Rer Diagnostico y Tratamiento de Meningitis Aguda Bacteriana

GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico, tratamiento y prevencin de la

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-310-10

2

Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes

adultos inmunocompetentes.

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC.

Copyright CENETEC.

Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la

informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que

incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien

las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos

disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del

Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad

en pacientes adultos inmunocompetentes, Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3



CIE-10: G00-G09: Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central. G00.0: Meningitis por Haemophilus influenzae.

G00.1: Meningitis neumoccica.

G00.2: Meningitis estreptoccica. G00.3: Meningitis estafiloccica.

CIE-10: G00.8: Otras meningitis bacterianas, debidas a Escherichia coli, Friedlnder bacillus, Klebsiella sp.

G00.9: Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis purulenta, pigena o supurativa, sin

especificar.

GPC: Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos

inmunocompetentes

Coordinador: Dr. Martn de Jess Snchez Ziga Medicina Interna

Terapia Intensiva

Hospital General de Mxico

Fundacin Clnica Medica Sur Hospital Dr. Enrique Cabrera C. G. D. F

Mdico Especialista

Autores: Dr. Jess Ojino Sosa Garca

Medicina Interna Terapia Intensiva

Fundacin Clnica Medica Sur Mdico Especialista.

Acad. Dr. Antonio Gonzlez Chvez. Medicina interna. Hospital General de Mxico. Mdico Especialista Acad. Dr. Ral Carrillo Esper Medicina Interna

Terapia Intensiva Anestesiologa

Academia Mexicana de Ciruga.

Academia Nacional de Medicina

Mdico Especialista.

Dr. Cesar Rivera Bentez Infectologa Hospital General de Mxico. Mdico Especialista. Dra. Mara Luisa Hernndez Medel

Infectologa Hospital General de Mxico. Mdico especialista.

Dra. Sandra Elizondo Argueta Medicina interna Terapia Intensiva

Hospital de General Naval de Alta Especialidad. Servicio de Sanidad Naval

de la Secretara de Marina Armada de Mxico.

Mdico Especialista.

Dra. Manuelita Zavala Pineda Infectologa Hospital General de Mxico Mdico Especialista.

Validacin Interna Dr. Vctor Hugo Rosales Salyano

Medicina Interna

Hospital General de Mxico

Mdico Especialista. Jefatura de

Unidad de Medicina Interna.

Validacin Externa

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Estreptococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estafilococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_colihttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Friedl%C3%A4nder_bacillus&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Klebsiella

4



1. Clasificacin 5 2. Preguntas a responder por esta gua 6 3. Aspectos generales 8

3.1. Justificacin 8 3.2. Objetivo 9 3.3. Definicin 10

4. Evidencias y recomendaciones 11 4.1 Prevencin primaria 12

4.1.1 Factores de riesgo 4.1.2 Vacunacin

12 12

4.2 Prevencin secundaria 13 4.2.1 Quimioprofilaxis 4.2.2 Etiologa

4.3 Diagnstico 4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento antibitico 4.4.2 Tratamiento con esteroides 4.4.3 Tratamiento adyuvante

4.5 Complicaciones 4.5.1 Complicaciones agudas

4.5 .2 Complicaciones crnicas 4.6 Criterios de Egreso Hospitalario

14 15

16 26

26 31 34

36 36

37 38

5. Anexos

5.1 Protocolo de bsqueda

5.2 Sistemas de graduacin

5.3 Algoritmos

5.4 Tablas

5.5 Cuadros

39 39 42

48 50

51

6. Bibliografa 53 7. Comit acadmico 54 8. Directorio 55

ndice

5



Catlogo maestro: SSA-310-10

Profesionales de la salud. 1.11 Medico Urgenciolgo. 1.15 Enfermera. 1.23 Medico familiar. 1.25 Medico Interna. 1.27 Medicina Preventiva. 1.31 Neurociruga. 1.33 Medico Neurlogo. 1.51 Terapia Intensiva.

Clasificacin de la enfermedad.

CIE-10: G00-G09: Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central. G00.0: Meningitis por Haemophilus influenzae. G00.1: Meningitis neumoccica. G00.2: Meningitis estreptoccica. G00.3: Meningitis estafiloccica. G00.8: Otras meningitis bacterianas, debidas a Escherichia coli, Friedlnder bacillus, Klebsiella sp. G00.9: Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis purulenta, pigena o supurativa, sin especificar.

Categora de GPC. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.1.2 Nivel de atencin secundario. 3.1.3 Nivel de atencin terciario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 3.8 Tratamiento farmacolgico. 3.9 Tratamiento no farmacolgico. 3.11.1 Prevencin primaria. 3.11.2 Prevencin secundaria. 3.11.3 Prevencin terciaria.

Usuarios potenciales.

4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas.

4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.10 Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramdicos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.

Tipo de organizacin desarrolladora.

6.3 Gobierno Federal: Secretara de Salud. 6.4 Hospitales Federales de referencia: Hospital General de Mxico.

Poblacin blanco. 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer.

Fuente de financiamiento / patrocinador.

8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Hospital General de Mxico; Hospitales Federales de Referencia.

Intervenciones y actividades consideradas.

CIE9: 87.03Tomografia axial computarizada de cabeza 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas. 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales. 89.04 Otra entrevista y evaluacin. 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de otra manera. 89.06 Consulta descrita como limitada.

89.07 Consulta descrita como global. 89.08 Otra consulta. 89.09 Consulta no especificada de otra manera 89.7X Reconocimiento mdico general. 89.13 Examen neurolgico. 16.21 Oftalmoscopia. 90.0 Examen microscpico de muestra de sistema nervioso y de lquido cefalorraqudeo 90.5 Examen microscpico de sangre.

Impacto esperado en salud.

Disminuir la tasa de incidencia de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria en adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria en adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad

Metodologa.

Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 6 Guas seleccionadas: 5, del perodo 2000-2010. Validacin del protocolo de bsqueda por el Hospital General de Mxico. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.

Conflictos de inters.

Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional: Hospital General de Mxico Validacin externa: Academia Nacional de Medicina Verificacin final:

Registro y actualizacin. Registro_________ Fecha de actualizacin_________

1. Clasificacin

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Estreptococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estafilococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_colihttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Friedl%C3%A4nder_bacillus&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Klebsiella

6



1. Cules son los factores de riesgo en el adulto inmunocompetente para adquirir meningitis

aguda bacteriana de la comunidad? 2. Cules son las indicaciones de vacunacin en el adulto inmunocompetente para evitar

adquirir meningitis aguda bacteriana de la comunidad?

3. En qu grupos de riesgo est indicado la quimioprofilaxis por el contacto con el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

4. Cules son los esquemas de quimioprofilaxis para los contactos con el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

5. Cules son los agentes bacterianos ms frecuentes relacionados con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente?

6. Cules son los sntomas y signos ms frecuentes de meningitis aguda bacteriana, adquirida en la comunidad, en el adulto inmunocompetente?

7. Cules son las principales entidades nosolgicas con las que hay que hacer diagnostico diferencial de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto

inmunocompetente? 8. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio que definen un caso de meningitis aguda

bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente? 9. Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete que pueden confirmar el diagnstico de

meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente?

