Nº 18 - New Medical Economics

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Gestión profesional. atención al paciente

Medical Economicsn º 1 8 3 0 d e s e p t i e M B r e 2 0 1 5

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El nuevo mapa sanitario Antonio María Sáez AguadoConsejero de Sanidad de Castilla y León

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consecuencias económicas de malas derivaciones de los pacientes

La muerte, lección de

...vida...vidaLa muerte, lección devida

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Abarca Buján, BenjamínPresidente Sociedad Española de Médicos Generales y de FamiliaAbarca Campal, JuanConsejero delegado, grupo HM HospitalesAbarca Cidón, JuanDirector general de HM Hospitales

Alfonsel Jaén, MargaritaSecretaria general Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN)

Aguilar Santamaría, JesúsPresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Arnés Corellano, HumbertoDirector general FARMAINDUSTRIA

Asín Llorca, ManuelPresidente Asociación de Clínicas Privadas de Dermatología (ACD)

Avilés Muñoz, MarianoAbogado - director de Alianza Cuatro Asesores LegalesPresidente Asociación Española de Derecho Farmacéutico (ASEDEF)

Bando Casado, Honorio CarlosConsejero Instituto de Salud Carlos III

Basora Gallisà, JosepPresidente Sociedad Española de Medicina y Familia Comunitaria (SEMFYC)

Calderón Calleja, María LuisaDirectora de Relaciones Institucionales de HM Hospitales

Carrero López, MiguelPresidente Previsión Sanitaria Nacional (PSN)

Castro Reino, ÓscarPresidente del Consejo General de Dentistas

Contel Martínez, CristinaPresidenta Federación Nacional de Clínicas Privadas (FNCP)

De Lorenzo y Montero, RicardoPresidente Asociación Española de Derecho Sanitario

De Rosa Torner, AlbertoConsejero Delegado del grupo Ribera Salud

García Giménez, VíctorPresidente de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía Cosmética (SEMCC)

Garrido López, PilarPresidenta Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de Salud

González Juanatey, José RamónPresidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)

González Jurado, MáximoPresidente del Consejo General de Colegio Oficial de Enfermería

Gutiérrez Fuentes, José AntonioConsejero honorario, Fundación Lilly

Gutiérrez Sánchez, AlipioPresidente de la Asociación Nacional de Informadores de Salud (ANIS)

Herrera Lima, AbrahamSocio director de FILLINGTHEGAP.ES

Rodríguez Caro, José IsaíasVicepresidente de Asuntos Europeos en Llorente & Cuenca

Jaén Olasolo, PedroPresidente Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV)

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Medical Economicse D i c i ó n e s p a Ñ o l a

Consejo editorialLens Cabrera, CarlosSubdirector general de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Llisterri Caro, José LuisPresidente Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Martín del Castillo, José MaríaFarmacéutico y abogado

Martínez Solana, María YolandaProfesora titular de la Facultad de Ciencias de la Información de la Universidad Complutense de Madrid

Matesanz Acedos, RafaelCoordinador Nacional de Trasplantes

Millán Rusillo, TeresaDirectora de Relaciones Institucionales Lilly

Murillo Carrasco, DiegoPresidente Agrupación Mutual Aseguradora (AMA)

Fernández-Valmayor, AdolfoPresidente del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS)

Ondategui-Parra, SilviaDirectora Unidad de Salud y Farmacia Ernst & Young

Peña López, CarmenPresidenta de la Federación Internacional Farmacéutica (FIP)

Pey Sanahuja, JaumeDirector general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (ANEFP)

Plaza Celemín, LeandroPresidente de la Fundación Española del Corazón (FEC)

Revilla Pedreira, ReginaPresidenta ASEBIO

Rodríguez de la Cuerda, Ángel LuisDirector de la Asociación Española del Medicamento Genérico (AESEG)

Rodríguez Sendín, Juan JoséPresidente de la Organización Médica Colegial (OMC)

Rodríguez Somolinos, GermánDirector de Ciencias de la Vida y los Materiales (CDTI)

Sánchez Chamorro, EmiliaDirectora General de Planificación, Investigación y Formación de la Consejería de Sanidad de Madrid

Sánchez de León, EnriqueDirector general Asociación para el Progreso de la Dirección

Sánchez Fierro, JulioVicepresidente del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad

Somoza Gimeno, AsunciónDirectora de Relaciones Institucionales Astellas Pharma

Truchado Velasco, LuisDirector Eurogalenus

Valles Navarro, RoserMédico consultor. Barcelona

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Medical Economicse D i c i ó n e s p a Ñ o l a

EDITA Medihealth Economics, S.L.c/Ayala, 10. 28001 Madrid.

DIRECTORJosé María Martínez Garcí[email protected]@newmedicaleconomics.es

COORDINADORA REDACCIÓNCarmen Mª Tornero Ferná[email protected]@newmedicaleconomics.es

DEPARTAMENTO DE REDACCIÓN Y PRODuCCIÓNJavier Robledo [email protected]

REDACCIÓNPablo García Escobar

DISEñO Y MAquETACIÓNAmparo Martínez Alonso, Manuel Pérez Jiménez, Miguel Ángel Serralvo Titos, Florencio Miguel Lorenzo Gómez, Israel Prieto Mateos

[email protected]

Editorial

Colaboradores expertosGESTIÓN PROFESIONAL

Rosa María Fernández Alcalde, directora de enfermería y adjunta a la dirección. Hospital Virgen de la Paloma.

Marta Iranzo Bañuls,directora de Avant Comunicación.

Elisa Herrera Fernández, Experta jurídica en Derecho Ambiental.

María Gracia Ruiz Navarro, enfermera supervisora. Hospital General de Valencia.

Lluis Bohigas Santasusagna, director Relaciones Institucionales de Roche Diagnostics.

Miguel Ángel Mañez Ortiz, director de gestión del Complejo Hospitalario de Toledo.

Clara Grau Corral,desarrollo de negocio en GOC Networking.

Fernando Mugarza Borque, director de Desarrollo Corporativo del IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad).

DERECHO

Miguel Fernández de Sevilla,profesor de derecho sanitario en la Facultad de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid.

Ofelia De Lorenzo Aparici, directora área jurídico contencioso, Bufete De Lorenzo Abogados.

Ricardo De Lorenzo y Montero, Bufete De Lorenzo Abogados. Presidente Asociación Española de Derecho Sanitario.

Mariano Avilés Muñoz,Abogado-director de Alianza Cuatro Asesores Legales.Presidente de la Asociación Española de Derecho Farmacéutico (ASEDEF)

María Fernández de Sevilla,Letrada del despachoFernández de Sevilla.

Mª Dolores Navarro Rubio,Presidenta del Foro Español de Pacientes. Directora del Instituto Albert J. Jovell- Universidad Internacional Cataluña.

Jaime Puente C.,C. Level Advisor & Executive Coach. Grupo PERSONA.

INNOVACIÓN Y NuEVAS TECNOLOGÍAS

Marcial García Rojo,director UGC Anatomía Patológica. Hospital de Jerez de la Frontera.

Óscar Gil Garcia,director de tecnologías de la información de Vithas.

Verónica Pilotti de Siracusa, project manager en Imex Clínic.

CAPITAL RIESGO

Lluis García Pareras,director de Healthequity.

ATENCIÓN AL PACIENTE

RRHH


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SumarioMI OBSERVATORIO¿Para qué sirve un test diagnóstico?

CON OJO CLÍNICOPongamos música a la gestión sanitaria

EN PROFuNDIDADConsecuencias económicas de malas derivaciones de los pacientes

GESTIÓNLas asociaciones de pacientes: un actor emergente en el sector sanitario

EL NuEVO MAPA SANITARIO“Somos una de las comunidades que mayor proporción de su gasto destina a la retribución de su personal”

ENTREVISTA“Nos falta incorporar las nuevas tecnologías de la comunicación de una manera más eficiente y práctica”

EN PORTADALa muerte, lección de vida

LAS NOTICIAS DE LA quINCENA

NOMBRAMIENTOS

ECONOMÍA

DERECHO SANITARIOHistoria de un desencuentro

SANIDAD AuTONÓMICA

BIBLIOTECA

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Su OPINIÓN ES IMPORTANTE

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Un test diagnós-tico se denomina in vitro cuando se realiza en un labo-ratorio de análi-sis clínicos. Estos análisis se realiza-ban antiguamente con probetas y pi-petas, y de ahí le viene el nombre de in vitro y se di-

ferencian del examen in vivo porque este se rea-liza observando directamente al paciente, por ejemplo una radiografía o un escáner. Actual-mente, las técnicas de un laboratorio de análisis clínicos están automatizadas, pero se mantiene la denominación tradicional in vitro. El punto de partida es una muestra de un líquido (sangre, orina, etcétera) o un tejido humano, al que se le aplican técnicas químicas o bioquímicas y se analiza si se trata de una muestra sana o tiene algún problema clínico. El objetivo de realizar un análisis clínico en una persona humana pue-de tener cuatro propósitos diferentes: diagnós-tico, monitorización, screening o prognosis.

Diagnóstico: es el proceso de averiguar si un paciente tiene una enfermedad específica, y el objetivo del clínico al prescribir el test es deter-minar si el paciente tiene una enfermedad o bien si no la tiene, es decir, para hacer un diagnósti-co o bien para excluir una posible enfermedad. El curso clínico en el primer caso consistirá en poner en marcha un tratamiento apropiado a la enfermedad diagnosticada, mientras que en el segundo caso el procedimiento será seguir bus-cando. En algunas enfermedades, no es tan solo importante conocer la enfermedad, sino también el grado de desarrollo de la misma, es decir, hay que averiguar el estadio de la enfermedad para ver si progresa, está estable o por el contrario está

en regresión. El test permite al médico averiguar si el tratamiento es efectivo para detener la pro-gresión de la enfermedad, y se utiliza habitual-mente en el tratamiento del cáncer.

Monitorización: es el seguimiento de una enfermedad para ver si está controlada. Este propósito es muy frecuente en las enfermeda-des crónicas, por ejemplo en la diabetes. Una enfermedad crónica no se cura, pero se puede evitar que empeore mediante medicamentos, insulinas o cambiando los hábitos de vida. La monitorización permite ver si la diabetes está controlada.

Screening: consiste en estudiar pacientes que no presentan ningún síntoma o signo de una enfermedad, para averiguar si empiezan a de-sarrollarla y poder aplicar lo antes posible el tratamiento. Estos test se aplican a muchas personas y, por lo tanto, deben ser sencillos y baratos. Ellos solos no sirven para diagnosticar una enfermedad, sino para identificar aquellos individuos que es posible que la tengan. En ge-neral habrá que hacer otros test a estos indivi-duos para precisar un diagnóstico.

Prognosis: permite al clínico prever que aquel paciente puede desarrollar en el futuro una en-fermedad y, por lo tanto, tomar precauciones con tiempo. Este es el caso de los test genéticos, que analizan la predisposición de un paciente a desarrollar una enfermedad en el futuro. Ante una predisposición genética, el paciente y su médico pueden estar más atentos a descubrir signos precoces de la enfermedad y a tomar me-didas preventivas.

Un test diagnóstico no es un 100 por cien efec-tivo, y algunas veces se equivoca, es decir, el test indica que no tenemos una enfermedad y

¿Para qué sirve un test diagnóstico?LLUIS BOHIGAS SANTASUSAGNA



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en realidad si la tenemos o al revés. Cuando un test nos indica que no tenemos una enferme-dad y en realidad sí que la tenemos se deno-mina un “falso negativo”, pues el resultado del test es negativo respecto a la enfermedad, pero en realidad es un error. En cambio, cuando el test nos dice que tenemos una enfermedad y en realidad no la tenemos, entonces se trata de un “falso positivo”. Para medir la fiabilidad de un test se utilizan dos parámetros: la sensibilidad y la especificidad. Un test es muy sensible si nos indica que hay una enfermedad y ésta real-mente existe, se trata pues de minimizar los falsos negativos. Así, un test con una sensibi-lidad del 98 por ciento quiere decir que sola-mente en dos de cada cien casos el test nos dirá que no tenemos una enfermedad y en realidad sí que la tenemos. La especificidad la medimos por la cantidad de veces que el test nos indica que tenemos una enfermedad y en realidad no la tenemos, es decir, hacemos mínimo el nú-mero de falsos positivos. Un test con el 95 por ciento de especificidad nos dice que en cinco de cada 100 casos, el test nos dirá que tenemos

una enfermedad, pero en realidad es un error. Lo ideal sería tener un test con el 100 por cien de sensibilidad, es decir, acierta siempre que nos indica que estamos enfermos, y un 100 por cien de especificidad, es decir, que acierta siempre que nos dice que no estamos enfermos. Sin em-bargo, la realidad es siempre menor que lo ideal.

