Valoració del desenvolupament de models assistencials no presencials a través de les TIC

•Rosa Suñol

•Institut Universitari Avedis Donabedian UAB

1. OBJECTIUS, INTRODUCCIÓ i ANTECEDENTS

2. DEFINICIONS I ÀMBITS D’APLICACIÓ 3. GRAU DE DESENVOLUPAMENT A DIFERENTS PAÏSOS I EFECTIVITAT DELS MODELS ASSISTENCIALS NO PRESENCIALS

Continguts de la presentació

Objectius

Analitzar la situació actual dels models

assistencials no presencials a nivell internacional descrivint el seu impacte en l’atenció.

• Realitzar un estudi bibliogràfic sobre models assistencials no presencials a traves de les TIC (>125 articles)

• Donar suport a un grup d’experts per explorar les prioritats per a la futura implantació dels models no presencials

Introducció

L’actual Pla de Salut 2011-2015 defineix a l’eix III la transformació del

model sanitari català, preveu una modernització del model organitzatiu per

tal d’obtenir un sistema més sòlid i sostenible.

Característiques:

• Es preveu el desplegament d’una xarxa

multicanal amb accés interactiu a la

informació (Pla de Salut 2011-2015).

• Orientació del sistema als malalts crònics

(línia d’actuació 2) i es planteja que

s’encamini a aprofitar les noves tecnologies i

els sistemes de comunicació

Antecedents

• La telemedicina neix a finals del s. XIX, però no es fins la segona meitat del s. XX on té un desenvolupament més important.

• L’any 1993 el terme TELEMEDICINE és indexat als termes MESH de la base de dades Medline.

• Varies especialitats sanitàries són pioneres en la utilització de la telemedicina (psiquiatria).

• La major accessibilitat de la població als dispositius electrònics, xarxes de comunicació i Internet ha propiciat una major acceptació de la telemedicina.

1875 1950 1978 1987 1993 1994 2001-13

Definicions

• Els conceptes per definir els models assistencials no presencials són múltiples: e-salut, telemedicina, teleatenció, etc.

• En tots ells el canal de transmissió de la informació es basa en l’ús de les TIC: Internet, monitoratge, telèfon.

• El concepte inicial és la e-salut, dintre de la qual hi ha diferents disciplines i un subconjunt d’aquesta és la telemedicina

• No hi ha, fins al moment, una única definició per cadascun dels termes.

European Coordination Committee of the Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry

Àmbits d’aplicació

• Radiologia • Patologia • Dermatologia • Psiquiatria • Cardiologia • Atenció Primària • Vigilància intensiva • Endocrinologia • Optometria • Medicina Infecciosa • Pediatria • Cirurgia

cardíaca gastrointestinal neurocirurgia ortopèdia urologia

Àmbits clínics

Malaltia crònica: • Diabetis • Hipertensió • Insuficiència cardíaca • MPOC • Asma • Obesitat • Depressió

Especialitats que fan ús de la Telemedicina Mixtes

TCons. local

Tele monització

Tele Diagnòstic

TCons. Referèn.

Total

Dermatologia 9 15 6 30

Diagnòstic per la Imatge 22 22

Cardiologia 7 4 5 5 21

Oftalmologia 18 3 21

Neurologia 2 8 7 17

Traumatologia (lumbalgia, reumatologia...) 2 7 6 15

Pediatria 6 3 2 11

Medicina interna (digestiu, gastrointerologia, otorrinologia...) 1 8 1 10

Endocrinologia (Diabetis) 1 2 5 8

Oncologia 3 3 2 8

Salut Mental (Psiquiatria/ Psicologia...) 2 2 4 8

Medicina familiar 6 1 7

Pneumologia (MPOC) 2 3 2 7

Nefrologia 1 4 1 6

Alergeologia, anestesia, cirurgia general 5 5

Ginecologia i obstetrícia 2 2 1 5

Hematologia 5 5

Anatomia patològica 4 4

Geriatria 2 2 4

Rehabilitació 1 3 4

Urologia 1 1 2 4

VIH 1 1

Tipus de telemedicina

Grau de desenvolupament a nivell

internacional i efectivitat de la telesalut

• ESTATS UNITS (VHA i Kaiser Permanente) • CANADÀ (Ontario) • AUSTRALIA • ISRAEL • DINAMARCA • ESCOCIA • GRAN BRETAÑA (Whole System Demonstration Trial 2008-9 UK)

La Veterans Health Administration (VHA): Característiques generals

CARACTERÍSTIQUES • la telesalut a la VHA s’ha desenvolupat a partir de serveis d'atenció

domiciliària preexistents

• projectes pilot a partir de 1999 i un programa d'aplicació nacional que es va iniciar el 2003-4

• a cadascuna de les 21 àrees de prestació de serveis regionals de la VHA es van assignar 1 milió US $ per a l'equip

• cinc condicions fonamentals: insuficiència cardíaca, MPOC, diabetis, hipertensió i estrés posttraumàtic.

