EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Matthijs C. Brouwer , Allan R. Tunkel y Diederik van de Beek

INTRODUCCIÓN CSF=Líquido cefalorraquídeo (LCR)

La epidemiología de la meningitis bacteriana ha cambiado como resultado del uso generalizado de las vacunas conjugadas y el

tratamiento preventivo a los antimicrobianos de las mujeres embarazadas. Dada la significativa morbilidad y mortalidad asociada

con meningitis bacteriana, es necesaria una información precisa sobre los agentes etiológicos importantes y poblaciones en riesgo

para determinar las medidas de salud pública y garantizar una gestión adecuada. En esta revisión se describe la epidemiología

cambiante de la meningitis bacteriana en los Estados Unidos y en todo el mundo mediante la revisión de los cambios globales en los

agentes etiológicos microorganismos basados en datos específicos sobre el impacto del desarrollo y uso generalizado de las vacunas

conjugadas. Ofrecemos recomendaciones para los tratamientos antimicrobianos empíricos y adyuvante de los subgrupos clínicos y

revisión de los métodos de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico etiológico de meningitis bacteriana. Por último, se

resumen los factores de riesgo, características clínicas y los diagnósticos microbiológicos para las bacterias específicas que causan

esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA Y VACUNACIÓN

Los estudios sobre la incidencia de la meningitis bacteriana se realizaron en los Estados Unidos durante los años 1950, 1960 y 1970

encontró tasas significativas de ataque de los patógenos meníngeos comunes en esa época (Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis y Streptococcus pneumoniae), aunque estos esfuerzos detección de casos se llevaron a cabo con poblaciones

relativamente pequeñas. A pesar del diseño retrospectivo y poblaciones relativamente pequeñas en estos estudios, estrategias

terapéuticas y preventivas fueron dirigidos hacia estos microorganismos, dada la alta frecuencia de aislamiento de estos patógenos

específicos (> 70% de los casos) ( 55 , 148 , 297 ).

En 1977, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estableció un sistema de vigilancia a nivel nacional para

reunir datos epidemiológicos prospectivos que suplantaría la retrospectiva y comunitarias estudios de casos de meningitis

bacteriana en los informes anteriores. En el primer estudio publicado, 13.974 casos de meningitis bacterianas reportados al CDC de

27 estados en los Estados Unidos desde 1978 a 1981 fueron analizados ( 276 ). La tasa de ataque global fue de 3,0 casos por cada

100.000 habitantes, con una variabilidad según la edad (76,7 casos por 100.000 para los niños menores de 1 año de edad), la raza y

el sexo (los hombres frente a mujeres de 3,3 frente a 2,6 casos por 100.000 habitantes, respectivamente). Los tres patógenos más

comunes fueron H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae, que representan más del 80% de los casos. Sin embargo, hubo un

subregistro importante en este estudio porque no esfuerzo activo fue tomada para detectar casos.

En un estudio posterior realizado en 1986, que fue un activo, el laboratorio de estudio de vigilancia para todos los casos de

meningitis bacteriana en cinco estados (Missouri, Nueva Jersey, Oklahoma, Tennessee y Washington) y el Condado de Los Angeles,

que incluyó una población de casi 34 millones ( 344 ), el análisis se realizó para los cinco agentes etiológicos más comunes de

meningitis bacteriana (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae). Teniendo

en cuenta el mejor sistema de búsqueda de casos activos, la incidencia global de la meningitis bacteriana fue de dos a tres veces

mayor que la del informe anterior ( 276 ), aunque H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae continuó para dar cuenta de la

mayoría de los casos (77%). Estos datos confirman la importancia de identificar estrategias para el desarrollo de vacunas eficaces

contra estos patógenos.

Con la introducción de H. influenzae tipo b vacunas conjugadas en los Estados Unidos y varios países de todo el mundo, la

epidemiología de la meningitis bacteriana cambiado dramáticamente ( 88 ). En un estudio posterior realizado por el CDC en 1995 en

los laboratorios que sirven todos los hospitales de cuidados agudos en 22 condados de cuatro estados (Georgia, Tennessee,

Maryland y California), que sirvió más de 10 millones de personas, la incidencia de meningitis bacteriana dramáticamente

disminuido como resultado directo de la disminución relacionada con la vacuna en los casos causada por H. influenzae tipo b ( 281 ),

la incidencia de los agentes etiológicos otros tenían poco o ningún cambio en comparación con los datos de 1986. Esto fue

acompañado por un cambio en la media de edad de los casos de meningitis bacteriana, de 15 meses de edad en 1986 a 25 años de

edad en 1995, porque la mayoría de los casos de H. influenzae meningitis reportados antes de la vacunación en lactantes y niños de

6 a 12 meses. Estos datos pusieron de relieve la importancia de la vacunación y se indica la necesidad para el desarrollo de vacunas

conjugadas eficaces contra los otros patógenos meníngeos comunes.

En 2000, una vacuna antineumocócica conjugada heptavalente se introdujo y se ha asociado con una disminución significativa en la

incidencia de meningitis neumocócica. En un estudio de vigilancia CDC realiza desde 1998 hasta 2003 ( 305 ), hubo una reducción

significativa en la incidencia de los casos de meningitis neumocócica en pacientes de menos de 2 años de edad. Una vacuna

antimeningocócica conjugada tetravalente fue licenciada para su uso en Estados Unidos en 2005, aunque en la actualidad no existen

datos epidemiológicos de los Estados Unidos, que ha examinado el impacto de esta vacuna. Más detalle sobre la eficacia de estas

vacunas se discute a continuación.

La meningitis bacteriana es un problema aún más importante en muchas otras zonas del mundo, especialmente en países en

desarrollo. En Dakar, Senegal, de 1970 a 1979, la incidencia media fue de 50 casos por cada 100.000 habitantes, con

aproximadamente 1 de cada 250 niños que desarrollaron meningitis bacteriana durante el primer año de vida ( 134 ). En los países

africanos con tasas elevadas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la mayoría de los casos de meningitis son causados por

S. pneumoniae, y esto se ha asociado con altas tasas de mortalidad ( 274 , 275 ). El África subsahariana, también conocido como el

cinturón de la meningitis, es conocido por las epidemias de meningitis meningocócica, con tasas de incidencia de 101 casos por

100.000 habitantes en el período de 1981 a 1996 en Níger y hasta 40 casos por cada 100.000 durante un brote en Burkina Faso ( 54 ,

86 ).

Estudios realizados en Europa del Noroeste y del Sur, Brasil, Israel y Canadá mostraron tendencias epidemiológicas similares a las

observadas en los Estados Unidos. Los agentes más comunes en los adultos y los niños son S. pneumoniae y N. meningitidis, porque

la vacunación ha eliminado prácticamente H. influenzae tipo b meningitis en los niños ( 26 , 125 , 211 , 286 , 304 , 314 , 319 , 342 ).

En la mayor revisión de 4.100 casos de meningitis bacteriana en el Hospital de Maia couta en Salvador de Bahía, Brasil, de 1973 a

1982, la tasa de ataque fue de 45,8 casos por cada 100.000 habitantes ( 50 ), H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae

representó el 62% de los casos. Otras etiologías confirmados fueron Enterobacteriaceae (3,5%), especies de Staphylococcus (1,0%),

especies de Streptococcus distintos de S. pneumoniae (0,6%), y Pseudomonas especies (0,3%). Para el 33% de los casos, las bacterias

no podían ser cultivadas. Los niños menores de 15 años de edad representaron el 79% de los casos y el 45% de los casos fueron

niños menores de 2 años de edad.

En las secciones siguientes se examinan la epidemiología de los agentes etiológicos comunes de la meningitis bacteriana e ilustran

cómo la implementación del uso de las vacunas conjugadas ha cambiado drásticamente la epidemiología de la meningitis bacteriana.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Antes de la disponibilidad de H. influenzae tipo b conjugada vacunas en los Estados Unidos, H. influenzae representaron el 45 a 48%

de todos los casos de meningitis bacteriana ( 276 , 344 ), sino que ahora representa sólo el 7% de los casos ( 281 , 305 ).

Anteriormente, la mayoría de los casos en Estados Unidos eran lactantes y niños menores de 6 años de edad (la incidencia máxima,

de 6 a 12 meses de edad), con la mayoría de los casos están causados por cepas capsulares tipo b.

H. influenzae tipo b vacunas conjugadas han dado lugar a una profunda reducción en la incidencia de H. influenzae tipo b meningitis

( 118 , 266 , 315 ). Cada vacuna consiste en una proteína portadora conjuga covalentemente a la polirribosilribitol fosfato (PRP), o

partes del PRP, de la capa más externa del microorganismo; el proceso de cambios de conjugación del polisacárido a partir de una

célula T-independiente a una célula T dependiente de antígeno y mejora en gran medida la inmunogenicidad. La vacuna se

recomienda para la administración a todos los bebés desde los 2 meses de edad con una serie de tres inoculaciones, seguido por una

dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses de edad; si la proteína PRP membrana externa (OMP) (PedvaxHIB) se administra en 2 y 4

meses, una dosis a los 6 meses no es necesario. Desde la introducción de la vacunación, el número de casos de H. influenzae tipo b

meningitis en los países industrializados ha disminuido más de un 90%, con reducciones de más del 95% se informa de varias series

(Tabla 1 ). Las reducciones de 50 a 75% se han visto incluso en países donde la absorción de la vacuna ha sido solamente moderada,

este puede estar en la capacidad de las vacunas conjugadas para reducir el transporte nasofaríngeo del microorganismo y,

posteriormente, reducir la transmisión a través de la inmunidad de grupo. Una fuerte evidencia de inmunidad de grupo se observó

cuando H. influenzae tipo b disminuyó la enfermedad en los niños estadounidenses menores de 1 año de edad antes de que la

vacuna fue aprobada para su uso en este grupo de edad ( 2 ).

H. influenzae tipo b sigue siendo una causa importante de meningitis infantil, con altas tasas de mortalidad en todo el mundo ( 209 ,

248 ). En 2007, sólo el 42% de los niños tenían acceso a H. vacunas influenzae tipo b, aunque un mayor acceso a las vacunas 41%

pronto se logrará, porque el resto, la vacunación está previsto que se inició en los años siguientes (Hib Iniciativa [

www.hibaction.org/ ]). En los países en desarrollo, el uso de H. influenzae tipo b vacunas conjugadas no ha sido tan extensamente

estudiada. Un ensayo con los niños de Gambia ha demostrado que la vacunación redujo la mayoría de los casos de meningitis, en el

que la incidencia anual de H. influenzae tipo b meningitis se redujo de más de 200 casos por cada 100.000 niños menores de 1 año

de edad desde 1990 hasta 1993 y cero casos en 2002 ( 3 ). En otros países en desarrollo, la tasa de eficacia de la vacuna en general

ha osciló entre el 88 al 94% (Tabla 1 ) ( 3 , 78 , 83 , 122 ). En un estudio recientemente publicado en Ulaanbaatar, Mongolia, en el

que todos los casos de meningitis bacteriana entre 2002 y 2004 en niños de 2 meses a 5 años de edad se analizaron, H. influenzae

tipo b era la causa principal y se produjeron con una incidencia superior a la de otros países de Asia ( 209 ). Estos datos apoyan la

decisión de introducir el H. influenzae tipo b conjugada en esta región, los datos adicionales de vigilancia medirá el impacto del uso

de esta vacuna en la incidencia de meningitis bacteriana. El H. influenzae tipo b Iniciativa sitio web ofrece un panorama útil de la

utilización de la vacunación en el mundo en desarrollo ( www.hibaction.org/ ).

A pesar de los éxitos reportados, ha habido un informe de casos de H. invasiva influenzae tipo b de la enfermedad en niños

previamente vacunados en Nottingham, Reino Unido ( 117 ), tal vez porque en el Reino Unido, los niños son vacunados a los 2, 3, y 4

meses de edad sin la administración de una dosis de recuerdo ( 295 ). Posteriormente, un refuerzo de campaña con H. influenzae

tipo b vacuna que ofrece una dosis a todos los niños de 6 meses a 4 años de edad se inició, lo que lleva a un descenso dramático en

el número de casos en los grupos de edad específicos para la administración de la dosis de recuerdo ( 183 ), lo que fue seguido por

una reducción en el número de casos entre los niños mayores y adultos. Incluso para aquellos niños con insuficiencia vacuna que

desarrollaron un episodio de invasiva por H. influenzae tipo b enfermedad, las concentraciones séricas de anticuerpos fueron

inferiores a las consideradas para conferir protección a largo plazo contra la enfermedad invasiva ( 182 ), lo que sugiere que estos

niños pueden estar en riesgo continuo de H. influenzae tipo b enfermedad invasiva y podría beneficiarse de una dosis adicional de H.

influenzae tipo b conjugada. Los casos de invasión H. influenzae tipo b en la enfermedad de los niños vacunados en los Estados

Unidos también se ha informado ( 62 ).

El beneficio de H. influenzae tipo b conjugada, sin embargo, puede abrir oportunidades para los no-tipo-b cepas para causar

enfermedad invasiva. En un estudio de vigilancia de Brasil realizó antes y después de la introducción de la H. influenzae tipo b

conjugada, la incidencia de H. influenzae tipo b meningitis disminuyeron en un 69%, mientras que hubo un aumento de 9 veces en la

incidencia de meningitis causada por el serotipo las cepas A ( 265 ), estos datos indican la importancia de mantener una vigilancia

activa de la enfermedad invasiva causada por la no vacunación serotipo cepas.

