Ulceras Por Presion en Unidad de Cuidados Intensivos

7/27/2019 Ulceras Por Presion en Unidad de Cuidados Intensivos

1/24

2Introduccin

Tal y como ya se ha comentado, la aparicin de lceras por presin(UPP) es un importante problema de salud con mltiples y graves conse-cuencias en diferentes mbitos no slo para el paciente y los familiares,sino tambin para el propio sistema sanitario y para los profesionalesque trabajan en l.

Los datos epidemiolgicos disponibles hasta la fecha en unidadesde cuidados intensivos (UCIs) indican que las UPP son un problemaimportante y que se debe afrontar para mejorar la calidad asistencialen la unidad. El paciente en situacin crtica normalmente padece una

serie de problemas de salud que requieren la atencin especializadadel equipo que lo atiende. Estos pacientes presentan gran nmero defactores de riesgo de padecer UPP y, como consecuencia de ello, lasUCIs son las que registran mayor incidencia de estas lesiones. Hay estu-dios recientes que demuestran que alrededor del 70% de los pacientesingresados en UCIs desarrollan una UPP durante su primera semana deingreso en la unidad.

Las UPP pueden ser un problema comn en unidades de atencin alas personas mayores, atencin domiciliaria y atencin especializada.Dentro de este ltimo grupo, es en las unidades de cuidados crticosdonde se presentan ms casos, lo que conlleva una prolongacin de laestancia hospitalaria y mayor riesgo de complicaciones, adems de serun indicador del mal funcionamiento de dichas unidades. Indicadorescomo la incidencia (nuevos casos aparecidos en un periodo de tiempo)llegan al 17% en algunas unidades de cuidados intensivos estudiadas. Laprevalencia (recuento transversal del nmero de casos en un momento

UPPen unidades de cuidados intensivos

Patricia Ferrero Sereno, Covadonga Medrano Martnez,Baldomero Jimeno Torres, Salvador Postigo Mota, Laura Muoz Bermejo

23

LCERAS POR PRESIN EN CONTEXTOS ESPECIALES

Unidad I Unidad IIndice


2/24

concreto) correspondi en su punto ms alto al 13,6%. Datos como estospueden establecer el marco conceptual del desarrollo de este tema. Laconclusin que se puede obtener de estos estudios es la elevada inciden-cia de las lceras por presin en UCIs. Adems, mediante una compara-tiva entre las unidades de cuidados crticos y el resto de unidades de hos-pitalizacin, se observa una mayor incidencia en las primeras que en lasltimas.

Durante el ingreso del paciente en estas unidades pueden aparecerdos tipos de lceras:

u lcera por presin: lesin de origen isqumico localizada en lapiel y los tejidos subyacentes causada por una presin prolongada(Ver Imagen 1).

UPP en unidades de cuidados intensivos

24


ndice Unidad I Unidad II

Imagen 1. Paciente de 37 aos con Insufiencia Cardiaca crnica, de 2 aosde evolucin. Tras visita a urgencias, sufre prdida de conocimiento, pasandoa cdigo 0, para realizar trasplante cardiaco.Se realiza trasplante y permanece en la Unidad de Cuidados Intensivosdurante 60 dias, en decbito supino, desarrollando UPP en regin occipital

grado IV. Se realizan curas con hidrogel+aquacel (hidrocoloide en fibra),cambios cada 48 horas. En la actualidad presenta este aspecto.


3/24

u lcera iatrognica: prdida de la integridad de la piel en ciertassuperficies epiteliales del organismo provocadas por diferentes dis-positivos utilizados con fines diagnsticos o teraputicos. Se consi-dera que la prevalencia de lceras iatrognicas en UCIs indica elverdadero alcance del problema. Es importante aplicar cuidadosespecficos para este tipo de lceras.

Factores de riesgo particulares

Las UPP son lesiones de rpida aparicin y lenta curacin. Un buen

nmero de los factores de riesgo que influyen en su desarrollo apare-cen con mayor frecuencia en las UCIs o de manera exclusiva en pacien-tes crticos. Entre los factores de riesgo generales para el desarrollo delceras se encuentran la edad, el sexo, el motivo de ingreso y los ante-cedentes personales (Ver Tabla 1).

