neumología ESSALUD año por año

Neumologa en base a preguntas 2014 PLUS MEDIC A

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2013

NEUMOLOGA

En base a preguntas

Por temas

2014



Condensacin pulmonar

Semiologa

RM 2013-A (49): La triada de un sndrome de

condensacin pulmonar se caracteriza por :

a.Subcrepitantes-Soplo tubrico-vibraciones

vocales aumentadas

b. Crepitantes-soplo cavitario-vibraciones vocales

aumentadas

c. Crepitantes soplo tubrico-vibraciones vocales

aumentadas

d. Subcrepitantes-soplo en O-vibarciones

vocales disminudas

e. Crepitantes-soplo en O-vibraciones vocales

disminudas

Rpta. C

Comentario

El sndrome de condensacin se produce cuando

los alveolos se llenan de exudado inflamatorio

(p.e. en una neumona aguda).

En una condensacin el murmullo vesicular

adquiere un tono grave y un timbre rudo, adems

el movimiento del exudado inflamatorio alveolar

en inspiracin origina crepitantes . La

condensacin se comporta como un slido por lo

que las vibraciones vocales estn aumentadas (los

slidos transmiten bien el sonido) .En la tercera

parte de los pacientes con neumona aguda la

condensacin trasmitir el sonido laringotraqueal

a la pared torcica, lo que se conoce como soplo

tubrico (inspiratorio en A).

Para que una condensacin produzca un soplo

tubrico debe estar a menos de 3 cm de la pared

torcica e involucrar a bronquios mayores de 3

mm.

TE pulmonar

Diagnstico

RM 2013-A (67): Varn de 65 aos, con EPOC,

presenta aumento de disnea, tos y expectoracin

mucopurulenta. Se considera que hay muy baja

probabilidad clnica de tromboemboila pulmonar

aadida (TEP). Dmero-D negativo. Cul es la

conducta a seguir?

A.Solicitar arteriografla pulmonar para descarte

de tromboembolia pulmonar

B.Iniciar tratamiento anticoagulante con heparina

sdica a dosis totales

C. No descartar TEP pese a los resultados

negativos de! Dmero-D

D. Iniciar tratamiento anticoagulante con

heparina de bajo peso molecular

E. Excluir TEP por baja probabilidad clnica ms

negativ a

Rpta. C

NEUMOLOGA en base a preguntas PLUS MEDIC A



Comentario

Se trata de un paciente con diagnstico de EPOC

descompensado e indican que la probabilidad de un TEP sobreagregado es muy baja.

En este caso si tenemos un dmero D negativo la

posibilidad diagnstica de TEP est descartada.

El dimero D (producto final de la degradacin de

la fibrina) es altamente sensible pero poco

especfico (sensibilidad > 90% y especificidad <

50%) para TEP. Sin embargo cuando es negativo

no descarta el TEP a menos que la probabilidad

clnica sea baja.

Si la probabilidad clnica es alta an con un

dmero D negativo se debe solicitar el estudio de

imgenes respectivo (gammagrafa de ventilacin

perfusin o un angioTEM).

La probabilidad clnide de TEP se determina con el

Score de Wells.

>6 puntos: riesgo elevado (78.4%);

2 a 6 puntos: riesgo moderado (27.8%);



Comentario

Para el diagnstico de insuficiencia respiratoria se

requiere el anlisis de gases arteriales. Tipo I: IR hipercpnica e hipoxmica

Es la insuficiencia respiratoria debida a un fallo

ventilatorio, es decir, a un problema de

hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo

que intercambia entre los alvolos y los capilares

pulmonares).

La consecuencia de todo ello es un deficiente

intercambio gaseoso, producindose una

disminucin de la eliminacin de CO2 y una

deficiente oxigenacin.

En la sangre arterial encontraremos:

Elevacin de la PCO2 = Hipercapnia

+

Descenso de la PO2 = Hipoxemia

Tipo II: IR hipoxmica

Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a

disminucin de la difusin y/o a aumento del

shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega

al pulmn y no se oxigena), no existiendo

hipoventilacin sino que la ventilacin puede

estar normal o incluso aumentada.

La consecuencia de todo ello es un fallo aislado

de la oxigenacin pero no de la eliminacin de

CO2.

Por ello, en sangre arterial

encontraremos: PCO2 normal o baja

(nunca alta) = Normo o Hipocapnia

+

Descenso de la PO2 = Hipoxemia

TBC pulmonar-Hemoptisis

Manejo: antitusgenos

EsSalud 2012 (9): Ante un paciente con

hemoptisis con diagnstico de TBC pulmonar,

qu opiceo es til por su efecto opiode y

antitusgeno?:

a) Morfina

b) Codena

c) Meperidina

d) Petidina

e) Metadona

Rpta. B

Comentario

El antitusgeno recomendado en caso de TBC pulmonar con hemoptisis es la codena. Antitusivos centrales narcticos

Entre los antitusivos de accin central narcticos estn la morfina, codena, dionina, dehidrocodeidona y metadona, que poseen propiedades analgsicas, sedativas ,y pueden producir adiccin, adems depresin del centro respiratorio.

Sin embargo, las dosis que se usan para obtener efecto antitusivo son menores que las dosis analgsicas y producen menos efectos adversos.

Codeina

Es un depresor selectivo, por el hecho de producir analgesia con mnima interferencia con las funciones mentales superiores y los reflejos.

Los opioides agonistas fuertes como la morfina y otros son depresores del centro respiratorio, mientras que, los agonistas dbiles como codena tramadol y oxicodona son en menor grado depresores del centro respiratorio.