Basado en el éxito de H. influenzae tipo b conjugada vacunas, H. influenzae meningitis se ha convertido en una enfermedad que se

encuentra predominantemente en adultos en los Estados Unidos y Europa ( 48 , 96 , 99 ). En un estudio prospectivo de pacientes

adultos con adquirida en la comunidad meningitis bacteriana en los Países Bajos, H. influenzae compone del 2% de todos los casos

de probada cultura meningitis bacteriana

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

S. pneumoniae es ahora el agente etiológico más frecuente de meningitis bacteriana en los Estados Unidos y Europa, lo que

representa el 61% del total de casos en los Estados Unidos ( 9 , 305 , 319 ). Las estrategias de vacunación han sido empleados en los

intentos de reducir la incidencia de meningitis neumocócica. Los estudios iniciales demostraron que de los serotipos aislados del

líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con meningitis neumocócica, 74 a 90% serotipos representados contenidos en la vacuna

de polisacárido 23-valente neumocócica. Aunque esta vacuna se recomienda para la prevención de la enfermedad neumocócica

bacteriémica en ciertos grupos de alto riesgo, la eficacia de la vacuna en la prevención de la meningitis neumocócica nunca se ha

probado. Se ha supuesto que la eficacia global contra la meningitis neumocócica fue de aproximadamente 50% ( 37 , 52 ), aunque

hubo amplios intervalos de confianza (IC) en estos estudios.

Dado que los niños de menos de 2 años de edad tienen la tasa más alta de la enfermedad neumocócica invasiva y la vacuna 23-

valente no tiene eficacia demostrada en este grupo de edad, las vacunas neumocócicas conjugadas se desarrollaron en el que los

polisacáridos capsulares fueron conjugados a proteínas portadoras de una variante no tóxica de toxina de la difteria (CRM 197),

toxoide de tétanos, o una vacuna meningocócica complejo de proteína de membrana externa. La vacuna heptavalente (Prevenar)

incluye los siete serotipos comunes de neumococo (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Un estudio multicéntrico inicial,

controlado, doble ciego estudio examinó la eficacia de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (acoplado a la proteína

transportadora CRM197), administrada en 4 dosis (2, 4, 6, y de 12 a 15 meses de edad) a 37.868 infantes y niños ( 33 ). Para los niños

de todas las vacunas, la eficacia global fue del 97,4% para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva causada por

serotipos de neumococo incluidos en la vacuna. En un estudio de los datos basados en la población de la Vigilancia Bacteriana Activa

Core de los CDC después de la aprobación de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente, se produjo un descenso del 59%

en las tasas de meningitis neumocócica en niños menores de 2 años de edad ( 348 ). De acuerdo con datos de Nationwide para

pacientes de servicios, la tasa de incidencia de meningitis por neumococo se redujo un 33% (0,8 a 0,55 casos por 100.000

habitantes) tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente, con la mayor disminución que se observa en

los niños menores de 5 años de edad ( 308 ). Otro estudio realizado por el CDC confirmó la menor incidencia de meningitis

neumocócica, de 1,13 casos a 0,79 casos por 100.000 entre 1998 y 1999, y 2004 y 2005, respectivamente, aunque se produjo un

incremento en la meningitis causada por los serotipos (en concreto, 19A, 22F y 35B ) no incluido en la vacuna ( 153 ). La disminución

de la incidencia de meningitis por neumococo se han observado en otros estudios que no mostraron evidencia de una aparición de

la enfermedad causada por el reemplazo de serotipos ( 59 ). Sin embargo, muchos otros estudios se observó una aparición de toda la

enfermedad neumocócica invasiva causada por serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente ( 10 , 62 , 146 , 160 , 170 , 224 ),

haciendo hincapié en la necesidad de una vigilancia continua y el desarrollo de vacunas con eficacia contra estos otros serotipos (

133 ), vacunas 10-valente y 13-valente se han desarrollado y puede resultar eficaz contra estos serotipos emergentes. Tanto el 10 - y

13-valente vacunas, sin embargo, no incluyen la protección contra los serotipos 22F y 35B, y sólo la vacuna 13-valente incluye

serotipo 19A, la principal causa de sustitución de serotipos en la meningitis neumocócica. La vacuna 13-valente ha sido

recientemente autorizado por la Unión Europea y otros países. La vacunación con la vacuna neumocócica 7-valente conjugada

inicialmente disminuyó la cantidad de cepas de neumococo resistentes a múltiples fármacos, pero este efecto es sólo temporal ( 80 ,

153 ).

En el mundo en desarrollo, la enfermedad neumocócica invasiva (incluyendo meningitis) es una causa importante de morbilidad y

mortalidad, con un estimado de 0,7 a 1,0 millones de muertes anuales de niños menores de 5 años de edad . La Organización

Mundial de la Salud ha recomendado la inclusión de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente en los programas nacionales de

inmunización, pero sólo 26 de los 193 Estados Miembros Mundial de la Salud Organización han introducido esta vacuna en sus

programas nacionales de inmunización para los niños ( 63 ). Además, los países que han introducido la vacunación son los principales

países de altos ingresos con la mortalidad infantil relativamente pocos. Estos datos indican la necesidad de que el desarrollo de los

programas de vacunación, especialmente en los países pobres, para reducir la morbilidad y la mortalidad ( 273 ). Los estudios de

vigilancia de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva en los países en desarrollo también han demostrado que

el actual 7-valente vacuna neumocócica no cubriría todos los serotipos causantes de enfermedad invasiva, y han sugerido que una

mayor cobertura sería proporcionada por la neumocócica conjugada 10-valente y 13-valente vacunas. La introducción de estas

vacunas en estas poblaciones vulnerables es crucial, pero es caro, paso para controlar esta infección grave. Un paso adelante se ha

hecho recientemente en Ruanda y Gambia, donde se introdujo la vacuna neumocócica 7-valente en el calendario de vacunación

infantil ( 119 , 219 ).

NEISSERIA MENINGITIDIS

Más del 98% de los casos de enfermedad meningocócica invasiva en los Estados Unidos son esporádicos. En 2008 en los Estados

Unidos, la enfermedad causada por el serogrupo B (32% de los casos), el serogrupo C (32% de los casos), y el serogrupo Y (24% de los

casos) representaron la mayor parte de la enfermedad endémica, causando meningitis en el 53% de los casos ( 64 ). Para los

pacientes con meningitis meningocócica, la contribución relativa de cada serogrupo no fueron especificados. Otros serogrupos

predominantes se han encontrado en otros países del mundo. Grandes epidemias de meningitis meningocócica causada

principalmente por el serogrupo A se ha informado de una serie de países en desarrollo (entre ellos Brasil, Nepal, China y varios

países subsaharianos de África); las tasas de ataque durante estas epidemias pueden acercarse al 1% de la población ( 216 , 217 ,

255 ). Durante un brote de enfermedad meningocócica invasiva que coincide con la peregrinación Hajj en marzo de 2000, la tasa de

ataque del serogrupo W-135 enfermedad fue de 25 casos por cada 100.000 habitantes ( 350 ). Tras el estallido Hajj, el serogrupo W-

135 posteriormente se propagó en todo el mundo y causó una gran epidemia de meningitis meningocócica en Burkina Faso en 2002

( 85 ). Una alta incidencia de enfermedad del serogrupo X fue reportado recientemente para Níger, que representan el 51% de los

1.139 casos confirmados de meningitis meningocócica en 2006.

Recomendaciones previas para la prevención de la infección meningocócica invasiva incluyen la administración de una vacuna

antimeningocócica polisacárida tetravalente contra los serogrupos A, C, Y y W-135 en poblaciones específicas que se encontraban en

un riesgo mayor ( 115 ). La vacuna no se recomienda para uso rutinario en los Estados Unidos debido al riesgo global bajo de

infección, la incapacidad para proteger contra la enfermedad del serogrupo B, y la incapacidad de proporcionar inmunidad de larga

duración para los niños pequeños. Como resultado del éxito de las vacunas conjugadas contra enfermedades invasivas causadas por

H. influenzae tipo b y S. pneumoniae (véase anteriormente), las vacunas conjugadas contra los serogrupos de N. específicos

meningitidis se desarrollaron. Estas vacunas contienen polisacáridos de meningococos del conjugado a una proteína tal como

toxoide del tétanos, toxoide de la difteria, o CRM197 y son inmunogénicas e inducen memoria inmunológica en los niños pequeños.

El Reino Unido se convirtió en el primer país del mundo en implementar la inmunización sistemática con una vacuna monovalente

del serogrupo C meningocócica conjugada en la que tres dosis de la vacuna se les dio a los niños de 2, 3, y 4 meses de edad ( 289 ).

Después de la introducción de la vacuna en un programa de puesta al día en el que los niños y los adolescentes recibieron una dosis

única de la vacuna meningocócica CRM197, a corto plazo eficacias de vacunas para los niños, niñas y adolescentes fueron 92% y

97%, respectivamente ( 261 ). En una actualización de los primeros 18 meses del programa antimeningocócica C conjugada vacuna

en el Reino Unido, la reducción general de los casos de meningitis C invasor 1998 a 1999 a 2000 a 2001 fue de 81%, con cierta

variabilidad en base al grupo de edad ( 210 ). En otro estudio de casos y controles de los adolescentes para evaluar la eficacia de la

vacuna, la eficacia protectora de la vacuna fue del 93% ( 40 ). Transporte de serogrupo C entre los estudiantes de 15 a 17 años se

redujo también en un 66% ( 200 ). La reducción en el transporte duró por lo menos 2 años después de la introducción de la vacuna,

sin evidencia de sustitución serogrupo ( 199 ).

Una vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente que contiene los serogrupos A, C, Y y W-135 conjugado con toxoide diftérico

fue licenciado para su uso en Estados Unidos en enero de 2005 y se recomendó inicialmente para la inmunización de rutina a partir

de la edad de 11 a 12 años y para la vacunación de recuperación de 15-años de edad, los adolescentes y los escolares de entrar alto (

29 ), estas recomendaciones fueron cambiadas posteriormente para incluir la vacunación sistemática de todas las personas de 11 a

18 años con 1 dosis ( 61 ) y la revacunación para las personas en un riesgo prolongada, aumento de la enfermedad meningocócica

(es decir, la persistencia de las deficiencias de los componentes del complemento, asplenia anatómica o funcional, y la exposición

prolongada, como los microbiólogos que trabajan con N. meningitidis o que viajan a o residentes de países donde la enfermedad

meningocócica es hiperendémica o epidémica) ( 66 ) . Se cree que los anticuerpos protectores en adolescentes probablemente se

mantendrá mientras, y probablemente más tiempo, que después de la administración de la vacuna meningocócica polisacárida ( 257

, 331 ). Sin embargo, más datos de vigilancia son necesarias para determinar la eficacia de estas vacunas en la prevención de la

meningitis meningocócica.

LISTERIA MONOCYTOGENES

L. monocytogenes causa aproximadamente el 2% de los casos de meningitis bacteriana en los Estados Unidos ( 305 ). Los serotipos

1/2b y 4b se han implicado en hasta el 80% de los casos de meningitis. En los últimos años, la incidencia de la enfermedad invasiva

causada por L. monocytogenes ha ido disminuyendo, probablemente como resultado de una disminución de la contaminación en el

organismo listo para el consumo de alimentos ( 330 ), y se asocia con una disminución en muertes por Listeria no perinatales

asociadas ( 25 ).

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

La estreptococos del grupo B es una causa común de meningitis en los recién nacidos, el 66% de todos los casos de meningitis por

estreptococos del grupo B en los Estados Unidos se ha informado que se producen durante los primeros 3 meses de vida ( 254 ).

Teniendo en cuenta los factores que aumentan el riesgo de aparición temprana de la enfermedad de estreptococo del grupo B,

varios estudios demostraron que la inyección intravenosa o intramuscular de los agentes antimicrobianos en mujeres colonizadas es

altamente eficaz en la reducción de la colonización neonatal con estreptococos del grupo B. Un meta-análisis de siete estudios

(incluidos los estudios de transporte con y sin factores de riesgo) estima una reducción de 30 veces de aparición temprana de la

enfermedad neonatal grupo B estreptocócica con antibióticos quimioprofilaxis intraparto ( 5 ), aunque dada la heterogeneidad de

las intervenciones terapéuticas y errores en los métodos de ensayo, la combinación de los resultados de los ensayos pueden no

haber sido apropiado ( 239 ). Durante la década de 1990, la incidencia de la enfermedad causada por la madre a hijo se redujo 1,7 a

0,6 casos por cada 1.000 nacidos vivos ( 278 ), probablemente como consecuencia del aumento del uso de la penicilina durante el

parto para mujeres con alto riesgo de transmitir el infección a sus recién nacidos. El CDC y el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos han establecido directrices para la prevención de la enfermedad de inicio temprano que recomiendan el cribado

universal de todas las mujeres embarazadas para la colonización rectovaginal menos 35 a 37 semanas de gestación y la

administración de profilaxis antibiótica para los portadores ( 277a ). Si los resultados de los cultivos rectovaginal no están disponibles

en el momento de la entrega, un enfoque de los factores de riesgo se utiliza para la prevención ( 277a ). Un estudio demostró que la

prevalencia de la enfermedad de aparición temprana por estreptococos del grupo B disminuyó de 2 casos por cada 1.000 nacidos

vivos en 1990 a 0,3 casos por cada 1.000 nacidos vivos en 2004 a partir de la institución de estas recomendaciones ( 165 ). Dado que

los esfuerzos de detección se iniciaron en la década de 1990, Estados Unidos ha experimentado una reducción del 80% en la

aparición temprana de la enfermedad por estreptococo del grupo B ( 65 , 254 ).