10. Cules son los exmenes de laboratorio que deben solicitarse en lquido cefalorraqudeo para hacer el diagnstico diferencial de infeccin bacteriana en un adulto

inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana? 11. Cules son las indicaciones para realizar una tomografa computada de crneo en un

adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

12. Cules son las contraindicaciones para la realizacin de una puncin lumbar en el paciente adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

13. Cules son las indicaciones para repetir una puncin lumbar en el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

14. Cules son las principales complicaciones agudas en el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

15. Cules son los criterios para ingreso del paciente adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad a la unidad de Terapia Intensiva?

16. Cules son los criterios para iniciar tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos inmunocompetentes con sospecha de meningitis bacteriana aguda adquirida en la

comunidad? 17. Cul es el tratamiento antimicrobiano inicial de primera eleccin en un adulto

inmunocompetente con sospecha de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

2. Preguntas a responder por esta gua.

7



18. Cules son las alternativas de tratamiento antimicrobiano en los pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos, con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

19. Cunto tiempo de tratamiento antimicrobiano deben recibir los pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

20. Cules son los criterios para decidir continuar con tratamiento antibitico ambulatorio en el paciente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto

inmunocompetente? 21. Cules son las indicaciones para el uso de esteroides en el tratamiento del paciente adulto

inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

22. Cules son las medidas farmacolgicas adyuvantes en el tratamiento de los pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

23. Cules son las condiciones clnicas que debe evaluar en el paciente adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana que no tiene mejora despus de 48 horas de tratamiento adecuado?

24. Cules son las principales secuelas o complicaciones crnicas en el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?

2. Preguntas a responder por esta gua.

8



El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploracin fsica completa y en un examen del completo de lquido cefalorraqudeo.

Los sntomas ms frecuentes en pacientes con meningitis bacteriana aguda se caracterizan por la

triada clsica constituida por fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado mental. Esta triada es ms comn en los pacientes con meningitis bacteriana de origen neumoccica que meningocccica. Otros signos y sntomas presentes son cefalea, nuseas, vmitos, fotofobia, convulsiones y dficit

neurolgico focal (afasia, hemiparesia, parlisis de pares craneales).

Los agentes ms frecuentemente aislados de acuerdo a la evidencia cientfica son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis hasta en el 80% de los casos. Seguidos por Listeria monocytogenes y estafilococos. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter

y P. aeruginosa), contribuyen en menos del 10% de los casos. Haemophilus influenza tipo b, es una causa menos frecuente debido a la inmunizacin universal.

El diagnstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto ndice de sospecha clnica; sin embargo se deben considerar otras causas de meningitis o meningoencefalitis infecciosa (viral,

tuberculosis, fngica, leptospira o amebiana primaria); encefalitis viral; absceso cerebral; absceso epidural espinal (cervical); infeccin parameningea (osteomielitis craneal, empiema subdural);

meningitis asptica (Lupus eritematoso, enfermedad de Behcet(despus de la administracin de Inmunoglobulina humana, hemorragia subaracnoidea).

El diagnstico de meningitis aguda es clnico, apoyado con estudios de laboratorio que adems permiten el diagnostico diferencial (estudio de liquido cefalorraqudeo). Importante es realizar la

deteccin oportuna para administrar el tratamiento antibitico adecuado, as como determinar que pacientes se benefician con el uso de esteroides (dexametasona), as como del tratamiento adyuvante, con el objetivo final de limitar la aparicin de complicaciones agudas y de secuelas.

3. Aspectos generales 3.1 Justificacin

9



La gua de prctica clnica stico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda bacteriana,

adquirida en la comunidad forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas

de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia hasta el momento disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las

recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Diagnosticar oportunamente a los pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad.

Otorgar tratamiento integral oportuno a los pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad.

Otorgar profilaxis adecuada a los adultos con alto riesgo de sufrir meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el

objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.2 Objetivo

10



La meningitis bacteriana aguda, adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente, es producto de la presencia de bacterias en el espacio subaracnoideo, con una consecuente reaccin

inflamatoria que comprende a su vez al parnquima cerebral y las meninges.

3.3 Definicin

11



Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las

caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando las de la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de

forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Para fines de esta gua se aplicaron cinco sistemas de Gradacin: 1. Sistema de gradacin de GIVEN utilizado por la Infectious Diseases Society of America

United States Public Health Service (2004),

2. Su modificacin por el Singapore Ministry of Healt (2006),

3. La escala de gradacin de AAN (Academia Americana de Neurologa), modificada por la

EFNS (The European Federation of Neurological Societies),

4. El sistema GRADE, utilizado por la Surviving sepsis campaing: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008 y

5. Sistema de gradacin NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia.

Recomendacin

4. Evidencias y recomendaciones.

Recomendacin

Buena prctica /R

12



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los factores de riesgo para adquirir meningitis

aguda bacteriana dependen del agente causal. En los casos de meningitis neumoccica ocurre en pacientes con antecedentes de

enfermedades como neumona, otitis media aguda y sinusitis aguda.

Los grupos con mayor riego incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabticos,

alcohlicos y quienes desarrollan rinorrea de lquido cefalorraqudeo posterior a una

fractura de la base de crneo.

3

NICE Estudios no analticos Schut E. 2008

La inmunizacin para evitar adquirir meningitis de la comunidad, est dirigida a

grupos especficos de riesgo, as como al personal de salud ante un brote de enfermedad sospechada por Meningococo y

H. influenzae tipo B.

IV

EFNS Evidencia de estudios no controlados, serie de

casos, reporte de casos, u opinin de expertos. Chaudhri A. 2008

Se deber de aplicar inmunizacin contra Meningococo y H. influenzae tipo B en el

personal de salud ante un brote sospechado de la enfermedad, as como en todos los grupos de alto riesgo.

C EFNS

(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes

Chaudhri A. 2008

4.1 Prevencin primaria. 4.1.1 Factores de Riesgo 4.1.2. Vacunacin

E

R

E

13




Los contactos cercanos (familiares, cuidadores, individuos que habitan con el enfermo, as como a los profesionales de salud) de un caso

sospechoso o diagnosticado de meningitis meningocccica, son un grupo de alto riesgo,

independientemente de su estado reciente o previo de inmunizacin. El riesgo de contagio y de sufrir enfermedad clnica se disminuye con

la administracin de quimioprofilaxis adems de la vacunacin.

IV GIVEN

Reportes u opiniones de un comit de expertos

y/o experiencia clnica de autoridades en el tema.

Singapore Ministry of Health. 2006

En los casos de meningitis meningocccica se

deber proporcionar quimioprofilaxis a los contactos cercanos, independientemente de su estado de vacunacin, sobre todo se recomienda

en aquellos con contacto cercano prolongado durante los siete das previos a la aparicin de la

enfermedad y en aquellos contactos cercanos pero de manera transitoria expuestos a las secreciones del paciente (por ejemplo a travs

del beso, reanimacin boca a boca, intubacin y manipulacin de tubo endotraqueal).