Para una mejor comprensin de dichos factores de riesgo se puedendividir en dos tipos:


25


ndice Unidad IIUnidad I

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de UPP

u Presinu Cizallamientou Friccinu Humedad

u Edadu Inmovilidadu Incontinenciau Malnutricinu Hipoalbuminemiau Bajo pesou Estado de la pielu Nivel de consciencia

u Patologa de base

Factores extrnsecos

Factores intrnsecos


4/24

u Extrnsecos:8Presin, cizallamiento, friccin: estos tres factores aumentan lapresin capilar, disminuyen la irrigacin sangunea y el drenajelinftico de la regin afectada y favorecen la isquemia y la necro-sis del tejido.8Maceracin: es la alteracin de la piel producida por el exce-so de humedad. Como consecuencia, se reduce la resistencia dela piel de manera que ante cualquier roce o friccin es muchoms vulnerable.8Das de estancia en UCIs: conforme se incrementa el nmero

de das de ingreso del paciente en la unidad, tambin se incre-mentan las probabilidades de desarrollar lceras iatrognicas opor presin.8Intubacin o ventilacin mecnica.8Administracin de corticoides: los frmacos como los corticoi-des intervienen negativamente en el buen desarrollo del procesode cicatrizacin, ya que provocan adelgazamiento tisular, laresistencia del tejido disminuye, etc.8Administracin de frmacos que produzcan alteraciones en latensin arterial: uno de los factores intrnsecos que favorecen laaparicin de UPP son las alteraciones en la presin arterial. Porlo tanto, cualquier frmaco que pueda ocasionar variaciones enlos valores correspondientes a la tensin arterial sistlica o dias-tlica debe ser vigilado.8Juicio diagnstico al ingreso: engloba pacientes quirrgicos,

paradas cardiorrespiratorias reanimadas, sepsis, pacientes conproblemas neurolgicos, respiratorios, politraumatizados, etc.

u Intrnsecos:8Movilidad del paciente: los pacientes con alteraciones en lamovilidad o con alteraciones neurolgicas o cognitivas que impli-quen inmovilidad tienen mayor predisposicin a sufrir UPP. Eneste grupo tambin se encuentran los pacientes con intolerancia

a cambios posturales.


26




5/24

8Incontinencia urinaria y fecal: los pacientes con alteraciones enlos patrones de miccin o defecacin tienen mayor riesgo dedesarrollar lceras, tanto por la humedad como por los compues-tos txicos de la materia fecal. Como consecuencia de la hume-dad la piel se macera y se provoca un edema en la zona, lo quesupone multiplicar por cinco las posibilidades de que se origineuna lesin.8Temperatura corporal: si la temperatura del paciente llega aser inferior a 35 C o superior a 38 C aumenta el riesgo de sufriralteraciones cutneas (1 C de calor = 10% de necesidades meta-

blicas).8Malnutricin: el riesgo de formacin de UPP est muy ligado alestado nutricional. Los estados de malnutricin tienen una repercu-sin directa en el proceso de cicatrizacin, de tal manera que inter-vienen retrasando la curacin de la lesin. Como dato importantese puede destacar que existe una asociacin entre el dficit calri-co y proteico y la aparicin de UPP, ya que el proceso de cicatri-zacin requiere un gasto de energa transformada en caloras.8Paciente en dieta absoluta: es aquel paciente que no tienecubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diariaso adems sufre desnutricin previa comprobada con una determi-nacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg; protenas < 60mg) o prdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipo-proteinemia, etc.). Tambin aquellos pacientes a los que no se lesprocura ninguna ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier

causa durante ms de 72 horas.8Caquexia: el paciente con bajo peso cuenta con menor protec-cin en las prominencias seas, ya que su tejido graso es demenor espesor. Por lo tanto, se considera que un paciente concaquexia es ms susceptible de padecer lceras en las zonas msexpuestas a la presin.8Obesidad: en los pacientes obesos el tejido celular subcutneoest poco vascularizado y esto, unido al exceso de presin, es lo

que favorece la aparicin de lceras.


27




6/24

8Albuminemia: la disminucin del volumen de albmina sricaen el plasma sanguneo se relaciona con estadios graves de unaUPP. Dicho de otra manera, una disminucin en esta protenaindica gravedad en la lcera.8Linfopenia: la alteracin en los niveles de linfocitos puede estarpresente en pacientes con UPP y viceversa. No es rara la apari-cin de lceras en pacientes con leucocitosis.8Alteraciones en la presin arterial: en pacientes con tensinarterial sistlica inferior a 100 mmHg aumenta el riesgo de desa-rrollo de UPP, ya que con esta tensin la perfusin arterial sist-

