TERAPIA DE PAREJA

INTRODUCCION

Los problemas de pareja son los que se presentan más frecuentemente en los organismos de salud mental. Aproximadamente el 42% de los individuos que acuden a los servicios terapéuticos tienen en los problemas maritales el principal objetivo de tratamiento. Los problemas de pareja se han asociado con estados físicos y psicológicos negativos. Igualmente la separación marital y el divorcio parecen tener un impacto destructivo sobre la salud física y psicológica de los adultos y de los niños. En respuesta a ello los profesionales de la salud mental se encuentran inmersos en la aplicación de tratamientos que sean eficaces para reducir la incidencia de los problemas maritales y la ruptura de pareja y sus efectos destructivos.

Los profesionales de salud mental tienen la responsabilidad ética de responder a los problemas psicológicos con intervenciones eficaces. Entonces es importante no solo escoger métodos para el tratamiento de problemas de pareja que estén dirigidos por teorías del funcionamiento marital, sino que también haya demostrado su eficacia en reducir el malestar. Ninguna otra forma de terapia de pareja se ha examinado de forma empírica y comprobado más de cerca que la terapia de pareja conductual y su descendencia la terapia de pareja cognitivo-conductual.

Los investigadores y los terapeutas que adoptan un enfoque cognitivo-conductual hacia la terapia marital plantean los problemas de pareja como el resultado de patrones disfuncionales de pensamientos y conductas

1. HABILIDADES TERAPÉUTICAS

El estudio sobre las distintas habilidades terapéuticas que van a influir en el proceso terapéutico dentro del marco cognitivo-conductual ha permitido identificar tres grupos diferentes de habilidades o estrategias, compartiendo algunas de ellas con otros acercamientos psicoterapéuticos y perteneciendo otras a la forma específica de trabajo que caracteriza a esta corriente. Entre las específicas al terapeuta cognitivo-conductual estarían las habilidades centradas en las estrategias terapéuticas y las habilidades centradas en el proceso terapéutico y por último estarían las habilidades centradas en la relación terapéutica presentes en otras corrientes psicoterapéuticas.

En las habilidades centradas en las estrategias terapéuticas cabría hablar de la formación específica del terapeuta en la Terapia de Conducta, haciendo referencia al conocimiento de los principios, técnicas y metodología característica de este tipo de orientación (Buela-Casal et al., 2001). Se incluiría en este apartado especialmente su habilidad para efectuar una evaluación conductual, formulando hipótesis sobre el mantenimiento de las conductas-problema, seleccionando las estrategias de intervención más adecuadas de acuerdo a las hipótesis planteadas y aplicando de forma correcta dichas estrategias.

En el apartado centrado en las habilidades de relación se encontrarían aquellos requisitos previos básicos para establecer una buena relación terapéutica. En este apartado, convendría destacar, siguiendo las orientaciones de Ruiz y Villalobos (1994) y Ruiz (1998): un interés genuino por las personas y su bienestar; el autoconocimiento; el conocimiento y cumplimiento de las cuestiones éticas relacionadas con el desempeño profesional; la honestidad; el respeto y la empatía. Se buscaría crear una relación, elemento común a todo proceso terapéutico, que proporcione a los clientes la suficiente seguridad como para revelar y trabajar su problema. Hay que tener presente que en muchas ocasiones el acudir a terapia es vivido por parte del paciente como un fracaso personal, ya que se percibe incapaz de manejar su vida. En estas circunstancias crear un clima donde la persona se sienta respetada, no juzgada y entendida facilitará la colaboración y la implicación en el proceso de cambio.

2. EL PAPEL DEL TERAPEUTA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL PROCESO DE TERAPIA MARITAL.

El papel del terapeuta de conducta a la hora de abordar una terapia marital se desarrolla en dos niveles diferentes. En primer lugar tiene que disponer de las estrategias diseñadas para ayudar a las parejas a

adquirir unas habilidades que les ayuden a alcanzar una relación más satisfactoria, y en segundo lugar tiene que crear un contexto en el que se facilite el aprendizaje y la puesta en marcha de estas nuevas habilidades.

En cada etapa de la terapia el terapeuta tiene que llevar a cabo una serie de tareas que son especialmente importantes para el proceso terapéutico.

2.1. La estructuración.

La terapia marital cognitivo-conductual requiere que se mantengan los objetivos claramente estructurados de tal manera que el tiempo de terapia se utilice con la mayor eficacia. Por ello, el terapeuta debe mantener un papel activo y directivo, estructurando el orden del día de cada sesión, proponiendo y revisando las tareas encomendadas para ser trabajadas en el tiempo entre sesiones, y planteando las normas que requieren un obligado cumplimiento.

En ocasiones los terapeutas son remisos a planificar una agenda y dejan que sean las parejas las que tomen el control de las sesiones lo que lleva a que se perpetúen los patrones de interacción problemáticos y a que los objetivos de trabajo no se cumplan. Cuando la pareja se desvía de los objetivos de trabajo planteados o entra en dinámicas de interacción problemáticas, es necesario que el terapeuta interrumpa dicha dinámica posibilitando, no sólo un encauzamiento de los comportamientos, sino también que la pareja comprenda las razones de dicha interrupción, de tal forma que sirva para regular su conducta futura. Para ello, conviene hacer preguntas sobre el por qué de la interrupción, ayudando a la pareja a ser progresivamente más consciente de sus comportamientos con vistas a un futuro cambio.

El terapeuta tiene también que estructurar el ritmo del trabajo terapéutico, asegurándose de que los problemas actuales están siendo abordados, y los objetivos y expectativas iniciales se están alcanzando. Para ello, es conveniente que a lo largo de la intervención, se lleven a cabo "repasos" de lo trabajado, revisando el progreso hecho en relación a los objetivos propuestos. De esta forma se ayuda a la pareja a examinar la lista inicial de problemas, y a identificar en qué ha mejorado y qué cambios quedan todavía por hacer.

2.2. La motivación al cambio.

Las estrategias de estructuración son un medio para alcanzar un fin. Proporcionan un ambiente que permite trabajar sobre determinados aspectos de la relación. Sin embargo, una vez que se ha establecido el medio adecuado, es necesario que el terapeuta ayude a la pareja a promover los cambios en su medio natural, fuera de la sesión clínica. Para que esto tenga lugar, el terapeuta deberá favorecer la colaboración de los cónyuges en el proceso terapéutico. Para ello se presentará un análisis de la relación en términos de aprendizaje, introduciendo una perspectiva que implique causalidad recíproca y responsabilidad mutua en los problemas actuales que presenta la pareja. La descripción de sus problemas en un lenguaje que huye de la atribución de culpa puede ampliar la perspectiva de cada cónyuge, y promover la consideración de otros puntos de vista, facilitando la aceptación de responsabilidad en el mantenimiento de la situación de malestar actual.

Dado que lo más frecuente es que cada miembro de la pareja entre en la terapia viéndose a sí mismo como una víctima inocente de la opresión del otro, es improbable que únicamente con la exposición del terapeuta, por muy convincente que éste sea, se ceda en los planteamientos personales. Es importante promover la obtención de pequeñas mejoras en la relación de tal forma que la conducta de colaboración se refuerce, y progresivamente se vaya asentando la idea de la interdependencia y la responsabilidad que tiene cada cónyuge en el tipo de relación que se mantiene. Es conveniente, por tanto, que las sesiones de trabajo estén graduadas de tal manera que, en las primeras etapas, las demandas requieran menor esfuerzo y mínima colaboración. Estas estrategias son de bajo riesgo y tienen una alta probabilidad de éxito. Las mejoras iniciales que se derivan de estas estrategias normalmente favorecerán la colaboración y, además, prepararán a los cónyuges para aquellas fases de la terapia que requieran mayores niveles de compromiso y en las que la consecución del éxito, depende fundamentalmente de la colaboración de ambos cónyuges.

Otra de las tareas que lleva a cabo el terapeuta de conducta es motivar a las parejas, a que realicen las tareas que se les pide que pongan en práctica entre las sesiones. El trabajo entre sesiones es un elemento crucial en la terapia marital, y en la terapia de conducta en general. La consolidación de los cambios trabajados en las sesiones clínicas se generalizarán, más allá de la hora de terapia, en la medida en que la pareja ejercite en su hogar y en su vida cotidiana las nuevas habilidades. Muy a menudo, las tareas no se completan porque los clientes las mal interpretan, las olvidan o las infravaloran. En otras ocasiones las consecuencias inmediatas del cambio pueden tener un matiz aversivo o desagradable, como empleo de tiempo, esfuerzo, a la vez que disposición de arriesgarse, mientras que los beneficios son menos tangibles y están orientados a más largo plazo. El modelo de terapia cognitivo-conductual asume que el no cumplimiento se puede prevenir a través de determinadas intervenciones clínicas.

Para prevenir el no cumplimiento es conveniente que el terapeuta resalte la importancia de la realización de estas tareas en el trabajo terapéutico, implicando a ambos cónyuges en la realización, anticipando excusas potenciales de no cumplimiento, advirtiendo sobre lo aversivo de la tarea y las consecuencias positivas que a medio plazo se pueden derivar de ellas y, por último, proporcionando a la pareja descripciones precisas, y en ocasiones por escrito, de las tareas que tienen que llevar a cabo. Cuando se da el no cumplimiento, es preciso que se trasmita el mensaje de que la no realización de las tareas es un problema serio que no puede ser ignorado o tomado a la ligera. Por esto, sería un error continuar con el procedimiento como si las tareas se hubiesen completado, ya que se trasmite la idea de que éstas ocupan un lugar secundario en el proceso terapéutico. Por ello, se debe posponer la agenda de la sesión hasta que las tareas hayan sido llevadas a cabo, dedicando la sesión a hablar sobre el no cumplimiento y cómo podría resolverse.

Por último, con vistas a promover la generalización y el mantenimiento del cambio logrado a través de la intervención, es conveniente que el terapeuta que es inicialmente muy activo y directivo, a medida que avanza la terapia, ocupe una posición más secundaria. Las parejas tienen que aprender a ser sus propios terapeutas, a autorregular sus conductas de tal forma que se posibilite la consolidación del aprendizaje de las nuevas habilidades adquiridas mediante la terapia. Progresivamente el terapeuta se irá convirtiendo en un observador de cómo la pareja se enfrenta por sí misma a los problemas, en lugar de intervenir con prontitud para proporcionar información o señalar posibles disfunciones. La tarea del terapeuta es permitir que la pareja se convenza de que tiene la capacidad para mantener altos niveles de satisfacción marital, resolver los problemas cuando surjan y tratar con el desanimo cuando aparezca.

2.3. La enseñanza de nuevas habilidades.

Puesto que la terapia marital conductual se centra fundamentalmente en la enseñanza de nuevos repertorios conductuales, es importante que el terapeuta sea un buen profesor. Para ello, se deben explicar con claridad las nuevas ideas y habilidades, sin utilizar tecnicismos o "jerga" psicológica. Por otra parte, es conveniente que el terapeuta se repita a sí mismo numerosas veces que las ideas que se presentan a la pareja son nuevas para ellos por lo que les puede costar asimilarlas. Los terapeutas que son tímidos a la hora de repetir los conceptos o las nuevas conductas, olvidan que los clientes no son profesionales de la salud y por lo tanto su procesamiento de la información sobre cuestiones psicológicas requiere tiempo y entrenamiento.

Es importante, cuando se están trabajando las nuevas habilidades ayudando a la pareja a cambiar sus conductas, que se compruebe si ambos cónyuges comprenden los principios y fundamentos de lo que están aprendiendo. Cuando la terapia está teniendo los efectos deseados, las parejas tienen que poder generalizar lo aprendido, mediante la captación de los principios generales aplicables a cualquier nuevo problema que pueda surgir. El ser un buen profesor en la terapia marital significa frecuentemente cambiar de ejemplos específicos a principios generales, para volver de nuevo a lo específico. Asimismo, significa implicar de forma activa a los cónyuges en el proceso de aprendizaje, explicando las estrategias, pidiéndoles que expongan su utilidad para su relación, y que propongan situaciones de interacción en las que podrían introducirse.

