SEMINARIO: AYUDA DIAGNÓSTICA EN REUMATOLOGÍA

Dr. CHIRINOS CHIRINOS CARLOS RICARDO

Reumatología

CESPEDES GIL ARROYO GRACIELACHAPOÑAN ESPINOZA JUNIORSCHUNG ALCARAZO SANTIAGO

GASCO ACOSTA SERGIO

1.- PRUEBAS LABORATORIALES GENERALESIncluyen :

Hemograma/HematocritoBioquímica hemáticaAcido úrico sérico y urinario.Examen sistemático de orina. VSG (velocidad de sedimentación globular).Proteína C reactiva Factor reumatoideo.

EXAMENES DE LABORATORIOFUNCIONES HEMATOLOGICAS Y

BIOQUIMICAS

BIOMETRIA HEMÁTICA Fórmula roja: El dato más común es la

presencia de anemia, la cual en términos generales es normocítica normocrómica.

ACTIVIDAD INFLAMATOR

IA

Artritis ReumatoideLupus Eritematoso SistémicoVasculitisEspondiloartropatías

Uso de medicamentos: AINES ANEMIA

La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumático y puede estar presente como consecuencia de afección pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos, pudiendo resultar muy orientadora en el caso de la osteoartropatía hipertrófica.

Factores solubles o anticuerpos (p.ej. anemia hemolítica autoinmune en LES).

•Ataque agudo de gota•Artritis séptica•Fiebre reumática •Algunas vasculitis •Infección en padecimientos inflamatorios sistémicos con o sin tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores.

LEUCOCITOSIS

LEUCOPENIA

•Padecimientos autoinmunes condicionada por factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES o el síndrome de Felty.

•También puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos.

Fórmula blanca

NEUTROPENIA

LINFOPENIA

LINFOCITOSIS

Síndrome de Felty

Actividad inflamatoria

Lupus Eritematodo Sistémico

NEUTROFILIA Actividad inflamatoria, procesos infecciosos

Algunas vasculitisFascitis eosinofílica.AlergiasTerapia con corticoides.

EOSINOFILIA

Plaquetas

TROMBOCITOSIS

AR, Artritis reumatoide juvenil (ARJ)Espondiloartropatías

TROMBOCITOPENIA

ACTIVIDAD INFLAMATOR

IAFACTORES SOLUBLES

MEDICAMENTOS

•LES•Síndrome antifosfolípido (SAF)

•Inductores de remisión para AR o inmunosupresores.

QUÍMICA SANGUÍNEA

• Importante :

• Ante la sospecha clínica de gota, se debe solicitar ácido úrico sin embargo es conveniente recordar que la hiperuricemia no es diagnóstica de la enfermedad, que puede ser producida por otras patologías y que incluso puede ser asintomática.

• Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica deberán solicitarse en caso de sospecharse miopatía inflamatoria.

Esta nos proporciona información para la detección y seguimiento de enfermedades metabólicas, compromiso hepático y renal condicionado por enfermedades reumáticas sistémicas como pueden ser AR, LES, vasculitis, etc.

Permite detectar efectos secundarios por la terapéutica empleada.

Valores normales de ácido úrico sérico : 3 –

6,6 mg/100ml

VN: Aldolasa: 1,3- 2,2U/l

VN: LDH : 130-500U/l

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Es de utilidad en la valoración de problemas urinarios y renales, los cuales pueden estar relacionados con enfermedades reumáticas sistémicas como las ya mencionadas o también con efectos secundarios de la terapéutica empleada. Por ejemplo : Proteinuria ( Nefropatía Lúpica).

Valores normales de ácido úrico en

orina: < 750mg/día

Proteinuria normal:

< 150mg/día

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG)

• Es la medición de la proporción de eritrocitos sedimentados en sangre anticoagulada bajo condiciones estándares.

• Es una prueba de laboratorio no específica indicadora de proceso inflamatorio o infección. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del paquete globular, por lo que debe ser solicitada con una fórmula roja para su debida interpretación.

• Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio. Por su simplicidad técnica y su valor interpretativo no superado por técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la valoración de actividad de enfermedades reumáticas. Seguimiento de procesos

inflamatorios crónicos como la AR y algunas vasculitis como la polimialgia reumática/arteritis de células gigantes y enfermedad de Takayasu.

Utilidad

Valores normales : Hombre : 1-13mm/h

Mujes:1-20mm/h

VSG : > 100 mm/h

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)

•Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales; pero en respuesta a infecciones bacterianas, trauma, necrosis tisular e inflamación, sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en menos de 24 horas; pasado este lapso la VSG es complementaria de este estudio.

