MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN:

La meningitis aguda es la inflamacin de las meninges que recubren el cerebro y la medula espinal, comprometiendo tambin el espacio subaracnoideo (1), lo que produce un sndrome compuesto por sntomas como cefalea, fiebre, nauseas y vomito, y signos de meningismo asociados a pleocitocis en el liquido cefalorraqudeo, y que tiene un tiempo de evolucin menor a 4 semanas (2). La meningitis bacteriana aguda es una enfermedad potencialmente mortal, y la gran mayora de los pacientes afectados por esta enfermedad son atendidos inicialmente por mdicos de atencin primaria, por lo que considero de vital importancia tratar de hacer una revisin sencilla y practica para el diagnostico y manejo inicial que les ayude en la practica mdica diaria.EPIDEMIOLOGA:

La meningitis bacteriana aguda tiene una incidencia estimada de 2-5 por 100000 habitantes en el mundo occidental, y puede ser hasta 10 veces mayor en los pases en desarrollo (3), da cuenta aproximadamente del 0.6% de muertes al rededor del mundo (4), y deja secuelas neurolgicas permanentes en el 30-50% de los sobrevivientes (3).

En dos estudios realizados en Estados Unidos entre 1978 y 1986 se encontraban como patgenos causales mas frecuentes de meningitis bacteriana aguda al Haemophilus influenzae, Neiseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en el 77% de los casos. Los reportes epidemiolgicos han cambiado debido a la introduccin de las vacunas conjugadas efectivas contra los patgenos menngeos ms comunes, que actan facilitando la respuesta dependiente de clulas T importante en la memoria inmunolgica. As un estudio de vigilancia realizado en 1995 mostr una dramtica disminucin de meningitis principalmente la causada por H. influenzae tipo B, pasando de ser una enfermedad prevalente en nios para verse con mas frecuencia en adultos jvenes. Otro estudio de vigilancia entre 1998 y 2003 en estados unidos, mostr una nueva disminucin de los casos de meningitis como resultado de la introduccin de la vacuna conjugada contra neumococo en el ao 2000. La introduccin de la vacuna conjugada contra Meningococo ha tenido resultados similares en los pases desarrollados, sin embargo por el alto costo de las vacunas estos resultados no son extrapolables a los pases en desarrollo como Colombia. En reas menos desarrolladas del mundo como el frica sub-sahariana, en el ao 2000 se reportaron 500.000 muertes por H. influenzae tipo B y S. pneumoniae, y N. meningitidis fue responsable de epidemias recurrentes con aproximadamente 700.000 casos. En una revisin reciente en la red, realizada por la OMS y el CDC, de casos confirmados de meningitis bacteriana por laboratorio en nios menores de 5 aos; de 74515 casos, 4674 tuvieron cultivo positivo para S. pneumoniae (47%), H. influenzae (34%) y N. meningitidis (19%). La Listeria Monocitogenes causa el 8% de los casos de meningitis en Estados Unidos, con una mortalidad del 15-29%. Es mas comn en nios menores de 1mes de edad y adultos mayores de 60 aos, alcohlicos, pacientes con cncer, en terapia con corticoides e inmunodeprimidos, diabetes, enfermedad renal y heptica crnica, enfermedad del colgeno y estados de sobrecarga del hierro. Se encuentra frecuentemente en pacientes con infeccin por VIH, en pacientes previamente sanos se relaciona con el consumo de alimentos contaminados como verduras crudas, leche y quesos. El S. agalactiae (estreptococo del grupo B) es una causa comn de meningitis en neonatos, con el 52% de todos los casos reportados en Estados Unidos. Los factores de riesgo asociados son >60 aos de edad, diabetes, embarazo y posparto, enfermedad cardiaca y del colgeno, enfermedad crnica renal o heptica, ECV previo, vejiga neurognica, ulceras por decbito y terapia con corticoides. Los Bacilos Gram-negativos entricos (Klebsiella spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.) han tenido un incremento importante como agentes etiolgicos en la meningitis bacteriana, principalmente en pacientes con TEC o procedimientos neuroquirrgicos. Tambin estn predispuestos los neonatos, ancianos, inmunodeprimido, pacientes con sepsis por gram-negativos y estrongiloidiasis diseminada. La meningitis causada por Staphylococcus aureus se encuentra frecuentemente en el periodo posquirrgico de TEC (35% de los casos) y en derivaciones ventriculoperitoneales; adems de otras condiciones de base con diabetes, alcoholismo, enfermedad renal crnica que requiere hemodilisis, uso de drogas intravenosas y malignidad. Los casos adquiridos hospitalariamente son usualmente por cepas meticilino- resistentes. La meningitis por S. epidermidis es mas frecuentemente encontrada en paciente con derivaciones ventrculo- peritoneales (1).