2.4. El apoyo emocional.

La terapia marial es tan estructurada que los terapeutas inexpertos suelen aferrarse excesivamente a la estructura, esperando que ésta proporcione las soluciones. Sin embargo, a la vez que la estructuración, en el proceso terapéutico se necesita también flexibilidad. El tratamiento pierde credibilidad cuando se aplica rígidamente, como un recetario, y es más eficaz cuando se adapta a los problemas y necesidades únicos de una pareja concreta.

Una de las tareas del terapeuta es proporcionar apoyo emocional a la pareja, dándoles la oportunidad de expresar tanto las vivencias afectivas que subyacen a su búsqueda de ayuda terapéutica, así como aquellas que surgen a lo largo de la intervención. De hecho el terapeuta buscará la expresión de estas reacciones expresamente, al pedir a cada miembro de la pareja que comente lo que siente, o como vive las nuevas experiencias. Es conveniente sacar a la luz preocupaciones, reservas o reacciones equívocas, de tal forma que puedan ser abordadas y se posibilite un mayor compromiso en la intervención. Es importante que el terapeuta esté atento a las señales no verbales que puedan orientar respecto a posibles rechazos o dificultades.

Por último, el terapeuta debe evitar descalificar o criticar posibles reacciones emocionales intensas que uno o ambos cónyuges pueden exhibir y que no facilitan la colaboración. En este punto, se debe mostrar comprensión por los sentimientos experimentados a la vez que no se permite que sean excusa de no cumplimiento. Si no se deja expresar estos sentimientos y se cortan apresuradamente, el cónyuge puede sentirse frustrado, rechazado y no comprendido por el terapeuta. El manejo de estos sentimientos, así como la búsqueda de una expresión adecuada que, al mismo tiempo que los da a conocer, busca la colaboración con el otro, es uno de los objetivos en la terapia marital.

3. LA EMPATÍA EN EL PROCESO DE TERAPIA

Como ya se ha comentado anteriormente la empatía hace referencia a la habilidad para ponerse en el lugar del otro y desde ahí, comprender sus emociones, pensamientos y conductas, dándoles a entender que les comprendemos (Weiner, 1975). Como señalan Ruiz y Villalobos (1994) Un terapeuta empático ha de ser capaz de entender adecuadamente no sólo los pensamientos y sentimientos que el paciente está expresando, reconociendo su significado, sino también las implicaciones emocionales, conductuales y cognitivas que tienen en su vida. La importancia de esta habilidad en el desarrollo terapéutico se plasma de diferentes formas, ayudando su presencia en los distintos momentos de la intervención, así como se puede ver dificultado y entorpecido el proceso cuando hay una carencia de dicha habilidad por parte del terapeuta.

3.1. La facilitación del proceso mediante la comprensión empática

La comprensión empática del terapeuta afectará al proceso de terapia de diversas maneras y en diversos momentos. Puede en un primer momento favorecer la colaboración del paciente, que al sentirse comprendido y entendido colabora de forma activa en el proceso bien proporcionando información relevante que ayuda a la evaluación, realizando los registros y comprometiéndose en la terapia. La Terapia de Conducta requiere para que se alcancen los resultados terapéuticos de la participación del paciente ya que es fuera de la sesión donde se ponen en práctica y ejercitan las estrategias y recursos mostrados en la consulta.

Además la conexión con el paciente potencia el establecimiento de una alianza terapéutica que permitirá que el terapeuta y el paciente estén de acuerdo sobre los objetivos y prioridades de la intervención lo que redundará en una mayor adhesión al tratamiento. La presentación de la información de forma inteligible, cercana al problema que presenta la persona mediante ejemplos tomados de su vida facilitará la comprensión y el acuerdo que se intensificará si el terapeuta respeta las críticas, objeciones o reservas que en un primer momento puede plantear el cliente.

Además la comprensión de la visión y vivencia del cliente facilitará la selección de las estrategias, adaptando el proceso de terapia al ritmo que la persona precisa, graduando cuidadosamente las dificultades de forma que la consecución de pequeños logros sirvan de aliciente para el mantenimiento

del trabajo en la resolución de las dificultades. Se buscará por tanto la flexibilización necesaria para ajustar la intervención a la idiosincrasia del paciente de tal manera que la persona se perciba colaborando en la toma de decisiones lo que incrementará su responsabilidad en el proceso y reducirá la posibilidad de abandono.

Por último, la comprensión empática del terapeuta facilitará el abordaje de las resistencias al cambio presentes en todo proceso terapéutico, al explorar los sentimientos y percepciones del paciente que pueden estar en la base de sus dificultades. La superación de estas situaciones problemáticas depende en gran medida de la forma que tienen los terapeutas de abordarlas. Las personas se suelen mostrar más dispuestas a seguir indicaciones e instrucciones cuando se encuentran en un entorno terapéutico cooperativo y no controlador.

3.2. El entorpecimiento del proceso por la ausencia de empatía

Un terapeuta que falle en mostrar empatía hacia el paciente establecerá una dinámica terapéutica que supondrá, en el mayor número de ocasiones, el abandono de la terapia o retrasará o reducirá la probabilidad de obtener unos resultados terapéuticos beneficiosos para el cliente. Así, en ocasiones, el terapeuta interesado más en conseguir información relevante para la evaluación que en escuchar al cliente, puede dificultar la comunicación con el paciente, al cortar su discurso de manera reiterada. Las interrupciones frecuentes suelen vivirse aversivamente y se valoran como señales de desinterés por aquellas cuestiones que el paciente vive como más significativas. La búsqueda de información es un proceso progresivo y continuado que pasa por la utilización en los primeros momentos de preguntas abiertas y amplias, para ir paulatinamente centrando el discurso a través de preguntas más concretas y específicas.

Asimismo, terapeutas interesados en poner de relieve su experiencia, conocimiento y autoridad suelen proponer pautas de acción de forma prematura, sin haber dejado el tiempo suficiente para que la persona trasmita todos aquellos aspectos que le preocupan y que desde su perspectiva son relevantes para la comprensión de su problema. Esta forma de actuar facilita la no adhesión ya que el paciente no siente que las pautas que se le proponen se ajusten a su circunstancia pudiendo valorar la intervención como un procedimiento estándar, ajeno a su problema.

Esto mismo sucede cuando por un énfasis excesivo en la consecución de resultados, por una excesiva preocupación por parte del terapeuta por su competencia y efectividad, se plantea un ritmo terapéutico inadecuado, que no se ajusta a las circunstancias personales del paciente, o se hace demasiado hincapié en la aplicación de las técnicas relegando o descuidando los aspectos relacionales. En estas circunstancias es frecuente que aparezcan los no cumplimientos de las tareas programadas, las dudas y recelos más o menos explícitos para seguir las instrucciones, las anulaciones de las citas programadas para finalizar en el abandono de la terapia.

Por último es importante señalar la enorme importancia que tiene para la motivación del paciente el reforzamiento de su trabajo y la valoración de sus esfuerzos. Hay una relación directa entre el tiempo que se dedica a la supervisión de las tareas y la adhesión del paciente a las mismas. Una evaluación superficial del trabajo entre sesiones puede en ocasiones incrementar las situaciones de fracaso al planificar actividades que requieren recursos que no están disponibles en el repertorio de la persona.

Lograr que las personas sigan las instrucciones y se involucren en el proceso terapéutico dependerá en gran medida de nuestras habilidades terapéuticas y, cómo no, personales.

LA PAREJA

Estructura de la pareja

Actualmente la base sobre la que se forman casi todas las parejas es el enamoramiento.

El enamoramiento es una emoción y tiene un fuerte componente de pasión, afecto, ternura, sexo. Por eso uno de los principales objetivos de la pareja hoy es hacerse la vida agradable. Pero una emoción es pasajera, porque está sometida a la ley de la habituación. Todos sabemos que el enamoramiento se pasa y muchas parejas, basadas solamente en esa emoción se disuelven, "se pierde la ilusión"; "no se siente lo mismo". Sin embargo, el amor apasionado de los comienzos es una vía inmejorable para conseguir mantener la pareja. Para ello es preciso desarrollar la intimidad y la validación. Intimidad supone abrirse y contar cosas que, en otras circunstancias, podrían usarse en contra nuestra y recibir aceptación por parte del otro. Cuando estamos enamorados nos ponemos completamente en manos de nuestra pareja y de esta forma construimos la intimidad.

También decidimos compartir más cosas con el otro y vamos comprometiéndonos ante la sociedad, se guarda fidelidad, se comparte el tiempo, se entrega el cuerpo, se comparten bienes materiales como un piso, etc. finalmente se adquiere un compromiso de vida en común, que puede estar o no refrendado socialmente. Se construye así el compromiso que es la decisión de permanecer en la relación pese a los problemas que vayan surgiendo, luchando con todas las fuerzas posibles para resolverlos.

Según se van compartiendo más elementos se tiene va construyendo un método para tomar decisiones y se establece una estructura de poder, que puede ser más o menos democrática, pero siempre aceptada por los dos. La toma de decisiones es una de las fuentes de conflicto importantes en la pareja.

Para tener intimidad, para tomar decisiones, y para convivir es preciso saber comunicarse, escucharse y respetarse. Para resolver los problemas también. La capacidad de comunicarse y de resolver los conflictos es fundamental para la continuidad de la pareja.

Otro aspecto muy importante es el apoyo mutuo. Se plasma en la fórmula de estar juntos en la salud y la enfermedad, en las alegrías y en las tristezas. El otro es el principal sostén ante las dificultades y amenazas de la vida y el apoyo en el desarrollo personal y social.

Nuestro aprendizaje de cómo es en la pareja ese apoyo mutuo se da dentro de la familia en la que nacimos. Una de las primeras conductas que desarrollamos en ella es la de apego. Definida como la búsqueda de protección ante amenazas externas y, en el niño, se concreta de forma principal en buscar la protección de la madre.

INDICADORES DEL ENAMORAMIENTO

- Sentir deseos de estar con él/ella y ansiar intimidad emocional y sexual. - Preocupación por él/ella, por su bienestar y valoración.- Él/ella es especial, esencial para la propia felicidad.- Sentir que se puede confiar en él/ella prácticamente para todo.- Sentirse desdichado/a si no se vuelve a estar con él/ella

Nos basamos en que aquellos que se quieren sienten que tienen cosas en común, se evalúan positivamente el uno al otro y aprecian la compañía del otro. Pero amar de verdad requiere sentimientos de demanda profunda, un fuerte apego e intimidad.

El amor produce un grado de interdependencia emocional, una cualidad de exclusividad y preocupación.

Si simplemente quieres a alguien, esa persona no domina tus pensamientos y sueños, ni te preocupa que alguien más pueda quererla. El amor con frecuencia conlleva posesividad y la posibilidad de experimentar celos y dolor, aunque también éxtasis.

 EL MODELO DE AMOR DE STERNBERG

La atracción entre personas, explica Sternberg (1986), no es un asunto sencillo, hay por lo menos ocho variables: sin amor, amor romántico, cariño, amor loco, encaprichamiento, compañía, amor vacío y amor consumado. Lo que distingue estos estados es la combinación de cada uno de los siguientes componentes:

- Intimidad (afecto, revelaciones mutuas).

Se refiere a emociones que acercan a la gente, emociones como el respeto, afecto y apoyo. Los sentimientos de intimidad son lo que llevan a la gente a querer compartir cosas, a revelar cosas personales y privadas.

- Pasión (atracción física).

Es un deseo fuerte de estar con la otra persona. La pasión es sexual muchas veces, pero no siempre. Sternberg afirma que la pasión es un sentimiento que crece rápidamente, pero que luego cede poco a poco.

