Universidad Mariano Glvez de Guatemala.

Introduccin

El enfoque cognitiva conducta investiga como aprendemos, es decir los principios que explican que el aprendizaje, tanto de comportamientos deseables como perjudiciales. El que aprendamos es algo que depende de la constitucin gentica y una historia personal y nica. Esto es explica que ante una misma situacin cada perdonada reacciona de manera diferente.

La TCC, considera que las personas que nacemos con una herencia y determinado temperamento, con los cuales empieza a interactuar con su entorno, aprendiendo pautas de comportamiento tan beneficioso como perjudiciales para si mismo y para los dems. Por tal razn en el presente trabajo se detalla ampliamente en que consiste, sus sntomas y el tratamiento que debe ser el efectuado.

OBJETIVOSGeneral. Indetificar y reconocer los mrgenes de accin de la terapia Congitivo-Conductual.ESPECIFICOS. Reconocer las principales ventajas de la TCC. Identificar los trastornos donde se ha demostrado la eficacia de la TCC. Reconocer las principales desventajas e inconvenientes de la TCC.

TERAPIA CONGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC).Es una forma de entender cmo piensa uno acerca de s mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cmo lo que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos.La TCC le puede ayudar a cambiar la forma cmo piensa "cognitivo" y cmo acta "conductual" y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor. A diferencia de algunas de las otras "terapias habladas", la TCC se centra en problemas y dificultades del "aqu y ahora". En lugar de centrarse en las causas de su angustia o sntomas en el pasado, busca maneras de mejorar su estado anmico ahora.Las terapias cognitivoconductuales tienen ciertos elementos en comn: Se basan en el concepto de que los pensamientos negativos causan conductas problemticas y respuestas negativas, tanto emocionales como fsicas, que afectan la capacidad de las personas para sobrellevar la vida diaria. Su objetivo es ayudar a los pacientes a identificar metas que son importantes para ellos. Entonces, los problemas (como tristeza, ansiedad e insomnio) se identifican para cambiar y se supervisan antes, durante y despus del proceso del tratamiento. Por lo general, el tratamiento involucra intervenciones mltiples dirigidas a la identificacin y al cambio de cogniciones y de conductas que contribuyen a los problemas que aquejan al paciente. Aunque el proceso puede involucrar debatir hechos que sucedieron en el pasado, el enfoque es en aquellos que estn sucediendo en el presente. Los problemas a enfrentar, los objetivos de la intervencin y las tareas a realizar para completar el proceso teraputico se definen en forma conjunta entre el paciente y el terapeuta, y, posiblemente, con la ayuda de personas importantes en la vida del paciente.Hay ciertos nfasis adicionales en la TCC. Los estados emocionales y fsicos se consideran una unidad y se emplea la palabra "sentimientos" para referirse a ellos, ya que muchos grupos de minoras culturales consideran que ambas palabras estn entrelazadas. Tambin, es importante conocer la influencia del entorno en sentimientos, pensamientos y conductas. El entorno incluye hechos del pasado y del presente que afectan la manera de pensar de la gente, inciden en estados emocionales y fisiolgicos positivos y negativos e influyen en la conducta de las personas.Asimismo, el entorno se refiere al medio social en el cual la gente interacta entre s todos los das y su experiencia al estar en contacto con instituciones tales como lugares de trabajo, escuelas, hospitales y agencias gubernamentales. Estas interacciones y experiencias inciden en sentimientos, en pensamientos y en conductas.La TCC se basa en un protocolo de tratamiento individual de 12 sesiones que sigue la progresin del tratamiento comn a la mayora de las terapias cognitivoconductuales:1. comprometer/orientar al paciente con respecto al proceso de tratamiento y de evaluacin2. realizar una evaluacin y definir el problema3. definir un plan de tratamiento4. implementar el tratamiento5. finalizar el tratamientoBsicamente, la TCC enfatiza que el terapeuta necesita emitir juicios clnicos sobre relaciones apropiadas entre los problemas que presentan el paciente e intervenciones cognitivas, conductuales o sociales. Al hacerlo, el terapeuta debe formularse tres preguntas:1. Qu categora de intervencin se necesita para tratar los problemas que presenta este paciente?2. Qu intervencin especfica se ajusta a la personalidad, a las capacidades y a las preferencias de este paciente?3. A qu contenido de la evaluacin y de la conceptualizacin se debe recurrir para estas intervenciones, a fines de que las intervenciones teraputicas sean transferibles a las situaciones de la vida real?El terapeuta debe tener la capacidad de brindarle al paciente recomendaciones en estas reas, pero, en ltima instancia, son preguntas que se respondern en colaboracin con el paciente. El curso de psicoterapia puede ser ms breve o ms extenso, conforme a las necesidades de los pacientes.PREPARACION DE LA TERAPIA CONGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC):LA ORGANIZACINAplicar una TCC eficaz puede requerir cambios organizativos. La TCC mejorar la calidad del tratamiento, pero hay diversos obstculos que dificultan que los pacientes reciban atencin de la salud mental. Los modos convencionales de ofrecer servicios no siempre satisfacen las necesidades de las distintas poblaciones. Actualmente, hay cada vez ms literatura canadiense sobre diferencias en ndices de enfermedades, determinantes sociales de la salud en diferentes poblaciones y obstculos y facilitadores de caminos para la atencin de la salud mental. Por lo general, las distintas poblaciones no usan adecuadamente los servicios de salud mental relacionados con sus necesidades. Avanzar hacia sistemas equitativos de salud mental en provincias y en territorios requiere cambios en diversos niveles, desde los encargados de formular polticas hasta los profesionales. No obstante, hay investigaciones canadienses significativas que demuestran que el acceso a la atencin puede facilitarse mediante diversas intervenciones, que incluyen ampliar el espectro y el tipo de atencin que se ofrece, desarrollar