Los microorganismos mas comunes causantes de meningitis bacteriana en los adultos entre los 15 y 50 aos de edad son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, y en los mayores de 50 aos son S. pneumoniae y los Bacilos Gram-negativos entricos. Las meningitis bacterianas recurrentes ocurren en pacientes con antecedentes de fractura de crneo, fistulas del LCR, esplenectomizados, con defectos congnitos como mielomeningocele, deficiencia de algn componente del complemento o hipogammaglobulinemia, y con foco de infeccin paramenngeo (2).

PATOGNESIS:

El sitio de entrada de las bacterias al SNC no esta claro; sin embargo se sabe que la va hematgena es la mas comn y que se requiere un cierto grado de bacteremia para que sobrepase las defensas del husped (sistema del complemento y barrera hematoenceflica). Solo patgenos especialmente adaptados con factores como la cpsula de lipopolisacridos son capaces de evadir el doble sistema de defensa del SNC (5).

Otros mecanismos menos frecuentes son extensin desde otro foco de infeccin como la sinusitis y la mastoiditis, y la entrada directa al SNC y comunicacin con reas no estriles (fracturas de crneo, ciruga, puncin epidural, y la implantacin de dispositivos como la derivacin ventrculo peritoneal o el reservorio de Ommaya).

En el liquido cefalorraqudeo hay pocos mecanismos de defensa disponibles; hay neutrofilos, pero hay poca cantidad de inmunoglobulinas y los niveles de complemento son mnimos o no existen. Sin embargo la replicacin y lisis de las bacterias libera al espacio subaracnoideo componentes virulentos de la bacteria que activan la respuesta inflamatoria, y como resultado hay liberacin de citoquinas y quimioquinas al SNC con una respuesta inmune descontrolada y mal dirigida que lleva a apoptosis neuronal y necrosis del tejido cerebral (5).

En las tablas 1 y 2 se resumen los factores de riesgo para los patgenos mas comunes que causan meningitis bacteriana, y en la figura 1 se puede ver el ciclo de eventos que llevan a la lesin neuronal.

CARACTERISTICAS DEL PACIENTEMICROORGANISMOS MAS COMUNES

15 a 50 aosStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis.

> 50 aosBacilos entricos gram negativosListeria monocytogenesH. influenzae

Neurociruga Bacilos Gram negativos Staphylococcus aureus y epidermidis

Derivacin VP Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos

InmunocomprometidosStreptococcus pneumoniae

Bacilos entricos gram negativosListeria monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Meningitis nosocomialesStaphylococcus aureus y albus, meticilinoresistentes

Bacilos Gram negativos

Tabla 1. Bacterias ms frecuentes causantes de meningitis. Realizada con los datos extrados de (2) y (3).

PATOGENOS CAUSANTES DE MENINGITISFACTORES DE RIESGO ESPECIFICOS

Streptococcus pneumoniae (coco encapsulado gram positivo que forma cadenas, inmovil, microaerfilo, catalasa negativo, del grupo de bacteras cido lcticas) y

H. influenzae (cocobacilo gram negativo no movil, aerobio o anaerobio facultativo; formas encapsuladas son a, b, c, d, e y f)OMA y Sinusitis aguda

Deficiencia de complemento

Hipogammaglobulinemia

Esplenectmia

TEC con fractura basilar y rinoliquia

Alcoholismo

Diabetes

Talasemia mayor

Mieloma mltiple, LLC, E. Hodgkin

Neisseria meningitidis: diplococo gram negativo, aerobio, inmovil, encapsulado, oxidasa positivo, productor de endotoxinas y con capacidad de mutar entre grupos; A,B,C, D, E29, H, I, K, L, X, Y, Z, WI35. Es un microorganismo de notificacion obligatoria en Colombia (6)Colonizacin de nasofarnge

Deficiencias de componentes terminales del complemento C5 a C9(enfermedad familiar en 0.03% de los pacientes), deficiencias de C3 o properdina.