SUBGRUPOS CLÍNICA Y LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA

Subgrupos clínicos existe para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana. Los pacientes en estos subgrupos se pueden

presentar con o sin los signos y síntomas característicos de la irritación y la inflamación meníngea y del parénquima cerebral. La

elección de la terapia antimicrobiana inicial para estos subgrupos se basa en las bacterias más comunes que causan la enfermedad

de acuerdo con la edad del paciente, entorno clínico, y patrones de susceptibilidad antimicrobiana (Tabla 2 ). Después de los

resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad están disponibles, la terapia antimicrobiana puede ser modificado para el

tratamiento óptimo. En las secciones siguientes se examinan las presentaciones clínicas, resultados de examen de LCR, y las

bacterias más comunes en los subgrupos de pacientes con meningitis bacteriana.

TABLA 2.

La terapia empírica antimicrobiana en pacientes con meningitis bacteriana basada en subgrupo clínico

NEONATOS

Los recién nacidos con meningitis bacteriana suele presentarse con signos y síntomas inespecíficos ( 113 , 116 ). En el Examen del

LCR no se puede descartar la posibilidad de meningitis en estos pacientes, la terapia antimicrobiana empírica así se debe iniciar

basándose en la sospecha clínica baja y debe continuar hasta que los resultados del LCR cultivo son negativos ( 116 , 201 ). Sin

embargo, este enfoque debe ser individualizado, y algunos pacientes, especialmente aquellos que han recibido tratamiento

antibiótico previo o simultáneo, pueden requerir un curso de tratamiento con un antimicrobiano apropiado a pesar de los resultados

negativos de los cultivos.

Un estudio de cohorte de 150 unidades de cuidado intensivo neonatal en los Estados Unidos analizó los resultados de punción

lumbar de 9.111 recién nacidos a una edad gestacional estimada de 34 semanas o más ( 116 ). De los 95 neonatos con meningitis

probada por cultivos incluidos en este estudio, el 10% tenía menos de 3 leucocitos por mm 3 en el LCR. La mediana del recuento de

leucocitos CSF fue baja (6 células por mm 3, rango de 0 a 90.000). Para la cultivo que demostran la meningitis, la CSF glóbulos

blancos (WBC) de más de 21 células por mm 3 tuvieron una sensibilidad del 79% y una especificidad del 81%. Las concentraciones de

glucosa en LCR variaron de 0 a 11 mmol / litro o de 0 a 198 mg / dl (mediana, 1,1 mmol / litro o 20 mg / dl), y las concentraciones de

proteína varió desde 0,4 hasta 19,6 g / litro (mediana, 2,7 g / litro ); meningitis probada por cultivo no fue diagnosticado con

precisión por la glucosa CSF o por proteína ( 116 ). Tinción de Gram del LCR puede ser útil en el diagnóstico de meningitis

neonatales, pero una tinción de Gram negativa CSF no descarta la enfermedad. En una revisión, una sensibilidad del 60% para la

tinción de Gram para mostrar las bacterias en el líquido cefalorraquídeo de los recién nacidos ( 259 ).

Los microorganismos comúnes causantes de la meningitis neonatal durante la primera semana de vida son S. agalactiae, Escherichia

coli y L. monocytogenes; L. monocytogenes ha sido informado de que se propaga por personal de enfermería ( 75 , 167 ). De inicio

tardío meningitis neonatal se produce entre la primera semana de vida y de 2 a 3 meses de edad y puede ser causada por una

amplia variedad de especies, incluyendo estafilococos, L. monocytogenes y bacilos Gram-negativos ( 140 , 205 , 259 ). Tratamiento

empírico de la meningitis neonatal debe consistir en ampicilina, gentamicina y cefotaxima. El uso de gentamicina para cubrir

meningitis neonatales debido a bacterias Gram-negativas se ha debatido, como concentraciones en el LCR son por lo general sólo

mínimamente por encima de la MIC ( 140 , 259 ). La recomendación general para la adición de gentamicina se ha basado en los

datos de estudios in vitro, que mostró actividad sinérgica en la matanza antimicrobiana ( 140 , 259 , 311 ).

El papel de la dexametasona en la meningitis neonatal es poco claro ( 317 ). Un ensayo clínico que alternativamente asignado 52

neonatos al tratamiento con dexametasona y sin dexametasona no informó de ningún efecto de esta terapia adyuvante en el

resultado o secuelas ( 81 ). Sin embargo, ese estudio no fue un ensayo clínico aleatorizado y tenía un poder estadístico insuficiente.

En la actualidad, no hay datos suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de dexametasona en recién nacidos con

meningitis bacteriana.

NIÑOS

Las Características clínicas de la meningitis bacteriana infantil se han mantenido similar en el tiempo a pesar de la cambiante

epidemiología de las bacterias causantes comunes ( 110 , 153 , 233 , 249 , 270 , 280 ). Los bebés pueden presentar signos y síntomas

inespecíficos como fiebre, falta de apetito, vómitos, letargo e irritabilidad ( 97 , 110 , 270 ). Los niños mayores tienen más

probabilidades de presentar síntomas y signos de irritabilidad meníngea, con vómitos, fotofobia, dolor de cabeza y rigidez en el

cuello ( 110 , 270 ). Los resultados de Punción lumbar son esenciales para establecer un diagnóstico.

En una cohorte de 231 niños de 1 mes a 19 años, una proporción relativamente pequeña de los niños presenta rigidez en el cuello

(40%) y alteración del estado mental (13%) ( 233 ). Un estudio de cohorte retrospectivo utilizado para crear un modelo de predicción

para diferenciar entre meningitis bacteriana y aséptica demostraron que el examen del LCR fue normal por 2 de 125 pacientes (2%) (

232 ). Normales de los exámenes de LCR se ha informado, en particular para los niños con meningitis bacteriana con signos

importantes de sepsis ( 270 ). La sensibilidad de la tinción de Gram del LCR para la identificación del organismo causante ha sido

informado de que 50 a 65% ( 110 , 233 ).

Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en los servicios de urgencias de 20 centros médicos académicos en los Estados Unidos

evaluaron la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la puntuación de meningitis bacteriana para el diagnóstico de meningitis

bacterianas ( 231 ). Este resultado clasifica a los pacientes con un riesgo muy bajo de meningitis bacteriana si no cuentan con todos

los criterios siguientes: LCR positiva la tinción de Gram, CSF recuento de leucocitos de por lo menos 1.000 células por mm 3, el nivel

de proteína CSF de al menos 0,8 g por litro de sangre, periférico recuento de leucocitos de al menos 10.000 células por mm 3, y una

historia de convulsiones antes o en el momento de la presentación ( 232 ). Entre los 3.295 pacientes con pleocitosis, 121 (3,7%, IC

95%, 3,1 a 4,4%) tenían meningitis bacteriana. De los 1.714 pacientes clasificados como de riesgo muy bajo para la meningitis

bacteriana por la puntuación de meningitis bacteriana, sólo 2 tenían meningitis bacteriana (sensibilidad, 98,3% [IC 95%, 94,2 a

99,8%], valor predictivo negativo, el 99,9% de confianza [IC del 95% intervalo, el 99,6 y el 100%]), y ambos eran menores de 2 meses

de edad. Aunque estos datos sugieren que esta puntuación es una herramienta de apoyo a la decisión correcta, las guías de práctica

de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomienda que estas reglas de predicción no se debe utilizar para

las decisiones clínicas de los pacientes individuales ( 311 ). Un aspecto adicional de particular importancia para los médicos que

trabajan en medicina de emergencia y otros entornos ambulatorios urgentes es que todos los estudios se realizaron con pacientes

hospitalizados ( 38 , 39 , 149 , 161 , 188 ). Por lo tanto, en todos los estudios que evalúan el potencial para diferenciarse de la

meningitis bacteriana, cada paciente fue ingresado en el hospital para observación, independientemente de si tienen o no recibieron

antibióticos ( 106 ). Se debe tener precaución al tratar de aplicar este tipo de reglas de decisión para el diagnóstico de los

pacientes con meningitis viral, con lo que se retrase el tratamiento con antibióticos y quizás monitoreo ambulatorio.

Las bacterias causantes más comunes de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en niños de 3 meses de edad y

mayores son S. pneumoniae y N. meningitidis, causando 80% de casos en los Estados Unidos ( 110 , 233 , 248 , 270 ). El resto de los

casos son causados por estreptococos del grupo B, Escherichia coli, H. nontypeable influenzae, otros bacilos gramnegativos, L.

monocytogenes, y estreptococos del grupo A ( 233 ). Cobertura empírica con un espectro ampliado-cefalosporina (cefotaxima o

ceftriaxona) en las dosis apropiadas para la meningitis se recomienda sobre la base de un amplio espectro de actividad y una

excelente penetración en el CSF bajo condiciones inflamatorias. Debido a la aparición en el mundo de cepas multirresistentes de

S. pneumoniae, la mayoría de los expertos recomiendan la adición de vancomicina al régimen antimicrobiano empírico inicial

Un meta-análisis Cochrane de ensayos aleatorios mostraron que el tratamiento con dexametasona disminuye la pérdida de audición

en niños con meningitis bacteriana en países de ingresos altos ( 187 , 207 , 238 , 316 , 317 ). En países de bajos ingresos, ningún

beneficio se estableció ( 214 , 317 ). El régimen de dexametasona aconseja es 0,6 mg / kg de peso corporal al día, con la primera

dosis se administra antes de o con la primera dosis de antibióticos, durante 4 días ( 317 ). Un estudio reciente de América del Sur

mostraron una disminución de las secuelas neurológicas graves en los niños tratados con dexametasona ( 250 ), este ensayo tuvo un

diseño factorial y también evaluó el uso de glicerol adyuvante de 1,5 g (1,5 ml) por kg cada 6 h durante 48 h ( 250 ). Sin embargo,

varias preocupaciones fueron planteadas sobre el ocultamiento de la asignación y el cegamiento en el estudio ( 271 ). Nuevos

estudios bien diseñados tanto, son necesarias antes de glicerol puede ser aconsejado como tratamiento adyuvante para los niños

con meningitis bacteriana.

ADULTOS

En adultos con meningitis bacteriana suele presentarse con síntomas y signos de irritación meníngea y la inflamación del

parénquima cerebral. Sin embargo, sólo una minoría presenta con la tríada clínica clásica de fiebre, alteración del estado mental, y

la rigidez del cuello ( 319 ). En un estudio prospectivo que incluyó a 696 adultos con meningitis bacteriana, casi todos los pacientes

presentaban al menos dos de los cuatro signos y síntomas de dolor de cabeza, fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental (

319 , 320 ). En ese estudio, los pacientes presentaron déficits neurológicos focales, y el 14% un tercio eran comatoso en la admisión (

319 ). Hallazgos individuales CSF predictivos de la meningitis bacteriana (una concentración de glucosa de menos de 34 mg / dl [1,9

mmol por litro], una relación de glucosa en el LCR a la glucosa en sangre de menos de 0,23, una concentración de proteína de más

de 2,2 g por litro, o un recuento de glóbulos blancos de más de 2.000 células por mm 3) se encontraron el 88% de 696 pacientes (

292 , 319 ). Los resultados positivos de tinción de Gram para LCR se informó de un 60 a un 80% de los adultos con meningitis

bacteriana ( 95 , 319 ).

Las bacterias causantes más comunes de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos son S. pneumoniae y N.

meningitidis, causando 75 a 90% de los casos ( 95 , 286 , 319 ). Cobertura empírica con un espectro expandido cefalosporinas

(cefotaxima o ceftriaxona) se recomienda en combinación con vancomicina, dependiendo de las S. patrones pneumoniae de

sensibilidad (ver más abajo). La monoterapia con penicilina puede ser considerado solamente en áreas con tasas de resistencia muy

bajos penicilina (<1%), aunque muchos expertos recomiendan la terapia de combinación para todos los pacientes hasta que los

resultados de las pruebas de sensibilidad en vitro son conocidos ( 320 ). El tratamiento empírico en pacientes de 50 años o mayores

también deben incluir la ampicilina para la cobertura adicional de L. monocytogenes, que es más frecuente entre este grupo de

edad. No existen datos clínicos sobre la eficacia de la adición de rifampicina para los pacientes con meningitis neumocócica están

disponibles. Sin embargo, sobre la base de S. susceptibilidad pneumoniae, algunos expertos recomiendan el uso de rifampicina en

combinación con un espectro ampliado-cefalosporinas y vancomicina para pacientes con meningitis neumocócica causadas por

cepas bacterianas que son propensos a ser altamente resistentes a la penicilina o cefalosporinas basado en perfiles de resistencia

locales ( 311 , 320 ) .