TBC pulmonar

Antituberculoss: lugar de accin

EsSalud 2012 (17): Antituberculoso que acta

intracelularmente:

a) Rifampicina

b) Estreptomicina

c) Cicloserina

d) Etambutol

e) Amikacina

Rpta. A



Comentario

Frmacos que tienen accin bactericida

A nivel intracelular , es decir en el macrfago son:

-Rifampicina R

-Pirazinamida P

-Isoniazida H

NEMOTECNIA: El macrfago tiene la forma de un RPM? No? Imagnate que tiene forma de RPM (sino no funciona la nemotecnia) :

R P H Son los frmacos que actual en el macrfago

Rifampicina Pirazinamida H : isoniacida Cul es la letra ms grande?

Pirazinamida: es la que tiene mayor efecto

Prevencin

ENAM 2012-A (33): Prevencin en el segundo

nivel en paciente con TBC 3+++ : a. Mantener una ventilacin adecuada b. Control de contactos c. Mejorar la alimentacin del paciente d. Incinerar el moco y la flema del apaciente

e. Formar Comits de vigilancia comunal Rpta. B

Comentario

En el Segundo Nivel el control convencional de los

contactos de un enfermo de tuberculosis (caso

ndice), tiene como objetivo :

-Cortar la transmisin de la enfermedad mediante la

identificacin de aquellas personas infectadas

recientemente o ya enfermas..

NAC

Etiologa

EsSalud 2012 (22) ;EsSalud 2011 (7): La

neumona atpica primaria tiene como agente causa

frecuente:

a) Haemophilus influenzae

b) Estreptococo pneumoniae.

c) Listeria monocitogenes

d) Mycoplasma pneumoniae

e) Chlamydia trachomatis

Rpta. D

Comentario NAC por Micoplasma pneumoniae

Epidemiologa

Micoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente de neumona atpica en nios y jvenes.

La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 aos, seguido por el grupo de 10 a 14 aos, y luego por los menores de 5 aos.

Poblacin de riesgo: internados, cuarteles, anemia falciforme.

Cuadro clnico

Inicio: gradual (das)

Compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y cefalea.

La tos aparece 3 a 5 das ms tarde, siendo inicialmente seca, en paroxismos y ms tarde productiva, con secrecin mucosa, .

Los sntomas de resfriado son un antecedente infrecuente.



Otras causas de neumona atpica:

-Chlamydia pneumoniae -Chlamydia psittaci (por exposicin a aves) -Legionella pneumophila (ms frecuente en los adultos mayores).

Factores de riesgo

ENAM 2012-A (45): Factor de riesgo para

neumona aguda: a. Obesidad b. Estrs c. Alcoholismo d. Desviacin del tabique nasal e. Talla baja Rpta. C

Comentario Los factores de riesgo principales para NAC en el adulto son: -Tabaquismo -Diabetes mellitus tipo 2 -Alcoholismo -Secuelas de la enfermedad vascular cerebral -Isuficiencia renal crnica -Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,

El alcoholismo crnico se asocia con ms frecuencia a las siguientes bacterias: -Estreptococo pneumoniae -Klebsiella pneumoniae -Haemophylus influenzae -Anaerobios

Distractores Las otras alternativas no son factores de riesgo para neumona. Neumona aspirativa: diagnstico

ENAM 2012-A (100): Paciente hospitalizado en

UCI que presenta infeccin y condensacin pulmonar : a. Edema agudo pulmonar b. Tromboembolismo pulmonar c. Neumonia aspirativa d. SDRA e. Vasculitis pulmonar Rpta. C

Comentario Neumona aspirativa (NA)

-Incidencia y prevalencia: poco conocida.

Su incremento est en relacin con la edad y la patologa de base.

-Patognesis : supone la coexistencia tanto de factores riesgo que alteren la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica como que favorezcan su colonizacin. Situaciones especiales (ej. En UCI)

Portadores de sonda nasogstrica. La biopelcula que poseen en la capa externa favorece el crecimiento de grmenes y la posibilidad de seudoembolias spticas en la cavidad orofarngea, lo que altera el ecosistema orofarngeo y aumenta la colonizacin de la va respiratoria alta. Aumento del pH gstrico. Si bien el jugo gstrico es estril por su pH cido, ste puede aumentar, lo que favorece la colonizacin gstrica y, a su vez, la orofarngea.

Esto se ha descrito en situaciones de gastroparesia, obstruccin del intestino delgado, nutricin enteral o por tratamiento con antiH2 o inhibidores de la bomba de protones.

Intubacin orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumona nosocomial en pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados y guarda relacin directa tanto con la duracin de la intubacin como con la necesidad de reintubacin. El mecanismo se explica por el paso desde la faringe y el estmago de bacterias que contaminan las secreciones subglticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la trquea y formar alrededor del tubo endotraqueal una biopelcula, que posteriormente puede diseminarse dentro del pulmn con la ventilacin mecnica.

-Etiologa : NAC

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae . NIH

Bacilococos gramnegativos aerbicos.

Distractores El enunciado descarta las posibilidades A, B, E. En cuanto a la alternativa D (SDRA) puede ser consecuencia de una neumona complicada pero



faltan datos para confirmar esta posibilidad , como por ejemplo en el AGA la relacin PaO2 / FIO2 < 200. EPOC

Diagnstico diferencial

ENAM 2012-A (36): Principal diagnstico

diferencial de EPOC con disnea variable: a. Cncer de pulmn b. Fibrosis pulmonar c. Bronquiectasias d. Enfermedad pulmonar intersticial difusa

e. Asma bronquial Rpta. E

Comentario Cuando delimitamos la disnea como problema se considera como orgnica cuando se presenta con el esfuerzo fsico. Normalmente el intercambio de O2 y CO2 a nivel alveolo capilar se realiza en un tercio del tiempo que se dispone para que se realice. Es por eso que ante una lesin pulmonar la

disnea no suele manifestarse en reposo, porque si bien es cierto hay dificultad para la difusin, se dispone de 2 tercios de tiempo para que sta se complete, esto no va a suceder cuando hay actividad fsica. El curso de la disnea puede ayudarnos en la orientacin diagnstica , si es episdica y recurrente estara en relacin asma bronquial,

ms an si se trata de un adolescente. Si es progresiva , en un paciente varn mayor de 50 aos, y fumador, podra corresponder a EPOC.