Hacinamiento

Infeccin viral concomitante

Fumar

Listeria monocitogenes: bacilo gram positivo anaerobio facultativo, catalasa positivo, sin cpsula ni espora.Alteracin de la inmunidad mediada por clulas:

Malignidad hematolgica

Embarazo

Trasplante de rgano

Cncer

Quimioterapia

Esteroides

VIH

Tabla 2. Factores de riesgo especficos para las bacterias ms comunes. Realizada con los datos extrados de (2).

Figura 1. Resumen de la fisiopatologa de la meningitis.

CARACTERSTICAS CLNICAS:

La triada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental esta presente en solo el 44% a 75% de los pacientes, pero al menos el 95% tiene 2 de los 4 sntomas principales (Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del estado mental). La ausencia de signos menngeos no descartan el diagnostico. La sensibilidad de la rigidez de nuca es de solo el 30% y del Kerning es el 5%. La parlisis de los pares craneales (III, IV, VI y VII) ocurre en el 10 a 20% de los casos. Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 30% de los pacientes por inflamacin del tejido cerebral y trombosis de los vasos sanguneos. Con la progresin de la enfermedad se producen signos de hipertensin endocraneana como coma, hipertensin, bradicardia y parlisis del III nervio craneal. El paciente que desarrolla una meningitis por neumococo o meningococo puede presentar una sepsis rpidamente progresiva sin alcanzar a presentar signos especficos de compromiso del SNC, excepto la alteracin del estado de conciencia (1).

La presentacin clnica depende de la respuesta inmune, del estado inmunolgico del husped, de la edad y de las alteraciones de la barrera hematoenceflica. En los pacientes ancianos (>65 aos) se presenta con mayor frecuencia la alteracin del estado de conciencia que la cefalea y la rigidez de nuca. En los pacientes inmunocomprometidos hay presentaciones atpicas, las formas agudas son menos frecuentes, los signos menngeos son infrecuentes al igual que la cefalea; sin embargo la fiebre permanece como un sntoma comn. La presentacin de una TB menngea como una meningitis bacteriana aguda es atpica, lo mas comn es que se presente como un deterioro cognitivo progresivo (5).

La Neisseria meningitidis de reporte obligatorio en nuestro pas causa diversos tipos de infeccin. Las manifestaciones clnicas son variadas y oscilan entre cuadros de bacteriemia transitoria o asintomtica hasta procesos de carcter fulminante que llevan a la muerte rpidamente, tal como el Sndrome de Waterhouse Friderichsen (insuficiencia de las glndulas suprarrenales). La presentacin clnica es similar a la de cualquier otra meningitis bacteriana aguda, excepto cuando se encuentran lesiones purpricas. Sus caractersticas principales son inicio sbito, fiebre o hipotermia, exantema que puede ser maculopapular, petequial equimtico, signos de coagulacin intravascular diseminada, signos de alteracin en hidroelectrolitos, disfuncin multiorgnica y Shock. Es importante recordar que la neuroinfeccin meningocccica en nios, ancianos e inmunosuprimidos puede ser atpica y no presentar los signos menngeos o las lesiones drmicas. Pueden predominar la cefalea, fiebre y cambios del comportamiento. La enfermedad puede tener una manifestacin sistmica (neumona, otitis media, conjuntivitis, pericarditis, artritis, uretritis y lesiones drmicas) (6).

DIAGNOSTICO:

El diagnostico se basa en la sospecha clnica, como siempre apoyada en una adecuada historia clnica y examen fsico general y neurolgico completo, y se confirma con los exmenes de laboratorio, el principal de ellos es la puncin lumbar. Mencionar los aspectos mas importantes de las ayudas diagnosticas:

1. Puncin lumbar: es el gold estndar realizando un estudio de citoqumico, GRAM y cultivo del LCR. Las caractersticas del citoqumico del liquido cefalorraqudeo se resumen en la tabla #3.