- Compromiso (decisión consciente de amar, compartir, estar juntos).

El compromiso implica tomar una decisión que puede ser a corto o largo plazo. En el corto plazo, el compromiso exige decidir que uno está enamorado. El compromiso a largo plazo implica decidir cultivar y mantener la relación amorosa. En la práctica, esto suele comprender la decisión de compartir planes de vida y a veces formar una familia. De acuerdo con esto Sternberg elaboró una teoría triangular del amor.

Relación Equilibrio de componentes Actitud posible

Sin amorSin pasión, ni intimidad, ni compromiso

“¿quién es? No lo vi”

EncaprichamientoPasión, sin intimidad ni compromiso

“sólo quiero estar con él, ya sabes, físicamente”

CariñoIntimidad, sin pasión ni compromiso

“Es agradable hablar con ella”

Amor románticoPasión e intimidad, sin compromiso

“el es para mi, es el mejor, al menos por ahora”

Amor de compañíaIntimidad y compromiso, sin pasión

“es como una hermana, Así seguirá por mucho tiempo”

Amor locoCompromiso y pasión, sin intimidad

“lo necesito… no puedo dejarlo. Pero tengo que hablar contigo”

Amor vacíoCompromiso, sin pasión ni intimidad

“Aguantaremos, pero solo por los niños”

Amor consumadoIntimidad, pasión y compromiso

“lo quiero, me gusta. Soy suya para siempre”

De todas formas, esto no es inmutable. El amor es algo vivo.

Hay un patrón en el desarrollo de muchas relaciones. Muchas parejas podrían comenzar una relación sin amor (sin pasión, compromiso ni intimidad), y con el tiempo, a medida que crece la cercanía, puede dar lugar a un encaprichamiento, que tiene pasión, pero no compromiso ni intimidad, o quizás a un amor romántico, que añade intimidad, pero que aún no incluye el compromiso. Y finalmente, al incluirlo puede evolucionar al amor consumado. 

Pero ni siquiera el amor consumado es estático e inmutable, ya que al principio de una relación hay mucha pasión, que con el paso del tiempo disminuye. Sin embargo, el compromiso y la intimidad pueden aumentar, y aunque éstas suelen considerarse más importantes en una relación, el rompimiento de una pareja resulta con más frecuencia vinculado al amor romántico erótico, es decir, amor romántico y atracción sexual, lo que prueba su importancia en una relación prolongada.

En el amor no se puede forzar: comienza con la atracción entre personas, que requiere atracción física, similitud y cercanía o vecindad. Si estamos encaprichados de alguien, y ese alguien por nosotros, la tendencia natural es sentir afecto por él/ella y querer compartir cosas, pero para ello es necesario tener el mismo nivel de entendimiento, intereses, ser más parecidos que diferentes en muchos aspectos importantes, lo cual, a veces se da y a veces no.

El amor significa respeto. La palabra “respeto” deriva del latín “respicere”, que significa mirar. El respeto no es un deber moral, sino un movimiento interior espontáneo que demuestra el amor que se siente. Es la capacidad  de ver a la persona tal y como es, es ser consciente de su unicidad, es desear verla desarrollarse conforme a sus propios deseos y caminos y no conformarse a nuestros planes.  De lo contrario eso no es amor, es explotación.

La gratitud también es una faceta inevitable del verdadero amor. Cuando se es feliz con alguien, se siente gratitud hacia esa persona, no tanto por un determinado gesto o unas palabras, sino simplemente por el hecho de que exista y de que nos ofrezca la posibilidad de vivir toda esa dicha.

De hecho, toda emoción no expresada es susceptible de interferir en la libre circulación del amor. Esto lo hemos de tener muy en cuenta, ya que si callamos por comodidad una y otra vez nuestros sentimientos, estos se encallan y  no dejamos que circule libremente el amor. 

RESPETO POR TI MISMO 

La consideración de los demás debe fundamentarse en un profundo respeto por nosotros mismos. En ocasiones nos tratamos como si fuésemos nuestros peores enemigos: devaluándonos, descontándonos, o permitiendo que en nuestras relaciones nuestros propios deseos se mantengan  en clara desventaja respecto a los deseos o intereses de los otros, sin tratarnos con la comprensión que merece todo ser humano. 

¿Qué quiere decir respetarte a ti mismo?

Considerarte como un ser humano con energía limitada: necesitas que prevalezcan tus necesidades y necesitas cuidarte. Eso supone no responder a todas las demandas que te hacen los demás: saber decir no para priorizar tus necesidades, cuidar con firmeza tu salud dándole gran importancia y promover el bienestar y disfrute por la vida en todos los niveles donde sea posible, ya que la calidad que das a tu existencia es la misma que los demás recibirán de ti, proyectándola en satisfacción, alegría y vigor para dar.

Apóyate  a ti mismo con ideas objetivas y constructivas respecto a tu forma de ser y

actuaciones. Genera autoconfianza y seguridad en lo que has logrado o puedes ir realizando, evitando los pensamientos negativos que te desacrediten y que generalicen sobre una incapacidad, devaluándote o repudiándote (mira el apartado de cómo cambiar los pensamientos negativos).

Sé razonable con las demandas que te impones, en cantidad y en grado, entiende que no eres perfecto, ni puedes hacerlo todo bien siempre. Ser realista y disfrutar lo que vamos logrando es mucho más saludable que exigirnos y presionarnos constantemente y no saber establecer límites.

Si vivimos bajo una presión excesiva de autoexigencia, si nada de los que hacemos nos parece suficiente deberemos cuestionarnos ese perfeccionismo, ¿no estaremos en realidad buscando una autoafirmación que nos haga demostrarnos que “valemos mucho” como personas y eso nos impulsa a vivir alterados de los nervios queriendo lograr metas al severísimo costo de afectar gradualmente la salud u otras condiciones de bienestar muy importantes? Pregúntate: ¿Tiene algún sentido estarme matando por esto?

Valora tus necesidades en su justo nivel, no las menosprecies ni subestimes. Busca las relaciones, tu desarrollo y el entorno que promuevan tu bienestar. Puede ser que necesites amistades diferentes o acabar con una relación perjudicial para ti, mayor descanso, tiempo libre, un cambio de actividad, ayuda de los demás, etc.

Ponte en el lugar que te corresponde porque tu salud y felicidad están antes que la aprobación de los demás, “el qué dirán”, la obtención de alguna posición económica o estatus. En muchas ocasiones nos creamos necesidades para después terminar dependiendo o esclavizándonos por ellas.

Problemas de pareja

¿Es suficiente el amor para garantizar una buena relación de pareja? Como nos dice Aaron Beck “Con el amor no basta”.  Una relación gratificante está relacionada con la atracción, la complicidad, la responsabilidad compartida, el respeto, la afectividad y el cariño.

Los problemas de pareja provocan mucho sufrimiento, y su buen funcionamiento supone una fuente importante para nuestra felicidad, pero en muchas ocasiones, a pesar de haber intentado diversas soluciones, parece que aún se agravan más las dificultades ya existentes y comienzan los rencores mutuos, afectando habitualmente también a las relaciones sexuales.

Mediante una intervención científica y rigurosa podemos ayudar a mejorar la comunicación, aclarar malentendidos, clarificar las expectativas no realistas, las atribuciones imperfectas y enfrentarse a los problemas de la pareja, integrando la terapia sexual si se presentan insatisfacciones en el sexo de la pareja, obteniendo muy buenos resultados en el mínimo tiempo necesario.

CAUSAS DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA

Las grandes pasiones de los primeros años no constituyen garantía de una unión durable

- Casi todas las parejas suelen tener los mismos conflictos - Casi el 70% de los problemas de pareja no tienen solución

- Los problemas no disminuyen con el tiempo, sino que se agravan

- Las parejas discuten por los mismos temas a través de los años

- Las parejas que se divorcian tienen la misma cantidad de dificultades que las que permanecen juntas

- La similitud de caracteres o de opiniones no son garantía para una relación estable

- No existen parejas que sean incompatibles

 Estas son algunos de los hallazgos de investigaciones realizadas en países tan disímiles como Australia, Alemania, Países Bajos y Nueva Zelanda llevadas a cabo, entre otros, por John Gottman y Clifford Notarius.

 Por su parte, Ted Huston, en sus estudios de seguimiento a parejas recién casadas, encuentra que aquellas que se divorcian no se diferencian en casi ninguna categoría de las que permanecen casadas. La probabilidad de separación no se relaciona ni con la cantidad de desacuerdos ni con los tópicos conflictivos. Lo que distingue a las relaciones sólidas de las frágiles es la forma cómo se manejan los conflictos y la capacidad de aceptación de aquello que no se puede modificar.

 Según Gottman, el problema no radica en las diferencias o conflictos mismos, pues son comunes e inevitables en la inmensa mayoría de las relaciones; sino que aquellas parejas que acaban separándose suelen quedar entrampadas dentro de intensas emociones negativas y caen en una espiral autodestructiva consistente en emplear sistemáticamente cuatro mecanismos comunicacionales que son altamente dañinas dado que dificultan solucionar lo enmendable o bien aceptar lo incambiable. Estando presentes en las interacciones de una pareja, se puede predecir el divorcio con un 85% o más de seguridad, especialmente si ellos no efectúan acciones reparatorias.

 Los investigadores han identificado 5 tipos de matrimonios, cada uno con distintos riesgos de divorcio:

 Uno busca y el otro elude: es el tipo que tiene el riesgo más alto de fracaso. Generalmente es la mujer la que plantea los problemas y el hombre los desestima.

 Desprendidos (desapegados): riesgo alto. Se trata de personas emocionalmente distantes que parecen no necesitar intimidad; reflejan falta de interés mutuo.

 Inestables: riesgo alto. Se trata de personas volátiles y que se exaltan fácilmente. Su relación se caracteriza por ciclos de peleas y de acercamiento sexual.

 Unidos: riesgo bajo. Esta pareja comparte las responsabilidades y al mismo tiempo gozan de autonomía. El matrimonio es para ellos un refugio.

 Tradicionales: es el de menor riesgo. La pareja comparte una interpretación tradicional del papel preestablecido para cada género. 

 Según Gottman, las parejas que se mantienen juntas pueden ser clasificadas en tres grupos:

Inestables: algunas veces pelean y otras están apasionadamente involucradas

Sólidas: se aprecian y apoyan, son funcionales y satisfactorias

Evasivas: viven vidas paralelas pero continúan casados

Las parejas de los dos primeros grupos se declaran satisfechas con su vida matrimonial, mientras que los últimos estarían insatisfechas, pero por una serie de razones como el temor a estar solo, la dependencia mutua o sus ideales de familia, prefieren permanecer viviendo juntos.

CONFLICTO EN LA PAREJA

Las estadísticas dicen que los casados viven más y con mayor calidad de vida,... si no hay conflictos. Pero los conflictos: enferman mental (depresión, trastorno bipolar, bebida, violencia,..) y físicamente (corazón, cáncer, enfermedades inmunológicas, dolor crónico...). Hasta aumentan la probabilidad de accidentes de tráfico, incluidos los mortales.

Los conflictos en la pareja generan también problemas en los hijos (problemas de conducta, depresión y problemas para alcanzar la intimidad en el futuro).

Situación social de las relaciones de pareja

Los medios de comunicación nos transmiten un mensaje que parece indicar que la forma de vivir mejor no es la pareja y de hecho así se va plasmando en la sociedad. Mientras que en los años 70 el 70% de los hogares americanos los ocupaba un matrimonio actualmente solamente son el 50%. Pero muchas otras cifras no son tan ciertas. Nos dicen, por ejemplo, que se divorcian más personas que se casan, lo que es falso, en nuestro país al menos. En el año 2000 se separaron un 30% del número de parejas que se casaron.