Es muy importante determinar el propósito de un test diagnóstico para valorar adecuadamente que esperamos de él y, por lo tanto, poder exi-girle unos niveles de especificidad y sensibili-dad adecuados.

DIRECTOR RELACIONES INSTITUCIONALES ROCHE DIAGNOSTICSPARA CONTACTAR: [email protected]

“uN TEST DIAGNÓSTICO NO ES 100% EFECTIVO Y ALGuNAS VECES SE

EquIVOCA”


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Con ojo ClíniCo

pongamos música a la gestión sanitaria

Escribo (con cierto retraso, lo reconozco), so-bre los resultados del 24-M y cómo afectaron a nuestro mundo sanitario, y la primera idea que me viene a la cabeza son algunas estrofas que cantaba hace años un admirado profesional-mente Julio Iglesias (aunque yo no sea su se-guidor incondicional), con “… al final las obras quedan, las gentes se van… la vida sigue igual.” Es la música actual de nuestra ges-tión sanitaria.

Se han cerrado ya to-dos los nombramien-tos en las áreas de Sanidad de las nuevas administraciones de los municipios y co-munidades que acu-dieron a votar ese día y, al margen de los discursos políticos, ¿qué ha cambiado en la actividad de la gestión sanitaria?…nada de nada. La fo-tografía sigue siendo la misma.

Algunos medios de comunicación de nuestro entorno se “lanzaron a la piscina” inmediata-mente, felicitándose por el cambio que se pro-ducía y ensalzando que, por fin, llegaban a la gestión los profesionales sanitarios, los médicos clínicos. Su formación gestora ni se planteaba. O sea, de nuevo, como siempre, sin cambios.

Y no lo hicieron por desconocimiento de lo que significa el término gestión hospitalaria sino, quizás, por intereses personales y puntuar así

jOSé mAríA mArTíNez GArcíA

ante determinados colectivos profesionales de interés e influencia. O, simplemente, por esa in-mediatez de la noticia, necesaria en los diarios o semanarios.

No lo entiendo. Incluso en la sanidad pública, donde el gestor inevitablemente sigue abogan-

do por el cumplimien-to de leyes, decretos, normativas y recomen-daciones dictadas por políticos y superiores. Pero es que, además, para ello tiene que es-tar formado en su área de responsabilidad ya que, a la vez que dis-pone de la oportuni-dad de gestionar sus propios recursos, se le generan amenazas y, en consecuencia, no tiene más remedio que afrontarlas generando fortalezas y evitando debilidades.

¿Los principales recur-sos del gestor? Muchí-simos. Entre otros, la

posibilidad de competir en calidad, respondien-do ante las nuevas exigencias asistenciales como las de impulsar las nuevas ofertas docentes e in-vestigadoras dirigidas a potenciar la atención a la salud de la población asistida, atender la petición de la sociedad de eficiencia y de dispo-ner de vías participativas sobre las prestaciones asistenciales que recibe, garantizar la financia-ción según la necesidad social y no por atender solo beneficios económicos, o adaptar las nue-vas formas de gestión ante el diferente entorno político y social de nuestra actualidad.



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Aunque para muchos de los lectores esto parezca sencillo y se trate solo de aplicar un análisis DAFO de los futu-ros dirigentes, en verdad se necesita una formación empresarial muy consistente para hacerlo bien.

Valga un ejemplo. En gran cantidad de foros se puede reconocer unánimemente que el decano y mejor gerente público ac-tual de la Comunidad de Madrid, no es ni médico, ni farmacéutico, ni enfermero…sino economista. Y ha aguantado, incluso, los embites políticos de diversas genera-ciones de responsables de la Sanidad en Madrid provenientes de diversos partidos.

Él es un ejemplo de formación y trayectoria acreditada. Hay y habrá más capaces de abs-traerse por la vía de la profesionalidad, a los ava-tares y cambios políticos y de estar, ante todo, dedicados a realizar estrictamente su cometido, que no es otro que garantizar un servicio sani-tario altamente cualificado. Pero no abundarán. O sea, como hasta ahora. Lo estamos viendo casi en cada Comunidad Autónoma.

Y además, si da igual, si de verdad no se trata de nada corporativo, ¿por qué no pueden ser recomendables los consejeros de Sanidad o los responsables de planificación, recursos huma-nos, logística… con formación de abogados, economistas o expertos en administración de empresas? A fin de cuentas, es lo que se nece-sita para gestionar un presupuesto estratégico, cual empresa que es, tanto la pública como la privada. Y no hablo solo de control de gastos, sino de fomento de ingresos y eficiencia de las

CON OJO CLÍNICO

Pensemos que con esos recursos tendrá que luchar contra las amenazas que se le generan, tales como la confusión y el miedo existente ante el nuevo desarrollo normativo y el dete-rioro organizativo asistencial por la pérdida de coordinación en el sistema asistencial sanitario del entorno, la posible existencia de baja im-plicación o motivación por parte del personal del centro, la escasez o poca coordinación de los equipos multidisciplinares, o la excesiva va-riabilidad contractual existente para seleccionar los recursos humanos con los que poder diseñar los nuevos proyectos, por ejemplo.

¿De verdad creemos que solo para desarrollar esta pequeñísima descripción de actividades entre las existentes no es necesario un profe-sional súper formado y no alguien solo elegido “a dedo”?

Y no es absolutamente rechazable que un con-sejero autonómico nombre directores de “sus hospitales” a personas de “su confianza”. Eso no produce daño, siempre que, además, sean seleccionados desde una perspectiva técnica, no solo política, conociendo bien sus fortalezas y debilidades para incorporarlas en su estrategia de organización.

“LIDERAR ES GESTIONAR VOLuNTADES, PROVEER EL MARCO, LOS VALORES, LOS

RECuRSOS Y LA MOTIVACIÓN A LOS MIEMBROS DE uNA ORGANIzACIÓN PARA quE SEAN

CAPACES DE CONSEGuIR OBJETIVOS PACTADOS”



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con mucha formación (y esta es todavía inci-piente en general).

Lo único que ha cambiado realmente tras el 24-M es el auge de la Enfermería en puestos de gestión. Hasta ahora era aún menos común que en el caso de los clínicos. Su impulso es enorme entre los recientes nombramientos. Lo aplaudo, pero en general, como lo haría con otras disciplinas.

La democracia otorga legitimidad a la autori-dad que gana en las urnas; esto es muy correcto, pero cuatro años, o más si se revalida, pueden hacerse muy largos y peligrosos si no se pro-porciona tranquilidad a los hospitales y su pro-gramación permanece estrictamente sometida a esa rígida temporalidad. La autoridad, y todos nosotros como ciudadanos, debemos empeñar-nos en que se consolide una Administración que conlleve la mejor asistencia sanitaria y el respeto máximo a los derechos de los usuarios, transmitiéndoles seguridad y confianza.

De lo contrario, nos moveremos, como suce-de con frecuencia, en un mundo virtual, en el que, quien ostenta la dirección hospitalaria es, ante todo, correa de transmisión de aquel que lo nombró, gastando mucha de su energía en mostrarse políticamente correcto y mantener constantemente su aprecio.

DIRECTOR NEw MEDICAL ECONOMICSPARA CONTACTAR: [email protected]

CON OJO CLÍNICO

inversiones (esto no son recortes, que conste).

Aparte del que he insinuado anteriormente, conozco muchos de ellos, con largas trayecto-rias en Sanidad que, además, dominan nuestro sector mucho mejor que otros cuya formación, prestigio y reconocimiento están acreditados como los mejores a nivel mundial, pero en el área de los tratamientos y las cirugías, y no han tocado un libro de gestión sanitaria en su vida. Y que, además, por supuesto, se pueden y de-ben rodear de los mejores equipos médicos para apoyarles en cuanto les haga falta.

Quien debe hacer eso es un líder, sanitario o no, porque liderar es gestionar voluntades, proveer el marco, los valores, los recursos y la motiva-ción a los miembros de una organización para que sean capaces de conseguir objetivos pacta-dos. Y que oriente hacia la búsqueda de solucio-nes a los problemas, no quien los cree.

Nos acordamos de los nombres de aquellos mi-nistros de Sanidad, no sanitarios, con frases, actitudes y gestión nefasta, que los ha habido, incluso bromeamos con algunos de sus hechos y dichos, pero y ¿por qué no de los que lo han hecho muy bien sin serlo?, Ernest Lluch fue un ejemplo para muchos.

Un dicho popular es que “cada mochuelo a su olivo”. Sí, pero relacionándose, aliándose, am-bos se necesitan, más allá de las diferencias cul-turales y profesionales, y sin menoscabo de que el clínico pueda llegar algunas veces a ocupar otros olivos no solamente asistenciales, pero


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®Medical Economics

en Profundidad

Erróneas derivaciones médico-facultativas en todas las especilidades de cientos de pacientes, suponen pérdidas mi-llonarias tanto para la sanidad pública como privada, para pacientes y para profesionales, así como para las empre-sas vinculadas al sector sanitario. Sin duda una

situación que sostenemos entre todos, unos más que otros, y que se podría evitar.

En 1977, la Asociación Mundial de Psiquiatría apro-bó la Declaración de Hawai en la que se establecían las normas éticas para la práctica de la psiquiatría.

En el punto 3 de la declaración se refiere que el paciente debe de ser aceptado, por derecho propio, como un colaborador en el proceso de tratamiento. Este punto es válido para todas las especialidades sanitarias.

En psiquiatría y psicología , la relación profesional- enfermo debe basarse en la confianza y el respeto mutuos, para permitir que el paciente tome decisio-nes libres e informadas. Se le debe de proporcionar al paciente la información relevante para que pueda tomar decisiones lógicas de acuerdo con sus propios valores y preferencias.

No tener en cuenta la verdadera demanda de aten-ción asistencial, el perfil psicológico del paciente, las características de personalidad, el nivel de capacidad reflexiva que éste posee, el nivel educativo, las pe-culiaridades culturales y las habilidades comunicati-vas, aboca inevitablemente, al abandono asistencial, al fracaso terapéutico y problemas ético-legales.

Sería apropiado comprobar la comprensión del len-guaje de los protocolos que se proporcionan a los pacientes. Sería lógico cuestionar los consentimien-

consecuencias económicasde malas derivaciones de los pacientes

tos informados demasiado uniformados. Podría-mos comprobar el nivel de motivación que tiene la persona para lograr un cambio, la especialidad y las peculiaridades del servicio al que serán derivados.

Podríamos visualizar distintas situaciones:

A. En primer lugar, hablaríamos de la situación en la que con frecuencia los pacientes ya ni acuden a su primera cita concertada. Derivaciones que no se explican bien y el paciente ignora cuál es el mo-tivo de la derivación. A veces, el paciente tiene la sensación que le echan o que no saben resolver su caso, esto implica aumento del nivel de estrés, desconfianza y empeoramiento su estado de salud.

No hace mucho tiempo, la autoridad que el mé-dico representaba era más que suficiente para que el paciente aceptara pasivamente las prescripcio-nes facultativas. Actualmente hay que convencer al paciente, ya que tiene a su alcance información o desinformación paralela que le ofrece Internet y otros medios de comunicación.

Hay pacientes que no sabían que tenían que aportar documentación o informes previos, ana-líticas, etcétera. En otras situaciones no saben por qué han sido derivados ni pueden dar razón de por qué motivo se ha dado tal o cual indi-cación. Refieren: “No nos han explicado nada. La trabajadora social nos dijo que viniéramos” y apenas tienen conciencia de enfermedad. Ej: Es el abogado del seguro que...les ha dicho que digan o hagan para cobrar el seguro, etcétera”.

En ocasiones la derivación se realiza al especialista con una cierta descalifiación por parte de los mismos profesionales. Ej: “Vaya al psiquiatria o al psicólogo, a ver si esto se lo arreglan...todo esto son nervios”.

B. En segundo lugar, los beneficios terapéuticos pueden verse alterados por errores de prescrip-ción de la modalidad terapéutica, dispensación o

mAríA mArGArITA mULeT HOmS



®Medical EconomicsEN PROFuNDIDAD

administración de fármacos, por desinformación de otras prácticas implicadas. Una de las consu-cuencias es la falta de adherencia terapéutica y la utilización errónea de los recursos asistenciales. Algunos estudios revelan que entre un 35 y un 50 por ciento de los pacientes incumplen el el tratamiento prescrito. (Crespo Tejero 2000, Fus-ter 2012).