C

GIVEN Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia

clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos de buena calidad.


La administracin de quimioprofilaxis, en los contactos cercanos de un paciente con

sospecha o diagnostico de meningitis meningocccica, a base de ciprofloxacino y/o rifampicina, disminuye el riesgo de sufrir

contagio y/o enfermedad clnica.

IV

GIVEN Reportes u opiniones de un comit de expertos

y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Singapore Ministry of Health. 2006

IV

EFNS Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos y opinin de expertos.

Chaudhri A. 2008

4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Quimioprofilaxis.

E

R

E

14




Se recomienda un esquema de quimioprofilaxis en los contactos cercanos a los pacientes con

diagnstico o sospecha de meningitis meningocccica a base de cualquiera de estos esquemas antibiticos:

1. Rifampicina a dosis de 600 mg cada

12 horas por 2 das (4 dosis);

2. Ciprofloxacino 500 mg dosis nica,

3. Ceftriaxona 250 mg a 1 g

intramuscular o endovenoso dosis

nica.

C GIVEN

Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Ausencia de

estudios clnicos de buena calidad. Singapore Ministry of Health. 2006

C

EFNS

(Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial). Requiere de al menos 2 estudios clase III

convincentes. Chaudhri A. 2008

4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Quimioprofilaxis.

R

15




Los agentes etiolgicos causantes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, dependen de factores como la

edad, el estado inmunolgico y los factores de riesgo.

En los pacientes adultos inmunocompetentes los agentes ms frecuentemente aislados como causa de meningitis bacteriana aguda de la

comunidad son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, hasta en el 80% de

los casos; seguidos por Listeria monocytogenes y estafilococos.

Los bacilos Gram negativos como E.coli,

Klebsiella, Enterobacter y P. aeroginosa, contribuyen en menos del 10% de los casos.

Haemophilus influenza tipo b, (alrededor del 10%) es una causa menos frecuente debido a la inmunizacin universal.

2 + NICE

Estudios de cohorte

Chaudhri A. 2008

4.2 Prevencin secundaria. 4.2.2. Etiologa

E

16




El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploracin fsica completa.

IV GIVEN

Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema.


As como en un examen del Liquido Cefalorraqudeo (LCR) despus de una puncin lumbar.

III GIVEN

Evidencia de estudios descriptivos no

experimentales, bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos.


La triada clsica constituida por fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado mental constituyen los sntomas ms frecuentes en

pacientes con meningitis bacteriana aguda.

La triada clsica es ms frecuente en pacientes

con meningitis neumocccica que en meningitis meningocccica (58% versus 27%).

En un estudio prospectivo de 696 pacientes adultos con meningitis bacteriana adquirida en

la comunidad, se encontraron los siguientes signos y sntomas: cefalea (87%), rigidez de cuello (83%), fiebre >38C (77%) y

alteraciones del estado de conciencia (Escala

de coma de Glasgow 14 puntos) en 69% de

los casos.

La triada clsica se present en el 44% de los pacientes, al menos 2 de los 4 signos y

sntomas (cefalea, fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado de conciencia) se

presentaron en el 95% de los casos.

2+

NICE

Estudios de cohorte

Beek D. 2004

4.3 Diagnstico

E

E

E

17




Un estudio prospectivo de 297 adultos

demostr que ningn signo identifica a los pacientes con meningitis (de cualquier causa).

Los signos considerados fueron la presencia de leucocitos (>6 clulas/mL en LCR), signo de Kerning y Brudzinski. La sensibilidad y

especificidad fue del 5% y 95% respectivamente, mientras que la rigidez de

cuello tiene una sensibilidad del 30% y especificidad del 68%.

3

NICE Estudios no analticos

Thomas. 2002

Se recomienda realizar una exploracin fsica completa que incluya la evaluacin del estado de conciencia, parlisis de nervios craneales,

dficit focal, signos menngeos, signos de incremento de la presin intracraneana y

trauma grave.

C GIVEN

Requiere de evidencias de reportes u opiniones

de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Ausencia de

estudios clnicos de buena calidad Singapore Ministry of Health. 2006.

El diagnstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto ndice de sospecha clnica.

Se debe hacer diagnstico diferencial con meningitis viral, mictica, tuberculosa, asptica inducida por drogas o enfermedades

inflamatorias (Lupus eritematoso sistmico, Enfermedad de Behcet, Sndrome de Sjogren,

etc), meningitis carcinomatosa o linfomatosa.

IV

EFSN

Evidencia de estudios no controlados, serie de casos y opinin de expertos. Chaudhri A. 2008

En casos con temperatura normal o

moderadamente elevada acompaada de cefalea de inicio sbito considerar hemorragia

subaracnoidea. En presencia de alteracin del estado de conciencia, dficit neurolgico focal o crisis convulsivas de reciente inicio aunadas a

la presencia de la triada clsica el diagnstico diferencial incluye encefalitis viral, trombosis

del seno venoso, abscesos cerebrales y empiema subdural.

IV

EFSN

Evidencia de estudios no controlados, serie de

casos y opinin de expertos. Chaudhri A. 2008

E

R

E

E

18




El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploracin fsica completa.

As como en un examen del Liquido Cefalorraqudeo (LCR) despus de una puncin lumbar.

III GIVEN

Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios

de casos. Singapore Ministry of Health. 2006

Se recomienda realizar una puncin lumbar a todos los pacientes con sospecha de meningitis

aguda excepto en los casos de que exista una contraindicacin clara.

B

GIVEN

Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien conducidos, pero no de estudios clnicos aleatorizados sobre el tema de la

recomendacin. Singapore Ministry of Health. 2006

Los hallazgos ms frecuentes en el anlisis del lquido cefalorraqudeo son los siguientes:

Presin de apertura entre 200 a 500 mm H2O. La apariencia del lquido cefalorraqudeo puede ser turbia, dependiendo de la concentracin de

glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y/o protenas.

En meningitis bacteriana no tratada, la cuenta de leucocitos es alta, en rango de 1000 a 5000 clulas/mm

3, aunque este rango puede ser

amplio desde 10,000 clulas/mm3,

con predominio de polimorfonucleares en el

80 a 90%; aproximadamente hasta en el 10% de los casos puede haber predominio linfocitico.

La concentracin de glucosa es

19




Las contraindicaciones absolutas para realizar

una puncin lumbar son la presencia de signos de incremento de la presin intracraneana (papiledema, posicin de descerebracin),

infeccin local en el sitio de insercin de la aguja, evidencia de hidrocefalia obstructiva,

edema cerebral o herniacin cerebral evidenciada por tomografa de crneo, o resonancia magntica )

Las contraindicaciones relativas incluyen sepsis

o hipotensin (presin sistlica

20



Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

A pesar de que el diagnostico de la meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad es hecho en su mayora con los hallazgos

clnicos, los exmenes de laboratorio y gabinete que ayudan a confirmar el diagnstico

son:

1. La tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo.

2. La tomografa computada de crneo (TAC).

En un estudio de 301 adultos con meningitis bacteriana, los hallazgos clnicos basales fueron

asociados con anormalidades en la TAC de

crneo como la edad 60 aos de edad,

antecedente de enfermedad del sistema

nervioso central (tumores, eventos vasculares cerebrales e infecciones focales), estado de

inmunocompromiso (Infeccin por VIH o SIDA, terapia inmunosupresora o trasplante),

historia de crisis convulsivas 1 semana antes

de la presentacin y anormalidades neurolgica. Ninguno de estos hallazgos

clnicos estuvo presente en 96 de los 235 pacientes que se les realizo TAC de crneo, de los cuales 93 el estudio fue normal, por lo

tanto el valor predictivo de la TAC de crneo es del 97%.