Se dan parejas de hecho y formas de relación muy largas, siendo “novios” y viviendo cada uno en su casa, compartiendo solamente el tiempo libre, son formas que permiten relaciones con un menor compromiso.

Podríamos estar tentados de atribuir estos procesos exclusivamente a la falta de preparación psicológica para afrontar los problemas y conflictos que son inherentes a vivir en pareja en el momento actual. Pero seguramente fenómenos sociales tienen explicaciones y orígenes sociales.

La sociedad marca la pareja que quiere o que necesita. No tenemos más que considerar la influencia de factores positivos como los avances de la mujer hacia la igualdad social con el hombre y su integración en el proceso productivo; y otros no tan positivos como la ideología hedonista, establecida para mantener un gran nivel de consumo, o la falta de apoyo social al desarrollo de la familia, que pone grandes dificultades laborales para el cuidado de los hijos, y que llevan a considerar tener descendencia como una carga insoportable, junto con otros elementos como las condiciones precarias de trabajo, que por una parte disuaden de establecer compromisos a largo plazo, como tener hijos o comprar un piso, y por otra establecen jornadas interminables que contribuyen de forma determinante a incrementar las barreras de comunicación en la pareja. Son todos factores sociales que configuran la forma de la pareja que se puede dar en nuestra sociedad.

Áreas de conflicto

Las áreas de conflicto afectan a todos los componentes que se han listado de la estructura de la pareja.

El poder

Teniendo en cuenta las responsabilidades: quien se encarga de hacer las cosas y quien decide lo que hay que hacer. Estas decisiones abarcan aspectos tan fundamentales como: Las finanzas, el cuidado de los hijos, las relaciones sociales, etc.

La intimidad

La intimidad se construye con una separación de la familia de origen, dando prioridad al otro en la autorrevelación y en la toma de decisiones. Por eso uno de los temas más conflictivos se da en las relaciones con la familia de origen,

La pasión, el afecto, la sexualidad

El amor va sustituyendo al enamoramiento, la pasión inicial va dando paso a la intimidad y al cariño, pero no por eso se puede perder la atracción que se siente por el otro como objeto y sujeto sexual.

Comunicación

Cuando se producen los conflictos y se enquistan se producen patrones de comunicación que perpetúan el problema y conducen finalmente a la separación.

Desencadenantes de los conflictos

En circunstancias normales las parejas, aunque no sean felices, se amoldan y no surgen los conflictos, estos aparecen cuando se dan circunstancias importantes de cambio, es decir, situaciones estresantes como:

Cambios laborales tanto negativos como positivos: paro, ascensos;

La jubilación. Enfermedades;

Problemas económicos,

La paternidad/ maternidad,

Cuando los hijos se van de casa o simplemente se hacen mayores y dejan más tiempo libre a la pareja.

Todos, positivos y negativos, son fuentes de estrés que exigen a la pareja poner en marcha sus habilidades de comunicación y de resolución de conflictos, además de la motivación para mantenerse juntos y la capacidad de reconocer las debilidades delante del otro y que el otro las reciba sin castigarlas.

Forma de los conflictos (Conductas)

En los conflictos se establecen formas de conductas que se hacen crónicas y agravan los problemas, algunos de ellos son:

Reciprocidad negativa.

El más problemático es cuando a una comunicación negativa se responde generalmente con otra comunicación negativa por parte del otro estableciéndose una reciprocidad en la negatividad que puede acabar en una escalada de violencia. Es la justicia del ojo por ojo.

Se discute acerca de la propia relación.

Uno de los métodos que se utilizan para resolver los problemas de comunicación es el empleo de la metacomunicación, es decir, reflexionar sobre la forma en que se está dando la comunicación. Por ejemplo, se dice “no me estás escuchando” para intentar que haya una escucha, pero el mensaje no verbal agresivo va acompañado, en general, por un componente no verbal agresivo, y el que responde lo hace al componente agresivo, lo que lleva a más discusiones, metiéndose en un círculo vicioso. En los matrimonios sin problemas contestan a la metacomunicación y no al componente emocional

La mujer ataca y el hombre evita o calla.

Este patrón se da cuando la mujer da respuestas hostiles mientras que el hombre se retira o no contesta, ante lo que la mujer incrementa su hostilidad porque no se solucionan los problemas. En esta escalada el hombre, quizás constitucionalmente tiene una reacción fisiológica más negativa y la aguanta menos.

PREDICTORES DEL DIVORCIO

PRIMERA SEÑAL

PLANTEAMIENTO VIOLENTO

Cuando una discusión se realiza con críticas y sarcasmo, que es una expresión de desprecio, la conversación ha tenido un planteamiento violento y terminará de modo inevitable con una nota negativa. Es una garantía de fracaso.

SEGUNDA SEÑAL

Los cuatro jinetes del Apocalipsis

Gottman en su investigación, describió con precisión predictores del mal funcionamiento de pareja. Debido a su gravedad los denominó como Los Cuatro Jinetes del Apocalipsis y se constituyen en los principales predictores del divorcio, a saber: Defensividad, Indiferencia, Crítica y Desprecio.

Defensividad: rígida actitud de defensa automática ante lo que es percibido como ataque, eludiendo nuestra cuota de responsabilidad en la construcción del conflicto y desconfirmando las percepciones del otro. Se recurre a las tácticas de negación, no admitir estar equivocado, buscar excusas, inventar explicaciones, responder con otra queja y/o contraatacar. Con todo lo anterior se está implícitamente culpando en forma indirecta a nuestra pareja e invalidando su queja. El mensaje que emitimos es: “El problema no soy yo”. Al tratar de anticipar ataques potenciales, podemos caer en un estado hipersensible y de moderada paranoia, sintiendo que el responsable del malestar es el otro.

 Indiferencia: en vez de emitir señales de estar atentos a la conversación, asumimos una postura evasiva de distanciamiento y superioridad consistente en desconectarse y replegarse en uno mismo, ignorando al otro como si no nos importara. Se recurre a las maniobras de poner cara inexpresiva, apartar la mirada, responder lacónicamente o mantenerse en total silencio. Con ello estamos implicando que hemos efectuado una condena previa en contra de nuestra pareja, desvirtuando su queja. Si sentimos que una situación es insoluble, probablemente creamos que la insensibilidad es la única salida o la menos destructiva. Usada de vez en cuando, esta táctica puede constituir una última defensa para no atacar. No obstante, empleada como norma, está reflejando un deseo de escapar más que un intento de aplacar los ánimos.

Criticismo: a diferencia de una queja, la crítica consiste en descalificaciones o ataques personales implacables y/o excesivos. Implica mucho más que una simple protesta por una conducta específica. Se trata de un atentado en contra de la otra persona, puesto que en el fondo es un juicio dirigido a su carácter y no a sus actos. Generalmente incluye las acciones de culpar y difamar, así como el uso del nunca y del siempre. Las críticas tienen un impacto emocional muy corrosivo, dejando al receptor avergonzado, disgustado, ultrajado y humillado.

 Desprecio: implica una ostensible falta de respeto, de mirar en menos al otro y/o de sentir aversión. Incluye el uso del sarcasmo y del humor hostil, poner cara de desprecio o los ojos en blanco en un gesto de resignación o bien fruncir el labio, señal universal de disgusto. La forma más evidente consiste en la ridiculización mediante la burla remedando y en el insulto directo («idiota», «puta»), aunque el lenguaje corporal puede reflejar grados aun peores de menosprecio. Similar al odio, el desprecio puede relacionarse con la indignación y la amargura, creciendo a medida que vamos almacenando y alimentando durante largo tiempo pensamientos negativos acerca de nuestra pareja. Fuera del rencor, también refleja un sentimiento de superioridad, donde se mira al otro con condescendencia, devaluándolo y considerándolo indigno.

 Estos cuatro mecanismos se van gestando desde los inicios de la relación,  agudizándose en períodos más vulnerables (como la llegada del primer hijo) y cada una de ellas sienta las bases para la siguiente, siendo el desprecio el más destructivo de todos. Se trata de factores que actúan como causa-efecto y que, en el fondo, implican que se ha efectuado un mudo veredicto de culpabilidad en contra del otro y lo que se le transmite es una sensación de rechazo, lo cual atenta contra la necesidad básica de sentirnos aprobados, aceptados y valorados por nuestra pareja. Si bien en ciertos momentos casi todos podemos habernos sentido rechazados y podemos haber incurrido ocasionalmente en algunos de ellos, la forma como se maneje esta situación determinará el nivel de daño que puede ocasionar.

 En otras palabras, las disputas no son negativas en sí mismas y dentro de una relación funcional nos deberíamos sentir lo suficientemente seguros como para discutir o protestar abiertamente. No obstante, si no nos sentimos escuchados ni considerados, algo que partió como una queja concreta puede transformarse en un ataque. Pero una pareja se tornará disfuncional y estará en riesgo de divorcio solamente cuando recurre sistemáticamente a dichas maniobras comunicacionales, si predominan las interacciones negativas al no ser capaces de salirse de la espiral de agresiones, si no logran manejar el enojo sin menospreciar al otro y cuando no se intentan acciones reparatorias.

Todos estos patrones de conductas pretenden la mayoría de las veces resolver el conflicto, pero no solamente no lo resuelven, sino que lo perpetúan y la propia interacción se convierte en el problema que lleva a la separación. No siempre los conflictos llevan a la ruptura. Se ha reportado un tipo de conflictos en los que el marido se enfada e inicia la discusión con ánimo de resolver el problema. Cuando se tiene éxito, la relación puede salir fortalecida,  en estos casos el conflicto vivido por los hijos no es negativo para ellos, incluso puede ser una ocasión para aprender a ser asertivos

TERCERA SEÑAL

Sentirse Abrumado

El naufragio de un matrimonio puede predecirse pues por los habituales planteamientos violentos y el hecho frecuente de que alguno de los dos se sienta abrumado a causa de la incesante presencia de los cuatro jinetes durante las discusiones. Aunque cada uno de estos factores puede predecir por sí solo un divorcio, lo general es que los cuatro coexistan en un matrimonio que no es feliz-

CUARTA SEÑAL

El lenguaje del cuerpo

El hecho de que una persona se sienta abrumada con frecuencia lleva al divorcio por dos razones. En primer lugar, indica que al menos uno de los cónyuges siente una grave tensión emocional al tratar con el otro. En segundo lugar, las sensaciones físicas que provoca el sentirse abrumado –aceleración del ritmo cardíaco, sudoración, etc.- imposibilitan cualquier conversación productiva capaz de solucionar un conflicto. Esta sobre estimulación del organismo durante una discusión es un sistema de alarma muy primitivo, cuando percibe que la situación es peligrosa-

Cuando las reacciones físicas de estrés se dan durante una discusión con la pareja, las consecuencias son desastrosas. Nuestra habilidad para procesar información queda reducida, lo cual significa que es más difícil prestar atención a lo que el otro está diciendo.

QUINTA SEÑAL

INTENTOS DE DESAGRAVIO FRACASADOS

Los intentos de desagravio son esfuerzos que realiza la pareja para mitigar la tensión durante una discusión, para frenar y poder así evitar que alguno se sienta abrumado.

Los intentos de desagravio dan resultado de acuerdo a la calidad de amistad entre marido y mujer.

SEXTA SEÑAL

MALOS RECUERDOS

Cuando una relación queda inmersa en la negatividad, no solo corre peligro el presente y el futuro de la pareja. También el pasado corre un riesgo. Los cónyuges que mantienen un punto de vista negativo sobre su pareja y su relación suelen reescribir su pasado, para peor

Forma de los conflictos (Pensamientos)

Atención selectiva.

Las parejas en conflicto solamente se fijan en las conductas negativas del otro y tienden a no ver o a disminuir la importancia de las conductas positivas.

Atribuciones.

