Reacciones Adversas a Transfusión

REACCIONES

TRANSFUSIONALES

AGUDAS

ALEJANDRO MARÍN VALENCIARESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIAS

UDEA2015

TRANSFUSIÓN

SANGUÍNEA• OMS: “es la transferencia de

sangre o componentes

sanguíneos de un sujeto

(donante) a otro (receptor)”

• Glóbulos rojos empaquetados

(GRE)

• Plaquetas, aféresis

• Plasma fresco congelado

(PFC)

• Crioprecipitado

http://www.who.int/topics/blood_transfusion/es/

http://www.who.int/topics/blood_transfusion/es/

INDICACIONES• Choque hemorrágico: pérdida > 40%

volemia

• Pacientes críticos (UCI, UCE)

• Pre-quirúrgico

• Post-quirúrgico

• Sobreanticoagulación: PFC

• CID

• Hemofilia con sangrado:

crioprecipitado

• Trombocitopenia + sangrado activo:

plaquetas

López Casas, Rey Benito, Beltrán Durán. Guía rápida para tomar decisiones en medicina transfusional.

INS, Colombia, 2010.

IMPORTANTE

• Acto médico con implicaciones

legales

• Comunicación clara al paciente

o acudiente

• Consentimiento informado,

firmado

• Registro en historia clínica

• Hemocomponente y dosis

López Casas, Rey Benito, Beltrán Durán. Guía rápida para tomar decisiones en medicina transfusional.

INS, Colombia, 2010.

REACCIONES TRANSFUSIONALES QUE

COMPROMETEN LA VIDA

• TRALI: Transfusion Related

Acute Lung Injury

• TACO: Transfusion Associated

Circulatory Overload

• Reacción hemolítica aguda

• Anafilaxia: reacción alérgica

severa

• Infección bacteriana

transmitida por transfusión

Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754.

Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual Summary for fiscal year 2011.

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm302

847.htm

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm302847.htm

TRALI: Transfusion

Related Acute Lung Injury

DEFINICIÓN

• Consenso Canadiense: NHLBI (National Heart, Lung, and Blood

Institute): “Nueva lesión pulmonar aguda (ALI) / síndrome de

distrés respiratorio del adulto (SDRA) que ocurre durante las

primeras 6 horas después de una transfusión”

• 0.04 - 0.1% de pacientes transfundidos (1/5000)

• Pacientes críticos 5 - 8%

• Principal causa de mortalidad relacionada con transfusiones en

EU (5-8%)

• Datos con mortalidad mayor: 13 - 21%

J.M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por

transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139-149

Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual Summary for fiscal year 2011.

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm302

847.htm

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm302847.htm

FISIOPATOLOGÍA

• Ac antileucocito (1950): sujeto experimental 50 cc de sangre (leucoaglutininas)

• Receptor: fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial e infiltrado

pulmonar bilateral (RX tórax).

• Recuperación completa 3 días

• 1985 (Popovsky y Moore): 36 pacientes, la mayoría qx (31): insuficiencia

respiratoria + hipotensión, sin sobrecarga hemodinámica entre 1-6 h post

transfusión

• 72%: ventilación mecánica, 96 h: resolución del cuadro 81%, mortalidad 6%.

• Presencia de Ac leucocitarios y anti-HLA tipo I en la mayoría de los donantes.



J.M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139

• Cohorte multicéntrica prospectiva (San

Francisco, Rochester, EU)

• 6 meses, 2009

• Detección de TRALI

• Identificación de factores de riesgo

• 89 casos comparado con 164 controles

Vlaar, Binnekade, Prins, et al. Risk factors and outcome of transfusion-related acute lung injury in the critically ill:

a nested case-control study. Cait Care Med 2010; 38: 771 - 778

Toy, Gajic, Bacchetti, et al. Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors.

Blood. 2012; 119 (7): 1757 - 1767)

• Pacientes críticamente enfermos

• Incidencia y factores de riesgo: TRALI

• Cohorte retrospectiva

• Holanda, UCI (2004 - 2007)

• > 48 h en UCI

• 2235 transfusiones, 114 pacientes con TRALI confirmado

• 12832 unidades transfundidas

• Incidencia TRALI: 0.9%


a nested case-control study. Cait Care Med 2010; 38: 771 - 778

FACTORES DE RIESGO:

TRALI


a nested case-control study. Crit Care Med 2010; 38: 771 - 778

CLÍNICA

• Primeras 6 h de una transfusión

• Disnea y tos no productiva

• Hipotensión por pérdida de

volumen circulante

• Fiebre

• Neutropenia

• Diagnóstico diferencial: edema

pulmonar (cardiogénico o no)



PARACLÍNICOS

• RX tórax

• Gases arteriales

• Hemograma

• Coombs directo

• BNP



CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS

1. Tiempo: instauración aguda

2. Presión en cuña de la arteria pulmonar<18

mmHg

3. RX tórax: infiltrados bilaterales

4. Hipoxemia: PaFi < 300 mm Hg, SaO2 <90%

FiO2 0.21

Toy, Popovsky, Abraham, et al. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review.

