INDICEINTRODUCCION 7

MIEMBRO INFERIORARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE

1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL PIE 132 EXPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO 393 DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS 61

DEL PIEYTOBILLO

4 TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 775 TECNICAS DE NORMALlZACION 896 EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE 119

ARTICULACION DE LA RODI LLA

1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODILLA 1272 EXPLORACION FISICA DE LA RODILLA 1473 LESIONES DE LA RODILLA 1694 DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS 177

DE LA RODILLA

5 TECNICAS DE NORMALlZACION 187

3

ARTICULACION DE LA CADERA

1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA 2112 EXPLORACION FISICA DE LA CADERA 2253 DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS 243

DE LA CADERA

4 TECNICAS DE NORMALlZACION 249

MIEMBRO SUPERIORARTICULACION DEL HOMBRO

1 ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO 2612 EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO 2893 ARTICULACION ESCAPULOTORACICA 3134 TECNICAS DE NORMALlZACION 3195 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS

LESIONES ACROMIOCLAVICULARES 325

6 TECNICAS DE NORMALlZACION 3337 ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR 3438 TECNICAS DE NORMALlZACION 3499 ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL 357

10 TECNICAS DE NORMALlZACION 363

4

ARTICULACION DEL CODO

1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO 3772 EXPLORACION FISICA DEL CODO 3873 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 4034 TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 4095 TECNICAS DE NORMALlZACION 419

ARTICULACION DE LA MUECA

1 ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR 433DE LA MUECA Y LA MANO

2 EXPLORACION FISICA DE LA MUECA Y LA MANO 4573 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 4834 TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 4895 TECNICAS DE NORMALlZACION 501

GLOSARIO

BIBLlOGRAFIA

517

519

5

INTRODUCCION

El sistema locomotor perifrico es el que permite la deambulacin y ejecucinde las funciones bsicas laborales, deportivas, etc.

Se diferencia anatomofisiolgicamente en dos partes: extremidad inferior yextremidad superior.

EXTREMIDAD INFERIOR

Es la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo lams expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particularla rodilla que presenta un acoplamiento dbil de sus superficies, poco protegido anivel musculoesqueltico, condicin necesaria para una buena movilidad, quedandoexpuesta a innumerables lesiones traumticas (meniscos, ligamentos cruzados,esguinces, etc.).

El pie es el pilar de la esttica y puesto que los bpedos tenemos una raz podal,todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una informacin de su base, reper-cutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistemade compensacin. Est expuesto a mltiples contusiones que afectarn al tringulode sustentacin del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.).

Por ltimo, la cadera, articulacin de carga de peso que se ve afectada porsobrecarga, descartando los procesos traumticos que terminan degenerando enartrosis.

EXTREMIDAD SUPERIOR

Es obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las fun-ciones normales de presin y habilidad que afectan habitualmente a zonas de lamueca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecnicos causa-dos por el codo y hombro, zonas dinmicamente ms resistentes.

7

GAIA Otra de las zonas expuestas a lesiones, generalmente graves, es el hombro que,

por su conformacin anatmica, es una articulacin por yuxtaposicin sea muyadaptada para el movimiento, lo que hace que su proteccin, tanto sea como mus-cular sea dbil, favoreciendo lesiones por luxacin, rotura de tendones y msculosde insercin, y por ltimo el codo que comparndolo con la rodilla es la articulacinintermedia que termina afectndose por carga de peso en su parte distal, mueca ymano.

En trminos generales, cualquier afectacin por traumatismo, compensacin osobrecarga funcional termina afectando a sus sistemas de compensacin y a su vez ala columna con lo que una vez ms comprobamos la interdependencia que tienen losdistintos sistemas del organismo sobre la unidad funcional o cuerpo en la que cual-quier sistema puede afectar al conjunto y viceversa.

8

TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL

MIEMBROINFERIOR

9

ARTICULACIONDEL TOBILLO Y PIE

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13

RECUERDO ANATOMICO DEL PIE

Al profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente elhombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezasde su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante, un solo hueso atrs, el calc-neo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrgalo. Este crucede los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcnea (afuera)y astrgala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcneo reposa sobre sustuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bveda externa, la segunda,en voladizo, pertenece a la bveda interna.

Dos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es ms alargado deatrs a delante que el escafoides, sobrepasndolo. Las tres cuas hacia adentro quecorresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior ms extendida quela cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen laclave de la bveda.

Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatar-sianos. Las tres primeras a las cuas que pertenecen a la bveda interna. La cuartay quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bveda externa.

Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tube-rosidades posteriores e inferiores del calcneo hacia atrs y las cabezas metatarsia-nas hacia delante, pero cuando est en carga la bveda plantar externa se baja y labase del 5 metatarsiano constituye una de las cimas del tringulo de sustentacindel pie.

Las dos bvedas estn unidas entre s. La bajada de la bveda externa eleva labveda interna constituyendo as una especie de contrafuerte an ms eficaz, aun-que no es una garanta de la integridad de la interna. Est construida como una bve-da gtica cuya clave est fijada por la sola presin ascendente que recibe de sus pila-res. Esto explica el porqu en el nio que nace con los pies planos la bveda plantarse forma cuando comienza a andar.

Todo esto confirma que el pie plano es una degradacin como consecuenciade malos hbitos y calzado inadecuado, con lo que podra afirmarse que la funcinhace al rgano y no al revs.

La quinta y la sexta filas estn constituidas cada una por cinco huesos. La sp-tima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y estn situados en el eje delos metatarsianos.

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15

GAIA Los movimientos tan complejos del pie estn condicionados no slo por el

gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, elastrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. El juego arti-cular se efecta entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce losmovimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulacincalcneo-astrgala determina los movimientos de aduccin y abduccin asociados alos de rotacin interna y rotacin externa al hacer cuerpo con la pierna.

Los motores de los pies son los msculos tibiales productores de los movi-mientos antes citados.Tambin son importantes los movimientos de extensin y fle-xin de los dedos producidos por los msculos cortoflexor comn plantar, corto-flexor propio del primer dedo del pie y cortoflexor propio del quinto.

En el pie suele darse importancia a las funciones ms marcadas como flexin yextensin, descuidando las dems funciones de los dedos del pie que son de vitalimportancia. El primer dedo que se ve siempre ms o menos en valgo, debe estadeformacin por una parte al encogimiento de los msculos posteriores, lo quepone en evidencia el movimiento en aumento de abduccin de los primeros dedosen la inclinacin hacia delante en bipedestacin. El primero asocia su accin a la delextensor propio y pertenece a la cara dorsal, los ltimos asocian su accin con la delos flexores y pertenecen a la cara plantar, desempeando la funcin de sostn delarco anterior.

En cuanto al quinto dedo, est dotado no solamente de un cortoflexor sinotambin de un opositor que a menudo se encuentra contracturado produciendo elquintus varus. Tambin est dotado de un abductor cuya funcin se encuentra fre-cuentemente inhibida. La abduccin de los cuatro primeros dedos est producidapor los interseos dorsales que asocian su accin a la de los extensores. Los inte-rseos plantares en nmero de tres son aductores y flexores de los ltimos dedosdel pie.

Por lo expuesto, vemos que son ms numerosos y potentes los msculos sus-ceptibles de producir el hallus va/gus y el quintus varus, favoreciendo el calzado anms estas deformaciones.

. No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constri-en. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad detodo movimiento, pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser lasbvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, porque el pie seadapta al suelo y no el suelo al pie.

16

ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO

Quinto articulacin metatarsofalngica

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Cpula del~~4--astrgalo

'''"_ --+-..--Cuello delastrgalo

(VISTA LATERAL)

Malololateral

Seno torsionoCalcneo

Malolo medial

Colcneo

Primero articulacinmetatarsofalngica

(VISTA MEDIAL)

ARCOS INTERNO Y EXTERNO Y DISPOSICIONDE LAS TRABECULAS OSEAS

17

GAIA MUSCULOS DEL PIE

EXTENSORES

La extensin activa' de los dedos se debe a tres msculos: dos msculos extrn-secos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comn; uno intrnseco, elpedio.

PEDID

Origen

Los cuatro cuerpos carnosos deque est formado toman unainsercin comn en el piso calc-neo del seno del tarso.

Insercin

En los cuatro tendones que seunen con el tendn extensor delos cuatro primeros dedos excep-to del primero que se insertadirectamente en la cara dorsal dela primera falange del dedo gordo.

El quinto dedo carece de pedio.

Accin

Extensor del primero al cuartodedos.

Inervacin

Peroneo profundo (L4, L5 YSI).

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Extensorlargodedos

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Exl. corto dedos

Peroneo anterior

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18

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F.ISIeleGIA

OrigenMeseta externa de la tibia, tres cuartos proximales dela superficie anterior del cuerpo del peron, porcinproximal de la membrana intersea, tabiques inter-musculares adyacentes y fascia profunda.

InsercinPor medio de cuatro tendones que se insertan en losdedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendnforma una expansin sobre la superficie dorsal deldedo, y se divide en una lengeta intermedia que seinserta en la base de la falange media y dos lengetaslaterales unidas a la base de la falange distal.

AccinExtiende las articulaciones metatarsofalngicas del segundo a quinto dedo.Ayuda en la dorsiflexin de la articulacin del tobillo y eversin del pie.

EXTENSOR COMUN

InervacinPeroneo (L4, L5 YSI).

EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDOComprende el extensor largo y el extensor corto.

EXTENSOR LARGO

OrigenDos cuartos de la superficie anterior del peron y membrana intersea adya-cente.

InsercinBase de la falange distal del dedo gordo.

AccinExtiende las articulaciones metatarsofalngica e interfalngica del dedo gordo.Ayuda a la inversin del pie y la flexin dorsal de la articulacin del tobillo.