C. En tercer lugar, la valoración post alta de los tra-tamientos y la efectividad de los mismos, por remisión parcial o total de síntomas o por las posibles recahídas u otras consecuencias adversas quizá asociadas al tratamiento.

La depresión constituye hoy en día uno de los prin-cipales problemas de salud por su alta prevalencia, incidencia y consecuencias. La depresión actual-mente es una de las tres primeras causas de disca-pacidad en el mundo, pero según estimaciones de la Organización Mundial de Salud (OMS), en 2030, se convertirá en la primera causa.

Actualmente la depresión y la demencia son los trastornos mentales que más afectan a los mayores de 60 años en todo el mundo. Son los trastornos neuropsiquiátricos más comunes en ese grupo de edad. La depresión afecta al 7 por ciento a nivel mundial, la demencia al 5 por ciento. Los trastor-nos de ansiedad (3,8 por ciento) y los problemas por abuso de sustancias psicotrópicas (casi al 1 por ciento). Y una cuarta parte de las muertes son por daños autoinfligidos.

Con frecuencia se deriva al paciente a psicología o psiquitría como último recurso y demasiado tarde, mientras se han estado buscando hallazgos físicos.

En determinadas circunstancias se deriva al pacien-te en contra de su voluntad o bajo amenaza de otras instituciones que no pertenecen al sector sanitario, por intereses económicos, para la obtención de ayu-das económicas, de aseguradoras, por supuestas in-vestigaciones vinculadas a los laboratorios, por indi-caciones legalistas sin que el paciente tenga interés alguno para llevarlo a cabo.

La asistencia terapéutica eficaz, no es posible bajo presión y sin contar con la libre colaboración del paciente.

¿Qué se podría hacer con este 50 por ciento de fra-casos asistenciales y errores terapéuticos?

Derivar a un especialista facultativo y a un recurso sanitario es más complejo que la simple indicación al paciente de lo que tiene que hacer. Requiere de un tiempo, conocimientos, habilidades comunicati-vas, formación psicológica, proporcionar al paciente información sobre la enferme-dad que padece, constatar que el paciente tenga conciencia de enfermedad, lograr que tenga motivación para cambiar la si-tuación en la que se halla y que colabore en su recuperación.

El seguimiento o acompañamiento profesionali-zado del paciente en todas aquellas enfermedades crónicas o no, que requieren de otros recursos con actividades grupales, atención domiciliaria y social, no está puesto en valor, en toda su amplitud.

Los pacientes han perdido cierta confianza en la clase sanitaria en general ya que han podido consta-tar como, en no pocas ocasiones, han primado otros intereses que no los estrictamente sanitarios.

Hacen falta profesionales especializados en cognición y evolución humana, en comportamiento y comuni-cación, en los comités de ética de las instituciones sanitarias que velen por los intereses de los pacientes.

Los psicólogos sanitarios deberían ser tenidos en cuenta para llevar a cabo tan importante labor, evi-tándose fracasos terapéuticos y optimizando recur-sos económicos.

PSICOLOGíA CLíNICA. PALMA DE MALLORCA.



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Las Asociaciones de Pacientes (AAPP) están consolidando su capacidad decisoria en el sec-tor sanitario, incrementando el peso de la inter-locución de sus representados con otros actores. Gracias a ellas, la interacción del paciente en el sistema sanitario está pasando de la mera pre-sencia a la participación.

Resultan evidentes las ventajas en visibilidad de las patologías que representan; así como en la investigación, difusión y soporte de su preven-ción, tratamiento, rehabilitación y cuidados pa-liativos, y en el soporte psicológico que prestan a los pacientes.

Pero hay mucho más detrás de estas asociacio-nes. No solo está el servicio inestimable que prestan a los pacientes, también debemos con-siderar en qué medida pueden aportar valor a los demás actores del sistema sanitario y –el eterno problema- cómo conseguir fondos para su funcionamiento.

Interacción con los diferentes stakeholders

Una de las funciones de las AAPP consiste en promocionar su participación en los eventos profesionales relacionados. En la actualidad, si-guen enfrentando el veto al acceso al área comer-cial y a los simposios de los eventos científicos relacionados con su patología. El artículo 7 del

Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria restringe el acceso a pacientes y representantes, por no estar autorizados para prescribir medi-camentos. Esta realidad no es homogénea fuera de España y las AAPP en Estados Unidos, por ejemplo, son reconocidas como agentes de la Sanidad e interlocutoras válidas.

Pero mientras se soluciona este frente, las AAPP pueden definir decálogos de derechos y deberes de los pacientes, así como reivindicar el acceso a ciertos servicios como la hospitaliza-ción domiciliaria, la dispensación domiciliaria de farmacia hospitalaria, etcétera, al objeto de mejorar la calidad asistencial y de vida para de-terminados problemas de salud.

Para los profesionales, contar con su complici-dad para pulsar la situación de los pacientes les permite un abordaje conjunto de la enfermedad y el desarrollo de nuevas actuaciones terapéu-ticas. También resulta efectiva la búsqueda de sinergias para defender proyectos comunes ante la Administración.

Otro cambio importante en el posicionamien-to de las AAPP consiste en constituirse como interlocutores válidos con los medios, rol que hasta ahora copaban los profesionales y las ins-tituciones. Asimismo, en Internet, puede ser interesante su papel moderador sobre opinio-nes que fomenten el desprestigio gratuito sobre Instituciones o profesionales, al mismo tiempo que proporcionan respuesta a la búsqueda de información fiable y contrastada por expertos solventes. Incluso pueden ser las promotoras de un repositorio de información propio orientado a los pacientes.

Entre las herramientas online dirigidas a pa-cientes, tienen gran auge aquellas que permiten consultar la predisposición a sufrir una enfer-

Un actor emergente en el sector sanitariocLArA GrAU cOrrAL



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medad y promocionan la modificación de con-ductas. Sin duda, las AAPP pueden promover con criterio y en consenso con las Asociaciones Científicas, aquellas AAPP que se consideren de mayor interés para los pacientes, como se está realizando a través del Ranking iSYS de aplicativos para pacientes.

Finalmente, en el ámbito de las aseguradoras, merecen especial interés los dispositivos conce-bidos para reforzar la prevención y la adheren-cia a los tratamientos a través de la implicación de los pacientes, con la fundada esperanza de obtener resultados que redunden en una reduc-ción de sus costes de atención sanitaria.

Promocionar la corresponsabilidadde los pacientes en la investigación

Sería un importante hito para las AAPP poder consensuar y definir el circuito que incluya a la industria farmacéutica, a los investigadores, a las CROs y a las mismas AAPP para la inclu-sión de pacientes en ensayos clínicos.

Una iniciativa pionera en este sentido la repre-senta el PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute) en EEUU que promueve la investigación de resultados centrados en el paciente al objeto de ayudar a las personas y a

sus cuidadores comunicarse y tomar decisiones médicas informadas, permitiendo que sus voces sean escuchadas en la evaluación del valor de las opciones de atención médica. De hecho, se trata tan solo de evaluar los riesgos y beneficios de las intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y paliativas en términos, no sólo de supervivencia sino también de calidad de vida, autonomía funcional y preferencias de los pa-cientes con el loable propósito de ayudarles a tomar las decisiones que más les convengan de acuerdo a sus singulares condiciones personales.

También es un campo de gran interés para las AAPP promover estudios que evalúen el efecto real de los fármacos en la práctica clínica habi-tual; esto es, administrados a poblaciones con comorbilidades asociadas y que toman otros fármacos simultáneamente. En definitiva, se trata de determinar los beneficios, interacciones y efectos adversos de un medicamento en pa-cientes seleccionados con criterios clínicos –en general más laxos- en lugar de experimentales, puesto que estos últimos tienden a excluir a un buen número de destinatarios finales de los fár-macos por criterios metodológicos. Con esta información, las mismas AAPP podrían esta-blecer los parámetros necesarios para ayudar a cada paciente a tomar las decisiones que más les convengan y así avanzar hacia una medicina más personalizada con estrategias de prioriza-ción para tratamientos más efectivos. Además, al estar los registros de pacientes en manos de las AAPP y ser de acceso abierto, se superarían las suspicacias sobre la posible utilización de los datos por empresas privadas y se promocionaría una cultura colaborativa, social e institucional.

Fomentar el autocuidado

La ciencia está modificando los enfoques de abordaje a muchas enfermedades, sobre todo las crónicas, en pro de conductas preventivas. El resultado directo de que los pacientes parti-cipen en el cuidado de su propia salud y bien-estar es una mejora de la calidad de vida y una disminución de costes de atención sanitaria y de litigios contra profesionales e instituciones.



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Hay evidencia de que los niveles educativo y de alfabetización en materia de salud están direc-tamente relacionados con la calidad de vida y el estado de salud. Es importante que los usua-rios sepan como acceder a los servicios de salud preventiva y conozcan los detalles de su enfer-medad y de su tratamiento, ya que la falta de información está correlacionada con la hiper-frecuentación y sobresaturación de los servicios asistenciales. Además, la escasez de tiempo en las consultas médicas y el bloqueo emocional que produce el diagnóstico en el paciente son causas de falta de entendimiento entre médico y paciente, al producirse una disociación entre lo que se le dice al paciente, cómo se le dice y lo que éste entiende.

Por todo ello, es importante que exista una oferta formativa y de difusión en formatos ase-quibles desde las AAPP y que éstas se involu-cren en la redacción de contenidos, validando la información de prospectos, informes de alta y documentos para el consentimiento. Y no hay mejor manera de hacerlo que implicando a los pacientes o usuarios a través de herramientas participativas estructuradas.

Simultáneamente se puede valorar la utilidad de una dieta combinada con medicación en deter-minadas patologías y/o la organización y pro-moción de vacaciones específicas para pacientes con un tipo de patología, de manera que todas sus necesidades de terapia (diálisis, medicación, tratamientos…) están previstos y programados de antemano. Considerando de esta manera la totalidad de la vida del paciente, promocionan su participación e involucran a nuevas indus-trias en sus intereses.

Financiación

Todas estas propuestas requieren de una finan-ciación y de un trabajo constante para llegar a buen puerto. Hasta ahora, la parte financiera la ha aportado mayoritariamente la Industria Farmacéutica, con el refrendo de instituciones públicas, siempre con escasez de recursos. Es

una buena vía que se está desarrollando a través de la figura del Patient Advocacy, punto de con-tacto entre la compañía y las organizaciones de pacientes para la industria farmacéuticas. Pero hay más.

No debemos olvidar las empresas dedicadas a la electro-medicina, la biotecnología y los seguros médicos, que con criterios similares a las farma-céuticas podrían aproximarse a los intereses de las AAPP; y debemos recordar que el autocui-dado de la persona da relevancia a un concepto de salud amplio que incluye la nutrición y el ejercicio físico. Detrás de estos componentes encontramos otras tantas industrias que haría falta incorporar al sistema.

Conclusión

Hay mucho camino hecho, pero queda aún más por hacer; y es en esta fructífera tarea donde nos postulamos como colaboradores estratégi-cos para aunar a empresas, asociaciones y otros agentes con el propósito de aprovechar siner-gias, generar nuevas herramientas y dar rele-vancia a las AAPP.

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¿cuáles son sus principales retos en esta le-gislatura?

Hay tres cuestiones básicas: primero la de seguir manteniendo la estructura, el núcleo esencial de la sanidad pública en Castilla y León. En estos últimos años no hemos hecho grandes ajustes excepto los que afectan a los profesionales, pero desde el punto de vista de la estructura de los servicios en sus dimensiones no hemos cerrado centros de salud, hemos mantenido todos los ser-vicios hospitalarios y el único problema es seguir manteniendo eso; este es el primer reto.

El segundo, es hacer una transformación orga-nizativa que ya hemos iniciado por la vía de la gestión clínica, fundamentalmente haciendo que

licenciado en Medicina y ci-rugía por la Universidad de Valladolid y especialista en Di-rección de Hospitales, antonio María sáez aguado fue nom-brado consejero de sanidad de la Junta de castilla y león en 2011, cargo que desempe-ña en la actualidad. en esta en-trevista afirma que los últimos cuatro años quizás hayan sido los más difíciles de la sanidad de castilla y león, pero pese a los recortes que han surgido, la calidad del servicio prestado no se ha visto mermada.