III GIVEN

Evidencia de opiniones de autoridades

respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de comits de expertos.

Tunkel A. 2004

II

GIVEN

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado, estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o resultados contundentes de experimentos no controlados.

Tunkel A. 2004

E

21



Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

Otros estudios a considerar en situaciones de duda diagnstica o para normar la conducta

teraputica en los pacientes con meningitis bacteriana aguda, son:

1. La aglutinacin en ltex. La determinacin de los antgenos bacterianos no modifica la

terapia antimicrobiana y puede dar resultados falsos positivos, solo se utiliza en situaciones especiales cuando se tiene alta sospecha del

tipo bacteriano causante de la meningitis o en aquellos pacientes con factores de riesgo para

infecciones por bacterias atpicas. 2. La reaccin en cadena de polimerasa (RCP)

en el lquido cefalorraqudeo. La RCP puede ser til para excluir o diferenciar el diagnstico de

meningitis bacteriana, para la decisin de iniciar o discontinuar la terapia antimicrobiana despus de tratamiento adecuado o nula

respuesta a tratamiento inicial, as como tambin en pacientes con meningitis

bacteriana en quienes la tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo es negativa.

II GIVEN

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado, estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o resultados

contundentes de experimentos no controlados. Tunkel A. 2004

E

22




Los exmenes de laboratorio de lquido

cefalorraqudeo necesarios para el diagnstico diferencial de meningitis bacteriana versus

meningitis viral son: 1.- La determinacin de protena C reactiva

(PCR): Es de utilidad en pacientes con hallazgos de lquido cefalorraqudeo

compatibles con meningitis aguda bacteriana cuya tincin de Gram en Lquido cefalorraqudeo resulte negativa.

En un meta-anlisis se evalu la utilidad de la medicin de la PCR srica y en LCR para

diferenciar entre meningitis bacteriana y viral. Se encontr una sensibilidad del 69% a 99% y una especificidad del 28% a 99%, con un

punto de corte para diagnstico de meningitis bacteriana de 150 (IC 95%, 44-509). En otro

estudio que incluy 385 pacientes con meningitis bacteriana demostrada con cultivo de LCR y 182 nios con meningitis bacteriana

sospechada o probada, donde la concentracin srica de PCR fue capaz de distinguir una

meningitis bacteriana con tincin de Gram negativa a grmenes con una sensibilidad del 96%, especificidad del 93% y un valor

predictivo negativo de 99%.

2.- La determinacin de procalcitonina srica.

En adultos, la concentracin srica de procalcitonina >0.2 ng/mL tiene una sensibilidad y especificidad superior al 100%

para el diagnstico de meningitis bacteriana.

II

GIVEN

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado, estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o resultados contundentes de experimentos no controlados

Tunkel A. 2004

I

GIVEN

Evidencia de 1 estudio controlado,

aleatorizado Tunkel A. 2004

3.- La reaccin en cadena de polimerasa (RCP) de lquido cefalorraqudeo. La

determinacin de la transcriptasa reversa del enterovirus ha demostrado en diferentes

estudios clnicos ser ms sensible que el cultivo viral para la deteccin del enterovirus, con una sensibilidad y especificidad del 86%-100% y

92%-100% respectivamente.

II GIVEN

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado, estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o resultados

contundentes de experimentos no controlados.

Tunkel A. 2004

E

E

23




1.-Tincin de Gram: Una vez obtenido el lquido cefalorraqudeo por puncin lumbar se deber realizar en todos los pacientes con

sospecha de meningitis bacteriana aguda.

2.- Tomografa computada (TAC): Solo se

deber realizar una tomografa computada de crneo en las siguientes condiciones: Antes de la puncin lumbar en los pacientes con

sospecha de meningitis bacteriana aguda con estado de inmunocompromiso (Infeccin por

VIH o SIDA, terapia inmunosupresora o trasplante), antecedente de enfermedad del sistema nervioso central (lesiones ocupativas,

evento vascular cerebral o infeccin focal), crisis convulsivas de reciente inicio (dentro de

una semana de presentacin), papiledema (la presencia de pulso venoso sugiere ausencia de incremento de la presin intracraneana),

alteraciones del estado de conciencia y la presencia de dficit neurolgico focal (por

ejemplo: pupilas dilatadas sin respuesta, alteracin de la movilidad ocular, anormalidades del campo visual, parlisis de la

mirada, brazo o piernas).

Se recomienda realizar TC o IRM de crneo en los pacientes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad con sospecha de

complicaciones agudas como isquemia o infarto, absceso cerebral, empiema subdural,

trombosis del seno venoso, hidrocefalia y ventriculitis.

A

GIVEN

Buena evidencia para recomendar su uso, debe

ser proporcionada. Tunkel A. 2004

B

GIVEN

Moderada evidencia que sustente su

recomendacin, generalmente debe ser proporcionada. Tunkel A. 2004

B AAN

Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de estudio clase III

contundente. Chaudhri A. 2008

R

24




3.- Aglutinacin en ltex: No se recomienda la aglutinacin en ltex para

la determinacin de la etiologa bacteriana en meningitis de forma rutinaria

Se recomienda su realizacin en pacientes con tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo negativa a grmenes.

Es de utilidad en pacientes que han recibido

tratamiento antimicrobiano previo; en donde la tincin de Gram y cultivos de lquido

cefalorraqudeo son negativos.

D GIVEN

Buena evidencia para no recomendarse, no debe ser proporcionada. Tunkel A. 2004

C GIVEN

Pobre evidencia que sustente su

recomendacin, opcional. Tunkel A. 2004

B

GIVEN Moderada evidencia que sustente su

recomendacin, generalmente debe ser proporcionada. Tunkel A. 2004

4.- Reaccin en cadena de polimerasa (RCP):

Se recomienda en pacientes con meningitis

bacteriana en quienes la tincin de Gram del

lquido cefalorraqudeo es negativo.

B GIVEN

Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente debe ser

proporcionada Tunkel A. 2004

R

R

25




1.- La determinacin de la protena C reactiva srica (PCR): Se recomienda su determinacin en casos de

duda diagnostica de meningitis bacteriana y a su vez hacer diagnostico diferencial con

meningitis viral debido a su gran valor predictivo negativo.

2.- La determinacin srica de la procalcitonina

se recomienda para el diagnstico diferencial entre meningitis bacteriana y viral.

3.- La tcnica de RCP. Se recomienda su determinacin para descartar la presencia de enterovirus.

B GIVEN


recomendacin, generalmente debe ser proporcionada Tunkel A. 2004

A

GIVEN Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada.