Crit Care Med 2005 Vol 33, No 4

TRATAMIENTO

• Detener transfusión

• Oxígenoterapia: VMNI, IOT (70-80%)

• Traslado a UCI: ventilación mecánica

• Soporte hemodinámico: LEV,

asegurar perfusión distal

(vasopresores)

• No administrar diuréticos:

inestabilidad hemodinámica

• Esteroides?

Looney, Grooper and Matthay. Transfusion-Related Acute Lung Injury.

CHEST 2004; 126: 249-258)

Peter, John, Graham, Moran, George, Bersten. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute

respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. 2008; 336 (7651): 1006

Tang, Craig, Eslick, Seppelt, McLean. Use of corticosteroids in acute injury and acute respiratory distress syndrome:

A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2009 Vol 37, No 5

TACO: Transfusion Associated

Circulatory Overload

TACO: Sobrecarga asociada

a transfusión• Alto volumen de fluido

asociado a rápida velocidad de

transfusión: falla ventricular

izquierda aguda

• Ancianos, niños, compromiso

de la función cardiaca

• UCI y quirófano: altos

volúmenes de líquidos

• 2a causa de mortalidad

asociado a reacción

transfusional adversa (EU,

2013)Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory

overload among medical intensive care unit patients. TRANSFUSION 2011; 51: 338-343

CLÍNICA• Disnea, taquipnea, ortopnea

• Tos seca

• Estertores bibasales

• Esputo espumoso rosado

• Hipertensión arterial

• Taquicardia

• Hipoxemia

• Final de la transfusión o en las

primeras 6h post transfusión

Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory


• Análisis retrospectivo de TACO causados por

plasma en hospital de 3er nivel

• Análisis retrospectivo (7 años): registros del

banco de sangre: prevalencia de TACO 1 en

1566 unidades de plasma transfundidas

• La mayoría fueron pacientes de UCI, promedio 4

+/- 2.3 unidades de plasma, promedio 647 +/-

315 ml/h en las 24 h previas a TACO.

Narik, Triuzli and Yazer. Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion.

TRANSFUSION 2012; 52: 160-165

• 51 (6%) de 901 pacientes transfundidos desarrollaron TACO

• Comparado con control, los casos de TACO tuvieron un gran balance

hídrico positivo (1.4 vs 0.8 L)

• TACO: mayor cantidad de plasma transfundido (0.4 vs 0.07 L)

• TACO: velocidad de transfusión mas alta (225 vs 168 mL/h)

• Análisis secundario: desarrollo de TACO

Disfunción VI previo a transfusión (OR 8.23; 95% CI 3.36 - 22.0)

Uso de plasma para revertir anticoagulación (OR 4.31; 95% CI 1.45-

14.3)

Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory


TRALI Y TACO: DIFERENCIAS

Kleinman, J Kor. Transfusion-related acute lung injury. Table 2. Helpful features in distinguishing TRALI and TACO.

Up To Date 2015

PREVENCIÓN

• Disminuir velocidad de

transfusión

• 2-2.5 ml/Kg/h para transfundir

componentes sanguíneos

• 1 U GRE: vol 350 cc: 1.5 - 2 h

• 6 U plaq o 1 aféresis: vol 200 -

300 cc = 30 - 60 minutos

• 1 U PFC: vol 200 - 250 cc = 30

- 60 minutos

Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82.

PREVENCIÓN

• Limitar transfusión de GRE a 2 U /

día: no sangrado activo

• Evaluar signos de sobrecarga

previo a transfusión de cada

unidad adicional (24h)

• Diuréticos entre transfusiones:

furosemida 20 - 40 mg iv

• Centrifugar GRE previo a su

administración: remover

anticoagulante/preservantes

(reducir volumen)

Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82.

TRATAMIENTO

• Detener la transfusión

• Oxígeno: máscara de no

reinhalación, VMNI, IOT

• Diurético iv: furosemida 40 - 80

mg iv

• Crisis hipertensiva:

vasodilatadores (nitroglicerina)

• Hipotensión: inotrópico

(dobutamina)

Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82

REACCIÓN

HEMOLÍTICA AGUDA

REACCIÓN HEMOLÍTICA

AGUDA• Destrucción rápida de los eritrocitos

donantes por Ac del receptor preformados

• Incompatibilidad ABO

• Receptor O es transfundido con GR de

grupos no O (A, B, AB)

• Ac propios IgM anti-A o anti-B

• Errores en marcar las muestras:

- Recolectar la muestra equivocada en la

nevera

- Error en la verificación inmediatamente antes

de la transfusión


CLÍNICA• Fiebre y escalofríos

• Dolor abdominal

• Hematuria

• CID

• Shock

• IRA: necrosis tubular aguda

• Hemólisis aguda: transfusión de

componentes ricos en plasma:

plaquetas o PFC (contienen altos

títulos de Ac)