asociaciones con organizaciones comunitarias y mejorar la competencia cultural de los servicios.COMPETENCIA CULTURAL Y SEGURIDADLa competencia cultural es un trmino que suele usarse para referirse a un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que ayudan a un clnico o a un servicio a ofrecer tratamiento equitativo a distintas poblaciones. La Comisin de Salud Mental de Canad ha promovido el concepto de seguridad cultural como una nueva competencia cultural. Este concepto enfoca la atencin en la situacin social y la historia de ciertos grupos dentro de una sociedad y las implicaciones que tiene el estado sobre cmo perciben sus interacciones con instituciones y proveedores individuales de atencin de salud mental. El objetivo es que se preste atencin a que los encuentros clnicos se realizan en un contexto social e histrico. En primer trmino, los pacientes de diversas poblaciones deben sentirse seguros desde una perspectiva cultural, como parte del avance hacia la equidad en la experiencia y en el resultado del tratamiento.En Canad, la seguridad cultural se refiere a la experiencia de ciertas minoras tnicas mediante el reconocimiento de cmo prcticas coloniales y neocoloniales han afectado las interacciones contemporneas entre grupos y el estado social de los grupos de minoras tnicas en un contexto multicultural. El trmino tambin reconoce cmo una larga historia de inequidad econmica, educativa y poltica tiene peso en las desventajas actuales de salud y sociales entre las poblaciones de minoras tnicas y raciales. A pesar de que, originariamente, el concepto de seguridad cultural se desarroll para las poblaciones indgenas, su extensin a grupos marginales es til.En la TCC, el concepto de seguridad cultural centra la atencin en la dinmica de poder que proviene del estado de minora tnica y racial, la dominacin del eurocentrismo en las organizaciones de atencin sanitaria, la representacin insuficiente de los grupos de minoras raciales/tnicas como proveedores de atencin sanitaria y las relaciones de poder histricas y contemporneas que existen debido a que muchos grupos de inmigrantes provienen de pases colonizados por naciones europeas.Por consiguiente, se dirige al tema del poder. Para desarrollar seguridad cultural, es necesario comprender de qu modo las prcticas histricas y las actuales incidieron en las percepciones desfavorables de miembros de grupos minoritarios de servicios para la salud mental as como en encuentros clnicos con resultados ms pobres. Cuando la atencin no se considera segura, las poblaciones son renuentes a usar servicios y, cuando los usan, pueden sentirse humilladas y alienadas. No resulta sorprendente que esto afecte los resultados.Es claro que muchos profesionales de la salud tratan a la gente basndose en sus propias presunciones y estereotipos, que pueden dar lugar a prejuicios que minan la provisin eficaz de servicios. La seguridad cultural asigna a los profesionales la responsabilidad de considerar el contexto en el cual brindan atencin, de examinar si el diseo de su enfoque o de su servicio incide de manera negativa en ciertos grupos, de comprender y de aceptar que sus interacciones pueden ser problemticas y de modificar sus prcticas de manera tal que se minimice la posibilidad de impactos negativos por temas culturales.Cuando distintas poblaciones interactan con el sistema de atencin sanitaria, se juntan dos grupos desiguales en ventajas materiales y en historias coloniales. Incluso en aquellas circunstancias en las cuales los proveedores de servicios pertenecen a grupos de minoras raciales/tnicas, su afiliacin con el sistema de atencin sanitaria los relaciona con estas desigualdades. La seguridad cultural brinda una manera de formular preguntas sobre cmo los sistemas y los profesionales de la salud estn situados en relacin con sus pacientes y con el sistema de atencin sanitaria en el cual se desempean, adems de cmo eso incide en la atencin que proveen. Una de sus contribuciones ms significativas puede ser elevar la conciencia sobre el hecho que los profesionales requieren preparacin especfica para ofrecer prcticas de salud ms seguras en un contexto multicultural y deben ocuparse de desequilibrios de poder inherentes al contexto de la atencin sanitaria. Esta preparacin puede incluir el desarrollo de polticas y de capacitacin sobre seguridad cultural, en colaboracin con las comunidades latinoamericanas, y ofrecer capacitacin y oportunidades de seguridad cultural para liderazgo y supervisin en el rea de prcticas culturalmente competentes o seguras.EL TERAPEUTALa relacin teraputica es un ingrediente esencial para que el tratamiento redunde en una experiencia positiva. Independientemente del origen racial y tnico, los pacientes la han identificado como el elemento ms beneficioso del tratamiento. Nuestras consultas con ocho grupos de discusin de la comunidad latinoamericana en Toronto y la retroalimentacin de pacientes latinoamericanos que participaron en la prueba piloto de este manual indicaron una preferencia marcada por terapeutas que hablan espaol e hispanohablantes de origen latinoamericano, con competencia a nivel cultural. Estos informes tambin estn respaldados por estadsticas que indican que el 50% de las minoras tnicas no asisten a una segunda cita con un terapeuta que no es latinoamericano; los ndices de interrupcin anticipada disminuyen considerablemente si el terapeuta proviene de una minora tnica. Adems, la similitud lingstica entre un terapeuta y los pacientes se ha relacionado con una mayor asistencia a las sesiones de terapia y a resultados de tratamientos ms positivos que en el caso de tratamiento similares facilitados por medio de un intrprete.Otras caractersticas valoradas en los terapistas por parte de la comunidad latinoamericana en Toronto incluyeron: Conocimiento clnico y capacidad para realizar intervenciones clnicas de manera flexible y proactiva Una actitud profesional, pero clida y acogedora, demostrada, por ejemplo, por un abrazo y un beso en la mejilla respetuosos en vez de un apretn de manos. Comodidad al compartir informacin personal (por ejemplo, pas de origen del terapeuta, si tiene o no hijos) bajo las circunstancias apropiadas Comodidad al aceptar muestras de gratitud (por ejemplo, regalos y pequeos gestos)

