Neoplasias Esofágicas

Dr. Marcos Salazar

Introducción Los adelantos en los procedimientos

video-laparoscópicos, métodos Dx y técnicas Qx han logrado un avance en el manejo y recuperación de los pacientes con neoplasia esofágica.

Adecuada Historia Clínica

Tumores Benignos y Malignos

Clasificación Histológica Morfológica Topográfica

Benignos -Epiteliales -No epiteliales -Heterotípicos

Benignos -Mucosos -Sésiles -Pediculados -Extramucosos

Del tercio superior -Cervical -Torácico

Del tercio Medio

Del tercio inferior -Torácico -Abdominal

Malignos -Primarios -Metastásicos

Malignos -Infiltrantes -Vegetantes -Ulcerados -Ulcerovegetantes

Tumores Benignos

Infrecuentes (0.5-0.8%) Asintomáticos y pequeños

Sintomatología por crecimiento o hemorragia por ulceración

La mayoría tienen un origen mesenquimal y se localizan dentro de la pared esofágica.

EPITELIALES Papilomas Pólipos Adenomas Quistes

No epiteliales

Miomas Leiomioma Fibromioma Lipomioma Fibroma

Vasculares Hemangioma Linfangioma

Mesenquimatosos y otros

Reticuloendotelial Lipoma Neurofibroma Osteocondroma Mixofibroma

De la mucosa gástrica Melanoblástico Gándulas sebaceas Mioblastoma de

células granulares Tumor de glándula

pancreática Nódulo tiroideo

IntraluminalIntramuralesExtramurales

Heterotípicos

comunes son los Leiomiomas

Pólipos mucosos Combinación de tejido fibroso, vascular o

adiposo, cubiertos por la capa de mucosa intacta.

Pólipos fibrovasculares o lipomas pediculados Papilomas escamosos

Lesión sésil con un eje central de tejido conectivo y una mucosa escamosa hiperplásica papiliforme.

Condiloma (asociado a VPH)

Schwanoma o tumor de Abrikosov

Presentación clínica Disfagia progresiva y odinofagia Sialorrea STDA (hemangioma, leiomioma, adenoma)

Diagnóstico Fluoroscopía y radiografía Ultrasonografía endoscópica Esofagospía. Citología y biopsia endoscópica

Ultrasonografía Endoscopica

Tratamiento Abordaje Qx.

Escisión local por Endoscopía (pediculados) Enucleación endoscópica(extramucosos

pequeños) Resección esofágica (sésiles y extramurales)

Mínima <4cm /anastomosis > 4cm necesita sustitución esofágica

Tumores Malignos Se originan en la capa epitelial del

esófago. Se originan de las células escamosas o

las glándulas mucosas.

Tumores Malignos 1.5% neoplasias diagnosticadas Novena enfermedad maligna

2% muertes debidas a Ca Dx en estadios avanzados Incidencia aumenta en >40 años Variación geográfica / Raza

Relación hombre-mujer 2-3:1 CE 7-10:1 Adenocarcinoma

Anatomía Patológica Carcinoma de Células Escamosas

15% tercio superior 35% medio 50% distal

Adenocarcinoma 90% esófago distal

Etiología/Factores de Riesgo Consumo excesivo de OH Tabaquismo crónico (>44veces) ERGE Crónico (>125) Acalasia (>30 veces)

CE Ingesta de nitratos Toxinas de hongos en verduras y hortalizas Opiáceos Lesiones físicas de la mucosa

Sx de Plummer-Vinson Queratosis palmo-plantar (50%) Déficit alimentario (molibdeno, cinc, riboflavina,

vitamina A, C)

TNMTumor Primario Ganglios

linfáticosMetástasis

Tx: El tumor primario no puede ser precisado.

T0: No hay evidencia

Tis:Carcinoma in situ.

T1: Invasión de lámina propia o submucosa.

T2: Invasión de muscularis propia.

T3: Invasión de la adventicia.

T4: Invasión de estructuras adyacentes.

Nx: No puede precisarse

N0:No hay evidencia.

N1:Hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Mx: no puede ser precisada.

M0: No hay evidencia

M1: Existen metástasis a distancia.