El diagnstico de EPOC puede realizarse con una

espirometra con estimulacin con B2-agonistas , donde no se observa mejora del VEF1. Sin embargo en un 30% de casos de EPOC se observa mejora del VEF1 luego de la estimulacin con B2-agonistas, tan igual como lo que ocurre en asma. Asma

Manejo

ENAM 2012-A (42): Paciente con FEV 62% que

debe recibir : a. Corticoide b.Cromoglicato sdico c. B2 agonista d. Bromuro de ipatropio e. Teofilina

Rpta. C

Comentario

En un asmtico descompensado se debe indicar el tratamiento de rescate es decir B2-agonistas de accin corta. En la figura podemos ver los pasos en el tratamiento de asma de acuerdo a la clasificacin

segn niveles de control. -Controlada (VEF 1 normal); Paso 1-2 -Parcialmente controlada ( VEF 1 60-80%): Paso 3 -No controlada (VEF 1< 60%): Paso 4-5

SDRA

Diagnstico

ENAM 2012-A (47): Traumatismo torcico que

posteriormente produce pulmn blanco en la radiografa de trax Cul es la complicacin?: a. Atelectasia b. Hemorragia alveolar difusa

c. SDRA d. Hemotrax e. Edema pulmonar agudo no cardiognico Rpta. C

Comentario



El SDRA (Sindrome de Dificultad Respiratoria

Aguda) puede ser ocasionado por injuria pulmonar directa.

.Causas comunes : Neumonia Aspiracin de contenido gstrico .Causas menos comunes: Contusin pulmonar Embolia grasa Injuria inhalatoria Casi ahogamiento Post-ciruga pulmonar

Criterios

. Infiltrado BILATERAL (Pulmn blanco)

.Presin capilar pulmonar < 18 mmHg o

.No signos clnicos de ICC

.PaO2 / FIO2 < 200

Distractores

a.Atelectasia: radiopacidad unilateral que traccina el meidastino . b.Hemorragia alveolar difusa: asociada a enfermedades del tejido conectivo d.Hemotrax: radiopacidad unilateral que desplaza el mediastino hacia el lado contralateral. e.Edema pulmonar agudo no cardiognico: infiltrado alveolar difuso no generalizado bilateral (en alas de mariposa). Est asociado a enfermedades sistmicos, por ejemplo IRC.

TBC

Ganglionar: localizacin

RM 11-B (12): Localizacin ms frecuente de TBC

ganglionar: a.Cervical b.Axilar c.Inguinal d.Epitroclear e.Rodilla Rpta. A Comentario La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente elevada en los pacientes con infeccin por VIH: La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefaccin indolora y unilateral de los ganglios con afectacin ms frecuente de los de localizacin cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o ningn sntoma general o local .

El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso aos.

En un momento dado la afeccin se hace ms agresiva y los sntomas inflamatorios locales del ganglio linftico, consistentes en calor local, rubor y dolor, son ms manifiestos y progresivos. A partir de ese momento la fistulizacin ganglionar se produce con rapidez . Post-primaria

RM 11 -B(62):Localizacin ms frecuente de TBC

post primaria: a. pice posterior b. Lbulo medio c. Bases d. Lbulo inferior e. Lingular inferior Rpta. A Comentario

Tratamiento La localizacin de la TBC ser: -En la primoinfeccin (tuberculosis pulmonar primaria) se caracteriza por la formacin de usualmente una sola lesin (Complejo de Ghon) generalmente en la parte media y casi nunca en el pex de un lbulo pulmonar. -En la tuberculosis post-primaria la localizacin es el el pice pulmonar.



Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn El foco apical de la tuberculosis se conoce con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los nios.

Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico.

El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada en esa zona.

Tuberculosis de reinfeccin. Foco de Aschoff-Puhl

NAC

Etiologa

EsSalud 2011 (89): Paciente con antecedente

de fornculo desbridado que desarrolla

NEUMONA el agente etiolgico ms probable es:

a) Haemophylus influenzae.

b) Bacteroides fragilis.

c) Staphylococcus aureus.

d) Neumococo.

e) Micoplasma pneumoniae

Rpta.C

Comentario El agente etiolgico de una neumona aguda

puede predecirse de acuerdo a la comorbilidad .

En el caso de un fornculo desbridado el agente

correspondera a Estafilococo aureus, porque es

una bacteria que normalmente est en la piel y

ocasiona con gran frecuencia las infecciones de la

piel

NAC por Estafilococo aureus

Cuadro clnico

Sntomas clsicos de la neumona, pero los

escalofros y la fiebre son ms persistentes que en

la neumoccica.