Tunkel A. 2004

B GIVEN


recomendacin, generalmente debe ser proporcionada.

Tunkel A. 2004

Los pacientes con meningitis bacteriana con

respuesta apropiada al manejo antimicrobiano inicial no requieren de una nueva puncin

lumbar. En aquellos pacientes que a pesar de tratamiento antimicrobiano y complementario

adecuados, no responden de manera satisfactoria, est justificada una nueva

puncin lumbar para anlisis de liquido cefalorraqudeo que incluyan estudios especiales para el diagnstico diferencial.

La respuesta apropiada al tratamiento incluye: control o desaparicin de fiebre, control del

estado de sepsis grave o choque sptico, ausencia de deterioro neurolgico dentro de las siguientes 48 horas y/o aparicin de signos o

sntomas de complicaciones agudas).

III

GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades

respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de comits de expertos. Tunkel A. 2004

Se deber recomendar realizar una nueva puncin lumbar (si no hay contraindicaciones) y anlisis de LCR (que incluyan estudios

especiales) en los pacientes que no responden satisfactoriamente despus de 48 horas de un

manejo antimicrobiano y complementarios adecuados.

A GIVEN


ser proporcionada Tunkel A. 2004

E

R

R

26




Si se sospecha de meningitis bacteriana aguda, el tratamiento antibitico se iniciar

inmediatamente despus de la toma de hemocultivos y puncin lumbar. En caso de que exista contraindicacin para realizar la

puncin lumbar dentro de la primera hora, no hay que retrasar la ministracin del

tratamiento antimicrobiano.

El tratamiento antibitico se administra va parenteral, ya que por esta va se asegura una

concentracin adecuada del frmaco en el lquido cefalorraqudeo.

IV GIVEN

Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema.


I

AAN Ensayos clnicos controlados, aleatorizados,

prospectivos con buen diseo estadstico, con evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa o una revisin sistemtica

adecuadamente sustentada con estudios clnicos controlados, aleatorizados, prospectivos

con evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa Chaudhri A. 2008

Se deber iniciar el tratamiento antimicrobiano

inmediatamente despus del diagnostico clnico y de la toma de hemocultivos y puncin lumbar. En caso de que exista contraindicacin

para realizar la puncin lumbar dentro de la primera hora, no se deber retrasar la

administrar el tratamiento antimicrobiano.

Se debe administrar el tratamiento antibitico

por va parenteral, ya que por esta va se asegura una mejor penetracin y concentracin del frmaco en el LCR.

Cuando existe respuesta adecuada al tratamiento debe continuarse al menos

durante 6 das, y posteriormente se puede evaluar el cambio de va de administracin.

C

GIVEN

Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia

clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos de buena calidad


A

AAN Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes

Chaudhri A. 2008

4.4 tratamiento 4.4.1 tratamiento antibitico

E

R

27




El tratamiento antimicrobiano emprico en paciente adulto inmunocompetente con meningitis bacteriana aguda adquirida en la

comunidad es a base de una cefalosporina de tercera generacin y como alternativa

meropenem o cloramfenicol. El uso de estos antimicrobianos es debido a los patrones de susceptibilidad de los principales agentes

patgenos.

El meropenem ha demostrado tener una

mejora clnica y microbiolgica similar a las cefalosporinas de tercera generacin, pero con

mayor espectro antipseduomonas.

En caso de sospecha de meningitis neumoccica resistente a penicilina o cefalosporina, utilizar ceftriaxona o cefotaxima

ms vancomicina; y si se sospecha infeccin por listeria, utilizar ampicilina o amoxicilina.

III

AAN Resto de ensayos controlados (incluidos los

controles con historia natural bien definida o los pacientes que actan como propios controles)

en una poblacin representativa, donde la evaluacin de los resultados es independiente del tratamiento de los pacientes.

Chaudhri A. 2008

I

GIVEN

Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado Tunkel A. 2004

IV

AAN

Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u opinin de expertos.

Chaudhri A. 2008

En el tratamiento antimicrobiano emprico de

primera eleccin en paciente adulto inmunocompetente con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad se

recomienda la administracin de ceftriaxona 2 g cada 12 o 24 horas o cefotaxima 2 g cada 6

u 8 horas.

En el manejo alternativo se recomienda cualquiera de estos dos:

1.- Meropenem 2 g cada 8 horas. 2.- Cloramfenicol 1 g cada 6 horas.

B

AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II

convincente o evidencia de estudio clase III contundente.

Chaudhri A. 2008

C

AAN (posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial)

requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes Chaudhri A. 2008

R

E

28




En caso de sospecha de meningitis neumoccica resistente a penicilina o

cefalosporina, se recomienda administrar ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina 60

mg/kg/24 horas, en dosis de carga (ajustado a la depuracin de creatinina) y continuar con 15 mg/kg al da.

En caso de sospecha de listeria administrar ampicilina amoxicilina 2 gramos intravenosos cada 4 horas.

A AAN

Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II

consistentes y convincentes Chaudhri A. 2008

En pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis bacteriana aguda adquirida en la

comunidad y alergia a los antimicrobianos betalactmicos el tratamiento alternativo se ha realizado Vancomicina o Cloramfenicol.

IV AAN

Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u opinin de expertos. Chaudhri A. 2008

En los pacientes con alergia a betalactmicos

se recomienda la administracin de vancomicina 60 mg/kg/24 en dosis de carga

(ajustada a funcin renal) y continuar con 15 mg/kg/24 horas en meningitis neumoccica y cloramfenicol 1 g/6 horas en meningitis

meningocccica.

C

AAN Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial.

Requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes Chaudhri A. 2008

La duracin del tratamiento antimicrobiano en

los pacientes con meningitis bacteriana aguda es en base al agente patgeno aislado.

Sin embargo, se debe individualizar en base a la

evolucin clnica del paciente y respuesta microbiolgica.

III



IV

GIVEN Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el

tema. Singapore Ministry of Health. 2006

R

E

R

E

29



En el tratamiento antibitico dirigido segn patgenos se recomienda:

1.- En los casos de meningitis inespecfica de 10 a 14 das.

2.- Neisseria meningitidis de 5 a 7 das.

3.- Haemophilus influenzae tipo B de 7 a 14

das.

4.- Streptococcus pneumoniae 10 a 14 das.

C AAN

(Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial). Requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes.

Chaudhri A. 2008

A AAN

Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II

consistentes y convincentes Chaudhri A. 2008

B

AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II

convincente o evidencia de estudio clase III contundente

Chaudhri A. 2008

A

AAN Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes.

Chaudhri A. 2008


Se recomienda que la duracin del tratamiento antimicrobiano sea en base al agente patgeno

aislado.

Se recomienda dar tratamiento de acuerdo a la

evolucin clnica del paciente y respuesta microbiolgica.

A GIVEN

Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada Tunkel A. 2004

C

GIVEN Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia

clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos de buena calidad


R

R

30




5.-Bacilos Gram negativos y Pseudomona meningitis de 21 a 28 das.

B AAN

Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de estudio clase III

contundente. Chaudhri A. 2008

6.- Listeria meningitis de 21 das.

