

Diagnóstico diferencial de dolor abdominal:

1) Intraabdominal:

-‐ Sistema gastrointestinal: o Estómago: dilatación, torsión, obstrucción, cuerpo extraño, úlcera o perforación

gastroduodenal (mucho dolor, muy frecuente que sean secundarias a AINEs), neoplasias (no suelen cursar con mucho dolor), gastritis aguda, isquemia, reflujo gastroesofágico, intususcepción gastroduodenal.

o Intestino delgado: obstrucción, CE, úlcera, perforación, neoplasia, enteritis, isquemia, intusucepción.

o Intestino grueso: Torsión, obstrucción, constipación, úlcera, perforación, neoplasia, colitis, isquemia, intusucepción ileocecocólica.

RX: vólvulo de mesenterio à isquemia y fragmentación de las asas intestinales. Se considera una SUPER URGENCIA: shock y sepsis en pocas horas. Es importante diferenciarlo de un íleo paralítico mediante la historia clínica: si el animal ha venido con historia de diarreas crónicas puede hacer pensar en un problema bacteriano; se puede hacer una ecografía: si vemos asas intestinales sin flujo sanguíneo sospechamos de torsión. Si el animal viene en shock puede ser recomendable hacer una laparatomía exploratoria.

-‐ Sistema hepatobiliar y páncreas: o Hígado: hepatitis, colangiohepatitis, abscesos, hematoma, laceración, torsión, neoplasia. o Biliar: colecistitis, colelitiasis, mucocele biliar, rotura biliar, obstrucción. o Páncreas: pancreatitis, absceso, pseudoquiste, neoplasia, isquemia, necrosis.

-‐ Urológico: o Riñones: urolitiasis, rotura, neoplasia, obstrucción, pielonefritis, isquemia, nefritis aguda. o Vejiga: urolitiasis, obstrucción, rotura, neoplasia, infección, cistitis no séptica. o Uréteres y uretra: urolitiasis, rotura, obstrucción, neoplasia.


142

-‐ Hemolinfático: pocas alteraciones dan dolor, pero algunas pueden dar lugar a masas enormes (neoplasias de bazo).

o Bazo: neoplasia, esplenitis, torsión, infartos, abscesos, hematoma, laceración, rotura… § Neoplasia: ej, hemangiosarcoma à no provoca dolor hasta que revienta. § La torsión de melsa puede cursar con mucho dolor y estado de shock. Se puede

evaluar con ecografía. o Linfonodos: infiltrado neoplásico, linfadenitis, linfadenopatía reactiva.

-‐ Vascular: avulsión mesentérica, vólvulo mesentérico, isquemia mesentérica, trombosis arterias mesentéricas, trombosis vena porta

-‐ Sistema reproductor: o Del macho: Prostatitis, absceso, quiste prostático, neoplasia, torsión testicular

intraabdominal o De la hembra: piometra, rotura del útero, torsión uterina, metritis, neoplasia, distocia,

neoplasia ovárica, quiste ovárico -‐ Peritoneo: peritonitis (séptica, química-‐uroabdomen-‐ bilis), pancreatitis, hemoperitoneo, neoplasia

diseminada, adherencias, traumatismo abdominal.

2) Pared abdominal:

-‐ Heridas penetrantes -‐ Abscesos -‐ Hernias -‐ Hematomas -‐ Mastitis

3) Dolor extraabdominal:

-‐ Hernia discal -‐ Discoespondilitis -‐ Neoplasia espinal -‐ Abscesos sublumbares o retroperitoneales -‐ Fracturas -‐ Traumatismos pelvianos -‐ Meningitis -‐ Polimiosisitis -‐ Steatitis

Protocolo ante un paciente con dolor abdominal:

Lo primero es determinar si el animal está en SHOCK. Si existe:

-‐ Tratar shock -‐ Descomprimir estómago: si hay dilatación -‐ Vendaje compresivo: cuando son animales que han recibido traumatismos y vemos que están

sangrando pero no podemos entrar al quirófano.


