Pie diabético

PIE DIABÉTICOMariana Constanza Alvarado Navarrete

Internado Cirugía Adultos - 7° año Medicina UFRO

Pie Diabético: Definición Complicación tardía de la Diabetes Mellitus

Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de

enfermedad arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de diferentes factores metabólicos

(OMS)

Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular)

Pie Diabético: Epidemiología Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10% Incidencia: 1.0-4.1% al año Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes

mayores de 40 años 15% de los pacientes diabéticos

desarrollará una úlcera en su vida 8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación

de extremidad inferior 85% de éstas son evitables

Costos económicos, emocionales… Medidas preventivas

BMJ 2009;339:b4905Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60.

JAMA. 2005;293:217-228

Pie Diabético: Epidemiología en Chile Hospital del Salvador 1994 60% de amputaciones en

personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie. SS Metropolitano Central 2000 � De 6.473 usuarios

diabéticos bajo control, un 63% tenía evaluación anual del pie Frecuencia de pie de alto riesgo de 36,6% 13,6% de amputaciones tasa de amputaciones de

40/100.000 adultos de 20 y más años para ese Servicio de Salud.

Encuesta epidemiológica sobre Heridas y Ulceras �(MINSAL 2000) manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema único y definido.

Roxana Gayoso y cols, 2004: tasas de ulceración de 4,5/100 personas/año y de amputaciones de 2,7/100 personas/año en población de la IX Región.

Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético, MINSAL 2006

Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie

Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM)

Enfermedad vascular periférica (20-40%) Úlceras en los pies (20% de los pacientes con

DM al año) Infecciones de tejidos blandos y

osteomielitis (22-66% de las úlceras DM) Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al

año) Neuroartropatía de Charcot (0.1-0.4%

pacientes DM al año)BMJ 2009;339:b4905

Fisiopatología: Factor neurológicoNeuropatía diabética nervios sensitivos, motores y autonómicos>50% de los pacientes DM >60 años

Neuropatía sensitiva: Pérdida de sensación “protectora” Trauma pasa inadvertido Ulceración

Neuropatía motora: Atrofia Deformidad Alteración biomecánica

Neuropatía autonómica: Pérdida sudoración Resequedad cutánea callosidades y fisuras Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea

Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177JAMA. 2005;293:217-228

Fisiopatología: Factor vascular Enfermedad arterial periférica (angiopatía

diabética)

Ante ulceración o infección: Aumenta demanda de flujo sanguíneo EAP imposibilidad de satisfacer requerimientos Isquemia y perpetuación de la infección

Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación

Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177JAMA. 2005;293:217-228

Fisiopatología: Factor infeccioso Cualquier brecha cutánea puede llevar a una

infección Inicio insidioso y detección tardía

Falta de dolor Alteración en la cicatrización

Favorecido por hiperglicemia mantenida

Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177

J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

Presentación clínica: Pie neuropático Tibio Pulsos intactos Sensibilidad disminuida,

callosidades Ulceraciones (puntas de

dedos, superficies plantares – cabezas de metatarsianos)

Sepsis Necrosis localizada Edema Artropatía de Charcot

BMJ 2003;326:977–9

Presentación clínica: Pie isquémico Frío Pulsos ausentes Sensibilidad usualmente

disminuida Ulceraciones en caras

laterales de pies, puntas de los dedos, talones

Sepsis Necrosis o gangrena Isquemia crítica

(manejo urgente): pie pálido, doloroso, sin pulsos, frío

BMJ 2003;326:977–9

Presentación clínica: Pie de Charcot


Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia general:

Duración de la Diabetes Manejo y control glicémico Evaluación cardiovascular, renal y

oftalmológica Otra comorbilidades Estado nutricional Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol,

otras drogas Medicamentos Alergias Antecedentes de hospitalizaciones

previas y cirugíasJ Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia general

relacionada con el pie: Actividades diarias,

incluyendo el trabajo Calzado Exposición a químicos Formación de callos Deformidades del pie Infecciones previas del pie

o cirugías Síntomas neuropáticos Claudicación o dolor en

reposoJ Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia de úlceras

u otras heridas: Localización Duración Evento desencadenante o

traumatismo Recurrencia Infección Hospitalización Cuidado de las lesiones Técnicas de descarga Respuesta de las heridas Cooperación del paciente

Interferencias con el cuidado de las heridas

Traumatismos previos o cirugías del pie

Presencia de edema Pie de Charcot Tratamiento del pie de

Charcot


Aproximación al paciente con pie diabético: Examen Físico

Examen vascular: Palpación de pulsos Evaluación con Doppler Cambios de color en el pie o

extremidad Presencia de edema Temperatura Cambios en los tegumentos Hospitalizaciones previas Cirugías



Examen neurológico: Percepción vibratoria Presión ligera (monofilamento

de 10 gr de Semmes-Weinstein)

Toque ligero (fibra de algodón) Dolor (pinchazo con alfiler

estéril) Reflejos tendíneos profundos Clonus Babinski Romberg



Examen musculoesquelético: Anomalías biomecánicas Deformidades estructurales Amputación previa Limitaciones en movilidad

articular Contractura del tendón de

Aquiles Fuerza y resistencia de

grupos musculares Presión plantar



Examen dermatológico: Apariencia de la piel Callosidades Fisuras Apariencia de las uñas Crecimiento de vello Ulceraciones, gangrena,

infecciones Lesiones interdigitales Tinea pedis Marcadores de diabetes


Clasificación de Wagner para úlceras en pie diabético

0

•Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis

1

•Úlcera superficial

2

•Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular

3

•Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis

4

•Gangrena localizada en antepie o talón

5

•Gangrena de todo el pie

Clasificación de la Universidad de Texas para úlceras en pie diabético

Estadío

Grado 0 1 2 3

A Lesiones pre o post úlcera, completamente epitelizadas

Herida superficial que no compromete tendón, cápsula o hueso

Herida que penetra tendón o cápsula articular

Herida que penetra hacia hueso o articulación

B Infectada Infectada Infectada Infectada

C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica

D Infectada e isquémica

Infectada e isquémica




Estudio: Exámenes de laboratorio Glicemia en ayunas y post-prandial HbA1c Hemograma VHS PCR Perfil bioquímico Orina completa Hemocultivos y cultivos de herida por

curetaje o biopsia de tejido profundo Biopsia ósea (osteomielitis)