¿Qué sintió cuando el presidente de la Junta, Juan Vicente Herrera campo, le llamó para incorporarse a su gobierno y encargarse de nuevo de la sanidad castellano-leonense?

Por una parte, el lógico agradecimiento por un car-go de este tipo, y más aún cuando los últimos 4 años han sido complicados desde el punto de vista de la gestión. Han sido seguramente los años más difíciles para la Sanidad de Castilla y León, y que se mantenga esta confianza es motivo de satis-facción. En Castilla y León es la primera vez que repite un consejero de Sanidad, será que hemos conseguido lo que pretendíamos, lo básico que es mantener la estructura y lo fundamental de la Sanidad y también la responsabilidad de afrontar otros momentos que tampoco van a ser sencillos.

antonio María Sáez aguado,consejero de sanidad de castilla y león

“Seguimos siendo una de las comunidades que mayor proporción de su gasto destina a la retribución de su personal”

el nuevo MaPa Sanitario

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los profesionales participen más en el gobierno de la Sanidad. Estoy convencido firmemente que serán capaces de transferir poder y capacidad de gobierno a los profesionales, aquí hay que hacer ese cambio, los políticos y gestores tienen que dar un paso atrás a favor de esos profesionales que quieren darlo adelante.

El tercer reto es un poco más organizativo, in-tentar compactar un sistema autonómico más ho-mogéneo. Hasta ahora, especialmente en el ám-bito de los hospitales, los servicios hospitalarios competían con hospitales de otras provincias y lo que queremos hacer es un sistema más coopera-tivo. Me he comprometido a que en el año 2017 podamos tener la primera red de servicios de una especialidad y que los dirija un líder de la mis-ma. Además, que dicho servicio se derive a los pacientes, porque éstos han cambiado sus expec-tativas, sus exigencias, su nivel de información, y eso también tiene que tener su reflejo.

Ha participado en el proceso de negocia-ción de la transferencia del insalUD y en la creación de sacYl, ¿qué supuso para usted formar parte de estos proyectos?

Fue un momento histórico para la sanidad pública en España. Fuimos 10 comunidades autónomas las que asumimos las competencias, el proceso fue complejo y fue un momento de definir y diseñar la arquitectura del servicio autonómico del SA-CYL. Es curioso que 12 años después concluimos que SACYL es la primera marca que se identifica en Castilla y León, es el servicio más universal y utilizado y con una evolución muy importante. Es un motivo de satisfacción.

¿Qué le parece la posibilidad de la prescrip-ción enfermera?

Creo que de la manera en que se está llevando a cabo es razonable; hay cuestiones claras, no ten-dría sentido que los ciudadanos pudieran adquirir determinados medicamentos o productos que no pudieran ser prescritos por Enfermería. En este

proceso yo echo en falta mayor consenso y tal vez hubiera requerido un poco más de esfuerzo para que fuese una cuestión no polémica, porque en la práctica cuando la Enfermería asume sus compe-tencias es una profesión con mucho futuro, aquí entran los debates entre profesiones. En Castilla y León lo hemos intentado desarrollar, pero la re-gulación la tiene que hacer el Estado.

¿cómo ha afectado la crisis a la sanidad de castilla y león?

Ha afectado a los servicios y a las prestaciones. Mantenemos los 247 centros de salud, 3600 con-sistorios locales, los servicios y atenciones hospi-talarias. Donde ha afectado la crisis y los ajustes ha sido a los profesionales, pero no especialmente en Castilla y León, sino a nivel general. Hemos tomado medidas de ajuste retributivo y condicio-nes laborales, aunque esta cuestión no ha tenido impacto en la calidad del servicio que prestamos.

Ha habido un especial debate excesivo en rela-ción con los recortes de la Sanidad; la percepción social ha sido exagerada. A esto se ha añadido el debate del peligro de la privatización, un debate que aún sigue permanente.

¿en qué estado se encuentran las listas de espera para las operaciones quirúrgicas?

Nosotros tenemos una situación relativamente buena, nuestras listas de espera han estado por de-bajo de las que tiene el Sistema Nacional de Sa-lud en su conjunto. En el año 2012 suprimimos las llamadas peonadas (un mecanismo que no es demasiado útil) y una parte de los conciertos qui-rúrgicos, lo que generó un incremento de las listas quirúrgicas. Pero a partir del 2013 activamos al-gunos conciertos, contratamos equipos quirúrgicos adicionales, y sobre todo intentamos modificar algunos esquemas de funcionamiento de servicios quirúrgicos. Y desde marzo de 2013 vienen dismi-nuyendo. Hoy estamos en una demora media de 70 días, por debajo de los 90 que tiene el conjunto del sistema, pero lo que es más importante es que



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hemos introducido aquí con más intensidad los criterios de priorización clínica; nosotros trimes-tralmente informamos de nuestras demoras y lo hacemos ya en función de especialidades clínicas. El resultado es que el 99 por ciento de los pacien-tes calificados con prioridad 1 son intervenidos antes de 30 días, el 87 por ciento de prioridad 2 antes de 90 días, y la prioridad 3 al ser casos leves no tienen periodo concreto. A mí me parece que es un cambio importante, sin discriminar.

¿se ha contratado a más personal sanitario?

Globalmente respecto al inicio de la crisis hay da-tos curiosos. Nuestro gasto en personal desde el 2009 hasta el 2015 se ha incrementado muy lige-ramente, un poco menos del 1 por ciento. El nú-mero de efectivos no, fundamentalmente porque el incremento de la jornada laboral ha reducido un poco algunas necesidades.

Nosotros seguimos siendo una de las comunida-des que mayor proporción de su gasto destina a la retribución de su personal. En este año 2015 nuestro presupuesto en retribuciones es 40 millo-nes de euros superior al del año 2009.

¿cuándo prevé que se produzca la implan-tación de la historia clínica compartida?

Parcialmente existe ya en algunas áreas de salud, no tanto la historia clínica compartida, sino el ac-ceso a los datos. Ahora estamos profundizando. En primaria está generalizada y además partiendo de una situación curiosa y es que la historia clínica compartida se produce desde cada centro de salud, no en el conjunto de la Atención Primaria.

Ya está en varios hospitales, con accesos compar-tidos y en otros lo estamos trabajando ahora con la idea de que en los próximos dos años pueda estar generalizada.

Además, tenemos otros instrumentos que los es-tamos integrando dentro un gran centro deposi-tario de datos, que es lo que permitirá que todos

los datos estén ahí y se acceda desde cualquier si-tio. Además de los accesos a los datos clínicos se podrá acceder también a las imágenes.

En tener completa la historia clínica compartida y el acceso a los datos compartidos, tardaremos un año y medio aproximadamente.

¿cómo ha evolucionado castilla y león en cuanto a la i+d+i?

Aquí tenemos una situación razonablemente buena, tenemos muy buenos centros de investi-gación vinculados a universidades, a consejos de investigaciones científicas y en los últimos años hemos dado pasos intentando reorientar hacia lo traslacional, hacia la investigación más orientada a la clínica. Hace 3 años creamos el primer Ins-tituto de Investigación Biomédica en Salaman-ca (IBSAL), vinculado al hospital universitario, acreditado por el Carlos III, y es una estructura muy potente con 600 investigadores, la mayor parte de ellos clínicos de hospital y con proyectos muy relevantes. Queremos caminar en esta direc-ción -entendiendo que la investigación básica tie-ne un suelo muy seguro- tenemos que agilizar y dar pasos más importantes hacia la investigación clínica, tenemos que potenciarla y reactivarla.

Para estos próximos años nos hemos comprome-tido a crear áreas de innovación en los hospitales. Al final son los clínicos y los profesionales los que empujan, a veces con iniciativas aisladas, generar una pequeña estructura de impulso de la inno-vación y también de articulación. Hace poco los cirujanos torácicos de Salamanca implantaron la primera caja torácica artificial hecha mediante una impresora 3D.

¿Qué le pide al Ministerio de sanidad?

Fundamentalmente dos cosas: nosotros nos en-contramos muy a gusto en el estado autonómi-co, no queremos que se recentralicen cosas, pero sí que reclamamos un papel más decidido del Ministerio en la cohesión del sistema y el esta-

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blecimiento de sus bases –esto no es cambiar el modelo, es que cada uno haga sus competencias-. En España, después de las transferencias se ha producido una cierta centrifugación del sistema que es injusto. El papel que reclamamos es que se reestablezcan las bases para evitar que el sis-tema se centrifugue demasiado y asistamos a 17 servicios distintos desde sistemas de información, tarjeta, interoperabilidad, compatibilidad… hasta el establecimiento de las bases.

Y en este contexto hay un tema clave, en el que el Ministerio tiene sus dificultades, que es el de la financiación, un tema que ha liderado el Minis-terio de Hacienda, pero creo que se ha dejado de lado el peso que han tenido históricamente las autoridades sanitarias.

Un tema que nos preocupa es el de la financiación de la hepatitis C. Trasladaron este tema al Minis-terio de Hacienda y no tiene criterios sanitarios.

Nosotros somos partidarios de facilitar los tra-tamientos, y de hecho lo estamos haciendo, pero eso nos abre un agujero presupuestario importan-te que puede llegar en el primer año de aplicación de los nuevos fármacos aproximadamente hasta casi el 2 por ciento del PIB de la comunidad. No es lógico que el ministro de Hacienda nos recla-me cumplir objetivos de déficit y luego nos invite a unos tratamientos que lo hacen casi imposible.

además de lo hablado, ¿destacaría algún otro valor diferencial de castilla y león?

Destacaría la apuesta por la Atención Primaria, un dato relevante es que cada uno de nuestros médicos tiene asignado una media de 970 pacien-tes, y la media española es de 1400.

Otra cuestión importante para Castilla y León es que nuestra experiencia de crónicos que venimos trabajando desde 3 años ya está dando resultados.

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transmitir los valores a los profesionales del futuro; desde la medicina, poder es-tar cerca de las personas que sufren en-fermedades y comprender cómo su esta-do de salud afecta a quienes les rodean y, desde la gestión, la relevancia que tiene la toma de decisiones clínicas y de orga-nización de los recursos orientados a las necesidades de cuidados de las personas.

¿cuál ha sido su mayor satisfac-ción en el mundo sanitario desde que salió de la universidad?

He tenido muchas satisfacciones por-que ya hace ‘algunos’ años que salí de la universidad, pero mi mayor satisfacción es la de poder ser útil a los pacientes y a su entorno, y a la sociedad en gene-ral. Destacaría el periodo de formación MIR en Medicina de Familia, donde tuve la oportunidad de aprender tanto de los pacientes como de compañeros que hoy son excelentes profesionales.

Durante mi paso por la Unidad de Hospitalización a domicilio del Hospital Universitario La Fe de Va-lencia, por una parte aprendí a tratar la complejidad global de la enfermedad de forma personalizada, y por otra aprendí del coraje de los pacientes y de sus familias para hacer frente a situaciones com-plicadas. La satisfacción, en cambio, en el ámbito de la gestión es menos inmediata, más a largo pla-zo, cuando empiezas a comprobar que los procesos mejoran la atención que reciben los pacientes y los profesionales disponen de innovadoras herramien-tas que les facilitan su trabajo. Integrar procesos para generar valor en ciudadanos, pacientes y pro-fesionales es lo que me motiva todos los días. Para

elisa tarazona,Directora de organización y Gestión asistencial de ribera salud

“nos hace falta incorporar las nuevas tecnologías de la comunicación de una manera más eficiente y práctica”

elisa tarazona elogia el sistema nacional de salud, le gustaría que su hija pequeña tuviera la posibilidad de beneficiarse de una sanidad como la de nuestros días. su compromiso como profesional es garantizar que el sns tenga las mismas virtudes en el futuro.

Usted ha estado en el mundo de la salud desde varios ángulos, ¿prefiere ejercer la medicina, la docencia o la gestión sanitaria?

He tenido la suerte de poder estar en los tres frentes y poder valorar, desde la docencia, la importancia de



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ello, tenemos que ser exigentes, adaptarnos y anti-ciparnos a lo que la sociedad demanda, ponernos en el lugar del otro, de los pacientes, familias y cuida-dores, para poder modificar con sentido común lo que siempre se ha hecho.

Desde su punto de vista, ¿cree que la medi-cina ha avanzado al nivel que se estimaba en las dos últimas décadas?