mica se ve disminuida, lo cual produce isquemia.8Alteraciones en el estado de la piel: los pacientes que sufrenprocesos que alteran la integridad cutnea, como eccemas,prurito, irritaciones, etc., son ms susceptibles de sufrir lce-ras.8Alteraciones en la escala de Glasgow: es una escala neuro-lgica diseada para evaluar el nivel de consciencia, durantelas primeras 24 horas postrauma, de los pacientes que hansufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE). Esta escalavalora tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora yrespuesta verbal. La puntuacin final es el primer factor pro-nstico en el TCE; una puntuacin menor de 8 tiene un malpronstico y, por lo tanto, aumenta el riesgo de aparicin delceras.8Desaturaciones: aquellos pacientes con saturacin de oxgeno

inferior al 90% presentan un mayor riesgo, ya que es ms difcilque el oxgeno llegue a todas las partes del cuerpo.8Hemoglobinemia y transfusin: con niveles de hemoglobinaentre 8-10 g se ve aumentado el riesgo de aparicin de lesio-nes cutneas debido a la disminucin del oxgeno disuelto en lasangre.8Prdida motora y sensitiva (lesiones medulares, politraumatiza-dos): en los puntos tratados anteriormente se ha sealado la

inmovilidad como factor de riesgo. Sin embargo, los pacientes


28




7/24

con lesin medular normalmente padecen prdida de sensibili-dad en las zonas ms propicias a desarrollar este tipo de lesio-nes, por lo que el dolor no forma parte de los sntomas clsicosque se deben valorar en este caso. Todo ello puede, en ocasio-nes, retrasar la deteccin y tratamiento de las UPP.8Pacientes quirrgicos, principalmente de ciruga cardiaca.8Enfermedades que producen secuelas metablicas (diabetes,obesidad).8ngulo de la cabeza no mayor de 30.

Valoracin del riesgo de UPP

Escalas de valoracin (EVRUPP)

Una escala de valoracin del riesgo de UPP (EVRUPP) es una herra-mienta o instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones enrelacin al resultado obtenido. Est diseada para ayudar a identificar alos pacientes que pueden desarrollar una UPP.

La utilizacin sistemtica de las escalas de valoracin debe ser elpunto de inicio de los protocolos de atencin y cuidados de los pacien-tes en estado crtico.

Como norma general, en una UCI hay que considerar a todos lospacientes que ingresan como pacientes de riesgo de padecer lcera porpresin o lcera iatrognica y proceder a confirmar o descartar este ries-

go con la aplicacin de una EVRUPP.

La valoracin del paciente mediante las escalas de valoracin deriesgo ha de realizarse inmediatamente al momento del ingreso.Despus, en funcin del resultado obtenido se harn revisiones peridi-cas todos los das y, en muchas ocasiones, en cada turno que atiende alpaciente. Adems, siempre que se produzca cualquier cambio en lascondiciones generales del paciente se repetir de forma exhaustiva dichavaloracin.


29




8/24

Por otro lado, si el paciente es sometido a una intervencin quirrgi-ca de duracin superior a diez horas; si se produce por cualquier causaisquemia, hipotensin, disminucin de la movilidad o anemia; si se lesomete a pruebas diagnsticas que requieran reposo durante al menos24 horas o si se observa cualquier cambio en las condiciones de su esta-do y su entorno, se realizar una nueva valoracin.

Es muy importante tener presente que las escalas de valoracin sonun complemento al juicio clnico y no deben usarse de manera aislada.A pesar de determinar al ingreso en la UCI un riesgo bajo, la experien-

cia de los profesionales sanitarios indica que debern considerarse comopacientes de riesgo. En definitiva, es preferible aplicar medidas de pre-vencin a un paciente sin riesgo que despus afrontar un tratamiento delas heridas crnicas y sus posibles complicaciones.

Entre las diferentes escalas de valoracin, las ms utilizadas en lasUCIs son:

u Escala de Norton: comprende cinco factores de riesgo: estadomental, estado general, actividad, movilidad e incontinencia. Cadafactor punta de cuatro a uno. Una puntuacin menor de 14 suponeun riesgo y menor de 12 un alto riesgo de desarrollar lceras. Existeuna escala de Norton modificada donde se aaden dos factoresms: alimentacin e hidratacin.u Escala de Braden: considera seis factores: percepcin sensorial,actividad, movilidad, exposicin a la humedad, nutricin y roce con

peligro de lesin.

Prevencin

La iatrogenia constituye un aspecto importante en la aparicin de lasUPP en los pacientes ingresados en las UCIs. Para evitar estas lesiones esnecesario emplear tcnicas de prevencin, para lo cual se debern tener

en cuenta los elementos que se exponen a continuacin.


