Meningitis Bacteriana En Niños

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Meningitis Bacteriana En Niños

Xavier Sáez-Llorens, George H McCracken Jr

Esta revisión abarca aspectos de la epidemiología, microbiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico,

tratamiento, pronóstico y prevención de la meningitis bacteriana, con énfasis en la población pediátrica. El comienzo de este milenio ha sido testigo de la virtual desaparición de la enfermedad invasiva por Haemophilus en algunos países, la aparición de cepas de neumococo que son resistentes a múltiples antibióticos, el aislamiento de neumococos con

tolerancia a la vancomicina, brotes y agrupaciones de meningitis meningocócica en varias zonas geográficas, e intensas investigación en el desarrollo de eficaces vacunas conjugadas antineumocócica y antimeningocócica. La meningitis bacteriana se ha convertido en una enfermedad poco común en el mundo desarrollado. Desafortunadamente, debido a los

limitados recursos económicos y las malas condiciones de vida, muchos países en desarrollo siguen siendo afectados por las devastadoras consecuencias de esta infección sistémica potencialmente mortal. La investigación básica y clínica que se necesita para descubrir nuevos antimicrobianos y agentes anti-inflamatorios para mejorar el resultado de la enfermedad.

Novedosas estrategias se necesitan para distribuir y aplicar vacunas eficaces en todo el mundo para prevenir la meningitis bacteriana.

La meningitis es una grave enfermedad infecciosa aguda causada por varios microorganismos, incluyendo virus, bacterias, parásitos y hongos. Las tasas de mortalidad asociadas con esta enfermedad puede ser tan baja como 2% en los lactantes y los niños, y tan alto como 20-30% en los recién nacidos y adultos. Transitoria o sordera permanente, o secuelas neurológicas otros, se presentan en hasta un tercio de los sobrevivientes. Desde su llegada, los agentes antimicrobianos ha tenido un profundo efecto en el curso clínico y pronóstico de la meningitis. Sin embargo, los resultados han sido sólo modestamente mejorado por la tecnología avanzada de médicos de cuidados intensivos y la disponibilidad de nuevos antibióticos, β-lactámicos muy activos. Nuevas mejoras en el tratamiento sólo puede resultar de una mejor comprensión de los eventos fisiopatológicos que se producen después de la activación de vías inflamatorias del huésped por cualquiera de las bacterias o sus productos, y de los mecanismos moleculares que intervienen en la coagulación intravascular, shock, y la génesis de daño cerebral.

Con la introducción de eficaces vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b organismos, la incidencia de la meningitis bacteriana causada por este agente patógeno se ha reducido en más del 99% en los países que han adoptado la vacunación universal. Este destacado logro de la salud pública es silenciado por falta de disponibilidad de esta vacuna en todo el mundo, por la rápida propagación de las cepas de neumococo resistentes a varios agentes antimicrobianos comúnmente usados, y por las epidemias de enfermedad meningocócica continúa en muchas zonas del mundo en desarrollo. La introducción de las vacunas conjugadas contra siete de las cepas más comunes y resistentes de Streptococcus pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños se espera que reduzca la carga de enfermedad neumocócica invasiva, como la meningitis, en los países en la aplicación de programas universales de vacunación. Sin embargo, las vacunas 9-valente y 11-valente, probablemente se necesitará para hacer frente a las diferencias en la circulación de serotipos entre las zonas geográficas

Lancet 2003; 361: 2139–48

University of Panama School of Medicine, Hospital del Niño,

Panama City, Panama (X Sáez-Llorens MD); and University Of Texas

Southwestern Medical Center, Dallas, Texas (G H McCracken Jr MD)

Correspondence to: Dr Xavier Sáez-Llorens

(e-mail: [email protected])

La investigación se centra ahora en el desarrollo de las vacunas meningocócicas con inmunogenicidad mejorada contra los serogrupos de mayor prevalencia en todo el mundo, incluidas las cepas del grupo B.

Bacteriología

Una amplia gama de bacterias que causan la meningitis purulenta. En el período neonatal, que incluye a bebés prematuros ya término de hasta 3 meses de vida, los estreptococos del grupo B causan la meningitis bacteriana en la mayoría de muchos países desarrollados. La mayoría de los casos son causados por cepas del subtipo III, y la enfermedad se presenta generalmente después de la primera semana de vida. Bacilos coliformes son los segundo patógenos meníngeos más comunes en esta población, especialmente las cepas de Escherichia coli que poseen el antígeno K1. En muchos países en desarrollo, E coli y otros bacilos entéricos gram-negativos, tales como especies de Klebsiella, Enterobacter y Salmonella, son la principal causa de meningitis en los recién nacidos. Listeria monocytogenes es a veces responsable de la meningitis bacteriana en este grupo de edad, especialmente durante los brotes de zoonosis. Como con el grupo de las infecciones por estreptococo B, la infección meníngea causada por L. monocytogenes suele ocurrir después de la primera semana de vida. Listeria serotipo IVb ha sido implicado en la mayoría de los casos. En los lactantes y niños pequeños, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y H influenzae tipo b (raro en las zonas con vacunación contra Haemophilus rutina) son los patógenos meníngeos más comunes. Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE de los

artículos publicados en los últimos 15 años, con meningitis palabras

clave, meningitis bacteriana, meningitis en los niños, Meningitis

bacteriana en niños, neuroinfección, infección del SNC, infección del

cerebro e inflamación meníngea. También se evaluó los clásico y

bien aceptados artículos más antiguos. Se evaluaron los artículos en

los idiomas inglés y español, y artículos publicados en alemán,

francés, asiáticos, árabe, y otras revistas, con resúmenes en el

idioma Inglés. La mayoría de las recomendaciones de tratamiento se

basan en datos de ensayos controlados aleatorios, pero el consenso

de expertos también se utilizó cuando los estudios adecuados de

evaluación no estaban disponibles.

THE LANCET • Vol 361 • June 21, 2003 • www.thelancet.com 2139

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Los niños mayores de 5 años y los adultos son casi exclusivamente afectados por S pneumoniae y N. meningitidis. En pacientes inmunodeprimidos y en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, la meningitis puede ser causada por varias bacterias diferentes como las especies estafilococos, bacilos entéricos gram negativos o Pseudomonas aeruginosa.

Cepas encapsuladas de H. influenzae están clasificados por tipos de polisacáridos capsulares A-F, sin embargo, más del 95% de las enfermedades invasivas causadas por las cepas tipo b. Con el uso rutinario de la vacuna conjugada contra la cepa tipo b en muchos países, la enfermedad causada por este organismo casi ha desaparecido, sin sustitución por otros tipos capsulares.