143

Si el animal no está en situación de shock podemos hacer pruebas diagnósticas: imagen, analíticas, coagulación…

Caso clínico:

TOMY, Husky de 7 años, macho.

Presentación aguda de vómitos. Se ha encontrado mal durante el último mes.

Examen físico:

-‐ Dolor abdominal y distensión localizados en abdomen craneal. -‐ Mucosas pálidas. -‐ Taquicardia y taquipnea. -‐ Hipotensión.

Diagnóstico diferencial:

-‐ Visceral: hígado, páncreas, gastrointestinal, prostático… -‐ Somático: más doloroso.

o Pancreatitis o peritonitis. -‐ Pared abdominal: no se ve nada en el examen.

Plan diagnóstico:

-‐ CBC, bioquímica sérica, UA, pruebas de coagulación. -‐ Radiografías abdominales. -‐ Ecografía abdominal: si hay líquido, recoger una muestra. -‐ Lavado peritoneal: en algunos animales con dolor abdominal muy intenso de causa desconocida

puede estar indicado; mediante una pequeña sonda introduces suero fisiológico y recoges el contenido peritoneal.

-‐ Laparotomía exploratoria.


144

En este caso:

-‐ CBC: leucocitosis de neutrofilia madura, no anemia, ligero aumento del fibrinógeno, plaquetas conservadas y d-‐dímeros aumentados (se asocia a procesos inflamatorios).

-‐ BQ:

-‐ Hipoglucemia: poco consecuente con la pancreatitis, puesto que normalmente produce menos insulina à hiperglucemia.

-‐ Hipoalbuminemia: la situación es muy crítica puesto que ha empezado a perder proteínas.

-‐ Transaminasas altas: cualquier cosa que pase en abdomen cursará con aumento de transaminasas.

i. ALP alta ii. ALT alta

-‐ Lipasa alta -‐ cPLI alta: canine pancreatic lipase à es un snap test muy rápido e indica con bastante

precisión si hay pancreatitis, pero hay que acabar de confirmarlo con el examen físico y las pruebas de imagen.

-‐ Ecografía: masa inflamada compatible con pancreatitis.


145

-‐ Muestra de líquido libre: Alta población de neutrófilos con presencia de bacterias à peritonitis séptica (explica la hipoglucemia).

-‐ Células mesoteliales muy reactivas -‐ Total proteins: 3 g/dl -‐ WBC: 127.490/µl -‐ Lymp: 0 -‐ Eosinop: 0 -‐ Macropha: 14024 -‐ Neutrop: 1134667 -‐ Creat: 0.7 mg/dl -‐ Lipase: 5136 U/L -‐ Glucose:, 40 mg/dl -‐ LDH: >2800 UI/L

-‐ Laparotomía exploratorio: se recomienda ante presencia de bacterias.

Diagnóstico: Carcinoma intestinal perforado: se hallaba justo al lado del páncreas y por eso producía pancreatitis.


146

3. Ictericia.

La ictericia es la coloración amarillenta anormal de la piel y las mucosas que se produce cuando la concentración sérica de bilirrubina excede de 2 mg/dl.

La coloración de los tejidos se da cuando:

-‐ Concentración sérica > 2 mg/dl de bilirrubina -‐ Color plasma > 1.5 mg/dl de bilirrubina

La coloración puede variar en función de la forma de bilirrubina producida: normalmente la bilirrubina conjugada (metabolizada en hígado) se fija más en tejidos de fibras elásticas (esclera y piel), mientras que la no conjugada se fija más en zonas ricas en grasa, puesto que es más liposoluble. Por eso a veces vemos animales poco “amarillos” que luego en necropsia muestran la grasa intraabdominal muy amarilla.

Ver el color de las mucosas puede ser complicado en animales con mucosas pigmentadas.