La atribución del problema a determinadas causas se ve como un elemento necesario para su solución, pero si no se hacen las atribuciones correctas se asegura el conflicto. Por ejemplo cuando se echa buscan culpables o se achacan los problemas a malas intenciones que nunca se pueden probar o a elementos que no se pueden cambiar como la propia personalidad.

Expectativas:

Si aparece una discrepancia entre lo que creen los esposos que debería ser el matrimonio y lo que perciben que es, tanto en cualidad como en cantidad, los problemas están asegurados. Se plasma en frases como “Esto no tiene solución”. “Debería ser así”

Ideas irracionales:

Algunas ideas aparentemente normales pueden ser un foco de conflictos solamente por no ser conscientes de que lo que se piensa no es racional.  Algunas de estas ideas son: Estar en desacuerdo es destructivo de la relación, los miembros de la pareja deben ser capaces de averiguar los deseos, pensamientos y emociones del otro, uno debe ser un compañero sexual perfecto del otro, los conflictos se deben a diferencias innatas asociadas al sexo.

EL FINAL SE ACERCA

Existen cuatro etapas finales que señalan la muerte de una relación:

1. Considerar que los problemas matrimoniales son muy graves2. Hablar parece inútil. Cada uno intenta solucionar los problemas a solas.3. Empiezan a llevar vidas separadas4. Se sientan solos.

Cuando una pareja llega a la última etapa, uno de los cónyuges o ambos, pueden tener una aventura. Pero una relación extramatrimonial, es por lo general un síntoma de un matrimonio moribundo, no la causa. El final del matrimonio podía haberse predicho mucho antes de la relación extramatrimonial. A menudo las parejas comienzan a buscar ayuda para salvar su matrimonio cuando ya están inmersas en aguas turbulentas.

Los problemas incipientes pueden verse en:

1. Lo que los cónyuges se dicen el uno al otro ( la prevalencia de planteamientos violentos en las conversaciones, los cuatro jinetes y la negativa a aceptar consejo)

2. El fracaso de los intentos de desagravio3. Las reacciones fisiológicas (el hecho de sentirse abrumados)4. Los constantes pensamientos negativos sobre el matrimonio.

Cualquiera de estas señales sugiere una separación emocional, y en la mayoría de los casos el divorcio solo es cuestión de tiempo.

 LOS PROBLEMAS DE PAREJA EN EL DSM IV –TR

Problemas de relación

Los problemas de relación incluyen patrones de interacción entre miembros de una unidad relacional que están asociados a un deterioro de la actividad clínicamente significativo, o a síntomas de uno o más miembros de una unidad relacional, o a deterioro de la unidad relacional misma. Se incluyen los siguientes problemas de relación, porque con frecuencia son objeto de atención clínica por parte de los profesionales de la salud. Estos problemas pueden exacerbar o complicar el tratamiento de un trastorno mental o de una enfermedad médica en uno o más miembros de la unidad relacional, pueden ser el resultado de un trastorno mental o de una enfermedad médica, pueden ser independientes de otros trastornos presentes o pueden aparecer en ausencia de cualquier otro trastorno. 

Z63.7 Problema de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica (V61.9)

El objeto de atención clínica es un patrón de deterioro en la interacción que está asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica de un miembro de la familia.

Z63.8 Problemas paterno-fíliales (V61.20)

El objeto de atención clínica es el patrón de interacción entre padres e hijos (p. ej., deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina inadecuada) que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres o hijos.

Z63.0 Problemas conyugales (V61.1)

El objeto de atención clínica es un patrón de interacción entre cónyuges o compañeros caracterizado por una comunicación negativa (p. ej., críticas), una comunicación distorsionada (p. ej., expectativas poco realistas) o una ausencia de comunicación (p. ej., aislamiento), que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas en uno o ambos cónyuges.

F93.3 Problema de relación entre hermanos (V61.8)

El objeto de atención clínica es un patrón de interacción entre hermanos que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas en uno o más hermanos.

Z63.9 Problema de relación no especificado (V62.81)

El objeto de atención clínica se centra en los problemas de relación que no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados antes (p. ej., dificultades con los colaboradores).

Problemas relacionados con el abuso o la negligencia (abusos físicos y sexuales)

Este apartado incluye categorías que deben utilizarse cuando el objeto de atención clínica es un maltrato grave de una persona por otra utilizando el abuso físico, el abuso sexual o la negligencia. Estos problemas se incluyen porque son objeto de atención clínica frecuente entre las personas visitadas por los profesionales de la salud. 

T74.1 Abuso físico del niño (V61.21)

El objeto de atención clínica es el abuso físico de un niño.

T74.2 Abuso sexual del niño (V61.21)

El objeto de atención clínica es el abuso sexual de un niño.

T74.0 Negligencia de la infancia (V61.21)

El objeto de atención clínica es el descuido de un niño. 

T74.1 Abuso físico del adulto (V61.1)

El objeto de atención clínica es el abuso físico de un adulto (p. ej., dar una paliza al cónyuge, abusar de un progenitor anciano).

T74.2 Abuso sexual del adulto (V61.1)

El objeto de atención clínica es el abuso sexual de un adulto (p. ej., coacción sexual, violación). 

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica

Z91.1 Incumplimiento terapéutico (V15.81)

El objeto de atención clínica es el incumplimiento con un aspecto importante del tratamiento en un trastorno mental o en una enfermedad médica. Las razones del incumplimiento pueden deberse a las molestias que provoca el tratamiento (p. ej., efectos secundarios de la medicación), a su costo elevado, a decisiones basadas en juicios de valor personales o creencias religiosas o culturales sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, a rasgos de personalidad o a estilos de afrontamiento anómalos (p. ej., negación de la enfermedad) y a la presencia de un trastorno mental (p. ej., esquizofrenia, trastorno de la personalidad por evitación). Esta categoría debe usarse sólo si el problema es de gravedad suficiente como para merecer atención clínica independiente. 

Z76.5 Simulación (V65.2)

La característica de la simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulación puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra.

Debe sospecharse simulación si existe alguna de las combinaciones presentes:

1. Presentación de un contexto medico legal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una exploración médica).

2. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.

3. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito.

4. Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad

La simulación difiere del trastorno facticio en que existe un incentivo externo para la producción de los síntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio. La evidencia de una necesidad intrapsíquica para mantener el papel de enfermo sugiere un trastorno facticio. La simulación se diferencia del trastorno de conversión y de otros trastornos somatomorfos por la producción intencionada de síntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulación (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conversión) los síntomas no ceden por sugestión o hipnosis.  Z72.8 Comportamiento antisocial del adulto (V71.01)El objeto de atención clínica es un comportamiento antisocial del adulto que no se debe a un trastorno mental (p. ej., trastorno disocial, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno del

control de los impulsos). Los ejemplos incluyen el comportamiento de algunos ladrones profesionales, chantajistas y traficantes de sustancias ilegales.  Z72.8 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (V71.02)El objeto de atención clínica es un comportamiento antisocial en el niño o el adolescente que no es debido a un trastorno mental (p. ej., trastorno disocial o trastorno del control de los impulsos). Los ejemplos incluyen actos antisociales aislados de los niños o adolescentes (no un patrón de comportamiento antisocial). 

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica

R41.8 Capacidad intelectual límite (V62.89)

El objeto de atención clínica está asociado a una capacidad intelectual límite, esto es, a un CI entre 71 y 84. El diagnóstico diferencial entre la capacidad intelectual límite y el retraso mental (CI de 70 o inferior) es especialmente difícil cuando coexisten otros trastornos mentales (p. ej., esquizofrenia). 

R41.8 Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (780.9)

El objeto de atención clínica es un deterioro de la actividad cognoscitiva, demostrado objetivamente, a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales de esa edad. Los individuos con este déficit pueden tener problemas para recordar nombres o citas y experimentar dificultades para solucionar problemas complejos. Esta categoría sólo debe usarse tras haber determinado que el deterioro cognoscitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o a una enfermedad neurológica. 

Z63.4 Duelo (V62.82)

El objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen: 

1. la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.2. pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.3. preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.4. inhibición psicomotora acusada.5. deterioro funcional acusado y prolongado.6. experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

 Z55.8 Problema académico (V62.3)

El objeto de atención clínica es un problema académico que no se debe a un trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atención clínica independiente. Un ejemplo es la existencia de un patrón gradual de fracaso o la presencia de pocos logros significativos en una persona con una capacidad intelectual adecuada en ausencia de un trastorno del aprendizaje o de la comunicación o cualquier otro trastorno mental que pudiera explicar el problema.  

Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica

Z56.7 Problema laboral (V62.2)

El objeto de atención clínica es un problema laboral que no se debe a un trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer una atención clínica independiente. Los ejemplos incluyen la insatisfacción laboral y la incertidumbre sobre la elección profesional. 

F93.8 Problema de identidad (313.82)

El objeto de atención clínica es la incertidumbre sobre los múltiples aspectos relacionados con la identidad, como son los objetivos a largo plazo, elección de profesión, patrones de amistad, comportamiento y orientación sexuales, valores morales y lealtades de grupo.  

Z71.8 Problema religioso o espiritual (V62.89)

El objeto de atención clínica es un problema religioso o espiritual. Los ejemplos incluyen el malestar que implica la pérdida o el cuestionamiento de la fe, los problemas asociados con la conversión a una nueva fe, o el cuestionamiento de los valores espirituales que pueden o no estar necesariamente relacionados con una iglesia organizada o con una institución religiosa.  

Z60.3 Problema de aculturación (V62.4)

El objeto de atención clínica es un problema relacionado con la adaptación a diferentes culturas (p. ej., problemas educativos relacionados con la emigración).  

Z60.0 Problema biográfico (V62.89)

El objeto de atención clínica es un problema asociado con una etapa del desarrollo o con otras circunstancias de la vida que no se debe a un trastorno mental o que, si es debido a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atención clínica independiente. Los ejemplos incluyen problemas asociados con la incorporación al colegio, el abandono del control de los padres, el comienzo de una nueva profesión y los cambios relacionados con el matrimonio, el divorcio y la jubilación.  

MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA

MODELOS EXPERIMENTALES COGNITIVOS-CONDUCTUALES

Una tasa baja de intercambios mutuos de gratificaciones, explica y predice la sensación subjetiva de malestar y quejas dentro de la relación de pareja.La satisfacción o el conflicto dentro de la relación de pareja, será función directa de la tasa de intercambios positivos y negativos: la escasez de intercambios positivos y el

aumento de los negativos harán reducir el grado de atractivo que sentimos hacia la pareja.

2- "DÉFICIT EN LAS ESTRATEGIAS PARA PRODUCIR CAMBIOS EN EL OTRO"Las parejas en conflicto no sólo son diferentes en cuanto a la tasa de intercambio que experimentan (intercambio positivo y negativo), sino que, además, se diferencian en cuanto a su capacidad de resolver problemas y de llevar a cabo los cambios que desean producir, uno en el comportamiento del otro.Según este modelo, aquellas parejas que entran en conflicto, lo hacen, no porque tengan que afrontar más problemas que las armoniosas, sino que poseen menos habilidad para resolver y afrontar tales problemas de una manera eficaz, de modo que se produzcan cambios en el comportamiento propio y en el del otro.Se sabe, por ejemplo, que las parejas propensas a desarrollar patrones conflictivos, se centran más en tácticas decontrol aversivo (castigo y refuerzo negativo) para producir los cambios en el otro, lo cual es totalmente erróneo.

3- "RECIPROCIDAD"Las parejas armoniosas se distinguirán de las clínicas no solamente en las tasas de intercambio de refuerzos y de castigos, sino en la relación existente entre los refuerzos iniciados por parte del marido y los iniciados por parte de la mujer.Se ha sugerido que la reciprocidad en intercambios positivos sería una característica central y básica en la interacción de las parejas armoniosas.La reciprocidad de elementos punitivos, sobre todo si se analiza un período de tiempo largo, es más característica en las parejas clínicas que en las armoniosas.