30




9/24

Medidas preventivas

La prevencin resulta ms eficaz que el tratamiento (Ver Tabla 2).

Una adecuada prevencin pasa por identificar correctamente a lospacientes con mayor riesgo para aplicar todos los recursos disponi-bles.


31



Tabla 2. Medidas preventivas para evitar UPP en pacientesingresados en UCIs

Aporte nutricionalu Identificar y corregir carencias nutricionalesu Registrar la ingesta total diaria

Cuidados de la pielu Examinar la integridad de la piel a diario, especialmente en las prominenciasseas y los puntos de presinu Higiene e hidratacin de la piel

Control del exceso de humedad

uValorar y tratar los procesos que puedan originar exceso de humedad (incontinen-cia, sudoracin, drenajes, etc.)u Cambio de sbanas cada vez que sea necesario

Cambios posturalesu En cama cada 2-3 horas o cama-silln (mximo 4 horas con cambios de posicincada hora)ungulo de cabecero < 30

Proteccin localucidos grasos hiperoxigenados, taloneras o apsitos hidropolimricos en zonas deroce o presin: una aplicacin tres veces al da

Control de la presinu Dispositivos locales: superficies especiales para el manejo de la presinestticas/dinmicas con capacidad para reducir la presin:uu Cojines de fibras especialesuu Colchonetasuu Colchones de aire alternante


10/24

Localizaciones

Las localizaciones de las UPP en las UCIs son diferentes a las de otras

unidades de hospitalizacin. Segn los ltimos estudios realizados, el37% de los pacientes desarrollaron una UPP en el sacro, frente a un 28%en el taln; el 4,4% desarrollaron lceras iatrognicas (en las orejas debi-do a mascarillas, gafas nasales, etc.). Otras localizaciones frecuentes delas lceras iatrognicas son:

u Zona genital, muslos o zonas de roce de la sonda vesical.uNariz, boca, cara, orejas, donde puede incidir la sonda nasogs-

trica, mecanismos utilizados para la aspiracin, gafas nasales omascarillas de oxigenoterapia.u Zonas sometidas a frulas, escayolas o vendajes.u Pies, debido a la utilizacin de material ortopdico.u Zonas de sujecin (manos, brazos, piernas, pies) en pacientes consujecin mecnica.u Zonas donde se usan dispositivos adhesivos.

El cuidado de la pielEs la mejor forma de prevenir las UPP, por ello los cuidados van

encaminados a:

u Examinar el estado de la piel cuando se realicen cambios postura-les con especial atencin a prominencias seas y zonas expuestas ahumedad. Adems, es importante vigilar las zonas que se encuen-

tren en contacto con dispositivos de oxigenoterapia, mascarillas,gafas nasales y otros dispositivos como tubos endotraqueales, sondavesical y nasogstrica, dispositivos intravenosos, drenajes, zonas deheridas quirrgicas, etc. Se debern proteger dichas zonas en casode riesgo de lesin.u Mantener la piel en todo momento limpia y seca, realizar higienecorporal completa al menos una vez al da, as como aseo parcialcada vez que sea necesario.


32




11/24

u Detectar de forma temprana la presencia de infeccin, calor, ruboro eritema.u Si existen cicatrices de antiguas lesiones, debern protegerse por-que son muy susceptibles a desarrollar nuevas lesiones.u Se evitar la utilizacin de dispositivos que impidan la observacinde las zonas de riesgo al menos una vez al da, como por ejemplovendajes protectores o apsitos no transparentes.u Es muy importante controlar el exceso de humedad, por ello lassbanas deben estar siempre limpias y secas.uNo aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol, mante-nerla hidratada, aplicar la crema sin dar masajes, de manera suave.u Para reducir las lesiones por friccin se pueden emplear apsitoshidrocoloides o espumas de poliuretano.

Protectores cutneos

Hay una gran cantidad de productos de este tipo en el mercado y,entre todos ellos, una gran parte con utilidad exclusiva para la preven-cin de UPP. A continuacin se citan los dispositivos ms comunes.

Espumas de poliuretanoIndicadas en la prevencin de la maceracin e irritacin de la piel

perilesional. Entre las caractersticas y propiedades de las espumas des-tacan:

u Son pelculas de barrera sin alcohol.u

Se trata de un spray que forma una pelcula transparente sobre lapiel que ejerce una funcin de proteccin frente a fluidos corporales.

Apsitos hidracelulares extrafinosSe utilizan para proteger las prominencias seas y previenen las

lesiones por friccin. Adems, pueden ser adhesivos o no en funcin dela zona que se vaya a proteger.