•Es como la VSG un reactante de fase aguda, inespecífico (no sólo ocurre en fiebre reumática), que es utilizado en el seguimiento de procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias.

•Puede permanecer elevada indefinidamente en procesos inflamatorios crónicos. Sin embargo, en enfermedades como el LES sus concentraciones son normales, cuando se elevan tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infección agregada en ausencia de serositis .

Valores normales : < 5-6mg/L de sangre

Puede encontrase también en el síndrome de Sjögren (SS), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, LES, esclerosis sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.)

Su positividad no establece el diagnóstico y su negatividad no lo descarta; la interpretación por consiguiente depende de la información clínica.

FACTOR REUMATOIDE (FR) Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan con el fragmento Fc

de una IgG.

FRECUENCIA : El 5% de la población normal puede tener positividad para la prueba.Se encuentra en el 50-90% de pacientes con AR; sus concentraciones son más altas en enfermedad activa y correlaciona inversamente con la capacidad funcional. OBTENCIONPueden ser determinados por fijación de látex, Waaler Rose

(eritrocitos de carnero) y nefelometría..

2.- ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

• Es un líquido situado en la cavidad articular que tiene como función la de lubricar la articulación, determinando un mínimo de fricción entre los huesos.

• Es un ultrafiltrado del plasma al que se le ha añadido una glucoproteína (ácido hialurónico). En condiciones normales, la celularidad del líquido sinovial es muy baja.

• No suele tener hematíes y la cifra de leucocitos varía entre 13 y 200 células por microlitro de líquido sinovial.

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ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

La toma de muestras se realiza por artrocentesis (punción de la articulación). Para el estudio de cristales se utiliza un tubo con heparina sódica como anticoagulante.

El líquido debe dividirse en 3 muestras:a)De 5-10 mL se recogen en un tubo estéril para el examen microbiológicob) 5 mL se recogen en un tubo con anticoagulante (heparina o EDTA líquido) para examen microscópicoc) El resto se coloca en un tubo claro (sin anticoagulante) y se permite la coagulación (el líquido normal no coagula)

LIQUIDO NO INFLAMATORIO O NORMAL

Tiene gran viscosidad y es de color amarillento transparente o incoloro (permite leer a través de él, como si se mirara a través de un cristal). Además de en las articulaciones normales sin enfermedad suele encontrase en la artrosis entre otras. Densidad : 1008-1015 ( 1010)Ph: 7,4

LIQUIDO ARTICULAR O SINOVIAL SEPTICO: el líquido articular pierde su viscosidad y adquiere coloración y turbidez en las artritis sépticas. En este caso, una artritis séptica de la rodilla derecha por E. coli además el olor era llamativo.Desde el punto de vista analítico el líquido contendrá entre 25.000 y 250.000 células por microlitro siendo predominantemente (>90%) polinucleares (en condiciones normales < 180)

LIQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO

Líquido sinovial inflamatorioPseudoséptico en un caso de gota.

Examen microscópico: se hace un recuento celular con una cámara de Neubauer sin realizar dilución previa en condiciones normales. Se clasifican en 4 grupos:

Investigación de cristales:• Se utiliza el microscopio de luz polarizada para investigar

la presencia de cristales en el líquido sinovial, que tiene lugar en las artritis cristalinas (Ej. Artritis gotosa, artritis reumatoide, pacientes con hemodiálisis, etc).

Estudio bioquímico:• Glucosa (no menor de 20mg/100ml respecto al suero)• Proteínas Totales: la cantidad normal de proteínas en el

líquido sinovial es de 20 g / L y aumentarán en las inflamaciones.

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MARCADORESMARCADORESINMUNOLOGICOSINMUNOLOGICOS

Enfermedades relacionadas

Tipos de ANASe definen por el antígeno contra el que van dirigidos:1. Anticuerpos anti-ADN: Jos títulos altos o moderados frente al ADN

de cadena simple y, sobre todo, frente al ADN de doble cadena son muy específicos para el LES.

2.Anticuerpos frente a histonas: aparecen en el LES (70%j y en el lupus inducido por fármacos

3.Anticuerpos frente a proteínas nucleares distintas a las histonas y frente a complejos ARN-proteínas (ribonucleoproteínas):

Utilidad de los valores de ANA La presencia de valores muy elevados de

autoanticuerpos (> 1:640) es indicadora de un proceso autoinmune, aunque nunca es diagnóstica por sí sola y requiere de un contexto clínico adecuado.

Así, la detección de ANA a valor elevado en un paciente asintomátco, sin signos ide enfermedad autoinmune, únicamente obliga a un seguimiento clínico más estrecho, ante la eventualidad de desarrollar una nueva enfermedad.

