Maria Nelly Milfort B.

Residente de Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Asesor: Dr. Sebastián Betancur.

Paciente de 43 años

Motivo de consulta: “ la hija la ve rara”

Enfermedad actual:

Cuadro de un día de incapacidad de

responder preguntas, asociado a

2 días de malestar general, fiebre,

cefalea.

Antecedente de VIH en ART últimos

CD4 en 350 y CV-VIH indetectable de

hace un mes. No hay viajes recientes,

no tiene mascotas

Examen Físico: PA:134/80 FC;102

FR:20 SaO2:94 T:38.4°, Fondo de ojo

papiledema bilateral, somnolienta

pero alertable, es capaz de seguir

ordenes. Rigidez de nuca.

1. ¿ Por qué es importante diagnosticar de meningitis

aguda?

2. ¿ A qué paciente debo sospechar meningitis aguda?

3. ¿ Cuál es la etiología?

4. ¿A quién le debo hace neuroimagen antes de la PL?

5. ¿ Cómo es el estudio de LCR?.

6. ¿ Cuál va ser mi selección en el tratamiento?

7. ¿ Cuál es el rol de adicionar a mi tratamiento

dexametasona?

8. ¿ Cuáles son las posibles secuelas?

La meningitis es una inflamación de las leptomeninges

(piamadre y aracnoides) con afectación del liquido

cefalorraquídeo que ocupa el espacio subaracnoideo.

(bacteriana vs aséptica)

Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 33–52

• Alta mortalidad y morbilidad.

Mortalidad es de 13- 27%

TB mortalidad es del 25%

• Incidencia: 2.6 a 6 por 100.000 habitantes

por año.

• Atrasar el inicio de tratamiento antibiótico

aumenta mortalidad.

Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 33–52

Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 33–52

• Fiebre 85%

• Rigidez de nuca 70%

• Alt. en el estado de conciencia 67%Triada

• 3-5 días síntomas de fiebre, irritabilidad, vomito.Bacterias:

• Absceso cerebral, Cerebritis, complicaciones vasculares.

Focalización o convulsión

• hipotensión + Alt de estado de conciencia + convulsiones

Mal pronóstico:

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1010–1023

SIGNOS

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1010–1023.

Evaluar la precisión de signos en el EF para

detectar meningitis

Comparo rigidez de nuca, Signos de Kernig,

Brudzinski, sacudida.

190 pacientes.

Ninguno de los signos físicos utilizados para

evaluar inflamación meníngea son lo

suficientemente preciso para descartar la

meningitis, independientemente de la gravedad.

Su presencia o ausencia no da lugar a un cambio

grande y concluyente de pretest a probabilidad

post-test de la meningitis.

Los médicos no deben confiar en signos físicos

para evaluar la necesidad de realización de la

punción lumbar.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1255–1270.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1255–1270.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1255–1270.

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

Identificar hallazgos en el TAC asociados a un riesgo

aumentado para herniación en el a PL.

Panel: 2 Urgentologos, 1 Internista, 1 Infectologo, 4

neurólogos ,2 neurocirujanos, 3 radiólogo (neuroradiologo).

Dilatación aislada de cuernos temporales, absceso

intracraneal, Chiari I) fueron excluidos.

¿Y la RMN?

Neurol Clin 28 (2010) 1061–1088

Predictores de Meningitis bacteriana.

1.Blancos: >2000 cel/uL

2. PMN: >1180 cel/uL (>80%)

3. Proteínas: >220mg/dl

4. Glucosa: < 34 mg/dl

5. LCR/suero Glucosa: <0.23

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1255–1270

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1010–1023

•Presión de apertura

Decúbito :10-20cm/H2O

Sentado: 20-25 CM/H2O

• Lactato en LCR > 4.2 mmol/LE: 100%, S:96%

• Proteína C Reactiva en LCRS: 69-99% E: 28-99% VVP:96%

No disponible

• Procalcitonina en LCR:

S y E:100%

No disponible

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SangreGlucemia

Hemoleucograma

Hemocultivos

VIH

PCR y procalcitonina

Serología sífilis

VEB

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TRATAMIENTO EMPIRICO

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

Tiempo de tratamiento según aislamiento.

N. meningitidis: 7 días

H. influenzae: 7 días

S.pneumoniae:10–14 días

S. agalactiae: 14–21 días

BGN: 21dias

Listeria monocytogenes 21 días

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

• Disminuir respuesta inflamatoria en el

espacio subaracnoideo disminuiría

mortalidad y morbilidad

•Disminuir inflamación contribuye a:

Edema cerebral

Disminuir PIC

Flujo cerebral

Vasculitis

Daño neuronal

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

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•Tratamiento temprano con

dexametasona en pacientes que se

sospecha o se pruebe infección por

Neumococo.

•Dexametasona 0.15mg/kg cada 6

horas por 24horas .

1ra dosis 10 - 20 minutos antes de tto

antibiótico.

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

545 pacientes mayores de 14 años, con meningititis por TB con o sin

VIH.

Objetivo: Determinar si el tratamiento con dexametasona reduce el

riesgo de muerte o discapacidad.

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

•Absceso epidural, empiema subdural, absceso cerebral

•Trombosis de senos venosos

•Convulsiones

•Hiponatremia

•Vasculitis, ACV.

•Mielitis

•Isquemia de ganglios basales, Hidrocefalia (TB y

Criptococo)

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1010–1023

Neurol Clin 28 (2010) 1061–1088

49 años

Incapacidad de responder preguntas.

2 días de malestar general, fiebre, cefalea.

Antecedente de VIH en ART últimos CD4 en 350 y CV-

VIH indetectable.

No hay viajes recientes, no tiene mascotas

EF: T:38.4°, somnolienta pero alertable, es capaz de

seguir ordenes. Rigidez de nuca.

1.Dx?

2.TAC antes de PL?

3.Tratamiento empírico?

4. Esteroides?

5. Tratamiento dirigido

Punción lumbar

Gram: BGP

Presión de apertura 28cm/H2O

Pleocitosos 443 cel/ml3

PMN 63%, Linfo: 6%.

Glucosa:30mg/dl

Proteínas 113 mg/dl

Cultivo de LCR: Listeria monocytogenes

Cultivo para TB: negativo PCR: negativo

Se continuo manejo con Ampicilina por 21

días

No se busco IO en SNC por conteo de CD4

GRACIAS.

INSCRIPCIONES:

http://www.anirantioquia.com/#!iii-

simposion-medicina-de-urgencias/c1pnm

http://www.anirantioquia.com/

Tel: (4) 571 – 0170

Medellín. Colombia