Presentacin de Trabajo para el III Concurso de Casos Clnicos

UDAMED 2014

Reporte de un caso: Sndrome de Nicolau tras inyeccin de Penicilina G Benzatnica

Tutor:

Dra. Mnica del Carmen Juma

Estudiantes:

Juan Francisco Figueroa C.

Juan David Espinoza C.

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Reporte de un caso: Sndrome de Nicolau tras inyeccin de Penicilina G Benzatnica

Datos de Filiacin:

Nombre: NN Sexo: Masculino Edad: 6 aos ORH+

Religin: Catlico Raza: Mestizo Procedencia: Sta. Isabel Residencia: Sta. Isabel

Motivo de Consulta:

Dolor intenso e hinchazn del pie derecho

Enfermedad Actual:

Paciente refiere que desde hace 3 das presenta de manera sbita dolor muy intenso, tipo

urente, 9/10 en escala de dolor, localizado en regin gltea y miembro inferior derecho, tras

inyeccin de Penicilina G Benzatnica en una sola dosis de 600.000 UI, la cual fue

administrada en cuadrante Supero-externo de glteo derecho por tratamiento de Faringitis

Estreptoccica. Se le administr Ibuprofeno, sin embargo el dolor no cedi con el

medicamento.

Madre de paciente refiere que durante esa misma noche el paciente contina con dolor

intenso, sin embargo este se irradia por todo el miembro inferior derecho. Adems presenta

frialdad, edema y eritema en pierna ipsolateral al sitio de inyeccin. Posteriormente, los

signos de dolor, edema y eritema se acentan en pie derecho y progresan con el tiempo,

motivo por el que padres del paciente acuden en ambulancia al departamento de Pediatra

del Hospital Vicente Corral Moscoso, donde es tratado con Diclofenaco Sdico +

Enoxaparina y es transferido al Hospital Jos Carrasco Arteaga.

2

Examen Fsico:

Talla: 1.08 mts. Peso: 20 Kgs

Presin Arterial: 100/50 Frec. Cardaca: 108 x min Frec. Respiratoria: 28 x min

Temperatura: 36.2 SO2: 95% FiO2: 21%

Fascies: Ansiosa y aparentemente con dolor constante muy intenso.

Cabeza: Normoceflica

Ojos: Isocricos y normorreactivos a la luz

Nariz: Normal

Boca: Presencia de eritema e hipertrofia en amgdalas palatinas

Orejas: Normal

Cuello: Sin presencia de Adenopatas

Trax: Simtrico. Corazn con dos tonos normales, Pulmones con amplexacin normal,

presencia de frmito normal, no existe broncofona o pectoriloquia fona, resonante a la

percusin y con presencia de murmullo vesicular en campos pulmonares.

Abdomen: Apariencia normal, ruidos hidroareos presentes, blando y depresible a la

palpacin, timpnico a la percusin. Hgado y bazo no son palpables.

Extremidades: Se evidencia Cianosis, edema y placas purpricas en disposicin reticular a

la inspeccin, dolor a la palpacin, existen pulsos poplteos, pedios, tibiales anteriores y

tibiales posteriores normales, sin embargo existe frialdad en los dedos y pie.

Genitales y ano: No fueron examinados

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Lista de Problemas:

- Eritema e Hipertrofia Amigdalina

- Cianosis en patrn reticular ubicada en Miembro Inferior Derecho

- Edema en Miembro Inferior Derecho

- Dolor a la Palpacin en Miembro Inferior Derecho

Pruebas y Exmenes Complementarios:

Creatininfosfokina (CPK): 12.514 U/L

TGO (AST): 417 U/L

TGP (ALT): 167 U/L

Se realiza Eco Doppler de pulsos en Extremidad Inferior Derecha los cuales se encuentran

normales.

Tratamiento Definitivo

Ketorolaco 20mg VVLD c/8h + Enoxaparina 20mg VSC cada 12hrs a 1mg/Kg/dosis

Diagnstico Presuntivo: Embolia y Trombosis de otras Venas Especificadas de miembro

inferior derecho.