InervacinPeroneo (L4, L5 YSI).

19

GA.1.A. EXTENSOR CORTO

OrigenPorcin distal de las superficies externa y superior del calcneo, ligamentoastrgalo-calcneo externo y vrtice del retinculo extensor inferior.

InsercinSuperficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinExtiende la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

InervacinPeroneo (L4, L5 YSI).

INTEROSEOS y LUMBRICALES

INTEROSEOS DORSALESOrigenCada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano.

InsercinCara interna de las bases de las falangesproximales de los mismos dedos.

AccinProduce la abduccin del segundo, ter-cero, y cuarto dedos hacia la lnea axialque atraviesa el segundo dedo, ayuda a laflexin de las articulaciones metatarso-falngicas y puede ayudar a la extensinde las articulaciones interfalngicas delsegundo, tercero y cuarto dedos.

InervacinTibial (S I YS2).

20

INTEROSEOS PLANTARESOrigenBases y caras internas de las metfisis del ter-cer, cuarto y quinto huesos metatarsianos.

InsercinCara interna de las bases de las falanges proxi-males de los mismos dedos.

AccinProduce la aduccin del tercer, cuarto y quin-to dedos hacia la lnea axial que atraviesa elsegundo dedo. Ayuda a la flexin de las articu-laciones metatarsofalngicas y puede ayudar ala extensin de las articulaciones interfalngi-cas del tercero, cuarto y quinto dedos.

InervacinTibial (5 I Y52).

\lUMBRICAl

Flexorlargodedos

AccinFlexionan las articulaciones metatar-sofalngicas del segundo al quintodedos.

InervacinTibial (L4, LS, 5 I Y52).

OrigenTendones del msculo flexor largo delpie.

InsercinBorde interno de la falange proximal yexpansin dorsal de los tendones delextensor largo de los dedos corres-pondientes al segundo, tercero, cuartoy quinto dedos.

LUMBRICALES

21

PLANO MEDIO DE LOS MUSCULOSDE LA PLANTA DEL PIE

Est formado por los flexo res largos: flexor largo. cuadrado carnoso y flexorpropio del dedo gordo.

FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS

OrigenTres quintos medios de la superficie posterior delcuerpo de la tibia y en la fascia que recubre eltibial posterior.

InsercinBases de las falanges distales del segundo al quin-to dedos.

AccinFlexiona las articulaciones interfalngicas proximaly distal y metatarsofalngicas del segundo al quin-to dedos. Ayuda a la flexin plantar de la articula-cin del tobillo y a la inversin del pie.

InervacinTibial (LS, SI YS2).

CUADRADO CARNOSO (Flexor accesorio)

Flexor largodedos

Flexor largodedo gordo

Origen del cabo internoSuperficie interna del calc-neo y ligamento interno delligamento plantar largo.

Origen del cabo externoBorde lateral de la superfi-cie plantar del calcneo yborde externo del ligamen-to plantar largo.

Flexor larga dedo gorda

Cuadrado carnosoFlexar larga dedos

22

Flexor corto dedos

Flexor largo dedos

InsercinBorde externo y superficies dorsal y plantar del tendn del f1exor largo de losdedos.

AccinModifica la lnea de traccin de los tendones del f1exor largo de los dedos.Ayuda a la flexin del segundo al quinto dedos.

InervacinTibial (S I Y S2).

FLEXOR PLANTAR CORTO (Plano superficial)OrigenApfisis interna de la tuberosidad del calcneo, porcin central de la aponeu-rosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

InsercinFalanges medias del segundo al quinto dedos.

AccinFlexiona las articulaciones interfalngicas proximales y ayuda a la flexin de lasarticulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos.

InervacinTibial (L4, L5 Y SI).

ANATOMOFISI

OLOGIj;J

23

GAI

A FLEXORES DEL TOBillO

Se pueden distinguir en msculos situados por dentro y msculos situados porfuera.

MUSCUlOS SITUADOS POR DENTROSon tres y corresponden al tibial anterior, tibial posterior y al extensor pro-

pio del dedo gordo, expuesto en el apartado de extensin.

TlBIAL ANTERIOROrigenMeseta externa y mitad proximal de lasuperficie externa de la tibia, membranaintersea, fascia profunda y tabique inter-muscular externo.

InsercinSuperficie interna y plantar de la cuainterna y base del primer metatarsiano.

AccinProduce la flexin dorsal de la articulacindel tobillo y ayuda a la inversin del pie.

InervacinPeroneo profundo (L4, L5 YSI).

TlBIAL POSTERIOR Cua internaOrigenEn la mayor parte de la membrana intersea, porcin externa de la superficieposterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del pero-n, tabiques intermuscular'es adyacentes y fascia profunda.

InsercinTuberosidad del escafoides y por medio de expansiones fibrosas, en la apfisismenor del calcneo, en las tres cuas, cuboides y bases del segundo, tercero ycuarto metatarsianos.

24

AccinInvierte el pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo.

InervacinTibial (L4, L5 YSI).

MUSCULOS SITUADOS POR FUERA

Son tres: peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y extensor comnde los dedos, descrito en el apartado de extensores.

PERONEO LATERAL LARGO

OrigenMeseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del peron, tabiquesintermusculares y fascia profunda adyacente.

InsercinBorde externo de la base del primer metatarsiano y de la cua interna.

AccinProduce la eversin del pie, ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobi-llo y deprime la cabeza del primer metatarsiano.

InervacinPeroneo superficial (L4, L5 YSI).

ANATOMOFISI

OLOGIA

25

GAIA PERONEO LATERAL CORTO

OrigenDos tercios distales de la superficie externa del peron y tabiques intermus-culares adyacentes.

InsercinTuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo.

AccinProduce la eversin del pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin deltobillo.

InervacinPeroneo superficial (L4, L5 YSI).

TRICEPS SURAL

Est formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo internoy sleo, que poseen un tendn terminal comn (tendn de Aquiles). El trceps sural,es uno de los msculos ms potentes del cuerpo despus del glteo mayor y el cu-driceps.

GEMELOS

Origen del internoPorciones proximal y posterior del cndilo interno y porcin adyacente delfmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.

26

Origen del externoCndilo externo y superficie posterior delfmur y cpsula de la articulacin de la rodi-lla.

InsercinParte media de la superficie posterior del cal-cneo.

AccinFlexin plantar de la articulacin del tobillo yf1exor de la rodilla.

InervacinTibial (S I Y S2).

SOLEO

ANATOMOFISI

OLOGIA

OrigenSuperficies posteriores de la cabeza delperon y tercio proximal de su cuerpo,lnea del sleo y tercio medio del bordeinterno de la tibia, y arco tendinoso entrela tibia y el peron.

InsercinJuntamente con el tendn de los gemelos,en la superficie posterior del calcneo.

AccinFlexin plantar de la articulacin del tobi-llo.

InervacinTibial (LS, SI Y S2).

/"-"r , .

27

GAI

A FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO (1)

OrigenSuperficie posterior de los dos tercios distales del peron, membrana inter-sea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.

InsercinSuperficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo.

AccinFlexiona la articulacin interfalngica del dedo gordo y ayuda a la flexin de laarticulacin metatarsofalngica, a la flexin plantar de la articulacin del tobilloy a la inversin del pie.

Inervacin.Tibial (LS, SI YS2).

:Iexor largodedos

Flexor largo dedo gordo

(1) El ffexor larga del dedo gordo est conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso

28

FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO

OrigenPorcin interna de la superficie plantar del cuboides, porcin adyacente de lacua externa y en la prolongacin del tendn del tibial posterior.

InsercinBordes interno y externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinFlexiona la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

InervacinTibial (L4, L5 Y51).

ADUCTOR DEL DEDO GORDO

OrigenEl cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatar-sianos y de la vaina del peroneo lateral largo. Elcabo transverso procede de los ligamentosmetatarsofalngicos plantares del tercero,cuarto y quinto dedos y del ligamento meta-tarsiano transverso profundo.

InsercinBorde externo de la base de la falange proxi-mal del dedo gordo.

AccinProduce aduccin y ayuda a la flexin de laarticulacin metatarsofalngica del dedogordo.

InervacinTibial (5 I Y52).

29

GAI

A ABDUCTOR DEL DEDO GORDO

OrigenApfisis interna de la tuberosidad del calcneo, retinculo de los msculos fle-xores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

InsercinBorde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibrasestn unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende haciala base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinProduce la abduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngicadel dedo gordo y contribuye a la aduccin del antepi.

InervacinTibial (L4, L5 Y SI).

Aductordedo gordo

Cobo transverso

Cabo oblicuo

Abductordedogordo

30

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANA

Incluyen dos sistemas ligamentarios principales: ligamentos laterales externoe interno y dos sistemas accesorios, los ligamentos anterior y posterior.

LIGAMENTOS LATERALES

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.)Constituido por tres fascculos, dos de ellos se dirigen al astrgalo y el

otro al calcneo.

Fascculo anterior (1)Fijado al borde anterior del malolo peroneo (M.P.), se dirige obli-cuamente hacia abajo y hacia delante para fijarse en el astrgaloentre la carilla externa y la abertura del seno del tarso.

Fascculo medio (2)Parte de las proximidades del vrtice del malolo y se dirige haciaabajo y hacia atrs para fijarse en la cara externa del calcneo. Suborde inferior est recorrido por el ligamento calcaneoastragalinoexterno (LCAE).

Fascculo posterior (3)Parte de la cara interna del malolo, por detrs de la carilla articular,se dirige en sentido horizontal hacia dentro y algo hacia atrs parafijarse en el tubrculo posteroexterno del astrgalo. Est prolongadopor un pequeo ligamento calcaneoastragalino posterior (LCAP).

LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.)Se reparte en dos planos, profundo y superficial.PLANO PROFUNDOFormado por dos fascculos tibioastragalinos:

Fascculo anterior (4)Oblicuo hacia abajo y hacia delante, se fija en la rama internadel yugo astragalino.

Fascculo posterior (5)Oblicuo hacia abajo y hacia atrs. Se fija en una fosita profun-da situada bajo la carilla interna y sus fibras ms posterioresse insertan en el tubrculo posterointerno.

31

GAI

A PLANO SUPERFICIALMuy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Se

extiende por una lnea de insercin inferior continua en el escafoides, elborde interno del ligamento glenoideo y la apfisis menor del calcneo.Aspues el ligamento deltoideo no toma ninguna insercin en el astrgalo.

LIGAMENTOS ANTERIOR Y POSTERIOR

Son simples engrosamientos capsulares.

LIGAMENTO ANTERIOR (7)Une en direccin oblicua el margen anterior de la superficie tibial y la

rama de bifurcacin posterior del yugo astragalino.

LIGAMENTO POSTERIOR (8)Est formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia

el tubrculo posterointerno del astrgalo.

lPTP

lCAP

Visto posterior

lCAP__u.

Visto externo

Visto anterior

Visto interno

32

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIONPERONEOTIBIAL INFERIOR

Esta articulacin, desde el punto de vista mecnico, est unida a la tibiotarsia-na, perteneciendo al conjunto del tobillo.

LIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1)

Grueso y nacarado, se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Su bordeinferior ocupa el ngulo externo de la mortaja.

LIGAMENTO POSTERIOR (2)

Ms grueso y ancho, se extiende en direccin al malolo interno.

Adems de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la pierna estnunidos por el ligamento interseo que se fija en el borde externo de la tibia y enla cara interna del peron. (Trazo punteado en grueso en el dibujo).

ANATOMOFISI

OL,OG(

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2

2

LIGAMENTOS DE LAARTICULACION SUBASTRAGALlNA

El astrgalo y el calcneo estn unidos por ligamentos cortos y potentes, ya quetienen que soportar los esfuerzos considerables que se realizan en la marcha, lacarrera y el salto.

33

GAIA El sistema principal est formado por el ligamento calcaneoastragalino inter-

seo (1 Y2), formado por dos lminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupanel seno del tarso:

FASCICULO ANTERIOR (1)Se inserta en la ranura calcnea, que constituye el suelo del seno del

tarso, inmediatamente por detrs de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas ynacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, parafijarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrga-lo y que forman el techo del seno del tarso.

FASCICULO POSTERIOR (2)

Se inserta por detrs del precedente, en el suelo del seno, por delantemismo del tlamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrs y haciafuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superfi-cie posterior del astrgalo.

El astrgalo est unido al calcneo por otros dos ligamentos de menorimportancia:

LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)

Se fija en la apfisis externa del astrgalo y, despus de un trayecto obli-cuo hacia abajo y hacia atrs, termina en la cara externa del calcneo.

LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4)

Cintilla delgada que se extiende desde el tubrculo posteroexterno delastrgalo a la cara superior del calcneo.

El ligamento interseo desempea un papel esencial en la esttica y en ladinmica de la articulacin subastragalina, trabajando lo mismo en torsin queen elongacin.

34

LA ARTICULACION MEDIOTARSIANAy SUS LIGAMENTOS

Los ligamentos de la articulacin mediotarsiana son cinco:

LIGAMENTO GLENOIDEO (1)

Tambin denominado calcaneoescafoideo inferior que une al calcneo y alescafoides y forma, al mismo tiempo, una superficie articular. Su borde interno dainsercin a la base del ligamento deltoideo.

LIGAMENTO ASTRAGALOESCAFOIDEO SUPERIOR (2)

Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrgalo a la cara dorsal delescafoides.

LIGAMENTO EN "Y" DE CHOPART (3)

Por su posicin media, constituye la clave de la articulacin. Est formado pordos fascculos cuyo origen comn se encuentra en la cara dorsal de la apfisis mayordel calcneo, cerca de su borde anterior.

FASCICULO INTERNO (4)(Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertar-se en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, aveces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divi-de la articulacin mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas.

FASCICULO EXTERNO (5)(Calcaneocuboideo interno). Menos slido que el precedente, forma una lmi-na horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL (6)

Es una cintilla delgada que se extiende por la cara superoexterna de la calca-1eocuboidea.

ANATOMOFISI

OJ';

35

GAIA LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO PLANTAR (7Y 8)

Grueso y nacarado, se extiende por la cara inferior de los huesos del tarso.Est formado por dos capas distintas:

CAPA PROFUNDA (7)Une la tuberosidad anterior del calcneo con la cara inferior del cuboides,inmediatamente por detrs del canal por donde se desliza el tendn del pero-neo lateral largo (PLL).

CAPA SUPERFICIAL (8)Fijada por detrs en la cara inferior del calcneo entre las tuberosidades pos-teriores y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara infe-rior del cuboides por delante del canal del PLL y sus expansiones terminan enla base de los cuatro ltimos metatarsianos.

El gran ligamento calcaneocuboideo plantar es uno de los elementos esencia-les de sostn de la bveda plantar.

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36

ARTICULACIONES INTERCUNEALES

Comprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interseos (L.I.)entre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3).

ARTICULACION TARSOMETATARSIANA

Tambin llamada interlnea de Lisfranc.

Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa delprimer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil).

Por fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre elsegundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cunei-forme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cunei-forme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y eltercer metatarsiano (Mili).

Est asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base decada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de losmetatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irra-dian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en direccin a todos los huesosprximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneifor-me (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de labase del primer metatarsiano (MI) se fija el tendn del peroneo lateral largo (LPLL).

Sealile

IIeC3

le

L.!. C21I m(C2) Cl

2 L.!.3

m(C,)MJI

MyMI MI

My

MIlI

ANATOMOFISI

OLOGI

37

MyMIY~Wi"'MIIl\\\WJ~J--_MJI

C3-, \,."$e2 -, .. .\\,el

Sea.

GAI

A

38

XPLORACION FISICADEL PIE Y TOBILLO

39

EXPLORACION FISICA DEL PIEYTOBILLO

El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durantea marcha, estando muy bien adaptados para esa funcin.

Los almohadillados de taln y dedos actan como amortiguadores en los actose marcha y carrera, y las articulaciones estn capacitadas para efectuar los ajustes

1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos.

A causa de la tensin concentrada sobre el pie y el tobillo, stos se ven afec-~dos, a menudo, por deformaciones estticas que les afectan por compensacionesascendentes o descendentes, segn sea la causa por alteraciones del pie o de la mus-culatura plvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec-;:uosas que obligan al pie a modificar su esttica fisiolgica.

Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato"nadecuado que por s mismo puede producir o complicar muchos problemas deesta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamenteel calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo.

Las deformaciones del zapato estn producidas por alteraciones de la estruc-tura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener loscontrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrgalo.Los zapatos de un paciente con pie cado tienen desgaste de la punta de la suela porfriccin contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que mar-chan con inclinacin de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivoen el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porcin anterior del zapatosugieren patologa del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indicanposibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efecta con la caralateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impul-sos con los dedos del pie.

Los problemas del pie tambin pueden originarse por objetos que hacen pro-tuS in dentro del zapato: uas, remaches, costuras espesas o forros arrugados.

La exploracin completa del pie y tobillo abarca la inspeccin de toda la extre-midad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar.

Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturasantilgicas que adopta. Se le pedir al paciente que ande, viendo el comportamientoen la deambulacin, ya que es en posicin de carga cuando se manifiestan los tras-tornos ms importantes.

EXPLORAeIoN

FISI

41

GAIA En la inspeccin, debemos valorar las alteraciones congnitas (dedos supernu-

merarios, macrodactilias, sindactilias, etc.).

Conviene hacer la exploracin del pie con el paciente sentado, para saber sisus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexin plantar e inversin,en vez de dorsiflexin y eversin.

La valoracin general del pie nos informa de sus condiciones normales. Eldorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiendeentre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. El arco es ms prominente enla posicin que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otrasno lo hay (pie plano).

Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de pesoy de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cam-bie el color desde sonrosado oscuro hacia el ms claro cuando el pie deja de cargarpeso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie est elevado, pasa arojo oscuro, cuando est descendido, puede haber enfermedad de los pequeosvasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradaso con traccin.

El engrosamiento de la piel, es un dato ms a tener en cuenta ya que nos infor-ma de las zonas normales de carga de peso (taln, borde lateral, cabeza de los meta-tarsianos primero y quinto). El aumento patolgico de este grosor de la piel formalas caractersticas callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas reas.

Por ltimo, la palpacin, pruebas mecnicas y neurolgicas completan el estu-dio de pie y tobillo. Estas sern explicadas en captulos siguientes.

No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relacin con la estticay la comprensin de las consecuencias mecnicas ascendentes, ya que al ser bpedosla informacin parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raz podal,por lo que es de suponer que en toda lesin osteoptica se debe examinar el pie.

MECANISMOS LESIONALES

La convexidad de la superficie articular del astrgalo se encaja bien en la con-cavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige unencajamiento perfecto est o no la articulacin en movimiento. La tibia determina laposicin del astrgalo en la posicin de pie.

42

Comparando las superficies articulares de los malolos interno y externo conas del astrgalo observamos que durante la flexin y la extensin, el malolo exter-o posee una superficie de contacto con el astrgalo ms importante que la del

'1alolo interno. Las posiciones del astrgalo y del peron estn en armona, sobre-odo en la posicin de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.

EXPLORAeIoN~\\\~l~-

Esto constituye lo que se haado en llamar un esguince astrga-

o-peroneo secundario a una lesin;:ibioperonea. A cada paso, los liga-

entos de la articulacin tibiopero-nea inferior sufrirn el aumento deensin.