Aunque más de 90 serotipos de neumococos han sido identificados sobre la base de sus polisacáridos capsulares, pocos son comúnmente asociados con la enfermedad invasiva y la meningitis. Casi todas las cepas de neumococo resistentes a la penicilina que causan la meningitis pertenecen a los serotipos 6, 9, 14, 18 y 23

Los meningococos se han dividido en serogrupos, sobre la base de las diferencias antigénicas de sus polisacáridos capsulares (A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 y E-29). Los grupos B, C, Y y W-135 son los serogrupos más frecuentes asociadas a la enfermedad invasiva en los EE.UU. y en otros países desarrollados, mientras que el grupo A las cuentas de tensión para las enfermedades epidémicas en muchos otros países, especialmente el África subsahariana. Grupo B cepas son las más comunes aislados en América Latina. Serotipos de meningitis se definen sobre la base de las diferencias antigénicas en la clase 2 y 3 proteínas de membrana externa, mientras que las diferencias en la clase 1 proteínas de membrana externa determinar los subtipos. Más de 20 serotipos, y al menos una clase de diez subtipos han sido identificados.

Epidemiología La frecuencia de la meningitis neonatal varía considerablemente entre las diferentes instituciones y áreas geográficas, con tasas de alrededor de dos a diez casos por cada 10.000 nacidos vivos. Más de dos tercios de todos los casos de meningitis neonatal en los países desarrollados son causadas por estreptococos del grupo B y bacilos entéricos gramnegativos. L. monocytogenes se encuentra de vez en cuando, y por lo general asociados con la infección materna adquirida de los productos lácteos contaminados. En los países en desarrollo, los bacilos entéricos gram-negativos son los organismos predominantes que causan la meningitis bacteriana en los recién nacidos, sin embargo, estreptococos del grupo B y L. monocytogenes se ha aislado cada vez más. Las infecciones son en su mayoría adquiridos por transmisión vertical, pero la transmisión nosocomial es también importante, especialmente en bebés prematuros con bajo peso al nacer que requieren cuidados intensivos a largo plazo. Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos, y las cepas de H. influenzae no tipificable también pueden causar la meningitis. Aunque casi todos los recién nacidos están colonizados por muchos de los organismos con los que tienen contacto, la sepsis se presenta en menos del 1% de estos niños. Alrededor del 25% de los niños con septicemia meningitis.15

H influenzae tipo b la meningitis es principalmente una enfermedad de la infancia. Los bebés en el primer año de vida tienen las tasas más altas, la mayoría de los casos son en niños de 3 meses a 3 años. La enfermedad es poco frecuente en los lactantes menores de 3 meses y en niños mayores de 5 años de edad. Durante los primeros meses de vida, la mayoría de los niños están protegidos por los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. Los niños naturalmente desarrollar inmunidad a H. influenzae partir del tercer año de vida, y las concentraciones de anticuerpos polirribosilribitol fosfato de llegar a los valores del adulto de 7 años de edad.

La meningitis neumocócica y la meningitis se encuentran en su tasa más alta en el primer año de vida, y rara vez se presentan en niños menores de 3 meses de edad. A diferencia de las infecciones de H. influenzae, estos dos organismos puede causar una infección sistémica a cualquier edad, tanto en niños y adultos.

A pesar de las malas condiciones de vida aumentan el riesgo de la meningitis, otros factores, como la asistencia hacinados en centros de día, contribuyen a la frecuencia de la enfermedad. Sin embargo, la tasa de aumento en algunos grupos étnicos (indios americanos, esquimales, y el pueblo negro) y algunas familias, y la observación de que los hermanos de los pacientes con la meningitis puede tener deficiencia de síntesis de anticuerpos frente a H. influenzae, indican que la predisposición genética a la infección probablemente existe.

La mayoría de los casos de la meningitis surgen esporádicamente, y sólo las infecciones meningocócicas puede ocurrir en forma epidémica. El meningococo se transmiten de persona a persona por las secreciones nasofaríngeas de un paciente o portador, y la transmisión por lo general requiere el contacto cercano. Epidemias más importantes han ocurrido en América del Sur, Finlandia, Mongolia, y África subsahariana. Los brotes se han observado entre los reclutas militares en los campos de entrenamiento durante cada período de movilización nacional, y en los estudiantes que viven en residencias estudiantiles en las universidades de EE.UU.

El riesgo de contraer un caso secundario de la enfermedad meningocócica o Haemophilus aumenta considerablemente después de la exposición a la infección primaria en el hogar. La enfermedad por Haemophilus es más probable que sea adquirido por los niños no vacunados y los niños menores de 4 años de edad, mientras que para la enfermedad meningocócica, la frecuencia de casos secundarios es mayor para los familiares de todas las edades.

Patogénesis La meningitis suele seguir la invasión del torrente sanguíneo por los organismos que han colonizado las superficies mucosas. En el período neonatal, los patógenos se adquieren principalmente, aunque no exclusivamente, durante el parto por el contacto y la aspiración de secreciones del tracto intestinal y genital de la madre. Los recién nacidos con estancias infantiles ya también pueden estar expuestos a múltiples agentes patógenos nosocomiales.

En los lactantes y los niños, la meningitis por lo general se desarrolla después de bacterias encapsuladas que han colonizado la nasofaringe se difunden en la sangre. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior habitualmente preceden a la invasión del torrente sanguíneo. Posteriormente, los organismos penetran en sitios vulnerables de la barrera sangre-cerebro (por ejemplo, el plexo coroideo y capilares cerebrales) y llegar al espacio subaracnoideo.

La meningitis también puede desarrollarse por extensión directa de la infección de un seno paranasales o del oído medio a través de la mastoides a las meninges. Un traumatismo craneoencefálico grave con fractura de cráneo, el líquido cefalorraquídeo (LCR), rinorrea, o ambos, puede conducir a la meningitis, causada generalmente por S pneumoniae. Las bacterias puede ser inoculadas directamente en el LCR de los defectos congénitos de la duramadre (seno dérmico o mielomeningocele), procedimientos neuroquirúrgicos (tales como derivaciones desvío LCR), heridas penetrantes, o la extensión de un foco parameníngeo supurativa. Fisiopatología La intensa inflamación en el espacio subaracnoideo lumbar se señala en el LCR, y el daño, neurológicos, no son el resultado directo de las bacterias patógenas, sino más bien de la activación de vías inflamatorias del huésped por los microorganismos o sus productos (la figura). Cuando los agentes patógenos han entrado en el sistema nervioso central, se replican rápidamente y liberar a la pared celular activa o asociada a los componentes de la membrana, es decir, el ácido lipoteicoico y fragmentos de peptidoglicano de organismos gram-positivos, y lipopolisacáridos de bacterias gram-negativas. Los antibióticos que actúan sobre las paredes celulares causan lisis rápida de las bacterias, que inicialmente puede causar una mayor liberación de estos productos bacterianos activos en el LCR.