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Evolucin:

-1er Da:

Paciente refiere dolor intenso, 8/10 en escala de dolor en extremidad inferior ipsolateral al

sitio de inyeccin, irritabilidad y malestar general.

Signos vitales y balance hdrico estables. A la inspeccin, existe marcado eritema difuso,

con caractersticas purpricas dispuestas en un patrn en forma reticular. (Fig.1) Existe

hipersensibilidad a la palpacin, los pulsos tibiales anteriores, pedios y poplteos estn

presentes.

Plan:

1.NPO

2. Controles: Control de signos vitales cada 4 horas, control de ingesta y eliminacin,

balance hdrico estricto, control de circulacin distal cada 30 minutos.

3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% 400cc STAT y luego 80ml/h. Ketorolaco 20mg

VVLD STAT

4. Pendientes: Eco Doppler de Extremidades Inferiores, PCR, Balance Hdrico, Test de

Coagulacin, Electrolitos, Funcin Heptica.

-2do Da:

Paciente refiere leve mejora en relacin con el da anterior, sin embargo an presenta dolor

de moderada intensidad localizada en pie derecho.

Signos vitales y balance hdrico estables. Al examen fsico, existen signos de isquemia en

patrn reticular en miembro inferior derecho, con mayor gravedad en los dedos del pie,

(Fig. 2, Fig. 3) los cuales se manifiestan edematosos, con presencia de frialdad al tacto e

hipersensibilidad. A la palpacin los pulsos pedios, tibiales anteriores, tibiales posteriores y

poplteos no se encuentran comprometidos.

5

Diagnstico Inicial: Sndrome de Nicolau

Plan:

1. Dieta General para la edad

2.Controles: Control de signos vitales cada 4hrs, Control de ingesta y eliminacin, Balance

hdrico estricto, control de circulacin distal y temperatura de extremidades inferiores cada

30mins , mantener extremidad inferior elevada, mantener vendaje en pie derecho.

3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% pasar a 67ml/h, Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 hrs,

Enoxaparina 20mg VSC cada 12 horas

4. Pendientes: Eco doppler de extremidades inferiores, ecografa de vsceras abdominales,

interconsulta a Ciruga Vascular.

-3er Da:

Paciente refiere que el dolor va cediendo en extremidad inferior derecha, sin embargo

presenta dolor de moderada intensidad en regin testicular y escrotal. Padre de paciente

refiere que este se encuentra anmicamente estable.

Signos vitales y balance hdrico estables. A la inspeccin, pie derecho se encuentra con un

patrn purprico menos difuso que los das anteriores (Fig. 4, Fig. 5), este se limita a los

dedos del pie principalmente. A la palpacin, no presenta signos de defensa. Se mantienen

los pulsos normales.

Testculos y escroto no presentan ninguna alteracin a la inspeccin, sin embargo existe

ligera hipersensibilidad a la palpacin.

Aparentemente, el paciente se encuentra evolucionando de manera ptima con el

tratamiento establecido.

Plan:

1. Dieta General para la edad

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2.Controles: Control de signos vitales cada 4hrs, Control de ingesta y eliminacin, Balance

hdrico estricto, control de circulacin distal y temperatura de extremidades inferiores cada

30mins , mantener extremidad inferior elevada, mantener vendaje en pie derecho.

3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% pasar a 67ml/h, Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 hrs,

Enoxaparina 20mg VSC cada 12 horas

4. Pendientes: Ecografa de Testculos.

-4to Da:

Paciente refiere mejora del cuadro con relacin a los das anteriores, se encuentra con ms

nimo, no refiere mayores molestias y el dolor es de leve intensidad. Las molestias

testiculares han disminuido.

Pie a la inspeccin se manifiesta con leve pigmentacin purprica, no hay presencia de

edema; a la palpacin, se mantiene con temperatura normal, los pulsos pedios, tibiales

anteriores y poplteos se conservan normales. No presenta hipersensibilidad a la palpacin.