En pacientes con signos clínicos inequívocos de enfermedad sistémica autoinmune. Los títulos de ANA son menos relevantes y sólo apoyan el diagnóstico aunque, en ocasiones, son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento o para predecir la recidiva clínica.

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Son autoanticuerpos del isotipo IgG dirigidos contra antígenos situados en los gránulos de los neutrófilos y en los lisosomas de los monocitos.

Son uno de los marcadores serológicos de las vasculitis necrosantes sitémicas y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva.

Indicaciones:1. Sospecha clínica de vasculítis.

2. Glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva idiopática.

3. Seguimiento y monitorización terapéutica de todos estos procesos.

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Se ha demostrado su implicación en fenómenos trombóticos y en muertes fetales en pacientes con LES, aunque también en el curso de otras enfermedades sistémicas e incluso de forma aislada constituyendo el denominado Síndrome antifosfolípido primario.

Su determinación está indicada en las siguientes situaciones:1.Fenómenos trombóticos recidivantes (venosos y arteriales), en especial en individuos jóvenes y sin factores de riesgo. 2. Muertes fetales o abortos de repetición (2º,3º trimestre de gestación). La incidencia de pérdidas fetales en pacientes con AAFL oscila entre el 50-90%.3. Trombocitopenia idiopática, con cifras de plaquetas entre 50.000 y 150.000 y no se asocian a sangrado.4. En toda mujer con LES embarazada.

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Es el mecanismo efector más importante de la respuesta inmune

Son un conjunto de proteínas plasmáticas que interactúan entre si y participan en el proceso inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y microorganismos

Los niveles de Complemento pueden ser útiles para:Orientación diagnóstica de procesos mediados por inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia, vasculitis, etc.

Valoración de la actividad de estas enfermedades. En el LES existe una estrecha correlación entre niveles bajos de C y actividad clínica, especialmente renal.

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Hipercomplementemia: Todo lo que provoca inflamación como enfermedades infecciosas o reumáticas, produce elevación del complemento sérico.

La hipercomplementemia es inespecífica y se acompaña de elevación de otras proteínas de fase aguda como α2 globulina, proteína C reactiva, etc.

Hipocomplementemia: Suele indicar enfermedad por depósito de inmunocomplejos, en la que se produce consumo de complemento.

En el LES un 70% de los pacientes presentan hipocomplementemia, sobre todo cuando hay actividad y/o nefropatía.En el caso de la AR la normo o hipercomplementemia es la regla, existe

hipocomplementemia cuando hay una afección sistémica más grave.

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El tipaje HLA tiene interés en las siguientes situaciones:

1. Como ayuda diagnóstica. Asociación HLA B27 a Espondilitis anquilosante.2. Valor pronóstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27 suelen tener

mejor pronóstico a largo plazo.3. Estudio de la asociación con distintas formas clínicas de una enfermedad.

Diabetes insulino-dependiente está asociada a DR3 y DR4, mientras que la del adulto no se relacionado a ningún antígeno HLA.

4. Estudio de las reacciones adversas a fármacos. La proteinuria por sales de oro es más frecuente en los portadores de HLA DR3.

5. Investigación y establecimiento de hipótesis etiopatogénicas.

Únicamente existe un antígeno, el HLA B27, que por su estrecha asociación con un grupo de enfermedades:espondiloartropatías y en especial espondilitis anquilosante (95%) en comparación con un 5-8% de la población general, al igual que en el Reiter cuya frecuencia es de 70-80%, tiene interés en la práctica clínica diaria.

Técnicas de diagnóstico por imagenMétodo Indicaciones

Ecografía Quistes sinovialesDesgarro de manguito de rotadoresLesiones tendinosas

Gammagrafía con radioisótopos

( Tc 99 , In 11 , Gn 67 )

Metástasis óseasEnfermedad de PagetEvaluación articular cuantitativaInfección agudas y crónicasOsteomielitis aguda y crónica

Tomografía Computarizada Hernia discalSacroileítisEstenosis raquídeaTraumatismo vertebralOsteoma osteoide Coalición en el tarso

Resonancia magnética Necrosis avascularOsteomielitisAlteración intrarticular y lesión de tejidos blandosAlteración esqueleto axial y médula espinalDisco intervertebral herniadoSinovitis nodular pigmentadaPatología muscular inflamatoria y metabólica

Lesión Ósea

Se observa una micro erosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano , junto a la primera articulación metacarpo-falángica .