Desde 2002, tres grandes estudios se han realizado para evaluar el papel de la terapia adyuvante con dexametasona para adultos

adquirida en la comunidad meningitis bacteriana ( 86 , 228 , 274 ). Un estudio europeo mostró una clara reducción de la mortalidad

en todos los pacientes sospechosos de meningitis bacteriana, mientras que los ensayos en Malawi y Vietnam no fue así. El ensayo de

Vietnam, sin embargo, mostraron una menor tasa de mortalidad para los pacientes con meningitis bacteriana confirmados ( 228 ).

Actualmente, la dexametasona se recomienda para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana en los países de altos

ingresos ( 311 ).

La proteína C activada se ha demostrado que disminuye la mortalidad de los pacientes con sepsis grave, pero no puede ser

aconsejado para aquellos con un bajo riesgo de muerte debido a complicaciones hemorrágicas mayores ( 1 , 27 ). Un análisis

retrospectivo de 4.096 pacientes incluidos en los ensayos de proteína C activada mostró una tasa alta (6%) de hemorragia

intracraneal para los 128 adultos con meningitis ( 328 ). Por lo tanto, la proteína C activada no puede ser recomendado para los

pacientes con meningitis bacteriana

ANCIANOS

Los pacientes ancianos con meningitis bacterianas más a menudo se presentan con una alteración del estado mental y déficit

neurológicos focales que los pacientes más jóvenes, mientras que la rigidez de cuello y dolor de cabeza son notablemente menos

frecuente ( 24 , 53 , 341 ). CSF tinción de Gram identifica bacterias en una alta proporción de pacientes (85 a 90%) ( 53 , 72 , 341 ). S.

pneumoniae y L. monocytogenes causan la mayoría de los episodios, sin embargo, una amplia variedad de otros patógenos se

pueden encontrar, dependiendo de las condiciones coexistentes y inmunodepresión asociada ( 53 , 72 , 341 ). En una serie de

casos prospectivo que incluyó 257 pacientes de 60 años o más, S. pneumoniae se cultivó en 176 episodios (68%), N. meningitidis se

cultivó en 36 episodios (14%), L. monocytogenes se cultivaron en 18 episodios (7%), y otras bacterias se cultivaron en 27 episodios

(11%) ( 341 ). Por lo tanto, la terapia empírica debe incluir vancomicina, un espectro ampliado-cefalosporina, y ampicilina ( 311 ,

320 ). La vancomicina es añadida a causa de las preocupaciones de las tasas locales de resistencia de S. pneumoniae a

cefalosporinas.

ESTADO DE INMUNOCOMPROMISO

Alcoholismo, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la diabetes mellitus, el uso de fármacos inmunosupresores, asplenia, y el

cáncer pueden causar disfunción del sistema inmune y por lo tanto aumentar el riesgo de infecciones invasivas, incluyendo

meningitis ( 220 , 223 , 227 ) . Una inmunodeficiencia fisiológica está presente en los niños pequeños, en los que los anticuerpos

protectores todavía no se produzcan, y las personas mayores, cuya humoral y la inmunidad disminuye las funciones celulares ( 72 ,

243 , 326 ). Como regla general, una reaparición de la meningitis sin defectos anatómicos garantiza una mayor investigación para

detectar una inmunodeficiencia ( 4 , 303 ).

Las personas con VIH tienen un alto riesgo de las infecciones invasivas por neumococo ( 34 , 111 , 162 ). La terapia antirretroviral de

gran actividad (TARGA) reduce este riesgo, pero deja 35 veces superior a la de los pacientes con meningitis sin infección por VIH ( 34

, 130 , 143 ). El aumento del riesgo de infecciones neumocócicas de pacientes infectados por VIH tiene un impacto profundo en los

países de bajos recursos, donde se han de hasta el 95% de los pacientes con meningitis neumocócica informó ser VIH positivo ( 128 ,

129 , 176 , 198 , 213 ). Las presentaciones clínicas de los pacientes VIH-positivas y VIH-negativas con meningitis bacteriana son

similares ( 198 , 213 ), aunque un estudio informó una tasa de ataque más alta entre los pacientes con VIH ( 236 ).

El patógeno más común en los pacientes inmunocomprometidos con meningitis bacteriana es S. pneumoniae, pero otros

patógenos como L. monocytogenes, E. coli, especies de Salmonella y S. aureus son también frecuentes . Para pacientes

inmunocomprometidos, el régimen recomendado antimicrobiana empírica es la combinación de vancomicina, un espectro

ampliado-cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) y ampicilina ( 311 , 320 ). Sin embargo, la disponibilidad de estos medicamentos

generalmente caros en zonas de escasos recursos con alta prevalencia del VIH y las tasas de devastadores ataques es bajo ( 275 ).

MENINGITIS BACTERIANA RECURRENTE

La meningitis bacteriana recurrente son 1 a 6% de los casos de meningitis adquirida en la comunidad. Las condiciones asociadas con

la meningitis recurrente dependen de la edad. Para los niños, las condiciones más comunes son los defectos congénitos anatómicas;

para los adultos, las condiciones más comunes son trauma en la cabeza a distancia o pérdida de LCR. Las inmunodeficiencias

también pueden predisponer a un paciente a meningitis recurrente, más comúnmente, hay deficiencias de complemento de

componentes, asplenism, y la infección por el VIH ( 4 , 128 , 303 ). La presentación clínica de la meningitis bacteriana recurrente es

similar a la observada en los pacientes con un primer episodio.

La bacteria causante más común de meningitis bacteriana recurrente en el entorno de la comunidad es S. “pneumoniae”. En una

revisión reciente, S. pneumoniae se consideró responsable de 57% de los casos, y la mayoría se asociaron con integridad

comprometida meníngea ( 303 ). Meningitis recurrente debido a N. meningitidis se ha asociado con deficiencias del complemento (

230 , 303 , 326 ). H. influenzae, particularmente de los serotipos no-B, es el agente causal tercera más común y se encuentra en

pacientes con defectos anatómicos ( 4 , 326 ). Cobertura empírica antimicrobiana en la meningitis recurrente consiste en una

cefalosporina y vancomicina ( 4 , 320 ).

La recurrencia de la adquirida en la comunidad meningitis debe dar lugar a una evaluación encaminadas a la detección y la

reparación quirúrgica de los defectos anatómicos en pacientes con meningitis por S. pneumoniae o H. influenzae y análisis del

sistema de complemento para aquellos con meningitis debida a N. meningitidis ( 4 , 303 ). Los pacientes con meningitis recurrentes

debido a complementar la deficiencia de componente o esplenectomía deben ser vacunados.

MENINGITIS NOSOCOMIALES

Adultos con meningitis nosocomiales son un grupo de pacientes distintos, con la infección causada por patógenos bacterianos

específicos en comparación con los de adquiridas en la comunidad meningitis bacterianas. Las condiciones subyacentes, sobre todo

una historia de neurocirugía o un foco distante de infección, están presentes en la gran mayoría de los pacientes ( 23 , 76 , 102 , 177

, 206 , 321 , 329 , 338 ). Características clínicas de la meningitis bacteriana nosocomial son variables, pero con mayor frecuencia son

fiebre y alteración del nivel de conciencia . El análisis del LCR se ha reportado como normal para el 20% de los pacientes con probada

por cultivo meningitis nosocomial ( 338 ).

Meningitis después de la neurocirugía, después de trauma penetrante, o después de la fractura de base de cráneo en pacientes con

hospitalización prolongada puede ser causada por estafilococos y aerobios bacilos Gram-negativos (incluyendo Pseudomonas

aeruginosa). Por lo tanto, vancomicina más cefepime o bien, ceftazidima, o meropenem se recomiendan como tratamiento

empírico antimicrobiano para pacientes adultos con meningitis bacteriana postneurocirugía ( 23 , 311 , 321 ). La mayoría de los

casos de meningitis bacteriana después de la fractura de base de cráneo, o poco después de la cirugía otorinolaringologica, son

causadas por microorganismos que colonizan la nasofaringe (especialmente S. pneumoniae) tal que la terapia empírica con

vancomicina más una cefalosporina de espectro expandido (ya sea cefotaxima o ceftriaxona) debe ser utilizada.

Para meningitis bacteriana diagnóstico, análisis del LCR es obligatorio ( 320 ). CSF cultura es el "estándar de oro" para el diagnóstico,

y es obligatorio para obtener la sensibilidad in vitro de los microorganismos causales y de racionalizar el tratamiento. CSF tinción de

Gram, prueba de aglutinación en látex y la PCR son herramientas de diagnóstico adicionales que puedan ayudar en el diagnóstico

etiológico, especialmente para pacientes con cultivos negativos del LCR (es decir, después del tratamiento previo con antibióticos).

Sin embargo, el rendimiento incremental de estas técnicas es a veces limitado. Si punción lumbar no se puede realizar, suero

marcador inflamatorio, cultivo de sangre, biopsia de la piel, y la prueba de antígeno orina puede proveer evidencia de apoyo para el

diagnóstico de la meningitis bacteriana. En las secciones siguientes, el uso de diferentes métodos de laboratorio para el diagnóstico

de la meningitis bacteriana se discutirá.

CONTEO CELULAR EN LCR, GLUCOSA Y PROTEÍNAS

Los característicos hallazgos del LCR para la meningitis bacteriana consisten en pleocitosis polimorfonuclear, hipoglucorraquia, y

aumento de los niveles de proteína CSF ( 320 ). Un modelo de predicción basado en 422 pacientes con meningitis bacteriana o viral

mostró que los predictores individuales de meningitis bacteriana consistió en una concentración de glucosa de menos de 0,34 g /

litro (1,9 mmol por litro), una proporción de glucosa en el LCR a la glucosa en sangre de menos de 0,23 , una concentración de

proteína de más de 2,2 g por litro, o un conteo de glóbulos blancos de más de 2.000 células por mm 3 ( 292 ). Sin embargo, el LCR de

proteínas (> 0,5 g / l) y el recuento de neutrófilos (≥ 100) umbrales son también indicativos de meningitis bacteriana, con odds ratios

(OR) de 14 y 12, respectivamente ( 93 ). La mayoría de los pacientes que presentan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad

tienen CSF parámetros característicos de meningitis bacteriana. Sin embargo, los bajos LCR recuento de glóbulos blancos se

producen, sobre todo en pacientes con shock séptico y las complicaciones sistémicas ( 141 , 339 ). Los estudios experimentales

meningitis neumocócica también mostró una relación entre una carga bacteriana CSF grande, una falta de respuesta de los

leucocitos CSF, y complicaciones intracraneales ( 302 ), lo que probablemente indica crecimiento bacteriano excesivo y la falta de

una respuesta de leucocitos CSF.

En un estudio prospectivo de cohorte de 258 adultos con meningitis meningocócica cultureproven, el recuento de leucocitos CSF de

menos de 1.000 leucocitos por mm se encontraron el 19% de los pacientes (141). Examen del LCR fue reportado como normal para

cinco (1,7%) de estos pacientes (141). Para tres de los cinco pacientes, la mancha Gram CSF mostraron bacterias. Los pacientes con

meningitis listeriales a menudo no tienen hallazgos característicos de LCR, con recuentos de leucocitos CSF relativamente bajas y

altas concentraciones de proteínas del LCR (47). El predominio de células mononucleares en el LCR se encuentra con más frecuencia

que otros tipos de meningitis bacteriana (74). Para los pacientes con encefalitis por Listeria tronco cerebral, el LCR suele mostrar

pleocitosis bajo grado, con predominio linfocitario y proteínas ligeramente elevadas. Hipoglucorraquia se encuentra en sólo el 21%

de los casos (263). CSF recuento de glóbulos blancos no son concluyentes para muchos neonatos con meningitis por S. agalactiae. En

un estudio que incluyó a 276 niños con meningitis por S. agalactiae (83 neonatos%), un examen de LCR fue normal, encontró el 6%

de los pacientes (121). Los adultos con meningitis por S. agalactiae típicos tienen hallazgos del LCR (90, 94).

CULTIOS DE CSF

Los cultivos de CSF sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la meningitis bacteriana, técnicas de cultivo de aerobios

son obligatorios para la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Cultivo anaerobio puede ser importante para

postneurosurgical o meningitis. En una serie retrospectiva de 875 pacientes con meningitis para los que se ha definido el diagnóstico

de un MCA glóbulos blancos de más de 1.000 células por mm 3 y / o más de 80% de células polimorfonucleares, el cultivo de LCR fue

positiva para el 85% de los casos en la ausencia de tratamiento antibiótico previo (35). Cultivos de LCR fueron positivos en el 96% de

los pacientes con meningitis si se debe a H. influenzae, el 87% de los pacientes con meningitis neumocócica, y el 80% de los

pacientes con meningitis meningocócica (35). Un estudio de 231 niños mostraron cultivos positivos de LCR en el 82% de los

pacientes (235). Sin embargo, la disminución de los rendimientos de los cultivos de LCR se informó. Para los 3.973 casos de

meningitis de Brasil, los cultivos fueron positivos para el 67% de casos en que los casos con cultivo negativo fueron definidas por el

perfil de LCR (50). En un estudio realizado en el Reino Unido, incluyendo 103 pacientes con meningitis meningocócica clínicamente

definida, sólo el 13% tenían cultivos positivos de LCR (260).