Testculos y escroto al examen fsico normales.

En el resultado de la Ecografa testicular se observa ligera isquemia, en testculo derecho.

(Fig.6, Fig. 7)

-5to a 9no da:

Paciente presenta un cuadro de resolucin gradual, el pie se encuentra con coloracin

normal y no refiere dolor.

Signos vitales y Balance hdrico normales. A la inspeccin extremidades inferiores sin

ninguna alteracin. A la palpacin, pulsos se encuentran normales, la temperatura es

normal en todas sus regiones, no existe presencia de dolor. Testculos y escroto normales.

La evolucin fue ptima en todos los das.

Plan: Alta. (Fig. 8, Fig. 9)

7

Introduccin:

El Sndrome de Nicolau es una entidad patolgica de etiologa iatrognica que se

caracteriza por una reaccin adversa poco frecuente hacia diferentes tipos de frmacos de

administracin intra-muscular, en una va intra-arterial o para-arterial, ocasionando

alteraciones en el flujo sanguneo con grados de necrosis tisular variable, manifestaciones

dispuestas en una regin local o distal en relacin con el sitio de inyeccin 1,2, que

dependiendo de la gravedad, el diagnstico y tratamiento oportuno pueden solucionarse o

culminar con la amputacin de una extremidad.2

El Sndrome de Nicolau se puede presentar a pesar de realizar un procedimiento adecuado

al momento de efectuar la administracin del medicamento.2

La primera manifestacin clnica tras la inyeccin, es la presencia de dolor extremadamente

intenso que se localiza e irradia en la regin perifrica al lugar de administracin.2,3

Posteriormente existen caractersticas clnicas como frialdad y manifestaciones purpricas

dispuestas en un patrn de tipo reticular en la superficie de la piel. 3

A pesar de que el Sndrome de Nicolau es una patologa poco frecuente, es necesario

conocer los signos y sntomas caractersticos, adems de los factores predisponentes,

debido a que el diagnstico precoz y su tratamiento influyen en el resultado de la evolucin.

Discusin:

El Sndrome de Nicolau, es un proceso de origen iatrognico que fue descrito en la

literatura por primera vez por el doctor Freudenthal en el ao 1924. Al ao siguiente

Nicolau de igual manera lo describi en un paciente tratado con sales de bismuto por

diagnstico de sfilis.1

La enfermedad est descrita por la literatura dermatolgica, como una reaccin poco

frecuente a la administracin de un compuesto inyectable por va intramuscular en una va

intra-arterial o para-arterial.

8

Existe una gran variedad de medicamentos que estn relacionados con el Sndrome de

Nicolau como: AINES, Penicilina G Benzatnica, anestsicos locales, antihistamnicos y

corticoides.4

El paciente que presentamos, manifest un cuadro sbito de dolor intenso en regin gltea

y pierna derecha, al instante de ser administrado Penicilina G Benzatnica, como

tratamiento de faringitis estreptoccica en una sola dosis de 600.000 UI aplicada en el

cuadrante supero-externo del glteo derecho.

Existen 2 tipos de manifestaciones clnicas caracterizadas segn la localizacin de los

sntomas inflamatorios y de isquemia celular con relacin al sitio de inyeccin. Estas son:

a)Presentacin local

b)Presentacin sistmica o distal

Aunque la fisiopatologa no est del todo clara la manifestacin ms frecuente de esta

enfermedad, es la local, aparentemente causada por un proceso compresivo generado por

acumulacin del medicamento, que afecta a los flujos arteriales nicamente de esa zona.

