MENINGITIS AGUDA

BACTERIANA

DRA. CLARISSA DA COSTATUTOR: DR. CRISTHIAN

SEGOVIA

RESIDENCIA EMERGENTOLOGIA I.P.S.

JULIO - 2014

Es la inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la medula espinal secundaria a la presencia de una MO y que se caracteriza por un número anormal de células en el

líquido cefalorraquídeo (LCR).

ETIOLOGÍA

SEGÚN LA CAUSA: INFECCIOSA / NO INFECCIOSA

SEGÚN PERFIL DE LCR: PMN / LINFOCITOS - GLUCOSA

SEGÚN EVOLUCIÓN: AGUDAS / SUB-AGUDAS / CRÓNICAS

TABLA 3Tiempo evolutivo

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Aguda: Fulminante y de menos de 24 horas de duración y que puede ser de causa infecciosa o no infecciosa.

Sub-Aguda: se caracteriza por un cuadro de 1 a 7 días de evolución

Crónica: son a aquellas con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o más semanas.

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Proceso fisiopatológico que se produce por colonización bacteriana del espacio sub-aracnoideo y se manifiesta por

cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo, de curso fulminante y de menos de 24 horas de duración.

FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES DE NEUMONÍA, OTITIS MEDIA AGUDA Y SINUSITIS AGUDA. ENFERMEDAD CRÓNICA E INMUNOCOMPROMETIDOS, TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR, DESNUTRICIÓN.

LOS GRUPOS CON MAYOR RIEGO INCLUYEN PCTES NIÑOS Y DE EDAD AVANZADA, FUMADORES, DIABÉTICOS, ALCOHÓLICOS.

QUIENES DESARROLLAN RINORREA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO POSTERIOR A UNA FRACTURA DE LA BASE DE CRÁNEO.

Sx INFECCIOSO Sx HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

Sx IRRITACIÓN MENÍNGEA

Sx DE DAÑO NEURONAL

FIEBRE VÓMITOS RIGIDEZ NUCA ALT. CONCIENCIA

HIPOTERMIA CEFALEA S. KERNING CONVULSIONES

ANOREXIA IRRITABILIDAD S. BRUDZINSKY FOCALIZACION

ATAQUE AL ESTADO GENERAL

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA*ABOM FONTANELAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Complicaciones y resultados en pacientes con meningitis aguda bacterianaComplicaciones Niños (%) Adultos (%)

Convulsiones  Parálisis nervios craneales  Sordera  Déficit neurológicos focales  Hidrocefalia  Afectación cerebro vascular  Hemorragia SNC  Herniación  Retraso mental  Epilepsia 

31 3-5  10 

4-15  2-20  2-12 

2  2-8  4-6  4-7

24 5 -- 28

12-14 6-15

2 8 -- --

MAYOR MORBI-MORTALIDAD QUE LOS DEMÁS TIPOS DE MENINGITIS Y REQUIEREN UN RÁPIDO DX Y TTO PARA EVITAR UNA EVOLUCIÓN FATAL O SECUELAS IRREVERSIBLES,

POR LO TANTO ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA. LA TASA GENERAL DE MORTALIDAD ES DE 25% Y DE MORBILIDAD HASTA 60%.

MAYOR MORBI-MORTALIDAD QUE LOS DEMÁS TIPOS DE MENINGITIS Y REQUIEREN UN RÁPIDO DX Y TTO PARA EVITAR UNA EVOLUCIÓN FATAL O SECUELAS IRREVERSIBLES,

POR LO TANTO ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA. LA TASA GENERAL DE MORTALIDAD ES DE 25% Y DE MORBILIDAD HASTA 60%.

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOS HALLAZGOS EXPLORATORIOS EXAMEN DEL LCR

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO POR IMÁGENES ES EL DX

DE ANORMALIDADES ESTRUCTURALES GRAVES, QUE

CONTRAINDICARÍAN LA REALIZACIÓN DE LA PL Y

ESTABLECERÍAN LAS OPCIONES DE TTO DE LA CAUSA PRIMARIA DE LA HEC (HIDROCEFALIA AGUDA,

COLECCIONES SUBDURALES, EDEMA CEREBRAL MASIVO).

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO POR IMÁGENES ES EL DX

DE ANORMALIDADES ESTRUCTURALES GRAVES, QUE

CONTRAINDICARÍAN LA REALIZACIÓN DE LA PL Y

ESTABLECERÍAN LAS OPCIONES DE TTO DE LA CAUSA PRIMARIA DE LA HEC (HIDROCEFALIA AGUDA,

COLECCIONES SUBDURALES, EDEMA CEREBRAL MASIVO).