Metabolismo de la Bilirrubina:

-‐ 80-‐85% producida por degradación del grupo hemo à derivada de la muerte de los eritrocitos “viejos” en las células reticuloendoteliales del bazo y el hígado. También incluye la derivada de eritropoiesis inefectiva en la médula ósea.

-‐ 10-‐15% deriva de citocromos hepáticos (P-‐450), del grupo hemo hepático y de hemoproteínas.

Diagnóstico diferencial

-‐ Prehepática: hemólisis (la mayoría de los perros que presentan ictericia tienen anemia hemolítica).

o Parásitos: babesias en perros, micoplasmas en gatos. o Infecciosas. o Inmunomediadas: AHIM (Anemia hemolítica inmunomediada).

-‐ Hepática:


147

o Hepatitis o Neoplasia o Cirrosis o Lipidosis

-‐ Posthepática: obstructiva. o Obstrucción del colédoco: páncreas, duodeno, estenosis, cálculos. o Enfermedad biliar difusa: colangitis, carcinoma.

Plan diagnóstico

-‐ Hemograma con proteínas totales. -‐ Bioquímica: especial interés en enzimas hepáticos y pancreáticos. -‐ Urianálisis. -‐ Bilirrubinemia: en un perro puede ser normal hacia cierto grado, pero en un gato SIEMPRE ES

PATOLÓGICO. -‐ Ecografía abdominal: es la mejor prueba para descartar causas post-‐hepáticas. -‐ Biopsia.

CASO CLÍNICO

1. Gato de vida libre con ictericia.

-‐ Hct: 12% -‐ Leucograma normal -‐ ALT: 180 ui/L -‐ FA y GGT: dentro del rango de normalidad. -‐ Análisis de orina:

o Densidad: 1035 o Bilirrubina 2+ o Resto normal.

Gato con hemólisis (ictericia pre-‐hepática), el principal diferencial lo hemos de hacer:

-‐ Anemia hemolítica inmunomediada -‐ Micoplasmas:

o Mycoplasma haemofelis (gráfica nos indica la relación entre la cantidad de parásitos, la Tª y el Hct)


148

Hacemos un frotis sanguíneo:

-‐ La presencia de esferocitos nos hará sospechar de hemolisis inmunomediada.

-‐ Los cuerpos de Heinz pueden dar crisis de hemólisis à típicos de intoxicación con cebolla o naftalina en perros.

2. CAIRN TERRIER DE 6a, macho.

No quiere comer y está letárgico desde hace 10 días. Ha vomitado varias veces.

Examen físico:

-‐ Deprimido -‐ TRC 1 segundo -‐ Mucosas amarillas -‐ Tª 39,9 ºC

Lista de problemas:

-‐ Anorexia -‐ Depresión -‐ Ictericia: tenemos que averiguar si es prehepática, hepática o posthepática.

Resultados analíticas:

• Hcto: 35% (35-‐45) • ALT: 220 u/l (21-‐102) à indican daño hepático. • FA: 860 u/l (20-‐156) • Ac. biliares: 120 umol/l (<30) à Muy altos. • GGT: 24 u/l (1.2-‐6.4) • Albúmina: 2 (g/dl) (2.6-‐3.3) à muy baja: indica falta de producción o respuesta inflamatoria muy

severa.

Metabolismo de los ácidos biliares


149

La analítica no nos da suficiente información para saber si es hepática o post-‐hepática. Solo podemos descartar la pre-‐hepática por el hematocrito normal.

Plan:

-‐ Ecografía: aumento del tamaño del hígado y ligero redondeamiento de la parte craneal à típico de cirrosis (probablemente el origen de la ictericia sea hepático).

-‐ Citología -‐ Biopsia

Tractament simptomático.

CIRROSIS

Los hepatocitos son sustituidos por células fibróticas. En estos animales las transaminasas pueden ser normales, pero suelen presentar bilirrubinuria sin hemólisis ni problemas post-‐hepáticos.


150

Pronóstico:

En general la supervivencia es de menos de dos años.