Mientras que la disposicin sistmica es menos frecuente, debido a que el frmaco necesita

infiltrarse directamente en una arteria para distribuirse hacia regiones distales. Existen tres

hiptesis que se relacionan con esta manifestacin: Un vasoespasmo reflejo por un estmulo

simptico, que desencadena liberacin de noradrenalina y otras sustancias vasoactivas

alterando el flujo normal sanguneo hacia los tejidos, la embolizacin de material

administrado que migra hacia arterias de mayor calibre5,6 y por ltimo, puede existir una

lesin de la pared endotelial tras un proceso inflamatorio de origen medicamentoso6,7, que

compromete la continuidad de la ntima de los vasos afectados, provocando alteraciones en

el flujo sanguneo y reacciones de hipercoagulabilidad, por agregacin plaquetaria y

estimulacin de los factores de la coagulacin. A pesar de que existen alteraciones del flujo

sanguneo, los pulsos arteriales se encuentran normales, porque los mbolos son lo

suficientemente pequeos, que solamente ocluyen arterias de bajo calibre y arteriolas.8,9

Al segundo da de la administracin del medicamento, el paciente contina con dolor

intenso, acompaado de manifestaciones purpricas, edema e hipersensibilidad al tacto, en

localizacin distal al sitio de inyeccin, sugestivas de oclusin arterial aguda. Sin embargo

9

los pulsos, poplteo, tibial posterior, tibial anterior y pedio se mantenan normales, lo cual

no concordaba con la sintomatologa del diagnstico presuntivo. Posteriormente el paciente

refiere dolor testicular de moderada intensidad. Se decide realizar exmenes

complementarios y estudios de flujos arteriales e interconsulta con Ciruga Vascular.

La literatura describe que el anlisis de los exmenes de laboratorio, demuestran

alteraciones enzimticas de: TGO, TGP, CPK y LDH, debido al curso de destruccin

celular de tejido muscular y hemlisis.10 Se adicionan los resultados histopatolgicos de

estudios experimentales con animales, que revelaron la existencia de lesin endotelial y

necrosis cutnea en los sitios donde hubo compromiso tisular.11

Actualmente no se ha especificado un tratamiento de primera eleccin, sin embargo se ha

demostrado buena respuesta con agentes vasoactivos, como Pentoxifilina (inhibidor de la

fosfodiesterasa), uso de agentes anticoagulantes como Heparina de bajo peso molecular,

corticoides, oxgeno hiperbrico y anti-inflamatorios no esteroideos.7,12

En los estudios complementarios del paciente encontramos: CPK:12,514U/L, TGO:417

U/L y TGP:167 U/L, LDH no valorada y tiempos de coagulacin normales. En los estudios

de Eco Doppler de extremidades inferiores se observa normalidad. La ecografa de

testculos manifiesta ligera isquemia de tejido.

El paciente fue tratado con: Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 horas, Enoxaparina VSC 20

mg cada 12 horas, Paracetamol 350mg VO cada 8 horas.

El cuadro cedi al 9no da, sin complicaciones ni secuelas.

El cuadro del paciente mostr una gran similitud con los signos y sntomas que se

manifiestan en la literatura. (Tabla 1)

El Sndrome de Nicolau es una enfermedad prevenible, si al momento de inyeccin se usan

diferentes parmetros que reduciran el riesgo de perforacin arterial, principalmente en

personas con ms probabilidades de presentar esta patologa como los nios y personas

delgadas.12 La tcnica Z, es un mtodo efectivo, que puede minimizar o prevenir el

Sndrome de Nicolau, la cual se basa en:

10

1. Usar una aguja, lo suficientemente larga para penetrar en el msculo. En un

paciente de 90Kg, se requiere una aguja de 5cm. Mientras que en un paciente de 45

Kg, se usa una aguja de 2,5cm.