4- "ELEMENTOS COGNITIVOS"Excluir las variables cognitivas en el estudio de parejas es insostenible. Es decir, a menudo, las conclusiones que uno de los miembros de la pareja saca de la conducta del otro constituyen el problema principal, más que dicha conducta en sí misma.En una pareja, es imprescindible el respeto mutuo, la confianza, la tolerancia, la paciencia, la empatía (capacidad de ponernos en el lugar del otro) y la admiración.También hay que tratar de comprender al otro, más que juzgarlo, aceptándolo tal como es y no como nos gustaría que fuese, aplicar grandes dosis de sentido del humor y, lo más importante, quererse muchísimo.

MODELO ESTRUCTURAL DE LA INTERACCION MARITAL

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

En toda familia, no importa la forma o su estructura, deben satisfacerse ciertas condiciones mínimas de funcionamiento entre las cuales se encuentran, como más significativas, las siguientes:1. La predictibilidad de las vidas de sus miembros.2. La coordinación de las actividades familiares.3. La creación de unos niveles de exigencia.4. La creación de un clima de buena comunicación y apoyo recíproco través de suUna pareja y una familia se definen a través de su comunicación –verbal y no verbal- más que, solamente, a través del parentesco biológico o legal, como sería el caso de un acercamiento estructural a las parejas y familiasDesde el acercamiento comunicacional se considera que las familias deben manejar o controlar constantemente sus definiciones de sus relaciones y deben renegociar estas definiciones relacionales de tiempo en tiempo

CINCO HIPÓTESIS PRINCIPALES.

PAREJAS FELICES PAREJAS INFELICES

- Las parejas infelices son significativamente más rígidas e inflexibles en sus modelos de comunicación que las parejas felices.

- Las parejas infelices expresan entre ellas significativamente más negatividad en la comunicación verbal y no verbal que las parejas felices.

- Aunque no existan diferencias significativas en la reciprocidad de los mensajes positivos en las parejas felices e infelices, las parejas infelices son significativamente más proclives hacia los mensajes negativos recíprocos que las parejas felices.

- Las parejas infelices se caracterizan por la asimetría en la predictibilidad.- Las parejas infelices tienen más problemas de comunicación con sus hijos y tienen una

mayor acumulación de conflictos y desencuentros no resueltos que las parejas felices

En nuestros días el afecto, la comunicación y el apoyo son los pilares sobre los que se sustentan las relaciones de pareja y las relaciones familiares.

MODELOS COGNITIVOS

A) EL MODELO DE ELLIS (1987):

     Este modelo distingue entre insatisfacción de pareja (I.P) y perturbación de pareja. (P.P). Uno o ambos miembros de la pareja, a partir de ciertas experiencias personales (modelos familiares de sus padres como pareja, otros modelos sociales, historia de relaciones de pareja anteriores, etc) desarrolla una serie de expectativas no realistas sobre como tiene que funcionar una pareja (MITOS) y/o bien lleva a la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja" (I.P) A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación de pareja (P.P); esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional (creencias irracionales implicadas serían: (1) Exigencia de trato justo: "Tu no deberías actuar como lo haces porque está mal o amenazas mi autoestima" y (2) Catastrofismo: "Si se expresan las cosas que me insatisfacen de la relación puede ocurrir algo horrible y no debo hacerlo". Ambas creencias irracionales producirían un estado de perturbación de la pareja (P.P), en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro (menos gratificación o refuerzo, mas conducta de "castigo") y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva). El resultado final de todo el proceso sería que la conducta de cada miembro produciría un feedback que es distorsionado cognitivamente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.

B) EL MODELO DE BECK (1988):

La relación de pareja suele pasar por dos fases generales: (1) "Enamoramiento": en general se trata de una relación íntima sin apenas problemas prácticos, donde se activan una serie de creencias y expectativas románticas (MITOS, fase de "Idealización de la relación") y (2) "Cotidianidad": se produciría una frustración de expectativas y creencias románticas ("Desilusión"), irrumpirían una serie de problemas prácticos (hijos, finanzas, toma de decisiones, etc) y se "activarían" el "Pacto matrimonial" (Perspectivas personales, supuestos personales o esquemas cognitivos latentes; que mientras más egocéntricos sean, mas disfunción van a generar). Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a dos contenidos temáticos: (1) Interés afectivo y (2) Valoración personal. Se habrían desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales) y otras experiencias (p.e historia de pareja). La conducta de cada miembro de la pareja lo podría activar, y esa activación produciría una serie de

distorsiones cognitivas que llevaría a una serie de círculos viciosos de estilos personales de relación inflexibles, sobretodo en tres áreas: comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas.

- MODELO DE ELLIS (1987):

HISTORIA PERSONAL DE CADA MIEMBRODE LA PAREJA (1)-------

EXPECTATIVAS NO REALISTAS (MITOS).

INCOMPATIBILIDAD (2)-Modelos parentales

-Otros modelos

-Historia de la pareja

RELACIÓN ACTUAL DE LA PAREJA (3) -------------

DESEOS NO SATISFECHOS (4)

** INSATISFACCIÓN DE PAREJA (5)IP

CREENCIAS IRRACIONALES (6)

B-1: Justicia : "Tu no debes actuar como lo haces porque amenazas mi autoestima""Es horrible que lo hagas...no lo soporto...eres despreciable"

B-2: Catastrofismo: "Si se expresan las insatisfacciones puede ocurrir algo horribley no se debe hacer"

CONSECUENCIAS : PERTURBACIÓN DE LA PAREJA (P.P) (7) **

C-1 : Ira irracional/ Inhibición asertiva

C-2 : Ansiedad/ Inhibición asertiva

CIRCULO VICIOSO :

SUJETO-1 : Acontecimiento (A)----- Creencia irracional (B)---- Consecuencia (C)

SUJETO-2 : Acontecimiento (A) - Creencia irracional (B) -------- Consecuencia (C)

-MODELO DE BECK (1988) :

HISTORIA PERSONAL DE CADAMIEMBRO DE LA PAREJA

(1)--------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS/PERSPECTIVASPERSONALES LATENTES (2)

.Modelos familiares

Egocentrismo : Interés afectivo /Valoración persona

.Identificación con los modelos

.Historia de la pareja

RELACIÓN ACTUAL DE PAREJA COMOCONJUNTO DE ACONTECIMIENTOSACTIVADORES (3)

DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

.Conducta de cada cónyuge                               .Abstracción selectiva

.Fases de la relación:                                           .Polarización

-Enamoramiento                                                 .Sobregeneralización, etc.

"Intimidad sin problemas prácticos.

Idealización-Mitos"

-Cotidianidad

"Frustración de expectativas y creenciasrománticas (desilusión)

Irrupción de problemas prácticos (hijos, finanzas, tomade decisiones.)

Activación del sistema primitivo de significados: Pacto matrimonial

o perspectivas personales"

CÍRCULOS INTERACTIVOS DISFUNCIONALES: ESTILOS PERSONALES DE RELACIÓN RÍGIDOS (5).Comunicación.Expresión afectiva

.Resolución de problemas

SUJETO-1 : Acontecimiento---------- Pensamiento automático/Significado personal---- Emoción y conducta

SUJETO-2 : Emoción y conducta ---- Pensamiento automático/Significado personal ---Acontecimiento

MODELO SISTEMICO

La familia como sistema, lo que implica explicar como una unidad interactiva, como un “organismo vivo” compuesto de distintas partes que ejercen interacciones recíprocas.

Del mismo modo, podemos considerar a la familia un sistema abierto construido por varias unidades ligadas entre sí por reglas de comportamiento.

Subsistema conyugal

Los componentes individuales, el esposo y la esposa, y la relación que entre ellos

se genera forman juntos una unidad más compleja, denominada subsistema conyugal

El sistema conyugal se construye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la interacción expresa de construir una familia. Posee tareas y funciones específicas vitales para el buen funcionamiento del grupo.

Según el fundador de la teoría estructural sistémica, Salvador Minuchin, la familia puede verse como un sistema que opera y tiene las siguientes características:

• Su estructura es la de un sistema socio cultural abierto; siempre en proceso de transformación.

• Se desarrolla en una serie de etapas marcadas por las crisis que la obligan a modificar su estructura, sin perder por ello su identidad

• Es capaz de adaptarse a las circunstancias cambiantes del entorno modificando sus reglas y comportamientos para acoplarse a las demandas externas.

Crecimiento familiar:

• Biológico: La familia tiene como función prioritaria la perpetuación de la especie

• Psicológico: Ofrece la interconexión socio afectiva, pues crea los vínculos de interdependencia

requeridos para satisfacer las necesidades individuales

• Social: Facilita la transferencia de valores, creencias y costumbres, así como la transmisión de habilidades que ayudan al crecimiento.

• Económicos: Permite la diferenciación y la previsión de necesidades materiales.

Tres conceptos importantes para comprender el funcionamiento de la familia:

• La familia en constante transformación: El sistema familiar está en constante cambio porque se acopla a los distintos momentos de desarrollo por los que atraviesa.

Para transformarse, todo sistema requiere de dos fuerzas aparentemente contradictorias:

o La capacidad de transformación, que lleva al cambio

o La tendencia a la homeostasis, que mantiene la constancia

• La familia como un sistema activo y autorregulado: Los sistemas crean, a través de múltiples interacciones, una serie de reglas que configuran su estructura.

Éstas se modifican por ensayo y error, pero se mantienen constantes en el tiempo, de modo que cada uno de los individuos que forman el sistema sabe qué está permitido y qué está prohibido y sabe cuándo y qué debe hacer para hacer aceptado por otros.

•La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: La familia justa y modifica su estructura al entrar en contacto con los suprasistemas en que participa. Para Ochoa de Alba, “de un conjunto de personas, relacionadas entre sí, que forman una unidad frente al medio externo”

Propiedades de la familia como sistema.

•Totalidad: El comportamiento de todo sistema familiar no puede ser explicado como la suma de la conducta de sus miembros.

• Causalidad circular: Las relaciones entre los miembros del sistema se presentan en forma repetida y recíproca, de modo que pueden ser observadas como pautas de interacción.

• Equifinalidad: Un sistema puede alcanzar el mismo resultado final partiendo de condiciones iniciales diferentes.

• Jerarquías: Todo sistema se establece con base en la organización de las diferencias entre los individuos.

• Triangulaciones: Con éste termino nos referimos a las relacione duraderas formadas entre algunos miembros del sistema, en los cuales dos personas de diferentes subsistemas (padre e hijo, por ejemplo) se unen contra otra del sistema la madre o la hija).

• Alianzas: Son relaciones construidas, pero menos duraderas y en general producen beneficios al sistema.

• Centralidad: Se observa generalmente cuando un miembro ocupa un espacio emocional mucho

mayor que los otros integrantes del sistema.

• Reglas de relación: Las formas de interacción constantemente generan reglas

de comportamiento que dan una estructura estable al sistema.

El ciclo vital de la familia.

Para Cartes yMcGoldrick, los hechos nodales de esta transformación cíclica del sistema familiar son la relación de noviazgo, el matrimonio, la crianza de los hijos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún miembro de la pareja. La crisis produce transformaciones adaptativas ligadas a los cambios del entorno y a los del desarrollo de los miembros del grupo familiar. En ocasiones existen ciclos que o se ajustan, ya sea porque el ciclo de la pareja se interrumpió por una separación, divorcio o la muerte prematura de uno de los cónyuges o porque la pareja no tuvo hijos, o éstos nacieron con mucho tiempo de diferencia.

En tal caso, esta familia será clasificada como “de dos generaciones”.

Enamoramiento y noviazgo

La relación de pareja inicia cuando dos individuos distintos, que pertenecen a diferentes grupos sociales, se separan de su grupo original con la intención de formar un nuevo sistema.