ESTABLECIMIENTO DE UNA RELACIN DE SUPERVISINSe recomienda enfticamente la supervisin teraputica al aplicar la TCCAC. En especial, en el caso de terapeutas con menos experiencia, un supervisor puede brindar apoyo y asegurar que se aplican los mtodos de la TCC de manera competente. Tambin, puede monitorear la provisin de atencin culturalmente segura por parte del terapeuta. Lo ideal es que los supervisores tengan ms experiencia en el uso de mtodos de TCC. Sin embargo, la supervisin entre terapeutas con el mismo nivel de experiencia, en la cual los terapeutas hablan sobre sus pacientes, tambin puede ser un apoyo adicional valioso. La supervisin puede hacerse de manera individual o grupal, se trate de supervisin de iguales o por parte de un profesional con ms experiencia. La supervisin tambin puede incluir sesiones de grabacin, de observacin o de revisin de grabaciones y de notas escritas sobre el caso. Los terapeutas deben concertar la supervisin antes de que su agencia o ellos mismos comiencen a ofrecer servicios de TCC, basndose en qu es viable, conforme a los recursos disponibles.EL PACIENTEOtra consideracin adicional del paradigma de seguridad cultural es la expectativa de que a los usuarios de los servicios se les debe dar el poder de comentar sobre la provisin de servicios de salud y los programas, adems de incluirlos en la realizacin de cambios. Esto reconoce la experiencia del paciente como receptor de la atencin a nivel individual y la pericia que los miembros de la comunidad pueden aportar para designar servicios e intervenciones ms apropiadas, a nivel de la comunidad.Para desarrollar este manual de TCC, consultamos a distintas partes interesadas. Los miembros de la comunidad consideraron que mejorar el acceso de la poblacin de inmigrantes latinoamericanos a los servicios de salud mental requerir cierta flexibilidad dentro de las organizaciones y entre ellas. Las recomendaciones incluyeron: Ofrecer servicios de terapia adaptada culturalmente mediante agencias y organizaciones comunitarias (por ejemplo, iglesias, centros de salud comunitarios, centros comunitarios) frecuentadas por la poblacin latinoamericana o a las que se pueda acceder fcilmente por medio del transporte pblico. Extender los perodos de provisin de servicios, con el objeto de satisfacer los deseos de algunos pacientes de prolongar la fase de finalizacin del tratamiento (p. ej., disminucin gradual de las sesiones, sesiones de refuerzo), o suspender temporalmente el tratamiento hasta solucionar problemas que se hayan suscitado extender el horario de atencin ms all del convencional (por ejemplo, noches, fines de semana) para que puedan conjugar los compromisos laborales y de cuidado de nios. brindar servicios o reembolsar los gastos por el cuidado de nios, a fines de facilitar el acceso de pacientes con nios pequeos realizar las sesiones de TCC en un espacio cmodo y acogedor desde un punto de vista cultural (por ejemplo, fotos de Amrica Latina y de latinoamericanos en las paredes) proporcionar indicaciones sobre cmo llegar al lugar de las sesiones en el idioma preferido del paciente La investigacin con el fin de reducir obstculos y de mejorar el atractivo de los servicios y de los programas de salud mental para las poblaciones que no cuentan con las coberturas adecuadas, tambin incluye las siguientes recomendaciones: Movilizar recursos prcticos que eliminen los obstculos para asistir a la terapia, como proporcionar transporte o reembolsar su costo. Designar a un empleado para que consulte a los pacientes tratados mediante TCC respecto de su inters y disponibilidad para servicios complementarios (por ejemplo, asesoramiento sobre vivienda, financiero y laboral; agencias de asentamiento) en caso necesario. Como mnimo, se debe proporcionar esta informacin en materiales colocados en lugares de espera y en la oficina del terapeuta. En caso de requerirse honorarios, ofrezca una escala de precios flexible para facilitar el acceso a los pacientes de bajos ingresos Los pacientes que pertenecen a grupos de minoras tnicas suelen ser ms propensos a utilizar servicios de salud mental con mayor presencia de personal de minoras tnicas. Tal vez se deba incorporar personal de minoras tnicas activamente, con el objeto de aumentar el atractivo de las instalaciones de salud mental para los clientes de minoras tnicas. Deben realizarse esfuerzos para emplear a este personal en diversos mbitos, a fines de evitar percepciones de formulismo.UTILIDAD. Ansiedad Depresin Pnico Agorafobia y otras fobias Fobia social Bulimia Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de estrs postraumtico EsquizofreniaLa TCC le puede ayudar a entender problemas complejos desglosndolos en partes ms pequeas. Esto le ayuda a ver cmo estas partes estn conectadas entre s y cmo le afectan. Estas partes pueden ser una situacin, un problema, un hecho o situacin difcil.De ella pueden derivarse: Pensamientos Emociones Sensaciones fsicas ComportamientosCada una de estas reas puede afectar a las dems. Sus pensamientos sobre un problema pueden afectar a cmo se siente fsica y emocionalmente. Tambin puede alterar lo que usted hace al respecto.La misma situacin, dependiendo de cmo se piensa en ella, ha dado lugar a dos resultados muy diferentes. Su forma de pensar ha afectado a cmo se ha sentido y lo que ha hecho.