2. Ubicar el cuadrante supero-externo.

3. Luego de la introduccin, es necesario aspirar por 10 segundos, para evidenciar

cualquier entrada de sangre sugestiva de perforacin arterial o venosa.7,13

4. No se debe inyectar mas de 5ml del medicamento cuando se efecta la tcnica Z.

5. Si se requiere una dosis mayor, se deben escoger diferentes sitios de administracin

del frmaco. 7

Conclusin:

A pesar de que el Sndrome de Nicolau es una patologa que se presenta con poca

frecuencia, es necesario conocer los factores predisponentes como pacientes que tengan

contextura delgada o pacientes peditricos, debido a que en ambos grupos, la probabilidad

de inyectar el medicamento cerca de una arteria o dentro de la misma es mucho mayor que

en pacientes adultos; adems es necesario saber los antecedentes de uso de medicacin

inyectable. Por ltimo, los signos y sntomas presentes al momento de la manifestacin de

la enfermedad propiamente como: Cianosis y edema en disposicin reticular, presuntivo de

una vasculopata oclusiva que, en el Sndrome de Nicolau se caracteriza por mantener

pulsos conservados, un punto importante para diferenciar con otras vasculopatas oclusivas

agudas, que se presentan sin pulso. Todos estos puntos servirn para hacer el diagnstico

temprano de la enfermedad, el cual influir en el pronstico de la misma.

11

Anexos:

Figura 1

Figura 2

12

Figura 3

Figura 4

13

Figura 5

Figura 6: Ecografa de testculo izquierdo

14

Figura 7: Ecografa de Testculo derecho con ligera manifestacin de isquemia

Figura 8

15

Figura 9

Signos y Sntomas segn la Literatura Caso

Dolor Intenso al momento de la inyeccin Si

Alteracin tisular a nivel local de la

inyeccin

No

Alteracin tisular a nivel distal de la

inyeccin

Si

Prpura en forma Reticular Si

Edema Si

Frialdad Si

Pulsos normales en el lugar de afeccin Si Tabla 1: Comparacin de los signos y sntomas que refiere la literatura con los presentes en este caso.

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Referencias Bibliogrficas:

1. Kresch NS, de la Barreda Fernando. Sndrome de Nicolau. Dermatol Rev Mex

2012;56(5): 332-334.

2. Gandino IJ et al. Reporte de un Caso: Sndrome de Nicolau posterior a la inyeccin de

penicilina intramuscular. Actualizaciones en SIDA.2012;20(76):48-51.

3. Koller S, Kranke B. Nicolau Syndrome following subcutaneous glatiramer acetate

injection. J Am AcadDermatol. 2011;64:ed16-7.

4.Senel E, Ada S, Gle AT, Calar B. Nicolau syndrome aggravated by cold application

after i.m. diclofenac. J Dermatol. 2008;35(1):18-20.

5. KC Nischal, HB Basavaraj, MR Swaroop, DP Agrawal, BD Sathyanarayana, NP

Umashankar. Nicolau Syndrome: An Iatrogenic Cutaneus Necrosis. J Cutan Aesthet Surg.

2009 Jul-Dec; 2(2):92-95

6. Silva AMM, Ton A, Loureiro TF, Agrizzi BL. Late development of Nicolau Syndrome

Case Report. An Bras Dermatol. 2011;86(1):157-9.

7. Senel E. Nicolau Syndrome: A Review of the Literature. Clinical Medicine Insights:

Dermatology. 2010:3 1-4

8. Poblete RS, Draper SJ, Lobo SM, Errazuriz JMG. Embolia arterial aguda por penicilina

benzatina. Rev Medica Chilena. 1986;114:561-5

9. Karimi M, Owlia MB. Nicolau syndrome following intramuscular penicillin injection.

JCPSP. 2012;22(01):0

10. Ingelmo J, Torrelo A, Zambrano A. Embolia cutis medicamentosa en un lactante por

inmunizacin con DTP. Actas Dermosifiliogr. 2004;95:133-4

11. Brachtel R, Meinertz T. Local skin necrosis after intramuscular injection

Experimental animal Studies-. Arch Dermatol Res. 1977;258(3):281-8

17

12. Silva AMM, Loureiro TF, Ton A, Agrizzi BL. Late development of Nicolau Syndrome

Case Report. An Bras Dermatol. 2011;86(1):157-9

13. KC Nischal, HB Basavaraj, NP Umashankar. Nicolau syndrome: An iatrogenic

cutaneous necrosis. J Cutan Aesthet Surg. 2009;2(2):92-95