Peor pronóstico:

-‐ Cuando la bilirrubina es > de 6 es un factor negativo. -‐ Si va acompañado de hipoalbuminemia o ascitis también es factor pronóstico negativo.

Estudio en el cual miraban supervivencia de animales según tenían solo fibrosis o cirrosis:

Razas predispuestas a enfermedades hepáticas:

• Amiloidosis: – Shar-‐Pei – Abysinio and siamés.

• Hepatopatía asociada a cobre: – Bedlingtor terrier, dalmata, skye terrier, WHWT, labrador retriever, Siamés

• Inflamatoria idiopática: – Cocker spaniel, Doberman pincher, Labrador retriever, standard poodle

0

5

10

15

20

25

30

Early CH CH + fibrosis Cirrosis

Months


151

También hemos de considerar las medicaciones que estén tomando los animales, sobre todo si no hay cambios cirróticos.

Casos clínicos:

1. ROTTWEILER de 8 meses, macho.

Diarrea hemorrágica desde hace 2 días, deshidratación, taquicardia, taquipnea e ictericia.

-‐ CBC: -‐ Hcto: 38 % -‐ PT: 6.5 g/dl -‐ Rec leucocitos: 2.500 μ/l à Leucopenia. La leucopenia puede indicarnos reacción

inflamatoria aguda por causa infecciosa (podría ser parvo…)

-‐ Linf: 1200 -‐ Monoc: 300 -‐ Segn: 1000 -‐ Banda: 0 -‐ Rec. Plaquetas: adecuadas

-‐ BQ: o Creat: 1.2 mg/dl o Urea: 70 mg/dl o ALT: 230 mg/dl o FA: 290 mg/dl

-‐ Análisis orina: d 1.030. Resto normal. -‐ Ecografía abdominal: dilatación asas intestinales. Resto normal.

Hepatopatía por sepsis: cuando hay sepsis se liberan endotoxinas que pueden bloquear la conjugación de la bilirrubina. Se considera que el hígado está dañado por la endotoxemia, pero no es la causa primaria si no que lo es la sepsis. Es una ictericia secundaria a sepsis.

SIEMPRE QUE TENGAMOS UN PROBLEMA HEPÁTICO HEMOS DE DETERMINAR SI ES PRIMARIO O SECUNDARIO (toxicos, fármacos, raza, metabolico-‐endocrino…).

2. FELIPE, gato de 5 años MC.

Vómitos agudos, anorexia e ictericia.

Examen físico:

-‐ Obesidad -‐ Mucosas ictéricas


152

Diferencial de ictericia:

-‐ Prehepático -‐ Hepático:

o Lipidosis. o Colangiohepatitis: más en gatos que en perros. o PIF. o Tóxicos.

-‐ Posthepática.

Plan:

• Hcto 28%. • Rec leuco: 12.500 μ/l • PLT: adecuadas. • ALT 25 u/l à Normal • FA: 320 u/l à Alta (tendría que ser < 120 en gato) • GGT: 6 u/l à Normal • Urea: 30 mg/dl • Creatinina: 1.5 mg/dl • K: 4.4 meq/l • Na: 148 mEq/l

Problemas hepáticos en gato:

-‐ Lipidosis: se caracteriza por la FA >>>> que la GGT. Es una patología muy frecuente en gatos y muy rara en perros. En una ecografía se ve el hígado hiperecoico y si hiciésemos una biopsia veríamos infiltración grasa. Puede ser consecuencia de cualquier otra enfermedad que curse con anorexia… tendríamos que descartar posibles causas.

-‐ Colangiohepatitis: o Aguda: aumento de ALT, FA y GGT. Además suele haber leucocitosis. o Crónica: aumento de ALT, FA y GGT. De tipo linfoplasmocitaria.

-‐ PIF: aumento de las gamma-‐globulinas, leucocitosis y aumento de la ALT sobre todo.

Medicina(Interna(...

Documents

Transcript of Medicina(Interna(...