Citoqumico del LCRNormalMeningitis Bacteriana

AspectoClaroApariencia turbia (GB,GR, protenas y/o bacterias)

Numero de clulas50% linfocitos o monocitos)

Glucosa>60 mg/dl o

>50-75% de la glucosa sanguneaGlucosa 97%

Precisin 4,2 mmol/l indica bacteriana

>4,0 mmol/l en pacientes con neurociruga

S 96% y E 100%

Tambin pueden aumentar en ECV, hemorragia subaracnoidea y cualquier situacin que produzca aumento de la gluclisis anaerobia

No recomendada en pacientes con meningitis adquirida en la comunidad (D-III)

3. Otros paraclnicos tiles para diferenciar meningitis bacteriana de viral son (5):

Protena C-reactiva: Se secreta en el hgado a las 6h de la reaccin inflamatoria, si es normal tiene un alto valor predictivo negativo, y puede ayudar en pacientes con citoqumico del LCR compatible con meningitis pero tincin gram negativa (B-II)

Determinacin de las concentraciones de procalcitonina: Se eleva en infecciones bacterianas severas, pero debido a que las mediciones no estn fcilmente disponibles no se recomienda (C-II)

RT- PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa): Para Enterovirus con una S del 86 a 100% y E de 92 a 100%, puede disminuir el tiempo de hospitalizacin y disminuir la necesidad de test diagnsticos auxiliares (B-II)

4. Paraclnicos bsicos:

Hemoleucograma

Hemocultivos (a todos los pacientes)

Funcin renal y heptica

Glucemia central: til para la comparacin con la glucorraquia y para diagnostico diferencial con hipoglicemia como causa de alteraciones del estado de conciencia, focalizacin y/o convulsiones.

Ionograma: recordar que alteraciones hidroelectroliticas tambin producen alteraciones del estado de conciencia o pueden ser consecuencia de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o un cerebro perdedor de sal, como consecuencia de la meningitis.

Pruebas de coagulacin (TP, TPT e INR)

5. TAC simple de crneo: En algunos pacientes en quienes se sospecha mayor riesgo de tener hipertensin endocraneana y de presentar una herniacin cerebral que ponga en riesgo la vida, esta indicado realizar TAC de crneo antes de la PL (B-II) y son los siguientes : edad > 60 aos, historia de enfermedad del SNC (masas, ECV o infeccin focal), dficit neurolgico focal (pupilas dilatadas no reactivas, anormalidades en los movimientos oculares, anormalidades en los campos visuales, parlisis de la mirada, o paresia/parlisis de algn miembro), convulsin de recin inicio (menos de 1 semana), papiledema (inclusive la ausencia de pulsaciones venosas), nivel de conciencia anormal, e inmunocomprometidos (VIH, terapia inmunosupresora, trasplantados. En pacientes con una lesin ocupante de espacio a nivel intracraneal, hay un gradiente de presin hacia abajo sobre el cerebro y el tallo cerebral, que se puede aumentar con la puncin lumbar y precipitar una hernia cerebral (7), (2).

LOS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES SON (3):

Otras meningitis o meningoencefalitis infecciosas: virus, hongos, leptospira, tuberculosis y amibas de vida libre (Naegleria, Acantamoeba, etc.)

Encefalitis viral

Absceso cerebral

Absceso epidural cervical

Infecciones paramenngeas: osteomielitis, empiema subdural

Meningitis asptica (ejem; LES, Behcet, sarcoidosis)

Meningitis qumica (luego de tratamiento IV con inmunoglobulina humana, hemorragia subaracnoidea)

En la meningitis viral se pueden encontrar sntomas constitucionales de la infeccin viral como nauseas, vomito, diarrea, rash, tos o sntomas respiratorios superiores, mialgias. No presentan alteracin severa del estado de conciencia ni convulsiones (excepto las convulsiones febriles)

ENFOQUE DEL MANEJO INICIAL:

Una vez se sospecha meningitis aguda deben ser tomadas muestras de sangre y realizar una puncin lumbar para determinar si el citoqumico del liquido cefalorraqudeo es compatible con el diagnostico clnico. Si por la presentacin clnica se considera que puede haber una masa intracraneal o alguna otra situacin que aumente la presin intracraneana se debe realizar una TAC antes de la puncin lumbar; en estos casos se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano y adyuvante antes de realizar la puncin lumbar y despus se enva el paciente a la TAC. Si se retrasa el inicio de la terapia se incrementa la morbilidad y la mortalidad en caso de meningitis bacteriana (7).