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Bacteriemia daño endotelial

Citoquinas proinflamatorias

Bacterias

en LCR

sustancias, los aminoácidos excitatorios, metaloproteinasas, y caspasas que median la apoptosis celular.

Además, mucha evidencia sugiere que una compleja red de citocinas, quimiocinas, enzimas proteolíticas, y oxidantes participar en la cascada inflamatoria que conduce a la destrucción del tejido en la meningitis bacteriana. Orientación genética o el bloqueo farmacológico de estas vías moleculares, o ambos, puede prevenir el daño cerebral irreversible focal o difusa con frecuencia asociada a la enfermedad

Edema

vasogénico

Circulación

sanguínea

volemia

Edema

intersticial

Presión intracraneal

Perfusión

global

Daño

neuronal

Apoptosis

Edema

citotóxico

Liberación de

aminoácidos

excitadores

Flujo sanguíneo

cerebral

Isquemia

Manifestaciones Clínica

El cuadro clínico de la meningitis bacteriana aguda depende principalmente de la edad del paciente. Las manifestaciones clásicas se observó en niños mayores y los adultos rara vez están presentes en los bebés. En general, el más joven es el paciente, más sutiles y atípicos son los signos y síntomas. La meningitis clásica de los niños y adultos por lo general comienza con fiebre, escalofríos, vómitos, foto-fobia, y dolor de cabeza intenso En ocasiones, el primer signo de enfermedad es una convulsión que puede repetirse durante la progresión de la enfermedad. La irritabilidad, delirio, somnolencia, letargo y coma también se pueden desarrollar. Como la respuesta inflamatoria del LCR se intensifica en la meningitis bacteriana, el hallazgo físico más consistente, en niños y adultos, es la presencia de rigidez de nuca asociada con Brudzinski y signos de Kernig.

Cascada fisiopatológica en la meningitis bacteriana

Estas sustancias inflamatorias potentes puede estimular las células del cerebro equivalente macrófagos (por ejemplo, los astrocitos y microglia), endotelio capilar cerebral, o ambas cosas, para producir citocinas como el factor de necrosis tumoral, interleukina-1 y otros mediadores inflamatorios como la interleuquina-6, IL -8, factor activador de plaquetas, el óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico (por ejemplo, la prostaglandina y prostaciclina), y las proteínas derivadas de macrófagos. Las citocinas que promueven la adhesión activar los receptores de las células del endotelio vascular cerebral y leucocitos, que atrae a los neutrófilos a estos sitios.

Posteriormente, los leucocitos penetran en las uniones intercelulares del endotelio capilar y la liberación de productos proteolíticas y radicales tóxicos de oxígeno. Estos eventos provocar lesiones en el endotelio vascular y alteración de la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. Dependiendo de la potencia y la duración de los estímulos inflamatorios, las alteraciones de la permeabilidad permiten la penetración de las proteínas de suero de bajo peso molecular en el LCR, y dar lugar a edema vasogénico. Además, un gran número de leucocitos entrar en el espacio subaracnoideo y liberan sustancias tóxicas que contribuyen a la producción de edema citotóxico. Como resultado del alto contenido proteico y celular, el aumento de la viscosidad de la peste porcina clásica contribuye a la generación de edema intersticial. Todos estos eventos inflamatorios, si no se modulan con prontitud y eficacia, con el tiempo causa la alteración de la dinámica del LCR (edema cerebral, hipertensión intracraneal), del metabolismo del cerebro, y de la autorregulación cerebrovascular (reducción del flujo sanguíneo cerebral). La investigación se centra ahora en el trazado de los mecanismos con un papel en el daño neuronal, posiblemente a través de la participación de mediadores potenciales, tales como reactivas de oxígeno y nitrógeno.

Estos signos y síntomas son comunes a todos los tipos de la

meningitis. Otras manifestaciones, sin embargo, están asociadas con infecciones específicas. Petequiales y purpúricas erupciones suelen ser indicativos de meningococcaemia, aunque puede estar presente en la meningitis por H. influenzae. Erupciones muy rara vez se presentan con infecciones neumocócicas. El rápido desarrollo de múltiples erupciones hemorrágicas en asociación con un estado de shock es casi patognomónico de meningococcaemia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Implicación de las articulaciones sugiere la infección por meningococo o H. influenzae, y puede surgir a principios (artritis supurada) o tardía (artritis reactiva) en la enfermedad. La presencia de un drenaje crónico de oído o una historia de trauma en la cabeza con o sin fractura de cráneo es más probable que esté asociado con la meningitis neumocócica. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de la meningitis depende de examen y cultivo de LCR. Cuando el médico sospecha la meningitis, una punción lumbar debe llevarse a cabo. El diagnóstico temprano seguido de tratamiento médico adecuado puede tener un efecto favorable en los resultados. En los recién nacidos, el procedimiento debe ser considerado cuando se sospecha de sepsis, la meningitis, porque acompaña a la sepsis en un 20-25% de los casos. En los bebés, la fiebre y las convulsiones pueden ser los únicos signos iniciales de la meningitis.

Cuando signos neurológicos focales, especialmente signos pupilar o inestabilidad cardiovascular, están presentes, ya sea acompañada de edema de papila o no, el uso de la TC craneal o una resonancia magnética deben ser considerados antes de la punción lumbar, para excluir un absceso cerebral o un edema cerebral generalizado, y para evitar el riesgo de hernia


Leucocitos atracción y

la entrada de LCR:

inflamación meníngea

Permeabilidad de la

barrera sangre-

cerebro



El examen del LCR de un paciente con meningitis

bacteriana aguda característica revela un líquido turbio, que consiste en un aumento en el conteo de glóbulos blancos y el predominio de leucocitos polimorfonucleares, una concentración de glucosa baja en relación al valor en suero una concentración elevada de proteínas, y una positiva tinción y cultivo para el microorganismo causal.

En casos raros, especialmente muy temprano en la enfermedad, el recuento de células puede ser normal a pesar de un cultivo de LCR positivo. En estos casos, una punción lumbar repetida varias horas más tarde por lo general muestra los valores de leucocitos elevados. Una concentración de glucosa inferiores a 200 mg/L en el LCR se asocia con una mayor tasa de discapacidad auditiva.