B AAN

Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de estudio clase III

contundente Chaudhri A. 2008

R

R

31




El uso de esteroides en particular la

dexametasona est indicada como manejo conjunto en los pacientes con sospecha o

confirmacin de meningitis neumoccica antes o de manera concomitante con la primera dosis de antimicrobiano.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble

ciego que incluy 301 pacientes con meningitis bacteriana aguda, en un grupo se administro dexametasona (10 mg cada 6 horas

por 4 das) versus placebo, 15 a 20 minutos antes o de manera conjunta con la primera

dosis de antimicrobiano. Se encontr una mejora significativa en cuanto a secuelas neurolgicas (15% vs 25%, p: 0.03) y de

mortalidad (7% vs 15%; p: 0.04). El subgrupo de pacientes con mayor beneficio fueron los de

meningitis neumocccica. Existen reportes en que se prefiere solo

administrar la dexametasona si el paciente tiene enfermedad moderada a grave (Escala

de Coma de Glasgow 11 puntos). Sin embargo, la dexametasona es considerada en todos los pacientes con meningitis

neumocccica probable o confirmada, porque la evaluacin de la puntuacin puede retrasar el

inicio del manejo antimicrobiano. El tratamiento con dexametasona se contina

si la tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo reporta diplococos Gram positivos o si los

cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo son positivos para S. pneumoniae.

En pacientes con sospecha de meningitis neumoccica que reciben dexametasona se

valora agregar rifampicina al manejo antimicrobiano.

I

GIVEN

Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado. Tunkel A. 2004

III



4.4 tratamiento 4.4.2 tratamiento con esteroides

E

32




Los pacientes que ya reciben tratamiento antimicrobiano adecuado o no por la sospecha

de meningitis aguda bacteriana, no son candidatos al uso concomitante o previo de

dexametasona. El uso de dexametasona en estos pacientes puede aumentar el riesgo de complicaciones y descontrol metablico.

La utilizacin de la dexametasona no ha

demostrado utilidad en los casos de meningitis causado por otros patgenos bacterianos, por lo que es importante considerar suspender su

administracin si no hay indicadores de infeccin por neumococos. Algunos expertos

recomiendan continuar su administracin si las escalas de gravedad (Glasgow) indican enfermedad moderada o grave.

I GIVEN

Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado

Tunkel A. 2004

III

GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basado en la experiencia clnica, o

reportes de comits de expertos. Tunkel A. 2004

E

33




En base a la evidencia cientfica se recomienda el uso conjunto de dexametasona en los pacientes con sospecha o diagnostico de

meningitis neumocccica, a dosis de 0.15 mg/kg cada 6 horas durante 2 a 4 das con la

primera dosis administrada 10 a 20 minutos antes o de manera conjunta con la primera dosis de antimicrobiano.

La dexametasona se recomienda su

administracin en todos los pacientes con meningitis neumcoccica e incluso si el microorganismo es altamente resistente a

penicilinas y cefalosporinas.

En pacientes con sospecha de meningitis neumoccica que reciben dexametasona se

recomienda la adicin de rifampicina o la combinacin emprica de vancomicina ms

cefalosporina de tercera generacin en la espera de resultados de cultivos y de sensibilidad in vitro.

Se recomienda no utilizar la dexametasona en pacientes con meningitis aguda que ya reciben manejo antimicrobiano, ya que su utilizacin

no ha demostrado que mejore el pronstico de los pacientes.

El empleo de dexametasona no se recomienda en casos de meningitis bacteriana aguda

causada por otros agentes bacterianos ya que la evidencia cientfica es insuficiente. Sin embargo, algunas autoridades utilizan la

dexametasona en todos los adultos, ya que la etiologa de la meningitis no siempre es la

comprobada en la evaluacin inicial.

A GIVEN


ser proporcionada Tunkel A. 2004

B GIVEN

Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente debe ser proporcionada

Tunkel A. 2004

B GIVEN


recomendacin, generalmente debe ser proporcionada

Tunkel A. 2004

A GIVEN

Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada Tunkel A. 2004

B

GIVEN

Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente debe ser

proporcionada Tunkel A. 2004

R

34




Las alternativas de tratamiento adyuvante en

los pacientes con meningitis bacteriana aguda estn enfocadas al manejo del edema cerebral.

Las crisis convulsivas son frecuentes en los pacientes con meningitis bacteriana aguda y

estn asociadas con inflamacin grave, lesin estructural del parnquima cerebral y

meningitis neumoccica, e incrementan la mortalidad; por lo cual se indica anticonvulsivantes intravenosos.

La tromboprofilaxis se considera en los

pacientes sin coagulopata y que son considerados de alto riesgo tromboemblico

venoso.

Considerar tratamiento anticoagulante

teraputico en los pacientes que presentan deterioro neurolgico por trombosis del seno venoso.

IV

AAN Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u opinin de expertos.

Chaudhri A. 2008

III

AAN

Resto de ensayos controlados (incluidos los controles con historia natural bien definida o los

pacientes que actan como propios controles) en una poblacin representativa, donde la evaluacin de los resultados es independiente

del tratamiento de los pacientes. Chaudhri A. 2008

I

AAN I

GRADE Ensayos clnicos aleatorizados, fuertes a favor de la Intervencin.

Chaudhri A. 2008 Dellinger RP. 2008

IV

AAN Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u opinin de expertos.

Chaudhri A. 2008

4.4 tratamiento 4.4.3 tratamiento farmacolgico adyuvante

E

35




Se recomienda en los pacientes con edema

cerebral el uso de manitol al 20% intravenoso en bolos de 1 g/kg durante 10 a 15 minutos, repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas, o

intervalos ms frecuentes con dosis de 0.25 g/kg cada 2 a 3 horas para mantener una

osmolaridad srica objetivo entre 315 a 320 mOsm/l.

En el manejo de las crisis convulsivas se

recomienda el uso de anticonvulsivantes intravenoso como la fenitoina o fosfenitoina.

Todos los pacientes con riesgos trombeoemblicos deben recibir tratamiento

tromboprofilctico.

El tratamiento anticoagulante teraputico debe administrarse en los pacientes con meningitis

bacteriana con deterioro neurolgico por trombosis del seno venoso y requieren de un monitoreo estrecho de la coagulacin y de

imagen cerebral.

C AAN

(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios clase III

convincentes. Chaudhri A. 2008

B

AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o

perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de estudio clase III contundente.

Chaudhri A. 2008

A

GRADE Ms investigacin no modificara la confianza

en la intervencin. Dellinger RP. 2008

C AAN

(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios clase III

convincentes

Chaudhri A. 2008

R

36




Los pacientes con meningitis bacteriana aguda deben ser manejados como una emergencia mdica y cuando est disponible, ser tratados

en una unidad de cuidados intensivos neurolgicos en caso de cursar con choque

sptico, sepsis grave, meningococcemia, y/o estado convulsivo.

El sndrome de Austrian es una complicacin aguda mortal de la enfermedad nuemccica

invasiva, y se caracteriza por meningitis, endocarditis y neumona.

Las complicaciones agudas por Meningitis debido a N. meningitidis se presentan

alrededor de las 12 a 24 horas de inicio de los sntomas.