Carcinoma de Células Escamosas

Carcinoma Epidermoide (CE) Es el tipo más común de neoplasia

maligna a nivel mundial Adultos >50 años Relación H:M desde 2:1 Hasta 20:1 Mayor incidencia en Irán, China,

Sudáfrica y Brasil Raza negra

Morfología

Inicia con lesiones in situ como engrosamientos en placas o elevaciones de la mucosa de color grisáceo.

Progreso a masas tumorales Exofítica polipoide 60% Infiltrante difusa plana 15% Ulcerada 25%

Erosión del árbol respiratorio, aorta, mediastino y pericardio.

Red linfática Diseminación Extensión local

Características clínicas Inicio insidioso con disfagia y obstrucción

gradualmente (adaptación subconsciente) Odinofagia Pérdida de peso Debilidad extrema Vómito Pirosis, regurgitación, tos Hemorragia y sepsis Dolor irradiado a precordio y espalda Aspiración de alimentos por una fístula Broncoaspiración

Adenocarcinoma Tumor epitelial maligno con diferenciación

glandular >40-60 años raza blanca En la mayoría de los casos evoluciona de la

mucosa de Barrett (displasia como requerimiento) El riesgo de presentar Ca en el esófago de Barrett

es de 10% Tabaco y obesidad cofactores Helicobacter pylori

Morfología Inicia como placas planas o elevadas de

la mucosa, se puede transformar en masas nodulares de hasta 5 cm de diámetro o tener características infiltrativas difusas o ulcerativas profundas.

Glándulas productoras de mucina Múltiples focos de mucosa displásica

adyacente al tumor.

Diagnóstico Hallazgos a la exploración física

Caquexia Obstrucción Ganglios cervicales y supraclaviculares

Técnicas de imagen Esofagograma con bario TC de Tórax y abdomen

Endoscopía Biopsia y citología complementaria

PET

Endoscopía Normal

Esófago de Barrett

Metástasis Dolor óseo gammagrafía Síntomas neurológicos RM / TC Parénquima pulmonar Rx tórax PA / lateral BAAF ganglios regionales Broncoscopía (tercio superior y medio)

Tratamiento Quirúrgico

Todo paciente que por su estado funcional tolere una resección y que no exista evidencia clínica de metástasis.

Estadio 0 y I Esofagectomía y una linfadenectomía

regional Comienza con una exploración abdominal

para descartar metástasis

Estadios Tratamiento

Estadio 0Cirugía Estadio I

Estadio IICirugía y Quimioradiación Estadio III

Estadio IV Terapia paliativa -Colocación de cánula esofágica -Radioquimioterapia -Cirugía laser o electrocoagulación -Stent rígido o expandibles -Terapia fotodinámica -Braquiterapia

Recidivas Estándar o paliativo

Tratamiento

Esofagectomía SUBTOTAL (IVOR-LEWIS)

Tumores distales o en la unión esófago-gástrica Requiere una toracotomía derecha para completar la

movilización del esófago y crear la anastomosis esófago-gástrica intratorácica.

Revisión del margen proximal TOTAL

Tumor proximal o de difíciles márgenes negativos A) TORACOTOMÍA B) TRANSHIATAL

Reconstrucción

1) Estomago 2) Colon 3) Yeyuno

Realizar una piloroplastía o piloromiotomía para evitar el estancamiento gástrico secundario a la sección del Vago.

Anastomosis de los vasos mesentéricos a la carótida interna y la yugular.

Esofagectomía/Reconstrucción

Pronóstico Sin tratamiento la supervivencia a 5 años es del 5% Mortalidad secundaria a esofagectomía es del 5% y

la morbilidad del10- 27%

La supervivencia a 5 años depende del estadio al momento del Dx.

Estadio Supervivencia a 5 años

I 60-90%

II 30-60%

III 5-30%

IV 0-20%

Seguimiento

Estudio gastroesofágico con bario en el primer mes despúes de concluir el tratamiento.

En pacientes asintomáticos se limita a exploración física y radiografía torácica cada año. Si existen síntomas como disfagia, pirosis

o pérdida de peso se realizaran estudios específicos.

Bibliografía Medicina Interna, Harrison 16ª Edición Patología estructural y funcional de

Robbins, 7ª edición Elsevier. Oncología quirúrgica MD Anderson

Cancer Center New England Journal of Medicine