Podemos ver pues, que la posicin del astrgalo en los movimientos del tobi-o en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los hue-

sos de la pierna y en particular la tibia.

Cuando el pie est en carga la posicin del astrgalo est determinada por laibia y el peron. Existe bastante juego entre la tibia y el astrgalo para que ste siga

al peron en las lesiones de rotacin. Cuando existe una lesin, el astrgalo se posi-ciona en relacin a la tibia en lastases de la marcha donde el tobillo

o est en carga. Cada vez que elastrgalo reajusta su posicin en'elacin a la tibia, el ligamento astr-galoperoneo anterior o posteriorsegn la posicin del peron) queda

en tensin.

43

GAIA Los movimientos son pequeos y pasivos:

En extensin plantar la parte ms ancha del astrgalo se hunde entrelos malolos.En flexin plantar inverso al anterior.En eversin la parte anterior se desliza hacia afuera.En inversin al contrario.

Cuando hay una lesin de la cabeza del peron, automticamente, arrastra alastrgalo. El peron tiene un punto de balanceo muy alto y las masas musculares seencuentran arriba.

M. peroneoloterollorgo

Quinto hueso meto1arsiano

Si hay un peron anterior nos vamos a encontrar un malolo posterior y unarotacin interna del peron.

44

La cabeza del peron posterior y malolo posterior producen una rotacinexterna.

EXP

Si hay un peron posterior nos vamos a encontrar un malolo anterior con una Lrotacin externa. O

RAeION

TOBILLO

La flexin y la extensin sobre el eje transversal, inversin y eversin, pone enjuego la articulacin tibio-peroneo-astragalina, astrgalo-calcneo-escafoidea y calc-neo-cuboidea.

IIII

Inversin: el pie se desplaza hacia adentro Eversin: el pie se desplaza hacia afuera

45

GAIA Si hay dolor a la flexin en la parte ante-

rior o limitacin, lesin de tibia anterior. Elpaciente no se puede poner en cuclillas, sien-do el dolor en brazalete en la parte anterior.

Si hay dolor a la extensin en la parteposterior o limitacin, lesin de tibia poste-rior.

Si el movimiento de aduccin y abduccin del calcneo produce dolor o limi-tacin, lesin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo.

46

ESGUINCES

LESION DEL ASTRAGALO EN R.I. (Esguince externo)

Se produce por un movimiento brusco de inversin y de hiperextensin oiperflexin.

SIGNOS CUN/COS

Dolor inmediato y vivo y edema periarticular, la inversin pasiva provoca undolor por la puesta en tensin de los ligamentos laterales externos. La hiper-extensin a veces es dolorosa.

PUNTOS DOLOROSOS PRECISOS

Ligamento peroneoastragalino anterior y sobre todo el posterior, ligamentoperoneocalcneo medio. La equimosis confirma la gravedad del alcance liga-mentoso. El pie queda situado en inversin sobre el plano articular.

Los ligamentos se vertical izan.

Alcance ms constante: haz posterior.

EXPLlCAC/ON DEL MECANISMO LES/ONAL

CalcneoBascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro.Apertura de la interlnea externa con el astrgalo.

AstrgaloLa cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el maloloexterno y lo separa.

CuboidesEs arrastrado en rotacin externa.

EscafoidesSolicitado por el astrgalo en rotacin interna.

El esguince externo se produce por una inversin con el pie fijado al suelo. soli-: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo.

EXPlORAeI

ON

47

GAIA El astrgalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcneo y

tibioastragalino.

Primer tiempoApoyo del calcneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcneointerno y bostezo externo del seno del tarso.

Segundo tiempoCabeza del astrgalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volvera tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos yextensores, quedando en fijacin de rotacin interna.

ClnicaPunto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensin de los peroneos quepueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y dficit ala extensin del pie, como mecanismo de defensa.

MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE EXTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON INTERNA

48

LESION DEL ASTRAGALO EN R.E. (Esguince interno)

Se produce por un movimiento brusco de eversin.

El esguince interno se produce por una eversin y una posicin forzada de ladorsiflexin del tobillo cuando el pie est bloqueado, proyectando hacia adentro elesqueleto tibia!.

Primer tiempoEl astrgalo arrastrado por su pinza del malolo va a bascular hacia adentroproduciendo un bostezo interno de la articulacin tibioastragalina y astragalo-calcanea.

Segundo tiempoCuando el pie toma su posicin inicial el segmento tibial se vertical iza, el astr-galo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccionalde los tibiales. Cierre externo del seno del tarso.La cabeza del astrgalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides,quedando una lesin de rotacin externa.

EXPLORAeIoN

FISI~Pi.

ClnicaPunto doloroso peroneoastragalino anterior (L.L.I.).Tensin de los tibiales quepueden provocar calambres, incomodidad a la marcha prolongada y dficit a laextensin del pie.

Tanto en el esguince externo como en el interno se produce una rotacin delastrgalo que mantiene tensos y vertical izados los ligamentos, por lo que antes deelajarlos hay que normalizar el astrgalo.

El esguince interno produce una rotacin del astrgalo de dentro a fuera ten-sando el ligamento tibioastragalino anterior.

SenoTarsiano

El esguince externo al contrario que el anterior (ligamento peroneo-astragali-10 posterior).

El seno tarsiano est afectado, aenudo, por los esguinces de tobillo. La

concavidad normal del seno puede estarena por edema y la trayectoria del Iiga-ento peroneoastragalino anterior se

vuelve dolorosa. El dolor profundo den-: o del seno es prueba de algn proble-

a dentro del complejo subastragalino.

49

GAI

A MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE INTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON EXTERNA

ARTICULACION DE CHOPART

La articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloes-cafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlnea forma una "S".

50

ARTICULACION MEDIOTAR51ANA ABIERTA

1. Haz interno = calcaneoescafoideo externo.

11. Haz externo = calcaneocuboideo interno.

111. Calcaneocuboideo dorsal.

IV. Ligamento glenoideo.

V. Ligamento calcaneocuboideo plantar. Capaprofunda y superficial.

VI. Ligamento astragaloescafoideo superior.

Si el msculo peroneo lateral largo est con-trado va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar enrotacin interna. Es una consecuencia mecnicadescendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Siel punto fijo est debajo del metatarsiano lo va aarrastrar hacia afuera.

El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una accin conjunta, hacenmover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota enrotacin interna, el escafoides lo hace en rotacin externa.

EXPLORAeI

ON

Tibial ----hl'l'---.:I.posterior

Peroneo lateralt.------ largo

//JI---- Peroneo lateralcorto

51

Tibiolposterior

PIE PLANO

En el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arcolongitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuer-po. Puede ser congnito o adquirido, en este ltimo ser donde el ostepata podrtratar con mejores resultados.

PIE PLANO ESTATlCO

1.- Lesin primaria: pelviana o vertebral.

2.- Lesin secundaria: debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zonatarsiana.

52

R.1. ESCAFOIDES

PIE PLANO CONGENITO

Vista interna Vista anterior

Tibial posterior(dbil)

Vista posterior

EXPLORAeI

ON

La lesin o relajacin del tibial anteriorpuede producir una lesin en rotacin interna oexterna de las cuas.

53

GAIA HALLUS VALGUS

Esta afeccin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo yel aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna.Cuando hay una subluxacin del sesamoideo externo y entra entre los metatarsia-nos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo compe-tencia del cirujano.

Uno de los causantes ms comunes del hallus valgus son los zapatos inadecua-dos terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realiceuna rotacin interna. La agravacin se produce cuando el sesamoideo externo sedesplaza entre los dos metatarsianos y acta en forma de cua impidiendo la correc-cin. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamientode los cristales de cido rico localizados entre la bolsa y el sesamoideo.

ooQ~OD ~b~"

METATARSIANOS

ARCO TRANSVERSO

El arco transverso de la porcin distal del pie est localizado inmediatamentepor detrs de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace ms promi-nentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpacin de estas cabe-zas nos informa de la prominencia o desproporcin de las mismas. Si esto ocurre conalguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estar expues-ta a diversos problemas.

Estas alteraciones patolgicas ocurren ms a menudo en la cabeza del segun-do metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presin que puedeocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos

54

FISIeA

EXPLORAeIoN

Neuromo_ I -' ',-,"HI~de MorlonNeuroma doloroso que suele estar

localizado entre las cabezas del tercero ycuarto metatarsiano.

NEUROMA DE MORTON

segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aspticas (falta de circu-lacin sangunea), que a su vez, produce marcha antilgica.

DEDOS EN GARRA Y MARTILLO

Producidos generalmente por un desplazamiento anterior de la linea de grave-ad del cuerpo.

\\

Dedos en garra Dedos en martillo

55

GAI

A TRIANGULO DE APOYO PLANTAR

Si las lneas de gravedad que llegan al escafoides y al cuboides son desviadas,toda la esttica pelviana est perturbada.

Baseexterna :.- ~Vrtice

Base interna

PUNTOS DE APLlCACION DEL PESO DEL CUERPO

La rotura del tringulo de apoyo plantar repercute sobre:

P.L.L. - CUBOIDES T.P - ESCAFOIDES O los dos asociados.

56

CONSECUENCIAS MECANICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES

Ejemplo de las consecuencias mecnicas ms comunes a travs del sistema decompensacin plvico desde el pie hasta la columna lumbar y viceversa.

CONSECUENCIAMECANICA

ASCENDENTE

Inversin o supinacin Idel pie

C. Lumbar E.L. i:- R. izda.Sacro Izdo/lzdo

CADERAIliaco anterior derecho.R. Externa coxofemoral

RODILLAPeron posteriorR. Ext. de tibia

Traslacin internade la rtula

Fijacin delmenisco interno

PIEMalolo anteriorR. 1m. astrgalo

Calcneo en varo

'\. Ext. cuboides~. Int. escafoides

CONSECUENCIAMECANICA

DESCENDENTERotacin interna de la

cadera

C. Lumbar F.L.= R. izda.

CADERAlIiaco posterior izquierdo

Sacro Dcho/lzdo.