33




12/24

cidos grasos hiperoxigenadosSe utilizan en las zonas de la piel ntegra. Se aplican en las zonas

de riesgo, como las prominencias seas, al menos tres veces al da.

Manejo de la presin

u Movilizaciones: realizar movilizaciones pasivas aprovechando loscambios posturales.u Cambios posturales: deben hacerse cada dos o tres horas, crean-do un programa individualizado de cambios posturales para cadapaciente. En enfermos que permanezcan en sedestacin se efectua-

rn movilizaciones horarias. Si el paciente es autnomo, habr queinstruirlo para que realice las movilizaciones l mismo cada 15 minu-tos. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP no deben estarsentados ms de 120 minutos.u Tanto en las movilizaciones como en los cambios posturales se debemantener el alineamiento corporal del paciente y la distribucin del peso.u Evitar presin, friccin y cizallamiento en las prominencias seasutilizando cojines o dispositivos similares.

u En decbito lateral no se tienen que sobrepasar los 30, para evi-tar la sobrecarga.

u En casos en los que tengan que utilizarse gras se tendr especialcuidado con la zona vertebral, ya que se suele ejercer friccin.u No se deben emplear dispositivos con forma circular, como flota-dores, ya que comprometen la microcirculacin en la zona circularinterior favoreciendo la aparicin de lceras en esa zona.u Control del exceso de humedad: vigilar sudoracin, incontinencia

y edemas. Vigilar dispositivos y controlar su correcto sellado, bolsascolectoras de orina, drenajes, etc.

Superficies especiales de apoyo

Las superficies de apoyo estn diseadas especialmente para elmanejo de la presin, eliminndola o disminuyndola al mximo. As,las colchonetas, cojines o colchones de aire alterante son un ejemplo deeste tipo de superficie. No hay que olvidar que estos dispositivos nuncasustituyen a los cambios posturales.


34




13/24

u En pacientes con bajo riesgo de desarrollar UPP se colocarn dis-positivos tipo colchoneta que se sitan encima del colchn de lacama. Suelen ser estticos.u En pacientes con riesgo moderado se utilizarn colchonetas din-micas que tambin se colocan encima del colchn.u En pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP deben usarse col-chones de aire alternante.

En definitiva, para prevenir las UPP es imprescindible la colaboracinde todo el equipo multidisciplinar. Adems, hace falta el compromiso de

los gestores para que se adquieran colchones y productos adecuados, ascomo la dotacin del personal suficiente para atender las necesidadesasistenciales de la unidad y de formacin para los nuevos profesionalesque se incorporen. Es igualmente importante que el personal de enferme-ra lleve a cabo protocolos de actuacin unificados en la prevencin deUPP y los aplique de forma precoz independientemente de la patologaque motive el ingreso en la UCI.

Aparicin de la lesin

Los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de valorar unalesin cutnea ocasionada por el exceso de presin son:

uValoracin:8Tipos de tejido en el lecho de la lesin: tejido de granulacin,esfacelado o necrtico.

8Cantidad y coloracin del exudado de la lcera: escaso, abun-dante, muy abundante, purulento.8Dolor.8Signos clnicos de infeccin local: mal olor, bordes inflamados,exudado purulento, fiebre, etc.8Antigedad de la lcera o tiempo de tratamiento de la misma:el tiempo estimado de tratamiento para que una herida evolucio-

ne es de dos a cuatro semanas, por lo tanto, si pasado este tiem-


35




14/24

po la lcera no evoluciona con el tratamiento adecuado se debehacer un cultivo de la misma.8Dimensiones: para ello puede utilizarse el ndice de severidadde Braden (longitud + anchura)/2 x estadio de la lesin y reade superficie. Se puede observar la evolucin o involucin de lalesin valorando sus dimensiones.8Estado de la piel de la zona perilesional: puede utilizarse laescala de valoracin de la piel perilesional (FEDPALLA). Estaescala contempla cinco variables y dentro de cada una existencinco parmetros con una puntuacin del 5 al 1; la suma de cada

parmetro da una puntuacin que refiere el grado de pronsticopara la epitelizacin. Los grados van de menor a mayor en rela-cin a la puntuacin obtenida con la suma de los parmetros atener en cuenta de la piel perilesional, que son inversamente pro-porcionales a estos, es decir, con mayor puntuacin, menorgrado y mejor pronstico para la epitelizacin.

u Estadiaje: siempre hay que establecer el estadio en el que se

encuentra la lcera, para ello se valoran el grado de afectacin delos tejidos y su profundidad.