El rendimiento del cultivo de LCR es menor para los pacientes que han recibido tratamiento previo con antibióticos antes de la

punción lumbar. Dos grandes series de casos informaron de un descenso en el rendimiento de 66 a 62% y un 88 a 70% si los

pacientes fueron tratados previamente con antibióticos (35, 235). En uno de estos estudios, el tratamiento previo durante más de 24

h se asoció con una disminución adicional de cultivos positivos de LCR a 59% (235). Una disminución de la positividad del cultivo 19 a

11% se observó en los pacientes tratados previamente con meningitis meningocócica clínicamente definida en un estudio realizado

en el Reino Unido (260).

Otro estudio de 21 pacientes con diagnóstico de meningitis meningocócica ya sea por cultivo o por PCR mostraron cultivos positivos

de LCR para el 9% de los pacientes que recibieron tratamiento previo y el 50% para aquellos que no lo hicieron.

LCR Tinción de Gram

La tinción de Gram de CSF (LCR)rápidamente puede identificar el microorganismo causante de pacientes con sospecha de meningitis

bacteriana. Es una herramienta de diagnóstico barato y bien validados.

Varios estudios han demostrado el valor adicional de la tinción de Gram del LCR para cultivo negativo pacientes. Para 3.973

pacientes con meningitis bacteriana, definida por los parámetros de CSF, 1314 (31%) habían negativas cultivos de LCR; 581 (45%) de

los pacientes culturenegative CSF tuvo una tinción de gram positiva (50). Cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en esta

cohorte fueron pretratados con antibióticos. En un estudio de la India de los casos sospechosos de meningitis 535, CSF tinción de

Gram identificado los organismos causantes de 36 (65%) de 55 pacientes tratados previamente, mientras que la cultura LCR fue

positivo en sólo 5 (9%) de los pacientes (284). En un estudio grande de Dinamarca, CSF tinción de Gram fue el único laboratorio

positivo para la búsqueda de un 4% de 875 pacientes con meningitis bacteriana (35). En

un reciente estudio francés, 24 (6%) de 363 CSF con cultivo negativo niños con meningitis meningocócica fueron diagnosticados por

pleocitosis y una tinción de gram positiva (192).

El rendimiento de CSF tinción de Gram puede ser disminuida en los pacientes en comparación con los antibióticos

antibioticpretreated pacientes no tratados previamente. El tratamiento previo con antibióticos disminuyó el rendimiento del LCR

tinción de Gram sólo ligeramente, pasando del 56 al 52% de 481 pacientes daneses (35). Un estudio de los niños estadounidenses

mostraron rendimientos similares de tinción Gram CSF en los pacientes tratados previamente (235). Para los 73 pacientes con

meningitis meningocócica, informó el rendimiento de la tinción de Gram se redujo ligeramente, de 34 a 27% para los pacientes

tratados previamente (260).

TABLA 3. Sensibilidades de varias pruebas diagnósticas para determinar la etiología microbiana de los pacientes con adquirida en la

comunidad b meningitis bacteriana

LAS PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN EN LÁTEX

Las pruebas de de aglutinación del látex es una prueba diagnóstica que se ha utilizado para el diagnóstico etiológico de meningitis

bacteriana, proporcionando resultados en menos de 15 minutos ( 311 ). Estas pruebas utilizan suero que contiene anticuerpos

bacterianos o antisueros comercialmente disponibles contra los polisacáridos capsulares de patógenos meníngeos y se han

recomendado para pacientes con sospecha de meningitis bacteriana con ninguna bacteria visto en CSF tinción de Gram y cultivo

negativo de LCR ( 311 ). La sensibilidad de las pruebas reportadas aglutinación de látex de las muestras de LCR de pacientes con

meningitis bacteriana varió desde 78 hasta 100% para H. influenzae tipo b meningitis, el 59 y el 100% para la meningitis

neumocócica, y 22 a 93% para meningitis meningocócica Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 10 años de 176 niños con

cultivos negativos meningitis que fueron tratados previamente con antibióticos antes de la punción lumbar, ninguno tuvo un

resultado positivo CSF aglutinación del látex (95% intervalo de confianza, de 0 a 2%) ( 234 ). En otro estudio de 28 pacientes con

cultivos negativos del LCR que tuvieron la presentación clínica y los parámetros del LCR compatibles con meningitis bacteriana,

aglutinación en látex CSF tuvo una sensibilidad de sólo el 7% de las bacterias de detección ( 301 ). Un tercer estudio mostró sólo 7

pruebas de aglutinación positiva de 478 muestras de LCR analizadas, los 7 pacientes tenían un MCA tinción de Gram que muestra el

microorganismo causal ( 253 ). Un estudio de pacientes de meningitis meningocócica mostró una fuerte disminución en la

sensibilidad de aglutinación del látex, del 60% para los pacientes sin tratamiento previo con antibióticos antes de la punción lumbar

al 9% para los pacientes pretratados con antibióticos ( 43 ). El valor limitado adicional de las pruebas de aglutinación de látex

también se demostró por varios otros estudios, y su uso está por lo tanto limitada ( 138 , 174 , 204 , 234 , 301 ).

Antígenos meningocócicos también se pueden detectar en la orina por estas técnicas. Sin embargo, la precisión diagnóstica de esta

prueba es limitada ya que los resultados falsos positivos son comunes, sino que no tenía ningún valor diagnóstico adicional por

encima de la tinción de Gram del LCR ( 42 , 73 , 138 ).

PCR

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos tales como los ensayos de PCR han sido evaluados por su eficacia en la detección

de la presencia de ADN bacteriano en el LCR de pacientes con sospecha de meningitis bacteriana y probada. Un estudio que incluyó

65 pacientes con confirmada por cultivo adquirida en la comunidad meningitis bacteriana se evaluó la precisión diagnóstica de una

PCR de amplio rango que incluye imprimaciones para H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. La sensibilidad para H.

influenzae fue del 92%, que para S. pneumoniae fue del 100%, y que para N. meningitidis fue del 88%, la especificidad fue del 100%

para todos los organismos (Tabla 3 ) ( 77 ). En otro estudio de 139 pacientes con meningitis bacteriana, definida por cultivo de LCR

positivo en 94 casos y LCR positiva la tinción de Gram en 12 casos y se basa en la sospecha clínica con cultivos negativos en 31 casos

se encontró sensibilidad de H. influenzae (88%), S. pneumoniae (92%), y N. meningitidis (94%) usando un ensayo de PCR múltiple,

con una especificidad del 100% para los tres microorganismos ( 312 ). La sensibilidad de la PCR múltiple para la PPC de 409 pacientes

con meningitis bacteriana en Burkina Faso (diagnosticada por cualquiera de cultivo de LCR, la prueba de aglutinación en látex, PCR, o

tinción de Gram) fueron considerablemente más bajos: un 72% de H. influenzae, el 61% para S. pneumoniae, y el 88% para N.

meningitidis, con especificidades de 95%, 95%, y 97%, respectivamente ( 244 ). En ese estudio, el valor incremental de la PCR al lado

de la cultura, la tinción de Gram y aglutinación de látex fue alto: 29 (43%) de 68 pacientes con H. influenzae meningitis, 43 (27%) de

162 con meningitis neumocócica, y 66 (37%) de 179 con meningitis meningocócica fueron diagnosticados con sólo PCR ( 244 ).

Detección de ADN meningocócico por PCR se ha utilizado ampliamente y se lleva a cabo rutinariamente en pacientes con sospecha

de meningitis meningocócica y cultivos negativos CSF en muchas partes del mundo ( 343 ). En el Reino Unido, una gran proporción

de casos de enfermedad meningocócica son diagnosticados por PCR sin cultura ( 132 ). Detección por PCR de ADN meningocócico

requiere técnicas especiales y es caro y, por lo tanto, no está disponible ampliamente. Un estudio prospectivo francés incluyendo

363 niños con clínicamente definidos meningitis meningocócica y cultivos negativos CSF mostraron que la PCR para el ADN

meningocócico fue positivo para 205 niños (57%); para 169 (47%) niños, meningococos se identificaron mediante PCR sólo ( 192 ). El

pretratamiento con antibióticos puede disminuir la sensibilidad de la PCR de muestras de LCR. En un estudio prospectivo que incluyó

28 pacientes con clínicamente definida meningitis meningocócica, meningitis PCR de ADN fue positiva para 13 (81%) de 16 pacientes

que fueron tratados con antibióticos antes de la punción lumbar, en comparación con los 21 pacientes sin tratamiento previo ( 43 ).

PCR también puede ser una herramienta útil para la tipificación rápida de cepas meningocócicas en una epidemia en evolución .

Un estudio inicial de la detección por PCR de L. monocytogenes en pacientes con meningitis bacteriana mostró que una alta

concentración de bacterias en el CSF se necesita para la PCR de detección ( 16 ). Recientes estudios de PCR multiplex incluyendo L.

monocytogenes mostraron menores umbrales de detección ( 41 , 71 , 142 ). La sensibilidad, especificidad y valor incremental de la

PCR en L. meningitis monocytogenes no son claras, ya que sólo un paciente fue incluido en cada uno de estos estudios ( 41 , 71 , 142

). Los datos sobre la detección por PCR de estreptococos del grupo B en el CSF son limitados, y estreptococos del grupo B han sido

probadas sólo con ensayos multiplex PCR de detección ( 71 ). Streptococcus suis se detectó el ADN mediante PCR en muestras de

LCR de 149 de 151 pacientes (sensibilidad, 99% ) en un estudio de cohortes, con una especificidad desconocida ( 198 , 202 ).

Una alta carga bacteriana determinada por PCR cuantitativa se ha asociado con resultados desfavorables tanto de neumococo y la

enfermedad meningocócica ( 56 , 82 ), pero no está claro si esta información tiene ningún valor adicional para el pronóstico clínico (

46 ).

sTREM-1

El receptor soluble desencadenante expresado en células mieloides 1 (sTREM-1) en el LCR resultó ser un biomarcador de la

presencia de meningitis bacteriana en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con meningitis bacteriana, 8 pacientes de meningitis

viral y 9 controles sanos ( 89 ). A un nivel de corte de 20 pg / ml, la sensibilidad de sTREM-1 en LCR fue de 73% (95% intervalo de

confianza, 0,65 a 0,80), la especificidad fue del 77% (95% intervalo de confianza, 0,57 a 0,89), lo positivo valor predictivo fue 0,94

(95% intervalo de confianza, 0,88 a 0,98), y el valor predictivo negativo fue de 0,34 (intervalo de confianza 95%, 0,23 a 0,48). Los

altos niveles de sTREM-1 se asocia con resultados desfavorables. Un segundo estudio encontró sTREM-1 enormemente bajo los

niveles de 12 pacientes con meningitis viral y un nivel mayor de 7 de los 9 pacientes ( 32 ). El rendimiento progresivo en

comparación con los de otras pruebas de diagnóstico del LCR debe determinarse antes de la prueba se puede recomendar en la

práctica clínica.

CULTIVOS DE SANGRE

Los hemocultivo son valiosos para detectar el microorganismo causal y establecer si los patrones de susceptibilidad cultivos de LCR

son negativos o no disponible. Positividad cultivo de sangre difiere para cada organismo causante: 50 a 90% de H. influenzae

meningitis pacientes ( 233 , 246 ), el 75% de los casos de meningitis neumocócica, y 40% de los niños y 60% de los pacientes adultos

con meningitis meningocócica ( 141 , 296 ). El rendimiento de los hemocultivos se redujo en un 20% para los pacientes tratados

previamente en dos estudios ( 43 , 235 ).

BIOPSIA DE PIEL

La tinción de Gram y cultivo de lesiones de la piel puede ser de valor diagnóstico adicional para pacientes con sospecha de

meningitis meningocócica. En un análisis prospectivo de 31 pacientes con enfermedad meningocócica, tinción de Gram de las

lesiones cutáneas fueron positivas para 5 (36%) de 14 pacientes con diagnóstico clínico de meningitis ( 12 ). Para uno de estos

pacientes, la tinción de Gram y cultivo de las lesiones cutáneas fueron las confirmaciones sólo microbiológicos de la enfermedad

meningocócica. Durante tres pacientes, la punción lumbar estaba contraindicada, y la tinción de Gram de la lesión de la piel se

obtiene el diagnóstico. Un análisis retrospectivo de 51 pacientes con la enfermedad meningocócica no mostraron un valor adicional

de la tinción de Gram de la lesión de la piel para pacientes en los que se realizó la tinción de Gram CSF, aunque la prueba aportó un

diagnóstico precoz para pacientes en los que la punción lumbar no se pudo realizar ( 325 ). En un estudio francés de 1.344 niños con

meningitis meningocócica, la tinción de Gram de la lesión cutánea siempre que el diagnóstico en 7 casos (0,5%) ( 192 ). El examen

microbiológico de las lesiones cutáneas no se ve afectada por el tratamiento previo con antibióticos ( 12 , 325 ).