Tratamiento

EsSalud 2011 (30): Varn 86 aos se queja de

tos, esputo hemoptoico en los ltimos dos das. A

su ingreso, temperatura es de 39.5 C. El examen

fsico revela estertores en el pulmn derecho, la

radiografa de trax muestra densidad

aumentada en el lbulo medio derecho. Un frotis

de esputo muestra cocos gram positivos,

confirmados por cultivo de esputo como

estafilococcus aureus. Cul de los siguientes

medicamentos se debe usar?

a) Ampicilina.

b) Oxacilina.

c) Carbenilicina.

d) Ticarcilina.

e) Mezlocilina

Rpta. B

Comentario NAC por Estafilococo aureus

Tratamiento

Meticilino-sensible

.Oxacilina 1g IV q 6 horas

Meticilino-resistente

.Vancomicina 1g IV q12horas

(Levofloxacino 750 mg IV q24 horas

Moxifloxacino 400 mg IV q 24horas)

SDRA

Etiologa

EsSalud 2011 (84) ; EsSalud 08 ; EsSalud 07(26) :

Cul es la causa ms frecuente de distrs

respiratorio del adulto?

a) Politraumatismo.

b) Politransfusiones.

c) Pancreatitis.



d) Broncoaspiracin

e) Sepsis.

Rpta.E

Comentario La causa ms comn del distrs respiratorio del

adulto es la sepsis.

Injuria pulmonar indirecta

Causas comunes :

-Sepsis

-Trauma severo con shock.

-Transfusiones mltiples

Causas menos comunes:

-By pass cardio-pulmonar

-Sobredosis de drogas

-Pancreatitis aguda

TEP

Diagnstico

ENAM 2011_B (10): Mujer de 60 aos, obesa

con varices en miembros inferiores, presenta

sbitamente disnea, T: 38C, PA: 90/50,

ingurgitacin yugular (+), 2do ruido aumentado.

Radiografa de trax: velamiento en cua sobre el

diafragma Cul es el diagnstico ms probable?

A.Neumonia aguda

B.Edema agudo pulmonar

C.Tromboembolismo pulmonar

D.SDRA

E.Bronconeumona

Rpta. C

Comentario La disnea sbita con o sin dolor torcico en una

mujer mayor con riesgo de TVP por vrices en

MMII es compatible con TEP.

En el examen fsico de la paciente se encuentran

signos de insuficiencia cardiaca derecha e

hipertensin pulmonar (2do. ruido incrementado

en el foco cardiaco pulmonar).

El TEP pude cursar con o sin infarto. En la

radiografa de trax se observa el signo de la

joroba de Hampton , que indica infarto

pulmonar.

ENAM 2011-A (6): Paciente que no recibe

tratamiento antibitico desde hace 12 meses y

tiene ahora NAC que frmaco indicaran?

A.Doxiciclina

B.Clindamicina

C.Macrlidos

D.Ceftazidima

E.Meropenem

Rpta. C

Comentario

Tratamiento ambulatorio de NAC MACRLIDOS

Claritromicina 500 PO bid x 10 d

Azitromicina 750 PO qd x 7 d

OTROS



NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

FISIOPATOLOGA

EN 04-B (73):EsSalud 05 (73) : La relacin entre

los grmenes que producen NEUMONIA y la va

de infeccines:

A.Legionellapneumphila / hematgena

B. Micoplasmapneumoniae./microaspiracin

C. Streptococcuspneumoniae./ inhalacin

D. Haemophylus influenza./ inhalacin

E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalacin

Rpta C, D y E

Comentario Esta pregunta tiene 3 respuestas

verdaderas.

CORONAVIRUS

Se trasmiten por va inhalatoria pero tambin se

postula que podra ser por va digestiva (fecal-

oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes

reportados incluyen la diarrea en su cuadro

clnico (Rpta E es verdadera).

Neumococo y Haemophylus

Son parte de la flora orofarngea por lo que

adems de trasmitirse por microaspiracin

,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. C y D

son verdaderas).

MIcoplasma pneumoniae y Legionella

pneumophila

Son grmenes atpicos que se trasmiten por va

inhalatoria (Rpta A y B son falsas)

ETIOLOGA

Pseudomonaaeruginosa

SM: Son agentes patolgicos de NEUMONA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,

EXCEPTO:

A. Streptococcuspneumoniae.

B.Micoplasmapneumoniae.

C:- Pseudomonaaeruginosa

D.Haemophylus influenza.

E.Legionellapneumophila.

Rpta. Ninguna de las anteriores

Comentario

Todos los agentes infecciosos son causantes de

NAC y estn asociados a determinada

comorbilidad. Streptococcuspneumoniae es el ms

frecuente y es la causa N 1 de NAC en infeccin

por VIH, post-esplenectomia y post-influenza.

Micoplasmapneumoniae es ms frecuente en

personas 5 aos. Es la causa

ms frecuente de NAC en anemia falciforme.

Pseudomonaaeruginosa, Haemophilusinfluenza

ylegionellapneumophilaya han sido comentados en

preguntas anteriores.

EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varn de 18

aos de edadpresenta un fornculo en la cara y a

los pocos das aparece edema con signos de

inflamacin en la rodilla izquierda asociado a

fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor

torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad

sistmica. Una radiografa de trax muestra

mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El

agente etiolgico ms probable es:

A. Staphylococcusaureus.

B. Peptoestretococcus Magnus.

C. Streptococcuspyogenes.

D.Pseudomonasaeruginosa.

E.-Microbacterium tuberculosis.

Rpta. A

Comentario

Se trata de un paciente con diagnstico clnico de

NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso

sistmico.

Por la edad el agente etiolgico podra ser

neumococo o Micoplasmapneumoniae. Por el

punto de partida de la infeccin , primero en la

piel y luego en una articulacin, debe tratarse de

Estafilococo aureus. La radiografa de trax es

compatible con Estafilococo aureus por la

presencia del quiste areo llamado neumatocele



(complicacin tpica de NAC por Estafilococo

aureus que al romperse puede ocasionar un

neumotrax) y por los ndulos pulmonares que

indican que la diseminacin ha sido hematgena.