Tratamiento

El tratamiento de las lceras en las UCIs es similar al facilitado enotras unidades en el abordaje de las lesiones cutneas crnicas. A con-

tinuacin se exponen las fases de curacin de una lcera.Fase de limpieza

La limpieza es el principio del tratamiento de cualquier herida crni-ca. As, el propio organismo inicia este proceso durante la fase inflama-toria de la cicatrizacin (se produce una reaccin inflamatoria conaumento de la permeabilidad capilar y la liberacin de sustancias y clu-las sanguneas que tienen como objetivo eliminar los restos necrticoscolgeno, fibrina, elastina y los cuerpos extraos).


36




15/24

La limpieza realizada durante el tratamiento de la lcera ayuda alorganismo a limpiar la zona de la lesin, requisito indispensable paraque la cicatrizacin progrese adecuadamente. Para ello se utiliza suerofisiolgico y preferiblemente a chorro, ejerciendo una presin adecuadaque permita por arrastre eliminar cualquier resto no deseable. Comocomplemento se usan torundas de gasa estril para secar la lcera y reti-rar el posible tejido esfacelado que pueda aparecer.

Para una adecuada limpieza de la herida hay que ejercer la mnimafuerza mecnica. La irrigacin puede ser til para limpiar una lcera

cavitada. No se deben utilizar antispticos, ya que impide el desarrolloy crecimiento del tejido de granulacin afectando negativamente al pro-ceso de cicatrizacin.

Fase de granulacin

Una vez que la herida est limpia, comienza la multiplicacin celu-lar. Poco a poco la herida se va rellenando de tejido de neoformacin,que ofrece un aspecto rojo brillante caracterstico.

El siguiente paso en el tratamiento es emplear los dispositivos msadecuados para favorecer la neoformacin del tejido vascularizado. Laeleccin del apsito es una decisin complicada, puesto que depende dela valoracin inicial y de todos los parmetros indicados anteriormente.

Si existe tejido necrtico, se proceder a efectuar el desbridamiento

ms adecuado segn las caractersticas individuales de cada paciente.

Fase de epitelizacin

Una vez que el tejido de granulacin rellena la cavidad, desde lacapa basal de los bordes de la herida se forman y migran las clulas epi-teliales hasta quedar recubierta, de modo que se repara la integridad dela epidermis, lo cual no quiere decir que el tratamiento finalice en estemomento, ya que la piel que recubre la herida es an muy frgil y nece-sita hidratacin y proteccin para que no se produzca una recidiva.


37




16/24

Tratamiento segn el tipo de lesin

Segn el estadio de la lcera, el tratamiento vara y se pueden utili-

zar unos dispositivos u otros:

u Lesiones de grado I: lavar la zona con suero fisiolgico y secar cui-dadosamente, posteriormente aplicar un apsito hidrocoloide debaja absorcin en placa (transparente/extrafino). Si son prominen-cias seas, aplicar adems refuerzo para aliviar la presin (VerImagen 2).u Lesiones de grado II: lavar la zona, secar y eliminar esfacelos si los

hubiera. Una vez la lcera est limpia, aplicar apsitos hidrocoloi-des en placa que favorecen la limpieza rpida de la herida y reco-gen el exceso de exudado. Si la situacin lo requiere, para favore-cer la limpieza de la lcera se realizar desbridamiento enzimtico(Ver Imagen 3).u Lesiones de grado III- IV: se proceder de forma diferente segn elestado de la lcera (Ver Imgenes 4, 5 y 6).8lcera sin esfacelos (limpia): limpiar la zona con suero fisiol-

gico, secar con una torunda de gasa estril suavemente y, des-pus, colocar un apsito hidrocoloide o un hidrogel. En ocasio-nes y cuando sea necesario se puede aplicar una pomada queestimule la granulacin y epitelizacin de la lcera.8lcera con esfacelos o tejido necrtico: lavar la lcera consuero fisiolgico, a continuacin se realiza el desbridamiento qui-rrgico para eliminar el tejido desvitalizado. Si la lcera es pro-

funda, aplicar gel, pasta o grnulos hasta rellenar la cavidad en2/3 partes, adems de la placa superficial, y cuando haya dis-minuido la profundidad y la exudacin, solamente la placa. Sitras el desbridamiento quedase limpia completamente de esface-los y tejido necrtico, entonces se puede seguir el protocolo deactuacin descrito en el apartado anterior (lcera sin esfacelos olimpia), es decir, aplicar un apsito hidrocoloide o hidrogel. Sitras el desbridamiento an quedasen restos de esfacelos entonces

se puede realizar desbridamiento enzimtico.