La medicina ha avanzado considerablemente desde un punto de vista tecnológico, en lo que respecta al diagnóstico y avances terapéuticos. En mi opi-nión, nos falta incorporar las nuevas tecnologías de la comunicación de una forma más eficiente y prác-tica, para que aporten valor al ciudadano proporcio-nándole un mejor acceso a los servicios, evitando la burocracia y facilitando la relación entre médicos, enfermeros y pacientes. Al mismo tiempo, deben permitir trabajar de forma homogénea, a los distin-tos profesionales de Atención Primaria y hospital centrados en el paciente.

¿cuáles son sus próximos objetivos desde la dirección de organización y Gestión asis-tencial?

Sin duda, la excelencia asistencial y la eficiencia. De hecho, en estos momentos, varios hospitales del grupo (La Ribera, Vinalopó y Torrevieja) y los cen-tros de salud integrados de Carlet, Crevillent y San Luis ya han iniciado el proceso dirigido a obtener la acreditación de la Joint Commission International ( JCI), acreditación sanitaria que garantiza al pa-ciente el cumplimiento de estándares de excelencia en calidad establecidos a escala internacional.

¿Qué ventajas cree que ha proporcionado el Modelo alzira al sistema sanitario español? El modelo de gestión de Ribera Salud tiene una vi-sión global de todos los elementos implicados en el sistema de salud. Todos juntos trabajamos en beneficio del ciudadano. Apostamos por fomentar y conseguir el mejor estado de salud de la pobla-ción a la que atendemos. Para ello, contamos con los profesionales como pilar básico de nuestro pro-yecto, poniendo a su disposición los mejores medios para que puedan desarrollar una labor de excelencia y ofrezcan un servicio de calidad. El modelo que hemos desarrollado se centra en tres ejes: hacia el ciudadano (prevención), hacia el paciente (aten-

ción) y hacia el cuidador del paciente. Se basa en la integración entre niveles asistenciales: especializa-da, primaria, sociosanitaria y atención domiciliaria contando, como aliado, con los sistemas de infor-mación que nos permiten establecer una red asis-tencial integrada y alineada con los planes de salud de la Administración Pública.

¿Qué defectos y virtudes considera que tie-ne actualmente la sanidad en nuestro país? Nuestro Sistema Nacional de Salud tiene tantas virtudes, -público, gratuito, equitativo-, que nuestro compromiso como profesionales es mantenerlo en el tiempo. Me gustaría que mi hija de 9 años tuviera el privilegio de contar con un Sistema Nacional de Salud como el que tenemos actualmente. Además, registra buenos resultados en salud cuando se com-para con otros países. No obstante, como todo es mejorable y tenemos la obligación de revisar y ajus-tar, deberíamos de ser capaces de, -desde el punto de vista de la gestión-, apostar por el benchmarking y la extensión de las mejores prácticas a todo el sistema. Es por eso que, desde nuestro grupo, reclamamos la creación de un observatorio estatal que estudie las ventajas e inconvenientes de los diferentes modelos de gestión sanitaria existentes para poder demos-trar, con datos reales y comparables, la aportación de valor de cada uno de ellos.

¿Qué ventajas tendrá para los pacientes el plan de crónicos del Grupo ribera? La importancia del envejecimiento activo y la ne-cesidad de adaptar el sistema de salud al paciente mayor y al paciente crónico es uno de los grandes retos de nuestro sistema sanitario. En este sentido, desde Ribera Salud apostamos por una estrategia de abordaje de la cronicidad que ofrece una aten-ción integrada y de calidad, con un plan individua-lizado, para retrasar lo máximo posible la discapa-cidad, siendo clave la salud, la participación de los mayores en la sociedad y la seguridad. Devolvamos a nuestros mayores el tiempo, la dedicación y la inversión que ellos nos dedicaron cuando éramos pequeños. El futuro de lo que construyamos ahora será lo que recibiremos, en un corto o medio plazo, si tenemos la suerte de vivir más años. Está pronos-ticado que todos acabaremos padeciendo alguna enfermedad crónica. Lo deseable sería que todos termináramos envejeciendo de forma saludable y que, para entonces, el sistema sanitario esté mejor organizado y orientado.



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Preparando la charla en el Hospital Universita-rio Fundación Jiménez Díaz de Madrid, dentro del marco del III Seminario Internacional de Seguridad del Paciente, pregunté a la decana de estudiantes de la Universidad de Harvard Me-dical School Class Day, Boston, lo que piensa ella que tienen en sus mentes los estudiantes. Así que ella les preguntó a ellos. La palabra que utilizaron- la mayoría de ellos- fue esta: Preo-cupación. Les preocupan los constantes cam-bios que se producen a su alrededor, se sien-ten inseguros ante el futuro de la medicina y la odontología. Les preocupa si pueden ganarse la vida de una manera digna. Se han montado en un barco y no saben a dónde les llevará.

Pueden estar tranquilos. Han hecho una bue-na elección, una lección espectacularmente buena. La carrera que han elegido les va a dar muchos momentos de poesía. Mi favorito es el momento en el que la puerta se cierra, el clic del picaporte que les deja al médico y al paciente en la privacidad, sagrada, de esa relación de ayuda. Las puertas también se abrirán. Encontrarán formas de contribuir al progreso que ahora no pueden imaginar, no más de lo que yo podría haberme imaginado hace 40 años.

Pero no voy a mentir, yo también estoy preocu-pado. Fui a Washington para dirigir los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, con mu-chas esperanzas respecto al camino necesario que debe tomar nuestra nación en pos de hacer del cuidado de la salud un derecho humano. En muchas maneras no me decepcionó. A menudo veía un buen gobierno y la grandeza de la de-mocracia- ambos vivos, aun cuando no estuvie-ran totalmente bien en el momento-.

Sin embargo, como ellos, me encontré con mu-chas cosas que no podía controlar –un contex-

to desgarrado por antagonismos- demasiadas personas al mando, de las cuales deberíamos ser capaces de esperar más, dispuestas a manipu-lar la verdad y reescribir hechos según su pro-pia conveniencia. Escuché retórica infundada, irresponsable y cruel acerca de la maduración silenciosa de los paneles de la muerte, investi-gación científica compasiva de los cuidados que todos querríamos y necesitamos en las últimas etapas de nuestras vidas. Oí acusaciones cíni-cas y sin sentido sobre racionamiento, repetidas una y otra vez por la misma gente que después desenvaina sus cuchillos para recortar Medi-caid. Ví crecer el miedo en ambos lados del pasillo político –miedo de las preguntas reales, miedo del debate racional, y miedo de los titu-lares de la mañana siguiente- miedo que repri-me la consulta respetuosa, civil, colectiva de la cual depende la salud de la democracia.

Así pues, yo también estoy preocupado. Yo también me pregunto hacia dónde se dirige este barco.

la muerte, lección de vidaDr. DONALD m. BerwIck



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Hay una forma de orientarnos. Cuando estén en medio de la niebla, coge una brújula. Yo ten-go una y ellos también. Adquirimos nuestras brújulas el día en que decidimos ser médicos. Nuestra brújula es una pregunta, y nos señalará el verdadero norte: ¿Cómo puede ayudar al pa-ciente? Este paciente tiene un nombre, Isaiah. Una vez vivió y era mi paciente. A él le dedico este artículo.

Pronto aprenderán una bonita lección sobre ser médicos. Aprenderán que, en una vida pro-fesional que pasará rápida y será dura, en un ritmo de vida en el que miles de personas les honrarán llevándoles su dolor y confusión, unos pocos destacarán. Por razones no podrán con-trolar y quizá nunca podrán entender, algunos les abrazarán el corazón y se convertirán en sus puntos de contacto, señales, como esa gran roca en vuestro sendero favorito que, cuando la ven, saben exactamente donde están. Si lo permi-ten- y deberían permitirlo- estos pacientes es-tarán en su alma y, de una manera correcta y adecuada llegarán a quererlos. Esta gente será sus profesores.

A mí me enseñó Isaiah. Tenía años cuando le co-nocí. Era 1984 y yo estaba de guardia ese día, el médico de guardia en mi disciplina de pediatría en el antiguo Plan de Salud de la Comunidad de Harvard. Mi enfermera especializada asignada señaló una de las salas de exploración “es mejor que entres ahí, ese chico tiene mucho dolor”.

Efectivamente tenía mucho dolor. Isaiah era un muchacho corpulento, de barrio. Habría cruza-do de acera para evitar encontrármelo a solas en una esquina de Roxbury por la noche. No me en-orgullezco de eso, pero lo admito. Sin embargo, ahí en mi mesa de exploración estaba sudando y retorciéndose de dolor. Estaba gritando obs-cenidades al aire y, cuando traté de examinarle, me las gritó a mí: “¡No me toque! ¡Haga algo!”.

No sabía lo que estaba ocurriendo aquella tarde, nada tenía sentido. Diagnostiqué, ilógicamen-te, un esguince de columna y le mandé a casa con analgésicos. Más tarde, esa noche, llegó el

informe: una llamada urgente del laboratorio. Isaiah no tenía un esguince cervical, tenía leu-cemia linfoblástica aguda. Y no teníamos su número de teléfono.

La policía ayudó esa noche a seguirle la pis-ta, hasta el tercer piso de una solitaria casa de tres plantas en la calle Sheldon en el corazón de Roxbury. Isaiah vivía ahí con su madre, sus hermanos y los niños de acogida de su madre.

Lo que siguió fue el mejor de los cuidados…la gloria de la ciencia biomédica se puso al servi-cio de Isaiah. Empezó la quimioterapia y, como era previsible, entró en remisión. Pero sabíamos que la leucemia linfoblástica aguda no se com-porta bien en adolescentes afroamericanos. A diferencia de lo que ocurre en niños más pe-queños, la cura era improbable. Entraría en re-misión durante un tiempo, pero luego el cáncer volvería y le mataría. Tres años después recayó.

Una noche en 1987 conduje hasta su aparta-mento y me senté con Isaiah y su madre, digna y elegante, alrededor de una mesa con un man-tel de plástico de cuadros rojos y les expliqué la única opción que conocíamos para una posible cura: un trasplante de médula ósea, no cuan-do volviera a encontrarse enfermo, sino en ese momento, cuando aún se sentía bien. Se sen-tía bien, y ahí estaba yo proponiendo un trata-miento que podría matarle.

No lo dudaron, Isaiah quería vivir. Obtuvo el trasplante, de su hermano. Su progresión fue tormentosa, siguió un ingreso tras otro y más tarde complicaciones crónicas de su trasplante: diabetes y asma. Su historial médico del Chil-dren´s Hospital llegó a ocupar 5 volúmenes de 10 centímetros de espesor. Pero se recuperó, Isaiah estaba curado.

Durante este tiempo y por muchos años des-

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Y Su HORIzONTE EL DÍA AL DÍA”



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pués, se creó un vínculo muy fuerte entre Isaiah y yo, con largas conversaciones sobre su vida, sus esperanzas, sus preocupaciones. Siempre me preguntaba por mis hijos. También con su madre. Un ángel, un ángel duro, criada por su abuelo, aparcero en una granja de Carolina del Norte, que leía la cartilla a Isaiah cuando era necesario y que le protegía con ferocidad. Y quien, durante los momentos más oscuros de su progresión, continuó atendiendo a sus 10 niños de acogida, así como a sus propios hijos.

Llegué a conocer muy bien a Isaiah, pero no sería del todo correcto denominarnos amigos -nuestros mundos eran demasiado diferentes, diferentes galaxias-. Pero mi respeto y afecto por Isaiah crecía, y crecía su valentía, su com-prensión, su generosidad.

Pero hay más que contar.

Isaiah fumó droga por primera vez a los 5 años de edad. Consiguió su primera pistola antes de cumplir 10 años, a los 12 había cometido su primer atraco a mano armada y a los 14 se inició en el crack. Incluso durante la quimiote-rapia estuvo entrando y saliendo de la custodia policial. Durante meses después de su trasplan-te me estuvo engañando para que le diera pres-cripciones extra para narcóticos, que acumulaba y probablemente vendía. Dos de sus 5 herma-nos estaban en la cárcel –uno por asesinato- y, dos años después de empezar el tratamiento de

Isaiah, un tercer hermano murió de un disparo en la cabeza durante una disputa por drogas.

Isaiah no terminó el colegio y no tenía ni idea de qué hacer para encontrar un trabajo legíti-mo. Cogía y perdía trabajo tras trabajo por no aparecer o ser descuidado. Su mundo era la es-quina de la calle y su horizonte el día a día. No veía ninguna forma de salir. Lo odiaba, pero no veía ninguna forma de salir. En una ocasión, me dijo que pensaba que su leucemia era una ben-dición, porque por lo menos cuando estaba en el hospital no podía estar en las calles.