MARCADORES INFLAMATORIOS EN SUERO

En la distinción entre meningitis virales y bacterianas, marcadores inflamatorios séricos pueden sugerir el diagnóstico ( 84 ). Un

reciente estudio retrospectivo de 96 niños con meningitis bacteriana, definida por una infección bacteriana documentada en el LCR

(tinción de Gram, la cultura, la aglutinación de látex, o PCR) o cultivo de sangre, en comparación con 102 con meningitis aséptica,

mostraron que los niveles de procalcitonina sérica elevada (≥ 0,5 ng / ml) y C Los niveles de PCR (≥ 20 mg / litro) se asociaron con

meningitis bacteriana ( 93 ). En ese estudio, la razón de probabilidad de meningitis bacteriana con el aumento de los niveles de

procalcitonina fue 434 (intervalo de confianza 95%, 57,0 a> 1.000,0), y que con el aumento de los niveles de proteína C reactiva fue

de 9,9 (intervalo de confianza 95%, 4,8 a 20,8). Un estudio finlandés mostró una especificidad de la proteína C reactiva de 100%

(95% intervalo de confianza, 0,97 a 1,00) para los pacientes con un nivel de proteína C-reactiva por debajo de 40 mg / litro y una

sensibilidad del 93% (95% intervalo de confianza, 0,90 a 0,96) en un estudio de 325 niños con meningitis bacteriana y los niños con

meningitis viral 182 ( 290 ). En conclusión, las concentraciones de proteína C reactiva y la procalcitonina en suero han sido evaluados

para determinar su utilidad en el diagnóstico de la meningitis bacteriana, aunque las concentraciones elevadas pueden ser

indicativos de infección bacteriana, no establecen el diagnóstico de la meningitis bacteriana.

TABLA 4.Tratamiento antimicrobiano específico para la meningitis bacteriana basada en causal de microrganismo

SUBGRUPOS DE BACTERIAS

Los pacientes con meningitis causadas por bacterias específicas subgrupos pueden presentarse con las condiciones específicas

asociadas, características clínicas, ni complicaciones. En las siguientes secciones se resumen los factores de riesgo, características

clínicas y el valor diagnóstico de las pruebas microbiológicas para las bacterias específicas que causan meningitis.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Las condiciones predisponentes para H. influenzae meningitis son: diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectomía o estados

asplénicos, traumatismo craneal con pérdida de LCR, mieloma múltiple, y la deficiencia inmune, tales como

hipogammaglobulinemia.

La mayoría de los pacientes tienen un foco de infección, tales como sinusitis, otitis media, epiglotitis y neumonía, lo que sugiere que

tanto los márgenes contiguos y hematógena de la infección son importantes rutas de patógenos en el sistema nervioso central ( 101

, 291 , 298 ). La fiebre, rigidez en el cuello, y alteración del estado mental son importantes características clínicas (. Para los niños con

H. influenzae tipo b meningitis, las convulsiones han sido reportados por el 60% de los casos.

Cefalosporinas de amplio espectro se han convertido en el tratamiento estándar para la meningitis por H. influenzae desde la

aparición de cloranfenicol y resistente a β-lactamasas productoras de H. influenzae cepas (Tabla 4 ) ( 311 ). La tasa de aislamiento de

β-lactamasa que producen H. influenzae se ha incrementado en las últimas décadas y no ha disminuido desde la introducción de las

vacunas conjugadas. Las tasas de aislamiento de β-lactamasa que producen las cepas varían en todo el mundo y son 4% en Rusia, el

15% en el Reino Unido, 26% en los Estados Unidos, 31% en Francia, y el 42% en España ( 159 , 186 , 218 ). Para las cepas no

tipificables, esta tasa es sustancialmente mayor, en 42%, en los Estados Unidos ( 136 ). En Japón, la tasa de β-lactamasa negativo

resistente a la ampicilina (BLNAR) H. influenzae meningitis ha aumentado rápidamente desde el 6% en 2000 al 35% en 2004 ( 137 ).

Debido a este aumento, la terapia antibiótica ha cambiado a la cefotaxima o ceftriaxona en combinación con meropenem en

pacientes de meningitis en regiones con BLNAR H. influenzae ( 137 ). Levofloxacino fue eficaz en la erradicación de H. BLNAR

influenzae en un modelo de ratón.

En 1988, dos estudios de los Estados Unidos, incluyendo un total de 137 niños con H. influenzae meningitis mostró una disminución

en la pérdida de audición del 17% de los niños no tratados hasta el 3% de los niños tratados con dexametasona (OR, 0,14, 95%

intervalo de confianza, 0,02 a 0,68; P <0,01) ( 187 ). Otros ensayos de meningitis bacteriana infantil mostró un efecto beneficioso de

la dexametasona sobre la pérdida de audición, la mayoría de estos pacientes tuvieron meningitis causada por H. influenzae.

Posteriormente, un meta-análisis de nueve ensayos mostró un odds-ratio combinado de 0,31 (95% intervalo de confianza, 0,14 a

0,69) para la reducción de la pérdida de audición severa tratados con dexametasona en H. influenzae meningitis pacientes ( 207 ).

Más amplios metanálisis confirmó el efecto beneficioso de la dexametasona sobre la pérdida de audición en los niños con H.

influenzae meningitis.

Las tasas de mortalidad de H. influenzae meningitis rango 3 a 42% ( 7 , 246 , 248 ). Un meta-análisis de los pacientes pediátricos con

meningitis bacteriana mostró una tasa de mortalidad del 4% entre los 1.085 pacientes con H. influenzae meningitis ( 19 ). En los

adultos, las tasas de mortalidad varían de 6 a 14% ( 48 , 91 , 246 , 281 ). La pérdida de audición es la secuela más común después de

la H. influenzae meningitis, que se produce en hasta el 16% de los niños y de 10 a 25% de los pacientes adultos.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

La enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae (incluyendo meningitis) se ve en los extremos de edad (menos de 2 o mayor de

50 años de edad), en pacientes con enfermedades subyacentes como la esplenectomía o estados asplénicos, mieloma múltiple,

hipogammaglobulinemia, alcoholismo, enfermedad crónica del hígado o del riñón, malignidad, síndrome de Wiskott-Aldrich:

talasemia, diabetes mellitus, y fractura de base de cráneo con pérdida de LCR, y en niños con implantes cocleares con

posicionadores ( 4 , 11 , 28 , 120 , 180 , 225 , 242 , 340 ). El uso de fármacos inmunosupresores, antecedentes de esplenectomía, la

presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, o la infección por VIH se encuentra el 20% de los adultos con meningitis neumocócica (

242 , 340 ). La infección por VIH es un factor importante que afecta a la etiología de la meningitis aguda, especialmente en los países

de bajos ingresos ( 275 ).

Los defectos en la inmunidad innata se han descrito para ser asociado con la susceptibilidad a las infecciones neumocócicas dentro

de las familias ( 104 , 166 ). Varios estudios de fenotipos extremos han identificado defectos genéticos en el sistema del

complemento y proteínas de señalización intracelular que se asocian con una mayor susceptibilidad ( 44 ). Un meta-análisis de

estudios de casos y controles de los factores genéticos en la susceptibilidad a la enfermedad neumocócica mostraron una asociación

entre la enfermedad neumocócica invasiva y varios polimorfismos genéticos ( 44 ). La asociación más fuerte se encontró

componente del complemento de unión a manosa lectina.

Focos contiguos o distantes de la infección, incluyendo neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis, y endocarditis, se han

descrito hasta el 60% de los pacientes con meningitis neumocócica ( 242 , 340 ). Por lo tanto, la consulta con un otorrinolaringólogo

debe ser de rutina para los pacientes con meningitis neumocócica. La triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado

mental se encuentra el 60% de los pacientes ( 336 ). S. pneumoniae meningitis es una enfermedad grave, que se refleja en el alto

porcentaje de pacientes que presentan alteraciones neurológicas focales (40%) y convulsiones (25%) ( 11 , 57 , 242 , 340 , 355 ). Uno

de cinco pacientes es admitido en el hospital en estado comatoso ( 340 ).

El aumento de neumococos resistentes a drogas se ha convertido en un problema mundial emergentes ( 52 , 320 , 349 ), con una

prevalencia de cepas resistentes a penicilina de hasta el 35% en algunas regiones de los Estados Unidos ( 52 ). Resistencia a la

penicilina en neumococos menudo coincide con una disminución de la susceptibilidad a otros agentes antimicrobianos y bacterias

multirresistentes se han reportado para dar lugar a fallos de tratamiento para los pacientes con meningitis por neumococo ( 349 ).

Aunque neumococos con susceptibilidad baja a intermedia a la penicilina puede responder bien a la monoterapia con penicilina en

dosis adecuadas, los niveles en el LCR se espera que sea insuficiente para matar organismos altamente resistentes ( 335 ). Por lo

tanto, la terapia empírica para la meningitis neumocócica debe consistir de vancomicina y una cefalosporina de espectro expandido

(cefotaxima o ceftriaxona) hasta que la susceptibilidad in vitro se conoce ( 311 , 320 ).

Las funciones de los nuevos β-lactámicos antibióticos (cefepime, meropenem, ertapenem y), quinolonas (garenoxacino,

gemifloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina), y lipopéptidos (daptomicina) están siendo exploradas en estudios experimentales de

meningitis, con un énfasis especial en el tratamiento de la infección con cepas de neumococos altamente resistentes ( 203 , 215 ). La

eficacia de los antibióticos se podría mejorar mediante la combinación de agentes que actúan sinérgicamente (por ejemplo,

cefalosporinas, vancomicina y rifampicina) ( 114 , 320 ). La disminución de la liberación inducida por antibióticos de los componentes

de la pared celular inmunoestimulantes también podría llegar a ser una estrategia eficiente nuevo ( 203 , 293 ). El pretratamiento

con rifampicina demostró que disminuye la respuesta inflamatoria y mejorar la supervivencia en un modelo de conejo meningitis,

pero la aplicabilidad clínica de este hallazgo es limitado ( 293 ). Esta estrategia podría afectar a la eficacia de los tratamientos

complementarios que tienen como objetivo atenuar la respuesta inflamatoria del huésped a productos inmunoestimuladoras

bacterianas ( 107 ). Los experimentos con animales no se han realizado con la terapia con dexametasona, limitando aún más la

aplicabilidad clínica de estos estudios.

En 1997, un meta-análisis de 10 ensayos de terapia adyuvante con dexametasona en la meningitis bacteriana se evaluó la eficacia de

la dexametasona en 197 pacientes con meningitis neumocócica ( 207 ). Ese estudio fue el primero en mostrar una asociación

significativa límite de dexametasona con una disminución de los déficits neurológicos o auditiva en pacientes con meningitis por

neumococo (odds ratio, 0,23, 95% intervalo de confianza, 0,04 a 1,05). En 2002, un estudio multicéntrico europeo, aleatorizado,

controlado con placebo, incluyendo 301 adultos con adquirida en la comunidad meningitis bacteriana comparar la dexametasona 10

mg, administrada cada 6 horas durante 4 días antes de empezar o con la primera dosis de antibióticos mostró un efecto beneficioso

sobre los resultados desfavorables 6 semanas después de la asignación al azar (riesgo relativo, 0,48, 95% intervalo de confianza, 0,24

a 0,96) ( 86 ). El efecto beneficioso fue más prominente en el subgrupo de meningitis neumocócica, mostrando una reducción de la

tasa de mortalidad de 34 a 14% (riesgo relativo, 0,41, 95% intervalo de confianza, 0,19 a 0,86). Dos grandes ensayos clínicos

aleatorios de dexametasona en la meningitis bacteriana de Malawi se registraron en 2002 y 2007 ( 214 , 274 ). El primer ensayo

incluyó a 598 niños, 338 (40%) de los cuales habían meningitis causada por S. pneumoniae ( 214 ). No hay efecto de la dexametasona

sobre la mortalidad (riesgo relativo, 0,89, 95% intervalo de confianza, 0,66 a 1,21) o la pérdida de audición (riesgo relativo, 0,98, 95%

intervalo de confianza, 0,67 a 1,44) se encontró. El segundo estudio fue realizado con 465 adultos con meningitis bacteriana, 272

(58%) fueron casos de meningitis neumocócica ( 274 ). El estudio también mostró ningún beneficio de la dexametasona en pacientes

con meningitis por neumococo (odds ratio, 1,10, 95% intervalo de confianza, 0,68 a 1,77). Simultáneamente con el último ensayo, un

ensayo controlado aleatorio con adultos de Vietnam se informó, en la que 55 (13%) de los 535 casos incluidos fueron debidas a S.

pneumoniae ( 228 ), no se produjeron muertes en los pacientes tratados con dexametasona con meningitis neumocócica, mientras

que 5 pacientes murieron en el grupo placebo (valor de p para la diferencia entre los grupos de 0,03). Un meta-análisis de Cochrane

de los ensayos mostraron que los efectos beneficiosos de la dexametasona fueron encontrados en países de altos ingresos, y sugirió

que las diferencias en las características basales explicó las variables resultados de los ensayos realizados ( 317 ). Las guías de la

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Federación Europea de Ciencias Neurológicas y de la Sociedad de

Infecciones británico recomienda dexametasona como tratamiento estándar para los pacientes con meningitis neumocócica

presunta o comprobada.