La probabilidad de que la visualización de bacterias en una preparación de tinción de Gram del LCR depende del número de organismos presentes. El límite inferior de detección es de alrededor de 105 unidades formadoras de colonias / ml en el líquido cefalorraquídeo, lo que equivale a una tinción positiva en el 70-80% de los casos.41

La sensibilidad es baja, sin embargo, cuando L. monocytogenes es la causa de la meningitis, ya que por lo general un número pequeño de organismos (103 unidades formadoras de colonias / ml) está presente en el LCR. La presencia de muchas bacterias en todos los campos en un frotis teñido muestra más de 107 unidades formadoras de colonias/ml, y se asocia con mal pronóstico. El rendimiento de los cultivos de LCR positivos caídas de 70-85% a menos del 50% en pacientes previamente tratados con antibióticos (especialmente en la infección meningocócica), aunque el cambio en los índices de LCR inflamatorio es a menudo insignificante.

Un dispositivo de diagnóstico prometedor se ha desarrollado, en los que una amplia gama de cebadores para la amplificación del ADN bacteriano se utiliza para detectar rápidamente regiones conservadas del gen 16S ARN microbiano en el LCR. Los resultados preliminares han sido asociados con alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos para el diagnóstico de meningitis bacteriana. Si estos resultados se confirman y se aplican técnicas de comercio, muchas de las pre-tratados, los casos con cultivo negativo puede ser identificado.42-44

En los pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano efectivo antes de la punción lumbar, los resultados del LCR probablemente serán modificados, pero por lo general todavía indicativo de la meningitis bacteriana. En el segundo día de tratamiento, el recuento de leucocitos puede ser más alto que en el momento del diagnóstico. A partir de entonces la disminución de los recuentos, y los linfocitos puede ser predominante en el quinto día o más tarde. Frotis de con tinción de Gram y cultivo puede ser negativo en pacientes pretratados. Las concentraciones de glucosa y proteínas en el LCR por lo general siguen siendo anormales durante varios días a pesar del tratamiento eficaz.

Complicaciones Las complicaciones de la meningitis bacteriana aguda se pueden desarrollar a principios del curso de la enfermedad, ya sea antes del diagnóstico o varios días después de iniciar el tratamiento. Problemas circulatorios sistémicos suelen surgir durante el primer día en el hospital con meningitis bacteriana aguda. El colapso circulatorio periférico es una de las complicaciones más llamativas y graves de meningitis. Es más frecuentemente asociados con meningocococemia, pero puede acompañar a otros tipos de infección. Profunda conmoción por lo general se desarrolla temprano en el curso de la enfermedad y, si no se trata, progresa rápidamente a un desenlace fatal. La coagulación intravascular diseminada puede ser un hallazgo asociado. La gangrena de las extremidades distales puede ocurrir en pacientes con meningitis meningocócica fulminante hemorrágica. En algunos pacientes, el tratamiento con antibióticos inicialmente puede agravar estos problemas sistémicos, probablemente como resultado de la liberación de componentes

activos como la endotoxina de las paredes celulares o membranas de los microorganismos rápidamente lisadas.

En los pacientes pasado, muchos de ellos con meningitis bacteriana se cree que la secreción inadecuada de hormona antidiurética, una condición que requiere la restricción de líquidos en el tratamiento inicial de pacientes con neuroinfección. Sin embargo, los resultados de las investigaciones clínicas y experimentales en la última década han sugerido que la concentración elevada de hormona antidiurética en el suero es una respuesta del huésped apropiado hipovolemia no reconocidos, y que el uso liberal de líquidos por vía parenteral puede ser beneficiosa.46-49 Este conocimiento es importante, porque la presión arterial sistémica debe mantenerse en niveles suficientes para evitar comprometer la perfusión cerebral.

Hallazgos neurológicos focales como hemiparesia, cuadriparesia, parálisis facial y defectos del campo visual surgen antes o después de cerca de 10-15% de los pacientes con meningitis, y se puede correlacionar con la persistencia de anomalías neurológicas a largo plazo, evaluaciones de seguimiento.38,50

La presencia de signos focales se puede asociar con necrosis cortical, vasculitis oclusiva, o trombosis de las venas corticales. Extensión del proceso inflamatorio meníngeo puede implicar los nervios craneales segundo, tercero, sexto, séptimo y octavo dicho ciclo de estudios a través del espacio subaracnoideo. La inflamación del acueducto coclear y el nervio auditivo puede provocar sordera reversible o permanente en el 5-30% de los pacientes.51 La hidrocefalia, ya sea de la comunicación o el tipo obstructiva, se observa ocasionalmente en pacientes en quienes el tratamiento ha sido ya sea subóptima o diferidos, que surjan con más frecuencia en los lactantes más pequeños. En raras ocasiones, los abscesos cerebrales pueden complicar el curso de la meningitis, especialmente en los recién nacidos infectados con Citrobacter diversus o especies de Proteus.52

Las convulsiones ocurren antes o durante los primeros días después, el ingreso al hospital hasta en un tercio de los pacientes con meningitis. Aunque la mayoría de estos episodios son generalizados, convulsiones focales son más propensas que las generalizadas presagiar un resultado neurológico adverso. Además, las convulsiones que son difíciles de controlar o que persisten más allá del cuarto día en el hospital, y las convulsiones que se presentan por primera vez a finales de estancia hospitalaria de los pacientes tienen una mayor probabilidad de estar asociado con secuelas neurológicas.38

Los derrames subdural no se asocian generalmente con signos y síntomas, generalmente se resuelven espontáneamente, están presentes en más de un tercio de los pacientes con meningitis, y por lo general no se asocian con alteraciones neurológicas permanentes.53

Estas colecciones se presentan con menos frecuencia que con el meningococo H. influenzae o la meningitis neumocócica. Los derrames subdural se generan principalmente en los lactantes menores de 2 años de edad. Las indicaciones de la punción con aguja de un derrame subdural incluir una sospecha clínica que empiema está presente (fiebre prolongada e irritabilidad, rigidez en el cuello, junto con leucocitosis LCR), una circunferencia de la cabeza que crecen rápidamente en un niño sin hidrocefalia, hallazgos neurológicos focales, y la evidencia de presión intracraneal.