2- NICE

Estudios de cohortes o de casos y controles con

alto riesgo de sesgo Chaudhri A. 2008

4.5 Complicaciones. 4. 5. 1 Complicaciones agudas

E

37




Las secuelas neurolgicas pueden ocurrir en el

20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales, disfuncin cognitiva, cambios del comportamiento,

hidrocefalia persistente, convulsiones y dficit motor en pacientes adultos con meningitis

bacteriana aguda. El dficit motor pos meningtico, se

caracteriza por hemiparesia un o bilateral, debilidad de los movimientos oculares,

paraparesia espstica, con prdida de la sensibilidad (debido a lesin del cordn espinal) y raramente sndrome tabtico por el

compromiso de las races de nervios lumbosacros.

2-

NICE Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

Chaudhri A. 2008

4.5 Complicaciones. 4. 5. 2 Complicaciones crnicas

E

38




Los pacientes con meningitis bacteriana aguda

son hospitalizados para la administracin intravenosa de los antimicrobianos y vigilancia

de la evolucin clnica diaria hasta su egreso al cumplir con los criterios para su alta hospitalaria.

III


respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de comit de expertos. Tunkel A. 2004

Los criterios recomendados para decidir el egreso hospitalario de un paciente con

meningitis bacteriana aguda que cumplan son los siguientes: terapia antimicrobiana

intrahospitalaria 6 das, ausencia de fiebre en las ultimas 24 a 48 horas previas a su

egreso, disfuncin neurolgica no significativa, hallazgos focales y sin convulsiones, estabilidad y mejora clnica, capacidad para la

ingesta de lquidos va oral, acceso a una casa de cuidados de salud para la

administracin de antimicrobianos, lnea intravenosa y equipo de infusin (en caso necesario), disponibilidad de personal

Mdico las 24 horas, establecer un plan de visitas del personal Mdico y Enfermera,

seguimiento de laboratorio y de emergencias, cumplimiento estrecho del programa por parte del paciente y/o familia, y entorno seguro

con acceso a telfono, servicios pblicos, alimentos y refrigerador.

A GIVEN

Buena evidencia que soporta la recomendacin de su uso y debe realizarse siempre.

Tunkel A. 2004

4.6 criterios de egreso hospitalario

E

R

39



La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos que fueron obtenidos sobre la temtica de PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA.

La bsqueda se realiz en PubMed y sitios webs de GPC.

Criterios de inclusin:

Documentos escritos en idioma ingls o espaol.

Publicados durante los ltimos 5 aos. (al encontrase poca informacin se abri el rango de tiempo a 10 aos)

Criterios de exclusin:

Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda

Primera etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema meningitis bacteriana, en

PubMed. Las bsquedas fueron limitadas a humanos, en pacientes adultos inmunocompetentes, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de

documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el

un documento fue utilizado en la gua.

Cabe sealar que, en la bsqueda no se incluy el termino inmucompetente, porque este trmino se

refiere a lo que en este caso se considera poblacin normal, lo que habra que mencionar si fuera el caso es si estuviera enfocado a pacientes inmunocomprometidos (como VIH, etc) en los cuales el espectro de la enfermedad cambia.

Bsqueda Resultado

obtenido

("Meningitis, Bacterial"[Mesh] OR ("Meningitis,

Bacterial/complications"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/diagnosis"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/drug therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/pathology"[Mesh] OR "Meningitis,

Bacterial/physiopathology"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/prevention and control"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/surgery"[Mesh] OR "Meningitis,

Bacterial/therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/transmission"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH

Terms] AND ("2005"[PDAT] : "2010"[PDAT]))

2

5. Anexos 5.1 Protocolo de bsqueda

40



Algoritmo de bsqueda

1. - "Meningitis, Bacterial" [Mesh]

2.- Complications [Subheading]

3.- Diagnosis [Subheading]

4.- Drug therapy [Subheading]

5.- Pathology [Subheading]

6.- Physiophatology [Subheading]

7.- Prevention and control [Subheading]

8.- Surgery [Subheading]

9.- Therapy [Subheading]

10.- Transmission [Subheading]

11.- # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10

12.- # 1 AND # 11

13. - Humans [Mesh]

14.- # 12 AND # 13

15. - Practice guideline [ptyp]

16. - Guideline [ptyp]

17.- # 15 OR # 16

18.- # 14 AND # 17

19. - English [Lang]

20. - Spanish [Lang]

21.- # 19 OR # 20

22.- # 18 AND # 21

23.- Adult [Mesh]

41



24.- # 22 AND # 23

25. - "2005"[PDAT]: "2010"[PDAT]

26.- # 24 AND # 25

27.- # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10) AND # 13 AND (# 15 OR # 16) AND (# 19 OR # 20) AND # 23 AND # 25

Al encontrarse poca informacin, se decidi abrir la bsqueda al rango de 10 aos, se obtuvieron 4

resultados, de los que se utiliz un documento en la gua, adems del que ya se haba utilizado de los resultados de la primer bsqueda.

Algoritmo de Bsqueda Resultado

obtenido

("Meningitis, Bacterial"[Mesh] OR ("Meningitis,

Bacterial/complications"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/diagnosis"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/drug therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/pathology"[Mesh] OR "Meningitis,

Bacterial/physiopathology"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/prevention and control"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/surgery"[Mesh] OR "Meningitis,

Bacterial/therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/transmission"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH

Terms] AND ("2000"[PDAT] : "2010"[PDAT]))

4

Segunda etapa

Se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica publicadas sobre la temtica de la gua, se utiliz el

de los sitios de donde se obtuvieron los documentos utilizados en la gua.

Sitio Web No. De documentos utilizados

Surviving sepsis Campaing 1

BMJ 1

NGC 1

University of Missouri Emergency (Medicine

Department)

1

Total 4

42



5.2.1 Sistema de gradacin de GIVEN utilizado por la Infectious Diseases Society of

America United States Public Health Service (2004).

Categora, grado Definicin

Grado de recomendacin

A B

C D

Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada. Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente

debe ser proporcionada.

Pobre evidencia que sustente su recomendacin, opcional. Buena evidencia para no recomendarse, no debe ser proporcionada.

Grado de evidencia I

II

III

Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado, estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o resultados contundentes de experimentos no controlados

Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de comits de expertos.

5. Anexos 5.2 Sistemas de gradacin

43



5.2.2 Modificacin de la escala gradacin de GIVEN, por el Singapore Ministry of Healt (2006).

Nivel de evidencia

Ia. Evidencia obtenida de metaanlisis de estudios aleatorizados controlados Ib. Evidencia obtenida de al menos 1 estudio aleatorizado controlado

IIa. Evidencia obtenida de al menos 1 estudio controlado bien diseado, no aleatorizado IIb. Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio casi experimental bien diseado III. Evidencia de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como estudios

comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos. IV. Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el

tema. Grados de recomendacin

A (Nivel de evidencia Ia, Ib). Requiere al menos 1 estudio controlado aleatorizado y de buena

calidad y coherente a la enfermedad especfica. B (Nivel de evidencia IIa, IIb, III). Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien conducidos pero no de estudios clnicos aleatorizados sobre el tema de la recomendacin.