• la VHA ha capacitat a 5.000 persones per proporcionar Care Coordination Services Home Tele Health (CCHT).

OBJECTIUS

• Millorar els resultats clínics • Reduir les visites a urgències • Reduir les hospitalitzacions • Reduir les visites clíniques

Care Coordination Services Home Tele Health (CCHT) 21 Mil.lions de persones

Característiques generals

Telecom server

Bases de dades

Repositòri de dades de salut

Les dades són connectades a

intranet I enviades a VistA

Domicili

Dades de signes vitals

Dades de maneig de patologies

Informació de e-salut Ethernet

56k

DSL

Cable

Intranet

Pacient,

cuidador o

Professional que fa mesuraments

VSB

Hospital Internet

Firewall

Encryption

PKI

Infraestructura de la

VHA Care

Coordination

Coordinació de l’atenció (100-150) Telesalut domiciliària a la VHA

Beneficis i cost

L'anàlisi rutinari de les dades obtingudes i el rendiment d'una cohort de 17.025 pacients de CCHT mostra els següents beneficis:

• reducció del 25 % en el nombre de dies d’estada • reducció del 19% en el nombre d'ingressos hospitalaris • mitjana de satisfacció del 86% després de la inscripció al

programa

El cost de CCHT és de $ 1.600 pacients per any

L'experiència de VHA és que la telesalut domiciliària és un mitjà adequat i rendible per gestionar els pacients de cures cròniques, tant en zones urbanes com rurals.

Distribució per patologies

Diabetis, HTA i Insuficiència cardíaca són els motius de consulta més freqüents

Reducció en la utilització per ubicació del pacient

Més reducció de la utilització hospitalària en l’àmbit URBÀ

Reducció en la utilització per condició monitoritzada

El cas del Whole Systems Demonstrator

Trial (WSD)

• Un dels judicis més complexos mai realitzats pel sistema de salut britànic

• Durada: tres anys i mig

• Més de 6.000 pacients

• Cost de £30m (€37m)

OBJECTIUS

• estudiar el que la telesalut i la teleassistència és capaç de fer

• proporcionar una base de proves clares per donar suport a importants decisions

d'inversió

• mostrar com la tecnologia ajuda a les persones a viure de forma independent, a

prendre el control i ser responsables de la seva pròpia salut i cura

El cas del Whole Systems Demonstrator

Trial (WSD)

ELS TITULARS

El cas del Whole Systems Demonstrator

Trial (WSD)

Telesalut i utilització hospitalària i mortalitat

Teleassistència en pacients amb necssitats socials

Cost-efectivitat de la telesalut

Telesalut i qualitat de vida i resultats psicològics

ELS PRINCIPALS ESTUDIS PUBLICATS

El cas del Whole Systems Demonstrator

Trial (WSD)

Steventon et al. Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole SystemDemonstrator cluster randomised trial, BMJ 2012;344:e3874)c

Telesalut i utilització hospitalària i mortalitat • 179 pràctiques de metges generals a tres àrees d’Anglaterra

• 3230 pacients amb diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca entre 2008 i 2009

• Telemedicina vs tractament habitual (cas i control)

• Resultat principal : proporció de pacients ingressats a l’hospital durant el període de 12 mesos • El grup d’intervenció tenia una proporció de ingressos inferior (odds ratio 0.82, 95% interval de confiança

0.70 a 0.97, P=0.017)

• La mortalitat va ser també inferior en els pacients del grup d’intervenció (4.6% vs 8.3%; odds ratio 0.54, 0.39 a 0.75, P<0.001). Aquestes diferències es van mantenir significatives desprès de l’ajustament

• El nombre mitjà de ingressos a urgències també era diferent entre els grups (taxes crues, intervenció 0.54 vs control 0.68)

• La durada de l’estada va ser menor en els pacients del grup d’intervenció (estada mitjana 4.87 vs 5.68)

• Com a principals conclusions la telesalut s’associa amb una menor mortalitat i a una menor taxa d’ingressos al servei d’urgències.