Isaiah falleció. Una noche, 18 años después de curarse de su leucemia, a los 37 años, le encon-traron en la esquina de una calle, respirando pero en muerte cerebral por convulsiones pro-longadas debido a la diabetes no controlada y a la, todavía menos controlada, desesperanza.

Isaiah intentó llamarme justo antes de la con-vulsión fatal. Tenía mi número de teléfono y aún conservo el trozo de papel en el que mi hija escribió: “Ha llamado Isaiah. Por favor, lláma-le”. No lo hice. Me habría dicho: “Hola, Dr. Berwick, soy Isaiah. Me encuentro realmente mal. No lo puedo aguantar. No sé qué hacer. Ayúdenme por favor”. Porque eso es lo que so-lía decir.

Isaiah pasó los dos últimos años de su vida en es-tado vegetativo, en un centro de cuidados donde le visité varias veces. Su familia me pidió que hablara en su funeral y no pude pensar en otra cosa de la que hablar más que de su valentía.

Isaiah, mi paciente. Curado de leucemia. Muer-to por la desesperanza.

Os presento a Isaiah como mi testigo de dos deberes. Es hacia donde apunta la brújula.

En primer lugar, curarán su leucemia. Le apor-tarán todos los beneficios de la ciencia biomé-dica, como a cualquier otro paciente. La pobre-za de Isaiah, su raza, la problemática de su día a día –ninguno de estos factores o de cualquier

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otro factor debe impedir su derecho al cuidado médico, su derecho humano al cuidado médi-co-. Que la Corte Suprema juegue su papel. Que la inconsistencia y las vicisitudes de la política jueguen a sus juegos negligentes. No importa, el cuidado de la salud es un derecho humano, así debe ser concebido en nuestra na-ción y es su deber trabajar para que así sea. Por lo tanto, harán todo lo posible por sus pacientes y no perderán el rumbo. Son médicos, tienen su brújula y apunta la norte real de las necesidades del paciente. Pondrán por delante al paciente.

Pero eso no es suficiente. La vida y la muerte de Isaiah atestiguan un deber adicional, uno más sutil, pero no menos importante. Es curar no solo la leucemia asesina, es curar la injusti-cia asesina.

Antoine de Saint Exupêry escribió: “Ser hom-bre es ser responsable; avergonzarse por mise-rias que tú no causaste”. Y yo digo esto: “Afir-mar que sé es un sanador, es decir, hacer el juramento que hoy se hace, es ser responsable, avergonzarse por miserias que tú no causaste”. Esa es una pesada que no han pedido. Pero fi-jaos en los hechos.

En nuestra nación –nuestra gran y próspera nación- el precio de la pobreza es enorme. La proporción de conciudadanos que viven por de-bajo del umbral de la pobreza ha crecido des-de el 11 por ciento en 1973 a más del 15 por ciento hoy en día. La pobreza infantil es del 22 por ciento -16,4 millones; entre los afroame-ricanos el 27 por ciento-. En 2010, más de 46 millones de americanos vivían en la pobreza; 20 millones en extrema pobreza, con salarios in-feriores a 11.000$ al año por familia de cua-tro personas. Hay un millón de americanos sin techo. En Estados Unidos hay más población pobre ahora que en cualquier otro momento de la historia de nuestra nación; 1,5 millones de hogares americanos, con 2,8 millones de niños,

viven aquí con menos de 2$ por persona al día. 50 Millones de americanos viven en el límite del umbral de pobreza y solo un 50 por ciento por encima del umbral; los “casi pobres”, para los cuales, según palabras del Urban Institute “la pérdida de un trabajo, un recorte en las ho-ras de trabajo, un problema serio de salud o un aumento en el coste de la vivienda puede em-pujarles rápidamente a una gran deuda, al bor-de de la quiebra o incluso la indigencia”. Para los inmigrantes sin papeles dentro de nuestras fronteras, la situación es todavía peor.

Para toda esa gente, el compromiso de nuestra nación con la red de seguridad social – la parte de nuestro seguro y de la inversión nacional que se desina a la ayuda de los desfavorecidos- es su sangre vital. Hoy, esta red está gravemente deteriorada. En 2010, 20 estados eliminaron los beneficios opcionales de Medicaid o dismi-nuyeron su cobertura. Los subsidios en bloque de los servicios sociales estatales y los cupones de comida están bajo presión. El registro en el programa TANF (Temporary Assistance to Needy Families, Ayuda Temporal para Familias Nece-sitadas) está muy por debajo de lo que se nece-sita. Voy a ser franco: la voluntad de acabar con la pobreza en Estados Unidos está flaqueando, está en grave riesgo.

En el gran hall de entrada del edificio en el que trabajé en el Centers for Medicare and Me-dicaid Services (CMS) –el Edificio Hubert Humphrey, oficina central del departamento de Salud y Servicios Humanos- tallada con grandes letras están las palabras del difunto senador Humphrey ante la dedicatoria del edificio a su nombre: “El examen moral del gobierno es como trata a las personas al co-mienzo de la vida, los niños, en el crepúsculo de la vida, los ancianos, y en las sombras de la vida, los enfermos, los necesitados y los disca-pacitados”.

Creo que este es también el examen moral de las profesiones. Aquellos entre nosotros están las sombras –no hablan, o no en voz alta-. No suelen votar. No contribuyen a campañas polí-

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“CuRADO DE LEuCEMIA. MuERTO POR LA DESESPERANzA”



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ticas o PACs. No emplean a grupos de presión. No escriben artículos de opinión. Pasamos de largo de sus vasos de monedas extendidos en una esquina, al ir al Starbucks, como si fueran invisibles; y el Congreso también pasa de largo, porque no votan, y las campañas cuestan dine-ro. Y si aquellos que están en el poder no eligen por ellos mismos hablar por estas personas, el silencio desciende.

Isaiah nació en las sombras de la vida. La leuce-mia no pudo llevárselo, pero las sombras podían y lo hicieron.

No estoy ciego ante las responsabilidades de Isaiah; como tampoco lo estaba él. Estaba aver-gonzado por sus fracasos; luchó contra sus adic-ciones, su desorganización y sus tentaciones. Lo intentó, sé que lo intentó. Decir que las cartas estaban apiladas en su contra es muy simplis-ta; otros podrían haber sabido jugar mejor esa mano. Eso lo sé yo; y lo sabía él.

Sin embargo, ignorar las condiciones de Isaiah no elegidas por él, la cosecha del racismo, la fragili-dad de la red de seguridad, la vulnerabilidad de los pobres, es sencillamente erróneo. Su supervi-vencia dependía no solo de la quimioterapia en sí, sino, en igual medida, de una sociedad compasiva.

No estoy seguro de cuándo se puso en espera el examen moral; cuándo se convirtió en algo ne-gociable; cuando nuestra nación decidió que no estaba de moda hacer su ética explícita y dejar sus compromisos morales claros en su discur-so político, a la gente en el inicio, el crepúsculo y las sombras. No obstante, esos compromisos nunca, en toda mi vida, han sido tan vulnera-bles y tan importantes.

No están confusos, el mundo sí. No deben olvi-dar su propósito aun cuando el mundo lo haga. Los líderes no son dirigentes que permiten que la pragmática extinga el propósito. Su propósito es curar, y lo que necesita ser curado es algo más que la médula espinal de Isaiah; es su médula moral- la de una nación fundada en nuestra humanidad común-. Mi hermano, un profesor de colegio re-

tirado, me dice que se le pone la piel de gallina cada vez que oye esta frase: “Nosotros, la gen-te…” Nosotros- vosotros, yo e Isaiah- incluidos.

Ha llegado el momento de recuperar y celebrar un vocabulario moral en nuestra nación -uno que hable sin disculpas o dudas del derecho a la Sanidad- el derecho humano y sin disculpas o dudas sobre la absoluta inaceptabilidad de los vestigios de racismo, la violencia de la pobreza y la ceguera ante las necesidades de los menos poderosos entre nosotros.

Ahora se ponen las batas blancas y entran en una carrera privilegiada. La sociedad les brinda unos derechos y una licencia que no da a nadie más, a cambio de los cuales prometen poner los intereses de aquellos que atienden por delante de los suyos. Esa promesa y esa obligación les dará voz en el discurso público, simplemente debido al juramento que han realizado. Si no hablan, ¿quién lo hará?

Si Isaiah necesita un trasplante de médula ósea, entonces, por el juramento que han hecho, se lo proporcionarán. Pero Isaiah necesita más. Necesita la compasión de una nación, la gene-rosidad de la mancomunidad. Necesita justicia. Necesita una nación que recuerde que, no im-porta lo que digan las votaciones, no importa qué es temporalmente conveniente en tiempos de luchas políticas y tensión económica, que el examen moral trasciende de la conveniencia. Isaiah, en sus legiones, necesita que aquellos con poder digan a otros poderosos que una na-ción que falla en la atención de los menos afor-tunados entre nosotros arriesgan su alma. Ese también es su deber.

Este es mi mensaje desde la vida y la muerte de Isaiah. Estad preocupados, pero en ningún mo-mento confusos. Sois médicos, médicos avergon-zados de miserias que no causaron y su voz puede ser alta, fuerte y segura, y en su voz se confiará. En su honor, en honor de Isaiah, por favor, usadla.

FUNDADOR, PRESIDENTE Y CEO DELINSTITUTE FOR HEALTHCARE IMROVEMENT (IHI)

patrocinado por



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“Para que el paciente sea el eje del sistema es imprescin-dible procurar aportarle la mayor y mejor información, puesto que un paciente in-formado es un individuo corresponsable de la gestión de su propia salud”. Así lo señaló Adolfo Fernández- Valmayor, presidente del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sani-dad (IDIS) y miembro del Consejo Editorial de New Medical Economics, durante la presentación del estudio RESA 2015 “Indicadores de resultados en salud de la sanidad privada”, un documento que analiza 25 indi-cadores que se desagregan hasta un total de 46, todos ellos representativos de la eficiencia, la accesibilidad, la calidad y la seguridad que aporta el sector de la sani-dad privada. En la edición de este año han participado 165 centros, lo que supone un 4,8 por ciento más que el año anterior.

la sanidad privada muestra su excelenciaa través de sus resultados de salud

el baremo de dañosse queda en el olvido

La Comisión de Economía y Competitividad del Senado ha aprobado el proyecto de ley que actualiza el baremo de las indemnizaciones a las víctimas de accidentes de tráfico y que incrementa estas ayudas hasta en un 50 por ciento en el caso de fallecimiento.

Esta normativa, que entrará en vigor el 1 de enero del próximo año, ha contado con cuatro años de negocia-ción entre las asociaciones de víctimas y las asegura-doras, así como otras partes implicadas. Sin embargo, el texto se ha olvidado del baremo indemnizatorio de los daños y perjuicios sobrevenidos con ocasión de la actividad sanitaria, que por encargo de la mi-nistra Ana Mato, había elaborado el Consejo Asesor de Sanidad y que, de acuerdo con las previsiones, iba a figurar como anexo de la renovada Ley de Tráfico.

Cuando parecía que el proyecto vería la luz antes de que finalizase la legislatura, el departamento de Justicia paralizó el documento porque pretendía plantear puntualizaciones, circunstancia que con la reforma del Código Penal quedó en un segundo plano, ralentizando los plazos. El objetivo era que se convirtiera en una medida que garantizase la se-guridad jurídica y estableciese criterios de igualdad basados en aspectos técnicos y científicos, a partir de unas escalas pensadas para cada patología, que recogerían una puntuación en función de la grave-dad y las secuelas.

El nuevo baremo de tráfico, según el Gobierno y el PP, incrementa la protección de las víctimas y esta-blece un sistema activo, actualizado y adaptado a la realidad que, además, permitirá agilizar la justicia al impulsar la mediación y las resoluciones extraju-diciales para las reclamaciones de los perjudicados.

Según Juan Abarca, secretario general del IDIS y también miembro del Consejo Editorial de nuestra revista, “el informe RESA se ha convertido ya en un referente de salud no solo en España sino fuera de nuestras fronteras para quienes quieren dispo-ner de información para la toma de decisiones”. En palabras del secretario general de esta entidad, su

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objetivo fundamental en materia de comunicación transparente de resultados en salud se cumple año tras año, “con este ejercicio de responsabilidad que involucra a todos los elementos de la cadena de va-lor, el centro asistencial, el profesional sanitario, el paciente y la sociedad en su conjunto”.