SESIONESLa TCC se puede hacer individualmente o en grupo. Tambin puede hacerse con un libro de autoayuda o un programa de ordenador.Si recibe terapia individual: Se reunir con un terapeuta entre 5 y 20 sesiones, semanales o quincenales. Cada sesin tendr una duracin de entre 30 y 60 minutos. En las primeras 24 sesiones, el terapeuta estudiar si este tipo de tratamiento es apropiado para usted, y usted ver si se siente cmodo con la terapia. El terapeuta tambin le har preguntas sobre su pasado. Aunque la TCC se concentra en el aqu y ahora, a veces es posible que tenga que hablar sobre el pasado para entender cmo le est afectando ahora. Usted decide qu es lo que quiere tratar a corto, medio y largo plazo. Por lo general, usted y el terapeuta comenzarn cada sesin llegando a un acuerdo sobre qu discutir ese da.TERAPIACon el terapeuta, dividir cada problema en partes. Para facilitar este proceso, su terapeuta puede pedirle que lleve un diario. Esto le ayudar a identificar sus patrones de pensamientos, emociones, sensaciones corporales y comportamientos.Juntos estudiarn sus pensamientos, sentimientos y comportamientos para determinar si no son realistas o son perjudiciales, cmo se afectan entre s y cmo le afectan a usted.El terapeuta entonces le ayudar a determinar cmo cambiar los pensamientos y comportamientos perjudiciales.Es fcil hablar de hacer algo, lo difcil es hacerlo realidad. As que, despus de haber identificado lo que puede cambiar, su terapeuta le pondr deberes para practicar estos cambios en su vida diaria. Dependiendo de la situacin, usted podra comenzar a: Cuestionar un pensamiento autocrtico que le hace ponerse triste y reemplazarlo con otro positivo (y ms realista) que usted ha aprendido en la TCC. Reconocer que est a punto de hacer algo que le har sentir peor y, en su lugar, hacer algo ms positivo.En cada sesin se discute cmo le ha ido desde la ltima. Su terapeuta le puede ayudar con sugerencias si algunas de las tareas le parecen demasiado duras o si por el contrario le ayudan.No se le pedir que haga cosas que no quiera hacer: usted decide el ritmo del tratamiento y lo que va a intentar o no. Lo mejor de la TCC es que puede continuar practicando y desarrollando las tcnicas que ha aprendido, incluso cuando las sesiones han terminado. Esto hace menos probable que sus sntomas o problemas vuelvan.EFICACIA:Es uno de los tratamientos ms eficaces para trastornos donde la ansiedad o la depresin es el principal problema. Es la forma ms eficaz de tratamiento psicolgico para casos moderados y graves de depresin.Es tan eficaz como los antidepresivos para muchos tipos de depresin.