El cas del Whole Systems Demonstrator

Trial (WSD)

Steventon et al. Effect of telecare on use of health and social care services : findings from the Whole Systems Demonstrator cluster randomised trial. Age and Ageing 2013 ; Vol. 42: No. 2 (March 2013)

Teleassistència i en pacients amb necessitats socials i LTC

• El 46,8 per cent dels participants en la intervenció van ser ingressats a l'hospital, en comparació amb el 49,2 per cent dels controls (no diferències significatives)

• La teleassistència tal com s'ha aplicat a l’estudi no va conduir a reduccions significatives a l'ús de serveis, al menys pel que fa als resultats avaluats als 12 mesos

Cost-efectivitat de la telesalut

• Els costos totals sanitaris i socials = £1390 pel grup d’atenció habitual i de £1596 pel grup de telesalut

• Els QALY guanyats pels pacients utilitzant telesalut van ser similars

• La telesalut no sembla que sigui una intervenció cost-efectiva en relació al suport i tractament habitual.

Henderson et al. Cost effectiveness of telehealth for patients with long term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic, cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346 (7902): 13 (6 April 2013).

Telesalut i qualitat de vida i resultats psicològics

• Les diferències entre els grups varen ser petites i no significatives per a qualsevol dels resultats

• La telesalut tal no es va mostrar més efectiva que l’atenció habitual en la millora de la qualitat de vida o en els resultats psicològics dels pacients inclosos a l’estudi

Cartwright et al. Effect of telehealth on quality of life and psychological outcomes over 12 months (Whole Systems Demonstrator telehealth questionnaire study) : nested study of patient reported outcomes in a pragmatic, cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346 7897 12 (2 March 2013)

Anàlisi econòmica

• Una limitació particular molt important: encara no ha estat desenvolupada una perspectiva dels costos socials de la telesalut domiciliària (Polisena 2009).

• Un altra va destacar la necessitat de tenir en compte no només els costos dels serveis de salut de les intervencions, sinó també els costos per als usuaris del servei i les seves xarxes socials (Griffiths 2006).

• La gran majoria d’avaluacions econòmiques de la telemedicina es focalitzen en l’estimació dels costos només, amb escassos dissenys de la metodologia d’anàlisi cost-efectivitat

• En rares ocasions es considera i es quantifica l’ampli rang de beneficis dels programes de telemedicina. Per tant, els beneficis complets que té la societat d’aquestes iniciatives romanen desconeguts, fent difícil pels responsables de prendre decisions comparar diferents programes i fer una decisió informada des de la perspectiva del valor afegit a la societat

Comentaris finals

• Els resultats de la nostra revisió mostren que les evidències sobre l'impacte de la telesalut són prometedores però a la vegada controvertides.

• Només una minoria d’estudis mostren un impacte negatiu (biaix de publicació)

• 1/3 dels estudis no troben diferències amb l’atenció presencial .

• Dels 2/3 d’estudis que demostren efectes positius, pocs tenien resultats estadísticament significatius.

• Es necessiten estudis amb aleatorització dels grups • Amb mostres representatives • I amb un seguiment prou llarg per a que les complexes intervencions

tinguin un efecte contrastable

Comentaris finals

• Hi ha un cos molt significatiu de coneixement sobre els models d’atenció no presencial i les seves diferents modalitats

• Els estudis tenen limitacions moltes vegades per la manca de definicions homogènies, per mostres petites i poc temps de seguiment.

• Disparitat de resultats en els estudis revisats. Tot i així, hi ha consens en que són prometedors per la seva capacitat de: • Produir dades fiables • Aconseguir compromís dels pacients i influir en el seu comportament • Potencialment millorar les seves condicions clíniques

• Manquen estudis per consolidar les proves positives sobre: • Els efectes clínics reals • El cost-efectivitat de les intervencions • L’impacte en la utilització dels recursos sanitaris

Comentaris finals

La telesalut no és que simplement "funciona " o "no funciona". Algunes intervencions en particular poden tenir èxit, però això depèn de molts factors (intervencions multifactorials):

• contribucions específiques del tipus de tecnologia i del context • la voluntat i la capacitat del personal clínic per canviar els seus processos

d'atenció • l'estadi de la malaltia i la gravetat dels pacients involucrats • del seu origen social i les seves necessitats i expectatives • del poder predictiu de les dades de seguiment que es recullen • dels criteris de valoració que s'utilitzen per especificar l'èxit (Polisena 2010)

Polisena J, Tran K, Cimon K, Hutton B, McGill S, Palmer K, et al. Home telehealth for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare2010;16:120-7.

Contingut+ context+ implementació

www.ticsalut.cat

Tecnologia, innovació i salut