R. Interna coxofemoral

RODILLAPeron anteriorR. Int. de tibia

Traslacin externade la rtula

Fijacin delmenisco externo

PIEMalolo posterior

R. Ext. astrlago

Calcneo en valgo

R. Ext. escafoidesR. Int. cuboides

EXPLORACI

ON

FISI

CA

57

GAIA PRUEBAS NEUROLOGICAS

PRUEBAS FUNCIONALES

DORSIFLEXORES

Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibialanterior. Como tienen una inervacin comn (nervio tibial anterior) cualquier alte-racin patolgica que impida el funcionamiento del nervio dar por resultado unacada del pie.

Msculo tibial anteriorInervado por el nervio tibial anterior que

corresponde a las races de L4 y L5

/'/!

Msculo extensor propiodel dedo gordo

Inervado por el tibial anterior (L5)

Msculo extensor comn de los dedosInervado por el tibial anterior (L5)

'-:-

~-:::~~ .-'-

/

58

EXPLORAeI

ON\1

\''.

Gemelos y sleoInervado por el citico poplteo interno (51-52)

Flexor largo comn de los dedos del pieInervado por el citico poplteo interno (L5)

Flexor largo del dedo gordoInervado por el citico poplteo interno (LS)

Peroneos laterales largo y cortoInervados por el nervio musculocutneo (5 1)

FLEXORES PLANTARES

Tibial posteriorInervado por el citico poplteo interno (L5)

Tibiolposterior

59

GAI

A PRUEBAS DE REFLEJ.Q.S

REFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)

El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado porlos msculos gemelos y sleo. Es conducido de manera predominante por los ner-vios que salen del nivel medular de Sl.

Si la raz de SI est afectada faltar de manera virtual el reflejo del tendn deAquiles.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios quesalen de las regiones lumbares y sacras.

60

IAGNOSTICO DE LASLESIONES OSTEOPATICAS

DEL PIE Y TOBILLO

61

DIAGNOSTICO

TEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUE

Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie enlesin por la articulacin del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligeraflexin de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posicin, el terapeuta golpeasobre el calcneo comprobando si la articulacin subastragalina manifiesta dolor.

Esta pruebanos informa de la in-flamacin tibiopero-neoastragal ina.

MALEOLO EXTERNO

LESION ANTERIOR O POSTERIOR.I I\JVGi2 -1'>- 170 1 rutG Vcf2~ ~ VCJf- e~ ~

Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla coge el tobillo,inmovilizando la tibia mientras con el dedo ndice y el pulgar de la otra mano en formade pinza atrapa elmalolo externodesplazndolo haciadelante y atrs.

Sihay~limitacin a la pre-sin hacia atrs,malolo anteriQ[, alcontrario, maloloposterior.

63

GAIA VARIANTE

Se realiza en la misma posicin que el anterior, ayudndose de la flexin y ex-tensin de tobillo para ampliar el movimiento de la articulacin peroneotibial.Flexin de tobillo, movilizacin posterior; extensin de tobillo, anterior.

MOVILlZAClON ANTERIOR IiJ\f!ci2 -eL 'i2( + ruj (,~'rJ.e')

MOVILlZAClON POSTERIOR ~tJCI2S - ~ k:>e.; bOr' (:=ltUC')

64

LESION SUPERIOR O INFERIOR DEL MALEOLO EXTERNO

Esta lesin suele ser traumtica y afecta a la articulacin tibioperonea inferiory superior, por lo que el diagnstico se realiza en las dos articulaciones.

LESION INFERIOR

Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita ambos pulgares superpuestos olas eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peron, realizando una pre-sin ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presin.

LESION SUPERIOR

Paciente en supino con laJ erna flexionada. El terapeuta al2do contrario de la lesin, sita

s pulgares superpuestos encima::e la cabeza del peron, presionan-- en sentido descendente. Si- probamos una restriccin en_ movimiento o dolor, nos confir-~a la lesin.

65

GAIA TEST DE LA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALlNA

TEST DE FLEXION-EXTENSION

Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza unaflexin y extensin de tobillo en ambos pies. La limitacin y dolor en flexin nos .i\}-dica lesin de tibia anterior y en extensin, lesin de tibia posterior.

LESION DE TIBIA ANTERIOR

LESION DE TIBIA POSTERIOR

66

VARIANTE EN DESLIZAMIENTO ANTEROPOSTERIOR

Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta en el extremo in-ferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el taln porsu zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocndolo a 90. En estaposicin, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo.

Una limitacin o doloranteroposterior nos informa deuna lesin de tibia p-osterior, yal contrario, anterior.

DIAGNOSTIeO

i):;J ABDVALGO ~ VARO DEL CALCANEO

FI.lC/..u;o Ce;. \('("1 u ea --P A- ,4.,Frog -G(ccr.u

Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, coge ambosmalolos y realiza un movimiento comparativo en varo y valgo, comprobando la de-sigualdad en la amplitud, restriccin d~ movilidad Q. hi ermovilidad.

Una limitacin en varo o valgo de uno de los calcneos nos informa de una le-sin subastragalina,-

67

GAI

A TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie, situando los dedos pulgares en eltubrculo interno y externo de la cabeza del astrgalo movilizando la articulacin eninversin y eversin, comprobando la restriccin de movilidad.

Si comprobamos que el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo no cede ala presin en una inversin de 40, nos indica lesin de rotacin interna. Si lo efec-tuamos en eversin de 20 y el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo no cede,nos confirma una lesin de rotacin externa.

TEST DE ROTAClON INTERNA DEL ASTRAGALOI

TEST DE ROTAClON EXTERNA DEL ASTRAGALO

68

DI

ATEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA G

NEste test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana. O

SPaciente en supino. El terapeuta en el mismo lado de la lesin, apoya el calc-,.

neo sobre su pierna, inmovilizndolo con una mano mientras con la otra coge el con- Ijunto de la articulacin escafoides-cuboides e imprime un movimiento de rotacininterna y externa. Si hay restriccin o dolor en alguno de los movimientos, compro-bar separadamente el movimiento de los huesos del tarso.

69

GAIA TEST DEL CUBOIDES

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contra-rio a la lesin, inmoviliza el calcneo con una mano, y con el ndice y el pulgar de laotra atrapa el cuboides, movilizndolo en rota~in interna o exte a.

La lesin se en-cuentra en el movi-miento facilitado.

VARIANTE EN SUPINO

I Ir [ e

El terapeuta al lado, sita el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizan-do el calcneo con una mano y con el pulgar e ndice de la otra atrapa el cuboidesen forma de pinza, movilizndolo en R.1. y R.E.. La restriccin en alguno de los movi-mientos nos confirma la lesin.

70

TEST DEL ESCAFOIDES

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, sujeta la articulacinsubastragalina con una mano y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el escafoi-des, movilizndolo en rotacin interna y extern'1 comprobando el sentido de res-triccin y si existe dolor. /S {,-/wc;vIICo.u

DI

AGNOSTIeo

:::,t"

CUNEIFORMES

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la le-sin, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el ndice y el pulgar de la otra, enforma de pinza,atrapa el primer cu-neiforme, movili-zndolo en rota-cin interna y ex-terna.

La limitacinen rotacin interna'mplica lesin enrotacin externa yiceversa.

71

GAIA VARIANTE EN SUPINO

El terapeuta al lado, apoya el calcneo sobre la camilla o sobre su pierna, in-movilizando el escafoides con el ndice y pulgar de una mano en forma de pinza,mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cua, movilizn-dola en rotacin in-terna y externa. ~restriccin en algunode los sentidos nosconfirma la lesin.

PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD O INFERIORIDADI I I I2 a. l(" He ~cd' --t> 6-(&v '3u-~ '/~"'"

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobresu pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos ndice y pulgar de una mano elprimer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE.h.-.cia arriba y haciaab~o. L~ i2 t - i2 e

En la lesin ensuperioridad nos en-

co~s una limita-cin o dolor en in-ferioridad y al contra-rio en inferioridad.

72

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos ndiceuna mano~arte dist~'-~Lprimer metatarsiano y con los de la otra la arte ro-ximal de la rimera falange, realizando movimientos de diferenciacin de las lesionesde la articulacin, que pueden ser, de fijacin de la articulacin, donde realizaremosun movimiento de descoaptacin valorando el desplazamiento articular o de hallusvalgus, efectuando movimientos en varo y valgo que nos confirmen la lesin.

Test en descoaptacin

DIAGNOSTI~O

Se realiza efec-tuando movimien-tos de traccin yde torsin. Si com-probamos que laarticulacin no sesepara en el movi-miento y la torsinest limitada nosconfirmar la le-sin.

Test de valgo y_varo

Se efectaJara valorar la res-Lriccin de movi-miento en varo deas lesiones de ha-lus valgus realizan-do el movimientoen ambos sentidos.

73

GAIA TEST DE LUXACION DEL SESAMOIDEO INTERNO

Esta tcnica se realiza para valorar la lesin de hallus valgus y si nos permitetodava efectuar la correccin.

Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsia-nos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nosconfirma la luxacin.

==

CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD

El paciente ensupino. El terapeuta alborde inferior de lacamilla, atrapa conambas manos enforma de pinza la ar-ticulacin o articula-ciones metatarsofa-lngicas, realizandouna flexin plantar ycomprobando la res-triccin al movimien-

~ y al dolor que nosconfirma la lesin.

74

DI

ACABEZAS METATARSIANAS EN SUPERIORIDAD G

NSe realiza en el movimiento contrario al anterior, realizando una extensin O

plantar. STIeO

VARIANTE

Este test se utiliza como com-plemento a los anteriores, para con-firmar la lesin.