Lesiones Radiológicas Elementales Partes Blandas

Aumento

Pérdida

*DIFUSO :-Paquidermoperiostosis

*LOCALIZADO :-A. Reumatoide

*NÓDULOS CUTÁNEOS:-A. Reumatoide

*GENERALIZADA :-A. Reumatoide -Dermatomiositis-Lupus

*LOCALIZADA :-Trauma-Raynaud-A. Reumatoide- Psoriasis

Aumento de partes blandas , erosiones y estrechamiento en MCF .

Erosiones en tercera y quinta MCF .

Compromiso de partes blandas periarticulares , aumento difuso del volumen de partes blandas con aspecto característico de dedo en salchicha .

Lesiones Radiológicas Elementales

Calcificación

Cartilaginosa

Yuxtarticular

Inserción tendinosa-ligamentosa

*Condrocalcinosis

*Tofo calcificado

*Espondiloartritis *Cristales de hidroxiapatita

Lesiones Radiológicas Elementales

Espacio Articular

Ensanchamiento

Destrucción

*ARTRITIS REUMATOIDE*GOTA*ARTRITIS JUVENIL*PSORIASIS*ARTRITIS NEUROPÁTICA

*AUMENTO DEL CARTÍLAGO :-Acromegalia

*FIBROSIS :-Reiter-Psoriasis

*DERRAME :-Artropatía aguda

*REABSORCIÓN ÓSEA :-Psoriasis-Artritis reumatoide

Rodilla artrósica en varo :

Marcado pinzamiento interno que condiciona el varo de la extremidad

Artroscopia en reumatología1º por Tagaki

en rodilla de cadáver, aprox 1921.

1957 Watanabe publico atlas fotográfico de articulaciones.

Artroscopia en reumatología

ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA:Precisión mayor a cualquier otra técnica diagnostica.Examinar cuando la historia, exploración, resultados de

laboratorio y estudio radiológico no hayan revelado un dx claro.

Para realizar biopsia sinovial.Tratamiento previo sin éxito.

ARTROSCOPIA OPERATORIA:Sinovectomia, por su morbilidad reducida a comparación de

técnica abierta.Por la misma razón se puede hacer en estadios mas precoces.En sinovectomias repetidas.

INDICACIONES:


• Lesiones cutáneas potencialmente afectadas en el área donde se deberá introducir el artroscopio

CONTRAINDICACIONES:

Artroscopia en reumatologíaInstrumental• Anestesia

• Local• Espinal• General

Artroscopia en reumatologíaArtroscopia en la rodilla.Artroscopia en otras articulaciones:

HombroCodoMuñecaCaderaTobilloArticulacion temporomandibular.


Artritis reumatoide.Artrosis.ColagenosisArtritis psoriasicaEspondilitis anquilosanteGota y condrocalcinosisArtritis septicaOtras

Dx Artroscopico:

Anatomía patológica en reumatologíaSe usa para ayudar en el diagnostico exacto, una vez

que las posibilidades dx se han decidido clínicamente.Para seguir el curso de algunas enfermedades.

• Se debe planear adecuadamente: sitio de biopsia, tipo de biopsia y tipo de estudio.

• Informar al patólogo de los diagnósticos que se están considerando.

CONSIDERACIONES PRELIMINARES:

Anatomía patológica en reumatología

• El mayor riesgo es el sangrado incontrolable.• Demora en cicatrización, especialmente en

miembros inferiores.

RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE BIOPSIAS


Paciente con lesiones en la piel y sospecha de enfermedades reumatologicas:EsclerodermaSarcoidosisAmiloidosisPsoriasisVasculitis, etc.

BIOPSIAS DE PIEL


Tofos.Nódulo reumatoideCalcinosis.SarcoidosisNecrosis de tejido adiposo

BIOPSIAS DE TEJIDO SUBCUTÁNEO

• Sind. De Sjögren• Vasculitis reumática• Amiloidosis primaria y

secundaria.

BIOPSIAS DE GLANDULA SALIVAL LABIAL


Polimiositis.Arteritis

BIOPSIAS DE MUSCULO ESQUELETICO

• Vasculitis.

BIOPSIAS DE VASOS SANGUINEOS

• LES• Goodpasture• Escleroderma• Amiloidosis• Nefropatía gotosa• Vasculitis

BIOPSIAS DE RIÑON


Artritis bacteriana, granulomatosa, psoriatica y reumatoide.

BIOPSIAS DE MEMBRANA SINOVIAL

BIOPSIAS DE GANGLIO LINFÁTICO

BIOPSIAS DE HIGADO

BIOPSIAS DE MEDULA OSEA, HUESO Y CARTILAGO

BIOPSIAS DE PULMON Y PLEURA

SEMINARIO: AYUDA DIAGNÓSTICA EN REUMATOLOGÍA

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