La tasa de mortalidad asociada de meningitis neumocócica es alta. Para los niños, una revisión de los resultados mostraron una

mortalidad global del 15% ( 19 ). Serie de casos recientes de meningitis neumocócica infantil reportado tasas de 8% ( 11 , 57 ). Un

estudio que incluyó a niños con meningitis neumocócica en un entorno de escasos recursos reportó una tasa de mortalidad del 37%

( 248 ). Para los adultos con meningitis neumocócica, informaron las tasas de letalidad oscila entre el 20 y el 37% en países de

ingresos altos y hasta el 51% en zonas de escasos recursos (por ejemplo, Malawi). Las causas más comunes de muerte entre los

pacientes con meningitis por neumococo son la insuficiencia cardiorrespiratoria, de mal epiléptico golpe, el estado y la herniación

cerebral. Una baja puntuación de coma de Glasgow al ingreso, parálisis del nervio craneal al ingreso, tasa de sedimentación de

eritrocitos elevada, una alta concentración de proteína CSF, y un recuento de leucocitos CSF de menos de 1.000 leucocitos por mm 3

han sido identificados como predictores independientes de un resultado desfavorable para adultos con meningitis por neumococo.

Secuelas neurológicas, incluyendo la sordera, déficit neurológico focal, la epilepsia, y el deterioro cognitivo, se han encontrado

hasta el 50% de los pacientes que sobreviven después de la meningitis neumocócica ( 19 , 242 , 340 ). El deterioro cognitivo se

encuentra en hasta un 27% de los pacientes, incluso aquellos con buena recuperación aparente, y se compone principalmente de la

lentitud cognitiva ( 322 , 340 ). La pérdida de velocidad cognitiva es estable en el tiempo después de la meningitis bacteriana, sin

embargo, hay una mejora significativa en la degradación subjetiva física en los años después de meningitis bacteriana.

NEISERA MENINGITIDIS

El meningococo es el patógeno principal de la meningitis en los niños pequeños más allá del período neonatal y en los adultos

jóvenes ( 296 , 320 ). La enfermedad meningocócica se ha asociado con el tabaquismo, que viven en el mismo hogar que un

paciente.

Un aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica invasiva se ha observado para pacientes con deficiencias en los

componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y, quizás C9,) y properdina disfuncional ( 105 , 269 , 287 , 356 ), lo que

sugiere que el cribado pruebas de la función del complemento se realiza para los pacientes con enfermedad recurrente ( 243 ).

Múltiples defectos genéticos que conducen a estas deficiencias de complemento de los componentes han sido identificados ( 44 ).

Otros determinantes genéticos de susceptibilidad a la enfermedad meningocócica se encuentran en los antagonistas del receptor de

la interleucina-1, moléculas de adhesión, nasofaríngeos y proteínas tensioactivas ( 44 ).

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad meningocócica variar considerablemente, desde fiebre transitoria y la bacteriemia a

enfermedad fulminante. Wolf y Birbara descrito cuatro síndromes clínicos principales: (i) la bacteriemia sin sepsis, (ii)

meningococemia sin meningitis, (iii) la meningitis, con o sin meningococcemia, y (iv) meningoencefalitis ( 352 ). Las variaciones de

estos escenarios también se ha informado, y el paciente puede progresar de uno a otro durante el curso de la enfermedad. Incluso

en pacientes con probada por cultivo meningitis meningocócica, la tríada clásica de la rigidez de la nuca, fiebre y alteración de la

conciencia se encuentra en sólo el 27% de los pacientes ( 141 , 196 , 296 ). Para los pacientes con meningitis meningocócica, lesiones

cutáneas típicas de la enfermedad meningocócica (petequias, púrpura, y equimosis) se encuentran a la presentación de 60% de los

adultos y de 60 a 90% de los niños.

Las guías actuales de tratamiento para la meningitis meningocócica probadas recomienda el uso de penicilina o ampicilina ( 311 ).

Aunque las cepas de meningococo con sensibilidad reducida a la penicilina se han descrito, la significación clínica no está clara ( 196 ,

241 , 268 , 272 ). Fracasos de tratamiento con penicilina se han descrito en informes de casos aislados ( 58 , 127 ). Un estudio

español de la evolución de la resistencia a la penicilina en un hospital de niños se ha descrito un aumento en las tasas de resistencia

a la penicilina en las cepas de N. meningitidis del 9,1% en 1986 al 71,4% en 1997 ( 185 ). Aunque la mayoría de los pacientes con N.

meningitidis cepas de sensibilidad intermedia a la penicilina descritos en la literatura han respondido bien a la terapia con penicilina,

otro estudio español ha descrito una asociación entre la susceptibilidad reducida a la penicilina y un mayor riesgo de muerte o de

secuelas neurológicas en los niños con meningitis meningocócica ( 196 ). Basándose en estos datos, para los pacientes con

meningitis meningocócica sospecha causadas por cepas bacterianas que, sobre la base de la epidemiología local, es probable que

sean resistentes a la penicilina, una cefalosporina de espectro expandido (cefotaxima o ceftriaxona) se deben administrar hasta en

las pruebas de sensibilidad in vitro se realiza ( 311 ).

Un meta-análisis de ensayos de tratamiento con dexametasona en la meningitis bacteriana mostraron que 517 adultos y niños (25%)

con meningitis meningocócica se incluyeron un total de 2.074 pacientes ( 317 ). La tasa de mortalidad en el subgrupo de pacientes

con meningitis meningocócica fue baja: 9 pacientes (3,5%) tratados con dexametasona de 258 murieron, en comparación con 13

(5%) en el grupo placebo (riesgo relativo: 0,71; intervalo de confianza, 0,31 a 1,62) ( 317 ). En 2004, una meta-análisis de ensayos

dexametasona con los adultos también no mostraron una disminución de la mortalidad en los pacientes tratados con dexametasona

(riesgo relativo, 0,9, 95% intervalo de confianza, 0,3 a 2,1) ( 316 ).

Otras terapias adyuvantes probados para la enfermedad meningocócica incluyen bactericida / permeabilidad creciente de proteínas

(BPI), una proteína natural neutralizante de endotoxina, y HA-1A, un anticuerpo monoclonal humano a la endotoxina ( 87 , 191 ). Un

estudio que incluyó a 393 niños con enfermedad meningocócica grave, 37 de los cuales habían confirmado meningitis

meningocócica, se evaluó el efecto de recombinación del BPI y no mostró efectos beneficiosos sobre las tasas de mortalidad (odds

ratio, 0,76, 95% intervalo de confianza, 0,36 a 1,61) ( 191 ). El efecto de la HA-1A fue evaluada en un ensayo que incluyó a 269 niños

con shock séptico por meningococo; una tendencia no significativa hacia un beneficio se encontró (odds ratio, 0,59, 95% intervalo de

confianza, 0,31 a 1,05) ( 87 ).

La mortalidad de la meningitis meningocócica se ha informado que es de 4 a 8% para los niños y hasta el 7% de los adultos ( 19 , 141

, 248 ). La mayoría de los pacientes mueren de complicaciones sistémicas, principalmente sepsis ( 31 , 141 , 196 ). Los signos de

sepsis, la edad avanzada y la infección por meningococos del complejo clonal 11 están asociados con resultados desfavorables ( 141

). Reconocimiento de la carga bacteriana mediante PCR cuantitativa también se ha asociado con resultados desfavorables ( 82 ),

pero no está claro si esta información tiene un valor adicional para los pronósticos clínicos ( 46 ). La meningitis meningocócica es

frecuentemente complicado por la artritis (10%) y la pérdida de audición (10%) ( 141 , 337 ). La artritis es causada ya sea por siembra

hematógena bacteriana de las articulaciones (artritis séptica) o por deposición de complejos inmunes en las articulaciones (artritis

inmunomediada). Un paciente con artritis inmunomediada durante la infección meningocócica típicamente presenta síntomas desde

el día 5 de la enfermedad o durante la recuperación de la infección, por lo general afecta a las articulaciones grandes

LISTERIA MONOCYTOGENES

L. monocytogenes se transmite por alimentos contaminados, que fue descubierto después de los brotes de listeriosis en la década

de 1980, pero también se encuentra en el suelo, el agua y las aguas residuales ( 51 , 108 , 194 ). Los factores de riesgo para la

infección por Listeria incluyen las edades extremas (niños menores de 1 mes de edad y los adultos mayores de 50 años de edad), el

alcoholismo, malignidad, el uso de la terapia con corticosteroides, la inmunodepresión, diabetes mellitus, enfermedad hepática,

enfermedad renal crónica, vasculares del colágeno, enfermedades y condiciones asociadas con la sobrecarga de hierro ( 47 , 74 , 195

, 226 ). Meningitis por Listeria también ha sido reportado después de la administración de anti-factor de necrosis tumoral alfa (TNF-

α) agentes tales como infliximab y etanercept ( 168 , 184 ). Sin embargo, la meningitis Listeria puede ocurrir durante toda la vida y

en pacientes sin factores predisponentes ( 47 , 195 ). Una revisión general mostró que el 6% de los casos de enfermedad del SNC de

los adultos se presentan en personas jóvenes, previamente sanos ( 226 ). Sin embargo, ese estudio no distinguió entre los pacientes

con meningitis y encefalitis del tronco cerebral que tienen en este subgrupo, la encefalitis del tronco cerebral se sabe que ocurre en

pacientes jóvenes sanos. En una serie de casos prospectivo, no hay casos de pacientes jóvenes sin factores predisponentes se

encontraron ( 47 ).

Listeria meningitis en los niños presenta predominantemente en el primer mes de vida, y los síntomas consisten en fiebre,

irritabilidad y signos meníngeos en casi todos los pacientes ( 171 , 222 ). La presentación clínica en adultos es similar a la de los

pacientes con meningitis neumocócica y meningocócica, aunque la duración de los síntomas antes de la presentación es más largo (

47 ). En una serie de casos prospectivo de 30 pacientes con meningitis por L. monocytogenes, los síntomas estuvieron presentes

durante más de 24 h en el 63% de los pacientes, en 8 pacientes (27%), los síntomas estuvieron presentes durante 4 días. La triada

clásica de fiebre, rigidez del cuello, y el cambio en el estado mental estuvo presente en 13 (43%) de 30 pacientes ( 47 ).

. Listerial tronco cerebral encefalitis se ha descrito como una enfermedad bifásica, en la que una fase prodrómica, que consta de

malestar, dolor de cabeza, náuseas o vómitos, fiebre, y prelusions de deterioro neurológico, es seguido por el desarrollo de un

síndrome neurológico que consiste en una o varias asimétricas déficit de pares craneales, en asociación con ipsilateral o

contralateral sensorio-motoras signos largo del tracto y / o cerebelosa en el 82% de los casos ( 263 ).

La ampicilina y la penicilina son altamente efectivos contra L. monocytogenes, y uno de estos antibióticos por lo tanto deben ser

incluidos en la terapia empírica en pacientes inmunodeprimidos y ancianos que padecen de meningitis bacteriana sospechada o

probada ( 47 , 74 , 226 , 320 ). Cefalosporinas de espectro amplio “no son eficaces contra este organismo”. Aunque

aminoglucósidos han demostrado mayor eliminación in vitro, retrospectivos de datos clínicos sobre su uso no mostró beneficios ( 74

, 212 ). En una cohorte de 118 pacientes con listeriosis, la insuficiencia renal se encuentra más comúnmente en el grupo tratado con

aminoglucósido, y después de la corrección de otros factores de riesgo para la muerte, el tratamiento aminoglucósido incluso

parecía aumentar la tasa de mortalidad ( 212 ); Naturalmente, los resultados de este Estudio retrospectivo puede ser confundida por

indicación. El cloranfenicol y vancomicina son también bactericida in vitro, pero se asociaron con fracasos de tratamiento en los

pacientes. Trimetoprim-sulfametoxazol se recomienda como una alternativa para los pacientes que son alérgicos a la penicilina.

Las complicaciones ocurren por una gran proporción de pacientes con listeriosis, incluyendo hiponatremia en el 80% de los

pacientes ( 47 ). Para los niños, las tasas de mortalidad reportadas varían de 15 a 17% ( 8 , 79 ). Las mayores tasas de mortalidad se

han descrito en los adultos, que van desde 17 a 27% ( 47 , 74 , 226 ). En general, las secuelas neurológicas se han descrito para 25%

de los pacientes que sobreviven listerial meningitis ( 47 , 74 , 226 ). Para los pacientes con encefalitis del tronco cerebral, el riesgo de

un resultado desfavorable es aún mayor, con un 35% de morir y secuelas neurológicas descritas por el 55% de los pacientes

supervivientes ( 263 ).

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE

Los factores de riesgo para S. meningitis agalactiae en recién nacidos consisten en la rotura prematura de membranas, fiebre

materna, cultivo vaginal positivo grupo estreptococo B, la prematuridad, la asfixia clínica en el recién nacido, y una puntuación de

Apgar de menos de 3 en 1 min ( 6 ). La infección se produce después de la transmisión perinatal de transmisión vertical o horizontal

de los cuidadores en las primeras semanas ( 90 , 139 , 140 , 152 , 270 , 279 ). S. agalactiae también puede causar meningitis en los

adultos, a menudo en asociación con graves enfermedades subyacentes. Los factores de riesgo incluyen la edad de más de 60 años,

diabetes mellitus, embarazo o el estado puerperal, enfermedad cardiaca, trastornos vasculares del colágeno, cáncer, alcoholismo,

insuficiencia hepática, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular previo, vejiga neurogénica, úlceras por decúbito, y la terapia

con corticosteroides, la enfermedad también puede ocurrir en pacientes sin enfermedades subyacentes.

