Pericarditis

PERICARDITIS

Correa AdrianaHernández EdgarRodríguez KlaraRojas DafneSeijas Génesis

Noviembre 2015

Ministerio del Poder Popular para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental Rómulo GallegosEscuela de Medicina “Dr. José Francisco Torrealba”

Hospital Militar Dr. “José Ángel Álamo” Clínica Médica II

Pericarditis• La pericarditis es la enfermedad pericárdica más

comunmente encontrada en la práctica clínica. • Se han reportado 27.7 casos por cada 100.000

habitantes en 1 año. • Responsable de 0.1% de hospitalizaciones.

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases

Clasificación Clínica• Aguda (<6 semanas)• Sub-aguda (6 sem – 6 meses)• Crónica (> 6 meses)


Clasificación Etiológica A) Causas InfecciosasVirales (común) Enterovirus, herpes virus, adenovirus,

parvovirus B19.Bacterianas M. tuberculosis, Borrelia burgdorferi.

Raras: Neumococos, Meningococos, Estreptococos, Estafilococos, Haemophilus, Clamydia, Mycoplasma.

Fúngicas Aspergillus, Blastomyces, Candida. (inmunocomprometidos)Histoplasma (inmunocompetentes)

Parasitarias (muy raras) Echinococcus spp, Toxoplasma spp.


B) Causas No InfecciosasAutoinmunes (común) LES, Sx. Sjogren, AR, esclerodermia,

vasculitisNeoplásicas Mesotelioma, MT (pulmonar, linfomas)

Metabólicas Mixedema, uremia

Traumáticas e Iatrogénicas Daño directo (toracocentesis, trauma)Daño indirecto (radiación)

Drogas (raros) Procainamida, hidralazina, antineoplásicos, ciclosporina, streptokinasa.

Otras Amiloidosis, disección aórtica, HTPulmonar

Clasificación Etiológica


Clínica General• Dolor pericárdico: inicio agudo, opresivo o urente en

región precordial, no irradiado o raramente a cuello, hombro y espalda, exacerbados con la tos y la inspiración y atenuado con el decúbito prono y la respiración superficial.

• Frote pericárdico, RsCs hipofonéticos• Hepatomegalia, ingurgitación yugular.


Cambios EKG

Supradesnivel del ST, cóncavo hacia arriba en DI, DII, aVF y V2-V6

Segmento ST normal y onda T negativa

Segmento ST regresa a la línea de base y onda T se va aplanando

Normal

Pericarditis Viral• Enfermedad autolimitada que generalmente

no cursa con complicaciones. • Sin embargo las complicaciones descritas

son tamponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.


• Patogénesis

Pericarditis Viral

Virus cardiotrópicos

Vía directa citotóxica

citólisis

Mecanismos inmunológicos mediadas por células T y/o B (por ejemplo, herpesvirus)

Vía indirecta


Pericarditis Viral

DIAGNÓSTICO• Histológico, citológico e inmunohistológico• Estudio del liquido pericárdico • Biopsia por pericardioscopia.• Serologías virales

TRATAMIENTO• Enfermedad autolimitada• AINES y Colchicina• Antivirales aun en fase de estudio y

raramente usados• Corticosteroides no indicados por

reactivar y continuar muchas infecciones virales.


Pericarditis Bacteriana• Es relativamente frecuente en paises en

desarrollo con una alta prevalencia de TB; en zonas endémicas; y en inmunodeprimidos.

• Tuberculosis• ≤4% Pericarditis • 90% Derrame pericárdico • 17-40% Mortalidad (6 meses)


Pericarditis BacterianaDIAGNÓSTICO• Presencia del bacilo de la tuberculosis en

el líquido pericárdico o en biopsia de pericardio

TRATAMIENTO• TB extrapulmonar: Rifampicina , isoniazida , pirazinamida y etambutol

durante al menos 2 meses seguidos de isoniazida y rifampicina (un total de 6 meses de tratamiento )

COMPLICACIONESPericarditis constrictiva (Reducir incidencia)• Urokinasa intrapericárdica• Altas dosis de prednisolona


Pericarditis Purulenta

1% de los casos de pericarditis Estafilococos, Estreptococos y Neumococos

Empiema (50%)Neumonía (33%)

Vía hematógena o por contiguidad (espacio retrofaringeo, válvulas cardíacas)


Pericarditis PurulentaDIAGNÓSTICOClínica de sepsis Pericardiocentesis: líquido francamente purulento

Pericarditis Carcterísticas del líquidoPurulenta Glu sérica/Glu LP 0,3

GB 2,8/ml 92% de neutrófilos

Tuberculosa Glu sérica/Glu LP 0,7GB 1,7/ml 50% de neutrófilos

Neoplásica Glu sérica/Glu LP 0,8GB 3.3/ml 55% de neutrófilos


• TRATAMIENTO• Tratamiento ATB EV empírico hasta contar

con resultados de estudios micriobiológicos.

