TRATAMIENTO DE LA DIABETES

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

DIETA

EJERCICIO INSULINA

Educación

Los tres factores deben coordinarse para estabilizar la glucemia

OBJETIVOS DE CONTROL

Control glucémico (discrepancias)ADA IDF

HbA1c < 7% < 6.5% Gl basal y preprandrial < 110 mg/dl Gl posprandial < 180 mg/dl <145 mg/dl

Embarazo

Hb A1c < 6% basal < 95 mg/dl 1 hora posprandial < 140 2 hs posprandial < 120

Tensión arterial < 130/80 mmhg, 125/75 con proteinuria

Control lipidico

cLDL < 100 mg/dl, < 70 con CCV cHDL > 40 mg/dl TG < 150 mg/dl

Tabaco Abandono total

DIETA: OBJETIVOS PRINCIPALES

Mantener un peso y nutrición correctas: Necesidades calóricas ± 500 cals según peso En el embarazo sumar 300 cals

Mantener la distribución de hidratos de carbono en cada comida (dieta de raciones)

Modificar la ingesta con el ejercicio para mantener la

glucemia controlada en equilibrio con la medicación

Ajustar la ingesta de lípidos

Limitar el consumo de alcohol

Reducir el consumo de sal

Dieta en la Diabetes

Proteinas: 10-20% de calorías (0.8 gr/kg, 0.6 con IR) 50% vegetal y 50% animalGrasas Saturadas: < 10% de las caloría. Colesterol < 300 mg/día Con LDL elevada: < 7% y colesterol < 200 mg/día Poliinsaturadas: < 10% de las calorías Monoinsaturadas mas hidratos de carbono: 60 a 70%. Más si hay hipertrigliceridemia, menos si hay obesidad Hidratos de carbono : 50- 60% de las calorías Preferentemente complejos Fibras: 20-35 grs/día (solubles e insolubles) Edulcorantes artificiales libre Fructosa y sucrosa: precaución Sorbitol: (2 cals/gr). Efecto laxante en exceso

Distribución de los hidratos de carbono: Desayuno: 20% Media mañana: 10% (*) Comida: 30% Merienda. 10% (*) Cena: 20% Antes de dormir: 10%(*) No necesaria con la pauta basal/boloIncrementarlos con el ejercicioAlcohol: Dos raciones/día, con las comidas, peligro de hipoglucemiasSodio: menos de 3 grs/día, con hipertensión o nefropatía menos de 2 grs.Usar dietas de raciones (10 grs de h de c)

DIETA EN LA DM

Secretagogos: Estimulan secreción de insulina Independiente de glucemia:

Sulfonilureas, Meglitinida Dependiendo de glucemia:

Análogos GLP1, Inhibidores DPP lV

Sensibilizadores a la insulina Disminuyen la resistencia a insulina

- Biguanidas, Glitazonas

Retrasan la absorción de glucosa: - Acarbosa, Miglitol

ANTIDIABETICOS ORALES

SULFONILUREASTipos: Gibenclamida, glicacida, glipizida, glimeperidaAcción: Receptores SU. Abre canales de potasio en la célula ß. Aumenta la fase precoz de secreción de insulina y la captación muscular de glucosa. - No detiene el fallo de la célula β Uso: Comenzar por dosis bajas y subir la dosis hasta la máxima. Si no se controla, asociar otro ADO o insulinaEfectividad: 25% alcanza objetivos en monoterapia - Fallo primario (nunca se controló): 20%, - Fallo secundario: ritmo de 5 a 7% /año. Efectos secundarios: Hipoglucemias, anemia, hiponatremia, leucopenia, aumento de pesoContraindicaciones: Cetosis, embarazo, nefropatía hepatopatía

REPAGLINIDA

Composición: Derivado del ácido benzoico. Se une a receptores específicos ligados a canales de potasioAcción: Liberación más precoz y rápida de insulina que las SUIndicaciones: Las de la sulfonilureas. En la que predomina la hiperglucemia postprandrial. Dosis: 0.5 a 2 mgrs antes de cada comida (no si no se come)Eliminación: biliar (no contraindicada en nefropatía)Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos que las SU). Diarreas

BIGUANIDAS

Metformina (el resto ha dejado de utilizarse)Acción: Disminuye la neoglucogénesis hepatica Aumento la captación celular de glucosa. Disminuye lipolisis y el apetito. No detiene el fallo de la célula βEficacia: Control en el 25% de los pacientes. Disminuye la insulinemia, LDL TG, PAI1 y FFA. Reduce glucemia basal 60/80 mg%, la Hba1c 1% Dosis: Comenzar con 375 mg/día (1/2 comp), subir hasta 2500 mg/día según efecto y toleranciaIndicaciones: Diabetes con obesidad y resistencia insulina Puede usarse en monoterapia o asociada Contraindicaciones: Nefropatía o hepatopatía. CCVEfectos secundarios: Acidosis láctica (con complicaciones) Intolerancia gástrica o diarreas (34%)