La comorbilidad para Pseudomonaaeruginosa es la

bronquiectasia o fibrosis qustica, y el patrn

radiolgico es un infiltrado alveolar heterogneo

c/s cavitacin (Rpta D es falsa).

La NAC por anaerobios puede producirse por

macroaspiracin o microaspiracin (en caso de

boca sptica). El primero suele localizarse en el LI

del pulmn derecho y ambos generalmente

producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).

EN 03-A (86):En un paciente con NEUMONIA la

presencia de lesiones cavitariases frecuentemente

causada por:

A. Legionella sp.

B. Streptococcus pyogenes.

C. Haemophilus influenza.

D. Streptococcus pneumoniae.

E. Staphylococcusaureus. Rpta. E

Comentario

Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:

Estafilococo aureus, Klebsiellapneumoniae,

Pseudomonaaeruginosa, enterobacterias y

anaerobios.

La Legionellapneumophilapuede producir lesiones

cavitarias pero es menos frecuente (Rpta A es

falsa).

Estreptococo pneumoniae y Haemophilusinfluenzae

no producen lesiones cavitarias.(Rpta. C y D son

falsas)

EsSalud 2005: La causa ms comn de formacin

de bulas en el pulmn de nios con neumona es:

A. La debilidad del intersticio pulmonar

B.La capacidad necrotizante del estafilococoC. La

virulencia del estreptococo

D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella

E. La intensidad de la tos

Rpta. B

Comentario

La bacteria que con ms frecuencia puede

producir neumatoceles(quistes areos) o bulas es

el estafilococo aureus y en la poblacin infantil

puede afectar a los nios ms pequeos.

DIAGNSTICO

EN 06-B (52):Cules seran las caractersticas

del esputo observado con microscopio ptico a

10% para que pueda ser considerado como vlido

para diagnosticar neumona?:

A. > 10 clulas epiteliales, > 10

polimorfonuclearesB. < 10 clulas epiteliales, > 25

polimorfonuclearesC. > 25 clulas epiteliales, > 10

polimorfonuclearesD. > 25 clulas epiteliales, < 15

polimorfonuclearesE. < 5 clulas epiteliales, < 5

polmortonucleares

Rpta. B

Comentarios

En NAC leve no es necesario pedir gram y

cultivo de esputo para grmenes comunes, salvo

que el paciente tenga una comorbilidad. En todo

paciente hospitalizado por NAC se recomienda

pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad

es < 50% .Una buena muestra de esputo .Requiere

2 condiciones:

El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y

especifidad pero puede ser de utilidad para otras

bacterias menos prevalentes.



Diagnstico clnico

EsSalud 07; 04:El soplo tubricoes caracterstico

de:

A. Derrame pleural extenso

B. Caverna tuberculosa

C. Neumotrax

D. Neumona

Rpta. D

Comentario

El soplo tubario es la trasmisin del

sonidolaringotraqueal a travs de la pared torcica

debido a la presencia de una condensacin que

acta como un slido .Es un soplo inspiratorio en

A (Rpta D es verdadera).

En el derrame pleuralno masivo encontraremos el

soplo pleural en Ea nivel del borde superior,

donde la capa del lquido es delgada , de tal forma

que permite el pasaje de sonido deformndolo.

En la caverna tuberculosa se puedese puede

auscultar el soplo cavitario en O .En el

neumotrax, en un pequeo porcentaje se puede

auscultar el soplo anfrico.

RM 11-A (57) :Cuadro clnico con foco

neumnico,en la radiografa se ve lesin en la

base del pulmn derecho una radiopacidad que

borra la silueta cardiacaQu lbulo est

afectado?

a. Basal

b. Apical

c. Mediod. Lingula

e. Superior

Rpta. C

Comentario En relacin a la pregunta, la condensacin se encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar derecho y borra parte del borde de la silueta cardiaca , lo que se conoce como el signo de la silueta (+). Esto ocurre cuando la lesin se ubica en el lbulo medio del pulmn derecho.

Signo de la silueta positivo

EN 08-A (24):Varn de 65 aosque ingresa por

cuadro de neumona basal izquierday cuyos gases

arteriales son PaO2 : 45 mmHg, Sat O2: 85 %,

PaCO2: 30mmHg. Cul de los siguientes

mecanismos fisiopatolgicos causara la

hipoxemia?

A.Trastornos neuromusculares

B. Hiperventilacin.C. Disminucin del FiO

ambiental.

D. Desequilibrio ventilacin/perfusin.

E. Alteraciones de la difusin.

Rpta. D

Comentario

El cuadro clnico corresponde a una NAC muy

severa ,con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con

indicacin para ingresar a UCI.



El mecanismo fisiopatolgico en este caso es la

ocupacin del exudado inflamatorio en los

alveolos lo que va a alterar la relacin V /Q.

TRATAMIENTO

RM 11-B (45):Paciente con antecedente de

broncoaspiracin, Cul sera el antibitico de

eleccin?

a. Ceftazidima

b. Eritromicina

c. Ceftriaxona

d. Metronidazol

e. Cloranfenicol

Rpta. D

Comentario

En el caso de neumona aspirativa hay que

considerar la comorbilidad que predispone a la

aspiracin.

La neumona por aspiracin ocurre cuando se

inhalan materiales extraos (por lo regular

alimento, lquidos, vmito o fluidos de la boca)

hacia los pulmones .

OF:Cul es el tratamiento antimicrobianode

eleccin en neumona adquirida en la comunidad?

A. Tetraciclina ms penicilina.

B. Cefalosporinas de 3ra generacin ms

macrolidos.

