PRESCRIPCIÓN DIFERIDA DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS

Un ensayo clínico en atención primaria

Mariam de la Poza, Pablo Alonso y Gemma Mas en nombre del equipo PDA

La prescripción diferida de antibióticos

• Introducción• Material y métodos• Resultados• Discusión • Implicaciones

Introducción: Antecedentes• Las infecciones respiratorias son uno de los motivos

principales de consulta en atención primaria. • La mayoría de estas infecciones son autolimitadas.

• Pero diversos motivos hacen que una buena parte de los pacientes con este tipo de infecciones reciban ATB: duda en la etiología, riesgo de complicación, expectativas de antibióticos de los pacientes.

• Una prescripción inadecuada de antibiótico aumenta el coste del proceso, el riesgo de efectos secundarios e incrementa las resistencias antimicrobianas.

Prescripción diferida de antibióticos

Introducción: Antecedentes• Una RS Cochrane mostró, la reducción del uso de antibióticos

con la prescripción diferida en relación a la inmediata, y sin observarse diferencias significativas, en términos generales, en la mayoría de los síntomas.

• La mayoría de estudios sobre la prescripción diferida se han llevado a cabo en Inglaterra y en países escandinavos donde el consumo de antibióticos es inferior que en países del sur de Europa como España.

• Un estudio observacional previo evaluó la prescripción diferida en centros de atención primaria de España, se encontró una reducción de la prescripción de antibióticos pero no se evaluaron variables clínicas.

Introducción: Presentación del estudio• Ensayo clínico que evalúa estrategias de prescripción

diferida con antibióticos en las infecciones respiratorias agudas no complicadas en atención primaria.

• Evalúa la eficacia y la seguridad de 2 estrategias diferidas comparadas con la prescripción antibiótica inmediata y la no prescripción antibiótica.

• Es el primer estudio que compara directamente la prescripción diferida con la prescripción inmediata mediante un ensayo clínico realizado fuera del ámbito anglosajón.

• Financiado por el Instituto de Salud Carlos III.

http://www.biomedcentral.com/bmcmed/

Métodos: Diseño• Diseño: Ensayo clínico, pragmático, randomizado, multicéntrico y abierto

que compara 4 estrategias de prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas no complicadas

• Ámbito de estudio: 23 centros de AP de 4 CC.AA.• Período de reclutamiento: diciembre 2009-julio 2012• Muestra: 600 pacientes

Pacientes > 18 años con: -Faringitis aguda-Rinosinusitis-Bronquitis aguda -Reagudización EPOC

Aleatorización

PDA en mano

PDA en recepción

Prescripción inmediata

No prescripción antibiótica

Participantes Estrategias de prescripción

Métodos: Intervenciones

Estrategias de prescripción ATB Entrega de la receta Uso de la receta

PDA en mano Día de la visita basal Que el paciente considere tomar antibiótico si

empeora substancialmente en los siguientes días o no

mejora PDA en recepción Disponible en la recepción del

centro al 3r día después de la visita basal

Prescripción inmediata

Día de la visita basal Día de la visita basal

No prescripción Ninguno No procede

Métodos: Variables

• Principal– Duración y severidad de los síntomas

• Secundarias– Consumo de antibiótico– Satisfacción– Creencia en la eficacia de los antibióticos– Absentismo laboral o de las actividades habituales– Riesgo de complicaciones– Necesidad de visitas no programadas

Métodos: Recogida de datos

Visita basal Seguimiento Visita a los 30 días

Responsables

Día 0 2 7 15 22

Cuestionario visita basal

x Médico de familia

Exploración física

x Médico de familia

Cuestionario diario

Paciente

Cuestionario telefónico

x x x x Centro Coordinador

Cuestionario 30 días

x Médico de familia

Métodos: Análisis• Para comparar las estrategias se utilizó la prueba de X2 o Fisher para las variables

categóricas y la de ANOVA para las continuas.