La eficiencia sostenida a lo largo de las cuatro edi-ciones de estudio, con valores de estancia media por debajo de los 3,3 días se mantiene un año más. Además, la eficiencia en el proceso de hospitaliza-ción previa a la cirugía de los hospitales analizados es muy elevada; el paciente en la sanidad privada cuenta con una estancia prequirúrgica de sólo 0,36 días (9 horas) y una tasa de ambulatorización próxi-

el 66% de los mayores ingresados en centros

residenciales toman siete o más fármacos

Según el informe “Perfil sanitario de las personas ingresadas en centros residenciales”, que fue pre-sentado recientemente en el marco de las primeras Mesas de Diálogo Edad&Vida sobre Cronicidad Atención Sanitaria en Centros Residenciales, des-taca que el 66 por ciento de las personas mayores ingresadas en centros residenciales consumen siete o más medicamentos de forma simultánea.

El encuentro, que se celebró en el Ministerio de Sa-nidad, Servicios Sociales e Igualdad, fue inaugurado por el director general de Salud Pública, Calidad e Innovación del MSSSI, Javier Castrodeza, quien ase-guró que para la construcción de un modelo integra-do de atención sociosanitaria es necesaria la colabo-ración y coordinación de todos los agentes públicos

y privados, así como los profesionales del sector; por el presidente de la Fundación Edad & Vida, Eduar-do Rodríguez Rovira, quien cree que es necesario “evolucionar de un modelo hospitalario enfocado al tratamiento de pacientes agudos y prácticamente se-parado del sistema social, a un modelo sociosanitario integrado, centrado en las personas y sus necesida-des”; y por el director general de Seguros Generales y Vida de DKV, Juanjo Mulero, que afirmó que “la sociedad debe entender el envejecimiento como un proceso en el que nuestras necesidades irán cambian-do y para el cual debemos prepararnos”.

El objetivo de este informe, presentado por el di-rector técnico-asistencial de SARquavitae, Josep Pascual, es demostrar el perfil claramente sanitario de las personas actualmente atendidas en centros residenciales en España. Para la obtención de resul-tados, el estudio analizó la situación de las personas ingresadas en 111 centros residenciales, que repre-sentan un total de 14.489 plazas distribuidas entre 15 comunidades autónomas. El 44 por ciento de las plazas eran privadas; el 40,3 por ciento concertadas; y el 15,5 por ciento públicas.

Para la Fundación Edad & Vida, el informe pone de manifiesto que los centros residenciales analizados, a pesar de ser considerados únicamente como equi-pamientos sustitutivos del hogar, están atendiendo actualmente a personas con necesidades sanitarias, además de sociales. La entidad ha insistido por ello en la importancia de impulsar un modelo integrado de atención sanitaria y social en España, en el que los centros residenciales deberían presentarse como dispositivos en los que se proporciona atención de carácter sanitario y social.

ma al 50 por ciento. Los resultados también mues-tran una atención facultativa rápida en urgencias, en menos de 24 minutos, con un tiempo de triage de poco más de 7 minutos.

En cuanto a la obtención de acreditaciones y certi-ficaciones otorgadas por instituciones de evaluación de prestigio internacional, cabe destacar que se ha convertido en un estándar en el sector privada y su obtención continúa aumentando. Esta tendencia y su preocupación por mejorar la atención han hecho que 71 centros en el año 2014 hayan desarrollado e implantado políticas y protocolos de medidas de seguridad para el paciente.



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uiC Barcelona lanza el primer postgradoen Patient Advocacy de españa

La Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona), a través del Instituto Albert J.Jovell de Salud Pública y Pacientes, pondrá en marcha este mes de octubre el postgrado en Patient Advocacy. Se trata del primer postgrado en España en la forma-ción de profesionales en habilidades y competencias para que puedan implementar la participación de los pacientes en distintos estamentos, promoviendo desde las prácticas en salud y las estrategias institu-cionales una atención centrada en las necesidades y derechos de los pacientes.

La creación del Foro Español de Pacientes (FEP) en el año 2004, marcó en España el inicio de un movimiento organizado y representativo a nivel na-cional de organizaciones de pacientes afectados por distintas patologías. Actualmente, según Mª Dolores Navarro, direc-tora del Instituto Albert J. Jovell y colaboradora habitual de New Medical Economics, “nos enfren-tamos a un desafío mayor y es el de formar profesionales capaci-tados para defender los derechos de los pacientes en los distintos estamentos gubernamentales de la salud y de instituciones sanitarias a nivel nacional e internacional”.

El postgrado en Patient Advocacy tiene una estructura modular y se-

mipresencial, contará con la participación, a través de sesiones online, de expertos nacionales e interna-cionales del mundo del Patient Advocacy. Se dirige a profesionales con título universitario que trabajen en la promoción de la participación de los pacientes en la toma de decisiones que cubran distintos per-files: profesionales sanitarios, líderes de organiza-ciones de pacientes y miembros de la Administra-ción, además de otros profesionales, que de manera trasversal, dediquen su trabajo al ámbito de la salud como abogados, sociólogos, economistas, periodis-tas y educadores, entre otros.

Para más información sobre el postgrado en Patient Advocacy: http://bit.ly/1Ftmuvu

De los resultados de la última encuesta de New Me-dical Economics en la que se cuestiona sobre el sín-drome de la depresión postvacacional, se desprende que más de la mitad de los encuestados creen que este síndrome no es real, ya que es un invento para justificar la falta de concentración inicial en el tra-bajo. Sin embargo, el 40 por ciento de los encues-tados consideran que el síndrome existe porque el cambio de hábitos puede ser demasiado brusco. Un pequeño porcentaje (un 5 por ciento) también opi-na que el síndrome de la depresión postvacacional es real, pero por otro motivo, porque el tiempo de vacaciones es escaso.

enCueSta: ¿cree que es real el síndrome de la depresión postvacacional?

Sí,porque el tiempo de vacaciones es escaso

5%

No, es un invento para justificar la falta de concentración inicial en el trabajo

55%

Sí,porque el cambio de hábitos puede ser demasiado brusco

40%


http://bit.ly/1FtmuvU


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noMBraMientoSEn el ámbito de las Sociedades, se han sucedido los siguientes nombramientos: Juan Carlos Alonso ha sido elegido Presidente de la Sociedad Española de Medicina Nuclear; Josep Tabernero ahora es el nuevo Presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica.; Francisco Botía ha sido nombrado Presidente de la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; Inmaculada Alfageme, Presidenta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR); Marisa Chapel ha sido designada Presidenta de la Sociedad Españo-la de Física Médica; Juan Carlos Alonso es el nuevo Presidente de la Sociedad Española de Medicina Nuclear; Rafael Cantón es el Presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas; Máximo Vento ha sido nombrado Pre-sidente de la Sociedad Española de Neonatología; Azucena Díez Suárez, es la nueva Presidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría Infantil; Jordi Ardèvol Cuesta ha sido nombrado nuevo Presidente de la Sociedad Española de Trauma-tología del Deporte (SETRADE); y Beatriz Berenguer ha sido elegida como nueva Presidenta de la Asociación Europea de Cirujanos Plásticos.

En cuanto a la industria farmacéutica, cabe destacar que Beatriz Faro ha sido nombrada nueva Directora de Pfizer España; Otsuka Pharmaceutical ha nombrado responsable del departamento de Market Acces de Otsuka España a Llüisa Arbat Bugié; y Roche Farma España ha nombrado a Stefanos Tsamousis nuevo Director General de la compañía.

Para finalizar con los nombramientos, el sector privado ha incorporado a Jaume Raventós Monjo como Director Gerente territorial del área privada de Cata-luña y Aragón.

NOMBRAMIENTOS



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almirall acuerda una inversión estratégicade $15 millones con Suneva Medical

air liquide Healthcare refuerza su posicionamiento en e-health en españa

Almirall, compañía farmacéutica global con sede en Barcelona, ha anunciado el cierre de un acuerdo de inversión en el capital de Suneva Medical, Inc., una compañía innovadora líder en estética que co-mercializa Bellafil®, mediante la adquisición de nuevas acciones de clase C por valor de $15 millo-nes. Este producto es el único relleno facial en el mercado que está aprobado por la FDA y que ha demostrado ser seguro y efectivo para la correc-ción de cicatrices faciales atróficas, de moderadas a severas provocadas por el acné en las mejillas, en pacientes mayores de 21 años. Según este acuer-do, Almirall entrará a formar parte del Consejo de Administración de Suneva, que continúa con sus planes de ser una compañía activa en dermatología de prescripción, estética y OTC (Over the Counter, por sus siglas en inglés) medicalizado.

Eduardo Sanchiz, consejero delegado, ha comen-tado que están muy satisfechos de confirmar esta inversión estratégica con Suneva Medical. “Almi-rall está buscando oportunidades atractivas de de-sarrollo de negocio en el campo de la dermatología y esto, representa nuestra primera inversión en el área de dermatología estética. Nos atrajo la cali-dad del portfolio de Suneva y su equipo de ges-

Creada en 2013 y con sede en Valencia, Connected Health Services es una filial de Tecnologías para la Salud y el Bienestar (TSB), una empresa privada de soluciones informáticas en el sector de la salud. Connected Health Services, que desarrolla progra-mas y aplicaciones en el ámbito de la e-health, ha desarrollado una plataforma de gestión de pacien-tes con enfermedades crónicas, que permite antici-par los riesgos de exacerbaciones de la enfermedad y los reingresos hospitalarios.

Los datos de salud de pacientes que sufren Bron-co Pneumopatía Obstructiva Crónica (BPCO) e Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC) son inte-

tión. Además, esta alianza nos permitirá fortalecer nuestro conocimiento del mercado de la dermato-logía estética en Estados Unidos”.

Almirall completó una colaboración global con AstraZeneca en noviembre de 2014 para transfe-rir los derechos de su franquicia respiratoria. En el momento de la transacción se comunicó que el objetivo del acuerdo era ofrecer una fuerte base fi-nanciera para agilizar la ejecución de la estrategia y centrar los recursos de Almirall en convertirse en una compañía global líder en dermatología.

“Estamos entusiasmados con el potencial que ge-nera esta alianza estratégica con Almirall mientras continuamos creciendo. Esperamos con interés las oportunidades que este acuerdo con Almirall nos dará para potenciar y expandir nuestro negocio”. Comentó Nicholas L. Teti, Jr., presidente y con-sejero delegado de Suneva Medical. “La inversión de capital de Almirall acelerará el crecimiento de nuestra actual cartera de productos y nos permitirá la flexibilidad necesaria para continuar constru-yendo una de las compañías líderes en la industria de la estética, totalmente integrada”.

grados, tratados por esta plataforma y puestos a disposición del personal sanitario, para alertar y tomar decisiones y medidas preventivas o curativas necesarias, de acuerdo con el paciente, con el obje-tivo de evitar un empeoramiento de su patología.

Air Liquide se apoyará en el compromiso y cono-cimiento del equipo que forma Connected Health Services para continuar el desarrollo de la activi-dad de esta empresa.

Jesús Escudero, director general de Air Liquide Healthcare en Iberia ha declarado que “con esta adquisición, Air Liquide completa su amplia oferta asistencial y refuerza su liderazgo en el mercado”.



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Historia de un desencuentromArIANO AvILéS mUñOz

Pocos sectores como el farma-céutico pueden “presumir” de te-ner una normati-va tan cambiante y con normativa de calado que haría temblar al sector más prós-pero de este país; la estabilidad en la norma es lo que se ha venido

demandando tradicionalmente, sin que se haya escuchado este lamento. Desde el año 1997 el sistema ha parido cuatro normas con rango de ley (1997,2003, 2006 y 2010) y cuatro reales de-cretos-ley (1999, 2010, 2011 y 2012); todo ello sin contar otro tipo de normas de menor rango.

Acaban de cumplirse quince años desde que viera la luz el Real Decreto Ley 5/2000 que regulaba los precios de referencia y desde el aspecto que tenía en su inicio queda más bien poco hasta priorizar el ahorro por encima de cualquier atisbo de garantía.

Los medicamentos genéricos aparecieron en la escena de la farmacia como actor invitado para pasar posteriormente, aunque casi de inmedia-to, a ser el actor principal a la hora de formar los conjuntos homogéneos que fijaban el precio de referencia (Ley 29/2006 de Garantías, artículo 93) como precio máximo a financiar con fondos del Sistema de Salud. Aquello ya supuso una revolución tanto en precios como en tarea para los farmacéuticos que entraban en la dura tarea de las sustituciones del medicamento.