C. Aminoglucsidos ms quinolinas.

D. Sulfas ms carbapenem.

E. Lincosaminas ms macrlidos.

Rpta. B

Comentario

El tratamiento de la NAC se indica en base a la

severidad . El enunciado de la pregunta no nos

dice nada respecto a esto.Revisando las

alternativas deducimos que se trata de una NAC

con indicacin para hospitalizacin en sala

convencional.

Y en este caso el tratamiento es: Betalactmicos +

macrlidos o Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta.

generacin.

RM 11-B (63):Tratamiento para caso de

Neumona aspirativa:

a. Clindamicina + Ceftriaxona

b. Ceftriaxona + Ceftazidimac. Amikacina +

Clindamicina

d. Gentamicina + Ceftriaxona

e. Cloranfenicol

Rpta. A

Comentario

Neumoniaaspirativa c/s absceso

pulmonar

Etiologa

-Anaerobios 34%

-BGP cocos 26%

-Klebsiellapneumoniae 25%,

-Nocardia 3%



Medicamento Eficacia

Ceftriaxona+vancomicina+ metronidazol

+ + +

Vancomicina + imipenem + + +

Ceftazidima+vancomicina+ clindamicina

+ + +

- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) - Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)

Primera eleccin Piperacilina-Tazobactan3.375 gm IV q6h o 4 hr Alternativa Ceftriaxona1 gm IV q24h ms Metronidazol500 mg IV q6h o 1 gm IV q12h

NEUMONA ATPICA

TRATAMIENTO

EN 05-B ( 61):El tratamiento de eleccinen

caso de neumona por micoplasma:

A. AmikacinaB.Penicilina G sdica

C.Eritromicina

D. Amoxicilina

E. CeftriaxonaRpta. C

El Micoplasma pneumoniaees el agente infeccioso

que causa con ms frecuencia la NAC atpica ,

predominando en los jvenes. El tratamiento de

eleccin son los macrlidos: Claritromicina 500mg

PO c12h (bid) (eritromicina ha quedado

relegado por sus efectos secundarios). Una

alternativa son las fluorquinolonas

respiratorias.

TBC PULMONAR

ENAM 09-A :Paciente varn de 60 aosde edad.

Al examen: estertores en parte superior de hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se hallan bacilos cido-alcohol resistentes.Cul es la terapia de eleccin?:

A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina C. Isoniazida, rifampicina y etambutol D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina Rpta. A Le corresponde elesquema 1 La alternativa B ES el esquema 2 que ya ha sido retirado. 2 RHZE / 4 (RH)2

SM:Varn de 22 aos desde hace 2 mesesse

encuentra en tratamiento con esquema Ipor tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica radiolgica favorable y controlesde baciloscopia(

),al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la conducta ms adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes ms la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D Comentario Est indicado segn las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7 meses.



EN 03-A (77):Segn el Programa Nacional de

TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: A.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. B.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. C.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. D.-Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. E.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Comentario Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero segn las nuevas recomendaciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar tratamiento.

Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recada por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciartratamiento.

-Si es sensible se inicia el esquema 1. -Si es resistente se inicia el tratamiento individualizado segn patrn de Resistencia.

ASMA BRONQUIAL

Clasificacin SEGN LA SEVERIDAD EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con

diagnstico de asma bronquial presenta sntomas en forma diaria, con unVEF entre el 60 y el 80%de valor previsto. El diagnstico es: A. Estadio asmtico B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmtica. Rpta. D Comentario - De acuerdo a la clasificacin segn niveles deSeveridad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE MODERADO:,por lo siguiente: -VEF 1 entre 60-80 -Sntomas en forma diaria (se asume que es durante el da, porque no mencionan sobre sntomas nocturnos)

Asma persistente moderada

Nemotecnia: > 1

Sntomas diurnosalteran la actividad diaria

Sntomas nocturnos:> 1 vez / semana.

EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin segn Niveles de Control) Asma persistente moderada equivale a: Asma parcialmente controlada

> 2

Sntomas diurnos> 2 veces / semana

Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.

Uso de B-2 agonistas de accin corta (

tratamiento de rescate):> 2 de veces / semana.

NO No limita la actividad funcional, ni

exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ).

VEF 1 : 60- 80%



Es necesario precisar cul es su equivalencia con la clasificacin segn la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1 60-80%) Asma no controlada = persistente severa.( < 60%) OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA

persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Sntomas continuos. Rpta. A

Asma persistente moderada

Nemotecnia: > 1

Sntomas diurnosalteran la actividad diaria

Sntomas nocturnos:> 1 vez / semana.

EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con

diagnstico de asma bronquial, que presenta sntomas ms de una vez por semana, pero menos de una vez al da. El diagnstico correcto es: A. Asma intermitente B. Crisis asmtica C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa

Rpta. D

Comentario No especifican si hay sntomas nocturnos, se asume que sean durante el da, por lo tanto estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1 normal ( > 80%)

Asma persistente leve

Nemotecnia: > = 2

Sntomas diurnos2 ms veces / semana

Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes.

VEF 1 >80%

OF :Mujer con 18 aos de edad, con rinitis

alrgica, presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax, no ruidos agregados. Espirometria:VEF1/CFV 60% Qu prueba solicitara para confirmar el asma bronquial (EN 08-A ( 93) A.- TAC de trax. B.- Radiografa de trax. C.- Test de respuesta a corticoides. D.- Test de respuestas al bronco dilatador. E.- Test de respuestas a vasodilatadores. Rpta. D Comentario Ya se discuti en una pregunta anterior, la respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el criterio clnico de asma pero el VEF1 es normal Qu hacemos? En este caso hay que realizar un Test de estimulacin con metacolina o histamina.