CON EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE MENINGITIS, EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEBE SER INICIADO TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, PREFERIBLEMENTE CON UNA DEMORA INFERIOR A 30-60 MINUTOS TRAS ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO.

.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Tratamiento antibiótico empírico*

Niños Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h) o Ceftriaxona (100 mg./kg./24 h) + vancomicina (15 mg./kg./6 h)

Niños alérgicos a la penicilina Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h) o Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + cloramfenicol (100 mg./kg./6 h) en los niños vacunados contra H. Influenzae

Adultos Cefotaxima** (75 mg/kg./6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60 mg./kg./6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes

Adultos alérgicos a la penicilina Vancomicina (15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h; máximo,8 g/dia)

*Tinción de Gram y pruebas de detección de antígeno en LCR negativas.  **Si la etiología neumocócica se considera muy improbable puede administrarse ceftriaxona (100 mg./kg./6 h; máximo 8 g/día) 

Antibioterapia basada ante aislamiento o sospecha de un germenOrganismo AntibióticoS. pneumoniae 

N. meningitidis 

H. influenzae 

S. aureus (MS) 

S. aureus (MR)

L. monocytogenes 

Streptococos 

Bacilos Gram-neg 

Enterobacterias  P. aeruginosa 

S. epidermidis  Anaerobios

Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, penicilina G, vanco

Penicilina G, ampicilina, cefotaxima, cloranfenicol

Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina

Oxacilina

Vancomicina + Rifampicina

Ampicilina

Penicilina G, ampicilina

Ceftriaxona, cefotaxima, trimpetropin-sulfametozaxol

Ceftriaxona, cefotaxima Ceftazidima

Vancomicina + Rifampicina Cefotaxima + metronidazol + rifampicina

TRATAMIENTO BASADO EN EL GERMEN

TRATAMIENTO EMPÍRICO S/ EDAD

Antibioterapia empírica según edad y factores predisponentesEdad y factor predisponente

Tratamiento Gérmenes a cubrir

Neonatos  (<1 mes)  Ampicilina + Cefotaximaa Enterobacterias, Estreptococo B Listeria

1-3 meses  Ampicilina + Cefotaximaa Meningococo, H. Influenzae3 meses-5 años   Cefotaximaa Meningococo, H. Influenzae,

Neumococo> 5 años y adultos  Cefotaximaa  Meningococo, Neumococo, 

Estreptococo AAncianos Cefotaximaa,b,c  Neumococo, Meningococo,

Bacilos gram-negativos, ListeriaFractura de cráneo cerrada o fístula  de LCR 

Cefotaximaa,d Neumococo Estreptococo A

Fractura de cráneo abierta o craneotomía. Neutropenia

Vancomicina + Ceftazidima + Amikacina

Enterobacterias Pseudomonas S.aureus y epidermidis

Inmunodepresión sin neutropenia.  Alcoholismo. 

Cefotaxima + Ampicilina 

Igual que en adultos + enterobacterias, H. influenzae y Listeria

a Puede usarse también ceftriaxona b Muchas autores recomiendan antibioterapia de amplio espectro c Si se quiere cubrir Listeria, debe añadirse amplicilina d En pacientes graves, cubrir también estafilococos

Antibioterapia en meningitis bacterianas Pautas sugeridas en resistencias a antibiótico

Bacteria Antibiótico DosisN. meningitidis beta-Lactamasa (+)  R-Ra a penicilina, si la concentración minima inhibitoria ( CMI) es 0.1-0.7 mcg/mL.

Vancomicina Penicilina

2 g cada 12 h 4 X 106 U cada 4 h

H. influenzae beta-Lactamasa (+) 

Ceftriaxona o 

cefotaxima 

2 g cada 12 h 2 g cada 4-6 h

S. pneumoniae A-Rb a penicilina  (CMI, >1 mcg/mL) R-Ra a penicilina  (CMI, 0.1-1.0 ?g/mL)  

Vancomicina Ceftriaxona o

Cefotaxima o

Vancomicinac

 

2 g cada 12 h 2-3 g cada 12 h 2 g cada 4 h 2 g cada 12 h

a Relativamente resistente b Altamente resistente c Usar si CMI de ceftriaxona y cefotaxima es >= 1 mcg/mL

TRATAMIENTO EMPÍRICO S/ RESISTENCIA

LA DURACIÓN DEL TTO DEBE SER DECIDIDA DE MANERA INDIVIDUAL, DEPENDIENDO DEL PATÓGENO ESPECÍFICO, LA

RESPUESTA AL TTO, PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS O NEUROLÓGICOS, O LA PRESENCIA DE AFECTACIÓN GRAVE DEL