El salto al vacío que supuso la aprobación del RDL 5/2000 se hubo que ir moderando a lo lar-

go del tiempo fundamentalmente para intentar proteger a la innovación (con cada vez menos entusiasmo), y el abastecimiento (relativamen-te); al final, los laboratorios tuvieron que bajar los precios para ajustarlos a los de referencia.

La Ley de Cohesión ha tratado de preservar, por un lado el valor de los medicamentos inno-vadores –aunque cada vez con menos ímpetu- y por otro las presentaciones de los precios de re-ferencia, todo ello con un objetivo en sí mismo, la contención del gasto farmacéutico.

La propia Ley de Garantías vio como desapare-cía la referencia a la garantía de abastecimiento de medicamentos que servían de base para fijar los precios de referencia, dando lugar a prácti-cas poco deseables y fraudulentas, pues se han dado casos de solicitud anticipada, de autori-zación de comercialización, de medicamentos genéricos sin intención de comercializarlos. Anticipar el lanzamiento de un medicamen-to sin intención de comercializarlo no puede entenderse sino como un procedimiento que obstaculiza el mercado y que entra de lleno en el terreno de la competencia desleal, aunque es una práctica que fomentara la Administración cuando no exigía que los medicamentos estu-vieran comercializados aunque sí financiados, criterio que fue corregido a golpe de demanda judicial y las correspondientes sentencias de la Audiencia Nacional.

Poco a poco las garantías que a los agentes se les dispensaba en las leyes fueron diluyéndo-se y nos encontramos con la promulgación de Reales Decretos-Ley que han tumbado literal-mente cualquier garantía y aprovechar para am-pliarlo a productos no previstos inicialmente.

El Real Decreto-Ley 4/2010 modificó el cál-culo del precio de referencia, pasando de la me-



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dia ponderada al precio menor. El Real Decre-to-Ley 9/2011 nos colocó en unos precios de referencia que omite su diseño para colocarnos en criterios exclusivamente económicos. Se in-troduce igualmente que para formar los conjun-tos hay que tener en cuenta también a los me-dicamentos biosimilares y a los medicamentos de uso hospitalario. Real Decreto-Ley 16/2012 hace desaparecer definitivamente las garantías por las que ni se tenían en cuenta las formas farmacéuticas innovadoras y el límite de la re-ducción de precios y se establece que se pueden crear conjuntos sin ningún genérico.

La justificación de estas actuaciones legislativas por trámite urgente nos lleva a que los precios son fijados de forma coactiva por la Adminis-tración y dejan en nada criterios fundamentales

como el valor terapéutico y social, relación cos-te-efectividad, coste de alternativas terapéuticas existentes, etcétera; hay que decir como descar-go que este RDL recupera la garantía de abas-tecimiento.

Termino este breve análisis del Real Decre-to-Ley con motivo de su quince cumpleaños diciendo lo inevitable, y es que el sector del medicamento ha visto desaparecer garantías y la seguridad jurídica proclamada en la Consti-tución en su artículo 9.3 y abre la puerta a que los abogados podamos emprender una carrera de fondo llena de litigios para defender al que innova, la competencia leal y juego equitativo para todos.

PRESIDENTE DE LA ASOCIACIóN ESPAÑOLA DE DERECHO FARMACéUTICO (ASEDEF)

Y ABOGADO DE ALIANzA CUATRO ASESORESPARA CONTACTAR: [email protected]

“LA LEY DE COHESIÓN HA TRATADO DE PRESERVAR, POR uN LADO EL VALOR DE LOS MEDICAMENTOS INNOVADORES Y

POR OTRO, LAS PRESENTACIONES DE LOS PRECIOS DE REFERENCIA”



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valencia:el hospital de Gandía cuenta con almacenes

“inteligentes” para optimizar tiempo y espacio

País vasco:Un hospital de Bilbao prueba una “lámpara

mágica” que delata las manos mal lavadas en centros sociosanitarios

Con el fin de ahorrar tiempo y espacio en la distribu-ción interna de material sanitario, el departamento de salud de Gandía ha puesto en marcha los llamados al-macenes ‘inteligentes’. El sistema, ubicado en el Fran-cesc de Borja, da cobertura tanto al mismo hospital como a los centros de salud y consultorios, así como a residencias y servicios de Cruz Roja de la Safor.

Se trata de unos carruseles formados por estante-rías que almacenan hasta 1.480 referencias distintas, optimizando así el espacio. El trabajador encargado de recoger el pedido, solo tiene que seleccionar en una pantalla el tipo de material que necesita y el número de unidades. A continuación, el carrusel busca automáticamente las estanterías en las que se encuentran los productos requeridos y gira hasta colocarlas delante del usuario, quien los recoge. El proceso apenas dura unos segundos.

“De este modo, es el material el que va a la persona y no la persona la que va a buscar el pedido, por lo que se ahorra tiempo y se gana en eficacia, ya que además el sistema contabiliza automáticamente el número de unidades que se han solicitado”, explica Bernardo Simó, jefe de almacenes del departamen-to de salud de Gandía.

Con ello existe un mayor control del material que lle-ga al hospital y que luego se distribuye porque todo el proceso está informatizado y, además, una gestión más eficaz, ya que todo los productos están perfectamente

Una de las medidas más sencillas y que más impacto tiene en la reducción del contagio de enfermedades es el lavado de manos, que es capaz, por sí solo, de reducir en un 80 por ciento el riesgo de contagio

identificados y clasificados. Los carruseles se utilizan tanto en el almacén general para material sanitario de tamaño pequeño como pueda ser bisturís, suturas, sondas o apósitos, como en el servicio de farmacia para la distribución de medicamentos, donde además existe una zona de almacenamiento refrigerada.

El resto de almacenes generales del hospital (mate-rial de gran volumen, papelería, productos tóxicos e inflamables, derrames y limpieza), pese a no contar con carruseles, también se gestionan de manera ‘in-teligente’, de modo que, una vez realizado el pedi-do en el ordenador, el sistema optimiza el recorrido para que el usuario que lo va recogiendo no ten-ga que perder tiempo en buscar cada producto e ir desplazándose de una estantería a otra sin ningún orden. Los almacenes generales funcionan de 8 a 22 horas de lunes a viernes para todos los servicios y además los sábados para aquellos llamados críticos, es decir, urgencias, quirófanos y UCI.

En definitiva, este nuevo sistema de gestión del aprovisionamiento de suministros permite conocer en tiempo real con qué productos cuenta cada ser-vicio y controlar así qué se ha utilizado mediante este seguimiento continuo del consumo de mane-ra informatizada. Con ello además se evita que un producto llegue a caducar, lo que además conlleva una reducción de costes y, en definitiva, una gestión más eficiente de los recursos.

de diversas patologías gastrointestinales, respirato-rias y dermatológicas, entre otras. En este sentido, un hospital bilbaíno, en línea con su apuesta por la calidad asistencial y seguridad del paciente está



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andalucía:el presidente del consejo andaluz de colegios de

Médicos solicita apoyo a la Junta para desarrollar la ley de autoridad de los profesionales sanitarios

El presidente del Consejo Andaluz de Colegio de Médicos (CACM), Antonio Aguado, ha requerido al consejero de Justicia e Interior, Emilio de Llera, el

realizando una experiencia piloto con una lámpara innovadora capaz de mostrar las zonas de las manos que se encuentran incorrectamente lavadas.

Así, un total de 95 profesionales de Grupo IMQ, pertenecientes a las clínicas de Zorrotzaurre e Virgen Blanca, Igurco Servicios Sociosanitarios, AMSA, Centro Médico Colón y el Centro de Re-habilitación Ajuriaguerra, se están lavando sus ma-nos con un preparado de base de solución hidroal-cohólica marcado con fluoresceína. En la iniciativa participan médicos, enfermeros, técnicos especialis-tas en radioterapia, auxiliares de enfermería, admi-nistrativos y personal de limpieza, entre otros.

Una vez lavadas las manos con esta solución, los profesionales las introducen en esta “lámpara má-gica”, dotada de una luz ultravioleta que permite a los profesionales observar a simple vista las regio-nes en las que no ha llegado la solución y, por lo

tanto, no están correctamente limpias y desinfec-tadas. En concreto, las zonas oscuras de las manos colocadas bajo la luz ultravioleta de la lámpara de-latan las áreas de las manos mal lavadas.

De manera conjunta con la prueba de esta lámpa-ra de luz ultravioleta, se desarrolla una campaña interna de comunicación basada en el recuerdo de los cinco pasos del protocolo del lavado de manos.

Así, Isabel Urrutia, coordinadora de Calidad y Seguridad del Paciente de Grupo IMQ recalca la necesidad de lavarse las manos en cinco momentos clave cuando se trabaja con pacientes en el ámbito sanitario: “Antes del contacto con el paciente; an-tes de realizar una tarea aséptica; después del ries-go de exposición a líquidos corporales; después del contacto con el paciente; y después del contacto con algún elemento del entorno del paciente”.

apoyo de la Junta de Andalucía para el desarrollo de la Ley de Autoridad de los Profesionales Sanitarios de Andalucía similar a las que ya exis-ten en las comunidades autónomas de Aragón y Extremadura.

Aguado ha mantenido un encuen-tro con De Llera en la sede de la Consejería donde han analizado es-tas normas ya en vigor, que tienen por objeto reconocer y apoyar a los profesionales del sistema sanitario y social reforzando su autoridad y procurando la protección y el respe-to de los usuarios en el ejercicio de sus funciones y responsabilidades.

Ambas entidades han mostrado el interés común y recíproco en el impulso de la mediación como instru-mento para la resolución extrajudicial de conflictos.

foto de familia del encuentro.



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Prologado por Carlos Lens y escrito por José María Martínez García, hombre de dilatada experiencia en el mundo de la gestión sanitaria y director de New Medi-cal Economics, el libro Gestión sanitaria en Oftalmología está estructurado en capítulos sencillos y atractivos. Se huye de ambiciones tratadistas y los capítulos denotan la preocupación del autor por los grandes temas del momento.

La mercadotecnia ocupa buena parte de la obra y con ello el autor rinde tributo a sus orígenes y a sus convic-ciones pero lo hace dándole entrada a un elemento que ha ido ganando importancia desde hace aproximada-mente un siglo: la comunicación.

Otro de los aspectos que más han preocupado a José Ma-ría Martínez es la innovación y en este libro hay dedica-do un capítulo y una serie de artículos muy interesantes

Gestión sanitaria en oftalmología

José María Martínez García

Manual del Individual Investor Pro.

La bolsa como divertida fuente de ingresos

raúl Duarte Maza


suficientemente compatible, y así podamos diseñar la estrategia adecuada con la cual operemos/invirtamos sintiéndonos siempre cómodos.

Y segundo, con el mismo fin, explicándola en forma prolija, también nos propone la que él personalmen-te desarrolló, basado en su dilatada expe-riencia como trader/inver-sionista e ins-tructor, para la combinación que considera es la óptima, y por tanto alta-mente efecti-va: la estrate-gia para swing trading con el futuro E-mini S&P 500.

La verdadera clave para ganar de forma consistente en la bolsa de valores, sostiene Duarte, está en mantener-se equilibrado al operar/ invertir, producto de aplicar una estrategia específica, acorde al valor o valores selec-cionados, que a su vez sean suficientemente compati-bles, tanto con el estilo de operación/inversión elegido, como con el propio perfil personal.

Con este objetivo, a través de este manual, dos libros en uno, primero el autor nos lleva a analizar detallada-mente los principales perfiles, estilos y valores bursáti-les, así como sus respectivas compatibilidades, para que identificando, eligiendo y seleccionándolos, respec-tivamente, encontremos nuestra propia combinación

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a esta faceta. Cabe destacar también, la preocupación por la formación y el cui-dado de los recursos humanos que se re-coge en otro capítulo. El autor, como cual-quier profesional de su generación, cono-ce la importancia de pilotar la formación de los empleados de la empresa o entidad sanitaria para coad-yuvar sus fines.

En resumen, es una obra ágil y de contenido actual sali-da de la pluma de un profesional de la salud que ha sa-bido combinar experiencia, actitud abierta ante el alud de inevitables cambios y que ha tenido la paciencia de dejar constancia escrita de una época que ha cambiado la Medicina, lo que es tanto como afirmar que se ha cambiado a la sociedad en su conjunto.



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Nº 18 - New Medical Economics

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