Paciente en supino. El terapeu-ta al lado, atrapa con una mano elmetatarso y con la otra la falangeproximal, efectuando un movimientoen presin contrariada, valorando sihay restriccin en alguno de los sen-tidos.

75

GAI

A TEST DE LAS FALANGES

El terapeuta sujeta el pie del paciente con una mano en la zona metatarsiana ycon el ndice y pulgar de la otra en forma de pinza, moviliza las articulaciones faln-gicas, realizando un estiramiento, lateralizacin y rotaci'2i-comprobando la sensibili-dad y el dolor.

76

ECNICASDE ELASTI fICACIO!N~:

GL'bB:~h'i: !l;; tU, t11'"

77

TECNICAS DE INHIBICION

TEeNIeAs

TIBIALE5E

Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la Laltura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionando Alenta y profundamente desde el origen hasta la insercin del vientre muscular. S

TIFIeAel.oN'

79

GAI

A PERONEOS

Igual que la tcnica anterior, en rotacin interna para facilitar la manipulacin.

80

TEe

GEMELOS y SOLEOS NI

Paciente en prono. El terapeuta al lado, sita ambas manos en los vientres mus- eculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos Ade origen a insercin del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el con- Strario paralelamente.

ELASTIFIe~

GAI

A TECNICAS MIOTENSIVAS

ELONGACION DE LOS MUSCULOS TIBIALES

Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano el tobillo ycon la otra atrapa elpie (a la altura meta-tarsofalngica), si-tundolo en eversin.En esta posicin, elpaciente efecta unmovimiento en inver-sin contra resisten-cia, previa puesta entensin, ganando gra-dos de movilidad eneversin.

ELONGACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS

Se realiza i~u~ ue la tcnica anterior. De eversin resistida a inversin.

82

ELONGACION DE LOS GEMELOS Y SOLEOS

Paciente en supino. El terapeuta al lado, sujeta la pierna con una mano y con laotra atrapa el taln,apoyando el ante-brazo sobre laplanta del pie, mo-vilizndolo en ex-tensin hasta lapuesta en tensin,efectuando la~ca miotensiva.

TECNICAS PASIVAS

Se realizan como preparacin a las tcnicas de correccin, orientadas lo msselectivamente posible a la lesin y siguiendo un orden de mayor a menor resisten-cia. Se empieza elastificando la articulacin tibio-astrgalo-calcnea en varo o envalgo, siguiendo por la elastificacin global del pie en inversin o eversin y a conti-nuacin la mediotarsiana:

COLUMNA ARTICULAR DEL ASTRAGALO: Astrgalo, escafoides, cuas y tres primeros metatarsianos.

COLUMNA ARTICULAR DEL CALCANEO: Calcneo, cuboides y cuarto y quinto metatarsianos.

Terminando en las articulaciones metatarsofalngicas (en su zona dorsal yplantar).

Todas estas tcnicas se realizan con un fulcro de toalla o similar, para facilitarla manipulacin y evitar producir dolor.

TEeNIeAs

ELASTIFIeAeIo'N

83

GAIA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALO-CALCANEA

ELASTIFICACION EN VARO A DD

Paciente en decbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano eltobillo y con la otra atra a el calcneo, que est situado fuera del fulcro (a nivel desu interlnea articular tibio-astragalina), presionando en varo a rovechando el peso

d~1 cuerp~. - ---

ELASTlFICACION EN VALGO A ~ DPosicin y parmetros contrarios a la tcnica ~ri?r.

84

ELASTIFICACION GLOBAL EN INVERSION y EVERSION

Esta tcnica permite que las elastificaciones selectivas se puedan efectuar sindolor a la presin.

Elasti(icacin en inversin

Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, atrapa el tobillo con una manoy con la eminencia tenar e hipotenar de la otra va presionando desde el calcneohasta la zona meta-tarsofaln ica.

Elasti(icacin en eversin

Posicin y Rarmetros contrarios al anterior.

TEeNIeAs

ELASTIFIeAeIoN

85

GAIA ELASTIFICACION DEL TARSO

COLUMNA DEL ASTRAGALO

Presin en rotacin externa.

Paciente en decbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza el calcneocon una mano y con la otra, situada sobre la cara interna, va presionando desdeel escafoides hasta el primer metatarsiano. / - --- ... ?,,,,'>rou,eos c;,v/";ar1oe!0'('

, .I ).

ji r; 1

Presin en rotacin interna.

Se efecta en sentido contrario al anterior.

86

TEeNIeAs

ELASTIFIeAeIoN

j , - )CUf\.'EO - r-rTtlT

Presin en rotacin interna.

Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado. sita una mano en el cal-cneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el cal-cneo hasta el metatarso.

- ---rctUlf;V M (',Icacer roe rr, i ;0- ~

COLUMNA DEL CALCANEO

Presin en rotacin externa.

Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, sita una mano en el cal-cneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presin desde el

c~l~ne~hasta el met~tarso, en direccin plantar.1 I r-C" t~r r; ,: '" tC("~()t

87

GAIA ARTICULACION METATARSOFALANGICA

ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altu-ra metatarsiana) ycon la eminenciatenar e hipotenar dela mano libre sobrela articulacin meta-tarsofalngica, efec-ta una presin ~ontrariada movilizandoen direccin descen-._--- -

dente hasta las falan-ges distales. ---- ---

ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA PLANTAR

Igual que la anterior, efectuada sobre la zona plantar.

Nota: despus de la inhibicin muscular, se elastifica el tejido celular subcutneo si estadherido o con prdida de elasticidad.

88

ECNICASDE NORMALIZACION

89

NORMALIZACIONES

MALEOLO ANTERIOR (Tcnica para nios)

Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario, coloca la pierna en ligera ro-tacin interna y los pulgares superpuestos sobre el malolo, realizando la traccincon un movimiento vertical descendente.

VARIANTE (Para adultos)Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pisiforme.

TEeNIeAs

NQR

MALIZAeI

Q',N

91

GAIA VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies del paciente, atrapa el tobillo conambas manos, colocando el pulgar su er uesto encima del malolo. En esta posicinrealiza una ~accin de extensin a flexin de tobillo, presi~nando con los pulgareshacia aba'o en forr~ de ~atigazo:

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

92

TEe

MALEOLO POSTERIOR (Tcnica para nios) NI

Paciente en prono con los pies fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie a e~o, mantenindolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parte Aposterior del malolo realiza la traccin hacia abajo (hacia adelante). S- - ~ - ---

NORMALIZAeI

ON

VARIANTE (Para adultos)Igual que la anterior pero utilizando el pisiform~

93

GAI

A VARIANTE TECNICA DE LATIGAZOPaciente en prono al borde de la camilla. El terapeuta coge con ambas manos

el tobillo, colocando los pulgares en la parte posterior del malolo externo, efec-tuando una traccin de flexin a extensin de tobillo, presionando hacia abajo el ma-lolo en forma de latigazo, p~evia descoaptacil!.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

94

MALEOLO INFERIOR

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en~ arte inferior delmalolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so'"bree pulgar en sentido cra-neal.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

TEeNIeAs

NOR

MALIZAeIoN

95

GAI

A MALEOLO SUPERIOR

Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca une.0 ar sobre la arte su erior de la cabeza del eron y presiona sobre el pulgar conla ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

96

DESCOAPTACION GLOBAL DE LA TIBIA

Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astr-galo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una traccin en estira-miento, procurando que el ie se encuentre ~n la posicin ms neutra posib~

Esta tcnicase realiza despusde una inmoviliza-cin prolongada, (alser retirada una es-cayola, despus deun vendaje y~de la normalizacinde las lesiones de latibia).

TIBIA ANTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta aliado, desliza el pulgar y el ndice de una manoa ambos lados de los malolos hasta apoyar el ngulo formado por el primer y se-gundo metacarpia-nos sobre la cabezadel astrgalo y conla otra mano atrapala tibia, realizandouna descoaptacinen ligera extensin,pasando a la movili-zacin en traccin

---

vertical descenden-te sobre el bordeinferior de la tibia.

TEeNIeAs

NORMALIZAeI

ON

97

GAIA VARIANTE

Paciente en supino con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del lado con-trario, bloquea el taln con el ngulo formado por el primer y segundo metacarpia-nos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en suborde inferior, realizando la tr~ccin con uQ movimiento anterop~ster~~a.

VARIANTE EN PRONO

Paciente en prono con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo ladode la lesin, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcneo, realizando la trac-cin con un movimiento contrariado, previa descoaptacin.

98

TEeNIeAs

NoRMAL1ZA(:':1.".~, "

Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie enflexin de tobillo, pasando con los dedos pulgar e ndice de una mano a ambos ladosde los malolos, sobre la cabeza del astrgalo. Con la otra mano inmoviliza la tibiaatrapando el tendn delcalcneo con los dedos, yrealiza la traccin con elpi~ en sentido descen-dente, ayudndose de lapierna para mantenerloen flexin neutra.

TIBIA POSTERIOR

DESCOAPTACION GLOBAL DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna en flexin mxima decadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcneo (a la altura de la insercin deltendn), y con la otra pasa el ndice y pulgar por delante de los malolos1 situandoel ngulo formado por estos dos dedos sobre la c_abei~ del astrgalo, llevando el piea flexin de tobillo. En esta posicin sujeta el calcneo, presiona en extensin sobreel astrgalo, aprovechando la palanca del pie. (ejo eu. caro p0';/'. cid 1-3 le//. ,,-,," 1.:;>

T'o,a t,lo~ UeOfPOS/ClON DE PARTIDA FASE DE CORRECClON

99

GAI EvC'? '510~.A ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE INTERNO)

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge el calcneo con una mano, colo-cndolo en ~~; la otra mano, con apoyo del pisiforme sobre el tubrculo externode la cabeza del astrgalo (lado externo), a!rapa e~pie colocr~dolo en flexin de to-billo. En esta posicin se realiza la traccin con un movimiento combinado de ex-tensin + varo.