• Para la evaluación de la duración de los síntomas, se utilizó una regresión binomial negativa por síntoma con la duración del síntoma como variable dependiente y la estrategia de prescripción y el consumo de antibiótico como variables independientes.

• Para la evaluación de la severidad de los síntomas, se utilizó una regresión logística ordenada por síntoma con la severidad del síntoma como variable dependiente y la estrategia de prescripción y el consumo de antibiótico como variables independientes.

• Los modelos de regresión se ajustaron según la variable de consumo de antibiótico.

• La intención de tratar guió los análisis.

Métodos: Aspectos éticos• El proyecto fue aprobado por: – Comité Ético IDIAP Jordi Gol i Gurina (CEIC de

referencia) – Comités Éticos de cada centro– Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios

• Cada paciente recibió la hoja de información y firmó el consentimiento informado antes de ser aleatorizados.

Resultados: Participantes• 405 pacientes aleatorizados

• 398 pacientes incluidos

• 65,8% mujeres (n=262)

• Duración media de síntomas en visita basal de 6 días(SD=6)

• La mayoría de pacientes no eran fumadores (80.1%) y no tenían comorbilidades respiratorias (93,5%)

19,6n=78

46,2

32,2n=128

2,0n=8

(%) de pacientes incluídos por patología

Rinosinusitis

Faringitis

Bronquitis aguda

Reagudització EPOCReagudiza.

EPOC leve

n=184

Resultados: Duración síntomas

Inmediata

PDArecepción

PDA en mano

No antibiótico p valor

general

media (SD) media(SD) media (SD) media (SD)

Duración de síntomas severos(puntuados con 5 o 6, escala Likert 6-puntos)

3.6 (3.3) 4.0 (4.2)* 5.1 (6.3)* 4.7 (3.6)* 0.002

Duración de síntomas moderados(puntuados con 3 o 4, escala Likert 6-puntos)

4.7 (4.0) 5.2 (4.3)*$ 6.0 (5.5)* 6.5 (5.2)* <0.001

• *p<0.05 comparado con la estrategia inmediata• $ p<0.05 comparado con la estrategia no antibiótico

-0.7

0.4 1.5

Resultados: Duración síntomas

Resultados: Severidad síntomas

Inmediata

PDArecepción

PDA en mano

No antibiótico p valor

mediana (IQR) mediana (IQR) mediana

(IQR)mediana (IQR)

Severidad máxima de cualquier síntoma (escala Likert 6-puntos)

5 (3-5) 5 (3-5)$ 5 (4-5)*$ 5 (4-6)* 0.009

Estado general de salud(escala analógica visual de 0-100)

73 (64-83) 75 (64-81) 77 (67-85) 77 (65-86) 0.27

• *p<0.05 comparado con la estrategia inmediata• $ p<0.05 comparado con la estrategia no antibiótico

Resultados: Consumo

No antibiotics PDA recepció PDA en mà Immediata0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

12.1% (n=12)

23.0% (n=23)

32.6% (n=32)

91.1% (n=92)

% de consumo de antibiótico por estrategia

Estrategia

Cons

umo

de a

ntibi

ótico

No antibióticos PDA recepción PDA en mano ATB inmediatos

Resultados: Otros

Resultados• La satisfacción fue alta y similar entre los 4 grupos.

• La creencia que los ATB no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los 2 grupos de PDA que en la no prescripción o la inmediata.

• El absentismo fue menor en los 2 grupos de PDA que en la no prescripción o en la inmediata.

• No se observaron diferencias entre los 4 grupos en el riesgo de complicaciones, efectos adversos ni en la necesidad de visitas no programadas.

Discusión• Las estrategias de PDA presentan ligeramente mayor carga y

duración de los síntomas aunque las diferencias son clínicamente poco relevantes.

• Las estrategias de PDA y la no prescripción reducen notablemente el consumo de antibióticos.