Las articulaciones pueden ser afectadas inicialmente o durante el curso de la meningitis bacteriana. Los primeros ocurrencia sugiere invasión directa de la articulación por el microorganismo, por lo general H influenzae tipo b, mientras que la artritis que se desarrolla después del cuarto día de tratamiento se piensa que es un evento complejo inmune-mediado que afecta a varias articulaciones y es más frecuente con infecciones meningocócica.38

Pronóstico Las perspectivas individuales de los pacientes con meningitis bacteriana se relaciona con muchos factores, incluyendo la edad del paciente, el tiempo y la estabilidad clínica antes del




Grupo 1: Penetración y potencia estimada bactericida de los antibióticos utilizados para el tratamiento de la meningitis bacteriana

L C R Poder bactericida * against

Antibiótico penetración patógenos patógenos pK/pD

susceptible resistente index† β lactamicos β lactamico Penicilina/ampicilina 5–15% 1–10 <1 T/CBM Cloramfenicol >20% >10 n/a‡ AUC/CBM Cefotaxima/ceftriaxona 5–15% >10 1–10 T/CBM Cefepime/meropenem 5–15% >10 1–10 T/CBM Vancomicina <5% 1–10 1–10 AUC or PICO/CBM Fluoroquinolonas >20% >10 >10 AUC or PICO/CBM

n/a=no se aplica). T = tiempo. AUC = área bajo la curva. CBM = concentración bactericida mínima. * Concentración en el LCR por la concentración

bactericida mínima contra el patógeno aislado. † Mejor farmacocinéticos / farmacodinámicos variables para predecir la eficacia de la eficacia bactericida en

el LCR. ‡ Un antibiótico bacteriostático contra los organismos no susceptibles. T / CBN = duración de tiempo que las concentraciones de LCR antibióticos

superar CBM. AUC / CBM = área bajo la curva de más de CBM. PICO = máxima concentración de antibiótico LCR.

tratamiento antibiótico efectivo es comenzado, el tipo de microorganismo, el número de bacterias o la cantidad de activos productos bacterianos en el LCR en el momento del diagnóstico la intensidad de la respuesta inflamatoria del huésped, y el tiempo transcurrido para esterilizar los cultivos de LCR.

4,32,54,55

Por regla general, los pacientes en los extremos de edad tienen los más pobres perspectivas. Las tasas más altas de mortalidad y morbilidad se producen en el período neonatal y en ancianos. Las infecciones causadas por estreptococos del grupo B, bacilos entéricos gram-negativos, y los neumococos se asocian a una peor evolución de una enfermedad que las causadas por H. influenzae y meningococos. En algunos pacientes, retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano o esterilización de los cultivos de LCR puede aumentar la tasa de resultados adversos. La cantidad de bacterias o sus productos se correlaciona con un aumento de la producción de acogida de mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral, interleukina-1, y las prostaglandinas. La mayor respuesta inflamatoria del huésped en el espacio subaracnoideo para el microorganismo y sus productos, mayor es la probabilidad de secuelas permanentes.

Con el tratamiento antimicrobiano y de apoyo rápido y adecuado, las posibilidades de supervivencia hoy en día son excelentes, especialmente en bebés y niños, para quienes las tasas de mortalidad se han reducido a menos del 10% y para la meningitis meningocócica menos del 5%. Las tasas de secuelas a largo plazo, sin embargo, no se han reducido en gran medida, a pesar de los avances en el tratamiento. La tasa de anomalías residuales en niños y adultos después de la meningitis es de aproximadamente 15% (rango de 10% a> 30%).38 Los

bebés y los niños que sobreviven a la meningitis bacteriana son más propensos a tener convulsiones, déficit de la audición, problemas de aprendizaje y de comportamiento y de inteligencia más bajos en comparación con sus hermanos sanos que no han tenido la meningitis. Durante la última década, los resultados de varios estudios han demostrado que el residuo de alteraciones neurológicas y la audición pueden ser reducidos en pacientes que recibieron el tratamiento temprano con dexametasona.56-64

Tratamiento Antimicrobianos

La elección del tratamiento antibiótico implica la selección de los agentes que son eficaces contra los patógenos probables y son capaces de alcanzar la actividad bactericida adecuada en el LCR. La potencia estimada bactericida de varios antibióticos en cultivos de LCR ha sido extrapolada al hombre, desde el cálculo de los diferentes parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (grupo 1). El régimen inicial empírico elegido para el tratamiento debe ser lo suficientemente amplio como para cubrir los organismos potenciales para el grupo de edad más afectado (grupo 2). Cuando el agente patógeno en cuestión está identificado y los resultados de susceptibilidad conocidos son, el tratamiento puede ser modificado en consecuencia (grupo 3).

En los recién nacidos, el régimen empírico inicial utilizado convencionalmente ha sido la ampicilina y un aminoglucósidos. Debido a la aparición de cepas resistentes de aminoglucósidos bacilos entéricos gram-negativos en algunas unidades neonatales, la preocupación respecto a la auditoría posibles efectos adversos y los efectos renales y la baja actividad,

Grupo 2: Recomendaciones empírico inicial de selección de antibióticos para niños previamente sanos con sospecha de meningitis bacteriana, por edad y situación epidemiológica

Pacientes Patógenos probables Antibiótico Neonato

De aparición temprana la adquisición S agalactiae, E. coli, Ampicilina + cefotaxima

K pneumoniae, enterococci, L monocytogenes

Infección de inicio tardío S aureus,* gram-negative Nafcillin (flucloxacillin) o

enteric bacilli, P aeruginosa Vancomicina ceftazidima† Edad: 1-3 meses Same as early-onset in neonate Ampicilina cefotaxima o

S pneumoniae, N meningitidis, ceftriaxona

y H influenzae Edad: 3 meses a 5 años S pneumoniae, N meningitidis, Cefotaxima o ceftriaxona

and H influenzae‡ Edad:> 5 años los niños y adutos S pneumoniae and N meningitidis Cefotaxima o ceftriaxona en zonas con moderada o Multi-resistant pneumococci Cefotaxima o ceftriaxona una mayor prevalencia de Vancomicina (considere resistencia S pneumoniae adiciona rifampicina§)

*Meticilina-susceptibles o resistentes a las cepas. † Con o sin la adición de un aminoglucósido. ‡ Este patógeno está casi desapareciendo en los niños

totalmente inmunizados con la vacuna Hib. § Para neumococo resistente a cefalosporinas de aislamientos.




Grupo 3: Tratamiento sugerida antimicrobianos de patógenos específicos para los niños con meningitis bacteriana

Bacteria Antibiótico de elección Otros antibióticos útiles N meningitis* Penicilina G o ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona H influenzae Cefotaxima o ceftriaxona Ampicilina, cloramfenicol† S pneumoniae:

Penicillin-susceptible Penicilina G, ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona (CMI<0·1 mcg/mL) Penicillin-intermediate Cefotaxima o ceftriaxona Cefepime o meropenem (MIC=0·1–1·0 mcg/mL) Vancomicina más cuando

MIC >0·5 mcg/mL Penicillin - resistente Cefotaxima o ceftriaxona Cefepime o meropenem70,71 (CMI>1·0 mcg/mL) mas Vancomicina‡ Mas Vancomicina† Cefalosporina -resistente Cefotaxima o ceftriaxona adicionar rifampicina72 (MIC>0·5 mcg/mL) mas Vancomicina Nueva fluoroquinolonas?