Para que una pareja tenga posibilidades de desarrollarse es necesario que tanto el como ella se encuentren diferenciados de su grupo familiar, es decir que sean autónomos y autosuficientes.

Matrimonio

La relación de pareja es formalizada mediante el contrato el matrimonio; sin embargo, algunas parejas se unen con el solo acuerdo de sus voluntades, haciendo esta unión tan formal y duradera como esta.

Es común una primera crisis de pareja, generada por la diferencia entre las expectativas que ambos tenían durante el noviazgo y la realidad que conlleva la convivencia marital diaria.

Esta diferencia obedece a procesos de idealización presentes durante el noviazgo.

Llegada de los hijos

Influye fuertemente en la relación conyugal, pues requiere que ambos miembros de la pareja aprendan los nuevos papeles de padre y madre.

Los hijos deben gozar de libertad para crecer, pero ejercerán mejor ese derecho si tienen un mundo seguro y predecible, que les ofrece la seguridad necesaria para explorarlo.

Hijos adolescentes y adultos

La llegada de un segundo hijo provoca cambios en el sistema familiar, pues aumenta su complejidad al instaurarse un nuevo subsistema: el fraterno.

Recordaremos que el problema de uno de los integrantes de la pareja no sólo es percibido por el que recibe directamente la conmoción, sino que ambos la viven y experimentan en relación con

la cercanía afectiva que hace de la pareja una totalidad organizada.

Vejez y jubilación

Cuando los jóvenes se emancipan y dejan el hogar paterno, la pareja vuelve al inicio del ciclo.

El modelo de terapia familiar sistémica se desarrolla durante la década de 1950, cuando el interés de los investigadores clínicos se mueve de las variables intrapsíquicas a las variables interpersonales.

EVALUACION DE LA PAREJA

La primera entrevista en Terapia de Pareja

La primera entrevista de una pareja comienza con el llamado telefónico, interesa saber datos tales como, quien llama, como se produjo la referencia, quién buscó al terapeuta. Las primeras preguntas proporcionan antecedentes precoces que dejan entrever expectativas, distinciones y significaciones de cada uno de los miembros de la pareja. La forma como el terapeuta, desde la llamada telefónica organiza la primera entrevista, (quién viene, tipo de sesión, revelación de información previa) puede evitar complicaciones y malos entendidos posteriores)Esta entrevista se diferencia de las entrevistas individuales y familiares. Las entrevistas individuales en general y en forma casi natural se centran, por lo menos al principio, en el mundo interno y en la psicología individual de los cónyuges, y solo en forma posterior aparecen los aspectos relacionales. En las primeras entrevistas con familias en cambio, lo relacional se presenta desde la partida y los mundos internos se invisibilizan durante un tiempo. En las entrevistas de pareja hay un constante medio juego entre los aspectos relacionales y los individuales, con un énfasis en lo relacional. Las parejas con mayores problemas son las más propensas a centrarse en los juicios y van a conducir las interacciones de un nivel a otro en forma constante, lo cual podría llegar a ser un problema importante para la terapia si esta no es conducida adecuadamente hacia el proceso. Por otro lado la posibilidad de participar en triangulaciones disfuncionales con la pareja es posible y frecuente, así como la co- inducción a las atribuciones, a los juicios de valor y a dirimir lo justo o no de las posiciones de ambos cónyuges. En este último punto las concepciones socioculturales y los modelos de causalidad del contexto hacen que las parejas consultantes tengan un modelo de solución centrado en la razón y el terapeuta es el designado a encontrarla.Etapas:Con fines didácticos y de organización del tiempo es útil dividir la 1° entrevista en tres tiempos

Tiempo 1 :Antecedentes y motivo de consulta Tiempo 2: Despliegue del problema y de los recursos de la pareja Tiempo 3: Devolución, cierre y organización del proceso terapéutico

Antecedentes y motivo de consulta

Existen tres clases de antecedentes que son útiles conocer desde la partida, esto es; los antecedentes generales, la construcción de la consulta y algunos datos básicos sobre la historia de la relación y de las familias de origen. Los antecedentes generales sobre tipo de relación, edad, n° de hijos, nacimientos recientes, profesión o estudios, tipo de trabajo y quienes viven en la casa, nos orientará sobre posibles conflictos. La construcción de la consulta se refiere a la forma como la pareja tomo la decisión, quién lo planteo, quien se consiguió el nombre del terapeuta, si hay acuerdo en venir, si alguno viene obligado, cuales son las presiones contextuales al consultar, cuales fueron los elementos gatillantes de laintención de consultar y finalmente cuales son los sentimientos mas movilizadores de la consulta. La historia de la relación se refiere a la

historia de transiciones y sucesos. Las transiciones están relacionadas con el proceso paulatino de paso de una etapa a otra del ciclo vital con sus respectivas crisis y tareas. Los sucesos son eventos los cuales ocurren de improviso y ponen a la pareja en situaciones de crisis (cesantía, duelos, infidelidades).Tanto las transiciones como los sucesos pondrán a la pareja ante sus recursos y fragilidades y de este equilibrio dependerá como la pareja afronte la crisis. En la historia familiar interesaran si los padres están vivos o no, separados o no y el número y posición de los cónyuges dentro de los hermanos. En estos dos últimos items se preguntaran datos generales a través del genograma para orientación del terapeuta y más adelante o en otras sesiones se podrán recabar mas detalles sobre aspectos transgeneracionales como diferenciación de la familia de origen o conflictos con las lealtades familiares.En esta etapa el terapeuta va haciendo las teniendo las primeras percepciones sobre la pauta relacional y el clima emocional (quien toma la iniciativa, respeto de los tiempos y espacios del otro en la conversación) y sobre las señales corporales del clima emocional (posición de uno respecto del otro, contacto visual y físico, actitudes corporales, naturaleza del rostro)En esta fase se preguntará sobre el motivo de consulta a ambos cónyuges y seevaluarán las coincidencias y divergencias. Ya en los primeros minutos de la sesión se percibirá el clima emocional imperante y al naturaleza de la relación. Habrá parejas que vienen juntas (contigo), aquellas que vienen a separarse o a dejar al otro en terapia (sin ti) yfinalmente aquellas parejas que están en una postura ambigua ante la relación y con la pretensión de que el terapeuta cambie al otro y están centradas fundamentalmente en el juego emocional disfuncional (ni contigo ni sin ti). (S.Bernales, comunicación personal)La etapa del ciclo vital en que esté la pareja nos orientará hacia algunas hipótesis sobre cierta naturaleza de los conflictos. Por ejemplo las parejas que tengan menos de cinco años de matrimonio tal vez tengan problemas con la diferenciación de las respectivas familias de origen, las parejas que están en el nacimiento del primer hijo tal vez consulten por una infidelidad del marido, las de edad media con hijos adolescentes tendrán problemas de crisis de identidad y cuestionamiento del vínculo y aquellas con hijos grandes que están en proceso de irse, tal vez consulten por soledad y un amor vacío.

Despliegue del problema y de los recursos de la parejaDespliegue del problema. Una vez comunicado el motivo de consulta, la pareja con la ayuda del terapeuta comenzará a desplegar el problema y aparecerán, el humor básico, los contenidos del problema, las pautas relacionales y los sentimientos involucrados.Las parejas vienen a terapia en general después de intentar soluciones propias, de familiares y amigos y de algún tipo de consejería. La tensión emocional es alta y la pareja traerá a sesión su propio humor básico, algunas tendrán mucho que contar y cada uno de los cónyuges tratará de explayarse para desplegar su particular narrativa oficial del problema y su propia atribución de significaciones. Otras parejas tendrán un humor básico más sombrío lleno de silencios y desesperanzas. La adecuada percepción del humor básico por el terapeuta en los primeros minutos puede orientar la forma de conducir la sesión y las intervenciones terapéuticas necesarias. Un riesgo de esta etapa de la entrevista es que el terapeuta se deje cautivar por los contenidos de tan variados e importantes temas y se quede solo en el contenido, perdiendo de vista el proceso relacional. No quiero decir aquí que el contenido no sea relevante, si lo es, pero solo en la medida que ilumina el proceso. Si la sesión se centra en el contenido, ésta se transformará en una secuencia repetitiva de quejas y defensas, de peticiones al terapeuta de dirimir, de confusión y sensación de que la entrevista va a la deriva. La consecuencia negativa de esto para la terapia, es que en este clima de sesión con rapidez puede aparecer el juicio de valor y lo que es mas serio es que este juicio provenga del terapeuta.

Los terapeutas debemos centrarnos en el proceso. Entendemos por proceso una clase de interacción de un nivel recursivo superior que da cuenta de cómo se organizan las pautas de relación, con sus respectivos contenidos repletos de atribuciones y significados, las emociones correspondientes y como este devenir cursa en una determinada temporalidad. Así proceso y contenido no se oponen sino que pertenecen a niveles lógicos diferentes. Esto es, el proceso contiene al contenido y al emocionar. Así el error frecuente del terapeuta es centrarse solo en el contenido, en las atribuciones y en la inevitable consecuencia del juicio de valor. Si el contenido se ve a la luz del proceso podemos entender entonces como se organiza la atribución de significados, que pautas de relación se despliegan y como es el emocionar de esta danza. Permitir que esto pase es el rol del terapeuta en esta primera entrevista y en todas las sesiones. Si esto no ocurriera las conversaciones desplegadas en sesión no se diferenciarían en nada de las conversaciones infructuosas tenidas ya muchas veces entre la pareja o con terceros no expertos. (familia,amigos, consejería). Con esto no quiero decir que estas conversaciones no sirvan, sirven para soluciones a conflictos de menor complejidad que en general se resuelven en esas instancias y estas parejas no llegan a terapia. Cuando las parejas consultan al terapeuta es por que esperan que el terapeuta los ayude a abordar el problema desde una nueva mirada ya que las intentadas han fracasado. En general esta nueva forma requiere de una perspectiva de un nivel lógico superior.Que las parejas puedan experimentar el proceso requiere que ellos salgan de “las trampas del contenido” y puedan mirar y vivenciar la relación y los conflictos de una perspectiva de otro nivel lógico, desde la perspectiva del proceso. Solo al hacer esto, es decir al mirar las pautas, sus reglas y la organización involucrada y el emocionar relacionado, las parejas podrán encontrar una nueva forma de interactuar y sentir.La forma como los terapeutas conduzcamos esta entrevista permitirá que el problema se despliegue ya en esta primera sesión de una manera diferente. En esta etapa son relevantes dos clases de preguntas: las preguntas circulares y las preguntas por las emociones.

Las preguntas circulares. En la tradición de la terapia sistémica estas preguntas son claves para mirar el proceso. Se refieren a preguntar por las pautas en forma directa o cruzada a cada miembro de la pareja, de la forma: ¿Qué hace Ud. cuando eso ocurre¿Quién hace que a quién?, ¿Cuándo Ud. hace eso que hace él?..¿Que hace ella?.Al preguntar reiteradamente por la pauta aparecerán la organización y las reglas.