• La RS Cochrane muestra que los pacientes asignados a la estrategia inmediata presentan ligeramente una mayor satisfacción pero, en nuestro estudio no se objetivaron diferencias. Para el resto de variables, los resultados son similares.

• La prescripción diferida puede ser una estrategia útil para un uso más racional de los ATB en pacientes con infecciones respiratorias no complicadas en casos de incertidumbre

Equipo PDACATALUÑA• Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau),

Barcelona: Pablo Alonso-Coello,Ma José Martínez Zapata, Gerard Urrútia Cuchí, Lorena Martínez Villamar, Ignasi Gich, Gemma Mas Dalmau.

• Centro de Atención Primaria Doctor Carles Ribas, Barcelona: Mariam De la Poza Abad, Mercedes Liroz Navarro.

• Centro de Atención Primaria Sant Roc, Badalona: Eulàlia Borrell Thió, Núria Barrera Aguilera, Maite Coll Perona, Assumpta Libre Saló, Marta Cañibano Gómez, Silvia Sierra Pujante.

• Centro de Atención Primaria Numància, Barcelona: Marta Besa Castellà, Marisol Miguel Baquero. • Centro de Atención Primaria Montnegre, Barcelona: Maria Alsina Casalduero, Enric Serras Ricart, Victòria

Bertran Fontelles. • Centro de Atención Primaria El Maresme, Mataró: Pere Torán Monserrat, Antonio

Negrete Palma, Roser Vallès Navarro, Rosa Coma Carbó, Maite Aizpurúa Pérez, Josep Sorribes López, Guillem Pera, Laura Muñoz Ortiz.

• Centro de Atención Primaria Canet de Mar, Canet de Mar: M. Mar Rodríguez Álvarez.• Centro de Atención Primaria Maria Bernades, Viladecans: Laura Ruipérez Guijarro,M. Adela Viniegra

Domínguez, Pere Josep Simonet Aineto. • Centro de Atención Primaria Jaume I, Tarragona,: Carl Llor, Silvia Hernández Anadón, Aitor Alfaro

Ormaolea, Ana Moragas Moreno.

MADRID• Centro de Salud Vicente Muzas, Madrid: Ana Isabel González González, Carmen Escribano

Andrés,Ma José Seijas Martínez-Echevarria. • Centro de Salud Monóvar, Madrid: Yolanda Canellas Criado, Sagrario Muñoz-Quirós Aliaga. • Centro de Salud Virgen del Cortijo, Madrid: Cristina Belló González. • Centro de Salud Doctor Mendiguchía Carriche, Madrid: Alberto López García- Franco,Mª del

Mar Álvarez Villalba. • Centro de Salud Las Américas, Madrid: Juan Carlos Moreno Fernández, Marisol Lorenzo

Borda. • Centro de SaludMar Báltico, Madrid: Carlos Aguilera Collado.• Centro de Salud Ángela Uriarte, Madrid: José Antonio Pere Pedrol.• Centro de Salud El Soto, Madrid: Blanca Gutiérrez Teira. • Centro de Salud General Ricardos, Madrid: Francisco Ramón Abellán López.

Equipo PDA

NAVARRA• Centro de Salud Irurtzun, Irurtzun: Mikel Moreno Bakedano,Miguel Á. Senosiain Zabalegui. • Centro de Salud Huarte, Huarte: Pilar Arroyo Aniés.• Centro de Salud Iturrama, Pamplona: Carlos Amezqueta Goñi.

PAÍS VASCO• Centro de Salud Alza, San Sebastián: Rafael Rotaeche del Campo. • Centro de Salud de Zarautz, Zarautz: Naiara Campos Morey.

Equipo PDA

Muchas gracias

Dr. Pablo Alonso Coello y Gemma MasCentro Cochrane Iberoamericano

– IIB Sant Paugmasd@santpau.cat

http://es.creativecommons.org/blog/licencias/

Dr. Mariam de la PozaCentro de Salud Doctor Carles Ribas

mariamdelapoza@gmail.com