L monocytogenes Ampicilina gentamicina Trimetoprim-sulfametoxazol S agalactiae Penicilina G gentamicina Ampicilina gentamicina Enterococcus species Ampicilina Aminoglucósidos Vancomicina aminoglucósidos Enterobacteriaceae Cefotaxima o ceftriaxona Cefepime o meropenem P aeruginosa Ceftazidima Aminoglucósidos Cefepime o meropenem CMI = concentración mínima inhibitoria. * Una cefalosporina de tercera generación se recomienda para las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina. †

En las zonas con limitaciones económicas. Hasta el 50% de H. influenzae aislados pueden ser resistentes. ‡ La vancomicina se administra hasta que los

resultados de la susceptibilidad de cefotaxima se conoce. § Actividad de cefepime y meropenem de S pneumoniae resistente a penicilina es incierto.

bactericida de los aminoglucósidos en el LCR, muchos centros en los EE.UU. y otros países ahora utilizan ampicilina y cefotaxima en su lugar. Aunque la cefotaxima es eficaz para el tratamiento de la meningitis bacteriana, han surgido problemas que el uso sistemático de una cefalosporina en unidades neonatales de cuidados intensivos dará lugar a la rápida aparición de microorganismos resistentes, especialmente entre los bacilos gram-negativos. Sin embargo, el uso de cefotaxima también tiene sus ventajas, la droga tiene una alta actividad bactericida en el LCR contra la mayoría de coliformes, y, a diferencia de los aminoglucósidos, las concentraciones en el suero no necesitan ser monitoreado para alcanzar los valores seguros y terapéuticos. Ceftriaxona, aunque equivalente en actividad a la cefotaxima, no se recomienda para su uso en el período neonatal debido a la potencial desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unión a la albúmina y su profundo efecto inhibidor sobre el crecimiento de la flora bacteriana del tracto intestinal.73

En los recién nacidos con meningitis causadas por cepas de organismos entéricos gram-negativos, cefotaxima puede ser utilizado de forma segura y eficaz, ya sea solo o combinado con un aminoglucósido. Para la meningitis causada por estreptococos del grupo B o L. monocytogenes, la ampicilina sola es generalmente satisfactorio después de 48 a 72 h de tratamiento inicial combinado con un aminoglucósido. Para la enfermedad causada por una cepa rara tolerante de Streptococcus del grupo B (es decir, uno que se inhibe, pero no muertos por alcanzar concentraciones en LCR de ampicilina) o por una especie de Enterococcus, el tratamiento combinado con ampicilina y un aminoglucósido se indica.15

La duración del tratamiento para la meningitis neonatal depende de la respuesta clínica y la duración de los cultivos positivos del LCR después de iniciar el tratamiento. De 10 a 14 días suele ser satisfactoria para la enfermedad causada por Streptococcus del grupo B y L. monocytogenes, y un mínimo de 3 semanas de tratamiento es necesario para la meningitis entérica gram-negativas. La Enterococcus meningitis es generalmente tratada durante 2-3 semanas. Debido a que el curso clínico impredecible de la enfermedad y la falta de fiabilidad de la exploración clínica en la evaluación de la respuesta al tratamiento en los recién nacidos, creemos que el LCR debe ser examinado y se cultivaron a la finalización del tratamiento para determinar si se requiere tratamiento adicional. Además, se recomienda una tomografía craneal computarizada o resonancia magnética debe llevarse a cabo durante el tratamiento para comprobar que las

complicaciones intracraneales no se han producido. En los lactantes de 1-3 meses, ampicilina y ceftriaxona o cefotaxima constituyen un adecuado régimen empírico inicial, ya que en algunos pacientes Listeria o enterococos (que son resistentes a la cefalosporina) puede ser el agente causal. La adición de vancomicina a la cefalosporina de tercera generación se recomienda cuando se sospecha de S pneumoniae sobre la base de un Frotis de LCR en zonas donde las cepas de neumococo resistentes a la penicilina y la cefalosporina se han observado.

La monoterapia con cefotaxima o ceftriaxona suele ser una parte del manejo para bebés, niños, y la mayoría de los adultos, debido a la extraordinaria actividad in vitro de estos medicamentos contra los patógenos comunes meníngea, su excelente historial de seguridad, y su capacidad para esterilizar rápidamente cultivos de LCR . El cloranfenicol es rara vez se utiliza en la actualidad en los países desarrollados, debido a su metabolismo impredecibles en los niños pequeños, sus interacciones farmacológicas cuando se administran de forma concomitante con fenobarbital, fenitoína, rifampicina, o paracetamol, y la necesidad de controlar su concentración en el suero para evitar valores tóxicos o subterapéuticos . Por razones económicas, sin embargo, el cloranfenicol se utiliza con frecuencia como Tratamiento empírico inicial de la meningitis en los países en desarrollo. La efectividad de este antibiótico se ha reducido como cepas de Haemophilus se han vuelto resistentes al cloranfenicol, y neumococo multirresistente a los fármacos no suelen ser asesinadas por este agente. Para la meningitis meningocócica, un curso corto de tratamiento cloranfenicol se usa comúnmente en los países africanos con un éxito razonable.76

Otra razón para el uso de cefalosporinas de tercera generación en la gestión de la meningitis es que 20-45% de las cepas de S pneumoniae, en todo el mundo, son resistentes a la penicilina. Tanto como dos tercios de estas cepas tienen una resistencia intermedia (concentración mínima inhibitoria 0 • 1-1 • 0 g / L), y el resto se consideran de alta resistencia (> 1 • 0 g / L). Estas cepas pueden ser también resistentes al cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generación. Aunque muchas de las infecciones causadas por cepas con resistencia intermedia pueden ser exitosamente tratados con cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda la adición de vancomicina al régimen empírico inicial para garantizar la erradicación de estas cepas de peste porcina clásica. Es preocupante que las cepas de neumococo que exhiben la tolerancia a la vancomicina ha sido aislado in vitro e in vivo, la importancia clínica de este hallazgo es incierta.81,82