C (Nivel de evidencia IV). Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos de buena

calidad. GPP (Buena prctica clnica). Recomendacin de buena prctica basada en la experiencia clnica del grupo que desarrolla la gua.

44



5.2.3. La escala de gradacin de AAN (Academia Americana de Neurologa), modificada por la EFNS (The European Federation of Neurological Societies).

5.2.3.1 Esquema de evidencia de intervencin teraputica

Clase I. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados, prospectivos con buen diseo estadstico, con evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa o una revisin sistemtica adecuadamente sustentada con estudios clnicos controlados, aleatorizados, prospectivos con

evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa. Se requiere lo siguiente: (a) Ocultamiento de aleatorizacin.

(b) Objetivo primario (s) es/son claramente definidos (c) Criterios de inclusin/exclusin bien definidos (d) Cuantificacin adecuada de desercin suficientemente bajo para evitar el potencial mnimo de

sesgo (e) Caractersticas basales son presentadas y sustancialmente equivalentes entre los grupos de

tratamiento o diferencias ajustadas estadsticamente apropiadas. Clase II. Estudio de cohorte prospectivos de grupos homogneos en una poblacin representativa con evaluacin de resultados enmascarados que cumple con una de las caractersticas de la a-e o estudios

controlados, aleatorizados que carecen de caractersticas de la a-e Clase III. Resto de ensayos controlados (incluidos los controles con historia natural bien definida o los

pacientes que actan como propios controles) en una poblacin representativa, donde la evaluacin de los resultados es independiente del tratamiento de los pacientes. Clase IV. Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u opinin de expertos.

Recomendacin

Nivel A. Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes

Nivel B. Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de estudio clase III contundente Nivel C.(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios clase III

convincentes

45



5.2.3.2 Esquema de evidencia de mtodos diagnsticos.

Clase I. Un estudio prospectivo realizado en un gran nmero de personas con la condicin de

sospechosos, utilizando el estndar de oro para la definicin de un caso, donde la prueba se aplica en evaluacin ciega, y permite la evaluacin adecuada de las pruebas de precisin diagnstica.

Clase II. Un estudio prospectivo realizado en un nmero pequeo de personas con la condicin de sospechosos, o de un estudio retrospectivo bien diseado en un gran nmero de personas con la condicin de sospechosos (por el estndar de oro) comparado con un gran nmero de controles, donde

la prueba se aplica de manera ciega, y permite la evaluacin adecuada de las pruebas de precisin diagnstica.

Clase III. Evidencia de estudios retrospectivos donde las personas con la condicin de sospechosos o controles son en nmero pequeo, y donde las pruebas se aplican de manera ciega. Clase IV. Cualquier diseo en el que la prueba no se aplica de manera ciega o la evidencia proviene de

opinin de expertos o de serie de casos descriptivos (sin control) Recomendacin

Nivel A. Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes Nivel B. Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II

convincente o evidencia de estudio clase III contundente Nivel C. Valorar (posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios clase III

convincentes

46



5.2.4 El sistema GRADE, utilizado por la Surviving sepsis campaing: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Evaluar la calidad de la evidencia.

Calidad de la

evidencia

Diseo de

estudio

Disminuir SI Aumentar SI

Alta

(A)

Ensayo clnico

aleatorizado.

Mala calidad de la

planificacin y ejecucin de los ensayos clnicos aleatorizados que sugieran

alta probabilidad de sesgo.

Asociacin: Evidencia de una

5

posibilidad de sesgos.

Moderada (B)

Ensayo clnico aleatorizado

degradados o estudios observacionales

actualizados.

Inconsistencia de los resultados (incluido los

problemas con los anlisis de subgrupos).

Gradiente dosis respuesta.

Baja

(C)

Estudios

observacionales bien realizados.

Evidencia indirecta

(diferentes de la poblacin, intervencin, control,

resultados, comparacin).

Todos los posibles confusores

podran haber reducido el efecto observado.

Muy baja (D)

Cualquier otra evidencia.

Imprecisin de los resultados.

Alta probabilidad de sesgo de informacin.

47



5.2.5 Sstema NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Niveles de Evidencia

1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados

o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.

1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de

confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de

confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin

A Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana, o Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con

estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados

Evidencia a partir de la apreciacin de NICE

B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente

aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los

resultados, o Extrapolacin de estudios calificados como 2++.

D Evidencia nivel 3 o 4, o

Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o Consenso formal

PBP Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del grupo que elabora la gua

IP Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de NICE

48



5.3.1 Algoritmo para el diagnstico de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes.

Sospecha Clnica de Meningitis Bacteriana Aguda

Adquirida en la Comunidad

Datos de Hipertensin

Intracraneal o Inestabilidad

hemodinmica?

Realizar TAC de encfalo y

valorar ingreso a Terapia

Intensiva

(Ver tabla 1)

SI

Realizar Puncin

Lumbar

NO

Lquido

Cefalorraqudeo

compatible con

meningitis bacterina

aguda?

Anlisis de

Lquido

Cefalorraqudeo

(Ver cuadro 1)

Diagnstico

diferencial

(Ver cuadro 1)

Pruebas de

diagnstico

complementario

(Ver tabla 2)

NO SI

5. Anexos 5.3 Algoritmos

49



5.3.2 Algoritmo de tratamiento para los pacientes con meningitis aguda adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes.

Sospecha Clnica de Meningitis Aguda

Adquirida en la Comunidad

Meningitis Bacteriana

Aguda?

Diagnstico

diferencial

(Ver cuadro 1)

NO

Iniciar Tratamiento

Antimicrobiano

Emprico

(Ver cuadro 2)

SI

Paciente

candidato a

esteroides?

No administrar

esteroides

NO

Administrar

esteroides

(Ver tabla 3)

SI

Paciente con choque sptico,

sepsis grave, meningococcemia y/o

estado convulsivo?

Continuar

tratamiento en

hospitalizacin

NO

Tratamiento

adyuvante

(Ver cuadro 3)

SI

Continuar

tratamiento en

Terapia intensiva

50



5. Anexos 5.4 Tablas

51



5. Anexos 5.5 Cuadros

52



53



1. Beek DV, Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma J, Vermeulen M. Clinical Features

and Prognosis Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med 2004; 351: 1849-

59.

2. Chaudhuri A, Martin PM, Kennedy PG, Seaton RA, Portegies P, Bojar M, et al. EFNS

guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an

EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European

Journal of Neurology 2008, 15: 649 659.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving

sepsis campaing: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

2008. Crit Care med 2008; 36:296-327

4. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schunemann HJ. Guas de la prctica

clnica basadas en evidencias del American College of Chets Physicians (8` edicin). CHEST

2008; 133:71s/105s.

5. Schut ES. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol 2008; 8: 8 23.

6. Singapore Ministry of Health. Use of antibiotics in adults. Singapore: Singapore Ministry

of Health; 2006 Feb. 1-180 p.

7. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic

nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis

2002;35:46 52.

8. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Schel

Rer Diagnostico y Tratamiento de Meningitis Aguda Bacteriana

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