TIAZOLIDINEDIONAS

Tipos: Rosiglitazona, PioglitazonaAcciones: - Sensibiliza a insulina. Unión a receptores PPAR aumentando síntesis de LPLasa, glucoquinasa y GLUT. - Reduce apoptosis de la cel β y el amiloide manteniendo la neogénesis. Enlentece el desarrollo de la DM2Efectividad: Baja glucemia basal y postprandrial 34 mg, baja HbA1c 1 a 1.5%. Baja insulinemia: 50%. Disminuye TG 20%, Aumenta HDL 10% y LDL 15%. Disminuye PAI, aumenta sensibilidad a insulina 60% Responden un 75% de los pacientesIndicación: DM2 con resistencia a insulina Uso en monoterapia o asociado Efectos secundarios: Hepatopatías, anemias, insuficiencia cardiaca (contraindicada)

Tipos: Acarbosa, MiglitolAcción: Retrasa absorción de glucosa, disminuye el pico postprandial. Eficacia: Desciende glucemia basal 30 mg% y postprandial 50 mg%. Baja HbA1c 0.5 a 1%Indicaciones: Hiperglucemia postprandial Personas mayores Diabetes de comienzo Asociación con otros ADOEfectos secundarios: Molestias intestinales.

INHIBIDORES DE DISACARIDASA

ACCION DE LOS ADOS (hasta la llegada de los análogos de GLP)

Inhibidores de las -glucosidasaretrasan la absorción intestinal de carbohidratos

Glitazonasaumentan la captación de glucosa en el músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en el tejido adiposo

Sulfonilureasaumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas

Metforminadisminuye la producción de glucosa hepática

Glinidasaumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas

INCRETIN MIMETICOS

Concepto de incretina: La glucosa libera mas insulina por vía oral que por via iv. se atibuye a otros peptidos liberados por el tubo digestivo: GLP 1 (glucagón like peptide 1) y GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide) Fármacos desarrollados: Análogos retardados de GLP1: Vía sbc

Exenatide Liraglutide Inhibidores de DPPlV (enzima que degrada GLP1) Sitagliptina, Vidagliptina. Vía oral

Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.

prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada

Glu

cosa

en

pla

sma

(mg

/dL

)

0

50

100

150

200

–30 0 30 60 90 120 150 180 210

Tiempo (min)

Insu

lin

a en

pla

sma

(pm

ol/

L)

0

100

200

300

400

–30 0 30 60 90 120 150 180 210

Tiempo (min)

EFECTO INCRETINA: RESPUESTAS A LA GLUCOSA ORAL E INTRAVENOSA

Oral IV

50 g glucosa

INCRETIN MIMETICOS (Análogos del GLP1)

Acciones: - Aumentan la secreción de insulina (transcripción) dependiente de glucosa (no hipoglucemias) - Retrasan la evacuación gástrica - Inhiben la secreción de glucagón - Reducen la apoptosis de la célula β y favorecen su proliferación. Retrasa la evolución de la diabetes - Controlan el peso Administración: Vía subcutánea - Exenatide (Byetta): dos veces al día - Liraglutide: una vez al día Eficacia: Según niveles de HbA1c, 1.5%

INHIBIDORES DE DPPlVConcepto: La enzima DPPlV es una proteasa que reduce la vida media de la GLP1 nativa a dos minutos. Este grupo de fármacos aumenta su vida media Acción: - Favorecen la proliferación de cel β - Aumentan la secreción de insulinaTipos - Sitagliptina (Januvia): 100 mg oral/día (1dosis) asociado a metformina o SU - VidagliptinaEficacia: Baja HbA1c 1% (según HbA1c previa)

Diagnostico

Cambio en los hábitos de vida + metformina

HbA1c ≥ 7%

Añadir insulina basal(más efectivo)

Añadir sulfonilurea (menos caro)

Añadir glitazona(no hipoglucemias)

HbA1c ≥ 7% HbA1c ≥ 7% HbA1c ≥ 7%

Intensificar tratamiento con insulina

Añadir glitazona(no hipoglucemias)

Añadir insulina basal

HbA1c ≥ 7%HbA1c ≥ 7%

Añadir sulfonilurea

Añadir insulina basal o terapia intensiva con insulina

Terapia intensiva con insulina + metformina +/- glitazona

No Si

NoNoNo

Si Si Si

NoNo

Si

Si

ALGORRITMO DE TRATAMIENTO EN LA DM2

INSULINAS Comienzo Pico Duración

Análogos rápidos: 5/15 min 30/90 min 3-5 hs (lispro, aspártica glulisina)

Rápida 30-60 m 2-4 hs 6-8 hs

NPH 1-2 h 4-8 hs 10/14 hs

Análogos lentos 2-4 h No 20-24 hs (arginina y levemir ) Mezclas de lispro o rápida con NPH (25/75, 30/70, 50/50)

La variabilidad del efecto de la NPH es 15% y de los análogos lentos es del 5% )El punto de inyección de insulina debe rotarseLos análogos rápidos se ponen inmediatamente antes de comer y pueden modificarse según contenido de H de C de la comidaLa duración de la insulina determir varía según la dosis

INSULINIZACION EN LA DM1

Una dosis de análogo lento antes de dormir, mas análogo rápido antes de cada comida (0.4 U/kg de peso siendo el 50% el análogo lento).