38




17/24

8Signos de infeccin: si existe sospecha de infeccin de la lce-ra, bien por su aspecto, olor, etc., despus de 2-4 semanas detratamiento, se har un cultivo de la herida.

Desbridamiento

u Desbridamiento quirrgico: recortar por planos y en diferentes

sesiones, siempre empezando por el rea central (salvo en el desbri-


39



Imagen 2. UPP de grado I en sacro.Ingreso de una semana en UCI

Imagen 3. UPP de grado II en sacro

Imagen 4. UPP degrado III en taln

Imagen 6. UPP degrado IV en taln

Imagen 5. UPP degrado IV en sacro


18/24

damiento radical en quirfano). Es aconsejable la aplicacin deanestsico local ya que es un desbridamiento que causa dolor. Existeriesgo de sangrado, por lo que ser necesario contar con apsitoshemostticos. Se trata de una tcnica estril cuya principal indicacines la infeccin o sospecha de infeccin.u Desbridamiento enzimtico: aplicar productos enzimticos del tipode la colagenasa y aumentar el nivel de humedad con suero fisiol-gico. No utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrticaseca. Los hidrocoloides no se pueden asociar.u Desbridamiento autoltico: la finalidad de este desbridamiento esgenerar las condiciones de una cura hmeda, por ello, la eleccindel apsito es una parte primordial. Los productos de cura hmedaabsorben el exceso de exudado, rellenan la cavidad evitando un cie-rre en falso, consiguen reblandecer las placas necrticas y crean unambiente hmedo que favorece la epitelizacin.

Eleccin del apsito

A continuacin se enumeran las caractersticas ms importantes de

algunos de los apsitos basados en cura hmeda:

u Hidrocoloides en placa, en grnulos o en pasta: slo ejercen suaccin cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de laherida. Gran capacidad de absorcin. Estn compuestos por cabo-ximetilcelulosa sdica (CMC). Su uso es muy sencillo.u Hidrogeles, en estructura amorfa o en placa (por su accinhidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el casode heridas con tejido esfacelado o necrtico). Gran poder desbri-dante.uAlginatos (el alginato de calcio, igualmente, en contacto con lassales sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin delas heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorben-te tambin muy elevado): tienen gran capacidad para absorber elexudado. Se crea un medio hmedo y caliente que favorece la cica-trizacin. Estn compuestos principalmente por polisacridos natura-les aunque en su presentacin pueden combinarse con plata o CMC.


40




19/24

Como propiedades de los alginatos cabe destacar que son insolu-bles, forman un gel hidroflico que recubre la herida, son hemostti-cos y necesitan un apsito secundario.u Poliuretano: son espumas polimricas de poliuretano. Su presenta-cin es en film. Son transparentes, por lo que la inspeccin de lazona que cubren es fcil y, adems, son permeables al vapor. Noabsorben, son combinables con alginatos o hidrogeles y adems sonaptos como apsitos secundarios. En ocasiones se utilizan como fija-cin de dispositivos de aspiracin para fomentar la cicatrizacin (sis-tema VAC).uApsitos de plata: son apsitos que contienen plata en diferenteconcentracin. Son efectivos frente a grmenes ya que liberan laplata en el lecho de la lesin, por lo que se utilizan en heridas infec-tadas o contaminadas. Antes de su aplicacin es importante confir-mar que el paciente no sufra alergia a la plata.

Para la cura hmeda se tendrn en cuenta los siguientes factores:

u Localizacin de la lesin.u Estado.u Gravedad de la lcera.u Presencia de tunelaciones, cavitaciones o trayectos fistulosos.u Estado de la piel perilesional.u Signos de infeccin.u Estado general del paciente.u Destreza para la aplicacin.

La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada porlas caractersticas especficas del producto seleccionado.