La eleccin de la terapia antimicrobiana emprica depende de la edad del paciente y de sus factores predisponentes o comorbilidades. No hay estudios adecuados, por razones ticas, para definir el momento adecuado para iniciar la antibioticoterapia en pacientes con sospecha de meningitis, esto depende en gran medida de la severidad del cuadro y el nivel de atencin al cual se acude. Segn las guas de la IDSA 2004 en los adultos se puede iniciar la terapia antibitica inmediatamente despus de que se obtenga el resultado del gram del LCR, pero en los nios mayores de un mes se inicia la terapia emprica con vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona antes del resultado del LCR, esta estrategia se basa en la preocupacin de que la lectura del Gram del LCR es operador dependiente. Si el gram es positivo se podra modificar el enfoque agregando otro antimicrobiano a los 2 estndar ( ejem. ampicilina en presencia de bacilos gram positivos listeria) (7). Sin embargo para efectos prcticos de manejo en niveles 1 y 2 de atencin, ante la sospecha de meningitis se debe iniciar la terapia emprica lo mas rpido posible, aun sin el resultado del gram en LCR tanto en nios como adultos, ya que algunos estudio se ha visto que un retraso hasta de 3 horas en el inicio de la terapia a demostrado un gran aumento en la morbilidad y mortalidad (5).

La eleccin de la terapia emprica depende de el conocimiento que se tenga sobre la resistencia de los patgenos locales, en general en nuestro medio no tenemos estudios adecuados sobre resistencia antibitica por lo cual se debe suponer que el patgeno causal es resistente e iniciar una terapia antibitica de amplio espectro. En la tabla 4 se resumen las recomendaciones grado A-III de la IDSA para el inicio de la terapia emprica, y en la tabla 5 los antibiticos mas recomendados segn el patgeno aislado y su dosis.

CARACTERISTICAS DEL PACIENTEMICROORGANISMOS MAS COMUNESANTIBIOTICOS EMPIRICOS DE ELECCIN

2 a 50 aosStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis.Vancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin (cefotaxima o ceftriaxona), algunos expertos recomiendan agregar rifampicina si se va a utilizar dexametasona

> 50 aosBacilos entricos gram negativosListeria monocytogenesH. influenzaeVancomicina mas cefalosporina de 3ra generacin (cefotaxima o ceftriaxona) mas ampicilina

Neurociruga Bacilos Gram negativos aerobios (Pseudomona aeruginosa) Staphylococcus aureus y epidermidis. Vancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime o vancomicina mas meropenem

Derivacin VP Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativosVancomicina mas cefepime, vancomicina mas ceftaxidime o vancomicina mas meropenem

Tabla 4. Tratamiento antibitico emprico para meningitis bacteriana aguda.

PATOGENO AISLADOTERAPIA DE ELECCIONTERAPIA ALTERNATIVA

Streptococcus pneumoniae

MIC de la penicilina

2.0 mg/mL

MIC de cefotaxima o ceftriaxona

>1.0 mg/mLPenicilina G 24millones de unidades/dia repartidas c/4h, o Ampicilina 12gr dia repartidas c/4h.

Cefalosporina de tercera generacin. Cefotaxima 8-12gr/da repartidos en dosis cada 4-6h. Ceftriaxona 4gr/da repartidos cada 12-24h.

Vancomicina 30-45mg/kg repartidos cada 8-12h; mas cefalosporina de tercera generacin

Vancomicina mas cefalosporina de tercera generacin. Considerar Rifampicina 600mg dia c/24hCefalosporina de tercera generacin o cloramfenicol 4-6gr/dia repartidos c/6h.

Cefepime 6gr/dia repartidos c/8h (B-II) o meropenem 6gr/dia repartidos c/8h (B-II)

Fluoroquinolona (B-II): Gatifloxacina o Moxifloxacina 400mg da (no hay datos de dosis ptima en meningitis bacteriana)

Fluoroquinolona (B-II)

Neisseria meningitidis

MIC Penicilina