J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177

Estudio: Imagenología Radiografía Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis) TAC (patología ósea y articular no evidente en

Rx) RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta

sospecha de infección con radiografía normal) PET scan (osteomielitis vs artropatía

neuropática) Ultrasonido (osteomielitis crónica)


Estudio: Imagenología

BMJ 2009;339:b4690

Estudio: Evaluación vascular Buscar dirigidamente signos de insuficiencia

vascular

Estudio no invasivo: Doppler arterial Índice tobillo-brazo (ABI) (< 0,7) TcPO2 (< 30 mmHg) Presión sanguínea a nivel de 1° ortejo (< 40 mmHg)

Estudio invasivo: Arteriografía AngioTAC AngioRNM


Estudio: Evaluación neurológica Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein (10

g) Biotensiómetro (percepción vibratoria) Estudios de conducción nerviosa


JAMA. 2005;293:217-228BMJ 2000;320;1062-1066

Manejo del pie diabético

BMJ 2009;339:b4905BMJ 2006;332:407–10

Paciente

Médico genera

l

Diabetólogo

Enfermera

atención primaria

Cirujano Ortoped

ista

Cirujano Vascula

r

Enfermera especialis

ta en diabetes

Podólogo

Fisiatra

Un manejo exitoso del paciente con pie

diabético requiere de un equipo

multidisciplinario entrenado que

provea un cuidado integral, rápido

acceso a servicios clínicos, diagnóstico

precoz y pronto tratamiento. Los

pacientes requerirán un

seguimiento estricto por el resto

de sus vidas.

Educación: medidas generales EVITAR FACTORES DE RIESGO

Nunca andar descalzo

Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e

interdigital)buscar enrojecimiento, fisuras, etc.

Revisión de los pies en cada control médico

Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCA CALIENTE!

No remojar los pies

Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo

posible papel higiénico

Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina

No usar removedores de callos ni lijas metálicas

No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros

Control metabólico Control glicémico estricto:

hipoglicemiantes orales, insulina Hipolipemiantes (estatinas, fibratos) Manejo hipertensión arterial Abandonar hábito tabáquico En úlceras neuroisquémicas: estatinas +

antiagregantes plaquetarios Enfermedad vascular periférica: IECAs

(prevención eventos vasculares)

BMJ 2006;332:407–10

Manejo podiátrico Micosis cutánea Onicomicosis Paroniquia Hiperqueratosis

Manejo mecánico Vendaje acolchado

semicompresivo Botas de descarga

de presión Aircast Scotchcast

Calzado especial Órtesis

BMJ 2006;332:407–10

Manejo patología vascular

Angioplastía percutánea

Aterectomía Cirugía de

revascularización Objetivo: optimizar

medidas terapéuticas como debridación, cirugías reconstructivas, amputaciones


BMJ 2006;332:407–10

Manejo local: Debridación Quirúrgica Enzimática Autolítica Mecánica Biológica

(larvas de Lucilia sericata)


Curaciones avanzadas en Pie Diabético Curación no tradicional que se efectúa

limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto.

Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar

Guá Clínica GES Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético, septiembre 2005.

Productos utilizados en curaciones avanzadas


Tratamiento antibiótico Signos locales de úlcera DM infectada:

Tejido granulatorio se vuelve friable Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color

(rosado amarillento o grisáceo) Cambios en la secreción (serosa purulenta) Mal olor

Decisión de tratamiento depende según la infección: Sin riesgo Con riesgo de perder la extremidad Con riesgo vital

Microorganismos involucrados

BMJ 2006;332:407–10J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

Microorganismos en pie diabético


Tratamiento antibiótico


Manejo quirúrgico


•Alivio del dolor asociado a deformidades•Cirugías reconstructivas•Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración•Amputaciones no electivas, con excepciones

Cirugía electiva

•Prevención de úlceras•En pacientes con neuropatía•Procedimientos reconstructivos

Cirugía profiláctica

•Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador•Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos, etc.

Cirugía curativa

•Para detener progresión de infección•Procedimientos ablativos: amputación

Cirugía de urgencia

Prevención de amputaciones Cuidado de los pies por podólogo Calzado especial Reducción de zonas de presión Cirugía profiláctica Educación al paciente

Mejor relación costo-efectividad

JAMA. 2005;293:217-228

Categorización del riesgo

Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles

0 Normal Anual

1 Neuropatía periférica Cada 6 meses

2 Neuropatía, deformidad o enf. Arterial periférica

Cada 3 meses

3 Úlcera o amputación previa

Cada 1-3 meses


Recomendaciones de cuidado de Pie diabético (NICE)

BMJ 2009;339:b4905

NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004

Algoritmo de manejo (1)

NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004

Algoritmo de manejo (2)

Factores que favorecen cronicidad en pie diabético Deficiencias nutricionales Hipoxia tisular Infecciones Causas metabólicas Malignidades concomitantes Inmunosupresión Causas mecánicas Misceláneas


BMJ 2009;339:b4905

Recomendaciones de manejo para Médicos Generales

BMJ VOLUME 331 24-31 DECEMBER 2005

Pie diabético

Health & Medicine

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