Mezcla antes de la comida y cena mas rápida (o mezcla) antes del almuerzo (0.4 U/kg de peso del paciente de las cuales 50%, 20%,30%)

análogo rápidoanálogo lento

efecto del análogo rápido efecto de la NPH

Comienzo: NPH al dormir o prolongada al dormir o levantarse.

10 unidades o 0.2 u/kg

Medir glucemia basal diaria. Subir 2 u cada 3 días si glucosa >130 mg/dl. Subir 4 u si es > 180 mg/dl

HbA1c > 7 % en 2-3 mesesSi hipoglucemia o ayunas < 70 , bajar dosis nocturna

4u, o 10% si dosis era > 60 u/día

Si basal 70-130 mg/dl medir glucosa precomida, cena y antes de dormir. Añadir 2ª dosis si es necesaria

4 U y subir cada 3 días hasta alcanzar objetivoSeguir igual. Hacer

HbA1c cada 3 meses

SiNo

Precomida altaAñadir rápida en desayuno

Precena altaAñadir NPH en Desayuno o

Rápida en comida

Si antes de acostarse alta, añadir rápida en cena

HbA1c >7 % en 3 meses

Volver a medir antes de las comidas, si está alta puede necesitar otra dosis.Si HbA1c continúa alta, medir postprandrial (2 hs) y ajustar rápida precomidas

No

Si

INSULINIZACION EN LA DM2 (consenso ADA /EASD 2006)

MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA

Gradual hasta conseguir objetivo (ADA). Es conveniente personalizar los objetivos de control Cambiar la dosis según glucemia capilar repetida

Hacer perfiles domiciliarios de glucemia (Antes y 2 hs tras las comidas, y alguna de madrugada)

Modificar la insulina si no hay irregularidad en la dieta o ejercicio. - La rápidas según las glucemias postprandiales - Las intermedias (NPH) o lentas (arginina) según las glucemias preprandiales

MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA

Glargina: Subirla o bajarla (1/4 unidades) según las glucemias preprandiales (si la glucemia antes de la cena esta elevada y el resto no, ponerla en desayuno o o tras el almuerzo)Análogos rápidos en desayuno, comida y cena. Subir de una en una unidad si la glucemia tras comida > 145 mg/dllMezclas de NPH más rápida: Según glucemia previa a desayuno y cena. La proporción de la mezcla dependerá de las glucemia tras el desayuno y cena. Si la glucemia tras el almuerzo > 145 poner la tercera dosis (rápida o mezcla)NPH Según glucemia antes del desayuno y cena. Antes de subir la de la cena descartar la hipoglucemia nocturna Si hay fenómeno del alba, retrasar la dosis nocturna

COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

Hipoglucemia (< 60 mg% en sangre capilar). Hora de riesgo: Antes de la comida y de madrugada. Fenómeno Somogy: Rebote hiperglucémico tras hipoglucemia nocturna

Edema insulínico: transitorio.

Aumento de peso

Alergia insulínica: Suele ser local. Las generalizadas son el 1% de las totales.

Resistencia a insulina (necesidades > 200 U/día). Por Acs, obesidad, enfermedades asociadas, cetosis

Lipodistrofia: Atrofia o hipertrofia en lugar de inyección

SITUACIONES PARTICULARES

Fenómeno del alba: Elevación de glucemia a partir de las 06 hs (suben las hormonas contrainsulares). Es más frecuente en jóvenesDiabetes inestable: Alterna hipoglucemias con hiperglucemias y cetosis. Más frecuente en: - Adolescentes con alteración en el comportamiento - Neuropatía diabética (diarreas)Hipoglucemias inadvertidas: El paciente no nota la hipoglucemia (no tiene síntomas adrenérgicos). Es mas frecuente con neuropatía diabética o control muy estricto. Se debe reducir el grado de control para recuperar la percepción de la hipoglucemia

OTROS TRATAMIENTOS PARA LA HIPERGLUCEMIA

DM1 - Bomba de infusión de insulina (con o sin sensor de glucemia) - Trasplante de páncreas Islotes (experimental) Completo (con o sin riñón) - Tratamiento inmunosupresor: Anti CD (experimental)

DM2 - Cirugía bariátrica (pérdida drástica de peso)

Efecto de la intervención multifactorial en la DM2 (para alcanzar objetivos)

Muerte total Eventos CCV

Hiperlipemia: Hipercolesterolemia: Estatinas Hipertrigliceridemia: Fibratos HDL bajo o TG altos: Ac NicotinicoHipertensión: Fármacos de 1ª línea IECA o ARA IIAntiagregación (100 mg de ac salicilico)Dejar el tabacoEjercicio