Las preguntas por las emociones. Consiste en conocer cual es el emocionar tras las pautas y contenidos. Se refiere a preguntas de la forma. ¿Qué siente Ud. cuando el o ella dice eso …o hace eso?¿ Que cree Ud. que el o ella siente cuando Ud. dice o hace eso?.Al preguntar reitereradamente sobre el emocionar, hay una conciencia de ambos cónyuges sobre el emocionar propio y del otro. Aparecen la pena, la rabia y el miedo y se hacen concientes el dolor, el abandono, el desamparo y la ofensa. En una pareja las más de las veces uno se queja y critica y el otro se defiende y contraataca o se retira o huye. Si nos quedamos solo en el contenido habrá una escalada de atribuciones negativas y descalificaciones y la pareja dejará de escucharse para caer en la desesperanza y la frustración. Al hacer preguntas circulares comenzará a develarse la pauta y su repetición.Al hacer preguntas por las emociones se podrá hacer escuchar al que huye y podrá hacer al que crítica contactarse con sus fragilidades tras la rabia. Si a esto agregamos una comprensividad significativa sobre como se construyó el conflicto (ruido significativo, esto es: familia de origen, diferenciación u otros modelos de significados) estaremos en pleno proceso terapéutico.Cuando se despliegue el problema será rol nuestro permitir que estas conversaciones sean posibles, no obstante en general no es tan fácil conocer qué tipo de interacciones están ocurriendo. En las conversaciones centradas en el contenido, las conversaciones están centradas en y hacia el terapeuta en vez de entre la pareja, hay interrupciones, nadie se escucha, se pasa de un tema a otro, hay sentimientos de confusión y

frustración. Hay descalificación y juicios de valor. Los terapeutas nos ponemos inquietos, incómodos físicamente nos ponemos controladores y autoritarios, nos triangulamos y aparecen los juicios de valor. La sensación general es que la sesión no va para ninguna parte. Cuando las conversaciones cambian hacia una forma centrada en el proceso aparece la interacción entre los cónyuges, cambia el clima emocional hacia las emociones desplegadas y su inicio lo marca el “silencio terapéutico” aparecen espacios de silencios reflexivos, los miembros de la pareja se contactan con sus emociones y fragilid ades y el terapeuta comienza a vislumbrar lo que esta ocurriendo, está más callado y reflexivo. En este momento estamos en terapia.Recursos de la pareja. Una vez desplegado el problema y cuando ya hayamos hecho una lectura del proceso y del clima emocional es necesario buscar los recursos de la pareja. En general hay tres preguntas que pueden conducir la conversación en ese sentido: ¿Qué le gustó al uno del otro cuando se conocieron?, ¿Qué es lo que ha mantenido esta relación a pesar de las dificultades?, ¿Qué es lo rescatable de esta relación?. En las parejas difícileshay distorsión negativa de la memoria y no es fácil mantener la conversación en losrecursos. La observación y devolución de información no verbal que refleje respeto,consideración y cuidados puede mostrar a la pareja recursos no suficientemente vistos o valorados.

Devolución, cierre y organización del proceso terapéuticoEl objetivo central de una primera sesión es iniciar la creación de una alianza terapéutica, bosquejar algunas hipótesis y organizar formalmente la terapia.Tal vez uno de los aspectos más difíciles en terapia además de leer el proceso sea cuando y cómo devolver lo que uno lee. La oportunidad de lo anterior en general está relacionada con el vínculo y la alianza establecida con la pareja. Los errores por apresuramiento e interpretaciones precoces solo retardarán la co-construcción de dicha alianza. Un aspecto importante a considerar tanto en el despliegue del problema , como en la devolución es tener un diagnóstico aproximado de cuan seguro es que los cónyuges expongan sus fragilidades ante el otro. Si existe una relación abusiva la información sobre el otro puede ser utilizada por el cónyuge abusivo para descalificar e intimidar. Así es aconsejable conocer cuanta intimidad es posible desplegar en las sesiones, por lo menos durante el primer tiempo de la terapia.La devolución considera tres aspectos: el clima emocional en sesión, intervención en las pautas relacionales y proposición y apertura a nuevas posibilidades de significadosEl clima emocional se refiere tanto a los aspectos de la pareja en relación con el terapeuta, como del clima entre los miembros de la pareja. Los terapeutas para conocer loque ocurre en una interacción, recurrimos a leer los climas. Estos probablemente son la percepción emocional que nos dejan las coreografías del sistema terapéutico. Es decir lo que nos ocurra emocional y físicamente servirá para tener algún nivel de percepción del clima emocional de la sesión. Así cuan tensos, activos, aburridos o controladores nos pongamos, lo que junto a las percepciones sobre sentimientos de pena, rabia, o miedo desplegados en sesión nos orientarán hacia la naturaleza del clima emocional. La percepción y devolución total o parcial de como hayamos observado las interacciones emocionales de la pareja, cuales han sido las emociones desplegadas, el contacto visual, las cercanías y contactos físicos, darán cuenta de diversos aspectos sobre el vínculo.

.La intervención en las pautas relacionales darán a la pareja la posibilidad demirar las interacciones en que están atrapados, lo repetitivo y lo ineficiente de estas para resolver el problema y la forma como estas se ligan con las emociones de cada miembro de la pareja. Más que devolver concretamente las pautas relacionales percibidas por el terapeuta, se intervendrá en ellas para que se develen, ya sea, a través del trabajo con los sentimientos y/o con el uso de símbolos y metáforas aportadas por cada miembro de la pareja. Aquí el terapeuta podrá devolver según su criterio algunos elementos de la

interacción observada que inciden en el pronóstico, tales como el nivel de crítica, defensividad, desprecio, inexpresividad emocional e intentos de reparación. Es importante destacar la importancia de los recursos y sentimientos positivos con que la pareja cuenta para la resolución de los conflictos más que devolver explicaciones basadas meramente en el ámbito de lo racional.Otro aspectos a considerar aquí son cuan válida es la interlocución, cual es lalegitimidad que cada miembro de la pareja le otorga al otro, cual es el nivel de intimidad, pasión y compromiso observados..Proposición y apertura a nuevas posibilidades de significados . A veces ya en esta primera sesión el terapeuta podrá establecer algunas relaciones de significado que le den sentido a las pautas del proceso y a las emociones involucradas. Estas relaciones de significado se pueden establecer desde varios modelos teóricos como son por ejemplo, la familia de origen, el nivel de diferenciación, las lealtades familiares y el contexto donde se han desplegado ciertas narrativas familiares. Este “dar sentido” o “otorgar ruido significativo”, permite a la pareja mirar desde otra perspectiva las pautas y las emociones,es como si al observar el despliegue de sus propios dramas y narraciones, estas nuevas significaciones pueden tener el efecto de una experiencia emocional correctiva, modificar la pauta relacional y producir alivio y esperanza.Propuesta terapéutica. Se le plantea a la pareja organiza r el proceso en al menos dos etapas. Una primera de evaluación (e intervenciones), con los objetivos de tener más información sobre del proceso relacional y eventualmente sobre la historia en relación con las familias de origen. Permitirá además conocer el real interés de la pareja en la terapia, el cumplimiento en la asistencia y puntualidad. Le permitirá a la pareja evaluar como se sienten con el terapeuta, cuan contenidos y entendidos se sienten y si la forma de enfocar elproblema les es útil. Es en esta etapa en que se tendrá que consolidar una alianza terapéutica. La alianza terapéutica es uno de los factores de la terapia que dan mayor cuenta de la varianza del cambio. Al término de esta etapa de evaluación (en general de tres a cinco sesiones) se organizará la terapia en términos de objetivos, focos terapéuticos y aspectos formales tales como frecuencia y encuadre terapéutico en general.

Instrumentos de evaluación

Los instrumentos de evaluación pueden ser útiles en tanto recopilan información de utilidad para la terapia, cuantifican la observación y pudieran ser de utilidad con fines de investigación de la casuística del terapeuta. También pueden ser útiles en definir algunos focos de tratamiento.La escalas más usada en este sentido por nosotros es la Escala de Ajuste Marital de Locke – Wallace (LWMAT). La (LWMAT) es una escala para evaluar satisfacción y ajuste marital en el momento actual, da una impresión global de la situación marital, pero es débil para predecir pronóstico o para hacer seguimientos de resultados terapéuticos. El punto de corte es de 100 (las parejas satisfechas tienen un puntaje de aprox. de 100 y más.

Primera Entrevista de ParejaN°___________A. Antecedentes y Motivo de Consulta1. Nombre ____________________________________________________2. Edad_____3. Actividad______________________________4. Estudios_______________________5. Nombre _______________________________________________6. Edad_____7. Actividad_______________________________8. Estudios_______________________9. Estado Civil_______________ 10. Hijos________

11. Genograma (Familias de origen, relaciones previas, duración de la relación actual, hijos propios y del cónyuge)12. Como se construyó la consulta: (Quién llamó?, Como fue la referencia?, que conversaciones hubo sobre la decisión de venir?)

13. Motivo de Consulta. (Descripción del problema, historia del problema, soluciones intentadas, terapias anteriores).Contenidos del motivo de consulta (Marque con una x, 1 o más posibilidades)Demostraciones de afectoSexualidad Educación de los hijos

Finanzas Familias de origenViolencia Temas de recreación Amistades Filosofía de vida (creencias, valores)Convencionalismos (deberes, derechos)B. Despliegue del problema y Recursos de la pareja

Despliegue del problema

1. Breve descripción de los contenidos:

2. Descripción de las pautas relacionales:

2. Descripción del clima emocional y de los sentimientos

Recursos de la pareja

A. Que les gustó al uno del otro al elegirse? Que es lo rescatable de la relación? B. Que es lo que a pesar de todo los ha mantenido juntos?C. Expectativas de ayuda.¿En que los podría ayudar el venir a esta terapia?D. Notas sobre la devolución y sentimientos involucradosE. Hipótesis

1. Sistémica (pauta relacional, atribución de significados, creencias)2. Emocional (sentimientos involucrados, tipo de apego, intimidad, pasión, compromiso)3. Vincular (naturaleza del otro, interlocución valida, cuidados, contención)4. Otras Hipótesis (psicología individual, psiquiátricas y médicas)

E. Pronóstico inicial.(Descripción de los indicadores de pronóstico: crítica,defensividad, burla, indiferencia, intentos de reparación)F. Organización de la Terapia (sesiones de evaluación, focos terapéuticos, horas, setting, contrato terapéutico, n° sesiones)

Bibliograf ía 1. Korcoran K., Fischer J. Locke-Wallace marital adjustment test. Measures for Clinical Practices. Vol. 1. The Free Press. New York, 1994

Características generales

A través de 15 ítems evalúa las relaciones de pareja y el nivel de acuerdo-desacuerdo de los distintos ámbitos del microsistema en el que la pareja interactúa: administración de finanzas, convivencia en el tiempo libre, comunicación afectiva, relaciones con amistades, relaciones sexuales, relaciones socio-comportamentales, asertividad, trato a familiares, autoaceptación de su rol en la pareja, etc.

Formato de la prueba

Consta de 15 ítems. El ítem número 1 puede ser respondido desde "muy infeliz", con una puntuación de 0 hasta "completamente feliz", con una puntuación de 35. En el resto de los ítems a evaluar, 2 al 15, cada persona tiene varias opciones de respuesta que van desde un máximo de ajuste ("siempre de acuerdo"), hasta un mínimo ajuste ("siempre en desacuerdo").

La suma de puntuaciones de los 15 ítems, irían de 0 (mínimo nivel de ajuste en la pareja) hasta 158 (máximo nivel de ajuste en la pareja).

Justificación de la elección de la prueba

La EAM es una escala de aplicación rápida, con unos ítems claros y accesibles al nivel cultural de las personas a las que iba a ser aplicado, siendo, además, conductas que toda pareja suele compartir en su relación

Variables

Las diferentes variables que contiene la Escala de Ajuste Marital de Locke-Wallace hacen referencia a los siguientes aspectos de la convivencia familiar:

1. Grado de satisfacción matrimonial. 2. Administración de finanzas.

3. Esparcimiento o distracción

4. Demostraciones de afecto

5. Amigos

6. Relaciones sexuales

7. Convencionalismos (modos y maneras correctos y apropiados

8. Filosofía de la vida

9. Modo de tratar a los parientes y familiares

10. Forma de resolver los desacuerdos

11. Disfrute de la pareja de intereses o actividades comunes fuera de las profesionales.

12. Preferencia de la pareja entre salir en el tiempo de ocio o quedarse en casa.

13. Frecuencia con que aparece la idea de que ¡ójala no se hubiera casado!.

14. Frecuencia con la que la mujer piensa que volvería a casarse con la misma persona.

15. Confianza entre la pareja.