SISTEMA NERVIOSO O COLECCIONES PARENQUIMATOSAS O EXTRA PARENQUIMATOSAS

LA DURACIÓN DEL TTO DEBE SER DECIDIDA DE MANERA INDIVIDUAL, DEPENDIENDO DEL PATÓGENO ESPECÍFICO, LA

RESPUESTA AL TTO, PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS O NEUROLÓGICOS, O LA PRESENCIA DE AFECTACIÓN GRAVE DEL

SISTEMA NERVIOSO O COLECCIONES PARENQUIMATOSAS O EXTRA PARENQUIMATOSAS

PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PUEDE SER ADECUADO UN TRATAMIENTO DE 10 A 14 DÍAS. PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PUEDE SER ADECUADO UN TRATAMIENTO DE 10 A 14 DÍAS.

ESTUDIOS RECIENTES SUGIEREN QUE UN TTO DE 7 DÍAS PUEDE SER SUFICIENTE PARA LA INFECCIÓN POR H. INFLUENZAE O

MENINGOCOCO. EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS

ESTUDIOS RECIENTES SUGIEREN QUE UN TTO DE 7 DÍAS PUEDE SER SUFICIENTE PARA LA INFECCIÓN POR H. INFLUENZAE O

MENINGOCOCO. EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS

EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS, SIN EMBARGO, PUEDEN SER

NECESARIOS TTOS DE MAYOR DURACIÓN, MAYOR A 21 DÍAS

EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS, SIN EMBARGO, PUEDEN SER

NECESARIOS TTOS DE MAYOR DURACIÓN, MAYOR A 21 DÍAS

TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

UN ESTUDIO MÁS RECIENTE MUESTRA QUE LOS BENEFICIOS DEL TTO CON CORTICOIDES PUEDE ESTAR LIMITADO SOLO A LOS NIÑOS CON MENINGITIS POR H. INFLUENZAE.

PARA LOS ADULTOS CON MBA, LOS BENEFICIOS DE LOS ESTEROIDES ESTÁN MENOS CONTRASTADOS, Y SU USO DEBERÍA SER MÁS RESTRINGIDO.

LA DOSIS RECOMENDADA DE DEXAMETASONA ES DE 0.15 MG./KG. VÍA EV, C/ 6 HORAS Y DURANTE LOS PRIMEROS 4 DÍAS, CON UNA PRIMERA DOSIS ADMINISTRADA PREFERIBLEMENTE ANTES DE LA INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Las secuelas neurológicas pueden ocurrir en el 20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales,

disfunción cognitiva, cambios del comportamiento, hidrocefalia persistente, convulsiones y déficit motor en pacientes adultos con

meningitis bacteriana aguda

Las secuelas neurológicas pueden ocurrir en el 20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales,

disfunción cognitiva, cambios del comportamiento, hidrocefalia persistente, convulsiones y déficit motor en pacientes adultos con

meningitis bacteriana aguda

LA MENINGITIS ES DE ETIOLOGÍA VARIABLE, EN LA QUE PREDOMINAN LOS AGENTES INFECCIOSOS, DE LOS CUALES LOS BACTERIANOS Y VIRALES SON LOS MAS FRECUENTES.

LAS MENINGITIS TIENEN PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIADA, SIN EMBARGO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES QUE SE PRESENTAN EN LA MAYORÍA DE TIPOS SON: CEFALEA, FIEBRE, VÓMITOS Y SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

EL DIAGNÓSTICO DE LAS MENINGITIS SE ESTABLECE EN FUNCIÓN DE DETERMINADOS HALLAZGOS EN EL ANÁLISIS BÁSICO DEL LCR, OBTENIDO TRAS EFECTUAR UNA PL A LOS PACIENTES QUE PRESENTAN SÍNTOMAS Y/O SIGNOS SUGESTIVOS DE LA MISMA, SIN EMBARGO NO ES SUFICIENTE PARA IDENTIFICAR EL AGENTE ETOLÓGICO.

EL ESTUDIO DEL LCR NO DEBE RETARDAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTE LA SOSPECHA DE UNA MBA, PUES EL INICIO RÁPIDO NOS PREVIENE MUCHAS SECUELAS DE LA ENFERMEDAD.

EL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ES EL AGENTE BACTERIANO QUE CON MAYOR FRECUENCIA CAUSA MENINGITIS, LA VACUNACIÓN ES UNA ALTERNATIVA DE PRECAUCIÓN PARA SU CONTAGIO.

CONCLUSIÓN