Complicaciones

u Bacteriemia, sepsis asociada: infeccin generalizada producidageneralmente porStaphylococcus aereus o bacilos gramnegativos.u Endocarditis infecciosa: es una infeccin microbiana que se locali-


41




20/24

za sobre las vlvulas cardiacas o sobre el endocardio mural. A pesarde que la mayora de estas infecciones son causadas por bacterias,se considera ms apropiado denominarla de forma global comoendocarditis infecciosa debido a que tambin puede ser producidapor hongos, rickettsias o clamidias.u Fstula perineo-rectal: debido a la gran afectacin de tejidos adya-centes a la lcera se produce una comunicacin entre el perin y elrecto, complicando as el pronstico de la lesin.uArtritis sptica: inflamacin de una articulacin sinovial. Causadafundamentalmente porStaphilococcus spp, puede aparecer por cer-cana a la articulacin de una lcera infectada.u Celulitis: infeccin asociada a partes blandas profundas y que sepuede extender muy rpidamente, causada por Staphylococcusaureus. El tejido con celulitis presenta rubor y calor, tambin puedecursar con linfaginitis ascendente con afectacin de los ganglios lin-fticos.u Osteomielitis: complicacin infecciosa grave que se produce enalgunas UPP, principalmente profundas, y que afecta al hueso subya-

cente. Esta situacin es extremadamente difcil de curar puesto que lainfeccin puede pasar al torrente sanguneo.


42




21/24

43



4El paciente en situacin crtica normalmente padece una serie de

problemas de salud y un gran nmero de factores de riesgo quefavorecen la aparicin de UPP. Como consecuencia de ello, lasUCIs son las que registran mayor incidencia de estas lesiones.

4Durante el ingreso del paciente en estas unidades pueden apare-cer lceras por presin o iatrognicas provocadas por diferentesdispositivos empleados en el tratamiento del paciente.

4Se considera que la prevalencia de lceras iatrognicas en UCIs

indica el verdadero alcance del problema.4Como norma general, en la UCI hay que considerar a todos los

pacientes que ingresan como pacientes de riesgo de padecer UPPo lceras iatrognicas y proceder a confirmar o descartar esteriesgo mediante una escala de valoracin del riesgo de UPP.

4Una escala de valoracin del riesgo de UPP es una herramienta oinstrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones enrelacin al resultado obtenido. Est diseada para ayudar a iden-tificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP.

4La valoracin del paciente debe realizarse inmediatamente almomento del ingreso. Despus, segn el resultado obtenido seharn revisiones peridicas todos los das y, en muchas ocasiones,en cada turno que atiende al paciente. Adems, siempre que seproduzca cualquier cambio en sus condiciones generales se repe-

tir de forma exhaustiva dicha valoracin.

Resumen


22/24

4La iatrogenia constituye un aspecto importante en la aparicin delas UPP en los pacientes ingresados en las UCIs. Para evitar estaslesiones es necesario emplear tcnicas de prevencin: cuidados dela piel, movilizaciones personalizadas, localizacin de las zonasde riesgo, utilizacin de protectores cutneos, superficies especia-les de apoyo, etc.

4El tratamiento de las lceras en las UCIs es similar al tratamientofacilitado en otras unidades para el abordaje de las lesiones cut-neas crnicas.

4

En definitiva, la prevalencia de las lesiones cutneas en las UCIses alta, por lo que hay que prestar especial atencin al riesgo delpaciente y llevar a cabo cuidados y medidas adecuadas para evi-tar su aparicin. Una buena calidad asistencial evita este tipo delesiones.


44




23/24

45



4Aguirre Aranaz R, Arejolaleiba Aguirrezabal M, BarberenaIriarte I, Martnez Martnez L, Urreba Olivn M. Protocolo de pre-vencin y tratamiento de las lceras por presin en hospitaliza-cin. Bilbao: Servicio Vasco de Salud; 2005.

4Allman RM, Goode PS. Pressure ulcer, hospital complications anddisease severity: impact on hospital cost and length of stay. AdvWound Care 1999; 12(1).

4Arboix i Perejamo M, Torra i Bou JE, Rueda Lpez J, SoldevillaAgreda JJ, Martnez Cuervo F, Garca Gonzlez F et al. lceraspor presin en las unidades de cuidados intensivos. Gerokomos2004; 15(3):167-174.

4Borra Bou JE, Rueda Lpez J, Soldevilla Agreda JJ, MartnezCuervo F, Verd Soriano J. Primer estudio nacional de prevalencia

de lceras por presin en Espaa: epidemiologa y variables defi-nitorias de las lesiones y enfermos. Gerokomos 2003; 14:37-47.

4Calne S, Moffat C. European Wound Management Association(EWMA). Documento de posicionamiento: heridas de difcil cica-trizacin: un enfoque integral. Londres: MEP; 2008.

4Espern JA, Angueira C et al. Monitorizacin de lceras por pre-sin en unidades de cuidados intensivos. Gerokomos 2007;

18(3):142-150.

Bibliografa


24/24

Ulceras Por Presion en Unidad de Cuidados Intensivos

Documents

Transcript of Ulceras Por Presion en Unidad de Cuidados Intensivos