Los recién nacidos con S. agalactiae meningitis a menudo se presentan con síntomas inespecíficos, y por lo general, un panorama

mixto clínica de sepsis y meningitis se ve ( 6 , 279 ). Los síntomas consisten en irritabilidad, cambio de tono (hipotonía e hipertonía

ambos) y síntomas respiratorios. La fiebre se encuentra en una minoría de pacientes ( 6 ). Un estudio de cohorte retrospectivo y

revisión de la literatura del S. meningitis agalactiae en adultos mostró que existe un ligero predominio femenino, con un 63% de los

casos ocurren en mujeres ( 90 ). Los factores predisponentes se han reportado para 80% de los pacientes, y focos distantes de

infección se encontraron 50% de los pacientes, que consistían principalmente de endocarditis, endometritis, y la sinusitis ( 90 , 94 ).

La presentación clínica de los adultos consiste en fiebre el 90%, rigidez en el cuello el 62%, y una alteración del nivel de conciencia el

67% de los pacientes.

S. agalactiae es susceptible a la penicilina, la ampicilina y cefalosporinas. Resistencia a los antibióticos macrólidos y aminoglucósidos

se produce con frecuencia ( 103 , 140 ). A pesar de la resistencia a los aminoglucósidos, la combinación de penicilina y un

aminoglucósido ha sido la terapia estándar para estreptococos del grupo B meningitis en los recién nacidos ( 140 , 270 , 279 ). Esta

elección se basa en experimentos con animales, que mostraron mejores resultados con la terapia de combinación, en comparación

con la monoterapia con penicilina ( 30 ). Las alternativas son cefalosporinas deamplio espectro y vancomicina. Informaron tasas de

mortalidad de recién nacidos variar entre 7 y 27%, y un estudio reciente grande de 276 casos se observó una tasa de mortalidad del

14%). Para los adultos, la tasa de mortalidad es considerablemente mayor, de 25 a 30% ( 90 , 94 ). Resultados a largo plazo para los

niños mostraron secuelas de un tercio de los supervivientes, que consiste en cuadriplejia espástica, retraso mental profundo,

hemiparesia, sordera o ceguera ( 332 ). Para los adultos, las secuelas (principalmente la pérdida de audición) se informó el 7% de los

pacientes en una revisión ( 90 ).

STREPTOCOCCUS PYOGENES

S. pyogenes (estreptococos del grupo A) representa un 0,2 a un 1,2% de todos los casos de meningitis bacteriana en adultos y niños,

y es adquirida en la comunidad en la mayoría de los casos ( 276 , 318 , 319 ). Condiciones predisponentes son presentes en 78 a 96%

de los pacientes y consisten en otitis, sinusitis, neumonía, lesión en la cabeza, neurocirugía reciente, la presencia de un dispositivo

de neurocirugía, el estado inmune alterada, alcoholismo, o pérdida de LCR ( 20 , 318 ). “Para los niños, el factor predisponente más

común es la otitis “( 251 ).

La presentación clínica es similar a la de la meningitis causada por microorganismos más comunes, con dolor de cabeza, fiebre y

rigidez en el cuello detectada para una gran proporción de los pacientes con meningitis por S. pyogenes ( 318 ).

La resistencia in vitro de S. pyogenes a los antibióticos macrólidos y tetraciclinas se ha descrito ( 126 , 163 , 252 ). Las tasas de

resistencia a las tetraciclinas rango 4 a 42% y varía geográficamente ( 318 ). La cefotaxima se informó a fallar para prevenir y tratar S.

pyogenes meningitis en un caso, a pesar de la susceptibilidad in vitro del aislado ( 154 ). No resistencia de estreptococos del grupo A

a los antibióticos β lactámicos-se ha informado, y por lo tanto, la penicilina sigue siendo el antibiótico de primera elección ( 14 , 175 ,

318 ). Terapia de cefalosporina se debe utilizar con precaución ya sea o no del todo en vista del fracaso del tratamiento reportado.

Las tasas de mortalidad reportadas en series de casos y revisión de la literatura varían de 4 a 27% ( 14 , 20 , 251 , 318 ). Las secuelas

neurológicas se han reportado para el 28% de los niños y consistió en las dificultades de aprendizaje, defectos del campo visual y

defectos auditivos ( 251 ). Para los adultos, las secuelas neurológicas estuvieron presentes en el 43% de los pacientes en una serie de

casos de gran tamaño ( 318 ). Una gran proporción de los pacientes (58%) en esta serie desarrollado hiponatremia durante la

hospitalización.

STREPTOCOCCUS SUIS

S. suis es un importante patógeno de cerdos y puede ser transmitida a los humanos por el contacto cercano con cerdos ( 197 , 346 ).

S. suis meningitis se produce de forma esporádica en adultos en los países europeos y de América, mientras que los grandes brotes

en Vietnam y China se han descrito ( 198 , 323 , 346 , 353 ). S. meningitis en niños suis es inusual, y sólo en un caso se ha descrito (

198 , 327 ). Los factores de riesgo para contraer S. meningitis suis son la exposición profesional a los cerdos y carne de cerdo, como

los carniceros y agricultores ( 198 , 346 ).

En una cohorte de 151 pacientes vietnamitas con S. suis meningitis, hubo un fuerte predominio masculino ( 198 ). Dolor de cabeza,

rigidez en el cuello, y la fiebre estaban presentes en casi todos los pacientes (> 90%). Generalizadas hemorragias subcutáneas fueron

vistos por el 6% de los pacientes ( 197 , 198 , 346 ).

El tratamiento con antibióticos de S. suis meningitis comúnmente consiste en penicilina G o la ceftriaxona ( 346 ). En una gran

cohorte de pacientes con S. suis meningitis, todas las cepas fueron sensibles a la penicilina, ceftriaxona y vancomicina, pero la

resistencia a la tetraciclina (83%), eritromicina (20%) y cloranfenicol (3%) se produjeron ( 198 ). Resistencia a las cefalosporinas se ha

descrito también y se ha relacionado con la variación genética en las bacterias ( 150 ).

En un ensayo clínico aleatorizado de dexametasona en Vietnam, una disminución en las tasas de pérdida grave de la audición 33 a

16% se observó en los pacientes con S. suis meningitis tratados con dexametasona (odds ratio, 0,23, 95% intervalo de confianza,

0,06 a 0,78) ( 198 , 228 ). En las regiones donde S. suis meningitis es endémica y para los pacientes en alto riesgo de S. suis

meningitis, “dexametasona se justifica” ( 198 , 228 ).

Las tasas de mortalidad varían según la ubicación geográfica, con tasas del 3% en Vietnam y el 18% en China ( 197 , 198 , 346 ). La

pérdida de audición en el alta se ha reportado el 40 y el 66% de los pacientes ( 198 , 347 ).

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

S. aureus meningitis se adquiere principalmente nosocomialmente y ocurre predominantemente después de los procedimientos

neuroquirúrgicos o después de la colocación de las derivaciones de LCR ( 102 , 164 , 237 ). S. aureus meningitis puede ser adquirido

en el entorno de la comunidad, donde se asocia con factores predisponentes como la endocarditis, estado inmunocomprometido, y

el uso de drogas inyectables ( 45 , 256 ). Infecciones concomitantes se han encontrado en la mayoría de los pacientes y se componen

de endocarditis, neumonía y osteomielitis ( 45 , 109 , 164 , 190 , 237 , 256 ).

Meningitis por S. aureus debe ser tratado con vancomicina hasta que las pruebas de sensibilidad se realiza debido al aumento de la

enfermedad causada por cepas resistentes a meticilina ( 67 ). Para los fracasos de tratamiento, linezolid y daptomicina se puede

considerar, aunque el éxito de estos agentes se ha descrito sólo en los informes de casos ( 147 , 189 ).

La tasa de mortalidad nosocomial S. meningitis aureus se ha informado de que 14% ( 178 , 256 ). Adquirida en la comunidad S.

meningitis aureus se asocia con altas tasas de mortalidad (50 a 67%) debido a enfermedades asociadas subyacentes

BACTERIAS AERÓBICAS GRAM-NEGATIVAS

Especies de Klebsiella, Acinetobacter baumannii,Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias aeróbicas Gram-

negativas pueden causar meningitis bacteriana después de trauma en la cabeza o procedimientos neuroquirúrgicos. Meningitis

causadas por aeróbicas Gram-negativas bacterias puede ocurrir tarde después de la cirugía(neurocirugía), el tiempo medio para el

desarrollo de Acinetobacter meningitis después de un procedimiento neuroquirúrgico se encontró que era de 12 días (rango, de 1 a

40 días) ( 285 ). Meningitis ddquirida en la comunida por aerobios Gram-negativas bacterias es poco común, pero puede ser

encontrado en los pacientes inmunocomprometidos, como los pacientes infectados por VIH, sino también a los recién nacidos y los

ancianos. Los hallazgos clínicos son principalmente de fiebre y alteración de la conciencia.

Después de la introducción de las cefalosporinas de amplio espectro, el pronóstico de meningitis bacterianas debidas a bacterias

Gram-negativas ha mejorado sustancialmente ( 310 , 311 ). Sin embargo, la resistencia a múltiples fármacos de A. baumannii y otras

bacterias Gram-negativas es una amenaza cada vez mayor para los pacientes postneurocirugía( 112 , 172 ). Un estudio de vigilancia

de los Estados Unidos mostraron resistencias aumentadas de A. baumannii a la ceftazidima, del 30% en 1999 al 68% en 2008, y a la

cefepima, del 20% al 62% durante este período ( 264 ). Las tasas de resistencia a imipenem y meropenem también han aumentado

considerablemente durante este período, las cepas fueron ligeramente menos resistentes a imipenem (47%) que a meropenem

(59%) ( 264 ). Las tasas de resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima (10%), cefepima (6%), ciprofloxacina (20%),

imipenem (15%) y meropenem (8%) se mantuvo relativamente estable desde 1999 a 2008 ( 264 ). La resistencia a la ceftazidima,

cefepima, ciprofloxacina, gentamicina y también fue encontrado el 6 y el 17% de los aislamientos de especies de Klebsiella. Desde

2003, la resistencia de las especies de Klebsiella a imipenem y meropenem ha surgido y ahora ocurre en el 5% de las cepas ( 264 ).

Los datos globales mostraron tendencias similares en las tasas de resistencia a los antibióticos ( 112 ). La terapia empírica

antimicrobiana de meningitis después de procedimientos neuroquirúrgicos incluye vancomicina y ceftazidima, cefepima, o

meropenem para cubrir aeróbicas bacterias Gram-negativas ( 23 , 311 ). El meropenem es el carbapenem de elección, ya que es 8 -

a 16-veces-más potente en el tratamiento de infecciones causadas por Enterobacteriaceae que imipenem y 2-veces-más potente

que ertapenem ( 264 ) Sin embargo, las cepas resistentes a meropenem puede ser imipenem susceptibles, lo que requiere la

realización de las pruebas de susceptibilidad de la carbapenem específico que se utiliza. Además, carbapenem heterorresistencia

parece ser más de un problema con meropenem que con imipenem, lo que sugiere que imipenem es la terapia preferida para

Acinetobacter meningitis ( 155 ). Alternativas para pacientes con carbapenem-resistentes meningitis por gramnegativos

(especialmente la causada por A. baumannii) constan de colistina (formulan habitualmente como colistimetato de sodio) o

polimixina B, que también puede necesitar ser administrada por vía intratecal o intraventricular

CONCLUSIONES

La introducción de las vacunas conjugadas y el tratamiento preventivo de mujeres embarazadas colonizadas han tenido un impacto

importante en la epidemiología y las características de la meningitis bacteriana. Sin embargo, estos éxitos se limitan principalmente

a los países de altos y medianos ingresos. A nivel mundial, la meningitis bacteriana sigue siendo una enfermedad con tasas de

ataque devastadores y la resistencia creciente de drogas entre las bacterias causantes, lo que lleva a fracasos del tratamiento.

Terapia antibiótica empírica debe ser ajustada a los patrones locales de resistencia a fármacos y subgrupos clínicos. Actualmente, la

mayoría de los episodios de meningitis bacteriana ocurre en adultos y son causadas por S. pneumoniae y N. meningitidis. Examen de

LCR sigue siendo crucial para el diagnóstico, sino que es necesaria para confirmar el diagnóstico, identificar el microorganismo

causal, y permitir que las pruebas de sensibilidad a los antibióticos para ayudar a racionalizar el tratamiento. La tinción de Gram de

LCR (CSF )es una herramienta diagnóstica importante y rápida. PCR se utiliza cada vez más para determinar el diagnóstico etiológico.

Como técnicas de PCR por evolucionar y ser más fácilmente disponible, es probable que se convierta en un método estándar, pero

se necesitan estudios para validar su precisión diagnóstica. Sin embargo, la PCR, incluso PCR multiplex, se detectan sólo los

patógenos que ya se sospecha y se incluyen en la mezcla de cebadores. En un mundo de creciente resistencia a los antibióticos y

agentes patógenos emergentes, el cultivo combinado con pruebas de sensibilidad sigue siendo el estándar de oro para el

diagnóstico. La progresión en la prevención, métodos de diagnóstico y tratamiento ha beneficiado a los pacientes, principalmente en

países de altos ingresos, mientras que el peso principal de la enfermedad reside en países de escasos recursos. La disponibilidad

mundial de vacunas eficaces sigue siendo la mejor opción para el control de esta enfermedad devastadora.

Traducción: Daniel Camacho

Traducción sin fines de lucro