Para evitar la posible quiebra de los antimicrobianos en los pacientes infectados por patógenos meníngeos multi-resistentes o tolerantes en un futuro próximo, nuevos antimicrobianos como las fluoroquinolonas (por ejemplo, gatifloxacina, moxifloxacina y garenoxacina) están actualmente en fase de evaluación, tanto preclínicos y clínicos. Trovafloxacino-una droga quinolona que ya no se comercializa en muchos países, ha demostrado tener una eficacia similar a la ceftriaxona, con o sin vancomicina en niños con meningitis, incluidos los infectados por neumococos resistentes a betalactámicos. Las cepas de N. meningitidis con resistencia parcial a la penicilina también se han encontrado en los EE.UU. y otras partes del mundo. Aunque no hay fracasos clínicos de tratamiento con penicilina han sido reportadas en pacientes con meningitis causada por estas cepas, la monoterapia con cefalosporinas inicial debe continuarse durante 4-5 días, cuando sea económicamente viable. Le recomendamos encarecidamente que una punción lumbar se deba repetir a las 24-48 h después de la admisión si un neumococo resistente se ha aislado de la inicial de cultivo de LCR, y si el paciente no ha mostrado mejoría clínica evidente. La modificación del régimen de antimicrobianos debe hacerse de acuerdo a los resultados bacteriológicos y clínicos. 4-7 días de tratamiento es satisfactorio para la mayoría de los lactantes y los niños con meningitis meningocócica sin complicaciones, 7-10 días para la enfermedad por Haemophilus, y 10 días o más para la meningitis neumocócica. Tratamiento de soporte y coadyuvante

Oxigenación adecuada, la prevención de la hipoglucemia y la hiponatremia, el tratamiento anticonvulsivo, y medidas destinadas a disminuir la hipertensión intracraneal y evitar fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral son cruciales en el manejo de pacientes con meningitis bacteriana (grupo 4).87

La perfusión cerebral óptima puede ser mantenido por el control de la fiebre para reducir las demandas metabólicas del cerebro, al mantener la presión arterial dentro de límites normales, y por la hiperventilación para reducir la tensión arterial de dióxido de carbono a un rango de 25-30 mm Hg. Sin embargo, algunas autoridades creen que la hiperventilación no debe utilizarse en niños con meningitis bacteriana y la evidencia de edema cerebral en la TC, porque la presión intracraneal se reduciría a expensas de una reducción del flujo sanguíneo cerebral, posiblemente acercándose umbrales isquémicos.88

Varios estudios doble ciego, controlados con placebo se han realizado para evaluar el papel de los esteroides en los lactantes y los niños con meningitis bacteriana. En la mayoría de los ensayos, el tratamiento con dexametasona se asoció con una mejoría en los índices de inflamación meníngea, con una reducción en las concentraciones de citoquinas LCR, y con menos secuelas audiológicas y neurológicas en comparación con

quienes recibieron placebo, sobre todo en los niños con meningitis por Haemophilus. Resultado superior en comparación con quienes recibieron placebo se observó cuando la dexametasona fue dado (es decir, antes de la primera dosis de antibiótico parenteral) en comparación con principios de tarde (es decir, después de varias horas o más de comenzar el tratamiento con antimicrobianos).62 Los hallazgos en animales han confirmado la importancia de la coordinación para lograr los efectos más beneficiosos con el tratamiento con dexametasona. Inicialmente, los investigadores utilizaron una dosis de dexametasona de 0•15 mg/kg cada 6 h durante 4 días. Más evidencia sugiere que similares resultados beneficiosos pueden obtenerse mediante el uso de una dosis de 0•4 mg/kg cada 12 horas durante 2 días.62,89

Aunque la mayoría de los casos de meningitis en estos estudios prospectivos fueron causadas por H. influenzae, los datos sugieren que los efectos saludables relacionados con el tratamiento con dexametasona también se aplican a la meningitis neumocócica. La preocupación, sin embargo, se ha planteado con el uso de esteroides en pacientes con infecciones causadas por cepas de neumococos altamente resistentes, debido a la disminución de la penetración de los antibióticos cuando se usa la dexametasona.38,72,90

Hasta la fecha, los datos clínicos disponibles indican que la dexametasona no interfiere con la erradicación de neumococos resistentes a un tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina. En vista de estos datos, creemos que las ventajas del tratamiento con dexametasona, cuando se administra antes de la primera dosis de antibiótico parenteral, son mayores que las posibles desventajas, y continuamos recomendando este fármaco para el tratamiento de la meningitis bacteriana en lactantes y niños. Algunos médicos, sin embargo, no se recomienda el tratamiento con esteroides coadyuvante, especialmente ahora que la meningitis H influenzae ha desaparecido en los EE.UU. y en otros países desarrollados y muchas cepas de neumococo son resistentes a la actualidad los antibióticos betalactámicos. Los datos que se desprenden de neumococos aislados con la tolerancia a la vancomicina y el posible papel de la dexametasona en el agravamiento de la apoptosis neuronal del hipocampo en modelos animales de meningitis, sugieren la necesidad de precaución en el futuro.91,92

La ausencia de efectos beneficiosos con dexametasona ha demostrado en los niños desnutridos de África con meningitis bacteriana. Interpretación y aplicación de estos resultados es difícil, sobre todo en los países desarrollados, ya que los resultados podrían haber sido afectadas por el uso del tratamiento antibiótico subóptimo (presumiblemente asociados con retraso en el aclaramiento del LCR y la actividad bacteriana pobres de la pared celular lítico), retraso en el acceso a la atención médica y el

Gurpo 4: Comúnmente se usa un tratamiento de apoyo y coadyuvante en la meningitis bacteriana

Justificación Estrategias Precauciones

Reducción de la presión intracraneal elevación de la cabeza 30 º de lacama,

antipiréticos, evitar la aspiración endotraqueal

vigorosa y frecuente y la intubación, la

corrección de la hiponatremia y la

hiperventilación SIADH, uso de manitol, la

terapia con altas dosis de barbitúricos

La restricción de líquidos puede ser

peligroso si el paciente tiene

deshidratación o hipovolemia, la

reducción significativa la la PaCO2 (<25

mm Hg) puede afectar el flujo sanguíneo

cerebral, toxicidad cardíaca con

pentobarbital

Control y prevención de las crisis Fármacos anticonvulsivantes (lorazepam

diazepam, fenitoína, fenobarbital)

Depresión respiratoria e hipotensión con

benzodiacepinas y fenobarbital,

arritmias cardíacas con fenitoína

Mejoría de la inflamación meníngea Dexametasona La erradicación de potenciales

retardados de muy neumococos

resistentes de peste porcina clásica;

raro riesgo la sangrado gastrointestinal,

posiblemente, el deterioro cognitivo a

largo plazo debido a la apoptosis de las

células en el hipocamp

LCR = líquido cefalorraquídeo. SIADH = síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. IG = gastrointestinales.




tratamiento, la inmunosupresión por el VIH y las altas tasas de principios de la morbilidad y mortalidad. En otro gran ensayo clínico en adultos con meningitis bacteriana, con un excelente diseño metodológico y la administración precoz de los esteroides, el tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción de la mortalidad y un resultado más favorable (74% vs 48% para la dexametasona y placebo, respectivamente), incluso en pacientes infectados con S pneumoniae.95

Cuando las manifestaciones de la sepsis severa acompañar a la meningitis, sobre todo en meningococcaemia, otros fármacos coadyuvante pueden ser eficaces. Los datos recientes sugieren que el tratamiento con la proteína recombinante bactericida de permeabilidad mayor podría ser útil en niños con infección meningocócica sistémica. El tratamiento de la sepsis grave en adultos con C proteína humana recombinante mejora el resultado de la enfermedad por aminorar la activación de la coagulación y la cascada inflamatoria. A pesar de estos dos agentes podría reducir la gravedad de la sepsis, que no se espera que interfieran con las alteraciones inflamatorias meníngea porque su penetración en el LCR es probable que sean pobres.