Tratamiento

ENAM 09-B (29) :Joven de 16 aos de edad, con

diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parmetro ms objetivo es: A. PEF (peakexpiratoryflow) B. Frecuencia cardaca C. Musculatura accesoria D. Oximetra de pulso E. Modificacin de sibilancias Rpta. A



Comentario El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de la obstruccin al ujo areo y el tratamiento. Cada paciente debe establecer su FEP basalcuando su asma este bien controlada.

Es til para evaluar respuesta al tratamiento EN 07 (75):Cul es el tratamiento preventivodel asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta C. Corticoide sistmico D. Metilxantinas E. Anticolinrgico inhalado Rpta. A Comentario

Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo

(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el

riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad

funcional del paciente. Al mes de tratamiento

reducen en forma efectiva la inamacin y la

hiperreactividad bronquial.

Los B-2 agonistas de accin cortaactan bien sobre

la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la

tarda.

Los corticoides sistmicosest indicados en el paso

5, cuando el cuadro clnico es florido.

Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y

sinrgico cuando se usan en combinacin con los

otros medicamentos controladores, pero no

previenen la crisis.

Los anticolinrgicos inhalados(bromuro de

ipratropio) son broncodilatadores que actan a

nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la

aparicin de la sintomatologa

EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMTICA) A.-DIAGNSTICO EN 05-A (6):Cul de los siguientes hallazgos NO

es criterio de gravedaden crisis asmtica?: A. Trastomo de conciencia

B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercpnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta. B Comentario Como vemos en el recuadro hay signos que se presentan en la crisis asmtica pero cuya especificidad es baja, Los menos especficos son las sibilancias incluso diseminadas. RM 2010:Qu se puede presentar en una crisis

de asma grave?:

A. Disnea y cianosis.

B. Sibilancias y disnea.

C. Disnea y bradicardia.

D. Sibilancias y cianosis.

Rpta. A

Comentario

Las alternativas B y D son falsas porque incluyen

a sibilancias que son un mal indicador de severi -

dad de la crisis asmtica.

(como puede verse en el cuadro adjunto)

Nos quedan 2 alternativas:

Estos signos son poco sensibles y especficos de severidad: . Pulso paradjico (desaparece en inspiracin) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y especfico)

Estos signos son poco sensibles y especficos de severidad: . Pulso paradjico (desaparece en inspiracin) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y especfico)



C. Disnea y bradicardia (Falso)

La disnea y el broncoespasmo estn siempre

presentes en la crisis asmtica, no obstante

tienen una escasa correlacin con el grado de

obstruccin al flujo areo.

C. Disnea y cianosis. (Verdadero)

La cianosis es un buen indicador de severidad

de la crisis asmtica, en este caso el paciente

tiene que ser conducido a la Unidad de Trau-

ma Shock.

A.-TRATAMIENTO

SM:En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejoteraputico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxgeno hmedo Rpta. C Comentario En el asma agudo severo se indica corticoides sistmicos por va EV, oxgenoterapia y tambin en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina. EN 04-B(12) :En el asma aguda, el frmaco

utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta 2 agonista de accin corta. D.- Beta 2 agonista de accin larga.

E.- Anticolinrgicos. Rpta. C Comentario En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que acte contra la reaccin inflamatoria mediada por histamina( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de accin corta , que se conocen como tratamiento de rescate.

ENFERMEDAD PLEURAL

Derrame pleural

Fisiopatologa OF : El TRASUDADO PLEURALse produce por:

A.- Aumento de la presin capilar sistmica. B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar. C.- Aumento de la presin osmtica del plasma. D.- Aumento de la presin intrapleural. E.- Disminucin de la presin intrapleural. Rpta. A Comentario Como pueden ver en la figura adjuntalos mecanismos fisiopatolgicos detrasudado son



. Aumento de la presin hidrosttica . ICD . SVCS . Dilisis peritoneal ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa) . Disminucin de la presin onctica . Sd nefrtico . Cirrosis . Carencial (Rpta. C es falsa) . Disminucin de la Presin hidrosttica( Se hace ms negativa) . Atelectasia crnica (NM pleural)

MUY IMPORTANTE!

*Cuando la atelectasia es aguda puede producir un trasudado (infrecuente) (Rpta. D y E son falsas)

Etiologa OF:La causa ms frecuente de derrame pleural

trasudativoes: A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumnico D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lpica Rpta. B Comentario -La insuficiencia ventricular izquierdaproduce un trasudado por aumento de la presin hidrosttica del capilar pleural. -TBC pleurales la causa ms frecuente de exudado en nuestro medio. -Derrame pleural es el que est asociado con NAC, absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un exudado). -Las enfermedades del tejido conectivocomo AR y LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y causar derrame pleural tipo exudado. EN 06-B (33):Varn de 17 aos,contacto de TBC,

acude por dolor progresivo en hemitraxderecho

desde hace 10 das y sensacin de alza trmica.La radiografa de trax muestra derrame pleural y el lquido: Protenas 5 gr/dl (srico7 gr /dl), DHL 300 mgr/dl Qu tipo de lquidoes y cul es la conducta ms adecuada? A.- Exudado / buscar etiologa. B.- Trasudado / buscar etiologa. C.- Exudado / drenaje torcico percutneo. D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo. E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje. Rpta. B Comentario Delimitacin del problema:

Paciente joven con derrame pleural febril, con antecedente de contacto de TBC: Orientacin diagnstica: El derrame pleural debe ser un exudado debido a que el paciente presenta dolor torcico pleurtico, que indica que la pleura parietal est inflamada. Como presenta fiebre la etiologa podra ser infecciosa , probablenenteTBC,considerando que el paciente es joven, adems ha tenido contacto de TBC y que la sintomatologa se est prolongando ms de de 1 semana. El plan de trabajo es buscar la etiologa, se necesita pedir : -ADA -BK en el lquido pleural -Biopsia pleural. DERRAME NEOPLSICO EN 06-B (83):Varn de 68 aos, con antecedente

de tromboembolia pulmonar,presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido serososanguinolentoque luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A Delimitacin del problema:

El paciente presenta un derrame hemtico.. Existen 3 posibilidades diagnsticas: NM pleural. TEP y coagulopatas.