+- IlVVEeSIOI\J

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

100

VARIANTE PARA UNA ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla atrapa el calcno conuna mano y con la otra el pie (a la altura metatarsiana), situando el cuarto dedosobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo. En esta posicin realiza la trac-cin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + varo, contra-rio a la lesin. (Posicin de partida: flexin + valgo).

POS/ClON DE PARTIDA

FASE DE CORRECClON

TEeNIeAs

NORMAL1ZA:C,1:O

101

GAI LlUvEi2">rClUA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE EXTERNO)

Se realiza en los esquemas contrarios a la anterior. Normalizacin de varo avalgo + extensin de tobillo por presin del tubrculo interno de la cabeza del as-trgalo con el pisiforme. El terapeuta se sita del mismo lado de la lesin, partiendodel esquema de lesin (flexin + varo). ~ r ' ...... C/-. + IJ ~o ,

+-,. (, ~ l.(

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

102

VARIANTE PARA UNA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, atrapa el calcneo conuna mano y con la otra el pie, situando el cuarto dedo sobre el tubrculo interno dela cabeza del astrgalo. En esta posicin, realiza la traccin sobre el astrgalo con unmovimiento combinado de extensin + valgo contrario a la lesin. (Posicin de par-tida: flexin + varo).

POSIClON DE PARTIDA

FASE DE CORRECClON

Nota: tanto la variante para una rotacin externa del astrgalo como para la internaestn indicadas para pies grandes.

TEeNIeAs

NORMALI

,ZAeill~O'~.

103

GAI

A ESGUINCES

REARMONIZACION LIGAMENTOSA

Esta tcnica va encaminada a quitar la tensin ligamentosa. Se realiza presio-nando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longi-tudinal, colocando la articulacin lesionada en el mximo acortamiento li amentoso.

Se realiza des-pus de la normaliza-cin ~astr~ enrotacin interna oexterna, con el fin deelastificar y flexibili-zar el tejido conecti-vo local.

ESCAFOIDES EN ROTACION EXTERNA

Paciente en supino con los pies fuera de la camilla. El terapeuta del mismo ladode la lesin, apoya el pie en su pierna ) f' P Gr (('j)da- ( .por su cara externa, cogiendo con unamano el tobillo e inmovilizando el as-trgalo. Con la otra mano atrapa eldorso del pie, con apoyo de la articula-cin . meta

TEeNIeAs

NORMALIZAeI

::0

ESCAFOIDES EN ROTACION INTERNA

Paciente en decbito lateral con el lado externo del pie apoyado en una toa-lla. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, inmoviliza el calcneo con una mano,mientras con el pisiforme de la otra sobre el escafoides, realiza una presin contra-riada para descoaptar la articulacin, seguida de una traccin oblicua ascendente, lle-vando el escafoides en rotacin externa.

Nota: tcnica indi-cada para nios.

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo ladode la lesin, apoya el pie contra su cuerpo y desliza el pulgar perpendicular al tubr-culo del escafoideshasta situarlo enci-ma, y con el pulgarde la otra mano su-perpuesto, realizauna traccin verti-cal descendente,movilizndolo enrotacin externa.

VARIANTE CON PRESION CONTRARIADA

105

GAI

A CUBOIDES EN ROTACION EXTERNA

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contra-rio a la lesin, coloca el ~r de una mano sobre el cuboides y super~oniendo el

"otro, realiza la ~~cin hacia ~bajo, apoyando el pie sobre su cuerpo.

Nota: tcnica indicada para nios.

VARIANTE

Igual que la anterior pero utilizando el codo.

.:

106

TEe

CUBOIDES EN ROTACION INTERNA NI

Paciente en supino. El terapeuta del lado interno del pie, coloca ste sobre su epierna e inmoviliza el calcneo con una mano, mientras con la otra coge el pie a la Aaltura del cuboides, situando la articulacin metacarpofalngica del ndice sobre ste, Srealizando una descoaet~cin y traccin en rotacin externa.

--re I I , eJ la llte r),

GAIA CUBOIDES R.I. - ESCAFOIDES R.E. (TECNICA GLOBAL) ,4rf. ctloPlif2T

Esta tcnica se realiza para un cuboides en rotacin interna y un escafoides enrotacin externa, normalizando ambos en una sola manipulacin.

Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge con lasdos manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares juntos en la zona pIan-tar, sobre la interlnea cuboiges-escafoides, realizando la traccin hacia aba'o enform~d~ la~igazo.

lCJSCJl~( ICU k2L[,",-C'Cf ,~C'(d,cr Po 11('

108

TEeNIeAs

NORMALIZAeI

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---(iLU';.,'i'CJ- ~Al(JI),o6' Zi (Vl"s. C'-'J..J."'o~ ,?c7\""alt'~ (SV~F\\'Uf""G2=>!ors ?f' / U fQ,ltIJ9C ACG: C~ofrt.t'~tU~(

PRIMERA FASE

Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90. El terapeuta del lado contra-rio, con una mano atrapa la zona metatarsofalngica por la cara dorsal y sita el ~ulgar de la otra en la interlnea articular ue se _ara el cuboides del escafoides, reali-zando una traccin contrariada previa descoaptacin, llevando la zona metatarsofa-lngica hacia arriba, mientras con el pulgar presiona hacia abajo.

VARIANTE

SEGUNDA FASE

109

GAI

A CUNEIFORMES EN ROTACION INTERNA

Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge la parteanterior del pie con ambas manos, despejando con el pulgar el tejido externamentey situando ~e..ulgares sURer uestos sobre el rimer cuneiforme, realiza la~cin en sentido descendente en forma de latigazo.- - - ---

VARIANTE EN DECUBITO LATERAL

Paciente en decbito lateral con la zona externa del pie apoyada en una toalla.El terapeuta, en la parte inferior de la camilla, inmoviliza con una mano el calcneo ycon el pisiforme de la otra en posicin contrariada sobre la primera cua, realiza unapresin oblicua haciaadelante, previa des-coaptacin.

110

CUNEIFORMES EN ROTACION EXTERNA

Paciente en supino. El terapeuta al lado, apoya el pie en su pierna, por su caraexterna, fulcrando con una mano la articulacin subastragalina (incluido el escafoi-des) y con la otra atrapa el pie, situando la articulacin metacarpofalngica del ndi-ce sobre la primeracua, efectuandouna traccin en ro-tacin interna pre-via descoaptacin,aprovechando elpeso del cuerpo.

PRIMER METATARSIANO EN INFERIORIDAD

Paciente en supino. El terapeuta sita la cara externa del pie sobre su muslo einmoviliza con una mano los cuneiformes y con la otra atrapa los metatarsianos conapoyo de la articu-lacin metacarpo-falngica del ndiceen el borde proxi-mal del primermetatarsiano. Enesta posicin seefecta una desco-aptacin, y traccindescendente. --

TEeNIeAs

NORMALIZAeI

ON

111

GAI

A VARIANTEPaciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pri-

mer dedo del pie con los dos ltimos dedos de la mano, apoyando el ndice en labase del primer metatarsiano (en su zona plantar). Con los pulgares superpuestos enel borde proximal serealiza la traccin ensentido ascendente,previa descoaptaciQn,_presionando con elndice la base del pri-mer metatarsiano.

PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD

Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pri-mer metatarsiano entrelazando los dedos 2, 3 Y4 de ambas manos. En esta posi-cin se realiza la trac-cin con una presindescendente en esti-ramiento.

112

VARIANTE

Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin coge con los dedos ~l'.50_de una mano el Rrimer dedo del pie del aciente _sita el 2 y 3 dedos de la

~isma deba'o del metatarsiano y el pulgar en su base (zona dorsal). Con el pisifor-me de la otramano, colocadosobre el primerdedo, realiza latraccin hacia

abaj~)' en estira-miento, previo des-plazamiento del ex-tensor hacia el ladoexterno, para nodaarlo.

CABEZA METATARSIANA EN SUPERIORIDAD

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge en forma de pinza,la cabeza metatarsiana a normalizar, colocando el pulgar en la parte superior delmetatarsiano y con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el pulgar, realiza unatraccin descen-dente, previa des-coaptacin.

TEeNIeAs

NoR

MALIZA

113

GAI

A VARIANTE TECNICA DE LATIGAZOPaciente en supino. El terapeuta en el lado inferior de la camilla, atrapa la arti-

culacin metatarsofalngica en lesin con los dedos ndice y pulgar de una mano, re-forzndola con la otra y efecta un movimiento descendente con el pulgar sobre lacabeza metatarsiana, con un efecto de latigazo.

CABEZA METATAR51ANA EN INFERIORIDAD

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta al lado, atrapacon los dedos 3,4 Y5 de una mano, la falange en estiramiento y con el pulgar dela otra mano colocado en la cabeza del metatarsiano, realiza una traccin elJ....presincontrariada, perpendicular a la camilla, ~~dado ~e la flexin Rlantar.

PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

114

VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

Se realiza igual que la tcnica en supino, efectuando la traccin en prono.

VARIANTE DIRECTA

Paciente en prono. El terapeuta atrapa la cabeza del metatarsiano en lesin conel ndice y pulgar de una mano en forma de inza y sita el ~siforme de la otra sobreel pulgar. En esta posicin realiza la traccin descendente, previa descoaptacin.

TEeNIeAs

NORMALIZAeI

ON

Nota: estas tecn/-cas de la articula-cin metatarsofa-lngica no se reali-zan en el rimer~.