• Drenaje subxifoideo (pericardiocentesis)• Se deben considerar la pericardiostomía

subxifoidea y el lavado de la cavidad pericárdica

Pericarditis Purulenta


Previa asepsia y antisepsia, se anestesia localmente con lidocaína, se introduce la aguja por el lado izquierdo del xifoides en ángulo de 45°, por vía subesternal y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se hace succión continua mientras se introduce, deteniéndose cuando se obtenga líquido o se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja.


Pericarditis?(examen físico, EKG rayos X torax, ECG, TC, troponinas)

No cumple con los criterios Dx.

Buscar otra posibilidad

SIetiología específica o

predictor de mal pronóstico

YESNO

Tto empírico AINES

Casos de Alto RiesgoAdmisión y busqueda de

etiología

Casos de Bajo RiesgoNo ingresar y buscar etiología

Responde a AINES?

NO SI

Riesgo ModeradoIngreso y buscar

etiología

Riesgo BajoSeguimiento Ambulatorio

Predictores de peor pronósticoMayores - Fiebre > 38 °C- aparición subaguda- Gran derrame pericárdico- Tamponamiento cardíaco- Falta de respuesta al tto

con Aspirina o AINES (1 semana con tto)

Menores- Miopericarditis- Inmunosupresion- Trauma- Anticoagulacion oral

Pericarditis Recurrente• Es diagnosticado un primer episodio de

pericarditis aguda, un intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o más y la evidencia de recurrencia posterior.

• Una causa común de recurrencia es el tratamiento inadecuado del primer episodio

• Etiología viral solo un 20% de los casos


Pericarditis Constrictiva• Inflamación crónica del pericardio con posterior

engrosamiento, cicatrización y rigidez que resulta en compresión de las cámaras cardíacas lo que dificulta el llenado diastólico ventricular.

El riesgo de progresión es especialmente relacionada con la etiología • Bajo 1% p. viral e idiopática• Intermedio 5.2 % p. inmune mediada y

neoplásicas • Alta 20-30 % p. bacterianas,

especialmente purulenta.


• Signos y síntomas de falla cardíaca derecha en ausencia de miocardiopatías previas.

• Fibrosis y atrofia miocárdica, calcificaciones en casos mas avanzados.

Pericarditis Constrictiva

Imágenes


Ecocardiograma TC RM cardiada

Pericarditis Aguda

NormalPericardio engrosadoHebras de fibrina intrapericardicas

Pericardio engrosadoDerrame pericárdico

IDEM

Pericarditis Recurrente

Similar Distribución heterogenea de adhesion fibróticaDelineación pericárdica irregular

IDEM

Pericarditis Constrictiva

Pericardio engrosado e hiper refringenteLiquido pleural, ascitisAuricula dilatadaMovimiento septal ventricular inspiratorio hacia el ventrículo izquierdo ( rebote septal)Apertura prematura de la valvula pulmonarPatrón de llenado restrictivo del VD y VI25% ↓velocidad del flujo mitral y el 40 % ↑ velocidad tricúspide en el primer tiempo después de la inspiración.Velocidad de propagación normal o aumentada del flujo transmitral diastólico

Engrosamiento leve o moderado pericárdico, calcificacionesPosible extensión del proceso de fibrocalcificaciones al miocardio adyacenteCompresión del contenido cardíaco por el pericardio rígido y deformadoAuricula derecha dilatada, Congestión de la vena cava y hepáticaAscitis, derrame pleural

IDEMaumento de acoplamiento ventricular evaluado por CMR cine en tiempo real y / o en tiempo real de imágenes de contraste de fase


Tratamiento


Dx de pericarditis Aguda(2 de 4 criterios: dolor pericárdico, roce pericárdico, cambios

EKG, derrame pericárdico)

1era línea

3era línea

2da línea

1era línea

2da línea

4ta línea

Aspirina o AINES + Colchicina + restricción del ejercicio

Corticoesteroides a bajas dosis(Contraindicacion de AINES/colchicna y después de excluir causas

virales)

Pericarditis Recurrente

Aspirina o AINES + Colchicina + restricción del ejercicio

Corticoesteroides a bajas dosis(Contraindicacion de AINES/colchicna y después de excluir causas

virales)

Inmunoglobulina EV o Anakinra o Azatioprina

Pericardiectomía

GRACIAS

Pericarditis

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