Orientacin diagnstica:

Considerando la edad del paciente (adulto mayor) la recurrencia a corto plazo del derrame y el antecedente de TEP la causa del derrame debe ser un NM pleural. El NM pleural con ms frecuencia es metastsico teniendo como punto de partida el pulmn:. El adenocarcinoma pulmonar es el que con ms frecuencia da metstasis a la pleura. Diagnstico diferencial: -Infarto pulmonar:disnea, dolor torcico y hemoptisis (sntomas claves) -Pleuritis TBC:El paciente presentara un derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto mayor podra no haber fiebre por inmunodepresin o por disfuncin de los receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no es causa de derrame hemtico.

Diagnstico

OF:Varn de 50 aos de edad, con derrame

pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4 g/dL,glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas. Qu procedimiento solicitara?: A. Biopsia pulmonar transtorcica B. Biopsia pleural percutnea C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica D. Broncofibroscopa E. Biopsia pleural por toracotoma Rpta. B Comentario Orientacin diagnstica:

El lquido pleural es un exudadode acuerdo al criterio tradicionalque considera exudado cuando las protenas son > 3g. Cul ser la causa? La glucosa es < 60 mg en la mayora de causas de exudado, pero est ms disminuda en empiemao AR (el paciente tiene una glucosade 50 mg/dl). Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural. Considerando la edad del pacientelas causas probables podran serTBC o NM pleural,a pesar que lacitologa es negativa , porque no la etiologa maligna (S: 60-89%). Para el diagnstico se debe realizar una biopsia pleural percutnea.

Complicaciones EMPIEMA PLEURAL

Diagnstico

ENAM 09 A (58): Varn de 55 aos de edad,

con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: base de hemitrax derecho con signos de condensacin.Una semana despus se agregan signos de derrame pleuralen la misma regin. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Empiema B. Hemotrax



C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A Comentario Orientacin diagnstica:

El paciente inicia con sintomatologa de NACy luego deriva en un derrame , es decir setrata de un derrame paraneumnico . Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de alcoholismo que predispone a infeccin por bacterias agresivas como Klebsiellapneumoniae o estafilococo aureus., planteamos que el derrame paraneumnico se ha infectado, complicndose con un empiema. EN 03-A ( 89): El diagnstico bioqumico del

EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO: A.- LDH menor de 1000 U /l B.- Glicemia menor de 40 mg %. C.- PH menor de 7,20. D.- Protenas mayor de 3 g %. E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo nucleares. Rpta. B Orientacin diagnstica:

Hay 2 repuestas que son falsas -LDH < 1000 ( debe ser > 1000 U / l) .Glicemia < 40 mg/ dl ( La glicemia es normal, la que est disminuda es la glucosa del lquidopleural) QUILOTRAX

OF: De las entidades citadas, Cul es la causa

ms comnde QUILOTRAX? A.- Carcinoma.

B.- Linfoma. C.- Iatrogeniaquirrgica. D.- Traumatismo torcico. E.- Congnita. Rpta. C Comentario Las causas ms frecuentes son: 1 Iatrogenia quirrgica 2 Tumor mediastinal (linfoma) OF:Cul es la causa ms frecuente de un

derrame pleural que tiene una concentracin de triglicridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumnico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca. Rpta. A Comentario

. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax

. TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax

. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un Pseudoquilotrax. (si se encuentra quilomicrones es un quilotrax)

De las alternativas la causa de quilotrax es el tumor mediastinal , especialmente el linfoma. Neumotrax DIAGNSTICO EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06:Media horadespus

de la insercin de uncatter intravenoso en la venasubclavia derecha el paciente presenta disnea y opresin torcica. La causa ms probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusin coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotrax E) Neumona Rpta D. Comentario Como pueden ver esta pregunta viene siendo formulada desde el 2006 .El 2010 algunos



alumnos se confundieron y marcaron la A. Se confundieron porque la disnea yel dolortorcico en el caso clnicose presentaron recin luego de 30 minutos, sin embargo esto no aleja la posibilidad de un neumotrax.

La frecuencia de neumotrax como complicacin de la colocacin de un CVC 1-2%, aunque en algunas series ha llegado hasta el 25%.

Se presenta de manera casi exclusiva en la cateterizacin de la vena subclavia, porque esta se dispone sobre el pex pulmonar, por lo que puede ser lesionada por la insercin del CVC:

EN 05-A (3):Paciente varn de 17 aos de

edadpreviamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitrax derecho y dificultad respiratoria.Es llevado a Emergencia y al examen se encuentra:plido, polipneico con cianosisperioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C, hipersonoridad y ausencia de murmullovesicular en hemitrax derecho. El diagnstico probable es: A. Hernia diafragmtica B. Enfisema localizado C. Neumotrax D. Neumona viral E. Atelectasia

Rpta. C Orientacin diagnstica:

El paciente presenta un sndrome pleural que corresponde a un neumotrax,por los sntomas como disnea y dolor torcico de inicio brusco, adems signos como ausencia de MV e hipersonoridad en el HTD. Debe ser un neumotrax a tensin porque tiene repercusin hemodinmica. De las alternativas distractoras slo la E (atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los signos clnicos son abolicin del MV , retraccin del hemitrax y matidez.

neumología ESSALUD año por año

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