LABORATORIOS• Hemograma

• Coombs directo

• Uroanálisis

• Tiempos de coagulación

• Fibrinógeno

• Plaquetas

• Ionograma

• Bilirrubinas


TRATAMIENTO• Detener la transfusión, monitoreo continuo

• Examinar el rótulo de la unidad de sangre

• Repetir las pruebas cruzadas

• ABC

• LEV: SSN (100-200 cc/h)

• Mantener diuresis (100 - 200 cc/h), evitar

hipotensión e IRA

• CID: heparina 10UI/kg/h por 12 - 24h

• Hipotensión prolongada: vasopresor

• Traslado a UCI


REACCIONES

ALÉRGICAS

ANAFILAXIA

• Incidencia: 1: 20.000 - 50.000

(raro)

• Instauración rápida

• Segundos a minutos posterior al

inicio de transfusión

• GRE, PFC, plaq, crioprecipitado

• Ig-G de clase específica anti-Ac

IgA (pacientes con deficiencia de

IgA): 1 - 300 a 500 personas


CLÍNICA• Shock: hipotensión,

hipoperfusión

• Angioedema

• Disnea: broncoespasmo,

estridor, cianosis

• Dolor abdominal, náuseas,

vómito,

• Urticaria

• Inyección conjuntival


TRATAMIENTO

• Monitoreo continuo

• Oxigenoterapia de alto flujo (ventury, máscara

de no reinhalación)

• Vía aérea: IOT, cricotiroidotomía

• Adrenalina 0.5 mg IM (tercio medio del muslo),

repetir cada 5 a 15 minutos si es necesario

• LEV: SSN 1-2 L bolo iv

• Broncoespasmo severo: salbutamol nebulizado

• Vasopresor (hipotensión refractaria)


URTICARIA:

ALERGIA MENOS SEVERA• Urticaria y/o prurito en los primeros minutos de la transfusión

• Incidencia: 1-3%

• Componentes con altos volúmenes de plasma: plaq y PFC

• Presensibilización a un alergeno produce anticuerpos IgE y

es expuesto al antígeno particular

• Disminuir la velocidad de la transfusión

• Antihistamínico: difenhidramina 25 - 50 mg vo o iv

• Continuar la transfusión a los 30 min si mejoran los

síntomas

• Antihistamínico previo a transfusión: no previene reacción

alérgica


INFECCIÓN BACTERIANA

TRANSMITIDA POR

TRANSFUSIÓN

DEFINICIÓN

• UK: Infección bacteriana

posterior a transfusión

sanguínea, en ausencia de

infección previa a la

transfusión, con evidencia de

contaminación de la unidad

sanguínea o infección del

donante.

• EU: presencia del

microorganismo en cultivo del

producto sanguíneo y del

paciente

Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195.

EPIDEMIOLOGÍA

• 1 de cada 3000 U contaminadas

• 1: 25.000 U plaquetas, 1: 250.000 U

GRE = reacción clínica

• > reportes: concentrado de

plaquetas (almacenadas a 22ºC)

• Glóbulos rojos (almacenados 4-6ºC)

• Examen de la unidad (decoloración,

olor y tinción de Gram):

confirmación del diagnóstico


MICROBIOLOGÍA• Staphylococcus epidermidis

• Enterococcus faecalis

• Staphylococcus aureus

• Bacillus cereus

• Estreptoco del grupo B

• E. coli

• Pseudomonas especies

• P. mirabilis.


CLÍNICA

• Reacción aguda severa con

instauración rápida: 0 - 5h

• Fiebre > 39ºC o elevación de

Tº>2ºC

• Escalofríos

• Taquicardia > 120/min

• Disminución de TAS > 30 mmHg

• Signos y síntomas similares a la

hemólisis aguda o anafilaxia


TRATAMIENTO• Detener la transfusión

• Reanimación hídrica

• Tomar muestras para cultivos del

paciente y la unidad

• Antibióticoterapia empírica

• Bacterias Gram negativas: Piperacilina

Tazobactam 4.5 g iv, Ceftriaxona 2 g

iv, Meropenem 1 g iv

• Bacterias Gram positivas, incluyendo

MRSA: Vancomicina 1 g iv


REACCIÓN

TRANSFUSIONAL FEBRIL

NO HEMOLÍTICA

REACCIÓN TRANSFUSIONAL

FEBRIL NO HEMOLÍTICA

• Fiebre o escalofríos durante la transfusión

de glóbulos rojos o plaquetas afectan: 1-

2% de los receptores

• Ac antileucocitarios del paciente,

reacciona con los leucocitos transfundidos

• Multitransfundidos

• Fiebre >1.5ºC de Tº de base, escalofríos y

malestar general

• Final de la transfusión hasta dos horas

posteriores


TRATAMIENTO• Prevención: uso de glóbulos

rojos “desleucocitados”

• Disminuir la velocidad de la

transfusión o detenerla

• Antipirético: acetaminofén

• Reacción desagradable, no

compromete la vida

• Recordar que la fiebre es el

primer signo de alarma de una

reacción aguda severa


Reacciones Adversas a Transfusión

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