115

GAI

FIIACION DE LA ARTICULACION METATARSOFALANGICAy FALANGICA DEL PRIMER DEDO (TECNICA DE LATIGAZO)

Paciente en supino. El terapeuta atrapa la articulacin metatarsofalngica delprimer dedo con el pulgar e ndice reforzados con la otra mano, efectuando una trac-cin en estiramiento en forma de latigaz_o..:-

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

Nota: si es la articulacin interfalngica la que est en lesin, la tcnica es la misma, lo-calizando la interlnea articular.

116

HALLUS VALGUS

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge el primer dedodel pie del paciente con los dedos primero, segundo y tercero, realizando una rota-cin externa y si-tuando el pulgarpor debajo de la in-terlnea articularinterna sobre la fa-lange. Con el pisi-forme de la otramano, colocadosobre el pulgar,lleva a cabo unatraccin en varo yestiramiento, previapuesta en tensin.

FALANGES

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge la falange a nor-malizar con el pulgary el ndice en formade pinza, reforzn-dolos con los mis-mos dedos de laotra mano y realizaun estiramiento entraccin, con lo quese logra la separa-cin articular de lafalange.

Nota: todas las tcnicas de normalizacin, excluyendo las tcnicas de descoaptacin y de lati-gazo, se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.

TECNICAS

NORMALIZAC'I

ON

117

JERCICIOSDE CORRECCION

DEL PIE

119

EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE

Estos ejercicios se realizan para los pies planos estticos, cavas, tendencia aesguinces, valgo y varo del calcneo, etc.

PIES PLANOS

EJEReIeIoS

ANDAR DE PUNTILLAS

Ayuda a re-forzar la muscula-tura del tobillo ypotencia los geme-los y sleos.

eoRREeeIoN

/ ;

ANDAR CON EL CANTO EXTERNO

Potencia losmsculos tibialesayudando a subirla bveda interna.

121

GAIA COGER UN LAP/Z O UN PAUELO DEL SUELO CON LOS DEDOS

Potencia los flexores plantares ayudando a subir la bveda interna y el arcotransverso anterior.

POTENC/AC/ON DE LA MUSCULATURA TlB/AL

Se realiza con los pies cruzados en supino, con una goma a la altura del meta-tarso de ambos pies, efectuando un movimiento de inversin y forzando la resisten-cia que ofrece la goma (ayuda a subir la bveda interna).

122

PIES CAVOS

ANDAR CON CANTO INTERNO

Potencia los msculos peroneos, ayudando a subir la bveda externa.

ANDAR DE TALONES

Ayuda a elastificar los flexo res plantares y a modificar el exceso de bvedainterna.

EJEReIeIoS

eoRREe(JIo

123

GAIA POTENCIACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS

Con los piesjuntos en supino,se coloca unagoma a la alturadel metatarso deambos pies y seefecta un movi-miento de ever-sin forzando laresistencia queofrece la goma.

LESION DEL ARCO TRANSVERSO ANTERIOR CEDIDO

Se realiza cruzando los pies enbipedestacin, desplazndose lateral-mente en ambos sentidos y potencian-do la musculatura intrnseca del pie(interseos y lumbricales) que ayude aelevar el arco transverso anterior.

Ejemplo de traslacin a la izquierda

(2) Este ejercicio se complementa con el deffexin falngica, cogiendo un lpiz o unpauelo del suelo con los dedos

124

ARTICULACIONDE LA RODI LLA

125

ECUERDOANATOMOFISIOLOGICO

DE LA RODI LLA

127

ANA

BREVES NOTAS SOBRE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTI TCULAR DE LA RODILLA O

MOF

La rodilla es la articulacin intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una Iarticulacin dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexin-extensin, Sque le permite acercar o alejar, ms o menos, el extremo del miembro a su raz. I

OSUPERFICIE ARTICULAR DE LA FLEXION - EXTENSION L

OGIA

De manera accesoria, la articulacin de la rodilla posee un segundo sentido delibertad: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que slo aparece cuan-do la rodilla est en flexin.

129

GAI

A LA CAPSULA ARTICULARSe puede comparar con un cilindro al que se le deprime la cara posterior

siguiendo una generatriz. En la cara anterior de este cilindro se recorta una ventanaen la que se va a "engarzar" la rtula. Los bordes del cilindro se insertan en el fmurpor arriba y en la tibia por abajo, quedando fuera de la cpsula los ligamentos cru-zados.

Tendn del poplteo

LOS MENISCOS

Los meniscos o fibrocartlagos semilunares estn interrumpidos a nivel de lasespinas tibiales de manera que tienen la forma de media luna, con un cuerno ante-rior y otro posterior. Los cuernos del menisco externo estn ms prximos entre sque los del interno y. por tanto. el menisco externo forma un anillo casi completo,teniendo forma de O. mientras que el interno se parece ms a una media luna y tieneforma de C.

Los meniscos no estn libres entre las dos superficies articulares, sino que con-traen conexiones importantes desde el punto de vista funcional:

Insercin de la cpsula (cap) en la cara perifrica.

Fijacin de los cuernos en la plataforma tibial a nivel de la superficie preespi-nal (cuernos anteriores) y retroespinal (cuernos posteriores).

- Cuerno anterior del menisco externo (4) por delante mismo de la espi-na externa.

- Cuerno posterior del menisco externo (5) por detrs de la espinaexterna.

- Cuerno anterior del menisco interno (6) en el ngulo anterointerno dela superficie preespinal.

- Cuerno posterior del menisco interno (7) en el ngulo posterointernode la superficie retroespinal.

130

Los dos cuernos anteriores estn unidos por el ligamento yugal (8) o trans-verso, que est unido a su vez a la rtula a travs del paquete adiposo.

Las aletas meniscorrotulianas (9), fibras que se extienden desde los bordes dela rtula (R) a las caras laterales de los meniscos.

El ligamento lateral interno (LLI) fija sus fibras posteriores en el borde inter-no del menisco interno.

El ligamento lateral externo (LLE), al contrario, est separado de su meniscopor el tendn del msculo poplteo (Pop), que enva una expansin fibrosa( IO), al borde posterior del menisco externo.

El tendn del semimembranoso (1 1) enva tambin una expansin fibrosa alborde posterior del menisco interno.

Por ltimo, fibras distintas del ligamento cruzado posterointerno van a fijar-se en el cuerno posterior del menisco externo y forman el ligamento menis-cofemoral (12). Tambin existen fibras del ligamento cruzado anteroexternoque se fijan en el cuerno anterior del menisco interno.

R

9

9 Pop

Me84

121057

11Pop

LLE64

ANATOMOFISI

OLOG:~I]A

131

GAI

A DESPLAZAMIENTO DE LOS MENISCOS EN FLEXOEXTENSIONEl punto de contacto entre cndilos y glenoides retrocede sobre las glenoides

en flexin y avanza en la extensin.

LlIMiGi

Una vista superior de los meniscos sobre las glenoides muestra que, a partirde la posicin en extensin, los meniscos avanzan de manera desigual: en posicin deflexin, el menisco externo ha retrocedido dos veces ms que el interno. El recorri-do del menisco interno es de 6mm y el del externo de 12mm.

Los factores que intervienen se pueden clasificar en dos grupos: activos ypasivos.

Slo hay un factor pasivo del movimiento de traslacin de los meniscos: loscndilos rechazan los meniscos hacia delante, de modo parecido a un hueso de cere-za impulsado entre dos dedos.

Mi Me

mm.i--T"~ 12mm.

132

Los factores activos son numerosos:

Durante la extensin:

Las aletas meniscorrotulianas (1), tensas por el avance de la rtula, arras-tran al ligamento yugal y tiran de los meniscos hacia delante. Adems, latensin del ligamento meniscofemoral (2), simultnea a la tensin del liga-mento cruzado posterointerno, impulsa hacia delante al cuerno posteriordel menisco externo.

Durante la flexin: El menisco interno es impulsado hacia atrs por la expansin del semi-

membranoso (3), que se inserta en su reborde posterior, mientras queel cuerno anterior es atrado por las fibras del cruzado anteroexterno(4) que van a l.

El menisco externo es impulsado hacia atrs por la expansin delpoplteo (5).

ANATOMOFISIQL()GI

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GAI

A DESPLAZAMIENTOS DE LOS MENISCOS EN LA ROTACION AXIALEn posicin neutra, los meniscos siguen con exactitud los desplazamientos de

los cndilos sobre las glenoides.

E.n la rotacin externa de la tibia bajo el fmur, el menisco externo estimpulsado hacia la parte anterior (1) de la glenoide externa, mientras que elmenisco interno es conducido hacia atrs (2) .

E.n la rotacin interna el menisco interno avanza (3), mientras el externoretrocede (4).

Tambin en la rotacin axial los meniscos se deforman al desplazarse en tornoa sus puntos fijos, siendo dos veces mayor el desplazamiento del menisco externo.Son sobre todo pasivos (arrastre condleo), pero existe tambin un factor activo, latensin de la aleta meniscorrotuliana, debida al desplazamiento de la rtula en rela-cin a la tibia; esta traccin arrastra a uno de los meniscos hacia delante.

ROTAClON EXTERNA POSIClON NEUTRA ROTAClON INTERNA

LESIONES DE LOS MENISCOS

Los movimientos de la rodilla pue-den ocasionar lesiones de los menis-cos cuando stos no siguen a los cndi-los en sus desplazamientos sobre las gle-noides: en estas circunstancias, "sorpren-didos" en posicin anormal, acaban aplas-tados. Es lo que sucede, por ejemplo, enun movimiento de extensin bruscade la rodilla, en la que no hay tiemposuficiente para que uno de los meniscossea llevado hacia delante y ste queda

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enclavado entre el cndilo y la glenoide, con mayor fuerza cuanto ms se aplica latibia contra el fmur en la extensin.

El otro mecanismo de lesiones del menisco lo cons-tituye