PROBLEMAS:Si usted se siente deprimido y tiene dificultad para concentrarse, al principio puede ser difcil cogerle el truco a la TCC o, en realidad, a cualquier psicoterapia. Esto puede hacer que usted se sienta decepcionado o abrumado. Un buen terapeuta ser aquel que imprima un buen ritmo a sus sesiones para poder hacer frente a la tarea que tenemos entre manos. A veces puede resultar difcil hablar de sentimientos de depresin, ansiedad, vergenza o enfado.TIEMPOPuede durar entre 6 semanas y 6 meses, dependiendo del tipo de problema y de cmo le vaya. La disponibilidad de la TCC vara entre las distintas regiones y puede haber lista de espera para recibir el tratamiento.

CONCLUSIONLa TCC se enfatiza mucho en la idea que la conducta tanto normal como la patolgica se halla en estrecha relacin con el ambiente. El vnculo entre persona y ambiente se considera bidireccional; es decir, va moldeando nuestros comportamientos pero nosotros tambin somos capaces de cambiar nuestro medio/

Un ejemplo racional seria en el marco de la gerontologa es frecuente que los ancianos y emitan quejas fsicas y que reciban atencin inmediata, dialogo y presencia de sus familiares; y a la inversa, cuando el anciano no se queja y manifiesta sentirse bien sus hijos adultos no le estimulan demasiado, es decir todo es conductual dependiendo del ambiente, la estimulacin, pero sin olvidar que los rasgos genticos influyen en estos

BIBLIOGRAFIA. Consejo Editorial de Educacin Pblica del Royal College of Psychiatrists. Editor: Dr Philip Timms. Actualizado: Marzo 2007. Traducido en febrero de 2008 por la Dra. Carmen Pinto Persons,J.B.(1989). TerapiacognitivaenlaprcticaNewYork:Norton.

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