Prevención Vacunación La vacunación es el medio más eficaz de la prevención de la meningitis bacteriana en niños. Antes de la vacunación, 60-70% de los casos de meningitis por H. influenzae fueron en niños menores de 18 meses de edad. La nueva vacuna conjugada contra Haemophilus son mucho más inmunogénica que la vacuna de polisacáridos, y los resultados de los estudios en Finlandia y en los EE.UU. muestran excelente inmunogenicidad y protección después de la iniciación de una de cuatro dosis (tres primarias y una dosis de refuerzo) régimen de vacunación a los 2-3 meses de edad. La inmunización universal con estas vacunas conjugadas se ha asociado con una reducción de más del 99% de las enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b en los países desarrollados. Los costos y la aplicación de estas vacunas en los países en desarrollo plantean problemas enormes que sólo pueden superarse mediante esfuerzos de colaboración de los fabricantes de vacunas, las fundaciones de la OMS, y filantrópicas.

Una vacuna polivalente meningocócica, que contienen las cápsulas del polisacárido purificado del grupo A, C, Y y W-135 organismos, está disponible, pero no se recomienda para uso general en los lactantes y niños pequeños debido a su inmunogenicidad incompatible en edades jóvenes. La vacuna ha sido recomendada para niños mayores de 2 años que están en alto riesgo de infección, tales como aquellos con asplenia y con deficiencias terminales del complemento, y los estudiantes que viven en residencias. La aparición del serogrupo W-135 en el fondo de África un esfuerzo internacional para introducir esta vacuna tetravalente para prevenir potencialmente millones de casos de enfermedad meningocócica. Varios países europeos han adoptado recientemente la vacunación de rutina contra el grupo de enfermedad por meningococo C con vacuna conjugada.102,103

La información preliminar obtenida en Gran Bretaña sugiere que la vacunación universal contra el meningococo del grupo C redujo la prevalencia de la enfermedad. Cuba y Noruega también se fabrican proteínas de membrana externa vacunas contra el meningococo del grupo B. Los ensayos de campo en varias partes del mundo, mostraron una eficacia modesta estimado de esta vacuna, la más baja se registró en la protección de los niños pequeños. Vacunas para múltiples serotipos meningocócica deben ser más inmunogénica para prevenir estas infecciones en los lactantes y niños pequeños. La investigación en curso experimental y clínica de vacunas candidatas meningocócica es alentadora.

En el año 2000, una nueva vacuna conjugada, contra las siete cepas

de neumococo más frecuentes causantes de enfermedad invasiva en los EE.UU., fue aprobado para su uso rutinario en niños a partir de 2 meses de edad. Tres dosis de esta vacuna, administrada a los 2, 4 y 6 meses de edad, se asociaron con una reducción de más del 90% en las infecciones invasivas por neumococo, como la septicemia y la meningitis.10

Por lo tanto, una disminución importante de casos de meningitis neumocócica se espera que surjan en el futuro próximo en los países que apliquen La inmunización universal en la infancia. Como resultado, la inclusión de vancomicina en el régimen inicial, empírica podría no ser ya necesaria, porque la prevalencia de neumococos resistentes a betalactámicos se reduciría considerablemente. Quimioprofilaxis

La ampicilina o la penicilina intraparto a las mujeres de alto riesgo (con la colonización prenatal vaginal o rectal con estreptococos grupo B) se ha asociado con menores tasas de colonización neonatal y del grupo de sepsis de inicio precoz por SGB. Sin embargo, la mayoría de los casos de meningitis del grupo B de estreptococos del presente más adelante en el período neonatal, la profilaxis intraparto no ha reducido sustancialmente la frecuencia de estos casos de inicio tardío. Conjugado grupo vacunas son inmunogénicas estreptococo B en mujeres en edad de procrear, y podría ser eficaz en la prevención de la mayoría de las infecciones en los recién nacidos.109

En los lactantes y los niños, la profilaxis de la enfermedad por Haemophilus rifampicina se recomienda para todos los contactos en el hogar, independientemente de su edad, cuando al menos un contacto no vacunado es menor de 4 años de edad. Hogar y los contactos de atención diurna de una persona con un caso índice de enfermedad meningocócica se debe también recibieron profilaxis rifampicina. Ceftriaxona en una dosis única por vía intramuscular (125 mg para los niños menores de 12 años, 250 mg para los mayores de 12 años y adultos) es más eficaz que la rifampicina oral en la eliminación del grupo antimeningocócica transporte nasofaríngeo, por lo que se puede utilizar cuando orales rifampicina no se puede tomar (por ejemplo, durante el embarazo) o cuando el cumplimiento del régimen oral es poco probable. Una dosis oral de ciprofloxacina, ofloxacina o azitromicina también se puede erradicar portador de meningococo en adultos.111

Futuros desafíos En la última década, dos grandes avances se lograron en el campo de la meningitis bacteriana: una mejor comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad, y la virtual eliminación de la meningitis por Haemophilus, como resultado de los programas de vacunación universal. Sin embargo, quedan importantes retos por resolver. Tenemos que evaluar nuevos agentes antimicrobianos que sean eficaces contra las cepas de neumococo resistentes y tolerantes. Más importante aún, las nuevas vacunas contra el candidato de los tipos de bacterias más importantes de S pneumoniae, N. meningitidis y S agalactiae causan la meningitis tendrá que ser evaluado en los países desarrollados y en desarrollo. Un esfuerzo universal debe ser puesto en acción para hacer vacunas eficaces disponibles para la población marginada del mundo. Por último, el desciframiento del genoma humano y sus implicaciones clínicas potenciales, hacen plausible la hipótesis de que en el futuro nuevos métodos genéticos estará disponible para predecir la vulnerabilidad a patógenos específicos meníngeos, la respuesta a los agentes antimicrobianos y vacunas, y el resultado de la enfermedad. Conflicto de intereses X Sáez-Llorens and G H McCracken Jr va a tomar parte en un estudio de la gatifloxacina en la meningitis, patrocinado por Bristol-Myers Squibb References

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